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M-C LHortolary-Labrousse

DIU dchographie gyncologique et obsttricale de


linter-rgion sud-ouest
2011 2012

BUT : ANALYSE DE LA CAVITE UTERINE


SENSIBILITES ET SPECIFICITES >>>
ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE
STANDARD ET HYSTEROGRAPHIE

TECHNIQUE

Matriel : Cathters
Flexible avec ballonnet

H/S catheter set Ackrad

TECHNIQUE
Matriel : Cathters
Flexible avec ballonnet (type sonde de Folley

pdiatrique urinaire)

TECHNIQUE

Matriel : Cathters
Flexibles sans ballonnet (type Rudigoz, Frydman)
Rigides

A ADAPTER A LA MORPHOLOGIE UTERINE

TECHNIQUE : Droulement de lexamen

En salle dchographie
Patiente j 5 j 12 du cycle
Expliquer Rassurer +++
Allonge sur table dchographie, bassin surlev en
position gyncologique
1er temps : Echo EV standard
Dsinfection externe du prine
Insertion du spculum, exposition du col
Dsinfection du col et culs de sac vaginaux
Cathtrisme de la cavit par un hystromtre
souple

Mise en place du cathter sous le contrle de la


vue : cathter avec ballonnet

Rgion isthmique
Rgion cervicale

Spieldoch, Obstet Gynecol 2008

(daprs Cullinan, Radiographics 1995)

Mise en place du cathter sous le contrle de la


vue : cathter sans ballonnet

Rgion fundique

(daprs Cullinan, Radiographics 1995)

TECHNIQUE : Droulement de lexamen

+/- Retrait du spculum

Mise en place de la sonde endovaginale

Contrle chographique de la position du cathter

Injection lente du srum physiologique sous contrle


choscopique (3 15 cc)

TECHNIQUE : Droulement de lexamen


Analyse par coupes sagittales

TECHNIQUE : Droulement de lexamen

Analyse par coupes transversales.

TECHNIQUE : Droulement de lexamen

En fin dexamen retrait du cathter pour tude de la


rgion cervico-isthmique.

Dure de lexamen : 15 minutes en moyenne.

La courbe dapprentissage se limite une dizaine de


cas.

CONTRE-INDICATIONS

Infection cervico-vaginale ou pelvienne rcente

Grossesse

COMPLICATIONS

Infection :

1%.
antibiothrapie prophylactique : antcdent de pathologie

inflammatoire pelvienne, risque dendocardite (valvulopathies,


CIV, CIA).

Douleurs**:

22 % : aucune douleur
55 % : minime
15 % : modre
7 % : importante
Anti-inflammatoire non strodien 30 minutes avant le geste ?
Malaise vagal exceptionnel.
* Lindheim, AJR, 2006
** Soares Fertil. Steril. 2000 ; 73 : 406-11.

ECHEC TECHNIQUES (0 20 %, en moyenne


autour de 3%)

Cathtrisme du col impossible : ++ femmes ges,


nullipares, traites par tamoxifne
Expulsion systmatique du ballonnet ds linjection
du liquide par incomptence cervicale : injecter trs
lentement.
Fuites liquidiennes importantes (sondes sans
ballonnet) Gel (Exalto N, Fertil Steril 2007)
Distension cavitaire impossible
Insertion du spculum impossible.

ASPECTS NORMAUX

Prmnopause : feuillet endomtrial 6 mm

ASPECTS NORMAUX

Postmnopause : - symptomatiques : < 2 mm


- asymptomatiques : 2-3 mm sous Tamoxifne ou THS

PROBLEMES DIAGNOSTIQUES

Artfacts dus aux bulles dair : purger le cathter


avant sa mise en place

Soulvement muqueux par le cathter : prfrer les


cathters souples.

