INTRODUCCIN

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), agente etiolgico del Sndrome

de inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), est clasificado, taxonmicamente,
dentro del gnero Lentivirus de la familia Retrovoridae. Los virus de este
gnero se caracterizan por fusionar y destruir las clulas hospederas (citocidas) y
por producir infecciones lentas en las cuales, la aparicin de los sntomas est
separada del momento de la infeccin por muchos aos.
El VIH fue el primer lentivirus con implicaciones en patologa humana; se conocen
dos serotipos definidos, EL VIH-1 y el VIH-2 y mltiples variantes; estn
relacionados genticamente con el Virus de la Inmunodeficiencia Simiana (SIV) y
comparten todas las caractersticas del gnero. Por ser inmunotropicos producen
un deterioro cuantitativo, cualitativo y progresivo del sistema inmunolgico del
hospedero hasta causar el SIDA. El VIH-1 fue identificado inicialmente como el
agente etiolgico del SIDA en Estados Unidos, Europa, frica y la mayora de
otros pases del mundo.
Pero los estudios seroepidemiolgicos sugieren que frica es la cuna del VIH-1 y
el origen de la epidemia.
Los otros gneros de la familia retroviridae son el gnero Oncovirus que
comprende virus que transforman las clulas en cultivo e inducen la produccin
de tumores en una gran variedad de especies animales y el gnero Spumavirus
con especies que establecen infecciones persistentes e inaparentes y de los
cuales se desconoce su patogenicidad en humanos.
En este captulo se describirn algunos datos histricos relacionados con el
agente causal del SIDA, las caractersticas biolgicas y genticas de este virus y
su capacidad de infectar y destruir la clula humana.

ANTECEDENTES
La historia de los Retrovirus va estrechamente ligada a los sucesos ocurridos en
la

virologa

mdica.

Durante

la

dcada

del

cincuenta, con el inicio de los cultivos celulares y la

disponibilidad

del

microscopio

electrnico,

se

lograron establecer las caractersticas bioqumicas y

los grandes detalles estructurales de los virus
destacndose especialmente el conocimiento de la
enzima transcriptasa reversa, gracias al descubrimiento de Temin y Baltimore en
1963.
El desarrollo de los cultivos celulares y la madurez tecnolgica de los aos
setenta y ochenta permitieron un profundo conocimiento de los Retrovirus, as:
En 1976 Gallo y colaboradores encontraron que adicionando medios de clulas
fetales humanas a los cultivos de linfocitos, se sostena su crecimiento en el
cultivo. Este factor de crecimiento se denomin IL-2(Interleukina 2) y permiti el
cultivo de clulas T de pacientes leucmicos y el aislamiento de retrovirus HTLV -I
(Virus Linfotrpico Humano tipo I) y HTLV-II, en 1990.
En 1981 se publicaron los primeros informes acerca de un nuevo sndrome que
afectaba hombres jvenes homosexuales y promiscuos, causndoles infecciones
oportunistas severas, especialmente neumona por P. cannii y una disminucin de
los

linfocitos

T-CD

este

cuadro

clnico

se

denomina

Sndrome

de

inmunodeficiencia adquirida SIDA. En 1982 ya se haba descrito el sndrome en

otras

poblaciones

como

hemoflicos,

usuarios

de

drogas

intravenosas

inmigrantes de otros pases y se tena un claro concepto de que un agente

infeccioso se transmita por contacto sexual, por sangre infectada y de madre a
hijo. A partir de este momento se iniciaron las investigaciones para encontrar el

agente causal, definir el comportamiento clnico y epidemiolgico y el tratamiento

del nuevo sndrome, el cual gener una gran estampida publicitaria.
En los aos 1983 y 1984, los doctores Luc
Montagnier, Barr Sinousii y sus colaboradores
en el Instituto Pasteur, identificaron en un
ganglio linftico de un paciente con SIDA, un
retrovirus no transformante, el cual infectaba
efectivamente los linfocitos CD y se pareca al
virus de la anemia infecciosa equina (EIAV). Era un virus nuevo y lo denominaron
Virus de las Linfadenopatas (LAV). A finales de este mismo ao, Mika Papovic ,
del grupo de trabajo de Gallo, en el Instituto de Cncer de los Estados Unidos,
identific varias lneas de clulas que no moran tras la infeccin con el nuevo
virus: eran clulas leucmicas humanas, inmortales en el cultivo, que permitan el
crecimiento del virus. Se denominaron lneas H9 y en ellas se logr cultivar el
nuevo virus (1984). El cual se denomin HTLV-III. Virus Linfotrpico Humano tipo
III. A partir de este momento se empezaron a procesar muestras de pacientes
con SIDA y se inform oficialmente del descubrimiento del agente etiolgico del
nuevo sndrome.
Entre 1985 y 1989 se avanzo en varios aspectos:
-

Estuvo disponible comercialmente el reactivo para la deteccin de anticuerpos

en bancos de sangre.

Se identific otro lentivirus, el virus infotrpico simiano (SIV), en macacus

cautivos que presentaban inmunodeficiencia.

