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Ministre de la Sant Publique et Protction Sociale de la

Rpublique de Moldova

L Universit d Etat de Medecine et de Pharmacie


Nicolae Testemianu

Chaire Pediatrie-Semiologie et Puericulture

FISHE DOBSERVATION
CLINIQUE

Chef de la chaire Pediatrie-Semiologie et Puericulture :


dr. en med., maitre de conf. Holban Ala
Rsponsable du groupe : dr. en med., Donos Ala
LEtudiant : urcanu Mihai, gr. 1410, IV-ime anne

CHIINU 2007

Interogatoire
Nom : Stolbov
Prenom : Nikita Maxim
Sexe : masculin
Date de la naissance : 13.03.2007 Age : 6 mois
Adresse : Chisinau, rue Muncesti 804/2 app.12 Tlphone : 74 70 95
Date dhospitalisation (indications absolues) : 05.09.2007 heure : 14 : 20

Diagnostique
Diagnostique de rdirection : IRA, bronchopneumonie aigue a droite, otite moyenne bilaterale
Diagnostique initial : Gastroenterocolite aigue, IVA, otite mouenne bilaterale
Diagnostique clinique :
de base : IRA, bronchopneumonie aigue a droite, otite moyenne bilaterale
complications : Pas de complications
maladies associees : ---

I.

ANAMNESE DE LA MALADIE

1.
Pendant le jour dhospitalisation en stationnaire, lenfant sest plaint de la toux
associee avec une respiration difficile et un peu sonore, vomissements frequents (la vome a un
caractere habituel des aliments non-digerees sans une odeur fetide, pendant la nuit lenfant a vomite
3 fois), fievre avec une valeur de 38,6C. Les fecales sont demiliquides dune couleur jaune-verte.
Letat de someil de lenfant a ete affecte par des reveils nocturnes (2 fois) et someil superficiel.
2.
Lenfant est considere malade depuis 05.09.2007 heure 12 : 00, quand sont
apparues les premiers symptomes associes avec la fievre 38,6C. La mere de lenfant a dit quelle a
donne a manger a lenfant de yaourt President peu de temps avant lapparition du premier
symptome de vomissement. Lyaourt a ete conserve dans le refrigerateur pendant 1 jour en etat
ferme, le produit etant en terme de valabilite.
3.
Levolution de la maladie a eu un caractere lent, avec lapparition innitiallement
de la vome, puis de la fievre. Pendant la nuit lenfant a presente une toux seche (sans
expectorations), respiration difficile avec la sensation de dispnee, vomissements. Le matin
(06.09.2007), letat general de lenfant sest agrave. La temperature elevee sest maintenue
plusieures heures (=37,3C).
4.
La temperature du corps de lenfant au moment de lhospitalisation a constitue
38,6C, restant a une valeur de 37,3C. Le someil superficiel est associe avec des reveils frequents
(2-3 fois/nuit). Lappetit na pas ete affecte et lenfant ne pesente pas du soif. Pendant le premier
episode de vomissement lenfant a manifeste un etat de faiblesse et il pleurait. Des transpirations et
des frissons nont pas ete depistees.
5.

Manifestations de la maladie de la part des systemes et les organs :


a. Appareil Respiratoire
Lenfant present une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;
respiration difficile, eliminations sereuses de la cavite nasale. Les muscles auxiliaires ne
participent pas a lacte de respiration.
Il est present le tirage intercostale de la partie droite de cage thoracique. Des douleurs
dans la cage thoracique ou dans le dos nont pas ete decelees.
La dispnee est presente sous un caractere leger, surtout expiratoire, sans crises
dasphyxie. Les ailes nasales ne participent pas dans la respiration.
b. Appareil Cardio-Vasculaire
Une dispnee de caractere moyen a ete identifiee comme expiratoire et se manifeste en
general pendant les mouvements physiques effectuees de lenfant. Des acces dasphyxie

ne sont pas trouves. Les muscles auxiliaires ne participent pas a lacte de respiration.
Les ailes nasales aussi ne participent pas dans la respiration.
Dapres lexamination subjective de lenfant et les donnees que la mere de lenfant nous
a offert, des douleurs precordiales ou retrosternales manquent.
Des palpitations ou des sensations du stop cardiaque manquent.
Des oedemes (de la face, des palpebres, des membres inferieures) manquent.

