Curso de Facturacin de Prestaciones Medicas y Sanatoriales

- La Seguridad Social es entendida y aceptada como un derecho que

le asiste a toda persona de acceder, por lo menos a una proteccin
bsica para satisfacer estados de necesidad. Es as como la concepcin
universal respecto del tema ha llevado a cada nacin a organizarse con
el objeto de configurar variados modelos al servicio de este objetivo.
En esta primera dcada del milenio nuestra Repblica Argentina; va
atravesando una profunda crisis que estremece a todas sus instituciones
desde las mas privadas como la familia, hasta aquellas ms pblicas,
como el Estado mismo. Este cambio que ha venido sufriendo la sociedad
cuestiona tambin al sistema de salud que la sirve y a las premisas
sobre las cuales ste se estableci. Algunos axiomas bsicos de las
polticas sanitarias del siglo XX tales como el acceso universal e
igualitario a los servicios de salud comenzaron a resquebrajarse a
mediados de los 90s al ser cuestionados por el enfoque imperante en el
que el objetivo deseable para la sociedad debe ser la maximizacin del
beneficio econmico, que al ser alcanzado por cada individuo por s
mismo y por su esfuerzo personal, luego podr derramarse sobre el
resto de la sociedad.
Con esta perspectiva en el escenario social, la salud de la poblacin deja
de ser un hecho de la esfera pblica para transformarse en un tema de
responsabilidad individual sobre el cual el Estado, entonces, puede
resignar su compromiso quedando este deber slo reducido a las
situaciones excepcionales o que involucren a grandes grupos de
poblacin (catstrofes, inmunizacin bsica, fuerzas armadas). La crisis
econmica e institucional que atraviesa Argentina desde fines del 2001
ocasion un enorme impacto sobre el sistema de salud cuyas
consecuencias apenas son visibles en el funcionamiento del sistema
mismo (aumento de la demanda hospitalaria, cada de la recaudacin de
la seguridad social, aumento en el costo de medicamentos e insumos).
OBJETIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

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La Seguridad Social Integral tiene como fin proteger a los habitantes de
la Repblica, de las contingencias de enfermedades y accidentes, sean o
no de trabajo, cesanta, desempleo, maternidad, incapacidad temporal y
parcial, invalidez, vejez, nupcialidad, muerte, sobrevivencia y cualquier
otro riesgo que pueda ser objeto de previsin social, as como de las
cargas derivadas de la vida familiar y las necesidades de vivienda,
recreacin que tiene todo ser humano.
La Seguridad Social debe velar porque las personas que estn en la
imposibilidad sea temporal o permanente de obtener un ingreso, o que
deben asumir responsabilidades financieras excepcionales, puedan
seguir satisfaciendo sus necesidades, proporcionndoles, a tal efecto,
recursos financieros o determinados o servicios.
En el artculo 86 de la Constitucin Nacional
Los artculos 83,84 y 85 establecen el derecho a la salud y la creacin de
un sistema pblico nacional de salud integrado al sistema de seguridad
social, en base a ello es que se enrumban los objetivos del Sistema de
Seguridad Social.
Resumiendo lo antes dicho y para comprender lo que se entiende como
Sistema de Salud, debemos mencionar en primer lugar que existe una
Poblacin Sanitaria con necesidades, expectativas y demandas de Salud,
y el Estado quien debe dar respuestas a estas demandas en funcin a
indicadores sociales que deben ser tenidos en cuenta dando lugar y
regulando al accionar de lo que se denomina Sistemas de Salud.Es el Estado el que se encarga de reglamentar, fijar y controlar las
distintas polticas sanitarias.- Breve resea histrica
A continuacin se hace una breve resea de las medidas implementadas
en polticas sanitarias que se sucedieron en la Argentina.Comenzamos con el periodo comprendido entre 1850 a 1920, periodo
en el cual la Argentina atravesaba un buen momento econmico era un
pas agrcola ganadero, lo que genero que buena parte de la poblacin
tenan un buen pasar econmico (terratenientes-comerciantes) y parte
de la poblacin que eran los inmigrantes quienes ofrecan mano de obra