El Comit Internacional de Taxonoma de Virus recomend dar al agente

causal del SIDA una denominacin unificada, Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH), ya que estaba claro que tanto el virus LAV como el HTLV -III
eran el mismo virus.

Se encontr otro serotipo viral en el oeste africano, el cual se denomin VIH -2

y el primero paso a llamarse VIH-1m el nuevo virus comparte mayor

semejanza con el SIV que el VIH-1,. Ambos virus comparte un progenitor

relativamente reciente y estn asociados con inmunodeficiencias aunque
parecen tener virulencia diferente.
-

Fue definido el CD, como receptor primario del virus.

El VIH-1 se aisl de semen y sistema nervioso

central.

Se defini la historia natural de la infeccin

con una fase asintomtica, seguida de los
diversos sndromes clnicos que caracterizan la
enfermedad.

Es clonado el VIH-1 y establecida la secuencia de nucleotidos.

La presente dcada se ha destacado por el desarrollo de protocolos de

tratamiento con drogas antirretrovirales y de vacunas de distintos tipos as:
-

Se prob la eficacia de zidovudina, ddl y ddC en monoterapia o en

combinaciones diferentes, prolongando y mejorando la calidad de vida.

La terapia prolongada con AZT se ha asociado con mutaciones virales que

causan resistencia al medicamento.

Se trabaja aceleradamente en la bsqueda de una vacuna que prevenga a

infeccin y/o el desarrollo de la enfermedad.

Tambin ha sido un hecho destacado de estos ltimos aos el cambio de patrn

epidemiolgico de la infeccin, presentndose cada vez ms nios y mujeres
infectados en todos los pases, especialmente en las regiones pobres del mundo.
Hasta el momento no se ha encontrado ni la duracin de la enfermedad, ni la
prevencin del SIDA despus de adquirir la infeccin, ni una vacuna que proteja
de esta, pero si se ha definido internacionalmente que el SIDA es un problema de
todos y que la nica estrategia de prevencin, disponible actualmente es la
informacin a toda la poblacin, sobre los riesgos de infeccin y el ejercicio
responsable de la sexualidad.

CARACTERSTICAS DEL VIRUS

Estructura
Los virus de la Inmunodeficiencia Humana, VIH-1 y VIH-2, tienen una estructura
aunque cada uno tiene genes que los identifican y diferencian.
Los viriones maduros son esfricos de 100 nanmetros de dimetro: en los
estudios

de

microscopia

electrnica

los

dos

virus

tienen

caractersticas

semejantes y detallando su estructura se observan los siguientes componentes.

Una envoltura externa, de carcter lipdico que presenta en su superficie 72

proyecciones compuestas de protena de envoltura (gp 120)correspondiente a
la parte ms externa de sta, unidad a la protena de transmembrana (gp41).
Adems y debido a que ambos virus geman a travs de la membrana de la
clula hospedera, la envoltura viral contiene protenas celulares de husped
como HLA-DR, HLA-clase I y beta dos microglobulina; esto nos explicar, ms
adelante, alguna de las causas de resultados falsos positivos en las pruebas
que detectan anticuerpos contra el VIH.

La nucleocapside, compuesta de una matrix externa, la protena 17 y

rodeando la parte densa del core que contiene el cido nucleico, las protenas
p24 (p25) y p6.

Dentro de la nucleocapside estn las dos cadenas de cido nucleico y las

enzimas asociadas, proteasa, integrasa y transcriptasa reversa; adems
algunas cadenas complementarias de DNA viral. El cido nucleico es de tipo
RNA, con dos molculas lineares y 9.200 nucletidos para el VIH-1 y 9.600
para el VIH-2.

Organizacin genmica
Los genes que componen el VIH se pueden subdividir en tres categoras:
estructurales, reguladores y accesorios. Los genes, tanto estructurales como
replicativos, son transcritos a un RNAm, el cual es trasladado a poliprotenas
precursoras que son fraccionadas por proteasas en productos genticos maduros.

Protenas estructurales
Los genes estructurales codifican los productos que son componentes necesarios
de la partcula viral, son los que codifican las protenas estructurales y se
denominan gag, pol, env, son comunes a todos los retrovirus.
El gen gag codifica una poliprotena (p55) que es fragmentada por accin
proteoltica, para formar los productos virales; p17 o protena de la matrix,
situada en la superficie interna de la envoltura: p24, la mayor protena de la
cpside, forma el core y tiene gran utilidad en diagnstico; p9, protena de unin
del cido nucleico y p6, dos pequeos productos formados de la divisin de la
protena 15.

El gen pol es esencial para proveer al virus de funciones enzimticas y codifica al

menos tres enzimas esenciales para la replicacin viral: la proteasa(p10), la
transcriptasa recversa (p66/p51) y la integrasa (p32) (endonucleasa), despus
que se forma el provirus, la endonucleasa lo integra al DNA de la clula
hospedera. La integracin es necesaria para la replicacin del virus en el linfocito
T. pero no se sabe si en otras clulas.
El gen env. Codifica una poliprotena (gp160), la cual es dividida en el aparato de
Golgi de la clula infectada por una proteasa celular que la fracciona en una
porcin externa gp 120 y una de transmembrana gp41; ambas protenas son muy
inmenognicas, por eso tienen importancia en el diagnstico de la infeccin VIH -1
y 2, tienen gran diversidad gentica en estas protenas, con una nica reactividad
cruzada.

