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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 9-110-A-10

9-110-A-10

Nutrition entrale et cancer :


techniques et indications
P Senesse
C Guedon
C Lemanski
F Qunet
P Rouanet
B Saint-Aubert
M Ychou
JB Dubois

R s u m . La dnutrition chez le patient cancreux diminue la qualit de vie, augmente


la morbidit et la mortalit. Lobjectif thorique dun soutien nutritionnel est de maintenir un
statut nutritionnel correct, damliorer la tolrance aux divers traitements
(radiochimiothrapie, chirurgie). La nutrition entrale est une technique de choix pour
maintenir les patients domicile. Les indications concernent principalement les patients
avec des maladies volues dans lincapacit dassurer une nutrition orale. Lobjectif nest
pas daugmenter les taux de survie mais damliorer la qualit de vie. La dcision dun
support nutritionnel doit tre prise avec le patient, sa famille et lquipe mdicale. La prise en
charge en nutrition entrale est dtermine par les donnes cliniques (anorexie, dysphagie,
perte de poids, traitement...) et par une valuation nutritionnelle (albuminmie, index de
Buzby, valuation de Detsky). Le choix de la voie dabord est dtermin principalement en
fonction de la dure de la nutrition (sonde nasogastrique pour des nutritions de courte dure,
gastrostomie percutane ou jjunostomie pour des nutritions de longue dure). Lutilisation
de mlanges polymriques est en gnral suffisante pour maintenir ou restaurer un statut
nutritionnel normal. Les complications les plus importantes sont le reflux gastro-sophagien
avec inhalation pulmonaire et le refeeding syndrome .
1999, Elsevier, Paris.

Introduction
La dnutrition des patients porteurs de noplasie est frquente, dincidence
variable selon la topographie et lextension du cancer. Elle concerne environ
40 50 % des patients [5]. Elle augmente la morbidit, la mortalit, diminue la
tolrance aux divers traitements, notamment la radiochimiothrapie ainsi que
la qualit de vie. La prise en charge des patients dnutris ou risque de
dnutrition doit tre prcoce et adapte.
Les divers supports nutritionnels disponibles sont la supplmentation orale,
la nutrition entrale et la nutrition parentrale. Comparativement la nutrition
parentrale, la nutrition entrale prsente de nombreux avantages : facilit de
mise en place des sondes, respect des fonctions du tractus digestif, moindre
taux de complications et cot infrieur.
Les progrs raliss ces dernires annes sur le matriel (sondes), les produits
de nutrition et les structures de prise en charge de ces patients devraient
faciliter lutilisation de la nutrition entrale, le retour domicile, amliorer la
qualit de vie et diminuer la dure des hospitalisations avec un rapport
cot/bnfice favorable.

Elsevier, Paris

Claire Guedon : Praticien hospitalier, service des maladies de lappareil digestif et de la


nutrition, hpital Charles Nicolle, 76031 Rouen cedex, France.
Pierre Senesse : Mdecin.
Bernard Saint-Aubert : Professeur agrg, chirurgien.
Marc Ychou : Mdecin.
Philippe Rouanet : Professeur agrg, chirurgien.
Franois Qunet : Chirurgien.
Claire Lemanski : Chef de clinique.
Jean Bernard Dubois : Professeur agrg, radiothrapeute.
Service doncologie mdicale, centre rgional de lutte contre le cancer Val dAurelle, 34298
Montpellier cedex 5, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Senesse P, Guedon C, Lemanski C,
Qunet F, Rouanet P, Saint-Aubert B, Ychou M et Dubois JB. Nutrition entrale et cancer :
techniques et indications. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Gastro-entrologie, 9-110-A10, 1999, 5 p.

Quelles voies dadministration ?


La diminution des apports alimentaires est lun des facteurs majeurs
lorigine de la dnutrition du cancreux. Plusieurs auteurs ont propos
lutilisation de la nutrition artificielle, entrale ou parentrale, pour augmenter
les apports nutritifs [7]. Le choix de la nutrition entrale de prfrence la
nutrition parentrale seffectue devant plusieurs arguments :
absence de syndrome occlusif ;
absence de malabsorption intestinale ;
absence ou diminution des risques infectieux ;
maniabilit plus simple ;
cot infrieur.
Cependant, la prsence dune chambre implantable ou le choix du malade
peuvent faire opter pour une nutrition parentrale.

