O Sistema nico de Sade (SUS):

antecedentes histricos
Perodo Colonial - 1500 a 1822
Estamos no ano de 1500, sculo XV, da Idade Moderna. O descobrimento do
Brasil coincidiu com o nascimento da medicina moderna no mundo, com
investigaes, estudos e descobertas que daro medicina o cunho cientfico que
passar a ter.
Nesse momento histrico, as doenas eram encaradas pelos ndios,
populao nativa do Brasil, como castigo ou provao, cujas causas eles
reconheciam como reflexo da vontade de um ser sobrenatural, ao de astros e
dos agentes climticos ou fora de uma praga ou feitio. Dentro das concepes
empricas, msticas e mgicas da doena quando as pessoas adoeciam, recorriam
ao paj, que exorcizava os maus espritos e utilizava plantas e substncias
diversas no tratamento dos enfermos.
Os primeiros colonizadores, obviamente, no endossavam esse sistema de
atendimento. Um dos objetivos dos portugueses era converter os indgenas ao
cristianismo (salvar essa gente, nas palavras de Caminha) e isso significava
neutralizar a influncia do paj; e talvez, principalmente, cuidar da sade dos
habitantes da terra. Os padres jesutas tiveram papel importante na assistncia
aos doentes, levando medicamentos, por eles manipulados em suas boticas, e
alimentos aos pacientes, alm de aproveitarem aquele momento para a
catequese.
O progressivo desenvolvimento da colonizao levou ao desaparecimento da
assistncia mdica jesutica, substituda pelos fsicos, como eram conhecidos os
mdicos da poca, e pelos cirurgies-barbeiros.
Nesse perodo, importada da frica, onde era endmica, e da Europa, a
varola no mais desertou do territrio brasileiro e, em surtos peridicos, 1 dizimou
boa parte da populao local.
As aes sobre as doenas transmissveis em nosso meio datam desse
tempo do Brasil Colonial, quando os servios de sade, organizados
precariamente, preocupavam-se com as doenas pestilncias, principalmente a
varola e a febre amarela.2 A prtica mdica era baseada em conhecimentos
tradicionais e no cientficos. A estratgia de controle utilizada na poca
1

As primeiras referncias varola datam de 1561 (surto no Maranho). Sua difuso, ao longo do litoral norte e sul, foi rpida, com o
registro de vrios surtos em 1563 (Paraba, Pernambuco, Bahia e Rio de Janeiro). Em 1565, atingiu So Paulo de Piratininga, onde
exterminou cinco das 11 aldeias indgenas.
2 Em 1685, a febre amarela penetrou por Recife e atingiu Olinda, em uma epidemia que durou sete anos.