La glicoprotena 120 est presente en la superficie de la partcula viral y contiene

algunos dominios, crticos para la infectividad viral, como la regin que se une al
receptor CD, de la clula hospedera, ayudada por la pequea protena de
transmembrana gp41. La expresin de las protenas de envoltura en la clula
CED, es suficiente para inducir la fusin celular, esta interaccin CD, protenas de
envoltura, genera clulas gigantes multinucleadas de vida media muy corta. La
formacin de sincitios es el mayor efecto citopatico del VIH. Tiene gran valor

fisiopatolgico in vivo. Las clulas que expresas protenas de envoltura se pueden

fusionar con clulas OD, no infectadas, destruyendo clulas inocentes. Las
clulas con gran capacidad de fusin denominadas formadoras sincitio (FS) se
encuentran en los periodos tardos de la enfermedad y se asocian con gran
inmunodeficiencia y mal pronstico. Las clulas encontradas en la infeccin
temprana son macrofagotropicas y no tienen la capacidad de inducir la formacin
de sincitios (NFS).
Despus de la replicacin viral tanto las formas genmicas como no genmicas de
RNA son transportadas al citoplasma donde ocurre la transaccin. El genoma viral
y las protenas estructurales producidas de novo, son trasportadas a la membrana
citoplasmtica para ser ensambladas y all ocurre la morfognesis y salida de la
progente viral. La gemacin en la mayora de los retrovirus, no causa dao a la
clula infectada, pero la produccin de grandes cantidades de VIH causa lisis de
linfocito.

Protenas no estructurales
La regulacin de la replicacin viral es controlada por los genes reguladores que
solo los tiene el VIH y se conocen como tat (tax), rev y nef.
Las protenas no estructurales se encargan de regular la replicacin del virus, las
cuales son codificadas por los genes tat, rev y nef.

El gen tat es un regulador eficiente de la transcripcin viral que responda por la

replicacin en masa del virus. Los VIH que carecen por la replicacin en masa del
virus. Los VIH que carecen de este gen no se pueden replicar y est demostrado
que la activacin de tat produce un gran volumen de vinones.
La protena codificada por este gen (p14) preserva la estabilidad del RNA
mensajero (RNAm) y tiene como funcin multiplicar por mil el nivel de expresin
gentica del virus; este efecto se extiende a todas las protenas virales, tanto
estructurales como reguladoras. Una vez se produce, se acumula en el ncleo de
la clula infectada, segn la tasa de replicacin viral, sin embargo, es dbil
inmunogenticamente; razn por la cual pocos infectados tienen anticuerpos
detectables.
Rev es un eficiente regulador de la produccin de RNAm, esencial en la
replicacin del VIH, al menos en el linfocito T. Codifica a protena p19 y los
anticuerpos dirigidos contra ella, se detectan preferencialmente en pacientes con

estadios tempranos de infeccin, cuando la viremia es mayor. La accin de este

gen permite que el virus integrado al genoma de la clula hospedera, produzca
selectivamente protenas reguladoras o componentes del virin, controlando as
el paso de la infeccin latente a productiva.

La accin del gen regulador nef no est bien establecida porque los resultados de
las investigaciones son contradictorios. Los primeros informes decan que eran un
gen regulador negativo responsable de la latencia viral. En experimentos
separados se ha demostrado su funcin reguladora de la expresin viral. En
experimentos separados se ha demostrado su funcin reguladora de la expresin
viral en algunas positivas y en otras negativas, dichas discrepancias son debidas
a variaciones en la capa y en el tipo de clula examinada.
Los estudios en monos infectados con SIV han mostrado que este gen es esencial
en el mantenimiento de una frecuencia alta de replicacin viral y en el desarrollo
de patognesis y SIDA, sin embargo no hay
suficiente

evidencia

de

que

las

cepas

defectuosas en nef sean no patognicas.

Solo la mitad de los infectados con el VIH tienen
ttulos detectables de anticuerpos contra la
protena codificada por este gen (p27).

En general hay equilibrio entre tat y rev y una moderada produccin de vinones
lo que le permite al VIH reproducirse durante aos, sin matar el hospedero, el
efecto controlado de nef y tat lleva a un equilibrio del crecimiento viral. Este

modo de regulacin gentica es un mecanismo adaptativo del virus que hace un

efecto de todo o nada, exceso de rev que elimina protenas reguladoras a favor
de estructurales, poniendo en marcha, nuevamente, la replicacin viral.
Otros genes (vpu y vif) producen protenas reguladoras en la fase tarda de la
replicacin no son estrictamente necesarios para que esta se produzca pero
tienen importantes funciones a nivel del hospedero, tal vez en clulas diferentes
a los linfocitos CD. El gen vif tiene relacin con la maduracin de las protenas
virales cuando los vinones salen de la clula hospedera. Es un factor de
infectividad y en partculas virales libres; intervienen despus que se ha
desencadenado la produccin de partculas virales y capacita al virus que ha
salido de la clula para infectar otras clulas. Vpu tiene dos funciones
independientes, una sobre la liberacin del virin, incrementando la frecuencia de
salida de partculas ensambladas, de la clula hospedera; otra sobre el proceso
de maduracin de las glicoprotenas de envoltura, degradando el complejo
intracelular gp 160/CD, que se forma en el retculo endoplasmtico.
Otros genes son especficos para cada serotipo viral: el vpr para el VIH -1 y el vpx
para el SIV y el VIH-2, pero an no son muy claras sus funciones.