Sondes par voie nasopharynge


De nombreuses sondes sont actuellement disponibles, lestes ou non lestes,
en silicone ou en polyurthane. Leur faible diamtre (charrire 8 16 en
fonction de leur structure) permet actuellement une utilisation aise avec une
bonne tolrance. La mise en place est facilite par [29] :
lutilisation dun guide, au sein de la sonde, ayant pour objectif de la
rigidifier ;
une position en dcubitus latral droit ;
une scopie (en pratique, rarement ncessaire) ;
exceptionnellement, le recours linjection de mtoclopramide ou
drythromycine.
Certaines sondes (de Bengmark), de petits diamtres (charrire 8 ou 10),
prsentent une extrmit en queue de cochon dont lobjectif est dassurer
leur progression spontane le long du tractus digestif travers le pylore
jusquau jjunum. Lextrmit est imprgne dune substance hydrophile
permettant le retrait du guide, aprs mise en place, par injection deau. La
mise en place peut tre facilite par lutilisation dune scopie.
Quel que soit le type de sonde, la tolrance est suprieure pour les sondes
nasogastriques comparativement aux sondes nasojjunales [11]. Elle est

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NUTRITION ENTRALE ET CANCER : TECHNIQUES ET INDICATIONS

Gastro-entrologie

Tableau I. Comparaison des diffrentes mthodes de pose de gastrostomie.


Nombre de patients
Succs
Dcs 1 mois en rapport avec
la procdure
Complications
Cot ($)

GPE

Radiologie

Chirurgie

4194
95,7 %*
0,53 %

837
99,2 %
0,3 %

721
100 %
2,5 %*

15,4 %
2400

13,3 %
4500

29 %*
7000

GPE : gastrostomie percutane endoscopique. * p < 0,001.

Gastrostomie par voie radiologique


Dcrite par Preshaw en 1981, cette technique a t propose quand la pose
dune GPE est impossible. Elle est ralise en dehors de toute endoscopie [39].
Lestomac est insuffl par lintermdiaire dune sonde nasogastrique. Aprs
ponction percutane, un guide mtallique est mis en place, permettant le
positionnement dun cathter de gros calibre facilitant le positionnement
dune sonde de dehors en dedans. Le cathter est retir par pelage . Cette
technique pourrait tre utile pour des patients porteurs de noplasie ORL [43].
1

Gastrostomie percutane endoscopique.

Comparaison de la gastrostomie par voie endoscopique,


radiologique et chirurgicale

amliore par une double fixation nasale et jugale vitant les mouvements de
la sonde et diminuant ainsi les nauses et lirritation pharynge [16]. Les
avantages dune nutrition par sonde nasogastrique ou nasojjunale sur les
stomies sont la simplicit de mise en place et de retrait, et le cot. Les
principales complications sont le reflux gastro-sophagien (0 77 %) [2], les
pneumopathies (jusqu 30 % des cas) [24], lextubation accidentelle (60 %),
lirritation nasopharynge amliore par lutilisation de sonde de faible
diamtre avec un risque dobstruction des sondes (2 9 %) [29]. Dautres
complications spcifiques de cette voie dabord ont t dcrites : pistaxis,
sinusites, otites moyennes, ulcration de la muqueuse nasale, ulcrations
sophagiennes, stnoses sophagiennes, hmorragies digestives,
perforations, fistules, intubation pulmonaire [29].

Il existe peu dtudes prospectives disponibles permettant de comparer les


diffrentes techniques. Les rsultats dune mta-analyse sont en faveur de
lutilisation de techniques radiologiques ou endoscopiques (tableau I) [44]. Ces
rsultats doivent tre considrs avec prudence en raison de donnes
provenant dtudes en majorit non randomises avec des indications parfois
diffrentes. La ralisation dtudes prospectives est ncessaire pour comparer
ces diffrentes techniques.
En conclusion, la gastrostomie par voie endoscopique semble la voie
habituellement utilise. La gastrostomie par voie radiologique peut tre
prfre lorsque la mise en place de la gastrostomie par voie endoscopique
nest pas ralisable.