baseava-se no afastamento ou no confinamento dos doentes nas Santas Casas

de Misericrdia, 3 cuja funo era mais assistencialista do que curativa. Tal a
caracterstica das aes de combate hansenase, voltadas para o indivduo
doente, e no para a preveno da ocorrncia da doena na populao.
O paraso tropical anunciado pelos marinheiros quando retornavam para
seus portos de origem, foi logo substitudo pela verso oposta. J no sculo XVII,
a colnia portuguesa era identificada como o inferno, onde os colonizadores
brancos e os escravos africanos4 tinham poucas chances de sobrevivncia. Os
conflitos com os indgenas, as dificuldades materiais de vida na regio e,
sobretudo, as mltiplas e freqentes doenas eram os principais obstculos para o
estabelecimento dos colonizadores. Diante do dilema sanitrio, o Conselho
Ultramarino portugus, responsvel pela administrao das colnias, criou, ainda
no sculo XVI, os cargos de Fsico-mor e Cirurgio-mor. A populao colonial
fosse rica ou pobre, tinha medo de submeter-se aos tratamentos desses mdicos
formados na Europa e preferia utilizar os remdios recomendados pelos
curandeiros negros ou indgenas.
A ao contra a febre amarela desenvolvida em fins do sculo XVII, em
Pernambuco, inaugura uma nova prtica, em que, ao lado das medidas voltadas
para o indivduo como isolamento so organizadas aes com o objetivo de
destrurem ou transformar tudo o que no meio urbano, era considerado causa da
doena. Para evitar a sua propagao, aterram-se guas estagnadas, limpam-se
ruas e casas, criam-se cemitrios, purifica-se o ar. O fator desencadeante dessas
medidas, contudo, a prpria ocorrncia de epidemias. Estas, to logo
controladas, so seguidas pela desativao daquelas medidas saneadoras.
Somente a partir do sculo XIX, estruturam-se aes que visam promoo
da sade, antes mesmo da ocorrncia das doenas.
Dentro do movimento denominado de Medicina Social, 5 que eleva condio
de tema a sade da populao e procura intervir na sociedade de maneira global,
aes so propostas para dificultar ou impedir o aparecimento da doena,
enfrentando as suas causas, contra tudo que, na sociedade, pode interferir no
bem-estar fsico e moral. A sade torna-se um problema social que requer
autoridades constitudas com o objetivo de preserv-la. O momento em que o
Estado se encarrega, de maneira positiva, da sade dos cidados o mesmo em
que a sociedade, como um todo, aparece como passvel de regulamentao
mdica. A nova tica do Estado sobre a Sade como instituio compromete o
indivduo doente ao tratamento se necessrio, com o seu isolamento do
3 A primeira Santa Casa de Misericrdia no Brasil foi inaugurada em Santos, no ano de 1543, construda por

Braz Cubas. A segunda foi fundada em Salvador, no ano de 1549, para cumprir a sua misso de tratar dos
doentes. No final do sculo XVI, construiu o Hospital So Cristvo em Salvador-BA.
4 Em 1568, o Governador Salvador Correa de S oficializa o trfico de escravos africanos, para substituir a

mo-de-obra indgena nas grandes plantaes de cana-de-acar.

5

Aps a Revoluo Francesa (1789), surgiu a concepo social de causao da doena, que afirmava haver relao entre as condies de
vida e de trabalho das populaes e o aparecimento de doenas.

convvio social , como tambm submete a sade da populao e suas

possveis causas a uma contnua vigilncia.
Com a chegada da famlia real ao Brasil, em 1808, incorporou-se o carter de
ao denominado de Polcia Mdica, originrio da Alemanha do sculo XVIII. Essa
concepo propunha a interveno nas condies de vida e sade da populao,
com o propsito de vigiar e controlar o aparecimento de epidemias. Tratava-se de
um controle-profilaxia, de vigilncia da cidade, para controlar as instalaes de
minas e cemitrios, o comrcio do po, vinho e carne.
Em 1808, D. Joo VI atribui a Fisicatura as aes voltadas para os problemas
de higiene do meio urbano, que esboa a idia de uma Poltica Sanitria da
cidade. A concepo adotada, sobre as causas das doenas baseava-se na teoria
miasmtica, que concebia as emanaes de elementos do meio fsico como seus
agentes responsveis, considerados insalubres porque ainda no se conhecia a
existncia dos microrganismos. Considerava-se que o ar era o principal causador
de doenas, pois carregava gases pestilncias oriundos de matria orgnica em
putrefao. Essa matria em decomposio resultaria de guas estagnadas nos
pntanos, para onde seriam carreadas substncias animais e vegetais de
cemitrios localizados, na maioria das vezes, no centro das cidades,
infeccionando o ar. Os servios de sade, organizados semelhana de
Portugal, tinham sua ateno voltada para a profilaxia das molstias epidmicas,
baseada no saneamento do meio.
Para combater esses males, propunha-se a urbanizao da cidade, com
aterros de pntanos, demarcao de ruas e lugares de construo, implantao
de rede de gua e esgoto, organizao dos cemitrios, criao de normas
higinicas para enterro dos mortos, etc. Uma outra causa das doenas estaria
ligada alimentao. Para enfrent-la, haveria de combater o mal estado das
carnes, peixes, farinha, vinhos, vinagres e azeites. Surge, ento, a necessidade de
controlar o comrcio, os matadouros, os aougues; e de criar um curral para o
gado que viria a ser abatido na cidade.
Outra causa a que se atribua doena seria a circulao das pessoas e
mercadorias pelos portos. Para evit-la, prope-se criao de um lazareto para
quarentena dos escravos portadores de molstias epidmicas e cutneas. Essas
aes de profilaxia das molstias transmissveis consistiam, fundamentalmente,
na fiscalizao rigorosa das embarcaes que poderiam trazer a peste ou outras
molstias epidmicas, o que viria a constituir a vigilncia sanitria dos portos. A
depender das molstias que trouxessem ou do nmero de bitos ocorridos a
bordo, procedia-se quarentena dos navios, dos indivduos ou dos doentes nos
Lazaretos. Somente a autoridade sanitria poderia conceder a essas pessoas
visto de entrada na cidade. Aqui, j aparece a preocupao com o indivduo,
esboando-se a noo de caso, alm da vigilncia da cidade j citada. Sobre
essa noo de caso, fundamentam-se, progressivamente, aes restritas ao
indivduo portador: isolamento do paciente, seu controle, manipulao e at
punio.