RECEPTORES CELULARES PARA EL VIH

El trofismo del VIH por clulas que expresan receptores CD (linfocitos ayudadores
y menos densamente macrfagos, clulas dendrticas y de mocrogla y
monocitos) est basado principalmente
en la alta afinidad de la protena 120 de
envoltura por este pptido, presente en
la membrana de algunas clulas. La
evidencia de que este es el receptor del
VIH se demuestr a con anticuerpos antiCD que bloquean la infeccin, la formacin de sincitio y la unin del virus a los
linfocitos. Es receptor para VIH-1, 2 y SUV. Esta glicoprotena de superficie,

presente en alta densidad en una subpoblacin de linfocitos, se une al complejo

mayor de histocompatibilidad (clase II) para facilitar el reconocimiento antignico
y aumentar la activacin celular, la molcula CD, tiene mayor afinidad para unirse
con la gp120, que por su ligante natural el HLA-II. Otros mecanismos contribuyen
a la infeccin de clulas que tienen pocos receptores, las clulas de la lnea
monocitomacrfago se infectan a travs de su receptor CD y por fagocitosis In
vitro los anticuerpos VIH se unen al virus y este complejo es tomado por los
macrfagos a travs del receptor Fo del anticuerpo.
Otro posible receptor celular es el galactocerebrsido expresado en clulas
neuronales, astrogliales y colorrectales. Aun es controvertido si la clula neuronal
es infectada in vivo.

Clulas infectas por el VIH

Se acepta que en la presentacin del VIH tienen una funcin importan te las
clulas dendrticas foliculares en los ndulos linfticos, las M en las placas de
Peyer y las clulas positivas para galactocerebrsido en cerebro e intestino. Las
clulas que principalmente se infectan con el virus, son los linfocitos CD,
monocitos y macrfagos (pulmonares, clulas gliales, dendrticas, foliculares y de
Langernhans). Otras clulas tambin son susceptibles a la infeccin con VIH,
como las endoteliales, colorrectales, cervicales y las B transformadas.

El CD, es necesario pero no suficiente para la entrada del VIH; se requieren un

segundo receptor para la fusin entre la envoltura y la membrana celular que
podra ser una proteinasa que interacta con la porcin V3 de la envoltura.
Despus de la unin al receptor, el virus entra a la clula por fusin de la
membrana plasmtica o fusin en una vescula endoctica; algunas cepas inducen
la fusin, conduciendo a la formacin de clulas multinucleadas.

Variacin gentica
Las cepas del VIH difieren en su trofismo por distintos tipos de clulas , el virus
aislado

del

sistema

nervioso

central

(SNC)

crece

preferencialmente

en

macrfagos, mientras que el aislado de sangre perifrica se propaga mejor en

linfocitos T. Los aislamientos de VIH, a partir de linfocitos de sangre perifrica de
personas asintomticas, se replican lentamente en el cultivo y a ttulos bajos, en
cambio los aislados de personas con SIDA, crecen rpidamente a altos ttulos. Las
cepas aisladas de los enfermos son generalmente formadoras de sincitio (FS) a
diferencia de las obtenidas de pacientes asintomticos que casi nunca son
formadoras de sincitio (NFS); las primeras pueden exacerbar el SIDA una vez
aparecen como variantes mayores. La mayora de las cepas crecedoras entas y
macrofagotrpicas no se replican en linfocitos.

Las variaciones genotpicas del VIH son frecuentes, rpidas y extensas y es usual
que numerosas variantes genticas, muy relacionadas, co-existan al mismo
tiempo y en el mismo hospedero, encontrndose una mezcla de ellas
denominadas cuasiespecies, pero con un gran enjambre de variantes. Estas son
generadas en los errores cometidos por la transcriptasa reversa durante la
replicacin viral, algunas de las variantes producidas no son viables. Pero muchas
sobreviven y muestran gran heterogeneidad entre ellas.

REPLICACIN VIRAL
El primer paso en la infeccin con el VIH es la adhesin del virus a una clula
hospedera que consiste en la unin de la gp120 de la envoltura viral a un
receptor celular, generalmente linfocitos T ayudandores y todas aquellas clulas
que tengan protenas CD, en su superficie o cualquier a de los receptores para el
VIH, actualmente reconocidos.
Despus de la adhesin viral se produce la internalizacin del virus en la clula
hospedera, ya sea por la fusin de la gp41 con la membrana celular o por
endocitosis; ambos eventos permiten la entrada de la necleocapside, es decir, el
virus sin envoltura.