Gastrostomie percutane

Jjunostomie

Gastrostomie percutane endoscopique (GPE) (fig 1)

La jjunostomie est mise en place principalement par voie chirurgicale. Deux


techniques principales sont employes : la jjunostomie latrale de type
Witzel et la jjunostomie a minima sur cathter [41].
La jjunostomie a minima permet la mise en place, sous anesthsie locale,
dun cathter souple de faible diamtre (charrire 8), sur la premire ou la
deuxime anse grle, selon un trajet sous-muqueux en baonnette . La
fixation la peau laide dune collerette et de points cutans vite tout risque
de dplacement de la sonde (fig 2). Lincidence des complications majeures
est infrieure 2 %. Les complications mineures les plus frquentes sont
en rapport avec des troubles digestifs (douleurs abdominales, diarrhe,
mtorisme abdominal) ncessitant une mise en route de la nutrition faible
dbit (20 40 mL/h). Le faible diamtre de la sonde apporte un confort pour
le patient mais limite les apports en mdicaments et ncessite souvent
lutilisation dune pompe de nutrition. Ces sondes posent aussi des problmes
de tolrance cutane et de fixation lorsquelles sont en place pendant une
longue dure.
La jjunostomie prsente un intrt particulier lorsquelle est mise en place
en peropratoire, permettant une nutrition entrale prcoce.
Les indications de la voie dabord sont proposes sous forme dune
proposition dalgorithme (fig 3).

Dcrite pour la premire fois en 1980, elle reprsente un progrs incontestable


dans la prise en charge des patients en nutrition entrale de longue dure [20].
Elle ncessite la ralisation dune endoscopie digestive haute et la prsence
de deux oprateurs dont lendoscopiste. Lexamen peut tre ralis sous
anesthsie locale. Toutefois, une anesthsie gnrale par neuroleptanalgsie
ou narcoanalgsie sur un malade non intub permet la mise en place de la
gastrostomie dans des conditions optimales de scurit et de confort, en
particulier pour des patients porteurs de noplasie. Les principales tapes de
cette technique sont dcrites dans deux revues rcentes de la littrature [1, 34].
La dure moyenne de lexamen est de 15 minutes. Une antibiothrapie
prophylactique diminue le risque dinfection paritale (de 30 7 %) d
principalement aux germes anarobies [34]. La nutrition entrale peut dbuter
quelques heures aprs lexamen sans augmenter la morbidit [10]. Pour les
nutritions de longue dure, il est possible dutiliser des boutons de
remplacement en silicone permettant une tolrance optimale. Certaines
quipes ont propos la mise en place de boutons demble pour des nutritions
prvues au long cours [22].
Le retrait de la sonde seffectue par section de la sonde au raz de la stomie en
poussant la collerette interne dans la cavit gastrique. La collerette peut tre
soit laisse en place (elle sera alors limine par les voies naturelles), soit
rcupre par endoscopie. En pratique, les deux mthodes sont utilises.
Toutefois, en raison docclusions rares causes par limpaction de la collerette
dans le tractus digestif [32, 35, 36], il parat souhaitable de rserver la premire
mthode aux patients sans antcdent de chirurgie abdominale ou de maladie
digestive potentiellement occlusive.
Pour les patients cancreux, en particulier porteurs de noplasie ORL ou
sophagienne, la mise en place dune gastrostomie percutane peut
ncessiter la ralisation dune dilatation aux bougies de Savary permettant le
passage de lendoscope [15, 17].
Les complications majeures regroupent les fistules gastrocoliques, les
pritonites avec laparotomie, les hmorragies digestives, la fasciite
ncrosante anarobies. Lincidence des complications majeures et de la
mortalit en rapport avec la procdure est denviron 2 et 0,4 % respectivement
[1, 34].
La dnutrition objective par une albuminmie infrieure 30 g/L pourrait
tre un facteur prdictif de survie aprs la pose dune gastrostomie. Le dosage
de lalbuminmie avant la pose permettrait dvaluer au mieux les
indications, les risques et les bnfices dune nutrition avec ce type de voie
dabord [19].
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Exemple de jjunostomie chirurgicale selon la technique a minima .