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barata. Esto marca una diferencia en materia de salud, los primeros, la
clase alta formaron sus propias estructuras, centros asistenciales,
Asociaciones, que funcionaban con el aportes de cuotas y aportes que
realizaban los pases de orgenes y por pagos que realizaban los que
usaban sus servicios. (Hospital Francs, Hospital Italiano, Hospital
Alemn, Sociedad Espaola de Socorros Mutuas etc.)
Las clases mas bajas utilizaban los servicios que brindaban los
establecimientos hospitalarios creados por el estado a quien no deban
pagarle aranceles ni cuotasDurante la etapa de 1920 a 1945 comienza un deterioro econmico en
la Argentina y empobrecimientos de clases, comienza la formacin de
una incipiente clase media. En salud casi no hay cambios. Y comienza la
aparicin de algunos sindicatos.
Etapa comprendida entre 1945 a 1960 surge el peronismo quien trae
cambios a nivel poltico y social. Las organizaciones sindicales acceden a
una importante cuota de poder que contribuirn al ofrecimiento de
servicios de salud a sus afiliados a travs de contratos con prestadores
como hospitales y con algunas Clnicas y SanatoriosEtapa comprendida entre 1960 a 1970, los sindicatos en diferentes
mbitos se hacen cada ves mas importantes, y comienzan en algunos
casos a incorporar establecimientos propios mdicos asistenciales para
brindar cobertura a sus afiliados, continan tambin con los convenios
con prestadores privados y completan sus propios servicios con la
infraestructura publica.
En la dcada del 60 se aprueba la Ley 18.610 por la que se crea el INOS
(Instituto Nacional de Obras Sociales) dependiente del Ministerio de
Salud y Accin Social de la Nacin, su funcin fue incorporar a las obras
sociales estatales, sindicales etc. al Sistema y fijar polticas de
funcionamiento.- Se establece el aporte y contribucin obligatoria a las
Obras Sociales y un aporte y contribucin del SAC al INOS para
conformar sus fondos, quien se encargara de subsidiar, subvencionar o
prestar apoyos econmicos a las entidades incorporadas al sistema.La ley 18.610 estableca que deba existir un control sobre las
prestaciones que brindan la Obras Sociales, y sobre los valores, esto fue
el inicio del control de calidad de la atencin asistencial. Se estableci
un Nomenclador Nacional para cubrir las expectativas antes