El core, que contiene el genoma, debe ser expuesto en el citoplasma para que la
transcripcin del RNA viral pueda completarse; esta funcin la realiza la
transcriptasa reversa, produciendo una doble cadena de DNA.
Una vez ocurre la integracin el genoma permanece en un estado de baja
replicacin o es fuente continua de nuevos viriones, dependiendo de la presencia
de factores celulares y virales requeridos para la activacin del promotor viral.
Muchos factores pueden influir en la cantidad de virus producidos y todos
interactan para controlar la productividad; entre ellos se cuenta la maquina
celular que lo hospeda, as un estmulo antignico para la clula T infectada
puede generar un factor celular que contribuya a la explosin replicadora del gen
tat.

RESPUESTA INMUNE
Una vez ocurren la infeccin y la diseminacin hemtica del virus, el individuo
inicia una respuesta inmune de tipo humoral y celular. Aunque todos los
infectados montan una vigorosa respuesta, sta no logra ser completamente
efectiva lo cual se demuestra con la cronocidad de la infeccin VIH. La literatura
ha informado sobre algunos infectados (compaeros sexuales de seropositivos
VIH) que lograron defenderse del ataque viral, este hecho fue comprobado con la
observacin de una respuesta proliferativa de sus clulas.

Respuesta humoral
Los primeros anticuerpos (Acs) y la mayor cantidad de ellos, se producen contra
las protenas gp 120 y 41, aunque tambin se detectan contra el core y poco
contra cada una de las protenas estructurales y replicativas. Inicialmente son de
tipo IgM pero rpidamente son remplazados por otras clases especialmente IgG
en suero e IgA en saliva. La respuesta de anticuerpos es completa a los tres a
cuatro meses despus de la infeccin pero despus de la infeccin, pero desde
las dos semanas se detectan anticuerpos neutralizantes y citolticos.
INMUNIDAD CELULAR
Est a cargo de la clula T citritxica y de la respuesta de cdulas CD, y est
dirigida al reconocimiento especfico de la cdula infectada.
Es mediada por clulas CD8 citotxicas que destruyen clulas que expresen
protenas virales y controlan la replicacin viral; un factor soluble producido por
ellas est involucrado en la respuesta antiviral, pero el contacto clula -clulas es
el mtodo ms eficiente de suprimir la produccin de VIH. Esta respuesta es muy
eficiente durante el periodo asintomtico, pero disminuye a medida que progresa
la infeccin; dicha falta de competencia inmune se debe a la emergencia de
variantes virales que escapan al reconocimiento por los linfocitos de memoria, al
incremento de la inmunosupresin por prdida de clulas CD8 y CD que lleva a
una respuesta caracterizada por la falta de citoquinas.

CONCLUSIN
Las reservas inmunes del hospedero en un principio muy eficientes para detener
la replicacin viral, no logran erradicar el provirus integrado y acaban por
debilitarse y ceder a la presin de la carga vrica, ello permite una ventaja
selectiva de mutacin suficiente para que una poblacin se provee o predomine
en corto tiempo (7-14 das)
Otros factores asociados al hospedero, como sus antecedentes infecciosos y sus
caractersticas genticas, ayudan al VIH a aumentar su poblacin invasora. As el
Virus de la Inmunodeficiencia Humana lleva su hospedero hasta la muerte a
travs de cinco mecanismos fundamentales:

Incrementa su poblacin como consecuencia de la activacin de los linfocitos

CD, por otros patgenos que comprometen al infectado.

Evoluciona hacia formas ms virulentas.

Se camufla, produciendo gran diversidad de mutantes que escapan al sistema

inmune.

Destruye el depsito de clulas de memoria y de clulas presentadoras de

antgeno.

Aprovecha para su supervivencia todos los mecanismos que el sistema inmune

emplea para defenderse.

RESPUESTA INMUNOLGICA A LA INFECCIN POR EL VIH

La infeccin por VIH estimula en el hospedero la produccin de anticuerpos
dirigidos contra sus protenas y tanto estos como algunos antgenos virales,
circulan en periodos definidos de la infeccin durante los cuales pueden ser
detectados.
Todos ellos constituyen marcadores especficos de la infeccin y pueden
encontrarse en casi todos los lquidos corporales (leche, semen, lquido
cefalorraqudeo, orina, saliva); sin embargo la bsqueda de antgenos y
anticuerpos con fines de diagnstico se realiza generalmente en suero.

La presencia de estos marcadores se considera evidencia suficiente de la infeccin por

el VIH y los individuos de quienes procede la muestra analizada se consideran
infectados, portadores del virus, capaces de transmitirlo y con un riesgo elevado y
progresivo de desarrollar las patologas relacionadas con el SIDA.
El adecuado manejo e interpretacin de los resultados de las pruebas de VIH
demanda reconocer la estructura del virus y sus diferentes protenas , identificar
cul de ellas estamos empleando y comprender la dinmica de la respuesta
inmune ante la infeccin, la secuencia de aparicin y la cada srica de antgenos
y anticuerpos virales.
Pocos das despus de ocurrida la infeccin, puede detectarse en sangre el
antgeno p24, el cual cae a niveles sricos bajos, simultneamente con el
incremento en el ttulo de anticuerpos anti p24 alrededor de la octava semana.
Durante las primeras seis semanas siguientes a la infeccin no puede probarse la
presencia de anticuerpos, por ello se llama a este intervalo, periodo de ventana
inmunolgica; una vez han aparecido los anticuerpos son detectables durante
toda la historia natural de la infeccin.

