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LeTraitement

l
oithodni -- ue et chirurgic

dents lick set


Jean-Marie KORBENDAU
Antonio PATTI

UINTESSENCE

nternational

Avant-propos

Les tapes de l'ruption des dents permanentes


11
Bilan orthodontique et radiographique
des dents incluses

27

Traitement prventif des inclusions

53

Critres de choix des protocoles


orthodontique et chirurgical

69

Les canines incluses maxillaires


abord palatin

95

Les canines incluses maxillaires


abord vestibulaire
Les dents incluses mandibulaires
Bibliographie

111
125
135

Jean-Marie KORBENDAU*
Docteur en Sciences Odontologiques Charg
de cours la Facult de Paris V

Antonio PATTI**
Docteur en mdecine, spcialiste en orthodontie, spcialiste en stomatologie
Directeur du Centro internazionale studi clinici ortodontici de Verona (Italie)
Ouvrages prcdents:
L'occlusion (en collaboration avec J. Abjean),
La Chirurgie Parodontale Orthodontique (en collaboration avec F. Guyomard) L'
extraction de la Dent de Sagesse (en collaboration avec X. Korbendau)
Les Traitements Orthodontiques Prcoces (en collaboration avec G. Perrier d'Arc)

La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les copies ou reproductions strictement
rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective >' et, d'autre part, que les analyses et courtes citations dans un
but d'exemple et d'illustration, toute reprsentation intgrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants-droit ou ayantscause est illicite e (alina 1 er de l'article 40).
Cette reprsentation ou reproduction, par quelque procd que ce soit, constituerait donc une contrefaon sanctionne par les articles 425 et
suivants du Code Pnal.
Mise en page : STDI
Impression : EMD
Imprim en France
C . Quintessence International, 2005
11 bis, rue d'Aguesseau
75008 Paris
ISBN 2-912550-40-8

Avant-propos

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses est un complment de la Chirurgie parodontale orthodontique , publi il y a six ans, aux ditions CdP. La longue collaboration avec Franois GUYOMARD, Professeur d'orthodontie la Facult, avait permis,
travers cette publication, d'adapter les principes de la chirurgie mucogingivale la chirurgie orthodontique.
Les documents provenant de l'atlas Development of the human dentition - que le Professeur Frans P.G.M. van der LINDEN mit notre disposition - ont permis d'illustrer avec
prcision les problmes ruptifs chez l'enfant.
En prparant plusieurs publications avec Danielle PAJONI, j'ai pu mettre profit sa grande
exprience tomodensitomtrique en orthodontie pour mieux visualiser les situations anatomiques des dents ectopiques.
Au cours de ces dernires annes, la collaboration clinique troite de Xavier KORBENDAU
a contribu amliorer l'approche chirurgicale de nombreux cas complexes.
Aujourd'hui, avec mon co-auteur Antonio PATTI, nous dsirons aborder plus spcifiquement les problmes que les dents incluses posent aux praticiens, chez le jeune enfant et l'
adolescent, avec un regard la fois orthodontique et chirurgical. Une approche prophylactique de ces problmes devrait limiter les indications chirurgicales et un abord chirurgical plus conforme chacune des situations anatomiques devrait pouvoir mieux codifier les
tapes du traitement orthodontique.
Jean-Marie Korbendau

Les tapes
de l'ruption

des dents permanentes

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

Les composants de l'ruption


Au stade embryologique de la cloche, le germe dentaire est compos de trois lments : l'organe dentaire, la papille dentaire et le follicule dentaire (fig 1-1). Autour de cette formation
provenant de la lame dentaire, le tissu embryonnaire s'organise et s'adapte la croissance
du germe; progressivement, il est remplac par du tissu osseux lamellaire. La loge osseuse
ainsi constitue est dnomme crypte osseuse. l'intrieur de cette cavit, la minralisation de la couronne et l'amorce de la formation radiculaire s'effectuent.
L'ruption proprement dite de la dent dbute en principe lorsque le premier quart de la
racine est difi (Van Der Linden, 1983). Il s'agit d'un mcanisme complexe, comprenant
plusieurs tapes, non encore compltement lucid ce jour. Ce mcanisme assure la fois
la formation de la racine et de son environnement parodontal, le dplacement intraosseux
du germe, l'mergence de la couronne dans la cavit buccale ainsi que son cheminement
jusqu'au plan d'occlusion.
Les cryptes osseuses
Au cours des mouvements pr-ruptifs, les cryptes osseuses se transforment et se dplacent avec les germes. Le plafond de chacune d'elles - ou paroi de la cavit oriente vers le
plan d'occlusion - est perc d'un orifice qui correspond l'entre du canal gubernaculaire.
Ce tunnel osseux relie la crypte la corticale, et parfois la paroi alvolaire de la dent lactale. Il contient un cordon fibreux o subsistent des fragments pithliaux, vestiges de la
lame dentaire. C'est le trajet qu'empreinte la dent au cours de son ruption (fig 1-2).
Le follicule dentaire
Lorsque la minralisation de la couronne est acheve, le germe prsente deux ples d'activit dirigs et contrls essentiellement par les cellules de l'enveloppe folliculaire (Cahill
et al., 1980) (fig 1-1 et 1-3).

1-1 Germe dentaire: le tissu folliculaire enveloppe l'organe dentaire et la papille


dentaire. Le germe prsente deux ples: le ple apical (PA) et le ple coronaire (PC).

1-2 Crypte osseuse de 44. Au niveau du ple coronaire, au centre de la vote, noter la prsence de l'
orifice du canal gubernaculaire qui relie la crypte
osseuse la furcation de la molaire temporaire.
Celle-ci prsente une rhizalyse qui pouse la courbe
de la paroi osseuse, modele par le follicule dentaire.

Les tapes de l'ruption des dents permanentes

Le ple apical est l'origine de la formation des tissus de soutien de la dent : cment, ligament parodontal et paroi alvolaire. L'apposition osseuse s'organise tant au niveau du plancher de la crypte qu'au niveau des parois adjacentes aux racines en formation. La portion
radiculaire forme investit donc partiellement l'espace que la couronne occupait (fig 1-4).
En consquence, l'architecture de la crypte se modifie au fur et mesure de l'ruption.
Le ple coronaire du follicule reste adhrent la couronne jusqu' sa fusion avec l'
pithlium buccal, avant l'mergence de la dent.
Cette portion du follicule est l'origine de la fonte osseuse qui permet le passage de la dent
travers le canal gubernaculaire. Les cellules mononuclaires (prcurseurs des ostoclastes
et des odontoclastes) sont stockes l'intrieur du follicule avant le commencement de
l'ruption (Craddock, 2004). Les ostoclastes sont ensuite librs pour permettre la migration de la couronne. Ils produisent la fonte de la vote de la crypte et l'largissement du
canal ainsi que la rhizalyse de la dent temporaire (Kawakami et al., 2000).

1-3 Cette partie du follicule enveloppe encore compltement la couronn


e
de la dent lorsque la racine est difie. L'pithlium rduit fusionne avec
l'pithlium gingival au moment de l'mergence de la dent.

1-4a L'ruption de 33 modifie l'architecture de la crypte osseuse. La


racine s'difie la place qu'occupait la couronne au voisinage du bord
basilaire. L'os alvolaire s'adapte la morphologie de la racine en
formation.

1-4b Orifices des canaux gubernaculaires


Ils se situent au centre du plafond de chacune des cryptes. Le canal de
33 s'ouvre dans le desmodonte de la canine lactale, et ceux de 44 et
45 au niveau des furcations des molaires dciduales.

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Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

Paralllement, on peut observer une fonte osseuse, au niveau du rebord alvolaire des dents
temporaires monoradicules, sur plusieurs millimtres de hauteur, pour faciliter la progression de la dent successionnelle (fig 1-5). Mais l'importance de cette rsorption n'est
pas identique pour toutes les dents. Une prmolaire migre au milieu d'un large cratre alvolaire alors que la canine - dont les dimensions coronaires sont bien suprieures celles de
la dent temporaire - a besoin d'une ouverture plus grande. Ces deux processus de rsorption se conjuguent pour laisser le passage la dent permanente.
La situation de l'ouverture buccale des canaux gubernaculaires indique le lieu d'mergence
de la dent permanente. Les couloirs d'ruption s'ouvrent la surface de la corticale
linguale au voisinage des dents temporaires, ou bien dbouchent directement dans la paroi
alvolaire des dents lactales. Dans la premire ventualit, le cordon gubernaculaire est
reli la lamina propria gingivale, dans la seconde au tissu desmodontal de la dent temporaire (fig 1-6 et 1-7).

1-5 Dentition l'ge de 4 ans. La rsorption des procs alvolaires des dents temporaires
est dj trs avance. Elle a dbut au premier stade de l'ruption des dents
successionnelles. (In: van der Linden, 1976)

12

1-6 L'axe des incisives permanentes mandibulaires est orient


lingualement et leur mergence se produit en arrire des incisives
temporaires.

1-7 Le canal gubernaculaire de 33 dbouche dans la


paroi linguale de l'alvole de 73. La rhizalyse de la
dent lactale Se prsente donc avec un biseau
lingual.

1 Les tapes de l'ruption des dents permanentes

Les mcanismes qui provoquent l'ruption des dents permanentes ne sont pas tous compris ce jour, mais les diffrentes exprimentations dmontrent unanimement l'importance
du rle jou par le follicule dentaire. Par consquent, les praticiens doivent chercher mettre
en accord les protocoles opratoires de dgagement des dents retenues avec les donnes
anatomiques et physiologiques reconnues.
Le tissu folliculaire qui enveloppe encore la couronne avant l'mergence de la dent ne
doit tre que partiellement retir. ce stade de l'ruption, il est impratif que la partie
radiculaire proche de la jonction amlocmentaire soit protge par le follicule, car les
fibres supracrestales ne peuvent s'difier qu'aprs l'mergence, que celle-ci soit physiologique ou chirurgicale.
Par ailleurs, nous savons que la portion coronaire du follicule est responsable de la rsorption osseuse qui assure la migration de la dent : en consquence il est prfrable, aprs
avoir liminer une portion du follicule pour effectuer le collage de l'attache, de
supprimer le tissu osseux situ sur le trajet de l'ruption.

Situation des cryptes osseuses


des dents permanentes aux maxillaires
Incisives
Alors que toutes les cryptes osseuses, qui entourent les germes des dents permanentes,
communiquent entre elles, celles des deux incisives centrales sont spares par la suture
intermaxillaire. Ainsi, comme les centrales dciduales, ces dents successionnelles voluent
distance l'une de l'autre. C'est pourquoi elles se trouvent gnralement spares par un
diastme aprs leur mergence (fig 1-5 et 1-11).
Les couronnes des centrales se minralisent, sous le plancher de la cavit nasale, en arrire
des dents temporaires et provoquent aussitt leur rhizalyse avec un biseau lingual. Les
cryptes des incisives latrales sont situes, plus lingualement, derrire celles des centrales. Dans un plan frontal, ds l'ge de 4 ans, la moiti de leur couronne est masque par
celle de la centrale. Cette situation, en retrait de la latrale, la positionne dans le mme plan
que la canine, ce qui lui permet d'assurer ultrieurement son rle de guidage pour cette
dent. ce stade de la minralisation, qui s'effectue dans un espace restreint, les dents permanentes prsentent naturellement un svre chevauchement.
La crypte de la latrale est plus proche du plan d'occlusion que celles des autres dents de l'
arcade car la minralisation des germes se produit diffrents niveaux du maxillaire, en
relation avec la longueur des racines de chaque dent (Van Der Linden, 1976).
Canines
Les cryptes osseuses des canines se situent dans la paroi externe des fosses nasales, en
avant des cavits antrales, dont elles ne sont spares que par une fine lamelle osseuse (
fig 1-8 et 1-9).

L'ensemble des maxillaires a l'aspect d'un tronc de cne. Par consquent, les cryptes
osseuses des canines, qui sont les plus hautes, sont galement les plus internes. Leurs
germes s'difient en retrait des racines des dents lactales ainsi que des germes des dents
permanentes.
Il apparat sur os sec, ds l'ge de 4 ans, que la premire molaire temporaire, la premire
prmolaire et le germe de la canine permanente reprsentent les trois marches d'un escalier orient vers l'angle antro-externe de l'ouverture de la cavit nasale (fig 1-8).
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Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

1-8 Crypte de la canine permanente


l'ge de 4 ans, la premire molaire temporaire, le germe de la premire
prmolaire et celui de la canine permanente constituent les trois marches
d'un escalier. L'ensemble du maxillaire est comparable un tronc cne; il
est par consquent normal que les cryptes les plus hautes soient
galement les plus internes.

1-9 Distance intercanine


Elle correspond la largeur de l'orifice piriforme. (A) Fosses nasales
larges: distance intercanine large; la convergence des racines des
incisives est peu marque. (B) Fosses nasales troites: distance
intercanine rduite; la convergence des racines des incisives est plus
marque.

Trajets intraosseux de l'ruption


ruption des incisives
Les incisives centrales migrent vestibulairement pour apparatre sur l'arcade dans un

primtre un peu plus externe que celui de la denture temporaire.


Lorsque les centrales sont en place, les incisives latrales amorcent leur dplacement vestibulaire et trouvent un passage plus troit au niveau des racines des centrales. Elles rejoignent ensuite leur place sur l'arcade ct de celles-ci. Ce mouvement ruptif contribue
rduire le diastme interincisif.
Lorsque la latrale migre en vestibulaire, sa racine - qui s'difie au niveau de la crypte
osseuse qu'occupait la couronne - conserve une orientation msiopalatine. La situation des
cryptes osseuses dtermine donc l'orientation de leur racine mesure que celle-ci s'difie.
ce stade, la convergence des racines du groupe incisif est importante. Cette situation radiculaire dans l'espace maxillaire va dfinir le couloir d'ruption de la canine. Si un encombrement apparat en denture mixte, il n'y aura pas suffisamment d'espace pour que l'incisive latrale migre vers le vestibule entre la racine de la centrale et la canine dciduale.
Dans cette situation, le couloir d'ruption de la canine n'est pas dfini.
ruption des canines
Vers l'ge de 6 ou 7 ans, lorsque la minralisation de sa couronne est acheve, la canine
est en phase ruptive. Sa racine s'difie, en-dehors de la paroi osseuse des fosses nasales,
dans la crypte osseuse prcdemment occupe par sa couronne. Elle conserve donc avec
les cavits nasales et sinusiennes, et avec les autres dents de l'arcade, les mmes rapports
de proximit dj observs lors de la minralisation de la couronne (fig 1-10 et 1-11).
Les canines migrent presque verticalement, l'intrieur de l'arcade dentaire, avec le plus
souvent une inclinaison msiale de quelques degrs pour rencontrer le tiers apical de la
latrale (fig 1-12). Elles progressent ensuite vers le plan d'occlusion le long de cette dent.
Aprs avoir franchi le niveau de son centre de rsistance, elle exerce sur sa racine, puis sur
sa couronne, une pression msiale qui assure le redressement des incisives. Les grands axes
de ces dents perdent progressivement leur convergence apicale, alors que s'opre simultanment la fermeture complte du diastme mdian (fig 13a et 13b).
Au cours des trois ou quatre annes qui prcdent l'mergence de la canine, l'examen clinique et la palpation vestibulaire peuvent mettre en vidence sa prsence.
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1-10 Situations des cryptes canines dans un plan horizontal


Coupe axiale ralise au-dessus des processus palatins maxillaires. Les
cryptes osseuses des canines se situent toujours dans les processus
frontaux maxillaires. Dans un plan horizontal, cette aire de tissu osseux
spongieux a la forme d'un triangle, limit par trois parois de corticale: (
1) la paroi externe de la cavit nasale, (2) la paroi antromdiale du sinus,
(3) la paroi antro-externe du processus frontal.

Les tapes de l'ruption des dents permanentes

1-11 Dentition l'ge de 6 ans


Les cryptes des incisives centrales, spares par la suture
intermaxillaire, occupent la largeur de l'orifice piriforme. Celles des
incisives latrales, situes lingualement, sont moiti masques par
celles des centrales.

1-12 Dentition l'ge de 8 ans


Dans le sens vertical, le centre des cryptes des canines se situe la
hauteur du plancher nasal. Au dbut de l'ruption, leur couronne prsente
souvent une lgre inclinaison msiale. Elles viennent s'appuyer vers l'ge
de 9 ans contre la face distale des racines des latrales.

8 - 9 ans : Voussure vestibulaire au niveau de l'apex de 53 et 63


10 - 11 ans : Voussure plus basse et plus marque
11 - 12 ans : Mobilit de la canine temporaire

Rapports de la canine avec l'incisive latrale


Entre 8 et 9 ans, la racine de la latrale est en principe suffisamment volue pour que
l'angle msial de la couronne de la canine entre en contact avec elle.
La paroi radiculaire de la latrale devient cet instant un plan de guidage, permettant la
canine de se redresser et aux incisives d'tablir de bons contacts proximaux (Becker, 1998).
Mais si la couronne de la canine et la racine de la latrale ne se prsentent pas dans le mme
plan, la canine croise cette racine en dedans ou en-dehors de l'arcade, et son trajet d'ruption est secondairement modifi.
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Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

En prsence de cavit nasale troite, la distance intercanine s'avre insuffisante et la canine


ne peut tablir de contact avec la paroi distale de la racine de la latrale. Sa couronne glisse
sur la portion vestibulaire de cette racine (fig 14).
Contrairement l'usage, on ne peut parler de dystopie vestibulaire car ce stade le trajet d'
ruption de la canine n'a pas t modifi. La majeure partie de sa racine est encore palatine (fig 1-15a et 15b). Dans le cas d'agnsie de la latrale, la canine descend directement
en palatin, vers l'intrieur de l'arcade. Elle rejoint gnralement la centrale et prend souvent la place de la latrale (fig 1-15c).
Si la distance intercanine est suffisante pour assurer un bon alignement, le trajet ruptif
peut tout de mme gnrer une inclusion dans deux cas de figure :
le guidage ralis par la racine de la latrale n'est pas assur :
en cas d'agnsie;
si la racine prsente un retard d'dification;
si sa morphologie n'est pas adapte (microdontie, rotation, dystopie) ;
l'orientation du germe est dfectueuse, et le trajet d'ruption est perturb des degrs
divers. Il s'agit le plus souvent d'une orientation oblique mdiale. Dans cette ventualit, on peut penser que la canine restera incluse si la couronne franchit la ligne verticale qui prolonge la paroi externe de la cavit nasale (voir chapitre 2) (Williams, 1981).

1-13a Examen tomodensitomtrique: la couronne de 23 est en contact


avec 22 au niveau de son tiers apical.

1-13b Le couloir d'ruption de la canine est limit msialement par la paroi radiculaire de l'incisive latrale. Les axes de ces deux dents se
redressent progressivement lorsque la canine franchit le niveau du centre de rsistance de la latrale (CRI. Dans le mme temps, le septum
interincisif s'difie (clich de droite).

16

1 n Les tapes de l'ruption des dents permanentes

-ement orthodontique et chirurgical des dents incluses

Orientation anormale des germes:


leurs rapports avec les structures anatomiques
La morphologie des dents antrieures maxillaires peut tre modifie si l'ruption se produit
au contact de certaines structures anatomiques environnantes.
La dystopie du bourgeon peut tre primitive ou bien secondaire un choc traumatique. Si
elle est primitive - d'origine gntique - le germe est normalement constitu, mais prsente d'
emble une mauvaise orientation. Cette situation concerne plus particulirement les incisives centrales et les canines.
Incisives

L'anamnse aide prciser s'il s'agit effectivement d'un dveloppement ectopique ou d'un
trauma survenu prcocement. En effet, vers l'ge de 4 ans, le follicule de l'incisive centrale
amorce la rsorption de l'incisive dciduale. ce stade, tout choc subi par l'incisive temporaire peut tre transmis au germe de la dent permanente. Si le choc survient tt, au cours
de la minralisation de la couronne, une lsion du follicule dnomme dilacration peut se
produire. un ge plus avanc, alors que la minralisation de la couronne est acheve, un
choc sur la dent temporaire pourra dplacer la portion de dent calcifie, et ainsi crer une
angulation de la racine un niveau variable. Une telle dysmorphose demeure exceptionnelle.
La thorie des dysmorphoses d'origine traumatique reste contestable pour de nombreux
auteurs (Andreason, 1971 ; Howe, 1971 et Stewart, 1978). En effet, les lsions sont toujours
unilatrales, et il est difficile de concevoir un impact localis sur une seule dent temporaire.

Suture intermaxillaire
Si le trajet d'ruption de la centrale est orient mdialement, la dent rencontre la paroi corticale de la suture. Celle-ci s'oppose sa migration: elle se dforme mais ne se rsorbe pas.
Aprs avoir replac l'incisive dans son couloir d'ruption, on observe secondairement une
dysmorphose radiculaire (fig 1-16).
l'inverse, le germe peut tre orient en-dehors. Dans ce cas, la racine ne peut s'difier
dans l'axe de la couronne ; elle volue contre la paroi osseuse. Il se produit alors une angulation svre entre l'axe de la couronne et celui de la racine (fig 1-17).

1-16a Dformation de la
suture intermaxillaire
d 9 ans. Migration oblique de
21 en version coronomsiale.

18

1-16b La couronne de 21, en position palatine, reste bloque contre la paroi


corticale de la suture qu'elle a dforme.