A abertura dos portos s naes amigas pelo Decreto do Prncipe Regente, de

28 de janeiro de 1808, foi seguida da criao do Cargo de Provedor Mor da Sade
da Corte, em 28 de julho de 1809, que desvincula s aes de sade da inspeo
das Cmaras. Neste ltimo Decreto j aparece palavra vigilncia, baseada na
noo de contgio, e medidas de isolamento para as embarcaes vindas de
reas suspeitas de peste ou doenas contagiosas, bem como controle sanitrio
sobre as mercadorias a bordo, a saber:
... da conservao da sade pblica; devendo haver todo o
zelo, cuidado e VIGILNCIA, em que ela no perigue por
CONTGIO, fiscalizando-se o estado de sade das
equipagens das embarcaes, que vm de diversos Portos,
e obrigando-se a dar fundeio em mais distncias as que
sarem de reas suspeitas de peste, ou molstias
contagiosas, e a demorar-se por algum tempo os que nelas
se transportarem; e em se afastarem do uso, e mercados
comuns, os comestveis, os gneros corrompidos, ou iscados
de princpios de podrido... (Decreto do Prncipe Regente,
Palcio do Rio de Janeiro em vinte e oito de julho de 1809).
No ano de 1810, o Alvar de 22 de janeiro, institui d Regimento ao Provedor
Mor da Sade, onde se determina a construo de Lazareto para quarentena de
viajantes e ancoradouro especial para embarcaes suspeitas, inclusive com
taxas pblicas para este servio de sade. Trata-se de um dos primeiros
regulamentos para o controle sanitrio de pessoas/viajantes, cargas/mercadorias
e embarcaes nos portos no Brasil. o nascimento da vigilncia em sade nos
portos, aeroportos e fronteiras baseada em medidas de controle para doenas
contagiosas.
Em 1811, foi criada a Junta de Instituio Vacnica, sob a direo do
Intendente Geral da Polcia da Corte e do Estado do Brasil, e do Fsico-mor do
Reino. Ento, executada a vacinao antivarilica como uma nova prtica de
controle da doena, cujo conhecimento j incorpora a noo de agente
etiolgico.
Com a mudana da sede do governo portugus para o Brasil, a Colnia ganha
importncia e a abertura dos portos, como uma de suas conseqncias, intensifica
o comrcio exterior e exige a criao de vrias instituies at ento inexistentes,
dando uma outra vida antiga colnia, que, em 1815, passa condio de Reino
Unido a Portugal e Algarve.
As preocupaes com a sade da populao, principalmente com a sade da
Corte, bem como a necessidade do saneamento dos portos como estratgia para
o desenvolvimento de relaes mercantis, trouxeram uma nova organizao para
o governo, em que se buscava o controle das epidemias e do meio ambiente.