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mencionadas, pero recin en 1977 se establece con carcter de
obligatorio la utilizacin del Nomenclador Nacional. Con su
implementacin se valorizaron los servicios y por lo tanto no podan
valorizarse en forma unilateral.Con la ley 22.269 se modifica que todos los aportes iran a las Obras
Sociales y estn aportaran el 10% del total al INOS.
Con la ley 23.660 en 1988 comienza a funcionar la Administracin
Nacional del Seguro de Salud ANSSAL y con la 23.661 se mantiene el
INOS.- Sistemas de Salud
El sistema en general resulta de la coexistencia de tres subsistemas
particulares: el pblico, el llamado de Obras Sociales y el privado.
Esta conformacin especial del sector le imprime al rea de la salud una
lgica peculiar puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada
uno de estos subsistemas que difieren respecto a su poblacin objetivo,
los servicios que brindan y el origen de los recursos con que cuentan.
La Argentina se distingui durante muchos aos por la eficiencia y
calidad de su sistema de salud, pero hace ya largo tiempo que el rea ve
disminuidas sus capacidades y enfrenta problemas cada vez ms
importantes. En las ltimas dcadas, el sistema pblico, que est
integrado por los hospitales pblicos y los centros de atencin primaria
de la salud que funcionan bajo la coordinacin de Ministerios y
Secretaras de la Salud de las diferentes jurisdicciones (nacional,
provincial o municipal) y que presta servicios de provisin gratuita, sufri
un gran deterioro. A su vez, esta situacin actu como disparador de un
crecimiento expansivo del sistema de seguridad social (Obras Sociales)
que se convirti en el principal proveedor de servicios hasta que sus
problemas se agudizaron en el transcurso de la dcada de los ochenta
como consecuencia de mltiples factores: entre ellos, la prdida de
recursos y la debilidad institucional. Sin embargo, un elemento an ms
importante que influy en la crisis de las Obras Sociales se desprende
del creciente proceso internacional de terciarizacin del trabajo y la
consiguiente prdida de peso de los sindicatos. En la Argentina, este
problema se hizo visible aunque no se profundiz como era esperable
suponer puesto que, an ante el incremento cada vez mayor del empleo
informal y la consecuente prdida de los aportes obligatorios de los
trabajadores (que se ligaban a su condicin de trabajadores formales),
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no se debilit en igual medida, la cantidad de usuarios de las Obras
Sociales. En efecto, se observa que entre 1991 y 1997 la poblacin que
contaba nicamente con seguro de OS aument de 40,3% a 50,2%. Esto
se explica por la paralela baja de la poblacin que contaba
simultneamente con Prepagas y OS, que descendi de 13,9% a 4,2%.
En efecto, la mayora de la poblacin Argentina (62,3%) an cuenta con
cobertura de algn sistema de salud, sea este de OS o de Prepaga. La
explicacin se encuentra en el carcter fragmentado del sistema de
salud argentino que permite que algunas personas cuenten con ms de
una Obra Social ya sea porque tienen ms de un empleo o porque
cuentan con la cobertura de la Obra Social de sus cnyuges. Por otra
parte, la mitad de los beneficiarios de los planes voluntarios de mutuales
y Prepagas suelen tener tambin Obra Social. Esto explica, en parte, que
un crecimiento significativo del desempleo (como el registrado durante
la dcada de los aos noventa) no haya repercutido linealmente sobre la
cobertura de la seguridad social. La doble cobertura ha funcionado como
mecanismo "amortiguador" del impacto del desempleo sobre la
demanda de seguridad social. Por ltimo, un efecto que tambin se ha
registrado es el incremento de los beneficiarios por cada titular
aportante. Este es un mecanismo de supervivencia que utilizan algunos
sectores carenciados que buscan extender la cobertura de aquellas
personas que an cuentan con algn tipo de proteccin de Obra Social,
hacia los familiares que han quedado excluidos del mercado laboral
formal (Tobar, 2001). Asimismo, la progresiva crisis fiscal afect
indirectamente al subsistema de seguridad social debido, entre otras
cosas, a las dbiles condiciones macroeconmicas existentes.
El rea de la salud y los tres subsistemas que lo componen
El sistema de salud argentino est compuesto por tres subsistemas: el
pblico, el de las Obras Sociales y el privado. De ah la importancia de
tener en cuenta las caractersticas centrales de cada uno de ellos para
lograr una visin cabal del escenario existente en este sector.
No slo se observan, en este sentido, la falta de integracin entre los
distintos subsistemas, sino que dentro de cada uno de ellos tambin
existen serios niveles de fragmentacin. En el caso del subsector
pblico, tradicionalmente se ha observado la existencia de una falta de
articulacin entre las diferentes jurisdicciones (nacional, provincial,
municipal). Y, en el caso de los subsectores de la seguridad social (Obras
Sociales) y privado, estn compuestos por un gran nmero de