c. Appareil Digestif
Lappetit est diminue.
Des vomissements ont ete enregistrees pendant le premier jour et etaient plus frequement
liees avec lalimentation, sans nausees.
Des eructations et des sensations de brulure retrosternale manquent.
Les regurgitations manquent.
La vome a eu lieu 3 fois, imediatement apres que lenfant a mange. Le caractere est
habituel (des aliments nondigerees), sans odeur fetide, en volume identique a la quantite
des aliments ingerees.
Des douleurs dans labdomen nont ete pas enregistrees.
Les fecales sont demiliquides dune couleur jaune-verte (3-4 defecations/24h), sans
aglomerations, matieres nondigerees, mucosites. De meme, des traces de sang nont ete
pas visualisees.
d. Appareil Urogenital
Dans la region lombaire il ny a pas des douleurs et le symptome Pasternatski est negatif.
Les mictions sont libres, indolores, en nombre de 4-6/jour. Le volume de lurine elimine
a une miction constitue 15 20 ml.
Les oedemes sur le visage, dans la region periorbitale, membres inferieurs, regions
lombaires et sacrale manquent.
e. Systeme Locomoteur
Les douleurs dans les membres, muscles, articulations ne sont pas presentes.
Des limitations des mouvements, hiperemie des articulations, eruptions paraarticulaires
manquent.
f. Systeme Endocrinien
La couleur des teguments est rose-pale. De transpiration abondante ou secheresse de la
peau ne present pas. Le tissu souscutanne est developpe proportionnellement avec une
distribution uniforme.
g. Systeme Nerveux et Organs Sensoriels
La sensibilite de la peau est situe dans les limites de la norme. Ne presente pas de
cephalee, vertiges, troubles des organs sensitifs et du langage. Les reactions de lenfant
sont adequats et correspondent a son age.
Conclusion sur lanamnese de maladie: Les donnees subjectives presentees par la mere de
lenfant (fievre t=380C, toux seche pendant la nuit, respiration difficile et superficielle,
dyspnee expiratoire, eliminations sereuses de la cavite nasale) nous permettent de supposer
une affection de lappareil respiratoire.

II.

ANAMNESE DE LA VIE DE LENFANT

Lenfant est le premier et lunique enfant dans la famille. La mere a ete enceinte et a
accouche une seule fois. Pas davortements.


Pendant la periode de grossesse la mere a souffert un etat de toxicose qui a ete present
pendant les mois 2 9. De lhypertension arterielle, nephropathie, eclampsie nont pas ete
enregistres. La mere a travaille pendant la grossesse jusquau VII-ieme mois.

Le regime alimentaire de la mere a ete correspondant pour la periode de grosesse, avec des
aliments riches en vitamines, substances nutritives et minerales.

La duree de la grossesse a constitue 37 semaines. Apres que le liquide amniotique sest


ecoule (07 :00) on a constate que les contractions uterins ont augmente en intensite jusqua 13 : 20,
quand est survenue la delivrance du foetus.

Lenfant a cri immediatement. Lintensite de cri etait fort.

Le bebe a la naissance enregistrait : poids 3900g, taille 48 cm, perimetre cranien 35cm.

Le nouveau-ne a ete applique tout de suite, apres la naissance, au sein, et le reflexe de


suction bien fort.

Le cordon ombilicale est tombe au IV-ieme jour. La plaie ombilicale est cicatrise en 7 jours.

Lenfant a perdu physiologiquement 80g, le poids est revenu a linitiale au moment de la


sortie de la maternite (apres 5 jours du moment de lacouchement).

Lenfant na pas souffert des maladies pendant la periode de nouveau-ne. Lictere a ete dune
intensite moyenne (4 jours).

Developpement statique et moteur : le bebe a commence de tenir sa tete a lage de 2 mois,


de se tourner dune cote a lautre a 5 mois, de se tourner de position dorsale en ventrale a 6 mois.