Los anticuerpos producidos son de tipo IgM e IgG; estos ltimos se empiezan a
detectar de manera confiable 8-10 semanas despus de la infeccin. Segn la
tcnica empleada, pueden detectarse unos antes que otros, as el anti gp41

generalmente aparece primero que el anti p24 por las tcnicas de Western-Blot
(WB) y ELISA competitivo, producido con antgenos recombinantes, pero en
general todos los anticuerpos se revelan con pocos das de diferencia.
Los anticuerpos contra los antgenos de envoltura perduran toda la vida del
paciente, mientras, los anticuerpos contra la nucleocapside (core) permanecen
positivos algunos aos, el tiempo que corresponde a la fase crnica o de baja
replicacin viral, para desaparecer simultneamente con la reaparicin del
antgeno p24, precediendo en unos meses la aparicin de las entidades que
definen SIDA es decir, la fase de crisis.
En los nios infectados por va perinatal, se detecta la IgM anti-VIH dos a cuatro
semanas despus de la infeccin, con un pico mximo a las ocho semanas, para
luego disminuir progresivamente en estos casos la IgA aparece a los tres meses
de la infeccin, paralela con la IgG.

MTODOS DIAGNSTICOS PARA LA INFECCIN POR VIH

Existen mtodos diagnsticos disponibles para detectar infeccin por el VIH.
Estos anlisis no deben ser llamados pruebas para detectar el SIDA porque el
trmino, adems de ser incorrecto se presta a equvocos, pues el diagnstico de
SIDA es clnico.
Los mtodos para diagnosticar infeccin por el VIH pueden dividirse en tres
grupos:

Deteccin del virus completo o sus protenas: aislamiento viral y deteccin de

antgeno p24.

Deteccin de anticuerpos contra el VIH; pruebas presuntivas y conformatorias.

Deteccin del genoma viral: hibridizacin y sondas genticas.

Personas (hombres o mujeres) heterosexuales u homosexuales con el

antecedente de contacto intimo sexual sin proteccin.

Consumidores de sustancias psicoactivas como: licor, cocana, basuco,

marihuana, herona, morfina.

Compaeros sexuales de personas infectadas por el VIH o con SIDA.

Personas con enfermedades de transmisin sexual.

Receptores de sangre u rganos antes de 1988 o que residan en zonas donde

no se hace control rutinario de la sangre para VIH.

Compaeros sexuales de personas con alguno de los criterios anteriores.

Trabajadores de la salud que manifiesten exposicin percutnea o de piel no

intacta o de mucosas, a lquidos considerados de precaucin universal.

Donantes de sangre, semen u rganos.

Recin nacido hijo de madre con alguno de los criterios mencionados.

Historia de tatuajes, acupuntura y procedimientos mdicos o quirrgicos con

instrumental no estril.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA TRABAJAR EN DIAGNOSTICO DE VIH

Para garantizar la seguridad del funcionario de saluda que trabaja en el
diagnostico de VIH se debe tener siempre presente
que se est manipulando material contaminado y que
todas las muestras sin excepcin tienen el riesgo
potencial de causar una infeccin, porque ni la
historia

mdica

ni

el

examen

clnico

permiten

identificar los individuos infectados por el VIH u otros patgenos sanguneos.

La observacin de las siguientes recomendaciones previene los accidentes de
trabajo y disminuye el riesgo laboral de adquirir una infeccin transmitida por la
sangre o algn fluido orgnico.

Conocer adecuadamente las normas de bioseguridad y mantenerlas fijadas en un

lugar visible del laboratorio.

LA EPIDEMIA DE ENFERMOS DE SIDA (CASOS DE SIDA)

Alertados por el CDC, muy pronto se informaron cuadros clnicos similares en
diferentes estados de Norteamrica y en Europa. Al aumentar el nmero de casos
se observ que el cuadro clnico de falla inmunolgica presentaba cierta
heterogeneidad y una amplia gama de variaciones.
Acogiendo las variaciones observadas, los CDC modificaron en 1985 en 1987 y en
1993, sus criterios para distinguir un CASO DE SIDA de otros enfermos que
pudieran presentar caractersticas similares.

Muchos pases adoptaron rpidamente los criterios clnicos del CDC como criterios
de vigilancia y empezaron a registrar e informar sus enfermos sobre esta base.
En el capitulo de vigilancia epidemiolgica, pueden revisarse diferentes criterios
que se han utilizado para definir, clasificar y vigilar los casos de SIDA.
Hasta el 11 de octubre de 1991, 163 pases haban informado a la OMS un
acumulado de 418.403 casos de enfermos de SIDA; a mediados de 1993 el total
de casos registrados haba ascendido a 611.589. Los informes disponibles
presentan sin embargo serias limitaciones debida al subregistro y a la variabilidad
de la epidemia en cada regin. La OMS considera que el subregis tro de los
enfermos de SIDA es marcado an en pases industrializados y estima que para