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organizaciones heterogneas en cuanto al tipo de poblacin que
agrupan, cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y
modalidad de operacin.
- El subsistema pblico
Este subsector cuyos recursos provienen del sistema impositivo, provee
servicios de salud de forma gratuita a travs de una red de hospitales
pblicos y centros de salud, supuestamente, a toda la poblacin. En los
hechos, abarca aproximadamente al 30% de la misma, en su mayora a
grupos sociales de bajos ingresos. La distribucin geogrfica de sus
servicios es muy amplia y tiene presencia en las zonas consideradas no
rentables por el sector privado. No obstante, la poblacin que se
comporta como demanda natural de este subsector, es la que carece de
cobertura de alguno de los otros dos subsectores. Segn datos de la
Encuesta de Desarrollo Social en adelante, EDS(1997), se estima que la
poblacin que accede slo a los servicios del salud de este subsector, se
constituye en poco ms de un tercio de la poblacin (13,4 millones de
personas). Se observa que el 62,3% de la poblacin posee algn tipo de
cobertura social y que el 37.6% solamente utiliza el hospital pblico.
Asimismo, la representacin de los establecimientos del sector pblico
dentro del total de los establecimientos de los diferentes subsectores, ha
ido disminuyendo a lo largo del tiempo. Sin embargo, en trminos
absolutos, se observ un aumento de las instituciones entre 1969 y
1995. A su vez, hay en el pas ms de mil doscientos establecimientos
pblicos con internacin, la mayora de los cules son hospitales. La
mayor parte de ellos son provinciales y slo una mnima proporcin
depende del nivel nacional. Por otra parte, si se tiene en cuenta la
"capacidad instalada" del subsistema, considerando como indicador la
cantidad de camas disponibles, vemos que el sector pblico es
proporcionalmente el mejor posicionado.
Simultneamente a estas consideraciones de carcter descriptivo, es
necesario analizar la dinmica que asume este rea. Este subsistema
opera a travs de los Ministerios de Salud en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal). Hipotticamente, la Nacin en la figura del
Ministerio de Salud asume en la dcada de los aos noventa las
funciones de coordinacin, regulacin y asistencia tcnica. En la
prctica, el rol del nivel central es muy acotado. Prcticamente no
interviene en la poltica de salud nacional. Asimismo, cabe aclarar que el
porcentaje de gasto pblico que actualmente maneja es muy pequeo.
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Por el contrario, en las ltimas dcadas, se ha visto reforzada la
importancia de los Ministerios Secretaras de Salud provinciales, los
cuales como producto de un progresivo proceso de transferencia de
establecimientos, han tenido que ir hacindose cargo de muchos de los
hospitales pblicos nacionales. Ahora bien, teniendo en cuenta que las
provincias cuentan con autonoma respecto a las decisiones sanitarias
en sus jurisdicciones, el poder de decisin del MS de la Nacin se ha
visto acotado. En forma paralela a esta situacin de restriccin de su
injerencia real, la situacin de los Municipios se ve tambin afectada por
la transferencia de la Nacin a las provincias, puesto que estas ltimas
no fueron mayoritariamente descentralizadas a los niveles locales.
- El subsistema de Obras Sociales
El sistema de Obras Sociales en nuestro pas, se consolid como tal en
1970, bajo el gobierno autoritario del general Ongana, a travs de la
Ley 18.610. Aunque estas existan desde mucho antes la modalidad que
asuman no era la que hoy conocemos. Las Obras Sociales durante las
dcadas del 50 y del 60 formaban un conjunto heterogneo, con
regmenes extremadamente variados de prestaciones, brindadas solo en
parte a travs de servicios propios. Est conformado por instituciones
que cubren las contingencias de salud y proveen infraestructura de
turismo y asistencia social a los trabajadores en relacin de dependencia
(sobre todo a partir de Obras Sociales sindicales) y a los jubilados del
rgimen nacional de previsin social a travs del Programa de Asistencia
Mdico Integral (PAMI). Este subsector se constituye como un seguro
social para la proteccin de los trabajadores asalariados (y sus familiares
directos) cuyo aporte es obligatorio y se realiza a travs de las
contribuciones tanto del empleador como del empleado. Pese a la
existencia de un gran nmero de instituciones, los beneficiarios y
recursos se concentran en un nmero relativamente reducido,
influyendo as en la inviabilidad financiera de muchas de ellas. En efecto,
aunque el sistema de seguro social de salud en Argentina est
altamente descentralizado y existen muchas OS, esto no implica que
existan simultneamente, altos niveles de concentracin de la oferta.
Sobre un total de 290 entidades, excluyendo el PAMI, las primeras 20
Obras Sociales del ranking nuclean el 65,7% de los beneficiarios totales,
y entre ellas las 10 primeras entidades absorben el 51, 52% de la
poblacin total. Las Obras Sociales de rgimen nacional, ms de 300
instituciones a comienzos de la dcada del 90, son los agentes
centrales del seguro de salud, dan cobertura al 50,2% de la poblacin
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con seguro obligatorio y se encuentran bajo la direccin y coordinacin
de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) desde 1996 (Decreto
446/00). Las Obras Sociales provinciales son 23 instituciones que
otorgan cobertura a un 29,41% de esta poblacin, fundamentalmente
empleados del sector pblico provincial y sus dependientes. La fuente
de financiamiento est constituida por contribuciones de empleados y
empleadores vinculadas a los ingresos que en las Obras Sociales de
rgimen nacional se establecieron en un 8% de la nmina salarial (luego
modificadas) y, en el caso de las provinciales, varan entre el 7 y el
12,5%. Es importante resaltar que este subsistema se termin de
consolidar como tal cuando en 1970 se extendi de manera obligatoria a
toda la poblacin trabajadora y a los jubilados y pensionados. Pero esta
circunstancia le imprimi una caracterstica peculiar, puesto que en vez
de impulsar la provisin directa (centrada en servicios de su
pertenencia). Por otra parte, adems de nuclear a una gran parte de la
poblacin, la importancia de este subsector radica tambin en su
capacidad de tornarse en un eje constitutivo del sistema de salud
argentino desde 1970. De hecho, el sistema en general ha girado
fundamentalmente alrededor del subsistema de Obras Sociales, que ha
sido dependiente de los cambios polticos y del mercado laboral
ocurridos en los ltimos cuarenta aos. El desarrollo del seguro social
bajo jurisdiccin sindical desde los aos cuarenta, implic una
redistribucin de poder hacia los sindicatos que ganaron un enorme
poder con el control y la administracin de los fondos y desde entonces
defendieron fuertemente esta adquisicin. Una importante consecuencia
de la formacin del sistema de Obras Sociales ligado a la rama de
actividad fue la creacin de un seguro de salud basado en la categora
de trabajadores formales y sujeto a la existencia de un mercado de
trabajo que presentase condiciones de pleno empleo y una alta tasa de
asalarizacin. Esta fuerte vinculacin entre Obras Sociales y sindicatos
ha generado una continua politizacin de los conflictos que implica, la
mayor parte de las veces, que se privilegien objetivos de esta lucha
poltica por sobre las necesidades del rea de la salud.
- El subsistema privado
Bajo la denominacin global de empresas de Medicina Prepaga se
agrupa un amplio y muy diverso conjunto de entidades cuya oferta
presenta una dispersin de precios y servicios cubiertos mucho mayor
que el de las Obras Sociales. Las empresas de Medicina Prepaga con
fines de lucro se agrupan en dos cmaras empresariales: la Cmara de
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instituciones Mdico-Asistencial de la Repblica argentina y la Asociacin
de Entidades de Medicina Prepaga (que representa a las empresas sin
servicios propios). Las cmaras agrupan a alrededor de 70 firmas de un
total estimado de 150 con ubicacin en Capital Federal y Conurbano y
46 empresas radicadas en el interior. Cabe aclarar que la afiliacin se
concentra fundamentalmente en la Capital Federal y, en menor medida,
en el Gran Buenos Aires, existiendo algunas importantes entidades en
las provincias de Santa Fe, Crdoba, Mendoza, Entre Ros y Tucumn.
Este susbsector se financia a partir del aporte voluntario de sus usuarios
que, por lo general, tienen medianos y altos ingresos y que muchas
veces tambin cuentan con cobertura de seguridad social ("doble
afiliacin"). Segn los datos de la EDS, la cobertura de las Prepagas o
mutuales alcanza un 7,9 de la poblacin. Por su parte, la "doble
afiliacin" (Prepaga ms Obra Social) alcanza a un 4,2% de la poblacin.
Durante los ltimos aos, el subsector privado ha evidenciado un rpido
crecimiento, consolidndose como prestador del sistema de las Obras
Sociales. Entre 1969 y 1995, la participacin de este subsector privado
en el total de establecimientos asistenciales del pas prcticamente se
cuadriplic. Mientras que a fines de la dcada de los aos sesenta, sus
establecimientos representaban un tercio del total nacional, a mediados
de los noventa superaban el 50%. A su vez, la capacidad instalada del
subsector se duplic entre 1969 y 1995. Finalmente, cabe sealar que a
pesar de que el gasto anual de este sector es menor en comparacin
con el subsector pblico y las Obras Sociales, su gasto per cpita es el
ms elevado. Es necesario tener en cuenta para comprender este
subsector que el Estado ha tenido una mnima intervencin regulatoria
en el rea. La resolucin 2181 del ao 1980 de la Secretara de Comercio
establece las condiciones que deben registrarse en lo contratos, pero
stas se refieren a caractersticas de los convenios (individual o
colectivo); porcentajes de descuentos sobre medicamentos y requisitos
para obtenerlos; normas aplicadas a la provisin de servicios y; forma de
pago de las primas y reintegros. Asimismo, este subsistema est
conformado por un conjunto de instituciones muy heterogneas, con
gran nmero de entidades, costos de operacin extremadamente altos y
escasa transparencia en las reas de competencia y proteccin del
consumidor. Por otra parte, en los ltimos aos, las condiciones
econmicas nacionales e internacionales contribuyeron a la aparicin de
capitales externos que ingresaron al campo de los servicios privados. En
la Argentina, operan en total alrededor de196 empresas de medicina