NUTRITION ENTRALE ET CANCER : TECHNIQUES ET INDICATIONS

Gastro-entrologie

Dnutrition ?

Satisfaisants

valuer les apports

Non satisfaisants

Alimentation orale
(supplments ?)

Tube digestif ?
Entrale

Nutrition de courte dure < 1 mois ?


Parentrale
Gastrostomie percutane
Jjunostomie chirurgicale

Sonde nasogastrique

Fonction : du moment de la mise en place (peropratoire ?),


des possibilits techniques,
de l'existence d'un reflux

Indications de la voie dabord.

Quels produits ?
Actuellement, les mlanges pour nutrition entrale sont conditionns sous
forme de produits prts lemploi avec des tubulures adaptables sur
pompe ou par gravit. Schmatiquement, deux types de mlanges nutritifs
sont proposs : les mlanges polymriques et les mlanges semilmentaires. Les mlanges lmentaires ne sont pas commercialiss en
France (tableau II). Par ailleurs, il existe des mlanges enrichis en fibres
vgtales, en protides, pauvres en sodium, en glucides. Ces produits sont
rfrencs dans une revue rcente de la littrature [6].
Pour les patients porteurs de noplasie, en raison de lintgrit du tractus
digestif, les mlanges polymriques standards sont indiqus dans la
grande majorit des cas. Lutilisation de produits hypernergtiques
(1,5 kcal/mL), hyperprotidiques pourrait positiver la balance azote de faon
plus rapide pour un volume dapport moindre [24]. Ils sont facilement prescrits
en raison de lhypercatabolisme frquemment observ. Les tudes comparant
les mlanges enrichis en fibres aux mlanges polymriques standards
nont mis en vidence aucun bnfice lutilisation de ce type de produit pour
la rgulation du transit [28].
Le bnfice ventuel des apports supplments en glutamine reste discut en
nutrition entrale [8, 38]. Certains nutriments vise immunomodulatrice et
doses pharmacologiques pourraient avoir un effet bnfique en augmentant
la rponse la chimiothrapie et en diminuant les effets mtaboliques de la
cachexie (L-arginine, acides gras essentiels, polyribonuclotides). Les
rsultats des diffrentes tudes publies sur les nutriments sont rpertoris
dans une revue de la littrature rcente [25].
La L-arginine (acide amin non essentiel), la posologie de 25 g/j, pourrait
positiver la balance azote, en particulier aprs la chirurgie, favoriser la
cicatrisation et amliorer les dfenses immunitaires (augmentation du nombre
de cellules T CD4 positifs, de la cytotoxicit des NK (natural killers) et des
cellules LAK (lymphokine activated killers), modulation de la production de
cytokines). Par ailleurs, les taux de rponses une chimiothrapie associe
un supplment en L-arginine pourraient tre amliors. Ces rsultats doivent
tre confirms par des tudes randomises.
Les acides gras essentiels (srie n-6, drivs de lacide linolique et srie
n-3, drivs de lacide linolnique DHA et EPA, respectivement acide
docosahexaenoque et eicosapentaenoque ), drivs des huiles de poissons,
pourraient avoir un effet sur les dfenses immunitaires et sur la prolifration
tumorale. Laction sur les dfenses immunitaires serait en rapport avec la
production de prostaglandines de la srie n-3 avec une activit inhibitrice sur
les prostaglandines de type 2 habituellement scrtes par les macrophages.
Pour des supplmentations de 3 6 mois en acides gras essentiels, on observe