1-16c Clich ralis 2 ans


aprs le dbut du traitement.
Noter la dysmorphose
radiculaire de 21, en rapport
avec la modification du trajet
d'ruption, pendant
l'dification de la racine.

Les tapes de l'ruption des dents permanentes

Le

traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

Processus palatin
Dans le cas d'une rotation du germe 90, la couronne est oriente vers le vestibule et sa
racine rencontre aussitt la corticale palatine. Pour que l'dification de la racine s'effectue
au sein de l'os spongieux, elle pouse la courbe de la paroi corticale infrieure du processus palatin (fig 1-18).
La paroi suprieure du processus, qui constitue le plancher de la cavit nasale, reprsente
galement une limite anatomique pour le systme dentaire. Une intrusion traumatique non
rduite, en denture permanente, s'est produite ici avant que l'dification radiculaire ne soit
acheve. Les dommages que subirent le cment et le desmodonte provoqurent secondairement une svre ankylose de la dent. la suite de l'extraction, on a pu observer la formation d'une dviation radiculaire au contact de la corticale (fig 1-19).
Canines
Les canines ectopiques voluent dans le processus alvolaire ou dans le processus palatin.

1-18b L'inclinaison de la vote palatine explique l'orientation de l'


dification radiculaire.

1-18a Processus palatin et dysmorphose radiculaire


9 8 ans. La couronne de 21 est oriente vers le plancher des fosses nasales.
L'image de la lumire du canal rvle l'angulation de la racine.

1-18c Cette reconstruction 3D, partir de coupes tomodensitomtriques,


montre le changement d'orientation de la racine de 21 au contact de la
corticale du processus palatin.

20

1-19c Le processus d'ankylose est bien tabli par l'examen


tomodensitomtrique, il rend ncessaire l'avulsion de la dent.

Les tapes de l'ruption des dents permanentes

1-19d La lyse de la dentine est importante. Noter


l'angulation trs prononce de l'extrmit radiculaire.

Processus alvolaire
Pour conduire sur l'arcade une canine qui n'volue pas vers la crte alvolaire, le praticien
doit fixer une attache sur la dent retenue. La voie d'abord du dgagement de la couronne peut
tre vestibulaire ou palatine, selon la position de la dent par rapport la racine de la latrale.
Ceci a amen l'orthodontiste parler de canine palatine ou de canine vestibulaire. Ce qualificatif entrane une reprsentation spaciale errone et en consquence des directions de tractions mal calcules (Korbendau et Pajoni, 1999). La canine est une dent toujours palatine,
mais sa couronne peut croiser en dehors la surface radiculaire de l'incisive latrale et perforer la paroi vestibulaire du processus alvolaire. l'inverse, la paroi osseuse palatine et la
fibromuqueuse qui la recouvre s'opposent toujours une mergence dystopique (fig 1-20).

Processus palatin
Le processus palatin forme une lame osseuse, perpendiculaire au processus alvolaire, qui
spare la cavit buccale de la cavit nasale. Lorsqu'elle n'est pas oriente dans sa crypte
osseuse vers le processus alvolaire, la canine peut se dvelopper l'intrieur du spongieux
palatin et voluer presque horizontalement.
21

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

En fonction de l'orientation du germe, le grand axe de la dent peut migrer paralllement


la paroi nasale, en direction des apex des incisives (fig 1-21 et 1-22). Mais elle peut galement s'loigner du plan sagittal mdian, croiser les racines des prmolaires et parfois provoquer leur rhizalyse. D'une manire gnrale on constate que la canine proche de l'horizontale ne prsente pas de courbure radiculaire et s'difie compltement l'intrieur du
processus palatin (fig 1-23).
Dans la partie suprieure du processus palatin, la canine peut voluer au-dessus du systme dentaire, dans un espace d'autant plus rduit que l'on s'loigne du plancher nasal.
Cet espace triangulaire, correspondant la moiti suprieure de la crypte osseuse, est compris entre les cavits nasale et sinusienne (fig 1-10). La dent traverse gnralement la paroi
vestibulaire. Les autres ventualits demeurent exceptionnelles (fig 1-23).

1-20 Canines ectopiques voluant


dans le processus alvolaire
13 et 23 voluent dans le processus alvolaire lingual en direction
du plan sagittal mdian.

1-21 Canines ectopiques installes


dans le processus palatin
13 et 23 voluent perpendiculairement aux axes des dents en place
sur l'arcade. 13 se rapproche du plan sagittal mdian alors que
23 s'en loigne.

Les

tapes

de

l'ruption

des

dents

permanentes

23

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

1-23 Orientations des canines ectopiques dans le processus palatin.


A La couronne est en relation troite avec la racine de 22. La dent volue la
charnire du processus palatin et du processus alvolaire.
B La dent volue l'angle du processus palatin et du processus frontal.
C Le grand axe de 23 est perpendiculaire l'arcade dentaire. Sa racine s'est
difie dans la portion spongieuse du processus palatin, et sa couronne volue
au-dessus du processus alvolaire au niveau des apex des prmolaires.

Bilan orthodontique

et radiographique

des dents incluses

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

BILAN ORTHODONTIQUE
ruption et ge dentaire
Avec Van der Linden (1976), nous parlerons d'ruption pour voquer l'ensemble du cheminement de la dent jusqu'au plan d'occlusion, et d'mergence pour prciser l'effraction
des tissus de revtement - qu'ils soient gingivaux ou muqueux.
En rgle gnrale, une dent commence son ruption quand le premier 1/3 de sa racine est
difi. Lorsque le praticien constate un retard de l'mergence, il doit en premier lieu examiner le stade d'dification radiculaire pour savoir si le processus ruptif est amorc, avant
de prendre une dcision thrapeutique et envisager l'extraction de la dent lactale ou le
dgagement chirurgical.
Il est important de distinguer l'ge dentaire de l'ge civil.

Il s'coule environ trois annes entre l'mergence des dents et la fermeture des apex.
l'examen d'un clich panoramique, il est donc possible de reconnatre, en examinant les
racines, le stade de dveloppement de la denture par rapport l'ge civil du patient. Toutefois, pour les enfants ayant moins de 9 ans, le praticien devra se baser sur le stade de formation des racines puisqu' cet ge aucune dent permanente n'a encore termin son dification radiculaire (Becker, 1998).
Fin de l'dification radiculaire
Incisives centrales mandibulaires
Premires molaires
Latrales mandibulaires
Incisives centrales maxillaires
Incisives latrales maxillaires
Canines mandibulaires et prmolaires
Premires prmolaires max.
Canines maxillaires et secondes prmolaires
Deuximes molaires

mergence
7 ans
6 ans
7,5 ans
7 ans
8 ans
9-10 ans
10-11 ans
11-12 ans
12 ans

9
9-9,5
9,5
10
11
12-13
13-14
14-15
15

ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans
ans

Ces donnes serviront de rfrences pour valuer l'ge dentaire du patient venant consulter
pour un problme d'inclusion dentaire. L'orthodontiste possdera alors les lments l'autorisant adopter une attitude d'attente ou une attitude d'intervention but prophylactique.
Trois situations sont envisageables :

Un dveloppement radiculaire tardif, avec un dcalage entre l'ge dentaire et l'ge civil,
nous amne viter l'extraction de dents lactales.
L'ge dentaire et l'ge civil sont en harmonie mais une ou plusieurs dents, dont la formation radiculaire est termine, restent retenues. L'extraction de la dent lactale est alors
indique (fig 2-1).
L'ge dentaire et l'ge civil sont en harmonie, mais une ou plusieurs dents prsentent
un retard d'dification de leur racine: l'extraction de la dent lactale correspondante
n'est pas indique.
Dents permanentes retenues
Lorsque les deux tiers de la racine sont forms, la dent fait normalement son apparition sur l'
arcade. Si la couronne de la dent est encore loigne de la crte aprs la date normale d'
mergence, - en cas de place insuffisante ou de trajet d'ruption ectopique - la dent est
dite retenue.
Une dent retenue est incluse si le follicule pricoronaire n'est pas en communication
avec la cavit buccale.
Une dent retenue est enclave si l'enveloppe folliculaire est ouverte partiellement ou
totalement dans la cavit buccale.

2 r, Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

2-1 ? 11 ans. L'ge dentaire et l'ge civil sont en harmonie. 34 et 35 sont retenues et incluses. Un

examen complmentaire tomodensitomtrique permettra de savoir si ces deux prmolaires peuvent tre
mise en place sur l'arcade.

Ainsi, une dent qui est incluse peut tre encore compltement enferme dans sa crypte
osseuse, ou bien le plafond de la crypte osseuse est dj fentr. La couronne et son enveloppe folliculaire arrivent alors au contact de la face interne de la muqueuse qui recouvre
compltement la corticale; ce stade de l'ruption, la dent est sous-muqueuse. Mais la dent
reste incluse tant que son enveloppe folliculaire n'est pas perfore.
De nombreuses publications rvlent la frquence, la prvalence et le pourcentage des inclusions. Tous les auteurs reconnaissent, que la troisime molaire - la mandibule en particulier - pose le plus grand nombre de problmes ruptifs, gnralement solutionns par la
germectomie ou l'extraction de la dent (Korbendau et al., 2001).
Les autres dents permanentes retenues ncessitent un traitement diffrent - le plus souvent
conservateur -, car leur prsence sur l'arcade est lie l'aspect esthtique, occlusal et au dveloppement des processus alvolaires, surtout pour ce qui concerne le groupe incisivocanin. L'
arrt de l'ruption est souvent accompagn par un paississement de la paroi folliculaire (
Ericson et al., 2001). Et il est important de noter que les dents les plus souvent associes
la formation d'un kyste dentigre sont, par ordre dcroissant, la troisime molaire mandibulaire (50 %), la canine maxillaire et la seconde prmolaire mandibulaire. Or ces dents
ont un dnominateur commun : leur ruption est souvent contrarie par un manque de
place sur l'arcade (Shear, 1992).
tiopathognie de inclusions
Il n'est pas dans notre intention d'numrer tous les facteurs susceptibles de provoquer un
arrt de l'ruption ou une dviation du trajet intraosseux. Les facteurs gnraux et les facteurs locaux peuvent tre intimement lis. Ainsi, le caractre hrditaire est souvent avanc.
Dans une mme famille, il n'est pas rare de voir les canines maxillaires en situation ectopique. Conjointement, on peut galement constater plusieurs agnsies - latrales et prmolaires, le plus souvent - ou bien la microdontie des incisives latrales qui ne peuvent
plus conduire le redressement de la canine vers la crte (Pirinen et al., 1996).
Au moment de l'observation clinique du jeune patient, le praticien doit relever les anomalies susceptibles de provoquer des problmes ruptifs, et lorsque la dent est effectivement
retenue, d'tablir un projet thrapeutique en rapport avec les principales causes suivantes
de l'inclusion; que celles-ci soient d'ordre gnral ou d'ordre locale.
1. L'orientation dfectueuse du germe dans la crypte osseuse. Ceci peut concerner toutes
les dents permanentes, mais plus particulirement la canine et l'incisive centrale maxillaires.
27

Le

traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

2. L'orientation ectopique du trajet ruptif de la dent permanente, vraisemblablement d'origine gntique. Il s'agit plus particulirement des canines maxillaires (Peck et al., 1994). L'
ectopie pourrait tre la consquence d'une orientation du canal gubernaculaire.
3. Le couloir ruptif prsente une dimension insuffisante : il existe un hypodveloppement du
prmaxillaire ou certaines dysharmonies dentomaxillaires. Le corollaire est un
manque de place sur l'arcade.
4. La prsence d'un obstacle qui s'oppose la pousse ruptive (dents surnumraires et
odontomes). Celui-ci se situe principalement dans le prmaxillaire. C'est la cause principale de l'inclusion de l'incisive centrale.
5. Enfin, les phnomnes d'ankylose, secondaires un traumatisme ou une manoeuvre
chirurgicale.
Observation clinique
Quel que soit l'ge de l'enfant, il faut immdiatement recueillir le maximum d'informations (
anamnse, examens clinique et radiographique) pour tablir le plan de traitement le plus
appropri.

Incisive centrale incluse


Le patient qui prsente une dent incluse n'en est pas toujours conscient mme lorsqu'il
s'agit d'une incisive centrale (fig 2-2). C'est souvent l'omnipraticien, le pdodontiste, ou l'
orthodontiste qui dcouvrent l'anomalie. Le praticien doit tre capable de poser un diagnostic prcis : y a-t-il des probabilits pour que le problme se rsolve spontanment, y at-il des risques pour les dents voisines (rsorption radiculaire), faut-il extraire la dent lactale, faut-il crer de l'espace, faut-il extraire une dent surnumraire, faut-il faire de
l'expansion du prmaxillaire, faut-il envisager un traitement orthodontique et chirurgical
pour faire venir la dent sur l'arcade?
Pour rpondre ces questions, il est ncessaire de poser un diagnostic prcis.
L'examen clinique comprend l'examen de la denture, du parodonte et de l'occlusion. Il est
complt par l'examen des moulages.
Examen de la denture

Dtermination de l'ge dentaire.


Incisive temporaire : prsence, coloration, mobilit, rsorption radiculaire.
Dents adjacentes : position, morphologie, vitalit, mobilit.
valuation de l'espace disponible et de l'espace ncessaire pour la dent retenue, en se
basant sur la dimension de l'incisive controlatrale.

temporaire persiste sur l'arcade. Aucun


examen-2 A Page n'a de t 9 ans, l'incisive centrale

28

Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

Examen du parodonte
Gencive attache: tat, hauteur, paisseur.
Crte dente: tendue msiodistale de la gencive vestibulaire.
Muqueuse alvolaire: situation et morphologie de la ligne mucogingivale et rapport avec la

dent incluse.
Frein labial: importance et niveau d'insertion.
Contour osseux: morphologie, paisseur, recherche d'une voussure de la corticale vesti-

bulaire. La palpation, avec une pression marque, permet ventuellement de localiser la


couronne.
Examen de l'occlusion

L'orthodontiste doit faire une valuation complte du problme local mais aussi d'une ventuelle malocclusion existante. Il ne programme l'intervention chirurgicale qu'aprs avoir
recr la place ncessaire pour l'incisive incluse.
Examen des moulages

L'examen des moulages - maxillaire et mandibulaire - nous informe sur la forme d'arcade,
les symtries - transversale et sagittale -, le diamtre intercanin, la morphologie et la position des latrales, la dysharmonie dentodentaire, la dysharmonie dentomaxillaire, les largeurs - antrieure et postrieure -, la longueur antrieure des arcades.

Canine maxillaire incluse


l'ge de 12 ans pour les filles et de 13 ans pour les garons, 80 % des canines maxillaires
ont fait leur apparition sur l'arcade. Il en dcoule qu'un examen doit tre effectu beaucoup plus tt en vue de diagnostiquer un ventuel trajet d'ruption ectopique. Dans la normalit, on peut observer la palpation du vestibule :
8 - 9 ans : Voussure vestibulaire au niveau de l'apex de 53 et 63
10 - 11 ans : Voussure plus basse et plus marque
11 - 12 ans : Mobilit de la canine temporaire

Nous avons insist dans le chapitre 1 sur la situation des cryptes des canines permanentes
par rapport l'arcade dentaire lactale. Les canines permanentes voluent dans le processus alvolaire palatin, ce sont des dents palatines ; ce qui explique le pourcentage lev de
dystopie palatine en cas de trajet ectopique orient le plus souvent vers le plan sagittal
mdian. Pour Jacoby (1983), la dimension de l'arcade est suffisante dans 85 % d'inclusion
palatine. Une trajectoire de la canine en dedans de l'arcade concide avec un espace d'volution suffisant, mais souvent en l'absence de guidage de la racine de la latrale.
La morphologie et le stade de formation radiculaire de la latrale peuvent tre l'origine d'une dviation palatine de la canine:

longueur insuffisante de la racine ;


forme ovale de la racine (conode) qui favorise le drapage (Oliver et al., 1989) ;
rotation axiale pouvant dclencher une migration palatine, et dans certains cas vestibulaire ;
retard de l'dification radiculaire de la latrale (Becker et al., 1984)

Le praticien recherche les signes qui peuvent faire suspecter la dystopie : l'index explore le
fond du vestibule, dans l'axe de la canine temporaire; la comparaison est toujours faite
entre les deux cts de l'arcade. Il est tabli que la plupart des canines reprables la pal29

Le

traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

pation ont une ruption normale (Ericson et al., 1987) ; mais l'inverse, l'absence de voussure de la corticale un ge prcoce n'est pas pathognomonique d'inclusion canine, elle
devient plus significative avec l'ge.
Lorsqu'il existe un encombrement, la dviation du trajet ruptif de la canine vers la corticale vestibulaire est gnralement provoque par la racine de l'incisive latrale. Cette situation s'observe en denture mixte prcoce, si la latrale est enclave entre l'incisive centrale
et la canine lactale. Lorsque la distance intercanine est rduite, les latrales prsentent une
inclinaison distale de la couronne plus marque, et leurs racines ont par ailleurs une inclinaison souvent plus palatine que celle des centrales. La canine permanente ne peut voluer du ct palatin, elle croise en vestibulaire la paroi radiculaire de la latrale (Van der
Linden et al., 1976).
Mais la palpation n'apporte pas toujours la confirmation de l'volution vestibulaire de la
dent, en particulier s'il s'agit d'une inclusion haute, et que la couronne est en relation avec
le tiers apical de la racine. C'est seulement l'examen radiographique qui permet de prciser la position de la couronne. On peut observer cependant dans de nombreux cas une dystopie de l'incisive latrale.

BILAN RADIOLOGIQUE
Radiologie conventionnelle
L'orthopantomographie
La radiographie panoramique est l'examen de rfrence pour le dpistage des dents incluses ; il
offre une vue d'ensemble des maxillaires et de la mandibule, des procs alvolodentaires, des
dents et des fosses nasales. Il permet une valuation d'ensemble du systme dentaire et de
ses anomalies, de la morphologie et de la qualit de la dent (anomalie de forme, dilacration
ou courbure radiculaire, apex en crochet), squence et trajet d'ruption, agnsies, dents
surnumraires, inclusions, dystopies, tude de l'ge dentaire, tat des dents (soins canalaires),
et des structures osseuses environnantes : granulomes, kystes (fig 2-3).
En cas d'inclusion, il fournit des indications:

sur la position de la dent: profondeur de l'inclusion (basse ou haute),


sur l'orientation gnrale de la dent (oblique en mso ou distoversion, horizontale),
sur ses rapports avec les dents voisines,
sur le risque de transposition,
sur l'intgrit radiculaire des dents voisines (seules les rsorptions apicales seront mises en
vidence avec certitude).
Ce type d'examen simple, faible cot, prsente nanmoins des inconvnients et des
limites : la dformation et la superposition des structures interdit toute localisation prcise ;
il est impossible de situer la dent par rapport l'arcade dentaire dans le plan horizontal (
position linguale ou vestibulaire).
Par ailleurs, le clich panoramique ne permet pas d'tablir la vritable inclinaison des
canines. Dans ce type d'examen, les incisives se prsentent dans un plan frontal alors que
les canines, qui se trouvent l'angle de l'arcade, ont une inclinaison qui correspond une
moyenne entre la projection tlradiographique latrale et la projection tlradiographique
frontale (fig 2-4 et 2-5).
La tlradiographie de profil
Cet examen de routine, pour l'orthodontiste, permet de visualiser la position dans le sens
sagittal et vertical de l'incisive incluse, de lever le doute sur une ventuelle agnsie de la
canine - vnement trs rare - et fournit des informations sur le positionnement vertical
et sagittal de la canine ainsi que sur ses rapports avec le plancher des fosses nasales. C'est
entre 8 et 9 ans que cet examen est utile, la canine est facilement visible ; la couronne doit
se trouver trs proche de extrmit radiculaire de la canine temporaire avec une angulation
30

Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

2-3 La radiographie panoramique permet une valuation d'ensemble


du systme dentaire. L'ruption des dents peut tre contrle; celle des
canines maxillaires est commence. Les couronnes suivent l'axe des
parois latrales des fosses nasales. Noter l'image de la crypte osseuse
de 23 (flche bleue).

2-4 d 12 ans. L'orientation mdiale des canines maxillaires, qui apparat


sur un clich panoramique, doit tre interprte avec prudence car il
ne s'agit pas d'un clich frontal. L'inclinaison de 13 et 23
correspond ici une moyenne entre la projection tlradiographique
latrale et frontale.

2-5a Tlradiographie de profil (chez le mme enfant: fig 2-4)

2-5b Tlradiographie frontale (chez le mme enfant)


Les axes canins de 13 et 23 sont parfaitement verticaux.

.a projection sagittale de la canine rvle une inclinaison msiale de


n axe.

msiale par rapport cet apex. Le grand axe de la canine


au grand axe des incisives (fig 2-5a).

doit tre grosso modo parallle

Cependant, la superposition des dents du ct droit et gauche limite la prcision des images.