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Prepaga (entre las cules el 58% tiene base en Capital Federal, 19% en
el resto del Gran Buenos Aires y 23% en el interior). Del volumen total
de asociados, en el 65% de los casos se trata de adherentes individuales
y el resto (35%) est conformado por afiliaciones corporativas. Las diez
empresas lderes del mercado argentino concentran, aproximadamente,
el 46,3% de la facturacin y el 41% de la demanda. Por otra parte, las
entidades ms grandes tienen un ingreso promedio mensual por
beneficiario que duplica al de las menores. Y, por el contrario, estas
ltimas tienen mayor presencia en el interior del pas. Un fenmeno que
tambin se observa es la creciente tendencia, entre las Prepagas, a
establecer contratos prestacionales con las Obras Sociales. Esta
modalidad que se inici con contratos con algunas Obras Sociales de
personal superior, como OSDE, se extendi a un espectro mucho ms
amplio de entidades a travs del gerenciamiento de sus contratos
capitados. En los informes de la SSS de 1999 se verifica que las Obras
Sociales establecieron 128 contratos con concesionarios y 17 con
gerenciadoras. Inclusive, existen situaciones en que una misma Obra
Social establece convenios con ms de una empresa de medicina
Prepaga. De hecho, la existencia de estos convenios se convierte en una
estrategia de competencia entre OS, permitiendo a los afiliados acceder,
indirectamente, a los servicios de las empresas de medicina Prepaga. En
efecto, ms de dos millones de beneficiarios (17 % del padrn) acceden
a la red prestadora de empresas de medicina Prepaga a travs de estos
contratos de gerenciamiento y, a su vez, las empresas de medicina
Prepaga acceden, de forma directa, a un mercado que involucra un
conjunto de OS que detentan el 34% de los ingresos del sector. Por
ltimo, al tratarse de un mercado de altos niveles de saturacin la
tendencia ha sido preservar la competencia a travs de la diversificacin
de planes. Para las instituciones privadas con fines de lucro es
importante contar con una cartera creciente de asociados y para ello
compiten diferenciando su producto. Es decir que la competencia por
captar un mayor nmero de asociados impacta en una permamente
expansin de la cobertura