Perodo do Brasil Imprio - 1822 a 1889

O cargo de Provedor Mor da Sade da Corte, criado em 1809, extinto por
meio da Lei de 30 de agosto de 1828, quando tambm, em 1828, foi organizada a
Inspetoria de Sade dos Portos. Todas as embarcaes suspeitas de
transportarem doentes passaram a ser, obrigatoriamente, submetidas
quarentena. Por Decreto Imperial, as responsabilidades dos servios da Sade
Pblica foram atribudas aos Municpios. Essa medida, porm, no foi eficaz e, em
1843, o Servio de Inspeo de Sade dos Portos passou jurisdio privativa do
Ministrio do Imprio. Em 1846, tambm por um Decreto do Imperador, tornou-se
obrigatria, em todo o Imprio do Brasil, a vacinao antivarilica.
Em 1849, durante um contexto epidmico, se revogou a municipalizao,
recriando-se rgos centralizados, para melhorar os Servios Sanitrios do
Imprio e, em 1850, por ocasio da segunda grande epidemia de febre amarela,
iniciada no Rio de Janeiro no ano anterior (demonstrando a precariedade da
organizao sanitria municipal), foi criada a Junta Central de Sade Pblica,
embrio do que viria a se constituir no Ministrio da Sade. A Junta Central de
Sade Pblica incorporou os estabelecimentos de Inspeo de Sade dos Portos
do Rio de Janeiro e do Instituto Vacnico. Nessa poca, a chamada Medicina
Tropical responsvel pela ateno a doenas como malria, febre amarela e
vrias parasitoses , passou a ser objeto de interesse no apenas mdico ou
sanitrio, mas tambm econmico e poltico.
Com o desenvolvimento da bacteriologia (Era Bacteriolgica) 6 e da utilizao
de recursos que possibilitaram a descoberta dos microrganismos, surgiu a
identificao do agente etiolgico da doena, concretizada na segunda metade
do sculo XIX e incio do sculo XX. O conseqente desenvolvimento de mtodos
que possibilitavam o combate aos agentes etiolgicos (soroterapia, quimioterapia)
propiciou a execuo da vacinao antivarilica, iniciando uma nova prtica de
controle das doenas, com repercusses na forma de organizao de servios e
aes em sade coletiva.
Como conseqncia da reduo da importncia do meio na ocorrncia das
doenas, caracterstico da teoria miasmtica, progressivamente, as aes tornamse mais restritas ao indivduo portador, para o qual seriam dirigidas as aes de
controle. Alm da utilizao do isolamento do paciente, este seria objeto de
interveno dos servios de sade da poca.
Perodo da Repblica Velha - 1889 a 1930
No final do sculo XIX e comeo do sculo XX, ocorreu grande aumento da
emigrao europia para o Brasil, formada por pessoas muito suscetveis s
doenas tropicais. A pssima situao sanitria do Pas prejudicava at mesmo a
economia, que dependia, fundamentalmente, da exportao do caf. Navios
recusavam-se a vir ao Brasil.
6

Em 1864, Louis Pasteur identifica a levedura como agente responsvel pela fermentao alcolica e d incio chamada Era
Bacteriolgica.