La tlradiographie frontale
Ce clich permet d'tudier le sens transversal (fig 2-5b).
Les molaires infrieures se dveloppent dans leur crypte en direction vestibulaire, puis
elles convergent durant leur ruption. Les molaires suprieures, par contre, se dveloppent de faon centre dans leur crypte et font leur ruption en vestibulaire pour rencontrer leurs antagonistes sur le plan occlusal.
31

Le

traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

Les canines, dans une situation de normalit, convergent en lingual pour les infrieures,
en palatin pour les suprieures pour basculer en vestibulaire la fin de l'ruption.
Les premires prmolaires font leur ruption verticale.
Pour l'tude du sens transversal occlusal, ces trois dents seront prises comme rfrence
(Vion, 1997) .
Cet examen permet :
de mesurer la largeur des fosses nasales, d'valuer la taille des maxillaires et de la mandibule, ainsi que leur rapport,
de mesurer la largeur intercanine, les largeurs entre les molaires suprieures et infrieures et
leur rapport,
de visualiser la position anormale des germes des canines et de prvoir leur possible
inclusion. La canine doit tre incline msialement. Sa couronne doit se trouver au-dessous du niveau des apex des incisives latrales et du bord latral de la cavit nasale.
Cette constatation prcoce est importante car elle permet, dans un certain nombre de
cas, de mettre en uvre une stratgie prophylactique et prvenir ainsi ce type d'volution dfavorable. Il est important de considrer avec beaucoup d'attention la position
des canines 8 ans. (Ricketts, 1995).
Les clichs radiographiques disposition de l'orthodontiste sont intressants pour dtecter
un problme d'inclusion, mais sont nettement insuffisants pour poser un diagnostic prcis.
Ds la mise en vidence d'un problme, il est indispensable d'avoir recours d'autres examens.
Les radiographies rtroalvolaires
En terme de radiologie conventionnelle, l'interprtation la plus prcise des superpositions
dentaires - dent incluse, dents prsentes sur l'arcade - se fait l'aide de deux clichs rtroalvolaires du mme secteur en changeant l'angulation du rayon principal. Les films sont
maintenus avec un portefilm angulateur (type Rinn) afin d'obtenir un paralllisme dentfilm qui assure le minimum de dformation.
Rgle de Clark

Lorsque 3 objets sont aligns dans l'axe du rayon principal, l'image enregistre sur le
film est celle de leur superposition.
Si le tube radiogne est dplac latralement et reste orient sur les trois objets, les images
sont individualises : L'objet le plus proche du film s'est dplac dans le mme sens que
le tube radiogne.

La mthode de Clark permet de savoir si la dent incluse est l'intrieur ou l'extrieur de l'
arcade. C'est une aide prcieuse pour choisir la voie d'abord chirurgicale en prsence d'
une dent surnumraire ou d'une dent retenue. En l'absence de scanner, cet examen est
primordial pour localiser, dans les trois plans de l'espace, la position de la couronne d'une
canine maxillaire.
Localisation de la couronne d'une canine maxillaire incluse

Le premier clich est ralis avec une incidence orthocentrique, perpendiculairement au


film, grce la bague de l'angulateur (fig 2-6a et 6b).

Le second clich est plac dans la mme position. Le tube radiogne est dplac latralement d'environ 20 en distal, en restant dans le mme plan horizontal. Les structures qui
se superposent sur le premier clich orthogonal sont alors individualises (fig 2-6c et 6d).
La couronne de la canine qui se dplace en distal, dans le mme sens que le tube radiogne,
est en dystopie palatine (fig 2-6e et 6f).
Cet examen revt une importance toute particulire lorsque la canine, profondment incluse,
se superpose l'apex de l'incisive latrale. Il permet de se prononcer avec certitude sur la
position vestibulaire ou palatine de l'inclusion et de choisir sans hsitation la voie d'abord
chirurgicale, sans avoir recours des examens plus complexes (fig 2-7).
32

2 a Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

33

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

2-7a ? 13 ans. 13 et 23 sont incluses. Il n'existe pas de voussure


vestibulaire au niveau des apex de 53 et 63.

2-7b Le clich occlusal montre que 13 et 23 se situent l'intrieur de l'


arcade dentaire. On est tent d'en conclure que les canines sont en position
palatine.

2-7c Le clich dysocclusal latral rvle la superposition de la couronne


de 13 avec le tiers apical de 12.

2-7d, e et f La premire incidence est orthocentrique (A). Le tube est ensuite dplac en distal (B(. La pointe cuspidienne de la canine s'est
dplace msialement, en sens contraire du tube radiogne: on peut donc affirmer que la canine est plus loigne du film que la racine de
la latrale; elle se situe du ct vestibulaire.

34

2 - ' g Le dgagement de la dent et le collage de l'attache sont par


=quent raliss du ct vestibulaire.

Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

2-7h

Les canines ont rejoint leur place sur l'arcade.

En cas de dystopie vestibulaire, l'importance du chevauchement de la couronne avec h


racine de la latrale est value l'aide d'une incidence orthocentrique. Si la superpositior
ne franchit pas l'axe de la racine, le dgagement de la couronne peut se faire l'aide d'ur
simple lambeau de translation apical de la gencive. Dans le cas contraire, il sera souhai
table de raliser un lambeau de translation latrale et apicale (voir chapitre 6).

cas de dystopie palatine, si le chevauchement ne franchit pas l'axe de la racine de la lat


rale, l'extraction de la canine temporaire favorise le changement d'orientation de l'axe de h
canine dystopique dans 78 % des cas, au cours des 18 mois qui suivent (Ericson et al., 1988)
En

Les radiographies occlusales


Ce type de film dentaire (format 57 x 76 mm) est trs facile utiliser chez le jeune enfant
car l'troitesse de la vote palatine ne se prte pas toujours au positionnement d'un fila
rtroalvolaire. C'est un examen complmentaire des prcdents puisqu'il procure la 3'
dimension horizontale du volume maxillodentaire.

L'incidence dysocclusale mdiane suprieure


Le rayon principal est plac dans le plan sagittal mdian. En tenant compte de l'axe de:
incisives permanentes en place sur l'arcade, l'angulation du tube est rgle entre 60 et 70
Cette angulation donne une bonne image des incisives, semblable celle que l'on obtien
avec un clich rtroalvolaire par la technique des plans bissecteurs. Ce clich donne, d
surcrot, une image topographique de la vote palatine, et par consquent prcise la mor.
phologie de la dent retenue (fig 2-7b)

L'incidence ortho-occlusale 90
Elle rvle thoriquement les rapports des dents surnumraires ou de la couronne de h.
canine incluse avec les racines des incisives, mais elle ncessite un gnrateur de 90 ka
pour effectuer une incidence transcrnienne.

L'incidence dysocclusale latrale 60 (fig 2-8 et 2-9)


Le grand ct du film est parallle la portion de l'arcade examiner. Le rayon principa
est orient vers le centre du film avec une angulation de 60, 2 cm au-dessous du canthu:
externe de l'ceil. Cette incidence est trs intressante pour visualiser l'ensemble d'un
canine incluse et ses rapports antropostrieurs avec les incisives.
35

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

2-8 Examen radiographique de 13: incidence dysocclusale latrale


60 sur film occlusal. Le grand ct du film est plac paralllement la
portion de l'arcade examiner.

2-9 Kyste dentigre sur 13. La racine de 53 est partiellement rsorbe


bien que la couronne de la canine permanente soit situe distance.

Examen tomodensitomtrique
L'examen tomodensitomtrique, ou scanner, doit tre systmatiquement demand en cas
de position trs ectopique de la dent retenue, en particulier pour les canines maxillaires.
Il prsente cinq ples d'intrt majeur
Localisation prcise de la dent
Prcision des rapports anatomiques entretenus avec les structures de voisinage
Localisation d'obstacles (dent surnumraire, odontome...)
Bilan osseux des complications (kyste)
Mise en vidence des rsorptions radiculaires provoques par l'inclusion
Les reconstructions tridimensionnelles tomodensitomtriques fournissent aussi au praticien

un support de communication simple et didactique.


Situation de la dent retenue
L'tude des coupes axiales fournies par l'examen tomodensitomtrique permet de reprer
la position de la dent incluse par rapport aux structures anatomiques et aux organes dentaires adjacents. Aux maxillaires, les coupes, fines de 1 2 mm d'paisseur, sont gnralement orientes paralllement au palais osseux (fig 2-10).
La coupe de rfrence se fait au niveau du dernier tiers radiculaire ou au niveau des apex.
Elle permet de tracer l'aide d'un curseur une courbe, situe mi-distance des corticales
de l'arcade, et parallle cette dernire (fig 2-12e). D'autres lignes courbes, parallles la
ligne centrale, peuvent tre traces pour faire varier la profondeur de la reconstruction curviligne panoramique, avec un espacement de 1 5 mm - gnralement 2 mm.
Pour visualiser l'ruption des canines, trois secteurs sont examins (fig 2-10).

A tage suprapalatin
Les coupes pratiques immdiatement au-dessus des processus palatins traversent les
cryptes des canines situes de part et d'autre de la cavit nasale. Lorsque la minralisation
de la couronne est acheve, vers l'ge de 7-8 ans, la racine s'difie dans ce secteur troit
d'os spongieux. Les trajets d'ruption auront toujours pour point de dpart la crypte osseuse d'
origine. Ceci permet de constater que la racine de la canine maxillaire est toujours linguale par rapport l'arcade dentaire, mme si la couronne est vestibulaire (fig 2-1OA).
36

Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

2-1
2-10 A tage suprapalatin: Les germes des canines sont toujours situs ce niveau.

,-.41114-411111P. - .
4 1 e r . , r -

B Etage palatin: II correspond au centre des cryptes des canines.

2-10 C tage infrapalatin: Les coupes axiales traversent les processus alvolaires. Elles rvlent les rapports des dents incluses a.
des dents adjacentes.
777

Le

traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

B tage palatin
La coupe axiale palatine est caractrise par la disparition des cavits antrales et nasales. L'
tendue du spongieux permet aux canines, dont le germe est orient horizontalement, d'
effectuer l'dification de leur racine dans leur totalit, sans dysmorphose.
partir de l'ge de 10-11 ans, les apex des incisives centrales peuvent apparatre dans ce
plan (fig 2-10B).
C tage infrapalatin
Les coupes axiales infrapalatines traversent les processus alvolaires. La corticale palatine
de ce processus est trs bien dfinie sur chacune des coupes; elle dlimite lingualement l'os
alvolaire (fig 2-10 C). mesure que l'on s'loigne de l'tage palatin, vers le plan occlusal,
les coupes axiales rvlent l'emplacement exact de la canine par rapport au plan sagittal
mdian. Ainsi, lorsque son trajet d'ruption est orient obliquement vers la ligne mdiane, il
est facile de mesurer les rapports qui existent entre la couronne et les racines des incisives.
Lorsque le trajet d'ruption de la canine est normal, la couronne se situe dans l'axe de l'
arcade; elle volue contre la racine de l'incisive latrale (fig 2-11e). La corticale vestibulaire est souvent dforme la hauteur du bomb coronaire qui est reprable la palpation l'ge de 9 - 10 ans. Cette dformation disparat au niveau de la pointe cuspidienne, puisque celle-ci est masque par la racine de la dent temporaire.
Si le trajet d'ruption est vestibulaire, la couronne croise en dehors la racine de l'incisive latrale (fig 6-2 et 6-3). Mais dans le cas d'un retard d'dification radiculaire de la
latrale, il peut exister un dplacement msial de la couronne qu'il ne faut pas interprter comme un processus de rsorption radiculaire (fig 2-11b).
Quand le trajet d'ruption est oblique et palatin, les coupes axiales du processus alvolaire
montrent le dplacement progressif de la couronne et ses rapports avec les racines de la
latrale et de la centrale (fig 2-16).

Dimension et forme du follicule dentaire


Le follicule des dents ectopiques est en moyenne plus grand que celui des dents voluant
normalement. L'tude d'Ericson et Bjerklin (2001), illustre essentiellement par des coupes
axiales, montre que la largeur du follicule est fonction des conditions anatomiques locales.
Cette largeur, mesure de la couronne la priphrie, peut varier de 0,5 7,0 mm.
L'expansion du follicule se produit principalement l'intrieur de l'os spongieux qui prsente une rsistance moindre, mais elle peut se produire galement en direction de la paroi
vestibulaire, constitue d'une corticale mince, qui est facilement fentre (fig 2-12b et 12g).
Le follicule a le plus souvent une forme sphrique, mais si la dent est retenue il peut prendre
une forme asymtrique, car le follicule rsorbe souvent l'os alvolaire et le desmodonte des
dents adjacentes, en contournant leur racine (fig 2-15d). Par consquent, ce sont donc les
facteurs anatomiques locaux qui modlent les contours folliculaires.
Les dgnrescences kystiques du follicule sont dcouvertes dans la deuxime dcennie de
la vie, chez l'adolescent en denture mixte ou chez le jeune adulte, le plus souvent lors d'un
bilan radiographique.
Au niveau des canines maxillaires, il est rare que les kystes dentigres deviennent volumineux. Si cela se produit, la tumeur peut englober la fois la couronne de la canine et celle
de la latrale. Mme en cas de dgnrescence kystique, le follicule est dtruit avec l'mergence de la couronne, que celle-ci soit physiologique ou chirurgicale.

Mise en vidence des rsorptions radiculaires


Les canines incluses peuvent tre responsables d'accidents infectieux, tumoraux, neurologiques ou mcaniques. Parmi ces derniers, les rsorptions radiculaires, asymptomatiques
dans la majorit des cas, sont les plus frquentes et les plus svres, entranant parfois la
perte de la dent atteinte. Les incisives latrales sont bien sr, les plus concernes par ce
type de complication. Toutefois, il est important de souligner que les incisives centrales et
38

2 Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

39

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

40

Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

2-12e Coupe axiale de rfrence. La numrotation des reconstructions

2-12f La prcision de cet examen radiographique rend

coronales obliques permet de les situer dans le processus alvolaire.

plus facile le protocole opratoire du chirurgien et de l'


orthodontiste. (intervention dcrite au chapitre 6).

2-12g Cette reconstruction coronale (n 41 et n 42) peut tre replace dans le contexte de la coupe
axiale de rfrence.
G

les premires prmolaires maxillaires peuvent galement subir de graves perturbations


(Pajoni et al., 2003) (fig 2-13 et 2-14).
Quand l'examen clinique ne rvle pas l'ge de 9 ans la prsence de la canine maxillaire,
une tude radiologique est ncessaire pour contrler son trajet d'ruption et dcouvrir
d'ventuelles complications.
En cas de superposition de la couronne et des racines des dents adjacentes, les clichs rtroalvolaires permettent de prciser la position vestibulaire ou linguale de la dystopie en utilisant la mthode de Clark. La rsorption n'est identifie sur un clich conventionnel que
si elle intresse toute l'paisseur de la racine (fig 2-13a).
En 1987, Ericson et Kurol rvlaient que 12,5 % des canines maxillaires ectopiques provoquaient une rsorption radiculaire. En 2002, ces mmes auteurs constatent, travers les
examens tomodensitomtriques, que le pourcentage des lsions radiculaires des incisives,
est finalement beaucoup plus lev, puisqu'il atteint 48 % dans leur tude.
Si le trajet d'ruption de la canine est normal, sa couronne entre en contact avec la racine
de la latrale qui constitue alors une surface de guidage. Ce contact direct de l'mail et de
la dentine provoque momentanment la disparition de la lamina dura, mais celle-ci se

Le

traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

reconstitue au fur et mesure, avec la migration de la couronne. Nanmoins, il se produirait, dans 3 % des cas, une rsorption modre de la dentine au niveau du milieu de la
paroi radiculaire distale de la latrale (Ericson et al., 2000). Ce contact direct ne provoque
donc pas de lsion radiculaire dans la grande majorit des cas.
Le contact dentaire ne semble pas une condition ncessaire l'apparition de la lsion radiculaire contrairement l'opinion de certains auteurs (Ericson et al., 2002). En effet, les
coupes axiales montrent bien que dans certaines situations il existe, au contact de la paroi
folliculaire, une fonte radiculaire importante pouvant atteindre la pulpe, alors que la couronne reste situe plusieurs millimtres de la lsion (fig 2-15d et 2-16d).

2-13a et b La rsorption radiculaire de l'incisive centrale


souvent plus coronaire que celle de l'incisive latrale.

est

2-14c Rsorption apicale de 24.

2-14a Rsorption apicale de 14


en rapport avec la couronne et le
follicule de 13.

2-14b Reconstructions verticales dites panoscan . Orientation


msiovestibulaire de 13 et 23, en position haute, l'aplomb des premires
prmolaires maxillaires qui font apparemment obstacle leur ruption.

2 a Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

43

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

44

Bilan orthodontique et radiographique des dents incluses

Au cours de l'ruption des dents permanentes, la fonte osseuse et la rsorption radiculaire


des dents temporaires sont orchestres par le tissu folliculaire. Les prostaglandines, secrtes par les cellules de la paroi folliculaire favoriseraient l'augmentation du nombre des
ostoclastes (Matejka et al., 1985). Leur libration pourrait tre acclre par des stimuli
mcaniques telle que la compression du follicule par la dent. Cette initiation intrafollicullaire expliquerait la formation et le dveloppement des kystes dentigres volumineux.
Le trajet d'ruption des canines ectopiques se situe le plus souvent dans le processus alvolaire en direction msiale. La couronne peut entrer en contact avec la latrale (38 %), mais
galement avec la centrale (9 %) (Ericson et al., 1988). La fonte radiculaire peut apparatre
au niveau de leur tiers apical, mais aussi latralement, sur leur paroi distale, palatine ou
vestibulaire, selon le trajet d'ruption de la canine.
Prescription des examens

Si les techniques de radiologie conventionnelles restent indispensables au dpistage des


dents incluses, seul l'examen tomodensitomtrique rend prcisment compte des rapports
que ces dents entretiennent avec les dents adjacentes. Cet examen devrait tre systmatiquement prescrit en cas de doute sur l'intgrit tissulaire des structures dentaires impliques. Depuis l'utilisation de ce type d'imagerie, il a t en effet prouv que les accidents
mcaniques provoqus par les dents incluses ne sont pas rares et qu'ils peuvent se rvler
lourds de consquences.
D'autres accidents mcaniques, moins dcrits et moins svres que la perte de substance
radiculaire, sont aussi associs la prsence d'une canine incluse; il s'agit des coudures
radiculaires et des dplacements dentaires dont les prmolaires sont majoritairement victimes: l'incisive latrale maxillaire n'est pas la seule dent touche, la premire prmolaire
est quasiment toujours dplace ou coude.
La prescription d'examens tomodensitomtriques dans le cadre des dents incluses, et de la
canine en particulier, prsente un autre intrt : le choix du trajet de traction orthodontique.
Dans ce domaine, les techniques ont beaucoup volu depuis l'utilisation de la ligature en
lasso autour de la dent. L'apparition des techniques de collage a permis de tracter la dent
sans la dtriorer, en plaant l'attache de la couronne en situation palatine ou vestibulaire,
selon l'abord chirurgical.
Aujourd'hui, la tomodensitomtrie peut encore faire voluer les techniques de traction
orthodontique; la localisation spatiale est parfaitement dfinie et des mesures (angle, distances) sont faites directement sur les clichs, permettant au praticien de choisir l'axe de
traction qui n'aggravera pas les contacts existants. Ceci est particulirement important
dans les cas d'inclusion profonde, mettant en relation la canine et les apex des dents voisines: le choix d'un mauvais axe de traction se rvle parfois plus dvastateur que l'extraction de la canine.
Extraction des dents incluses
Aprs avoir effectu le bilan orthodontique et les examens radiographiques, la mise en place
sur l'arcade d'une dent incluse, qui prsente un trajet d'ruption ectopique, peut tre propose dans la plupart des cas, chez un adolescent ou un jeune adulte.
L'extraction de la dent incluse prsente, toutefois, certaines indications qu'il faut soumettre
aux intresss. Le projet thrapeutique doit toujours tenir compte de l'ge du sujet, de son
tat gnral, de certains facteurs sociaux conomiques. Enfin, les risques ventuels du traitement sont expliqus avant d'obtenir le consentement mutuel.
Lorsque la croissance est termine, le traitement orthodontique peut apparatre long et
contraignant pour l'adulte; c'est pourquoi d'autres alternatives doivent tre proposes,
d'autant plus que le pourcentage de russite des dsinclusions chirurgico-orthodontiques
est plus faible.

Si le patient choisit l'artifice prothtique pour remplacer la dent absente, le praticien doit
envisager d'extraire ou de conserver la dent incluse. Cette dcision est soumise l'anciennet de l'inclusion, l'aspect du ligament (ankylose), la profondeur de l'inclusion, la
dimension du follicule, et au caractre volutif de l'image radioclaire pricoronaire. Aussi, l'
extraction d'une dent incluse, silencieuse depuis de nombreuses annes, est le plus souvent contre-indique (fig 7-10).
Mais il existe un certain nombre de situations pour lesquelles l'avulsion s'impose : elles
concernent principalement l'orientation du germe et le trajet d'ruption, certaines dysmorphoses, les rsorptions l'origine des ankyloses et les kystes associs l'ruption de la dent.
Orientation du germe et trajet d'ruption
Les trajets ectopiques rassemblent toutes les voies qu'empruntent les dents qui s'chappent de leur couloir normal d'ruption. Ces trajets anormaux sont souvent dus l'orientation du germe dans la crypte osseuse au moment de sa minralisation, mais parfois la dviation survient au cours de l'ruption, alors que l'orientation initiale tait bonne. Le
changement d'orientation peut aussi tre secondaire un traumatisme - en particulier pour
les incisives maxillaires.
L'ectopie constitue rarement une indication de l'extraction, hormis quelques cas exceptionnels o le germe prsente une rotation de 180 (fig 2-17). L'orientation horizontale de la
canine maxillaire par exemple, qui volue dans le processus palatin, n'est pas une indication d'extraction : cette dviation peut tre modifie par le traitement orthodontique (fig 6-8).