Rasgos principales del desarrollo y crisis del sistema de

obras sociales

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El mayor nmero de obras sociales de jurisdiccin nacional se
encuentran regidas por la Ley 23660
Citamos algunos artculos de dicha ley:
Art. 4 Las obras sociales, cualquiera sea su naturaleza y forma de
administracin
Presentarn anualmente, en lo referente a su responsabilidad como
agentes del seguro,
La siguiente documentacin ante la Administracin Nacional del Seguro
de Salud
(ANSSAL): (hoy Superintendencia de Servicio de salud)
a) Programa
beneficiarios;

de

prestaciones

mdico-asistenciales

para

sus

b) Presupuesto de gastos y recursos para su funcionamiento y la

ejecucin del
Programa;
c) Memoria general y balance de ingresos y egresos financieros del
perodo anterior;
d) Copia legalizada de todos los contratos de prestaciones de salud que
celebre durante
El mismo perodo, a efectos de confeccionar un registro de los mismos.
Art. 5 Las obras sociales debern destinar como mnimo el ochenta
por ciento
(80%) de sus recursos brutos, deducidos los aportes al Fondo Solidario
de
Redistribucin creado en jurisdiccin de la ANSSAL, a la prestacin de los
servicios de
Atencin de la salud establecida por el seguro, a sus beneficiarios.
Las obras sociales que recauden centralizadamente debern remitir
mensualmente el