As necessidades de sade geradas no processo de desenvolvimento

econmico e social, de controle de doenas que visavam manuteno da fora de
trabalho em quantidade e qualidade adequadas, determinaram, como parte do
processo de organizao do Estado republicano, a montagem da estrutura sanitria
encarregada de responder a essa demanda. A simples fiscalizao no resolveria o
problema: era preciso uma ao governamental mais abrangente, em bases mais
cientficas.
Em 1889, a proclamao da Repblica acontecia embalada por uma idia
principal: modernizar o Brasil a todo custo. Destituram-se as Juntas e Inspetorias
de Higiene provinciais, substitudas pelos Servios Sanitrios Estaduais, estes
bastante deficientes inicialmente. A desorganizao desses servios facilitou a
ocorrncia de novas ondas epidmicas no pas, logo nos primeiros anos da
Repblica. Entre 1890 e 1900, o Rio de Janeiro e as principais cidades brasileiras
continuaram as ser vitimadas por varola, febre amarela, peste bubnica, febre
tifide e clera, que matavam milhares de pessoas.
Diante dessa situao, os mdicos higienistas passaram a receber incentivo
do governo federal para ocupar cargos importantes na administrao pblica. Em
contrapartida, assumiram o compromisso de estabelecer estratgias para o
saneamento das reas atingidas pelas epidemias, como veremos a seguir.
A Bacteriologia vivia seu auge em todo mundo, a medicina higienista
comeava a ganhar fora no Brasil e a pautar o planejamento urbano da maioria
das cidades. No momento em que os tripulantes estrangeiros receavam
desembarcar nos portos brasileiros, pela temeridade de contrair inmeras doenas
que proliferavam aqui, o saneamento foi soluo encontrada para, literalmente,
mudar a imagem do Pas l fora.
Os problemas de sade que, ento, aparecem como preocupao maior do
Poder Pblico so as endemias e as questes gerais de saneamento nos ncleos
urbanos e nos portos, principalmente naqueles vinculados ao segmento comercial
voltado exportao o ao capital industrial nascente. Tratava-se da criao de
condies sanitrias mnimas indispensveis no s para as relaes comerciais
com o exterior, como tambm para o xito da poltica de imigrao, em funo da
relativa escassez de mo-de-obra nacional. So Paulo, Santos e Rio de Janeiro
foram os primeiros Municpios contemplados com programas de obras que
visavam ao saneamento da zona urbana.
As doenas pestilncias como clera, peste bubnica, febre amarela, varola e
as chamadas doenas de massa, isto , doenas infecciosas e parasitrias, como
tuberculose, hansenase, febre tifide, que representavam as doenas de maior
expresso a requerer a ateno pblica. A estratgia adotada para resolver esses
problemas, entretanto, obedecia, principalmente, necessidade de atrair e reter
mo-de-obra e visava dar condies mnimas para o combate febre amarela
iniciado por Oswaldo Cruz no ano de 1903, em nvel nacional; alm de garantir

medidas vacinais obrigatrias contra a varola, cuja lei foi promulgada em 1904 e
que gerou a polmica Revolta da Vacina.
As campanhas contra febre amarela, peste bubnica e varola, assim como as
medidas gerais destinadas promoo de higiene urbana, caracterizavam-se pela
utilizao de medidas jurdicas impositivas de notificao de doenas, vacinao
obrigatria e vigilncia sanitria em geral. No seu conjunto, no ultrapassavam os
limites de solues imediatistas a problemas agudos que, de uma forma ou de
outra, poderiam comprometer o desenvolvimento da economia cafeeira. Seno,
essas medidas representavam, to somente, tentativas de respostas aos quadros
epidmicos calamitosos que ameaavam a populao em geral e que, por vezes,
davam motivos s presses polticas.
Como fator limitante para a ao da Sade Pblica, figurava o prprio alcance
do conhecimento cientfico e tecnolgico referente ao diagnstico, preveno e
terapia das doenas, quando comparado aos parmetros atuais.
Na dcada de 1920, a Sade Pblica cresce como questo social, com o
auge da economia cafeeira. A partir de ento, suas medidas caracterizar-se-o
pela tentativa de extenso de seus servios a todo o Pas.
As unidades de Sade Pblica existentes estavam vinculadas aos governos
estaduais, situadas nas capitais e principais cidades do interior, atuando na
assistncia mdica, assistncia materno-infantil, orientao alimentar, fiscalizao
de alimentos, fiscalizao de laboratrios e do exerccio da medicina. Os governos
estaduais financiavam, tambm, servios voltados para a rea rural.
Em 1923, o estabelecimento de convnio entre o governo brasileiro e a
Fundao Rockefeller garantiu a cooperao mdico-sanitria e educacional para
a implementao de programas de erradicao das endemias, sobretudo nas
regies do interior, onde os trabalhos se concentraram no combate febre
amarela e, mais tarde, malria. Como iniciativa de ao coadjuvante com aos
servios estaduais e municipais no combate a doenas como ancilostomase, esse
acordo tinha duplo interesse para o Pas: cientfico e econmico, porque, alm de
proteger as populaes, aumentaria a sua produtividade.
Com a finalidade de controlar e regulamentar o mercado de trabalho, so
promulgadas leis. A de maior importncia, denominada lei Eli Chaves, de 1923,
promulgada pelo Presidente Artur Bernardes, instituiu o Sistema das Caixas de
Aposentadorias e Penses (CAP), embrio do seguro social no Brasil. As CAP
eram financiadas pela Unio, pelas empresas empregadoras (1% da receita bruta)
e pelos empregados (3% do salrio). Eram organizadas pelas empresas, de modo
que s os grandes estabelecimentos reuniam condies para isso. Empregadores
e empregados participavam, paritariamente, da administrao. As CAP previam os
seguintes benefcios: assistncia mdica curativa e fornecimento de
medicamentos, aposentadoria por tempo de servio, velhice ou invalidez; penses
para dependentes dos empregados e auxlios para funeral.