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principalement une diminution de scrtion des cytokines (tumour necrosis


factor (TNF), interleukine (IL)1, IL2, IL6) dont on connat le rle
prpondrant sur la cachexie chez le patient cancreux. Leffet antitumoral
mis en vidence chez lanimal na pas t confirm par des tudes
randomises chez lhomme. Des tudes randomises sont en cours en
particulier pour les noplasies dorigine pancratique.
Le mode daction des polyribonuclotides est discut. Chez lanimal, on
note une augmentation du nombre et fonctions des lymphocytes T circulants,
en particulier une augmentation de lactivit des cellules T suppressives et des
cellules cytotoxiques. Chez lhomme, il a t not en particulier une
augmentation de lactivit des cellules NK. Les tudes randomises sont
contradictoires. Elles concernent principalement les patients porteurs de
noplasies du sein, de lestomac ou du clon. Il aurait t mis en vidence un
effet bnfique sur la survie sans rcidive 5 ans pour les patients porteurs de
noplasie du sein, et sur la survie 5 ans pour les patients porteurs dun cancer
de lestomac. Aucune diffrence en terme de survie na t mise en vidence
pour les patients porteurs de cancer colorectal. Ces rsultats doivent tre
confirms.
Dans les cas de nutrition entrale exclusive de longue dure, une
supplmentation en sels minraux et vitamines peut savrer ncessaire en
particulier pour des patients dnutris en hypercatabolisme [3, 4]. En effet, les
produits commercialiss en nutrition entrale sont pauvres en sodium et
potassium en raison des contraintes dosmolarit et dpourvus, en fonction
des produits, de certains minraux (slnium, molybdne, chrome, cobalt,
fluor) et vitamines (vitamines D et K).

Besoins nergtiques et modalits


dadministration
Les besoins nergtiques peuvent tre calculs par la mthode de Harris et
Bndict [40] :
Homme DEB = 66,47 + (13,75 poids actuel/kg) + (5 taille/cm) - (6,77
ge)
Femme DEB = 655,1 + (9,56 poids actuel/kg) + (1,85 taille/cm) - (4,67
ge)
(DEB : dpense nergtique de base)
La ralisation dune calorimtrie indirecte peut aider au calcul des besoins
nergtiques. Il est recommand, pour des patients dnutris chroniques, de
couvrir 1,3 1,5 fois la dpense nergtique de base, soit environ 30
35 kcal/kg/j. Le niveau initial des apports doit tre dautant plus bas que le
patient est dnutri pour viter le refeeding syndrome (cf infra).
Trois modes dadministration des nutriments sont possibles : infusion en
bolus par gravit, infusion cyclique et infusion continue [23, 29].
La nutrition en bolus est la plus simple utiliser sans avoir recours aux
pompes nutritives. Elle est effectue par gravit en 1h30 2 heures pour
chaque flacon de 500 mL. Il est parfois difficile dutiliser cette mthode sur
jjunostomie en raison des problmes de tolrance digestive. Par ailleurs, les
apports volumiques brutaux intragastriques peuvent favoriser les pisodes de
reflux gastro-sophagiens avec inhalation bronchique.
La nutrition entrale cyclique nocturne, propose des patients autonomes,
a ses propres avantages : conservation du rythme des repas avec une
alternance physiologique jene-nutrition, conservation dune activit
physique, tolrance optimale avec une incidence des pneumopathies
dinhalation denviron 2 %, utilisation possible quel que soit le type de sonde
utilis. Cette modalit dinfusion ncessite lutilisation dune nutripompe
pour les jjunostomies (de petit diamtre) mais peut tre effectue par
nutripompe ou par gravit avec un rgulateur de dbit sur sonde de
gastrostomie. Un patient bnficiant dune nutrition entrale cyclique
nocturne de 2 000 kcal avec des poches de 2 000 mL ncessitera un dbit
dinfusion de 150 mL /h pour une dure totale de 14 heures.
Si la nutrition entrale continue est encore propose sur de courtes priodes
dans certaines pathologies, en particulier les maladies inflammatoires de
lintestin, elle impose une immobilisation prolonge incompatible avec des
nutritions hospitalires ou domicile de longue dure, pour des patients
autonomes, agresss dont la qualit de vie est dj altre par la maladie
noplasique sous-jacente.

Tableau II. Mlanges pour nutrition entrale.