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Setenta por ciento (70%) de lo recaudado en cada jurisdiccin para
atender las
Necesidades de salud de sus beneficiarios residentes en la misma
jurisdiccin. Asimismo
Asegurarn en sus estatutos mecanismos de redistribucin regional
solidaria que
Asegure el acceso de sus beneficiarios a los servicios de salud sin
discriminaciones de ningn tipo.
Art. 6 Las obras sociales comprendidas en el rgimen de la presente
ley, como
Agentes del Seguro de Salud, debern inscribirse en el registro que
funcionar en el mbito de la ANSSAL y en las condiciones que
establezca la ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud y su decreto
reglamentario.
El cumplimiento de este requisito ser condicin necesaria para aplicar
los fondos
Percibidos con destino a las prestaciones de salud.
Art. 7 Las resoluciones que adopten la Secretara de Salud de la
Nacin y la
ANSSAL, en ejercicio de las funciones, atribuciones y facultades
otorgadas por la
Legislacin, sern de cumplimiento obligatorio para las obras sociales,
exclusivamente en lo que atae a su condicin de agentes del Seguro de
Salud.
Art. 8 Quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios
de las obras sociales:
a) Los trabajadores que presten servicios en relacin de dependencia,
sea en el mbito privado o en el sector pblico del Poder Ejecutivo o en
sus organismos autrquicos y descentralizados; en empresas y
sociedades del Estado.
Actualmente la agencia regulatoria que controla y fiscaliza a las obras
sociales nacionales es la Superintendencia de Servicios de Salud,
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organismo que contina a la ex Administracin Nacional del Seguro
de Salud (ANSSAL) y al ex Instituto Nacional de Obras Sociales
(INOS) y absorbi tambin a la Direccin Nacional de Obras
Sociales (DINOS). Es un organismo descentralizado ubicado en la
esfera de la Secretaria de Salud de la Nacin. Junto a este sistema se
agregan las obras sociales de jurisdiccin provincial, municipal y las del
poder judicial, legislativo y de las fuerzas armadas y de seguridad, que
estn reguladas por noms legales especificas.Cada trabajador quedaba afiliado a la obra social correspondiente a su
sindicato, a favor del cual se destinaba los aportes obligatorios. Todo
trabajador perteneciente a una rama de actividad recibe la misma
prestacin independientemente de su nivel de aporte.
La afiliacin obligatoria a la obra social correspondiente a cada rama de
actividad dio lugar a clientelas cautivas, aspecto del sistema que se
constituyo ls obras sociales sindicales constituyen
el sector
predominante dentro del sistema de jurisdiccin nacional.
La sociedad argentina mantuvo tradicionalmente una elevada proporcin
de asalariados sobre el total de la poblacin econmicamente activa
(PEA). Ello favoreci una amplia cobertura del seguro social de salud.
El flujo asegurado de recursos, que implica la afiliacin obligatoria y la
ausencia de competencia hizo que las entidades no buscaran eficientizar
el gasto ni mejorar la calidad de los servicios.El Sistema de obras sociales significo el logro de un seguro de salud para
los trabajadores formales, lo que implico un alto nivel de cobertura social
mientras el mercado de trabajo presento condiciones de pleno empleo y
una alta tasa de asalariados. Pero la crisis del mercado de trabajo les
planteo serios problemas de financiamiento y cobertura, ya que el
sistema se financia con aportes del trabajador y contribuciones
patronales sobre la nomina salarial. Los problemas de desempleo tienen
un impacto sobre todo en disminucin de la cobertura, mientras que sus
efectos so mas tenues en termino de financiamiento ya que la cada de
los abortantes tambin implica disminucin de beneficiarios, aunque
este ajuste no es automtico porque la obra social debe garantizar por
un perodo de tres meses la prestacin al desocupado
-