mediados de 1993 pudieran haber ocurrido realmente ms de 2,500.00 casos en

todo el mundo el 40% de ellos en mujeres, donde la epidemia se expande cada
vez con ms fuerza y ms de 500.00 entre la poblacin infantil; alrededor del
71% del total de casos estimados se dara en el frica 13% en Norteamrica, 9%
en el resto de las Amricas 5% en Europa, 1% en Asia y menos del 1% en otras
regiones.
En las Amricas el subregistro podra ascender al 42% en algunas regiones;
ajuntando los subregistros se estimaba que para 1990 el total de casos de SIDA
del continente correspondiente en un 78.6% a los pases de Norteamrica y en
un 21.4% a Amrica Latina y el Caribe en esta ltima regin Brasil aportaba casi
a mitad de los casos. A mediados de 1993 las estimaciones hacan pensar que la
epidemia se expanda ms rpidamente en Amrica Latina y el Caribe donde se
presentaba ya el 44.4% de los casos esperados para el continente, mientras
Norteamrica disminua su aporte de 78.6% a 55.6%.

ORGENES DE LA EPIDEMIA
Estudios de gentica viral tamizaje serolgico de
diferentes poblaciones y anlisis retrospectivos de
sueros congelados y de casos clnicos, han permitido a
la ciencia formular alguna hiptesis sobre el origen de
la epidemia y la evolucin de los retrovirus.
Tamizajes de sueros congelados realizados en frica
Central, sugieren que la infeccin por el VIH era ya prevalente en esta regin
desde la dcada de los 60 y que pudo haberse originado all como resultado de
mutaciones de oltros retrovirus.
El polimorfismo gentico de los aislamientos de VIH en frica hace pensar en que
este periodo de evolucin y diferenciacin ha sido relativamente largo y que la
infeccin de seres humanos pudo haberse producido hace varias dcadas.

En frica Central, donde la infeccin por el VIH tiene una alta prevalencia, otros
retrovirus

tienen

tambin

una

amplia

diseminacin.

El

Virus

de

la

Inmunodeficiencia Simiana (SIV) infecta en algunas regiones hasta el 70% de los

monos verdes

africanos, sin

que estos

animales manifiesten signos de

enfermedad. El VIH-2 aislado por Clavel y colaboradores en 1985 a partir de

enfermos de SIDA de Guinea Bassau y Cabo Verde (frica Occidental) es
genticamente

muy

similar

al

SIV

parece

haber

evolucionado

muy

prximamente a l su estructura molecular lo emparenta tambin estrechamente

con el VIH, con el cual difiere en un 50% de la secuencia gentica. El VIH -2 es
raro en

frica

Central,

donde

es

ms

prevalente

el VIH-1

de

mayor

patogenicidad; pero en Costa de Marfil ambos son prevalentes, como si

correspondiera a sitios de transicin.

LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis (TBC) ha sido reconocida por muchos aos como un serio
problema de salud pblica, debido a su carcter de enfermedad transmisible y a
la virulencia del agente causal la cual permite que pocos organismos viables sean
suficientes para causar la infeccin.
Anualmente se registran en el mundo cinco millones de casos nuevos de
tuberculosis (TBC) y sietes millones de muertes por esta patologa. Se calcula que
al menos la tercera parte de la poblacin mundial est infectada con
Mycobacterium Tuberculosisa (Mt) aunque la mayora de las personas infectadas
(90%) no desarrollan la enfermedad, mientras sean inmunocompetentes.
Esta enfermedad no fue reconocida como una manifestacin de SIDA en los
primeros aos de la aparicin del sndrome, pero algunos estudios realizados con
drogadictos intravenosos y infectados por el Virus de la Inmuniodeficiencia
Humana (VIH) demostraron la asociacin entre estas dos entidades. Actualmente
la tuberculosis es reconocida como una de las complicaciones oportunistas ms
frecuentes, en los infectados por el VIH que residen en reas endmicas para las
dos infecciones, adems es la nica complicacin de los infectados por el VIH que
es prevenible, curable y transmisible a los contactos inmunocompetentes , hecho

que no se aplica a otras complicaciones del infectado. La magnitud de esta

asociacin depende, en las diferentes localidades de la prevalencia de cada una
de las dos infecciones.

La infeccin por el VIH es uno de los mayores factores de riesgo para el

desarrollo

de

la

enfermedad

tuberculosa,

porque

la

inmunosupresin

desencadenada por el virus favorece la reactivacin del bacilo. De conformidad

con los criterios establecidos por los Centros de Control de Enfermedades de
Atlanta, esta entidad define el diagnstico de SIDA en individuos seropositivos
para el VIH, tanto si es extrapulmonar (CDC 1987) como si es una forma
pulmonar (CDC 1993).
CLNICA
Las caractersticas clnicas de la tuberculosis en los pacientes infectados por el
VIH varan con el grado de inmunosupresin. La mayora de ellos fueron
infectados por Mt antes que por el VIH y en 70-80% de los casos, la TBC precede
el diagnostico de SIDA en meses o a un ao.
En general la tuberculosis del infectado asintomtico semeja a la tuberculosis de
reactivacin del seronegativo, afectando generalmente los pulmones con
sntomas clsicos de fiebre, tos, prdida de peso, expectoracin y sntomas
generales las baciloscopias son positivas para bacilos cido alcohol resistentes y
los hallazgos radiolgicos son los caractersticos de esta entidad, con compromiso
de los vrtices pulmonares y cavitaciones. En 20-40% de los casos se presenta la
forma extrapulmonar.