Le developpement psychique : a commence a sourir a 2 mois ; de balbutier a 5 mois,


reconnait la mere a partir de 5 mois, les premieres silabes ont ete prononcees a 6 mois.

Lenfant dort 2 fois pendant la journee : une heure a 1000 (1000 -1100) et deux heures a 1500
(1500 -1700).

Jusqua present lenfant a ete allaite seulement naturellement (avec du lait meternel), a
lexception du cas quand avand lhospitalisation lenfant a mange de lyaourt. Lenfant est applique
au sein a solicitation, utilisant tous les deux seins. La mere ne torde pas le sein apres lallaitement.

Lenfant a deux dents centrals, inferieurs.

Lenfant a fait tous les vaccins qui sont indiques pour son age, la probe a tuberculine aussi.

Un contact avec les malades infectieux na pas ete enregistre.

III. ANAMNESE FAMILIALE


La mere : Stolbov Stela, nee 10.04.1980, groupe sanguine III (B) Rh+
Le pere : Stolbov Maxim, ne 05.07.1978, groupe sanguine I (0) Rh+
Letat de la sante des parents est satisfaisant (pas de maladies chroniques, psychiques,
endocrinienes ou allergiques). Les parents ne consomment pas de lalcool et ne fumment
pas. Chez le proche-parentes na pas decele aucune maladie hereditaire qui pouvait etre
transmise chez lenfant.
Chaqun des parrents proviennent des familles a 4 personnes, tous sains et vivants.

IV. CONDITIONS DE VIE


-

La mere ne travaille pas, elle est de profession vendeur. Le pere travaille au marche.
Dans lappartement a deux chambres vivent 5 personnes, la surface est de 36 m. Les
chambres sont claires, bien chaufees et bien ventilees.
Lenfant est soigne par la mere.
Lenfant est baigne une fois par jour et il a son propre lit.
Lenfant est assure avec de lingerie propre et des habilles correspondantes au saison. On
respecte le regime du jour, lalimentation, les promenades.

Conclusion sur lanamnese: Dapres les donnees de lanamnese on peut conclure que lenfant se
developpe satisfaisant de point de vu physique, le developpement neuropsichique est moyen. Le
fait que travaille seulement le pere, indique quil y a des posibilites limitees dassurer toutes les
conditions necessaire pour toute la famille.

V. EXAMEN OBJECTIF DE LENFANT


1. Ltat general du malade est satisfaisant, position active dans le lit.
2. Ltat de conscience est claire. Le comportement correspond a lage.
3. Le systheme nerveux. Lhumeur du patient est bon. Lappetit est normal. Lenfant est actif, se
joue avec les jouets. Le reflexe Babinsky est present. Des autres reflexet symptomes nont pas
ete signales. Les pupilles sont symetriques, concentration visuelle et auditive normale.
4. La peau est de couleur rose-pale, propre. Llasticit et lhumidit de la peau sont normales.
5. Le tissu adipeux sous-cutane est faible developp 7mm sur la scapule. Il est repartise
uniformement sur toutes le regions du corp. Les oedmes manquent.
6. Les muscles ont un dveloppement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec lage.
7. Appareil locomoteur Le perimetre cranien 43,6 cm, le perimetre thoracique 48 cm, le grand
fonticule nest pas present, les sutures cranienes, le petit fonticule sont aussi fermes. La cage
thoracique sans deformations locales et globales. La colonne vertebrale sans deformations. La
forme des articulations est normale, sans diformites. Les mouvements sont libres.
8. Les ganglions lymphatiques cervicales, sous-mandibulaires, axillaires, sus- et sousclavieres ne
se determinent pas
9. Lantropometrie:
poids 11,1kg (a 6 mois doit etre 8,6kg)
taille 73 cm.;
perimetre thoracique 48 cm.,
perimetre cranien 43,6 cm.
perimetre du bras 16 cm.
perimetre de jambe 20 cm.
perimetre de cuisse 25 cm.
Lappreciation du developpement physique:
indice Erisman : perimetre thoraque - *taille =46- 38=8;
Lappreciation de lindice ponderale: 8,5/11,1=0,76 dystrophie de II-ieme degre.
Lappreciation apres les tableax centiliques: taille entre 10-25 centilles, poids sous 3 centilles,
perimetre cranien 25-75 centilles, perimetre thoracique sous 3 centilles.
Conclusion : Lenfant enregistre un developpement physique non-harmonieux et nonproportionnel. Souuffre de dystrophie de II-ieme degre.
Appareil respiratiore: Lenfant present une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la
nuit; respiration difficile, dyspnee expiratoire, eliminations sereuses de la cavite nasale. Les muscles
auxiliaires participent a lacte de respiration. Il est present le tirage intercostale de la partie droite
de cage thoracique. Frequence des mouvements respiratoires 44/min.
Cage thoracique symetrique, sans deformations globales ou locales, lelasticite de cage thoracique
est normale. Percussion comparative timpanite bilaterale. A lauscultation- respiration apre sur toute laire
pulmonaire, rales seches et petit humides sur les deux cotes de cage thoracique .
Appareil cardiovasculaire: La gibbosit cardiaque, le choc cardiaque, la pulsation dans la rgion
epigastrale (sous-xyphoidien) ne se determine pas. Lhyper-pulsatilit arteriellevisible au niveau des
carotides (le danse des carotides), turgescence des veines jugulaires manquent. Le choc apexien se situe
dans lespace IV intercostale gauche, situ 2 cm lateralement de ligne medioclaviere. La force, amplitude,