Dysmorphoses radiculaires
Les dysmorphoses radiculaires ne reprsentent pas plus une indication formelle d'extraction. La dent ne peut pas tre bloque par une courbure de son tiers apical car le dplacement orthodontique s'accompagne d'un remodelage osseux continu (fig 4-24b). Si l'ensemble de la racine est concern, et qu'il ne s'agit pas d'une dilacration d'origine
traumatique, la dent sera tracte jusqu'au plan d'occlusion afin d'assurer la construction
du processus alvolaire (fig 1-17c).
Ankylose
L'ankylose des dents permanentes incluses est dfinie comme une fusion du cment et de
l'os alvolaire. Cette complication affecte plus particulirement les canines maxillaires chez
des sujets de plus de 40 ans (Stafne et al., 1945), mais elle survient galement chez les
jeunes au cours des traitements orthodontiques, aprs un dgagement chirurgical. Dans le
premier cas, l'indication de l'extraction se pose rarement, alors que dans le second, l'chec
du traitement implique presque toujours l'avulsion de la dent.
L'ankylose dentaire est assimile une pathologie articulaire si l'on voque la soudure des
tissus durs au niveau du cment et de l'os alvolaire, mais il existe en fait deux zones tissulaires qui peuvent se trouver en contact avec l'os et se rsorber : la portion coronaire et
la portion radiculaire de la dent.
Ankylose coronaire
La couronne d'une dent incluse est isole du tissu folliculaire par une membrane pithliale qui protge l'mail et le soustrait au contact du tissu conjonctif. La destruction partielle ou totale de l'pithlium rduit - qui fusionne avec l'pithlium oral au moment de l'
mergence de la dent dans la cavit buccale - serait l'origine de rsorptions lacunaires
de l'mail, asymptomatiques (Azaz et al., 1978; Schulz et al., 1992). En 1958, Blackwood a
observ, sur des coupes histologiques, que la formation des lacunes de rsorption correspondait des plages o l'pithlium rduit tait dficient. La dentine est touche secondairement. Les lacunes ainsi forme sont invariablement envahies par du tissu osseux
(Stafne et al., 1945). Ces nouvelles couches d'os instaurent une union solide entre la dentine et l'os, empchant tout mouvement de la dent (fig 2-18).

Les procds de dgagement des dents incluses, dans le cadre d'un traitement orthodontique, ont longtemps consist liminer le follicule dentaire pricoronaire dans sa totalit
pour installer une ligature pricervicale et viter - dans l'esprit du praticien - une dgnrescence kystique de ce tissu. Le lambeau mucopriost tait ensuite replac dans sa position d'origine. Dans ces conditions, deux facteurs pouvaient favoriser l'ankylose :
- l'limination du tissu folliculaire, et par consquent de l'pithlium rduit, ce qui provoque un contact direct du caillot sanguin avec l'mail,
- le dgagement osseux, jusqu'au collet de la dent incluse, susceptible de provoquer des
lsions directes de l'mail et du cment.
Ankylose radiculaire

L'ankylose radiculaire s'installe si le tissu ligamentaire disparat : la paroi alvolaire fusionne


avec la paroi cmentaire et la migration de la dent s'arrte. Des lacunes de rsorption cmentaire et dentinaire se forment et le tissu dminralis est progressivement envahit par les
cellules provenant de la moelle osseuse.
Aprs une intrusion d'origine traumatique, qui n'a pas t aussitt rduite par un
traitement chirurgical ou orthodontique, on constate que l'crasement du desmodonte
engendre, secondairement, la destruction par rsorption des tissus radiculaires qui sont
aussitt remplacs par les cellules osseuses (Andreason et al., 1994).
L'examen clinique et l'examen radiographique conventionnel permettent rarement d'tablir
le diagnostic d'ankylose. L'espace desmodontal qui apparat sur le clich ne reprsente
qu'une partie de la surface proximale de la racine. L'examen tomodensitomtrique rvle
par contre, sur les coupes axiales, le pourtour de la racine; mais la rsolution est de 0,5
1 mm, et des rsorptions de faibles diamtres peuvent rester invisibles. Lorsqu'une image
rvle la prsence de la rsorption tissulaire, l'extraction doit tre envisage (fig 2-19).
Kystes dentigres

Cette varit de kystes odontognes est relativement frquente. Son apparition concide
avec un arrt de la migration intraosseuse d'une dent permanente. Les dents associes le
plus frquemment cette lsion sont par ordre dcroissant : la troisime molaire
mandibulaire, la canine maxillaire et les prmolaires mandibulaires. Ces lsions sont
dcouvertes

dans la deuxime dcennie de la vie, chez l'adolescent en denture mixte ou chez le jeune
adulte, le plus souvent lors d'un bilan radiographique (Shear, 1992).
Les canines ectopiques maxillaires prsentent souvent un paississement du follicule dentaire. La prsence de cette image radiographique n'amne pas modifier le protocole opratoire de dgagement. C'est seulement dans les cas o le kyste devient trs volumineux et
qu'il prsente une extension polylobe suspecte que l'avulsion est pratique avec l'exrse
de la tumeur (Korbendau et al., 1998) (fig 2-20 et 7-11).
Dans le secteur prmolaire mandibulaire, l'expansion de ces lsions est souvent rapide et
importante. Il peut s'agir d'une lsion kystique folliculaire de la prmolaire provoque par
un problme endodontique infectieux de la molaire lactale. S'il n'existe pas de dysharmonie dentomaxillaire mandibulaire, un traitement chirurgical conservateur peut tre prconis (voir chapitre 7, fig 7-13). Aprs l'exrse de la tumeur, la dent poursuit son ruption spontanment; mais ce rsultat ne peut tre atteint que dans la mesure o l'espace d'
mergence a t prpar.

Quand l'orthodontiste dpiste prcocement les signes d'un trajet ruptif ectopique - celui
de la canine maxillaire en particulier -, il peut tenter de le prvenir ou de le corriger pour
viter ses consquences dfavorables. Les moyens sa disposition sont essentiellement :
1. L'extraction des dents surnumraires et odontomes qui empchent l'ruption de la dent
permanente.
2. L'extraction des canines temporaires pour modifier l'orientation des canines permanentes.
3. L'amnagement d'un couloir d'ruption lorsqu'il y a risque d'inclusion:
- par l'expansion du prmaxillaire,
- par avancement du groupe incisif,
- par distalisation du secteur latral,
- par extraction de dents permanentes.

Extraction des dents surnumraires et odontomes


La prsence d'une ou plusieurs dents surnumraires (hyperodontie) est due l'existence
d'un bourgeon aberrant provenant d'une prolifration de la lame dentaire. Ces dents peuvent faire leur ruption ou rester incluses : 25 % d'entre elles seulement mergent dans la
cavit buccale. Lorsqu'elles restent incluses, elles constituent souvent un obstacle la migration intraosseuse d'une dent permanente.
La prvalence de ces anomalies aux maxillaires par rapport la mandibule est d'environ
de 4 pour 1.
la mandibule, les dents surnumraires apparaissent dans le secteur prmolaire, et plus
rarement dans le secteur incisif.
Aux maxillaires, elles sont plus frquentes : 80 90 % des surnumraires ; la zone de prdilection reste le prmaxillaire : 90 % (Rajab et al., 2002) o les remaniements embryologiques sont nombreux.
L'hyperodontie dysmorphique peut se dvelopper l'intrieur de trois secteurs o il existe
suffisamment de tissu spongieux (fig 3-1) :
1. Le processus palatin - le germe est dcouvert par un examen radiographique conventionnel ou mieux tomodensitomtrique. Il s'agit d'une inclusion haute qui n'interfre pas
avec le systme dentaire (fig 3-2).
2. Le processus alvolaire vestibulaire - l'intrieur duquel les dents surnumraires se dveloppent rarement (fig 3-3).

3. Le processus alvolaire palatin qui reprsente le secteur de prdilection. ce niveau,


les dents surnumraires deviennent un obstacle pour l'ruption des incisives centrales
et parfois pour celle des canines (fig 3-4, 3-5 et 3-6). Ces inclusions basses sont des msiodens quand ils sigent au niveau de la suture, ou des lments souvent coniques ou riziformes (au nombre de 2 ou 3), implants en dessous et en arrire de la dent permanente.
Un examen radiographique de dpistage systmatique doit tre envisag vers l'ge de
9 ans, au cours de la premire priode de transition de la denture mixte, mais il est souhaitable que ces dents soient extraites plus prcocement avant l'apparition des problmes, ds qu'un retard d'ruption est souponn.
Plus l'extraction des dents surnumraires se fait tardivement, plus grands sont les risques
que la dent permanente ne poursuive pas son ruption spontanment. Aprs l'ge de 10 ans, l'
apex de l'incisive centrale est presque mature et les forces ruptives ont diminu. Il faut
recourir alors l'exposition chirurgicale et l'orthodontie. De plus, la perte d'espace et une
dviation de la mdiane des incisives centrales peuvent dj se produire cet ge (
Russell KA et al., 2003).

Les odontomes sont les tumeurs d'origine dentaire les plus rpandues; mais elles s'appa-

rentent davantage des malformations qu' des tumeurs authentiques. Elles sont composes des tissus impliqus dans l'odontogense, mais les cellules odontognes ne parviennent pas une morphodiffrenciation tout fait harmonieuse (Chomette et al., 1986) (
fig 3-6). Les manifestations cliniques sont aussi discrtes pour les odontomes que pour les
dents surnumraires. C'est dans la deuxime dcennie que l'on peut suspecter la rtention
d'une dent permanente, si l'on observe la persistance sur l'arcade d'une ou deux dents temporaires. Les dformations de la corticale sont le plus souvent discrtes, sans signe inflammatoire. La palpation se rvle indolore. La prsence d'un odontome peut modifier la situation d'un germe ou le trajet d'ruption de la dent permanente (fig 3-7).

Extraction des canines temporaires


C'est vers l'ge de 8 ans, le moment le plus opportun pour observer l'ruption intraosseuse
de la canine maxillaire et raliser le dpistage d'une ventuelle inclusion. C'est ce moment
que la dent quitte sa position palatine pour migrer vers le vestibule. Cette priode critique
requiert une surveillance toute particulire.
Persistance de la canine temporaire
L'mergence de la canine permanente se fait entre 11 et 13 ans. Un retard de la chute de la
dent temporaire doit tre considr comme consquence de la dystopie de la dent successionnelle plutt que la cause (Lappin, 1951).
L'examen radiographique conventionnel peut en effet rvler:
que la canine permanente ne rhizalyse pas verticalement la racine de la dent temporaire,
que sa couronne est excessivement msiale,
qu'elle se superpose la racine de la latrale, et qu'elle chappe de ce fait au guidage
msial de l'incisive latrale.

La canine est alors situe l'intrieur ou l'extrieur de l'arcade - en situation palatine ou


vestibulaire -, un traitement prventif peut tre institu en fonction de sa position. La
localisation du chevauchement - lingual ou vestibulaire - avec la racine de la latrale
nous est fournie par les clichs rtroalvolaires ou le scanner (voir chapitre 2).
La canine permanente est en position palatine
L'analyse du clich panoramique rvle l'orientation du trajet d'ruption ainsi que le niveau
de l'inclusion.
Orientation du trajet d'ruption
Si la canine permanente prsente une inclinaison coronomsiale, son grand axe fait un angle
avec le plan sagittal mdian que l'on peut identifier sur un clich panoramique, mais qu'il
est prfrable de mesurer sur une tlradiographie frontale. Quand cet angle est suprieur
10, la couronne franchit la ligne verticale de rfrence qui correspond l'axe de la paroi
externe des fosses nasales (Williams, 1981). Plus cet angle est grand, moins bon est le pronostic. La couronne se superpose la racine de la latrale et le trajet d'ruption devient
dans ce cas ectopique (fig 3-8 et 3-9).

Profondeur de l'inclusion
La profondeur de l'inclusion est donne par la distance entre la pointe cuspidienne et le
plan d'occlusion. Ainsi, entre 8 et 13 ans, il est possible de mesurer sur un clich panoramique la progression de la dent.
Une canine, qui traverse en diagonal le processus alvolaire, se superpose d'abord au tiers
apical de la racine de la latrale, puis, en se rapprochant du plan sagittal mdian, peut venir
croiser la racine de la centrale, proximit de sa jonction amlocmentaire. Le contrle
radiologique 6 mois d'intervalle permet d'observer, dans certain cas, le redressement
spontan de l'axe canin, ou bien l'inverse, l'ouverture de l'angle d'ruption. Chez ce jeune
patient, g de 11 ans, qui prsente des angulations similaires de 13 et de 23, on constate que
l'axe de 13 s'est rapproch progressivement de la verticale, alors que celui de 23 s'est
rapproch au contraire de l'horizontale (fig 3-8a et 8b).

Extraction de la canine temporaire


La dviation du trajet d'ruption peut tre observe ds l'ge de 9 ans. Si l'orientation
de la dent parat anormale, il est recommand de surveiller son volution et d'extraire la
canine temporaire juste aprs 10 ans, si la dent permanente n'arrive pas sur l'arcade.
Depuis la publication de Lappin (1951), de nombreux auteurs ont mentionn que cette extraction a souvent un effet favorable sur le changement d'orientation du trajet d'ruption de
la canine permanente, s'il s'agit d'une dystopie palatine. La dent semblerait se dplacer
dans la zone de moindre rsistance du nouvel os rorganis dans le site de l'extraction.
L'extraction de la dent lactale devrait tre effectue entre 10 et 13 ans, car avant 10 ans la
correction de la malposition peut se produire spontanment.
Les effets de ce traitement se manifestent entre 6 et 18 mois aprs l'extraction. Dans le cas
o aucune modification n'est survenue, il faut envisager un traitement alternatif.

Le degr de recouvrement horizontal est un facteur dterminant du changement d'orientation. L'tude longitudinale d'Ericson et Kurol (1988), portant sur 46 canines, montre que
le changement d'orientation s'opre dans 78 % des cas au cours des 18 mois qui suivent l'
extraction de la dent temporaire. Mais ce pourcentage s'lve 91 % quand la pointe cuspidienne ne dpasse pas la moiti de la racine de la latrale (fig 3-9).
L'mergence de la canine en bonne position sur l'arcade suppose galement que l'espace canin a
t maintenu - ou mme largi - aprs les extractions (Power et al., 1993 ; Jacobs, 1998 ;
Leonardi et al., 2004).
La canine permanente est en position vestibulaire
Il semble qu'une relation puisse s'tablir entre les dystopies vestibulaires et l'encombrement (Jacoby, 1983). Lorsque l'orifice des fosses nasales est troit, l'espace intercanin est
rduit et les latrales prsentent une inclinaison distale de leur couronne plus marque.
Leurs racines ont par ailleurs une orientation souvent plus palatine que celles des centrales.
Dans cette situation, la couronne de la canine, ne rencontrant plus la face distale de la racine
de la latrale, glisse en dehors sur le bomb vestibulaire de celle-ci. La nature de ce rapport
incisivocanin provoque une dystopie vestibulaire de la canine, souvent accompagne d'une
version coronovestibulaire de la latrale.
Les traitements prophylactiques de ces situations consistent modifier la distance intercanine et crer un couloir d'ruption.

Amnagement d'un couloir d'ruption


Le traitement prventif des inclusions concerne toutes les dents successionnelles, mais en
premier lieu la canine maxillaire. Il peut s'agir d'un traitement cibl sur l'arcade dentaire
pour prparer une place en rapport avec le diamtre msiodistal de la dent, ou d'un traitement concernant les bases osseuses et notamment le prmaxillaire.
Il faut noter que l'implantation de la canine maxillaire se situe la limite du prmaxillaire qui loge les incisives - et des maxillaires proprement dits qui, outre les canines, recevront
les dents cuspides. Ces trois structures osseuses ont une origine embryologique diffrente : le
prmaxillaire est une manation du bourgeon nasal antrieur, tandis que les maxillaires
rsultent de la fusion des bourgeons maxillaires.
Le follicule de la canine maxillaire se situe l'extrmit de la suture - prmaxillomaxillaire -,
en pleine croissance (fig 3-10). Tout dcalage, toute perturbation de la croissance osseuse
sont susceptibles de provoquer une dviation de l'orientation du germe de la canine).

L'arrive de la canine en normoposition sur l'arcade est conditionne par quatre facteurs :
- La position du germe dans la crypte osseuse
- L'orientation du trajet d'ruption
- La normoposition et la forme de l'incisive latrale
- La dimension de l'espace canin sur l'arcade
C'est en denture mixte que nous mettrons en oeuvre les moyens interceptifs pour recrer
un couloir ruptif. Le manque d'espace pour la plupart des dents a une cause mcanique
- obstacle, version... - qui peut tre traite par une correction au niveau de l'arcade. Mais
en ce qui concerne la canine, pour laquelle le trajet d'ruption est le plus long, il est indispensable que son couloir de migration - entre la premire prmolaire et l'incisive latrale
- existe effectivement depuis la crypte osseuse jusqu'au plan d'occlusion. Si le germe de la
canine se situe au-dessus des racines de l'une de ces deux dents adjacentes, la solution ne
rside pas en l'extraction de la dent permanente sous-jacente, mais en crant l'espace ncessaire la migration de la canine (fig 3-11).
Le manque d'espace peut tre d :

un problme d'hypoplasie du prmaxillaire (ventilation buccale),

la migration des dents voisines dans le site qui devrait tre celui de la dent incluse,

une msialisation du secteur latral.

une dysharmonie dentomaxillaire.


Dans la mesure o il existe la mandibule une dysharmonie dentomaxillaire importante
ncessitant l'extraction de prmolaires, il peut aussi tre ncessaire d'extraire au maxillaire.
Dans le cas contraire, il est prfrable de recrer le couloir ruptif par expansion, par distalisation des secteurs latraux ou avancement du groupe incisif.
L'examen cphalomtrique permet de faire le diagnostic diffrentiel: doit-on avancer le
groupe incisif, doit-on reculer le ou les secteurs latraux, faut-t-il prvoir des extractions de
prmolaires pour corriger cette dysharmonie?
Il faut nanmoins prciser que ces moyens pour recrer un couloir ruptif ne suppriment
pas les problmes d'orientation du germe, d'origine gntique.
Pour recrer ce couloir ruptif, il peut tre dangereux de refermer le diastme entre la lat
rale et la centrale en corrigeant l'inclinaison coronodistale de l'incisive latrale (fig 3-12).
Broadbent (1941) recommandait dj de faire attention aux risques d'inclusion des canines
et de rsorption radiculaire des incisives lors de la correction prcoce de l'inclinaison des
incisives latrales.
Expansion du prmaxillaire
Il existe une troite relation entre les tissus mous et les tissus durs dans la rgion du prmaxillaire.
Il ne faut pas ngliger l'action de l'enveloppe faciale sur cette zone transitionnelle de l'arcade dentaire et rciproquement.
Il faut signaler que des contraintes mcaniques fonctionnelles importantes s'exercent dans
le secteur labionarinaire et nasogniens. Des contraintes pathologiques symtriques ou asymtriques peuvent avoir une influence sur cette zone -, par exemple, l'obstruction d'une
ou des deux narines -. Par consquent, il existe une relation troite entre la distance intercanine et la largeur des choanes (Talmant et al., 2003).
La largeur extraprioste du seuil de l'orifice piriforme est sensiblement gale celle des
cryptes des incisives centrales (fig 3-13). Ainsi, au cours de la croissance, l'orifice piriforme
reste en rapport troit avec la largeur apicale du groupe incisif suprieur. Quant aux canines,
rappelons qu'elles occupent un emplacement symtrique de part et d'autre des fosses nasales.
Le dplacement et l'alignement des follicules incisifs maxillaires jouent un rle important
dans l'largissement de l'arc incisivocanin, dans la croissance transversale et la physiologie de la rgion du prmaxillaire (Delaire, 1974)

Traitement prventif des inclusions

61

Le traitement orthodontique et chirurgical des dents incluses

3-13a Coupe frontale du prmaxillaire


d'un foetus humain de 24,5 semaines (
Talmant JC, 1993).

3-13b La largeur extraprioste du seuil


de l'orifice piriforme est sensiblement
gale celles des cryptes
des incisives centrales maxillaires temporaires.