Embora fosse regulado pelo Estado, o rpido crescimento do sistema de

caixas no permitia ao governo monitorar o seu funcionamento, especialmente no
final da Repblica Velha (anos 20), quando o Estado era desprovido, quase
totalmente, de instncias de fiscalizao das aes da sociedade civil. O sistema
apresentava grandes diferenas entre os planos de benefcios e inexistiam regras
comuns de funcionamento tcnico-administrativo.
Os primeiros a organizar as CAP em suas empresas foram os ferrovirios,
em 1923, e os estivadores, em 1926 ento, as categorias de trabalhadores
mais combativas politicamente. As outras categorias tinham, ento, de recorrer a
servios pblicos e beneficentes e a profissionais liberais. A partir de 1930, com
a alterao do carter do Estado e a necessria ampliao de suas bases
sociais, esses problemas passaram a fazer parte da problemtica do elenco de
questes do poder institudo. Apenas em um segundo momento, de
desenvolvimento da indstria, esse processo ganha respaldo econmico.
Ainda em 1923, como tentativa de forar o processo de centralizao, foi
criado o Departamento Nacional de Sade Pblica. Entre suas funes, estava a
higiene infantil, a industrial e profissional, a propaganda sanitria, a sade dos
portos e o combate s endemias rurais, que no entraram em vigncia
imediatamente, dada a falta de estrutura e condies desse Departamento.
Ademais, o saneamento e o combate s endemias rurais permaneciam sob a
responsabilidade do nvel local.
Em 31 de dezembro de 1923, o Decreto n o 16.300 ps em vigor o
Regulamento Sanitrio Federal, primeiro cdigo sanitrio nacional, que incorporou
a expresso Vigilncia Sanitria, empregada, indistintamente, tanto para o
controle sanitrio de pessoas doentes ou suspeitas de doenas transmissveis
como para o controle de estabelecimentos e locais.
Na gesto de Carlos Chagas, a partir de 1923, sob influncia da Sade Pblica
norte-americana, foram criados os primeiros Centros de Sade no Brasil,
organizados a partir do trabalho assistencial da enfermeira visitadora. Os centros de
sade, fora da lgica das campanhas de antes, passaram a constituir uma estrutura
assistencial bsica permanente, incorporando, entre as suas rotinas, o trabalho de
visitas a servio de uma rede bsica. Essa permanncia e ao contnua eram
caractersticas que as campanhas de Oswaldo Cruz no possuam. O primeiro
centro de sade do Brasil foi implantado no Rio de Janeiro.
Outro aspecto das formas de atendimento sade o vnculo poltica das
empresas. Visando atrair e reter mo-de-obra, foram desenvolvidas prticas de
higiene e sade, tanto por iniciativa pblica como fruto da estratgia de empresas
maiores. Estas, em alguns casos, adotavam medidas de proteo e recuperao
da sade de seus trabalhadores e ofereciam outros benefcios previdencirios
creches e jardins de infncia, armazns e restaurantes de companhias, casas
fornecidas pelos empregadores e assistncia mdica , mantendo, porm, os
salrios no nvel de subsistncia.