resistence du choc sont moderes. Dimmensions du choc apexien - 1,0 cm sur lhorisontale. Dautres
sensations la palpation frmissement systolique, diastolique, pricardiaque manquent.
Auscultation : Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.FCC- 136 b/min.

On determine le pouls sur les arteres radiales, femurales, poplitea, dorsalis pedis et tibialis
posterior. Sur lartere radiale le pouls est rythmique, plein, la tension et lamplitude sont en norme,
identique sur les deux mains. La frequence du pouls constitue 136/min
Appareil digestif: la muqueuse buccale et les gencives comportent une couleure rose-pale. La
langue est humide et propre, en carte geographique. Le pacient a 2 dents. Labdomen la palpation
est indolore, manquent des hernies ombilicales, de ligne blanche, femorale, inguinale. Le symptome
ciotkin Blumberg est negatif. La palpation profonde san particularites.
Appareil urogenital: Des tumfactions, dhypermie de la peau dans la rgions lombaire ne se
determinent pas. Manquent des oedemes des paupieres. Les reins ne peuvent pas etre evidenties par
la palpation.La manoeuvre de Giordani est negative.
Systheme endocrin: On enregistre un developpemnet physique non-proportionnel lie a un regime
dalimentation incorecte. Les genitalles sans particularites. Dans la rgion de la glande thyrode il
ny a pas de modification pathologiques.

VI. DIAGNOSTIQUE PREVENTIF


Tenant compte des plaintes du malade :
- fievre(38,60C)
- une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;
- respiration difficile, superficielle, peu sonore
- dyspnee expiratoire ;
- eliminations sereuses de la cavite nasale,
et les donnes de lexamen objectif (retraction de la cage thoracique a droite, rales seches) on peut
supposer le diagnostique de IRA, bronchopneumonie aigue a droite.

VII. INVESTIGATIONS PARACLINIQUES


1.
2.
3.
4.
5.

Analyse generale du sang


Analyse generale durine
La radiographie pulmonaire
LECG
Consultation dotorinolaringologue

1. Analyse gnrale du sang


Les indices

Norme SI

Hemoglobine
Erithrocytes

130-160 g/l
4,0 - 5,0 *1012 /l

116
4,1

Indice chromatique
Leucocytes

0,85-1,05
4,0 - 9,0 *109 /l

0,86
4,0

Neutrophiles Segmentes
Neutrophiles non-segm.
Eosinophyles
Basophiles
Lymphocites
Monocytes
VSH
Hematocrite

47-72%
1-6%
0,5-5%
0-1%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h
0,40-0,48