Cette expansion largit transversalement la partie basse de l'orifice piriforme. Les tissus
mous en appui superficiellement se soulvent en provoquant le dveloppement transversal des seuils narinaires et des valves nasales qui font partie de l'enveloppe faciale. Les
formes narinaires influencent considrablement la rsistance nasale (Talmant et al., 2003).
Cliniquement, on rencontre frquemment une asymtrie de la pyramide nasale et des
narines, associe des troubles fonctionnels de la ventilation, en cas d'agnsie unilatrale d'une incisive latrale suprieure. Il en est de mme pour une microdontie de la latrale ou un encombrement du groupe incisif.
Les phnomnes en cascade peuvent se rsumer ainsi :
- dficit de substance dentaire,
- dficit d'expansion transversale du prmaxillaire,
- dficit du soutien mcanique indispensable au fonctionnement narinaire optimal.
L'expansion du prmaxillaire ralise prcocement, durant la phase ruptive des incisives
maxillaires permanentes, se rvle indispensable pour permettre un alignement dentaire
incisif correct et stable avec un bon soutien de l'enveloppe faciale, des seuils narinaires, un
62

largissement indirect de l'orifice piriforme et un dplacement des germes des canines permanentes prvenant ainsi leur inclusion.
L'expansion au niveau de la partie antrieure de la suture intermaxillaire devrait tre ralise bien avant l'ge de 12 ans. Elle doit permettre, non pas de distaler les canines, mais de
distaler les incisives centrales. Cette expansion entrane celle de l'orifice piriforme et l'optimisation du tonus de l'enveloppe faciale.
Elle peut avoir aussi des rpercussions favorables sur la largeur intercanine infrieure,
condition qu'elle soit ralise avant l'mergence des canines mandibulaires. Il est
prfrable, aprs l'orthopdie, de complter le traitement par une rducation fonctionnelle
ventilatoire et linguale, par des exercices adapts afin d'obtenir une ventilation nasale
optimale de repos jour et nuit pour prenniser le rsultat obtenu. (Talmant et al., 2003 ;
Chauvois et al., 1991).
Modalit de l'expansion
L'expansion thrapeutique doit respecter l'intgrit anatomique de la suture membraneuse
en croissance, en particulier la continuit des fibres de collagne de la zone ostognique.
Pour tre efficace, la mcanique orthopdique doit mettre en tension les fibres de collagne
des berges osseuses sans les rompre. Ce qui ncessite une expansion lente, des forces plus
douces que celles dlivres par le disjoncteur rapide. L'expansion de la suture interincisive
permet en quelques mois le dplacement distal des incisives, de part et d'autre de la suture,
sans ouverture de diastme la sertissure gingivale l'en empchant. Les centrales se dplacent simultanment vers le plan sagittal mdian, contrairement ce qui se passe durant l'
expansion rapide o les incisives centrales sont brutalement spares au cours de la disjonction (Talmant et al., 2003).
Le Quadhlix, par sa souplesse, semble tre l'appareil d'lection pour remplir ce rle. En denture mixte, il a les mmes indications que le disjoncteur (Henry, 1993). Il doit tre activ d'emble pour minimiser les mouvements dentaires et privilgier les mouvements orthopdiques.
Mcaniques d'expansion des maxillaires
Le Quadhlix par rapport au disjoncteur palatin, prsente la particularit de raliser une
expansion slective . Il permet :
la correction de la rotation des molaires, rcuprant ainsi 2 mm de chaque ct de l'arcade (fig 3-14) ;
l'expansiondanslesecteurantrieuretsincessairedanslesecteur postrieur.

Le Quadhlix est un dispositif d'expansion lente et continue aussi bien de la suture que de l'
arcade dentaire. Bell et Lecompte (1981) ont observ radiographiquement l'ouverture de la
suture intermaxillaire deux semaines seulement aprs le dbut de la phase active. Les
dplacements des deux maxillaires, au cours d'une expansion par Quadhlix, peuvent tre
dcrits sous forme d'une rponse linaire, asymtrique ou angulaire (Bell, 1982).
En vue frontale: (fig 3-15)

La sparation orthopdique s'effectue par rotation autour d'un point supranasal. Les dplacements augmentent au fur et mesure que l'on s'loigne de ce point. De ce fait, les dplacements alvolodentaires sont suprieurs ceux observs au niveau de la suture mdiane.
En vue occlusale: (fig 3-16)

Nous observons une sparation angulaire augmentant de l'arrire vers l'avant. D'autre part,
les mouvements de translation des dents lactales interviennent aussi sur la position des germes
des dents permanentes, et par voie de consquence sur leur site d'ruption (Bell, 1982).

Avancement du groupe incisif


Un hypodveloppement des maxillaires dans le sens sagittal - diminution de la longueur
d'arcade antrieure - relev par l'examen tlradiographique peut amener devoir avancer le groupe incisif par un arc d'avancement.

Distalisation du secteur latral


En prsence d'une classe II - rsultant d'une msialisation du ou des secteurs latraux -, l'
orthodontiste a sa disposition diffrents moyens orthodontiques : Barre transpalatine,
quadhlix, Pendulum d'Hilgers, Distal Jet, Force extraorale ... et bien d'autres systmes proposs pour atteindre cet objectif.
Extraction de dents permanentes
En cas de forte dysharmonie dentomaxillaire, ncessitant des extractions de prmolaires, il
est parfois utile de raliser celles-ci prcocement, quand les canines permanentes sont dans
un bon axe, mais en correspondance des premires prmolaires. Cette intervention libre
le couloir d'ruption et permet la descente de la canine dans le site d'extraction, vitant
ainsi une possible dystopie vestibulaire.

Si les moyens de prophylaxie de l'inclusion n'ont pas t mis en oeuvre temps, ont chou
ou si le patient est venu consulter trop tard, une thrapeutique orthodontique et chirurgicale
est entreprise. Le choix des protocoles thrapeutiques dcoule alors d'une dmarche diagnostique approprie partir de laquelle la planification du traitement peut tre programme.

LES TAPES DU TRAITEMENT ORTHODONTIQUE


Inclusion de la canine
Pour ce qui concerne les canines incluses il est impratif de respecter plusieurs paramtres
pour choisir la solution approprie. C'est aprs un examen clinique et radiographique que l'
orthodontiste donne au patient le choix entre trois solutions, aprs avoir envisag les avantages et les inconvnients de chacune d'elles:
1. Ne pas traiter l'inclusion si le patient refuse un traitement orthodontique et chirurgical
- souvent long et onreux -. Dans cette ventualit, l'orthodontiste doit contrler par la
radiographie la migration de la dent incluse, afin de diagnostiquer les ventuelles modifications pathologiques (rsorptions radiculaires des dents adjacentes par exemple). Le
patient sera inform des risques encourus et du pronostic peu favorable long terme
pour la dent lactale : racine courte et couronne inesthtique,
2. L'extraction de la canine incluse implique son remplacement ventuel par un implant condition d'avoir une place suffisante pour placer la fixture et la reconstruction prothtique -, ou par une prothse fixe sur les dents adjacentes. Ces solutions ne pourront
tre envisages qu' l'ge adulte (voir chapitre 2).
L'espace peut aussi tre ferm en msialant tout le secteur latral, mais cette solution
n'est pas trs satisfaisante la fois du point de vue occlusal et esthtique.
3. Le traitement chirurgico-orthodontique apparat la solution la plus satisfaisante. Si l'espace canin est suffisant, toutes les dents peuvent tre conserves. Dans le cas contraire, l'
espace sera amnag, et s'il existe une dysharmonie dentomaxillaire importante, des
extractions de dents permanentes seront programmes.
Deux situations se prsentent classiquement en denture permanente :
L'amnagement de la place ncessaire ne ncessite pas d'extraction.
La prparation de l'espace impose des extractions - gnralement celles des prmolaires.
Dans ce cas, la dcision doit tre judicieusement value par le praticien et le patient (
probabilit de succs, dure du traitement, forte coopration et motivation du patient) .
Cette ventualit se prsente souvent quand le traitement est commenc tardivement,
ou dans les cas de dysharmonies dentomaxillaires trs importantes.
La premire tape pralable du traitement orthodontique - avant l'ouverture de d'espace -,
consiste, si ncessaire, niveler les dents (alignement, nivellement, correction des rotations
des dents en malposition).
Ouverture de l'espace
Cette ouverture est susceptible d'tre ralise par diffrentes dmarches. Celles-ci sont arrtes en fonction du bilan orthodontique.
Fermeture de diastmes

S'il existe des diastmes entre les incisives, la fermeture de ces espaces peut suffire rcuprer les millimtres manquants (fig 4-la et 4-1b). Un ressort ouvert actif, plac entre l'incisive latrale et la prmolaire va ouvrir l'espace. Il est important, avant de prendre la dcision de msialer la couronne de la latrale, de vrifier la position de la couronne de la canine
par rapport sa racine. Rappelons qu'il ne faut pas ngliger les risques de rsorption
radiculaire quand la dent se trouve en position haute.

Si la canine temporaire est encore sur l'arcade, l'espace peut tre cr en laissant celle-ci
en place (fig 5-2a). Elle sera extraite le jour de la dsinclusion de la dent retenue, et pour
viter l'enfant de subir plusieurs interventions, le collage de l'attache sera effectu dans
la mme sance.
Recul du secteur latral

C'est le diagnostic qui en posera l'indication. Les moyens dont nous disposons pour le recul
sont : la force extraorale antropostrieure, la barre transpalatine, le Quadhlix, le
Pendulum d'Hilgers, le Distal Jet (fig 3-15b et 3-15d).
Avancement du groupe incisif
Nous disposons de l'arc d'avancement, du Quadhlix-Crozat et de bien d'autres dispositifs
(Patti et al., 2003)

Augmentation du primtre d'arcade


Souvent, dans le secteur incisivocanin, l'arcade est dficiente: le diamtre intercanin est
rduit. La rharmonisation de la forme d'arcade, par un Quadhlix ou un arc en NiTi sur
forme d'arcade va crer de l'espace : chaque millimtre d'expansion au niveau canin procure 1 mm d'espace disponible en plus sur l'arcade; 2 mm d'expansion, au niveau prmolaire, fait gagner 1 mm; 4 mm au niveau de la premire molaire fait galement gagner 1 mm.

Extractions
Le choix retombe gnralement sur la premire prmolaire pour son voisinage avec la dent
retenue. Cette procdure est applique seulement dans les grosses dysharmonies dentomaxillaires ne pouvant tre traites par les moyens de rcupration d'espace notre disposition.
Il est recommand d'ouvrir d'abord l'espace avant toute intervention de dsinclusion. Il
faut en outre veiller effectuer une hypercorrection, pour compenser une possible perte d'
ancrage si la traction de la dent retenue est applique sur l'arc continu.
Prparation de l'unit d'ancrage et de l'unit active
Le deuxime objectif est de prparer l'unit d'ancrage (unit ractive) et l'unit active qui
inclue l'lment dentaire dplacer.
Il existe quatre types d'ancrage qui s'opposent la force de traction:
1. Appareils amovibles. L'inconvnient de la plaque en rsine est de ncessiter une bonne
coopration, car elle peut tre inconfortable pour le patient. Mais ces appareils en rsine
peuvent tre remplacs par un stellite en chrome-cobalt, moins encombrant. Ces
dispositifs peuvent tre utiliss d'emble, si l'espace est suffisant et si toutes les dents sont
bien alignes. Ils sont indiqus s'il y a risque d'ankylose, car ils permettent de vrifier l'
amorce du mouvement de la dent en traction, sans effets parasites sur les autres dents.
En calibrant bien le ressort de traction, la dent peut tre tracte le plus prs possible de
son site sur l'arcade.
Certains Auteurs prconisent l'utilisation de forces magntiques - aimant appliqu l'intrieur de la plaque amovible dans la position la plus favorable -, avec une attache colle sur la dent retenue. Ces systmes n'ont pas encore leur place dans la routine orthodontique quotidienne.
2. Les dents d'ancrage peuvent tre relies par un arc rigide en acier (0.018x0.022), une
fois raliss l'alignement, le nivellement des dents et la cration de l'espace ncessaire
au site d'accueil de la dent retenue.
3. Un arc en acier reliant les dents d'ancrage peut servir lui-mme de gnrateur de force (
unit active) grce des boucles de formes diffrentes. Ce type de mcanique tait utilis surtout dans le pass, avant la venue des arcs en nickel-titane, possdant un important module d'lasticit.

4. Une barre transpalatine reliant les deux molaires maintient transversalement ces dents
sollicites par la traction sur la dent retenue (fig 4-24g).
C'est ce stade que l'orthodontiste fait intervenir le chirurgien pour raliser la dsinclusion de la dent retenue. Aprs la dsinclusion, l'orthodontiste prpare l'unit active. L'unit
active est le moteur qui doit permettre le dplacement de la canine par l'intermdiaire d'
une attache pralablement fixe sur la couronne.
Il existe diffrents types d'attaches de dimensions rduites pouvant tre colles sur la dent
incluse. Elles sont composes d'une base de type grillage et d'une partie priphrique en
forme de bouton, d'anneau ou d'ceillet (fig 4-2 et 4-3).
La position de l'attache est dcide en fonction de la situation clinique de la dent et de la direction de la force appliquer pour guider celle-ci dans son site alvolaire prcdemment prpar.
L'attache est place suivant le cas :

sur la face vestibulaire - position la plus favorable (fig 4-3).

sur la face distale

sur la face palatine. Cette dernire situation engendre souvent la cration d'un moment qui
provoque une rotation. Cela ncessite des corrections mcaniques allongeant le traitement
si la mcanique n'a pas t correctement programme (fig 5-10j).
Protocole peropratoire du collage de l'attache

Les colles orthodontiques


En orthodontie, il existe actuellement quatre famille de colles :
les colles traditionnelles hydrophobes;
les colles hydrophiles ;
les colles automordanantes ;
les ciments au verre ionomre modifis par l'addition de rsine (CVIMAR).
Les colles sont composes d'un adhsif et d'un composite ( l'exception des ciments au
verre ionomre qui ne ncessitent pas d'adhsif) (Hitmi et al., 2002).
Ce problme du collage des attaches revt une importance particulire en chirurgie orthodontique puisqu'aprs avoir effectu le dgagement de la couronne d'une dent incluse pour
fixer une attache, le praticien doit recouvrir, dans un certain nombre de cas, l'attache et la
ligature avec le lambeau mucopriost pour le suturer dans sa position d'origine.
Prparation de la surface amlaire
La portion de la couronne que l'on a dgage pour effectuer le collage doit avoir une tendue d'un diamtre de 5 6 mm pour pouvoir recevoir une attache dont le diamtre peut
tre infrieur 4 mm.
Le nettoyage de l'mail est gnralement fait l'aide d'une brossette enduite de ponce, suivi d'
un rinage soigneux. Toutefois, l'utilisation d'une pte abrasive n'est pas ncessaire lorsque la
dent incluse vient d'tre dcouverte. En effet, c'est seulement environ 2 heures aprs avoir t
expose au milieu buccal que la surface amlaire se recouvre d'une pellicule acquise
compose de glycoprotines salivaires, rsistante l'effet de l'acide (Nielsen et al., 1975).
Aprs un simple rinage, une brossette peut tre passe avant le schage de la surface amlaire car il est impratif que le collage s'effectue l'abri de tout suintement ou saignement.
Mordenage de l'mail
Les colles traditionnelles hydrophobes ou les colles hydrophiles ncessitent un mordanage
pralable de l'mail l'acide phosphorique. Ce mordanage est destin crer un relief
favorable l'ancrage de la colle.
La visualisation de l'aspect blanc crayeux de l'mail ne s'obtient qu'avec une concentration d'acide phosphorique suprieure 20 %, c'est la raison pour laquelle le taux gnralement utilis en orthodontie est d'environ 35 %. Plusieurs tudes ont rvl que le temps d'
attaque conseill est de seulement 30 secondes en moyenne. Le gel color autorise un

meilleur contrle de la surface d'attaque; son application devra tre localise et correspondre la surface de collage (Hitmi et al., 2002).
Le temps de rinage peut se limiter une dizaine de secondes. Le schage donne ensuite
un aspect blanc crayeux la surface amlaire, qui traduit une dminralisation superficielle.
Toute contamination par la salive ou le sang durant cette tape du schage ncessite un
remordanage pendant cinq secondes.
Dans un contexte chirurgical, nous vitons de scher l'mail avec un jet d'air qui risque
de compromettre l'hmostase et d'envoyer de fines gouttelettes de sang sur la prparation. La pointe de la canule d'aspiration est simplement immobilise et appuye sur le
bord de la plage d'mail jusqu' l'apparition de l'aspect crayeux caractristique.
Positionnement de l'attache mtallique sur l'mail
Prparation de l'attache
Les attaches mtalliques utilises, au cours du dgagement chirurgical, sont prpares sous
sachets striles aprs avoir fix, dans la boucle ou autour du bouton, une ligature mtallique
suffisamment rigide d'environ 3 cm: section 0,14 soit 0,355 mm. Avant d'aborder l'tape du
collage, le praticien dtermine la longueur de la ligature en fonction du sige et de la profondeur de l'inclusion. L'extrmit de cette ligature est ensuite replie en forme de crochet (fig 4-4).
Polymrisation de la colle
La polymrisation du composite peut tre chimique ou photochimique.
On utilisera de prfrence une colle hydrophyle. Cette colle est caractrise essentiellement
par la nature de l'adhsif qui s'avre moins sensible l'humidit (le Transbond MIP-3M
Unitek; l'Ortho Solo-ORMCO). On peut associer ces deux adhsifs n'importe quel composite photopolymrisable. Mme en privilgiant cet adhsif, on ne doit pas nglig l'tape
pralable de schage de la surface amlaire. Toutefois, si le schage s'avre insuffisant ou
s'il se produit une lgre contamination salivaire, ces colles prsentent, contrairement aux
colles hydrophobes, une grande tolrance et des bonnes performances (Hitmi et al., 2002).
Aprs l'application de l'adhsif sur la surface d'aspect crayeux, un schage rapide assure l'vaporation du solvant contenu dans l'adhsif. Comme prcdemment, ce schage est produit par
la canule d'aspiration. L'adhsif est ensuite polymris en mme temps que le composite:
1. le composite est appliqu en petite quantit sur la base de l'attache (fig 4-5),
2. l'attache est aussitt positionne sur la dent, aprs avoir loign la canule d'aspiration et
les excs de pte sont limins,

3. la photopolymrisation est faite en quatre points d'insolation, en veillant placer avec soin l'
embout de la lampe trs prs de l'attache, surtout lorsqu' il s'agit de site difficile d'accs.
Colles automordanantes
Il s'agit en fait d'adhsifs automordanants car leur principe d'action repose sur une dminralisation et une infiltration simultane de la rsine (le Prompt L Pop - ESPE ; le Transbond Plus - 3M Unitek). La prparation amlaire est dans ce cas simplifie, puisqu'il s'agit d'un
simple nettoyage et du schage de la surface.

Fixation de l'attache
1. nettoyage et schage;
2. application de l'adhsif automordanant durant 15 secondes, en protgeant soigneusement la surface amlaire de toute contamination salivaire ou sanguine ;
3. schage lger de l'adhsif, pour vaporer le solvant qu'il contient;
4. positionnement de l'attache charge du composite et photopolymrisation.
Les ciments au verre ionomre modifis par addition de rsine (CVIMAR)
Les verre-ionomres modifis (Fuji Ortho : version photopolymrisable) peuvent tre utiliss avec un adhsif automordanant (Altounian et al., 2000; Hitmi et al., 2002).
Ce protocole prsente le grand avantage d'liminer l'tape de rinage ncessaire la prparation de la surface amlaire lorsqu'un acide polyacrylique ou un acide phosphorique a
t utilis. En effet, nous avons dj mentionn que le rinage peut dclencher un suintement nuisible pour l'efficacit du collage. De plus, l'association de ces deux produits assurerait une augmentation des proprits mcaniques de l'assemblage et une diminution de l'
altration de l'mail.
Le positionnement de l'attache devrait tre discut avec le chirurgien pour dterminer l'emplacement le plus favorable afin que la mcanique soit la plus cohrente possible. L'orthodontiste peut souhaiter, par exemple, un positionnement de l'attache plus msial ou plus
distal, en fonction de la rotation de la dent au dpart. Cela permet d'viter d'aggraver la
rotation existante et mme de commencer la corriger durant la phase de dplacement vertical. Si les conditions sont favorables, il peut en outre demander de fixer en vestibulaire
une seconde attache plus plate, afin d'appliquer simultanment plusieurs forces pour mieux
guider le dplacement de la dent. Cette collaboration est rendue plus facile par les nouveaux moyens radiologiques d'investigation (scanner), qui permettent de bien visualiser l'
emplacement de la dent incluse et ses rapports avec les dents voisines.
L'objectif est d'utiliser les moyens gnrateurs de forces les plus appropris pour viter les
mouvements de va et vient, ainsi que les rotations non souhaites, dont la correction n'est
pas sans risques pour les racines, en particulier chez l'adulte. De plus, ces corrections prolongent le traitement.
Dplacement de la dent retenue
La dent est dplace vers son site sur l'arcade grce des auxiliaires de traction (lastique,
chanette, ressort ferm en NiTi). La traction est exerce partir d'une ligature mtallique
en forme de toron accroche sur l'attache et se terminant par un crochet (fig 4-22c). Au fur
et mesure de la migration de la dent, la longueur de la ligature peut tre ajuste et la boucle
reforme. Si la dent est proche de son site, ils peuvent tre relis directement sur l'attache.
Les ligatures ou les chanettes lastiques sont proscrire quand la traction est sousmuqueuse cause des risques inflammatoires et de rupture. Elles peuvent par contre tre utilises quand l'attache est visible.
La dent retenue peut tre tracte par un sectionnel plac en vestibulaire dans le tube gingival de la bague molaire (double tube de Ricketts) (fig 5-8c). Il a l'avantage de mieux
contrler la direction de la force grce des plicatures et des boucles qui donnent plus
d'lasticit, dlivrant ainsi des forces lgres, contrlables et continues. Ce type de dispo-

sitif a, comme autre avantage, de ne pas solliciter les dents voisines de la dent retenue, vitant ainsi des effets parasites fcheux (fig 4-6).