Principales medidas en el proceso de reforma

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En enero de 1993 el Poder Ejecutivo mediante Decreto N 9 estableci la
desregulacin del sistema de obras sociales. La nueva disposicin tena
alcance sobre los trabajadores comprendidos en la ley 23.660, la libre
eleccin de los afiliados quedaba limitada al universo de las obras
sociales y no eran incorporadas a la competencia de las empresas de
medicina prepaga. Razones de contexto poltico y la necesidad de contar
con un padrn actualizado de afiliados al sistema abrieron un impasse
en el impulso desregulador para su efectiva implementacin.
Durante 1995 se reactivaran las iniciativas de poltica en el proceso de
reforma del sistema obras sociales.
Primero, el Decreto 292/95 estableci el criterio de distribucin
automtica de los subsidios per capita del Fondo de Redistribucin. Este
decreto tambin eliminaba la doble cobertura producto del mltiple
empleo y estableca la unificacin de los aportes.- Con el decreto
492/95 los aportes patronales que contribuyan a financiar el sistema, su
alcuota solo disminuira en un punto, con lo cual quedara en el 5%
sobre la nomina salarial, por otro lado la capita por afiliado a compensar
se levara a 40 pesos y adems se estableca un mecanismo de fusin
de obras sociales para aquellas que no alcanzaran los diez mil afiliados o
no pudieran cumplir con el paquete de prestaciones bsicas comunes.
El Programa Medico Obligatorio seria aprobado en mayo 1996 por la
resolucin 247 del ministerio de Salud y Accin Social.
Estas medidas se daban en un nuevo contexto en el proceso de la
reforma configurado a partir de la ejecucin del Programa de Apoyo a la
Reforma del Sistema de Obras Sociales (PARSOS), que cuenta con la
asistencia financiera del Banco Mundial, este programa tiene como
objetivo principal brindar apoyo tcnico financiero dirigido a lograr la
reconversin de las obras sociales, mejorando su eficiencia
administrativa y de gestin para adecuarlas al nuevo marco normativo y
regulatorio. Para atender a este objetivo se cre en Fondo de
reconversin de Obras Sociales (FROS), que prev la adhesin voluntaria
de las obras sociales.-

Hacia fines de 1996 se dieron otros pasos fundamentales hacia la

implementacin efectiva de la libre eleccin. El decreto 1141
reglamento el derecho de opcin de cambio entre las obras

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sociales sindicales y el Decreto 1.615 cre la Superintendencia
de Servicios de Salud, que comenz a operar a partir 1998
cuando se aprob su estructura orgnico-funcional y su plan
estratgico. Durante 1997 y parte del 98 se opero la transicin
entre el ANSSAL y la Superintendencia.Entre las principales funciones de la nueva Superintendencia se
destacan:
- Fiscalizacin del Programa Mdico Obligatorio, de las prestaciones para
enfermos de SIDA y droga dependientes y de otros planes mdicoasistenciales.
- Contralor del cumplimiento del Programa de Garanta de Calidad por
parte de los prestadores y de los servicios brindados por ellos, y del
requisito de su inscripcin previa en un Registro Nacional.
- Supervisin del derecho a la libre opcin de obra social por parte de los
beneficiarios del sistema.
- Utilizacin, administracin y actualizacin del padrn de beneficiarios.
- Control del cumplimiento del dbito automtico en relacin al hospital
pblico de autogestin.
- Fiscalizacin administrativa, financiera y contable de las obras sociales
en todo el territorio nacional. (Control sobre las estructuras
presupuestarias y sobre la relacin entre gastos mdicos y
administrativos. Seguimiento sobre capitales mnimos, fondos de reserva
y/o encajes tcnicos).
- Atencin al usuario en todo el pas con instalacin de servicios para ese
objetivo.
Produccin de informacin, publicaciones, encuestas de satisfaccin y
audiencia pblica anual.
- Desarrollo de programas actuariales y estadsticos.
- Capacitacin del personal de acuerdo a los nuevos objetivos y tareas
de la Superintendencia.

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Curso de Facturacin de Prestaciones Medicas y Sanatoriales

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