19
4
0
64
13
5

2. Analyse gnrale durine


INDICES

Norme SI

Cantite

12 ml

Couleur

Jaune-pale

Densite

1,015-1,030 g/cm

Transparence

Transparente

Reaction

Acide

Proteines

0-0,002

Glucose

Epitelium

Jaune-pale
3

plat unique 0-3 en champ visuel


renal
ne se depiste pas

1,015
Transparente
Acide
________
0
2-3
En petits cantites

Leucocytes

0-3 dans le champ visuel

2 dans le champ visuel

Erithrocytes

0-2 dans le champ visuel

________

3.ECG:
RR =0,40
FCC 150 / min,
P = 0,04 (norme)
PQ = 0,06 (norme)
QRS = 0,05 (norme)
QT = 0,25 (norme)
Rythme sinusal, axe electrique du coeur est devie vers le droit. Il y a des troubles dautomatisme
cardiaque. Blocus partiel de branche droit de fascicule His. Diminution des processus metaboliques
dans le myocard ventriculaire.
4.La radiographie pulmonaire
Resultat : Les aires pulmonaires sont claires, sans des opacites pneumoniques. Le dessin
pulmonaire est accentue bilateral. Les hiles sont moderement omogenises. Les sinus costodiaphragmatiques sont libres.
Lindice cardio-thoracique est egale : 6,8/13= 0,52 (en norme. Manque la cardiomegalie)
5.Conclusion dORL
Otite moyenne aigue bilaterale.

VIII. DIAGNOSTIQUE CLINIQUE

En sappuyant sur :
Les plaintes de malade: fievre(38,60C), une toux seche, non-productive, qui predomine
pendant la nuit, respiration difficile et superficielle, dyspnee expiratoire, eliminations
sereuses de la cavite nasale.
Les resultats obtenus pendant lexamen objectif : retraction de la cage thoracique a droite,
rales seches
Les resultats des examens complimentaire : AGS (lymphcitose-64%,.), la radiographie
pulmonaire
Conclusion dORL: Rhino-pharingite aigue bilaterale. Otite moyenne aigue bilaterale.
On peut etablire le diagnostic clinique: IRA, bronchopneumonie aigue a droite, Otite moyenne
aigue bilaterale.

IX. EVOLUTION CLINIQUE


05.09.2007 Letat generale du malade est satisfaisant. ( 36,50C) La conscience est claire. La position
est active. Les teguments sont de couleur rose-pale. Lauscultation des poumons: respiration
vesiculaire, rales seches.
Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Frequence respiratrice 44 resp/min. Pouls = 128 b/min. Labdomen est souple, indolore a la
palpation.
06.09.2007 Letat generale du malade est satisfaisant. ( 36,80C) La conscience est claire. La
position est active. Les teguments sont de couleur rose-pale. .
Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Frequence respiratrice 44 resp/min. Pouls = 128 b/min. Labdomen est souple, indolore a la
palpation.

Les valeures de la temperature corporelle


05.09

Le jour La nuit
37,30C 38,60C

06.09

37,40C

36,60C

07.09

36,50C

36,60C

X. ARGUMENTATION DE LA DIAGNOSE
Conformement aux donnees objectives de lanamnese, de laboratoire et investigations
paracliniques:
- Lenfant hospitalise avec fievre haute, voix changee, fecales demiliquides, vomissements
frequents
- A lexamen pale, sans signes de deshidratation, dispnee
- Analise de lurine sans modifications

XI. EPICRISE
Le Stolbov Nikita n a 13.03.2007 a t hospitalis 05.09.2007 pour diagnostic et traitement. Il
presentait les plaintes suinvantes :

fievre(380C)
une toux seche, non-productive, qui predomine pendant la nuit;
respiration difficile et superficielle,
dyspnee expiratoire ;
eliminations sereuses de la cavite nasale.
Le diagnostic clinique etabli etait : IRA, Bronchopneumonie, Otite moyenne aigue bilaterale.
A ete applique le traitement::
Ampicillini 450.000 x 2 fois par jour.
Halixol comprime
Subtil
Rehidron
Sol. NaCl 0,9%/3 fois/jour
Sol.Ac. Boric 3% 2gtts/3 fois/jour dans les oreiiles
Se constate une ammelioration detat de patient- les symptomes la fivre, dyspne. La toux est
seche, moins prononce.
La date de sortie de lhopitale est 09.09.2007