Le choix de la mcanique la mieux adapte la situation clinique ncessite une tude biomcanique pralable pour faire raliser la dent des mouvements directs vers sa position
finale sur l'arcade. Les mouvements de va et vient sont dangereux pour la racine (risque
de rsorption radiculaire) et gnrateurs de frictions contre la racine de la dent voisine.
D'autre part, le principe de l'application de forces lgres est de rgle.
L'objectif de la mcanique est d'obtenir des forces lgres et continues, d'intensit suffisante pour dplacer la dent. Une force trop forte est susceptible d'entraner un dplacement trop rapide qui se solde par un rsultat parodontal mdiocre (nogencive) . La
force conseille est de l'ordre de 30 gr pour le mouvement de dplacement vertical (extrusion) et de 50 gr pour le dplacement vestibulaire.
Il est par consquent dconseill d'appliquer la force sur l'arcade antagoniste, comme cela
est suggr par certains praticiens ; car chaque ouverture et fermeture, on ne peut contrler ni l'intensit ni la direction de la force.
La force orthodontique peut tre applique aussitt aprs l'intervention.
Le mouvement de dplacement vertical (extrusion)
C'est un mouvement naturel et spontan ncessitant par consquent une force trs lgre.
Gnralement, ce mouvement n'est pas ncessaire, car le simple fait de reculer la couronne
va la faire merger , par redressement de la dent. Diffrents systmes ont t proposs.
Nous n'en signalons que deux:
Le sectionnel balliste (fig 5-7f)
Le sectionnel multifonctions , que nous proposons, permet de contrler tous les mouvements dsirs pour amener la dent retenue dans son site alvolaire pralablement cr.
Il est ralis en TMA 0.016 x 0.022. Deux boucles sur le plan horizontal sont ralises ;
une en msial du tube molaire et une au milieu du site alvolaire (fig 5-6a). La boucle
distale permet d'activer la partie antrieure vestibulaire du sectionnel (1) et ralise le
mouvement vestibulaire; la boucle msiale permet d'activer la partie antrieure palatine
du sectionnel (2) et ralise le mouvement distal de la dent. Dans ce cas, il est conseill
de ligaturer le sectionnel en overlay sur l'arc continu au niveau des prmolaires. Pour la
vestibularisation, le sectionnel doit tre libre, non ligatur.

Le mouvement de dplacement vestibulaire


IL peut tre ralis en reliant la dent directement sur l'arc rigide vestibulaire par une ligature lastique ou une chanette. Dans ce cas, il est important de maintenir l'espace cr pour
la canine en plaant un ressort de maintien de l'espace ou un tube creux autour de l'arc
entre la premire prmolaire (en msial) et la latrale (en distal). Si un arc de dimension
rduite est utilis, les dents voisines risquent de se rapprocher et de se lingualer (fig 4-6b).
Quand le dplacement est grand, il est prfrable d'utiliser des sectionnels, par exemple le
sectionnel multifonctions (fig 4-6).
Ds que la couronne se rapproche de son site, il faut remplacer l'attache munie d'un anneau
par une attache normale possdant un torque ngatif (radiculovestibulaire) ou de tourner de
180 une attache avec torque radiculopalatin (ex + 22) donnant ainsi une information de
torque radiculovestibulaire important (- 22). Cette opration permet la bonne mise en place
vestibulaire de la racine qui autrement resterait trop palatine durant la vestibularisation de la
couronne.
Le positionnement final de la dent est ralis en utilisant des arcs continus.
Les mcaniques doivent tre tudies avec beaucoup d'attention aussi bien dans la direction
que dans l'intensit des forces appliques car elles peuvent amliorer le contexte parodontal
ou l'aggraver et modifier la dure du traitement.
Les mcaniques appliques aux canines, en position palatine et en position vestibulaire,
sont dcrites avec les cas cliniques (voir chapitre 5 et 6). Pour mieux visualiser la construction et l'application des diffrents dispositifs, nous avons choisi de les monter sur Typodont
simulant la situation clinique.
Finition et contention
La dent retenue qui a t tracte est parfaitement aligne sur l'arcade grce des arcs continus en nickel-titane ou en acier de diamtres progressivement plus importants. la fin du
traitement une contention classique sera place.
La canine intgre dans une occlusion fonctionnelle
Une canine retenue repositionne correctement, qui prsente un parodonte sain, doit tre
considre comme une dent ayant fait une ruption naturelle, prte remplir ses fonctions
de protection.
Le positionnement correcte de la canine doit rpondre aux critres suivants :
dans le sens vertical, elle doit tre positionne, plus occlusalement que la latrale et au
mme niveau que la centrale ;
dans le sens msiodistal, l'apex de la racine doit tre positionn en distal;
dans le sens vestibulolingual, la canine maxillaire doit avoir un torque positif, tout comme
la canine infrieure. Ce positionnement permet d'obtenir un angle intercanin moyen de
136 avec un triangle intercoronaire de libert fonctionnelle qui prvient le verrouillage
mandibulaire limitant le champs fonctionnel masticatoire et la surcharge sur la dent et
le parodonte, sans parler des possibles rpercussions sur le systme neuromusculaire et
articulaire (Slavicek, 2000; Patti et al., 1998).

Traitement des autres dents retenues


Incisive centrale retenue
Les parents consultent gnralement le praticien pour l'absence d'une incisive centrale permanente alors que la dent lactale est encore sa place sur l'arcade. Dans d'autres circonstances, la centrale temporaire n'est plus prsente et l'espace rsiduel est trs rduit.
Ce problme esthtique alerte l'entourage. Mais parfois, c'est l'examen radiographique de
dpistage qui rvle l'existence de l'inclusion.

Dans la majeure partie des cas, la rtention d'une incisive est due un facteur local. Le
retard d'ruption peut tre d un kyste folliculaire. L'paississement du tissu folliculaire
pricoronaire, souvent consquence de la rtention, peut faire suite une ncrose pulpaire
de la dent temporaire qui infecte le follicule. Le dveloppement du kyste peut tre l'origine de la rtention et parfois mme du refoulement de cette dent. L'extraction de la dent
temporaire est indispensable, et une ouverture en boutonnire de la fibromuqueuse au sommet de la crte ramorce le processus d'ruption.
La perte prcoce d'une incisive lactale favorise souvent le dveloppement d'un tissu kratinis modifi lorsque cette zone reste dente pendant longtemps. Si la dent est superficielle, l'incision des tissus de revtement suffit lever l'obstacle fibromuqueux pour que la
dent poursuive spontanment son ruption. Si la couronne est encore loigne de la crte,
il est parfois indiqu de raliser un lambeau dplac apicalement. La couronne est expose pour fixer une attache relie une ligature. Une force orthodontique est applique pour
tracter, et replacer si ncessaire, la dent dans son couloir d'ruption.
La dent retenue est gnralement traite en denture mixte alors que l'espace ne s'est pas
referm compltement. Un sectionnel en acier (.016 x .022) ou (.018 x .025) et un ressort
ouvert, entre la partie distale de l'attache de l'incisive centrale et la partie msiale de l'incisive latrale, est suffisant pour ouvrir l'espace. Dans la plupart des cas, la seul force ruptive naturelle de la dent suffit faire descendre la dent; une trs lgre force orthodontique
peut aider le mouvement extrusif. Une ligature lastique est attache entre la ligature mtallique et l'arc, sans grand risque d'effets parasites sur les dents servant d'ancrage (fig 4-19).
Lorsque les incisives ont besoin d'un bon ancrage, pour tre avances ou ingresses, un arc
de base peut tre utilis, en ajoutant un ressort ouvert entre l'incisive centrale et l'incisive
latrale. Quand la force doit tre oriente lingualement - dans le cas o la couronne se
trouve en position plutt horizontale et vestibulaire -, un dcrochement en lingual est ralis entre la centrale et la latrale.

Prmolaire retenue
L'ruption de la deuxime prmolaire peut tre perturbe par la version msiale de la premire molaire, la suite de la perte prmature de la deuxime molaire temporaire. Le
redressement de la dent est ralis l'aide de diffrents appareils (Patti et al., 2003) :
un appareil amovible muni d'un ressort;
un Lip bumper;
un arc de base, si les incisives doivent tre ingresses. Le Tip back ralis sur la partie
postrieure de l'arc provoque un redressement par version distale de la molaire;
un sectionnel de redressement molaire;
un arc continu sur lequel est plac un ressort ouvert en NiTi, entre le tube molaire, en
msial, et la partie distale de l'attache de la premire prmolaire.
Enclavement des molaires
Les prmolaires et les molaires permanentes - hormis la troisime molaire - sont rarement
incluses. Ces inclusions peuvent rsulter d'un enclavement et de la formation d'un kyste
dentigre. Les phnomnes d'ankylose ne peuvent pas bnficier d'un traitement conservateur, par contre les pseudortentions, dues un dplacement dentaire, peuvent tre traites avec succs.
L'ruption de la premire molaire permanente est parfois retarde par une deuxime
molaire lactale qui bloque sa descente (fig 4-7).
Si l'inclinaison est peu marque, un fil en laiton torsad est plac au niveau du point de
contact, entre la molaire permanente et la molaire lactale. Le fil est resserr toutes les deux
semaines. Il est parfois ncessaire de raliser une anesthsie locale.
La deuxime molaire permanente peut tre retenue. Les inclusions des deuximes molaires
sont moins frquentes que celles des troisimes molaires. L'tiologie de ce type de rtention peut tre recherche dans le dficit de place d une dysharmonie dentomaxillaire
postrieure, une ankylose ou un effet iatrogne la suite d'un traitement orthodontique

mal programm. L'utilisation de mcaniques distalantes sur les premires molaires, comme
des forces extra-orales, ou des systmes intrabucaux de distalisation peuvent, dans des cas
contre-indiqus, reporter le dficit d'espace antrieur dans la zone postrieure, provoquant
une retenue de la deuxime molaire (Raberin, 2004). Une thrapeutique mal conue biomcaniquement, comme l'emploi d'un arc de base avec une information de tip back - introduit dans le tube de la molaire pour ingresser les incisives - peut provoquer une distoversion non souhaite de la molaire, si elle n'est pas stabilise.
Aprs l'intervention de dsinclusion d'une partie de la couronne, et le collage d'une attache
sur la partie distale de la face occlusale, un dispositif orthodontique est mis en place pour
redresser distalement, et extruser la dent. Un dispositif en forme de U est soud la bague
molaire (en fil 0.036), entourant la zone d'ruption de la deuxime molaire. Une ligature
est accroche entre l'attache colle sur la face occlusale et la partie distale du dispositif,
permettant ainsi la distalisation et l'extrusion de la couronne. Un sectionnel de stabilisation peut tre plac entre la premire molaire, les prmolaires et ventuellement la canine.
Ds que la couronne a fait son mergence, un tube est coll sur la face vestibulaire et un
sectionnel de redressement molaire est plac (fig 4-8).

VOIES D'ABORD CHIRURGICALES


Lambeaux replacs et lambeaux dplacs
Les lambeaux replacs sont des lambeaux mucopriosts destins mnager un accs direct
la corticale. Ils donnent la possibilit de dcouvrir les dents retenues ainsi que les dents
surnumraires, et de traiter les lsions kystiques. Dans tous les cas, ces lambeaux sont
ensuite replacs dans leur position d'origine, et sont maintenus en place par quelques points de
suture (fig 4-10).
Les lambeaux dplacs peuvent tre, selon le cas, de pleine paisseur ou d'paisseur partielle. Ils sont indiqus pour le dgagement d'une dent retenue, afin de raliser une mergence chirurgicale. L'objectif, dans ce cas, est de dplacer le tissu gingival apicalement pour
maintenir la dent en communication directe avec la cavit buccale (fig 4-11).

VOIE D'ABORD PALATINE


Le lambeau palatin est toujours un lambeau replac. Il assure le dgagement de la plupart
des dents surnumraires ou odontomes du prmaxillaire et mnage une voie d'accs tendue pour aborder les canines retenues l'intrieur de l'arcade dentaire.
Les canines incluses maxillaires sont en fait les seules dents permanentes qui bnficient
pour leur dgagement d'une double voie d'accs: palatine et vestbulaire. La voie vestibulaire
est privilgie si l'indication est favorable (voir chapitre 6).
Prparation du lambeau palatin
L'incision suit le collet des dents l'intrieur du sillon gingival. Elle traverse la zone
dente au milieu de la crte, lorsque la canine temporaire est absente, et se prolonge
jusqu'au ct oppos de l'arcade. La lame n 12 est souvent utilise dans les espaces
interdentaires pour dgager le sommet des papilles (fig 4-12).

Le dcollement de la fibromuqueuse palatine commence par la dsinsertion de la gencive papillaire. La papille mdiane est galement souleve pour dgager l'orifice du canal
nasopalatin, sans aucun risque pour le paquet vasculonerveux. La fibromuqueuse est
ensuite soigneusement dtache, de l'avant vers l'arrire, avec un dcolleur mousse, en
gardant constamment le contact osseux. L'importance du dcollement est fonction de la
position de la dent. Celui-ci est plus tendu si la dent retenue est proche de la suture
intermaxillaire (fig 4-13a).

Mise jour de la couronne


Si la canine est extraite, sa couronne est compltement dcouverte jusqu'au collet pour permettre le morcellement de la dent (fig 4-13b). Aprs l'avulsion de la couronne, la racine est
luxe son tour avec un dlabrement osseux rduit.
Mais le traitement conservateur chirurgico-orthodontique de la canine palatine maxillaire,
bien qu'inspir du mme protocole, doit assurer l'ruption complte de la dent: pour cela il
va rpondre quatre impratifs.
1. La prparation de la fentre osseuse s'effectue distance des collets des incisives. Ce principe doit rester aussi valable dans le cas d'extraction, mais il est dlicat mettre en pratique
lorsque l'inclusion est superficielle et que la canine butte contre les racines des incisives
proximit de leur collet, car le pont osseux qui subsiste peut tre dans ce cas trs troit.
2. L'tendue de l'ouverture osseuse doit tre limite. Il n'est plus question de dgager totalement la couronne pour pratiquer l'avulsion de la dent, mais seulement de mettre jour
une portion amlaire suffisante pour coller une attache, afin de conserver la plus grande
partie de l'enveloppe folliculaire. Ce dgagement ne doit rejoindre en aucun cas la jonction amlocmentaire. Il faut mentionner que le follicule isole l'mail du tissu osseux,
et qu'en son absence une ankylose peut survenir.
3. La troisime directive concerne le dplacement orthodontique de la canine. Le dgagement coronaire a dtruit une partie du follicule, et a par consquent diminu le potentiel de rsorption osseuse qui assure l'ruption. C'est pourquoi il est conseill, aprs
avoir fix l'attache, de supprimer une partie du tissu osseux qui spare encore la couronne de la crte dente. Cette prcaution acclre la migration de la dent (fig 4-14c).
4. La dernire tape de la squence chirurgicale consiste raliser, dans la fibromuqueuse au
niveau de l'attache, une ouverture de 5 x 5 mm environ, travers laquelle la ligature est
passe, avant de replacer le lambeau dans sa position d'origine pour le suturer (fig 4-14d).
Cette fentre prsente trois avantages :
Si l'attache se dcolle, il n'est pas ncessaire de refaire un dgagement pour effectuer un
nouveau collage.
La migration de la dent n'est pas ralentie par la barrire fibromuqueuse. En effet, le tissu
folliculaire joue un rle important dans l'mergence physiologique au moment de la
fusion des pithlia. Mais lorsqu'il y a dgagement chirurgical de la couronne, en l'absence du tissu folliculaire, il s'tablit un contact direct de l'mail avec le chorion de la
fibromuqueuse palatine ; ceci ne permet pas une lyse rapide des tissus de revtement.
Alors que cette ouverture cre une mergence chirurgicale qui acclre l'ruption de la
dent (Ohman et al., 1980). On est d'ailleurs surpris de constater une progression souvent spontane de la couronne, en quelques jours (fig 4-15).
Les canines qui voluent vers le plan sagittal mdian, derrire la latrale ou la centrale,
ne peuvent tre accessibles le plus souvent que par leur face palatine. Le traitement
orthodontique qui vise placer la canine au sommet de la crte alvolaire doit corriger
simultanment une rotation frquente. Ainsi, le dplacement de la dent sera mieux
contrl si l'mergence de la couronne est rapide.
VOIE D'ABORD VESTIBULAIRE

Le lambeau vestibulaire peut tre un lambeau replac ou un lambeau dplac. Avant de


procder au dgagement chirurgical de la couronne d'une incisive ou d'une canine qui vo
lue vers le vestibule, l'arcade dentaire est soigneusement examine: le dplacement d'
une dent adjacente, provoqu par la migration de la dent retenue, ainsi que la prsence d'une
voussure de consistance dure dans le vestibule aident localiser la couronne. Cet examen
clinique est toujours complt par un examen radiographique prcis de la dent retenue, afin
de la situer dans les trois plans de l'espace.
Dans le sens msiodistal, on tudie l'orientation du trajet d'ruption par rapport l'espace
qui a t prpar sur l'arcade. L'tendue de cet espace sera un peu plus large que la dimen-

4 Critres de choix des protocoles orthodontique et chirurgical

sion msiodistale de la couronne. Rappelons que le fait de prparer l'espace peut parfois
provoquer l'mergence spontane de la dent.
Lorsqu'il s'agit d'une canine, nous verrons que les rapports de sa couronne avec la racine
de l'incisive latrale devront tre soigneusement examins pour choisir le protocole opratoire le plus appropri.
Dans le sens vestibulolingual, la palpation n'apporte pas toujours la confirmation de l'volution vestibulaire de la dent, en particulier si l'inclusion est en situation haute.
Dans le sens vertical, la hauteur du tissu gingival est value, tant au niveau de la zone
dente qu'au niveau des secteurs proximaux. Le protocole opratoire est choisi, pour une
incisive comme pour une canine, en fonction de la situation de la dent incluse par rapport
la structure gingivale. Il est vivement conseill de toujours intervenir avant que ne se produise une mergence spontane de la dent travers la muqueuse alvolaire ou au voisinage de la ligne mucogingivale (fig 4-16) (Levin et al., 1974; Vanarsdall et al., 1977).
En fonction de la positon de la dent, trois procds de dgagement peuvent tre mis en oeuvre :
- le lambeau d'accs direct;
- le lambeau dplac apicalement ;
- le lambeau mucopriost replac.
Le lambeau d'accs direct
L'incision simple de la gencive est parfois indique lorsque la dent est retenue par un tissu
de revtement dense en fibres de collagne, et qu'elle se situe proximit de la crte dente d'un espace convenablement amnag. Les examens, clinique et radiologique, rvlent
la situation exacte d'une couronne qui a franchi le rempart osseux, et qui est le plus souvent reprable la palpation.
Une simple incision du tissu gingival peut tre pratique si le bord de la couronne est loign de 5 mm au moins de la ligne mucogingivale. Ce type d'incision ne sera jamais pratiqu travers la muqueuse alvolaire. Il est impratif d'assurer pour la dent, aprs son mergence, un environnement parodontal satisfaisant (fig 4-17).
Le lambeau dplac apicalement
Avantages
- Cration d'une situation d'mergence chirurgicale.
- Contrle de l'volution de la dent et de son axe d'ruption.
- Possibilit de dplacer ou de recoller l'attache sans effectuer une nouvelle intervention
chirurgicale.

Indications
-

L'tendue msiodistale de l'espace est un peu suprieure la dimension de la dent retenue, value sur la dent
controlatrale.
Le bord de la couronne est proche de la ligne mucogingivale. En effet, pour assurer l'mergence de la dent et
obtenir un rsultat esthtique satisfaisant, le dplacement gingival doit tre limit
quelques millimtres. S'il s'agit d'une inclusion haute, on aura recours au lambeau
replac.
Le lambeau dplac apicalement peut galement subir une translation latrale pour les canines en version
vestibulomsiale, qui croisent les racines des incisives latrales et compromettent leur
parodonte marginal.

Protocole opratoire (fig 4-18 et 4-19)


Le lambeau est dlimit par deux incisions verticales parallles (a) et (b) et une incision
horizontale. Pour une incisive centrale, l'incision (a) est situe le long du frein labial.
Afin de faciliter la pntration de la lame n 15 travers la muqueuse alvolaire, les tissus sont tendus au fond du vestibule par une pression digitale applique l'aplomb du
secteur dent.
La situation de l'incision (b) est dtermine de manire dlimiter une tendue de gencive dont la largeur est au moins gale la dimension msiodistale de la couronne de la
dent retenue.