Glucides
Mlanges polymriques
Mlanges semi-lmentaires
Mlanges lmentaires

40-50 %
Dextrine maltose
Polysaccharides de soja
50-70 %
Maltodextrines
Amidon
80-90 %
Oligosaccharides de glucose

Lipides
30-35 %
TCM
Mas, soja ou colza
10-35 %
TCM
Mas, soja, coprah, tournesol, p de raisin
< 10 %
TCM et TCL

Protides
15-20 %
Casne
Soja
10-20 %
Acides amins, oligopeptides, lactalbumine
10-20 %
Acides amins purs

TCM : triglycrides chane moyenne ; TCL : triglycrides chane longue.

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NUTRITION ENTRALE ET CANCER : TECHNIQUES ET INDICATIONS

Complications
Deux types de complications mettent en jeu le pronostic vital : le refeeding
syndrome et rgurgitation/inhalation.
Une tude rcente a mis en vidence la prsence dun refeeding syndrome
pour 25 % environ des patients porteurs de noplasie et bnficiant dune
nutrition entrale ou parentrale, avec une hypophosphormie < 2,5 mmol/L
malgr une supplmentation systmatique [21]. Ce syndrome est dfini comme
lensemble des consquences pathologiques de la renutrition :
hypophosphormie aigu, hypokalimie, hypomagnsmie, surcharge
hydrosode, carences vitaminiques et troubles neurologiques [33] . La
physiopathologie serait en rapport avec une scrtion dinsuline accrue
secondaire aux apports glucidiques avec un flux massif intracellulaire de
glucose, deau, de phosphore et de potassium. La prvention consiste, pour
des patients svrement dnutris, les hospitaliser pour dbuter la nutrition.
Les apports ne dpasseront pas 1 000 kcal/j pendant les 3 premiers jours avec
un apport en glucose de 1,5 2 g/kg/j. Il sera effectu systmatiquement des
apports en phosphore, potassium, magnsium et vitamine B1. Les apports en
sels minraux seront adapts aux dosages sanguins et aux pertes urinaires [33].
Lincidence des rgurgitations et inhalations en nutrition entrale est
value de faon variable selon les tudes, respectivement de 0 74 % et de 0
77 % [16, 29]. Les recommandations visant diminuer ce risque sont sujet
controverse en particulier sur les voies dabord. Le risque de reflux parat
identique pour
les nutritions sur sonde nasogastrique, nasojjunale et
[2, 17]
. Un abord jjunal uniquement destin viter les problmes
gastrostomie
de reflux reste discut [16, 28, 43]. Certaines mesures de prvention peuvent tre
proposes : position semi-assise 45, utilisation dune nutrition cyclique ou
continue faible dbit [16, 27, 29].
Les autres complications, frquentes, ne ncessitent une rhospitalisation
que dans 3 % des cas environ. Elles sont domines par les troubles digestifs
(diarrhe de 2 68 % des cas, vomissements, constipation, distension
abdominale) et les problmes lis la sonde (obstruction ou altration de la
sonde, infections de paroi) [29].
Lapparition dune carcinose pritonale au cours de lvolution de la
maladie noplasique peut se traduire par une intolrance la nutrition
entrale : ballonnements, douleurs abdominales, syndrome occlusif.

Indications
Lutilisation de la nutrition artificielle chez les malades cancreux est
controverse. En effet, il a t montr chez lanimal que la nutrition artificielle
pouvait stimuler la croissance tumorale et la dissmination mtastatique. Ces
donnes, portant sur des modles exprimentaux prcis, ne sont pas
extrapolables lhomme. Nanmoins, depuis ces dernires annes, des tudes
sont en cours, chez lhomme, pour valuer leffet de la nutrition artificielle
sur la croissance tumorale, sur le mtabolisme protique. Les rsultats des
tudes actuellement publies sur le sujet sont contradictoires [7, 18].