Era Vargas - 1930 a 1945

Perodo da Repblica Nova - 1930 a 1937
A dcada de 1930 apresentou importantes alteraes socioeconmicas e
polticas, caracterizadas pelo processo de industrializao, que passa a ser a base
para o desenvolvimento econmico, e pela instalao de um Estado com elevado
grau de autonomia e centralizao, no respondendo a nenhum grupo exclusivo
de interesses.
Com a crise poltica dos anos 20 e o advento da Revoluo de 1930, liderada
por Getlio Vargas, ocorreram muitas mudanas, aumentando o centralismo estatal.
Os setores da Sade e da Previdncia no fugiram a esse movimento. Ao longo dos
anos 30, a estrutura das CAP foi incorporada pelos Institutos de Aposentadorias e
Penses (IAP), autarquias centralizadas no governo federal, supervisionadas pelo
Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio. Essas estruturas, organizadas por
ramos de atividade, absorveram a maioria das antigas CAP, embora algumas
tenham sobrevivido at os anos 60.
A crescente organizao e mobilizao de importantes parcelas dos
trabalhadores, desde dcadas anteriores, motivou um controle social pelo Estado,
o qual, se fez avanar as polticas sociais e a legislao sobre as necessidades da
classe trabalhadora, manteve-a em um jogo limitante da sua autonomia poltica.
A maior autonomia relativa do poder central e a disposio de controle social
fazem com que o Estado promova um conjunto de medidas integradas, dirigidas
s questes sociais, e elabore o que chamaramos, hoje, de Polticas Sociais.
A industrializao crescente produz seus resultados caractersticos
acelerao da urbanizao, ampliao da massa trabalhadora sob precrias
condies de higiene, sade e habitao, etc., fazendo com que novas exigncias
pressionem no sentido de efetivao e ampliao das polticas sociais. Desde
ento, pode-se, com rigor, identificar uma Poltica de Sade Nacional, organizada
em dois subsetores: o de Sade Pblica e o de Medicina Previdenciria. O
primeiro predomina at meados da dcada de 60; o segundo se amplia a partir de
fins da dcada de 1950, assumindo predominncia em meados da dcada de
1960.
Os programas de Sade Pblica esto relacionados aos processos de
imigrao, urbanizao e industrializao, visando, principalmente, criao de
condies sanitrias mnimas para as populaes urbanas. So programas
limitados, diante das necessidades, pela reduzida capacidade financeira do
Estado em sua opo poltica de gastos.
Acentua-se, nesse perodo, o processo de centralizao com a destruio do
excesso de federalismo da primeira repblica, dando incio a um processo de
reduo da autonomia dos Estados. Podemos identificar este processo, no plano

da poltica de sade, com a criao, em 1930, do Ministrio da Educao e

Sade, constitudo de dois Departamentos Nacionais: um de Educao e outro de
Sade.
Perodo do Estado Novo - 1937 a 1945
As campanhas sanitrias tambm foram elementos importantes no processo
de centralizao da poltica de sade. A necessidade de expanso capitalista e a
falta de uma estrutura do setor de sade capaz de atender as necessidades
bsicas da populao constituram as crises sanitrias motivadoras dessas
campanhas. A passagem do escondido ao espetacular, a discusso em torno de
combate, vitria e campanha no incentivo, na mobilizao e na induo da
populao para os objetivos a serem atingidos so questes prioritrias, glorifica a
ideologia dos executores, caracterizando a prpria configurao da Sade Pblica
no Pas. Os recursos envolvidos nas campanhas fazem com que essas
instituies se cristalizem em servios de combate s doenas por tempo
indefinido, criando o Servio Nacional de Febre Amarela, em 1937, e, em 1939, o
Servio de Malria do Nordeste (ambos em convnio com a Fundao
Rockefeller), alm do servio de combate tuberculose e outras. Estes programas
foram incorporados ao Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu),
criado em 1956 e subordinado ao Ministrio da Sade.
Em 1941, o Departamento Nacional de Sade incorpora vrios servios de
combate s endemias e assume o controle tcnico em Sade Pblica,
institucionalizando, tambm, as campanhas sanitrias.
Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e restrita aos
contribuintes urbanos da previdncia social, no mbito da Sade Pblica, a primeira
mudana na cultura campanhista do governo federal, de atuao verticalizada,
ocorreu em 1942. Durante a II Guerra Mundial, por razes de ordem estratgica
vinculada produo de borracha7 na Amaznia e extrao de mangans no Vale
do Rio Doce, onde os trabalhadores eram dizimados pela malria e pela febre
amarela sistematicamente, foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (SESP).
O SESP tinha por objetivo fundamental proporcionar o apoio mdico-sanitrio s
regies de produo de materiais estratgicos que representavam, naquela poca,
uma inestimvel contribuio do Brasil ao esforo de guerra.8
O SESP disseminou pelo Brasil, ao longo de quase 30 anos, unidades
sanitrias modelo, inadequadas estrutura brasileira e s nossas possibilidades
financeiras, fato reconhecido em 1956, em autocrtica da prpria SESP e em
7 A invaso da Indochina pelos japoneses coloca as fontes produtoras de borracha e de quineiras, de cuja casca extrado o quinino, nas