Le bord infrieur du lambeau est prpar par une incision biseau interne qui faonne d'
emble la hauteur de la gencive ainsi que son paisseur.
Il est souhaitable de reproduire le modle gingival des dents adjacentes. Si le trac de
cette incision est effectu au sommet de la crte dente, un excs de tissu gingival se
traduira en fin de traitement par un dcalage apical de la ligne mucogingivale. L'paisseur
du lambeau est rgle par l'orientation de la lame n 15 ; L'paisseur du tissu gingival au
niveau du lambeau doit tre identique celle des secteurs adjacents. Cette incision rejoint
les plans profonds au niveau de la ligne mucogingivale (fig 4-19b).
L'ensemble du lambeau va prsenter trois niveaux (fig 4-18b) :
depuis son bord infrieur jusqu'au contact osseux, il s'agit d'un lambeau d'paisseur
partielle ;
dans sa seconde partie, le lambeau devient d'paisseur totale. Lorsque le dcolleur
est en contact avec la corticale, le prioste est soigneusement rugin sur une hauteur
de 1 cm environ. S'il n'y a pas de fenestration, la fine lame osseuse qui subsiste est
souleve avec le bord tranchant du dcolleur. L'tendue de la surface amlaire qui est
dcouverte doit tre suffisante pour assurer le collage de l'attache;
au niveau de son pdicule, aprs avoir fix l'attache, l'oprateur libre le lambeau
pour faciliter sa mobilisation : une dissection susprioste est effectue avec la lame
n 15 dans l'paisseur de la muqueuse alvolaire vers le fond du vestibule.
Le lambeau peut prsent tre positionn apicalement. Si la dent est en situation basse,
le bord de la gencive est plac juste au-dessus de l'attache. Le tissu gingival est maintenu latralement par deux points de suture spars.
Lorsque la couronne de la dent incluse est situe sous la muqueuse alvolaire, au niveau
de la ligne mucogingivale, le lambeau n'est pas remont au-dessus de l'attache. Il suffit
dans ce cas de le fixer au niveau de la ligne mucogingivale. Il recouvrira provisoirement l'
attache, mais la dent amorcera spontanment son ruption s'il n'y a pas d'obstacle.
Un pansement chirurgical est ensuite install aprs avoir plac sur la ligature une feuille d'
tain autoadhsive de faible paisseur. En quelques jours, il se forme sur l'mail un
pithlium de jonction. La traction peut tre initie.

La qualit des rsultats est en grande partie fonction des protocoles suivis - orthodontique et chirurgical:
ilestessentielquelesincisionsverticalessoientnettesetfranchesetsetrouventplaces dans la gencive
papillaire (fig 4-20);
l'espace doit toujours tre prpar avant la phase chirurgicale pour disposer d'une tendue msiodistale
convenable de gencive kratinise (fig 4-21) ;
la dent doit tre replace dans son couloir d'ruption pour obtenir un bon environnement parodontal (fig 4-22).
Ce protocole prsente l'avantage de voir la couronne, de recoller une attache, de dplacer un point d'ancrage dans les semaines qui suivent l'intervention, et enfin de diriger
la dent, ds le dpart de la traction, vers son couloir d'ruption. La couronne tant accessible, il est possible de corriger prcocement une rotation avant que les fibres supracrestales se fixent sur le cment (Korbendau et al., 1983 ; et 1998) .
Il faut ajouter que la migration de la dent, aprs l'mergence chirurgicale, s'effectue gnralement spontanment et plus rapidement que si le lambeau avait t replac.

Le lambeau mucopriost replac

Caractristiques et avantages
- C'est un lambeau mucopriost dans sa totalit. Il peut tre rectangulaire avec deux incisions de dcharge, ou bien triangulaire avec une seule incision de dcharge. Celles-ci
seront toujours loignes de la zone de trpanation osseuse.
- Il offre un champ opratoire tendu, et une trs bonne visibilit pour supprimer l'obstacle l'ruption d'une dent permanente - dent surnumraire ou odontome - ou pour
pratiquer l'exrse d'un kyste folliculaire (fig 4-23).
- Il mnage un bon accs pour le dgagement des dents retenues en situation haute et un
bon contrle de l'hmostase pour effectuer le collage de l'attache (fig 4-24).
Difficults de ce protocole
Le collage de l'attache est imprativement peropratoire. Il est donc ncessaire de raliser un bon mordanage et un collage l'abri d'un suintement sanguin.
La ligature mtallique torsade glisse derrire les tissus de revtement jusqu'au sommet
de la crte dente. Sa rigidit doit tre suffisante (014), pour pouvoir ajuster sa longueur
tout moment et recourber son extrmit en forme d'oeillet, au cours de la migration de la
dent.
La traction l'aveugle de la dent est par consquent difficile contrler. Si le collage
s'est effectu en palatin - comme c'est souvent le cas pour les dents ectopiques horizontales - la migration de la couronne rejoindra difficilement le sommet de la crte. Il
est frquent de procder aprs quelques mois de traction aveugle une seconde intervention pour effectuer une mergence chirurgicale et faciliter la mise en place de la
dent sur l'arcade, avec un bon environnement parodontal.
Protocole opratoire
La dimension du lambeau n'est plus impose par la largeur de l'espace dent. Sa largeur
est dicte par l'importance de la trpanation osseuse envisage. Il est important que les
sutures reposent sur un plan osseux pour obtenir une fermeture hermtique de la plaie afin
de protger le caillot sanguin.
Les incisions de dcharge seront, par consquent, toujours situes distance de la zone de
trpanation osseuse (fig 4-23). Dans le cas du dgagement d'une dent ectopique, un lambeau
large permettra de mieux contrler l'hmostase au moment du collage de l'attache (fig 4-18).
Plusieurs tudes ont compar les rsultats obtenus avec chacun de ces procds (Vermette-et al., 1995 ;Lawton et al., 1999; Kokich, 2004). Ils sont en fait complmentaires.
Un lambeau replac reprsente souvent un premier temps opratoire qui peut tre suivi
secondairement par une mergence chirurgicale. La qualit de l'attache conjonctive et le
rsultat esthtique dpendent troitement de la ralisation du protocole chirurgical ainsi
que du protocole orthodontique mis en oeuvre. L'examen clinique, la prparation de l'espace, la dissection du tissu gingival, le dgagement limit de la couronne, le respect du
tissu folliculaire sont autant de points essentiels qui conditionnent la qualit du rsultat
court et long terme.

Abord palatin : classification


Classe 1 palatine
Classe 2 palatine
Classe 3 palatine

La couronne de la canine est situe l'intrieur de l'arcade en regard


de l'espace canin.
La couronne de la canine croise dans sa totalit la racine de l'incisive
latrale.
La couronne de la canine est proche de la suture intermaxillaire, et
se place en arrire de la racine de l'incisive centrale.

Cette classification des diffrents emplacements des canines incluses l'intrieur de l'
arcade dentaire concerne en priorit la couronne (fig 5-1). Nous savons que la racine
est situe, dans la grande majorit des cas, dans un secteur d'os spongieux troitement
cloisonn o la crypte osseuse de cette dent s'est forme, contre la paroi externe de la
cavit nasale. Par consquent, le trajet d'ruption de la dent est d'autant plus oblique que la
pointe cuspidienne de la canine est proche de la ligne mdiane, en arrire des centrales.
Plus exceptionnellement, une rotation du germe 90 et mme 180 provoque une dification radiculaire horizontale ou verticale inverse.
Deux questions se posent, la fois pour le chirurgien et l'orthodontiste: comment aborder
le dgagement d'une portion coronaire pour coller l'attache, et quel endroit cette attache
doit elle tre fixe? Une rponse doit tre formule pour chacune des situations qu'occupe
la couronne l'intrieur de l'arcade.

Classe 1 canine au niveau de l'espace canin: collage vestibulaire


Inclusion basse PATIENTE 17 ans (fig 5-2)

Examen clinique
63 sur l'arcade
La dimension de l'espace canin qui a t prpar est suffisante
Voussure palatine lgre de consistance ferme

Examen radiographique rtroalvolaire


Le clich rtroalvolaire a rvl la position prcise de la canine dans le sens msiodistal
et dans le sens vertical. Quand la couronne se situe rellement l'intrieur de l'arcade, c'est
par le dcollement de la fibromuqueuse palatine que l'on dcouvre le plus facilement une
partie de la face vestibulaire de la couronne pour y fixer l'attache.
Rapports antropostrieurs
La superposition de la couronne avec la racine de la latrale est inexistante ou limite. Il
est important de raliser une incidence orthocentrique pour le vrifier et de prparer un
espace suffisant pour assurer le passage de la dent (fig 5-2c et 2d).
Rapports verticaux
La profondeur de l'inclusion est value dans le sens vertical. Si la couronne est loigne
de la crte dente, il est tout fait contre-indiqu d'envisager un dgagement vestibulaire.
Celui-ci provoquerait un dlabrement osseux trop important prjudiciable au support parodontal des dents adjacentes

Plan de traitement orthodontique et chirurgical

Objectifs du traitement
1. Nivellement des dents et rouverture de l'espace, si ncessaire, grce un ressort ouvert
en NiTi, plac entre la latrale et la premire prmolaire, ou par un des systmes dcrits
dans le chapitre 3 (ouverture d'espace).

2. Maintien de l'espace grce un ressort ferm ou une section de tube creux plac autour
de l'arc.
3. Dgagement chirurgical d'une portion de la couronne pour effectuer le collage de l'attache.
4. Traction vestibulaire de la canine vers son site sur l'arcade :
par une traction lastique de l'attache colle sur la face vestibulaire de la couronne de la canine l'arc d'
ancrage. Il faut veiller ce que l'arc soit rigide et de diamtre suffisant (.018 x .022
au moins). En alternative, un sectionnel multifonction peut tre utilis comme cela
a t dcrit pour les canines en position palatine de classe 2. Comme le sectionnel
prend appui sur la premire molaire, il est conseill de renforcer l'ancrage avec une
barre transpalatine. Si l'espace est suffisant et si les autres dents sont dans un bon
alignement, une plaque amovible peut raliser le dplacement vestibulaire (fig 5-3a et
3b).

ds que la canine est proche de la crte de l'espace, un arc continu NiTi peut tre introduit directement
dans l'attache pourvue d'un anneau ou sur un bracket qui remplace l'anneau.
5. La phase de finition est ralise par des arcs rectangulaires de diamtre progressivement
plus importants.
6. La contention est assure par une plaque palatine de Hawley.
Inclusion haute PATIENTE 15 ans (fig 5-4)

Examen clinique

53surl'arcade:l'espacecaninestinsuffisant
Positionde12:versiondistaleetdiastmeentre11et12
Dformationdelavotepalatinedeconsistanceferme
La'rcadeprsenteunbonalignement

Examen radiographique rtroalvolaire

13 incluse en position haute. Le follicule largi de 13 semble fusionner avec celui de la tumeur minralise
sous-jacente.

L'odontome compos s'interpose, dans un axe vertical, entre la couronne de 13 et la racine de 53.
La prsence du diastme peut faire penser une compression exerce par la couronne de 13 sur le tiers apical
de 12, mais le clich rtroalvolaire indique qu'il n'existe pas de contact entre la couronne
et la racine. En fait, l'orientation de l'axe de la latrale et celui de son trajet ruptif s'
explique par la situation palatine de sa crypte osseuse, en arrire des centrales. Ce
diastme est donc physiologique.
Tomodensitomtrie
Coupes axiales infrapalatine (fig 5-4d)
Une portion de l'odontome est situe la hauteur de la couronne, dans l'axe de l'arcade.
La couronne de 13 est en dystopie palatine; elle provoque une dformation et une fenestration de la corticale.
Les reconstructions 3 D montrent l'axe de 13 ainsi que l'orientation de sa couronne (fig 5-4f).
Conclusion: Classe 1 palatine (CP1) la couronne de la canine est en position msiale, la
racine est en position distale mais dans son trajet quasi normal d'ruption. Le collage de
l'attache peut tre ralise sur la face vestibulaire (fig 5-4e).
Plan de traitement orthodontique et chirurgical
Objectifs du traitement:
1. Rouverture de l'espace grce un ressort ouvert.
2. Maintien de l'espace grce un ressort ferm ou une section de tube creux.
3. Intervention chirurgicale :
dceolmep
nm
atilnm
ia
avuso
linde53edo
te'ldono
tme
collagedel'attachesurlafacevestibulairedelacanine(fig5-4h).
4. Traction de la canine vers son site sur l'arcade
Par une traction lastique ou une chanette du bracket l'arc ou un sectionnel partant du tube gingival de la
premire molaire au bracket de la canine. La molaire est stabilise par un arc
transpalatin ;
Ds que la canine se trouve prs de son site sur l'arcade, un arc continu en NiTi rond. 016 pourra tre introduit
directement dans le bracket, pour passer ensuite des arcs rectangulaires de diamtre
plus important;
5. Phase de finition et de contention
Ce cas pourrait aussi tre trait l'aide d'un appareil amovible, muni d'un ressort en distal de 12 pour fermer le diastme, la racine de 12 tant en position msiale. Le ressort plac
en vestibulaire dans le tube permet le dplacement vestibulaire de la canine (fig 5-3).

Classe 2 canine au niveau de la racine de l'incisive latrale:


collage palatin ou sur le bord latral

L'examen clinique et la palpation ne rvlent pas de dformation osseuse. Nanmoins,


lorsque la canine se superpose au tiers apical de la latral, il est ncessaire d'avoir l'
assurance que l'inclusion est effectivement palatine.
Ensuite, deux lments sont prendre en considration :
- l'inclinaison palatine de l'axe de la latrale,
- l'orientation de la paroi alvolaire palatine qui est en rapport avec la profondeur de la
vote palatine.
La canine migre entre ces deux enveloppes : radiculaire et corticale (fig 5-5 et 5-6).
Ces deux parois rsistent mieux que le spongieux la pousse ruptive, mais elles sont parfois rsorbes au cours de la migration de la dent - rsorption radiculaire et fenestration de
la corticale.
Si le trajet d'ruption est trs oblique dans le processus alvolaire, en direction du plan
sagittal mdian, la couronne peut tre la hauteur du tiers apical de la racine de la latrale et
nanmoins fentrer la corticale palatine. Dans cette situation, la couronne reste encore loigne du rebord alvolaire (fig 5-5).
Si le trajet d'ruption est plus vertical, la couronne de la canine est proche de la jonction
amlocmentaire de la latrale. Le pont osseux marginal est dans ce cas beaucoup plus
troit et le parodonte qui le recouvre devient plus difficile sauvegarder. Il peut tre ncessaire d'ouvrir la fentre d'mergence dans la fibromuqueuse plus latralement en direction
de la zone dente ou, en arrire, distance de la gencive marginale (fig 5-6 et 5-7e).
Inclusion basse PATIENT 13 ans (fig 5-7)

Examen clinique
*

13 - 23 incluses
53 absente
espace canin amnag
les tables osseuses ne prsentent pas de dformation

Examen radiographique rtroalvolaire


Le film rtroalvolaire orthocentrique montre bien l'orientation de la canine, ainsi que ses
rapports, dans le sens horizontal et dans le sens vertical, avec les racines des incisives. La
face vestibulaire de 13 est proche des surfaces radiculaires sans rsorption apparente. Il
n'existe pas d'paississement folliculaire anormal.

Plan de traitement orthodontique et chirurgical


1. L'espace est suffisant, le nivellement mineur
2. Intervention chirurgicale :

Les extractions de 14 et 24 ont t effectues, ainsi que celles de 53 et 63

Lambeau palatin. Dcollement marginal vestibulaire aprs incision msiodistale de la


crte.

Collage distopalatin de l'attache.

Ouverture de la fentre d'mergence dans la fibromuqueuse, distance du bord marginal.


3. Le dplacement postrieur de 13 rpond un double objectif :
placer la couronne en face de son site sur l'arcade
assurer la reconstruction du parodonte marginal des incisives

Le simple fait de reculer la canine et de l'loigner de la courbe du palais assure un


dgagement suffisant de la couronne pour fixer une attache vestibulaire, sans qu'un
mouvement d'gression n'ait t pratiqu.
Ce recul de 13 est fait avec un sectionnel vestibulaire boucles sur lequel est accroch
un lastique provenant de l'attache colle sur la face palatine de 13.
4. Quand la couronne est proche de son site, un arc en NiTi :.016 x .016 peut tre introduit
dans la gorge du bracket pour terminer le positionnement de la dent sur l'arcade.
5. Phase de finition par arc en acier rectangulaire .018 x .022.
6. Contention

Sectionne) multifonctions de Patti


Ce sectionnel est constitu de deux boucles actives et d'un crochet terminal.
Le crochet peut tre reli directement l'attache colle ou par le biais d'un lastique (fig 5-8a).
La boucle msiale, positionne au milieu de l'espace, sert distaler la couronne. (fig 5-8c). Si la
canine prsente une mauvaise rotation - en rotation msiale par exemple -, il faut
rappeler que selon l'emplacement de l'attache, en msial (Al) ou en distal (A2), la
rotation peut tre corrige ou accentue, tant donn que la force ne passe pas par le
centre de rsistance (CR) (fig 5-8d).
La boucle distale est oriente vers l'intrieur. Elle sert imprimer une force horizontale quand elle est active
vers le vestibule.
Dans un deuxime temps, le mouvement vers l'espace canin est effectu par le sectionnel
qui a t coup au niveau de la boucle antrieure. Cette boucle constitue prsent un crochet qui reoit l'attache pralablement fixe sur la face vestibulaire de la canine (fig 5-9).

Classe 3 canine au niveau de l'incisive centrale: collage palatin


Quand il s'agit d'une inclusion basse, la dformation de la vote palatine est plus apparente. Les protocoles orthodontiques et chirurgicaux sont identiques ceux qui ont t prconiss dans le traitement de la classe 2 palatine. Si l'inclusion est profonde, il peut se produire une transposition vraie de la canine avec la latrale par voie palatine. Cette situation
est susceptible de provoquer une rsorption radiculaire ou une version distoradiculaire de
la latrale. Un examen complmentaire tomodensitomtrique est souvent ncessaire pour
contrler, par le recours des coupes axiales, les rapports de la dent ectopique avec les racines
des dents adjacentes.
Inclusion haute PATIENT 15 ans (fig 5-10)

Examen clinique

Zon
d
ee
n
v
(ieta1
u3)
Positionde12:msiovestibuloversion(fig5-10a)
Latableosseuseprsenteunelgredformationpalatinedeconsistanceferme(fig5-10b)

Examen radiographique rtroalvolaire


Orthocentrique: la pointe cuspidienne de 13 se situe dans l'axe de 11 (fig 5-10c).
Distocentrique: le dplacement de la pointe canine en distal est de faible amplitude, ce qui
signifie qu'elle est trs proche de la racine de la centrale (fig 5-10d).
Ces deux clichs dmontrent la position palatine de la couronne de la 13.
Dans le sens vertical, la pointe cuspidienne de la 13 se superpose aux deux tiers radiculaires apicaux de la centrale.

Examen tomodensitomtrie

Coupeaxialesuprapalatine(fig5-10e)
La situation de l'apex de 13, dans le processus frontal, est normale, mais le plancher nasal
est soulev ce niveau (fig 5-10f).
Coupesaxialesinfrapalatine(fig5-10get5-10h)
Niveau coronaire : Cavit folliculaire irrgulire l'origine d'une dhiscence osseuse palatine. Contact sans rsorption apparente avec le tiers radiculaire de 11.
Proximit radiculaire avec 12 et disparition de son desmodonte. On constate un dplacement distal de la racine.

La reconstruction panoramique rvle l'orientation du grand axe de la canine, et le dplacement de sa couronne vers le plan sagittal mdian, ce qui se trouve confirm par les
coupes axiales alvolaires.
Conclusion: classe palatine 3 (CP3)

Plan de traitement orthodontique et chirurgical

1. La place pour la canine est suffisante


2. La phase de nivellement est rduite. L'arc de stabilisation en fil lourd (.016 x .022 , .018 x .025)
pourra tre plac rapidement
3. Intervention chirurgicale : Voie d'abord palatine
n
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1

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4. Collage de l'attache muni d'une ligature mtallique
5. Ouverture de la fentre d'mergence
6. Mouvements orthodontiques souhaits :

Distaler la couronne de 13, la racine tant en position correcte. Un arc palatin renforce l'
ancrage molaire. Un sectionnel multifonctions vestibulaire est utilis (mme activation que
dans le cas prcdent). Ce systme permet d'loigner la canine de la racine de la 12. Un
systme palatin pourrait galement tre mis en ouvre : il est constitu d'un tube
soud sur la face linguale de la premire molaire, destin recevoir un sectionnel (arc
Barrire de Bollender, 1993) pour distaler la canine et corriger une ventuelle rotation.
Par ailleurs, il faut veiller ne pas intervenir sur la 12 avant d'avoir loign la couronne
de 13, pour viter d'aggraver la proximit existante entre ces deux dents. La distalisation par voie palatine vite d'accentuer la rotation de la canine. L'activation correcte du
sectionnel et la place de l'attache vont autoriser une rotation distale sans provoquer de
mouvement parasite sur les dents adjacentes.
Raliser la correction de la rotation le plus rapidement possible avant l'mergence complte de la couronne. Cette correction est toujours plus facile accomplir si les fibres
supracrestales ne sont pas encore difies.
ce stade d'gression et de recul de 13, une attache (avec torque ngatif) est colle sur
la face vestibulaire. Le positionnement de la dent sur l'arcade est ralis par la mme
mcanique dj propose dans les cas cliniques prcdents (sectionnel multifonction).
Une force applique en palatin avec un ancrage vestibulaire sur l'arc est susceptible de
crer une rotation ou de l'aggraver (fig 5-10j).