Critres de dnutrition
Lvaluation de la dnutrition est controverse. De nombreux critres sont
proposs. Les critres dfinis par la confrence de consensus danesthsieranimation de 1995 prsentent un intrt particulier en raison de leur
simplicit dutilisation dans la pratique quotidienne [11].
Selon ces critres, doivent tre considrs comme dnutris les patients ayant :
une perte de poids suprieure 10 % du poids habituel survenue dans les
6 derniers mois ou une perte de poids de 5 kg dans les 3 derniers mois ;
une albuminmie infrieure 35 g/L ;
un index de Buzby (NRI [nutritional risk index]) < 93,5. Les patients sont
considrs comme moyennement dnutris avec un NRI compris entre 83,5 et
97,5, svrement dnutris pour un index infrieur 83,5 [9].
NRI = ((1,519 Alb g/L) + (0,417 poids actuel/poids habituel 100)
Une dtermination clinique subjective par lutilisation dun questionnaire de
Detsky peut aider dfinir un stade de dnutrition [13, 14].

Nutrition priopratoire
Le but de la nutrition propratoire nest pas de corriger compltement le
dficit nutritionnel mais dinverser le processus de dnutrition en favorisant
lanabolisme protidique. Il est galement de corriger les dficits en vitamines
et en oligolments, ce qui facilite ensuite les ractions biochimiques
mtaboliques. Les indications de la nutrition priopratoire ont t prcises
par la confrence de consensus danesthsie-ranimation de 1995 [11] : Dans
la priode priopratoire, la nutrition artificielle est inutile chez des sujets non
ou peu dnutris et qui peuvent, dans la semaine suivant lintervention,
reprendre une alimentation couvrant 60 % des besoins. Assurer une nutrition
exposerait ces malades un risque de complications de lordre de 10 %. Une
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Gastro-entrologie

nutrition propratoire dau minimum 7 jours est recommande pour des


patients svrement dnutris devant subir une intervention chirurgicale
majeure. Une nutrition postopratoire est indique pour les patients ayant reu
une nutrition artificielle propratoire, sans nutrition artificielle propratoire
mais en tat de dnutrition majeure ou dans lincapacit de reprendre une
alimentation couvrant 60 % de leurs besoins nutritionnels ou avec des
complications postopratoires prcoces. Ces recommandations sont
applicables chez le patient cancreux svrement dnutri, une nutrition
entrale propratoire de 7 10 jours tant poursuivie par une nutrition
postopratoire de 4 jours au minimum selon le geste chirurgical. Pour certains
auteurs, la mise en place, dans le mme temps opratoire, dune jjunostomie,
permet la ralisation dune nutrition entrale prcoce, dans des conditions
optimales de scurit [2].

Nutrition au cours des radiochimiothrapies


La nutrition entrale au cours des radiochimiothrapies na pas fait la preuve
de son efficacit [7]. Malgr les nombreuses publications, plusieurs critiques
doivent tre formules [30].
On note une htrognit des groupes tudis aussi bien pour le type de
tumeur que sur la prsence ou non de dnutrition.
La dure et le type de nutrition sont souvent insuffisants.
La nutrition parentrale est souvent privilgie, augmentant ainsi les
complications.
Le nombre de patients inclus est souvent insuffisant.
Il existe peu dtudes sur lanalyse de la qualit de vie, du cot et sur la dure
dhospitalisation.
Actuellement, il parat licite de proposer une nutrition entrale aux patients
devant bnficier dune radiochimiothrapie en prsence dune dnutrition
mais aussi devant une anorexie suprieure 10 jours [42]. La ralisation
dtudes randomises prospectives comparant les diverses modalits de
nutrition pour ces patients avec une valuation cot/bnfice parat
indispensable afin de mieux en prciser les indications [31].

Nutrition et qualit de vie


De faon empirique, la nutrition entrale est systmatiquement prescrite au
long cours chez les malades pour lesquels lalimentation orale est impossible :
cancers ORL et sophagiens volutifs par exemple. Dans ces cas, la nutrition
entrale na pas pour objectif dallonger la survie mais damliorer le confort
du malade (pas de sensations de faim ou de soif). Il est essentiel ce stade que
la nutrition entrale soit compatible avec une qualit de vie acceptable.