PROBLEMES DIAGNOSTIQUES : Faux positifs

Petites brides muqueuses superficielles


- frquentes et non pathologiques
- se librent en cours de rpltion
Clichs : Y Ardaens et coll. Echographie en pratique gyncologique, 3e Ed

PROBLEMES DIAGNOSTIQUES : Faux


positifs

Caillots intra-cavitaires : ne pas raliser lexamen en


priode hmorragique si possible

Passage de mucus cervical dans la cavit sus-jacente


: examen avant j 10

PROBLEMES DIAGNOSTIQUES : Faux


positifs Interfrences avec le ballonnet

Le gonfler plutt leau


Le dgonfler avant la fin de la procdure

INDICATIONS CLINIQUES
- Mno-mtrorragies
- Surveillance sous Tamoxifne (+++
symptomatiques)
- Bilan dinfertilit
- Bilan de FCS rptition
(- Suspicion de rtention
trophoblastique partielle)

Mno-mtrorragies
Sensibilit et Spcificit > ou = 90 %

Examen clinique
Echographie + Hystrosonographie
+/_ Biopsie dendomtre

Prise en charge mdicale / chirugicale


Abstention
Bostis D, J Clin Ultrasound, 2006 ; 34(9) : 434-9
Alborzi S, Int J Gynaecol Obstet, 2007 ; 96(1) : 20-3
(Meng K, Acad Radiol, 2005 ; 12 (2) : 136-41)

(Valenzano MM, Arch Gynecol Obstet 2005 ; 272(4) : 265-8)

(Bernard JP et Coll. Gyncologie Obsttrique et Fertilit 2002 ; 30 : 882-889)


(Epstein E et coll. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 ; 18 : 157-162)
(Descargues G et coll. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 ; 30 : 59-64)
(Bernard JP et coll. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997 ; 10 : 121-125)

Mno-mtrorragies

Sensibilit > 90 %, Spcificit > 93 %

Echo EV : endomtre N

Polype muqueux bnin

Mno-mtrorragies Cancer de lendomtre


Bilan dextension : Etudes rares
Valenzo M. Radiol Med 2001 ; 101 : 365-370
Dessole S, Am J Obstet Gynecol 2006 ; 194(2) : 362 : bonne dans 84 %

Risque de dissmination de cellules noplasiques ?


- Oui : dans le pritoine : 6,25 %, dans les trompes : 18,75 % (Dessole S,
2006)
- Non (Takac I, Ultrasound Med Biol, 2008 ; 34(1) : 7-11)

Mno-mtrorragies
Prsomption clinique ou chographique de
cancer : hystroscopie
BIOPSIES

Carcinome invasif : lHSN na pas t ralise


La biopsie endomtriale a confirm

Cas particulier des femmes sous Tamoxifne

A titre systmatique avant le dbut du traitement

>>> Echographie endovaginale standard et biopsie


dendomtre chez les femmes asymptomatiques avec
muqueuse > 8 mm.

Bernard JP et coll. Gyncologie Obsttrique et Fertilit, 2002


Hann LE et coll. AJR, 2001

Femmes sous TAMOXIFENE

Rectifie certains diagnostics errons dendomtres pais en


objectivant des endomtres fins associs des kystes sousendomtriaux.

Femmes sous TAMOXIFENE

Liquide

Endomtre trs pais


Echo EV

Volumineux polype
glandulo-kystique

Bilan dinfertilit Pathologies endo-cavitaires

Sensibilit : 87,5 % 100 % ; spcificit : 94 100 % dans le dpistage


des pathologies intra-cavitaires.

>>> Echo EV standard et Hystrosalpingographie (Soares 2000).

Ando H (2004) : systmatique en cas d anomalie de l endomtre ou


de la ligne cavitaire lchographie EV.
Tur-Kaspa I (2006) : Routine en 1re intention
Ragni G (2005) la propose en alternative lhystroscopie
diagnostique (sens 98 %, sp 94 % = hystroscopie) .

Bilan dinfertilit Pathologies endo-cavitaires

Myomes sous-muqueux

Hypertrophie muqueuse

Polypes endomtriaux

Bilan dinfertilit - Synchies


Sensibilit de 75 %
Spcificit de 93,4 %

Clichs : Y Ardaens et coll. Echographie en pratique gyncologique, 3e Ed

L hystrosonographie

Bilan dinfertilit Malformations utrines

Clichs : Y Ardaens, JP Bernard

Sensibilit = 78 % / 44 % Echo EV et HSG (Soares 2000)


= Hystroscopie (Valenzano 2006)

L hystrosonographie

Pathologies annexielles mconnues (11% des


patientes).