L'abord vestibulaire prsente l'avantage, dans la majorit des cas, de faciliter le collage de l'
attache sur la face vestibulaire de la dent incluse. C'est uniquement dans le cas d'un trajet d'ruption ectopique proche de l'horizontal que la partie accessible de la couronne sera
seulement linguale.
Les protocoles chirurgicaux sont d'abord choisis en fonction de la profondeur de l'inclusion, que celle-ci soit basse ou haute, le dgagement vestibulaire peut s'envisager dans les
trois situations suivantes :
1. la canine volue l'intrieur de l'arcade, en dystopie palatine, en regard de l'espace
dent: c'est la classe 1 palatine dcrite au chapitre prcdent. L'approche vestibulaire
peut alors se concevoir si la dent n'est pas en version palatine et si son trajet d'ruption
est proche de l'espace canin qui a t amnag sur l'arcade;
2. la canine est mi-distance des deux corticales et vient buter contre la racine de la latrale ou contre celle de la prmolaire.
3. la couronne volue l'extrieur de l'arcade, en dystopie vestibulaire. Le diagnostic peut
tre tabli dans ce cas avant l'ge de 13 ans, car l'examen rvle le plus souvent un
dplacement de l'incisive latrale et parfois une dformation de la table externe,
l'aplomb de cette dent.

Inclusions basses
Lambeau d'accs direct
Ce lambeau d'accs direct est ralis dans l'espace canin qui a t prpar pour placer la
canine sur l'arcade. Il est destin lever l'obstacle fibromuqueux qui a bloqu l'mergence
spontane de la dent et permettre ventuellement le collage d'une attache.
Protocole chirurgical (fig 6-1)
Une incision horizontale, perpendiculaire au plan osseux, suit le sommet de la crte dente entre les deux dents qui limitent l'espace.
Une seconde incision verticale rejoint le bord distal de la premire incision: la lame n 15
traverse toute la hauteur du tissu gingival jusqu'au contact osseux. Ces deux incisions
dlimitent un lambeau triangulaire mucopriost, de faible dimension, dont l'tendue
est suffisante pour mettre dcouvert la pointe cuspidienne de la canine et effectuer le
collage de l'attache.
Une fentre d'mergence est ensuite amnage dans la fibromuqueuse palatine. Cette
boutonnire en demi-cercle permet de lever l'obstacle fibreux et d'obtenir, en quelques
jours, la migration spontane de la couronne (fig 6-1e).
Ce protocole de dgagement coronaire est indiqu seulement pour les inclusions basses,
lorsque la couronne est proche du sommet de la crte et qu'il n'existe pas de problme
mucogingival.

Lambeau dplac apicalement


Quand la couronne de la canine sort de son couloir d'ruption et croise la racine de la latrale en vestibulaire, il est ncessaire de localiser sa position dans le sens msiodistal pour
visualiser le trac des incisions. Deux ventualits peuvent tre envisages (fig 6-2, 6-3) :
La superposition est partielle et ne franchit pas l'axe de la latrale. Un lambeau de translation apical du tissu gingival permet alors de dcouvrir la partie distovestibulaire de la couronne pour fixer l'attache. Le tissu gingival, prlev dans l'espace dent, est simplement
dplac apicalement sur la couronne. Les diffrentes tapes de ce protocole sont identiques
celles qui ont t proposes pour le dgagement des incisives (voir chapitre 4: fig 4-19).

La superposition de la couronne franchit l'axe de la latrale et masque sa racine. Le dplacement msial de la canine peut parfois entraner une transposition avec l'incisive latrale (
fig 6-4). Comme prcdemment, un lambeau d'paisseur partielle est prpar partir de la
zone dente. Ensuite, ce lambeau est positionn latralement sur la couronne aprs que celleci ait t partiellement dgage (fig 6-5).

Lambeau de translation apicale et latrale


Si la superposition de la couronne sur la racine de la latrale est totale, la pointe cuspidienne est souvent proche de la jonction amlocmentaire et la hauteur rsiduelle de la
gencive attache ce niveau devient trs rduite (fig 6-3). Dans ces conditions, la mise
jour de la surface d'mail risque de compromettre le parodonte marginal de la latrale. Pour
prserver celui-ci et avoir accs la couronne, l'oprateur ouvre une fentre triangulaire
dans la muqueuse alvolaire, au-dessus de la ligne mucogingivale. L'attache de traction est
colle sur la surface d'mail accessible pour prparer la migration distale de la couronne.
Protocole chirurgical (fig 6-5)
Le dgagement de la canine comprend trois tapes :
- la prparation d'un lambeau de translation apicale,
- la mise jour d'une plage d'mail et la pose de l'attache,
- le positionnement latral du tissu gingival sur l'mail.
1. Le lambeau de translation apical est prpar d'une faon classique avec deux incisions
verticales parallles. L'incision infrieure dtermine l'paisseur et la hauteur de gencive
qui doit tre dplace. Il s'agit d'un lambeau d'paisseur partielle sur toute son tendue.
Sa mobilisation est assure par le dbridement sus-priost du pdicule en profondeur,
en direction du fond du vestibule.
2. La fenestration triangulaire de la muqueuse alvolaire est ensuite prpare l'aide d'une
incision horizontale situe proximit de la pointe de la canine, le long de la ligne mucogingivale, et d'une incision oblique qui rejoint le bord msial du pdicule du lambeau. La
couronne est le plus souvent sous-muqueuse, mais dans le cas o la corticale est encore prsente, la fine lamelle osseuse qui subsiste est retire l'aide du bord tranchant du dcolleur.
3. Le bord libre du lambeau est plac au-dessus de l'attache, au contact de l'mail. En fonction de l'importance du dplacement latral, le lambeau peut tre sutur aux tissus
muqueux marginaux ou directement au prioste laiss en place sur la corticale (fig 6-5g).
Protocole orthodontique
- Dans un premier temps, la couronne est distale vers son couloir d'ruption. L'objectif
est d'loigner la couronne de la racine de la latrale, sans provoquer son ruption, afin
de protger le parodonte marginal de celle-ci.
- Dans un deuxime temps, la canine est guide vers le plan d'occlusion avec une force
lgre.
Si les dents de l'arcade sont bien alignes - comme dans le cas prsent -, un appareil amovible peut tre utilis (fig 6-5h). Un ressort plac dans le tube soud sur le crochet d'Adams
de la plaque palatine permet de distaler et ensuite d'gresser la canine.

Appareil fixe pour distaler la couronne (fig 6-6)


Un appareil fixe peut aussi tre utilis.
Une barre transpalatine est soude sur deux bagues molaires.
Une potence est positionne dans le tube de la force extraorale. Sa partie antrieure est
place la hauteur de la couronne de la canine et en distal.
Un lastique relie l'attache la potence, exerant une force uniquement horizontale.
Ds que la canine est place au centre de son couloir ruptif, un sectionnel boucle est
install pour contrler le mouvement ruptif.
D'autres systmes peuvent tre utiliss, comme par exemple un sectionnel boucles reliant
la molaire la canine pour la distaler ou rgresser.

Accs vestibulaire des canines en position palatine


Indications

Toutes les tudes rapportent un pourcentage de dystopies palatines trs suprieur celui
des dystopies vestibulaires, mais cette constatation ne dtermine pas le choix du protocole
chirurgical. l'vidence, depuis la situation de sa crypte osseuse jusqu' son trajet d'ruption, la canine est une dent palatine. Sa migration vestibulaire est provoque, dans la plupart des cas, par l'orientation de la racine de l'incisive latrale.
Or si l'on recense les canines qui appartiennent la classe 1 palatine (voir la classification
du chapitre 5), la majorit d'entre elles peuvent tre abordes par voie vestibulaire. Les
indications de l'accs vestibulaire sont limites essentiellement par la nature des rapports
qui existent entre la couronne de la canine et la racine de l'incisive latrale, tant dans le
sens msiodistal que dans le sens vertical.
Dans le sens msiodistal, le chevauchement ne doit pas atteindre l'axe de la latrale, si l'on
veut assurer rapidement le dplacement vestibulaire de la couronne. Il est essentiel par
consquent de prparer un espace dont la dimension sera suprieure celle de la
couronne pour faciliter cette migration.
Dans le sens vertical, la couronne ne doit pas tre trop loigne du sommet de la crte, afin
que le dgagement vestibulaire ne provoque pas de dlabrement osseux trop important qui
puisse reprsenter un danger pour le support parodontal et les racines des dents adjacentes.
Ce protocole est particulirement indiqu dans les traitements orthodontiques o l'appareil
multiattache est fix lingualement.
Protocole chirurgical (fig 6-7)
Quelques modifications du protocole peuvent tre apportes pour faciliter le dgagement d'une
couronne en position palatine, l'aide d'un lambeau vestibulaire de translation apicale:
Si la table osseuse est paisse du ct vestibulaire, il est risqu de dgager directement la
couronne l'aveugle, en trpanant la corticale.
Aprs avoir soulev le lambeau, il est conseill de pratiquer une large fenestration de la
fibromuqueuse qui recouvre la crte osseuse pour reprer rapidement la situation de la
pointe cuspidienne.
Ensuite, aprs le collage, le lambeau est positionn la hauteur de l'attache, contre le
rebord osseux. En effet, la couronne tant en situation palatine, le tissu gingival ne peut
pas tre plac directement sur l'mail (fig 6-7f et 6-8g).

Avantages de l'accs vestibulaire


Cette voie d'accs vite le dcollement de la fibromuqueuse palatine et mnage un abord
plus direct de la couronne. Le collage de l'attache est plus facile raliser et les suites
opratoires sont simplifies.
L'attache peut tre place au milieu de la face vestibulaire, proximit de la pointe cuspidienne ou, dfaut, sur l'angle distovestibulaire: ainsi la traction orthodontique n'imprimera pas un mouvement de rotation long corriger et souvent rcidivant.
Si la dent prsente dj une rotation, un placement judicieux de l'attache permet de la
corriger prcocement avant que les fibres supracrestales ne se fixent dans le cment.
Protocole orthodontique
Lorsque la couronne se situe nettement l'intrieur de l'arcade, elle doit tre tracte dans
un premier temps horizontalement en direction vestibulaire afin d'obtenir rapidement un
contact entre l'mail et le tissu gingival, ce qui permet d'assurer la formation d'une adhsion immdiate. Dans ces conditions, l'gression secondaire de la dent est accompagne de
la gencive. Elle peut tre tracte par une ligature lastique tire de l'attache de la canine
l'arc lourd, si la dent est en position basse ou par un sectionnel, si elle est en position haute.
Ce mme sectionnel pourra la tracter vers le plan d'occlusion.
Dans le cas o une traction verticale - ou mme oblique - serait immdiatement installe,
le tissu gingival dplac apicalement resterait en position apicale.
En outre, la traction initiale horizontale vite une interfrence des dents antagonistes qui
ncessite une surlvation de l'occlusion.

Inclusions hautes
Lambeau mucopriost replac
Lorsque l'inclusion est profonde, au-dessus de la ligne mucogingivale, le lambeau ne peut
tre fix par les sutures et maintenu au fond du vestibule. Aprs le collage de l'attache, il
est prfrable de replacer le lambeau dans sa position d'origine et d'effectuer une traction
aveugle avec de frquents contrles radiographiques : le rsultat esthtique peut tre excellent (fig 4-24).
Les dents ectopiques qui voluent dans le processus palatin ne peuvent tre abordes que
par voie vestibulaire. Ces situations rclament imprativement la prparation d'un lambeau
mucopriost avec un dcollement large et tendu jusqu'au fond du vestibule. La migration de la dent est proche de l'horizontale, mais elle peut parfois se produire au-dessus des
racines des incisives, et plus rarement au-dessus des apex des prmolaires (fig 1-23).
Protocole chirurgical (fig 6-9 et 2-12)
La situation quasi horizontale de ces canines orientes vers le fond du vestibule, rclame
une ouverture tendue pour dcouvrir leur couronne et fixer les ligatures dans les meilleures
conditions : en contrlant parfaitement l'hmostase.
Le lambeau mucopriost triangulaire, comportant une incision sulculaire et une incision
de dcharge, assure une voie d'accs large ainsi qu'une fermeture hermtique de la cavit.
La gencive papillaire est dcolle au niveau de chaque espace interdentaire et le prioste
est ensuite soigneusement rugin jusqu'au fond du vestibule.
L'attache mtallique est fixe sur la face palatine de la dent et la ligature est place dans
l'alvole de la canine temporaire pour permettre une traction linguale. Les tissus de revtement sont ensuite replacs dans leur position d'origine. Ils sont maintenus par des points
de suture spars.

Protocole orthodontique

Position trs haute des canines, l'horizontale au-dessus des racines des incisives
Objectifs du traitement
Changer l'orientation de l'ruption des canines en vitant que la couronne ne traverse
le vestibule.
Guider les couronnes en direction linguale pour les positionner dans leur couloir normal d'
ruption.
La force doit tre applique vers le bas et en direction linguale.
Moyens orthodontiques
Un arc rectangulaire lourd, avec un dcrochement palatin en distal de la latrale et en msial
de la premire prmolaire, permet de tracter la dent vers la crte, pour la faire basculer dans
son site d'ruption normal.

ruption des incisives


Les incisives mandibulaires achvent leur minralisation coronaire vers l'ge de 4 5 ans,
en mme temps que celle des incisives maxillaires. Leurs couronnes sont inclines lingualement dans le sens des canaux gubernaculaires. Toutes les cryptes osseuses des dents mandibulaires communiquent entre elles ; les centrales ne sont pas spares par un pont osseux.
Les incisives latrales, lgrement en retrait, ne se placent pas, comme aux maxillaires, derrire les centrales (fig 7-1 et 7-2).
Aprs leur mergence en position linguale, l'alignement des quatre incisives se ralise, si
la place est suffisante, sous l'influence de la pression exerce par la langue. La rtention
des incisives mandibulaires est plus rare que celle des incisives maxillaires car les conditions
anatomiques sont trs diffrentes et la distance intercanine est plus favorable leur
volution, mais une dent surnumraire peut provoquer un arrt d'ruption (fig 7-3).

ruption des canines


La minralisation de la couronne de la canine mandibulaire se termine, comme au maxillaire, vers l'ge de 6 ans. La crypte osseuse repose alors sur la corticale du rebord basilaire. C'
est la crypte la plus loigne du plan d'occlusion car la racine sera plus longue que celles des
autres dents de l'arcade.
La migration intraosseuse de la canine est de courte dure puisque son mergence se produit entre 9 et 10 ans, deux ans plus tt que celle de la canine maxillaire.
La canine mandibulaire prsente une lgre inclinaison linguale ; la rsorption de la canine
temporaire se fait gnralement avec un biseau lingual comme celle des incisives (fig 7-2
et 7-7).

Trajets ectopiques des canines


Au dbut de sa formation, la racine reste en contact avec le plancher de la crypte osseuse.
Au moment de l'mergence, les deux tiers de la racine sont difis. Le grand axe de la dent
est sensiblement vertical quand la couronne rejoint le plan d'occlusion.
La migration intraosseuse se produit dans un primtre d'arcade souvent plus important
que celui des maxillaires. Dans les cas d'encombrement, l'volution de la couronne est plutt vestibulomsiale. Si la dent est retenue, on observe gnralement une orientation anormale du germe : rotation axiale, plus rarement inclinaison coronodistale, et le plus souvent
version msiale (fig 7-4).
Lorsque cette inclinaison msiale fait un angle de 30 avec le plan sagittal mdian, la correction
orthodontique peut tre envisage (fig 7-4a). Comme aux maxillaires, la mise jour d'une
plage amlaire s'effectue l'aide d'un lambeau de translation la fois latrale et apicale
(fig 7-5). Le parodonte marginal de l'incisive latrale est prserv au cours du dgagement
et la couronne est distale, dans un premier temps, pour tre replace dans son couloir
d'ruption. En cas de dysharmonie, l'extraction de la premire prmolaire peut tre
indique (fig 7-5e).
Dans les cas o la version de la canine est plus marque, et que l'inclinaison du grand axe de la dent est
suprieure 45, le traitement conservateur est alatoire (fig 7-4b). Le redressement
orthodontique de la dent qui croise les racines des incisives provoquerait une dhiscence
de la table externe et par consquent une dficience parodontale importante.

Transmigration de la canine
Si l'axe du germe de la canine est trs inclin et fait un angle de 50 90 avec le plan sagittal mdian, la migration de la dent s'oriente, ds l'ge de 7 8 ans, vers la rgion symphysaire. Au cours de l'dification de la racine, la canine est susceptible de traverser la ligne
mdiane, et de poursuivre son ruption totalement asymptomatique du ct oppos de l'arcade (Joshi, 2001). La dent reste gnralement incluse (fig 7-6, 7-7 et 7-8) (Joshi, 2001).
Le diagnostic de transmigration est rarement tabli avant l'ge de 10 ans. Un clich rtroalvolaire de la dent lactale en place sur l'arcade peut faire penser une agnsie. C'est
le clich panoramique qui permet de faire le diagnostic et de mesurer le chemin parcouru.
Plusieurs conditions doivent tre runies pour que se produisent la transmigration :
l'inclinaisondugermeestsuprieure30(Howard,1976),
lesincisivesprsententuneversioncoronovestibulaire,
levolumeduprocessusalvolairesymphysairedoittresuffisantpourautoriserlamigration de la dent entre les racines des incisives et la corticale externe (Vichi et al., 1991).
Ces facteurs anatomiques accompagnent les transmigrations, mais on ne peut conclure que l'
orientation des incisives prcde la migration, elle peut aussi en tre la consquence. En
fonction de l'ge du patient et de la situation de la dent incluse, l'indication de l'extraction
sera pose ou diffre, avec un contrle radiographique chelonn (fig 7-9 et 7-10).
Le dveloppement important d'un kyste dentigre, partir du follicule de la canine mandibulaire peut tre aussi une indication de l'extraction. Il faut dans ce cas considrer le
potentiel volutif de la tumeur, la dimension qu'elle occupe et les risques mcaniques pour
le corps mandibulaire et les dents adjacentes (fig 7-11).

ruption des prmolaires


L'apparition des prmolaires dans la cavit buccale prcde le plus souvent celles des
canines aux maxillaires alors que l'inverse se produit la mandibule.
Les cryptes osseuses se situent, avant le dpart du mouvement ruptif, entre les racines des
dents temporaires. Lorsque la minralisation coronaire est termine, entre 5 ou 7 ans, les
prmolaires commencent leur ruption pour rejoindre l'intrieur des furcations. La rsorption atteint trs vite les racines des dents dciduales (fig 7-12).
A la mandibule en particulier, les problmes d'encombrement ont peu d'incidence sur l'volution des prmolaires car la largeur msiodistale de leur couronne est infrieure celle des
molaires temporaires. Une structure alvolaire importante spare d'ailleurs leurs cryptes
osseuses.
La deuxime prmolaire mandibulaire - qui est la dernire dent successionnelle voluer
msialement la premire molaire permanente, et dont le trajet d'ruption est normalement vertical - peut nanmoins avoir une migration perturbe :
- par la perte de la premire molaire permanente,
- par la chute prmature de la seconde molaire temporaire - en l'absence d'un mainteneur d'espace.
La rtention des prmolaires est bien plus frquente la mandibule qu'aux maxillaires.
Les secondes prmolaires, tant les dernires voluer, sont plus concernes. Elles reprsentent 23 % de toutes les dents incluses. Ce pourcentage les place au troisime rang,
aprs les troisimes molaires et les canines maxillaires permanentes. Leur ruption est
compromise s'il existe une DDM vraie ou provoque par la perte prmature des molaires
temporaires.
Le retard d'ruption peut tre provoqu par la prsence d'un tissu cicatriciel fibreux, qu'il
est ncessaire d'extirper, mais galement par un retard de formation du germe pouvant
atteindre plusieurs annes. Ce retard pose un problme toujours difficile rsoudre.
Kystes dentigres
Les kystes dentigres se dveloppent assez frquemment en denture mixte dans le secteur prmolaire mandibulaire (77 % des lsions folliculaires pour Shibata et al., 2004). Un pourcentage lev de rtentions parat vritablement associ des problmes endodontiques de la dent
temporaire sus-jacente. Une infection pri-apicale chronique de la molaire temporaire peut tre
l'origine du dveloppement d'un kyste paradentaire et secondairement d'un kyste folliculaire (fig 7-13). La pntration microbienne se fait soit directement au cours d'un traitement
radiculaire, soit indirectement par la voie du canal gubernaculaire qui s'ouvre au sommet de
la crypte osseuse. Aprs l'exrse de la paroi kystique ou la marsupialisation, la dent incluse
volue spontanment (Hyomoto et al., 2003). Le traitement orthodontique consiste maintenir l'espace pour assurer l'ruption de la dent, et dans certains cas, rtablir l'alignement.
Pour extirper la poche kystique, il est ncessaire de librer son attache la dent. Les
insertions sur la racine sont conserves puisqu'il s'agit l'origine du tissu folliculaire
ncessaire l'mergence. L'exrse de la paroi de la poche est faite aprs une dcoupe
circonfrentielle du tissu folliculaire mi-hauteur de la couronne. Une fentre gingivale
est ralise sur le sommet de la crte, au-dessus de la couronne, pour permettre l'
mergence spontane de la dent. Une mche iodoforme est insre superficiellement
dans la cavit pour assurer une fermeture provisoire, afin de protger le caillot sanguin.
Un mchage de moins en moins profond est renouvel jusqu' l'apparition de la couronne
dans la cavit buccale. Les traitements prophylactiques, en denture mixte, doivent tre
privilgis. Les soins des dents temporaires et les examens radiographiques de dpistage
permettent de prvenir un pourcentage lev d'inclusions.