En los pacientes con diagnstico de SIDA la tuberculosis puede aparecer como una
complicacin tarda, coincidiendo con la presentacin de otras infecciones oportunistas.
Clnicamente, este tipo de tuberculosis difiere de la que acabamos de describir y el
cuadro es completamente atpico, presentndose desde una linfadenitis hasta una
tuberculosis miliar con diseminacin extensa, el compromiso pulmonar es el ms
frecuente, puede presentarse con pleuritis bilateral y en 20-60% de los casos se presenta
concomitante con una forma extrapulmonar.
DIAGNOSTICO
La tuberculosis es ms difcil de diagnosticar en los pacientes VIH positivos que
en la poblacin general. A medida que progresa la infeccin VIH y disminuye la
inmunidad celular, las ayudas diagnosticas llegan a ser ms inespecficas y por
ello se hacen necesarios los mtodos invasivos de diagnstico.
INTRADERMORREACCIN
La inyeccin intradrmica de 5U de tuberculina o derivado proteico purificado (PPD)
hace el diagnstico de infeccin con Mt cuando la induracin producida es mayor de 5
mm. El PPD estimula la reaccin de hipersensibilidad retardada presente en quienes se
han infectado con el bacilo y su sensibilidad es dependiente del estado de inmunidad
celular del husped. Mltiples condiciones pueden dar una prueba de tuberculina
falsamente negativa como la edad avanzada, la enfermedad debilitante crnica y la
inmunosupresin.
El test de tuberculina es positivo entre el 11-57% de los seropositivos para el VIH, pero
su positividad aumenta al 71% cuando el diagnostico de tuberculosis procede el de
SIDA en dos aos y cae a 33% cuando los diagnsticos son simultneos.

PROFILAXIS
La quimioprofilaxis en tuberculosis se puede definir
como

el

uso

de

medicamentos

antituberculosos,

especialmente de la INH, para disminuir o erradicar la

poblacin

de

bacilos

de

las

lesiones

ocasionadas

durante la primoinfeccin, previniendo la reactivacin

de la infeccin latente y su progresin hacia la
enfermedad

clnicamente

activa

en

individuos

poblaciones de alto riesgo. Algunas veces la terapia

preventiva es dada a personas expuestas a la TBC pero que an no se han
infectado, en un intento por prevenir el establecimiento de la infeccin
tuberculosa (profilaxis primaria)
Debido a la alta frecuencia de tuberculosis activa en los pacientes con coinfeccin
por VIH- bacilo tuberculoso, la terapia preventiva con Isoniazida (INH) es una
estrategia importante que brinda beneficios tanto a nivel individual como para la
comunidad.
Desde 1989 los CDC han recomendado la administracin de la INH a los
individuos VIH positivos, sin tuberculosis activa y con positividad al PPD mayor de
5 mm o en quienes se comprueba la presencia de energa. La OMS por su parte,
ha ampliado esta recomendacin a todos los individuos portadores del VIH,
independiente del resultado de la prueba del PPD que residan en regiones de alta
endemicidad; algunos estudios han apoyado esta recomendacin.
PRONSTICO
Los infectados por el VIH con tuberculosis, generalmente mueren por otra
infeccin oportunista; su mortalidad por TBC es del 10% en el primer mes de
tratamiento y las tasas de mortalidad precoz, son hasta 20 veces ms altas en los
infectados por VIH que en los seronegativos. La era del SIDA ha mostrado un
incremento en la muerte de adultos jvenes por TBC.

Medidas de bioseguridad para el manejo de los pacientes con TB y VIH

-

Se debe considerar este diagnostico en todos los pacientes seropositivos para VIH
que presenten sntomas pulmonares o fiebre de causa desconocida.

Los procedimientos que induzcan la produccin de tos se debe hacer en reas bien
ventiladas, retiradas de los lugares donde hay pacientes, la induccin del esputo
con

nebulizadores

ultrasnicos, debe

hacerse

en

cabinas

de

seguridad,

acondicionadas para este fin.

-

Los pacientes VIH positivos, sintomticos respiratorios, deben estar en aislamiento

respiratorio (para bacilos cido alcohol resistentes), mientras se descarta o
confirma el resultado de TB.

Todas las muestras de secreciones respiratorias (esputo, lavado broncoalveolar,

secrecin nasal) deben considerarse potencialmente infectantes y se deben
procesar en cabina de seguridad.

BIBLIOGRAFA

FUNDAMENTOS DE MEDICINA. SIDA Enfoque Integral. Segunda Edicin.

Gloria Velsquez de V. Rubn Daro Gmez A. Corporacin para
Investigaciones Biolgicas, Medelln Colombia. Ao 1997. 408 Pag.
Sida_vida@sidavida.org.pe
Web: sidavida.org.pe