Kyste endomtriosique

Kyste dermode

Bilan dinfertilit

Sonosalpingographie : premier test de


dpistage des anomalie tubaires ?
Lhystrosalpingographie reste cependant
lexamen de rfrence.

BILAN PREOPERATOIRE des


pathologies intra-utrines bnignes
(tude prosp 233 patientes)
Excellente corrlation pour la taille et la
localisation
Pdicule ? Myomtre sain ?

Bernard JP, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 ; 17 : 145-149

BILAN PREOPERATOIRE des pathologies


intra-utrines bnignes (tude prosp 233
patientes)
SELECTION
Hystroscopie chirurgicale /Hystrectomie

Seule une hystrectomie aurait pu tre


remplace par une hystroscopie (sur un
prolapsus).
Bernard JP, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 ; 17 : 145-149

Classification des myomes sous-muqueux

Apport 3D

Lee, 2006 ; Salim 2005

INDICATIONS ECHOGRAPHIQUES
Bilan complmentaire dune anomalie cavitaire
mal tiquete par lchographie endovaginale

INDICATIONS ECHOGRAPHIQUES

Diagnostics diffrentiels

Anomalies
Polypesousendomtrial
diffuses
Myome
muqueux
Polypes
endomtriaux
Clich
Clich
Dr Dr
M Fontanges
M Fontanges

L hystrosonographie

Mauvaise visualisation de la cavit (par angulation de


lutrus et/ou pathologie myomtriale)

INDICATIONS ECHOGRAPHIQUES

Mauvaise visualisation de la cavit


pathologie myomtriale

lHSN : confirmation de labsence de


lsion et probable atrophie (confirme par
BCH)

L hystrosonographie

Bernard1 Gronlund
(1997) 2 (1999)

Kamel3
(2000)

Bonnamy
4 (2002)

De
Kroon5
(2003)

Sens

98,9 % 90,9 % 93,1 %

88 %

95 %

Sp

76,4 % 100 %

98 %

95 %

93,9 %

1 Bernard et coll. Ultrasound Obstet. Gynecol. (1997) ; 10 :121-125.


Scand 1999 ;

2 Gronlund et coll. Acta Obstet Gynecol


78 : 415-418.

3 Kamel et coll. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 ; 79 : 60-64. 4 Bonnamy et coll. Eur J Obstet and Gynecol and
Reprod Biol 2002 : 102 : 42-47.
5 De Kroon et coll. Br J Obstet Gynaecol 2003 ; 110 : 938 947.

VPP VPN
VPP = 1OO %
VPN = 90 %
Gronlund L, Acta Obstet Gynecol Scand 1999 ; 78 : 415-418.

AVANTAGES DE LA TECHNIQUE

Bonnes sensibilits (88 100 %) et spcificits (95


%)
Complications INFECTIEUSES rares :
MATERIEL USAGE UNIQUE
Excellente tolrance
Echecs techniques rares
MAIS pas de biopsies diriges en pratique
courante (Leone, 2007 ; Goriero, 2006 ; Bernard, 2001).

CONCLUSION
Lhystrosonographie se positionne au mme
niveau que lhystroscopie diagnostique
Excellent outil dans : - le bilan prthrapeutique
des mnomtrorragies
- le bilan propratoire des
patologies bnignes endo-cavitaires (myomes
sous-muqueux)
- le bilan dinfertilit.
Choix : habitude et entrainement des quipes

Lhystrographie

HYSTEROGRAPHIE

PERMEABILITE TUBAIRE

Lhystrographie

Obstruction bilatrale

Polypes tubaires

Baramki 2005
Hydrosalpinx bilatraux

Lhystrographie

Si non opacification dune ou des trompes malgr


laugmentation progressive de la pression
dinjection ou lattente quelques minutes

Salpingographie slective

Cathter dans la corne utrine ou dans les 1ers cm de


la trompe
20 30 % trompes N
50 % meilleure visualisation de la rgion distale
Maubon 2001