Nutrition entrale domicile


La nutrition entrale domicile (NEAD) est actuellement en pleine volution,
dune part pour amliorer la qualit de vie des patients, dautre part pour des
raisons conomiques (cot dune nutrition entrale : 50 250 F par jour) [2].
Aussi bien aux tats-Unis quen Europe, la croissance de la NEAD est
denviron 20 25 % par an [26, 37]. En France, la NEAD concerne 2 500 patients
par an. Les indications, chez ladulte, sont domines par les maladies
neurologiques et les maladies noplasiques.
En cancrologie, la NEAD est le plus souvent ralise dans le cadre de soins
palliatifs plutt que curatifs. Elle concerne principalement les patients atteints
de maladie volutive, en particulier les patients porteurs de noplasie ORL et
du tractus digestif suprieur, les patients en cours de radiochimiothrapie ou
encore des patients porteurs de squelles thrapeutiques avec dysphagie. Il
existe peu de donnes disponibles concernant la survie et la qualit de vie des
patients suivis en NEAD. Les rsultats des enqutes franaises objectivent des
taux de dcs de 59 % 1 an pour les patients en NEAD [26]. Cette nutrition
bnficierait, en termes de qualit de vie, en particulier aux patients dont le
pronostic serait suprieur 3 mois avec un index de Karnofsky suprieur 50
au moment de la prise en charge du patient [12].
Certaines donnes pratiques sont propres la NEAD :
les nutritions sont en gnral de longue dure et seffectuent le plus souvent
par lintermdiaire dune stomie ;
en cas de nutrition entrale cyclique nocturne, lutilisation de tubulures en
Y permet linstillation des diffrents produits en continu sans effectuer de
nouveau branchement pendant la nuit ;
la pharmacie hospitalire dlivre le matriel et les nutriments avec, au
mieux, une livraison au domicile des patients.
La NEAD seffectue soit dans le cadre dune hospitalisation domicile
(HAD) soit dans le cadre de la circulaire ministrielle 88/ABM 62 du
24 novembre 1988 ractualise en 1993.
Selon les termes de cette circulaire, la prescription est effectue par un
praticien exerant, dans le cadre du service public hospitalier ou priv

NUTRITION ENTRALE ET CANCER : TECHNIQUES ET INDICATIONS

Gastro-entrologie

participant au service public, dans un service dadultes ou denfants de


certaines spcialits (gastroentrologie, nphrologie, cancrologie, oto-rhinolaryngologie, neurologie, endocrinologie, anesthsie-ranimation,
stomatologie, pdiatrie ou chirurgie maxillofaciale). La prescription est
tablie pour une dure maximale de 6 mois renouvelable. La prise en charge
de la NEAD est rglementairement lie lutilisation dune pompe nutritive.
Ltablissement prescripteur est tenu denvoyer la caisse daffiliation du
bnficiaire un bulletin dinformation sur formulaire SP 30.

La nutrition entrale est une technique sre, simple dutilisation,


peu coteuse. Les progrs raliss sur les techniques de voies
dabord, les sondes, les produits de nutrition et les structures
adaptes la prise en charge des patients domicile favorisent son

9-110-A-10

dveloppement et amliorent la qualit de vie des patients. En


cancrologie, si les indications de la nutrition entrale sont bien
codifies pour la nutrition priopratoire, il persiste de nombreuses
inconnues sur la prise en charge des patients avant ou pendant la
radiochimiothrapie. La ralisation dtudes prospectives
randomises est fondamentale, comparant en particulier, en
fonction des patients inclus, labsence de prise en charge
nutritionnelle, la supplmentation orale et la nutrition entrale. La
qualit de vie, la dure dhospitalisation et le cot seront des
lments dterminants pour assurer un traitement optimal. La
nutrition entrale domicile concerne plus particulirement une
prise en charge en soins palliatifs. Les indications, en soins
palliatifs, entre nutrition entrale et parentrale restent dfinir.
Cependant, si le gain de survie espr est modeste, la dcision
dun support nutritionnel doit tre discute avec lquipe mdicale,
le patient et la famille.

Rfrences
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