mos das potncias do Eixo. Essa situao determina trs providncias dos pases aliados e dos Estados Unidos da Amrica: as
tentativas de aclimatizao de quineiras na Amrica Latina; a pesquisa de antimalricos sintticos; e a criao de servios para o controle
de malria nas regies produtoras de matrias primas essenciais no Brasil, a criao do Servio Especial de Sade Publica (SESP).
8 Em funo do acordo com a Rubber Reserve Co., como conseqncia do convnio firmado entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, durante a
Terceira Reunio de Consulta aos Ministrios das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas, realizada no Rio de Janeiro em 1942,

sob o patrocnio tcnico-financeiro da Fundao Rockefeller.

mensagem ao Congresso, do Presidente Juscelino Kubitscheck. No decorrer de

sua existncia, o SESP transformado, em 1960, em fundao do Ministrio da
Sade destacou-se pela atuao em reas geogrficas distantes e carentes e
pela introduo de inovaes na assistncia mdico-sanitria, como tcnicas de
programao e avaliao e mtodos de capacitao de pessoal em Sade
Pblica. Foi, tambm, pioneiro na ateno bsica domiciliar, com o uso de pessoal
auxiliar e, sobretudo, na implantao de redes hierarquizadas de ateno
integrada sade, proporcionando servios preventivos e curativos, inclusive
internao em especialidades bsicas em suas unidades mistas.
Perodo Desenvolvimentista - 1945 a 1964
Na assistncia sade, a maior inovao aconteceu em 1949, durante o
segundo governo de Gaspar Dutra, quando foi criado o Servio de Assistncia
Mdica Domiciliar de Urgncia (Samdu). A importncia histrica desse evento
decorre de trs caractersticas inovadoras da iniciativa: o atendimento mdico
domiciliar, at ento inexistente no setor pblico, embora comum na prtica
privada; o financiamento consorciado entre todos os IAP; e, principalmente, o
atendimento universal, ainda que limitado aos casos de urgncia.
Na dcada de 1950, o movimento de urbanizao intenso, acarretando uma
transformao do perfil urbano-rural: aumento da ocupao do setor industrial,
favorecido pelo constante fluxo de capital estrangeiro; intensificao do processo
de mecanizao agrcola, com a destruio do sistema de colonato; e
transformao dos colonos em trabalhadores volantes (bias frias), que passam a
residir na periferia dos ncleos urbanos.
nos anos 50 que se recoloca a discusso do padro de poltica de Sade
Pblica existente, dentro de uma discusso mais geral que pretendia que o
desenvolvimento econmico-industrial tivesse a capacidade de resolver os
problemas sociais; entre eles, os de sade.
A primeira questo pode ser resumida no que veio a ser conhecido como o
crculo vicioso da pobreza e doena, que estabelecia uma relao causal: a
doena gerava a pobreza. Imaginava-se que, para alcanar o mesmo nvel de
sade de pases desenvolvidos, bastaria gastar os mesmos recursos e montar a
mesma estrutura de sade desses pases. Investiu-se, durante muitos anos, nessa
estratgia, at que se chegasse concluso da sua irrealidade.
Na metade dos anos 50, a ideologia desenvolvimentista 9 coloca a questo de
outra forma, invertendo os termos da relao pobreza versus doena, ao afirmar
que o desenvolvimento econmico traria consigo, necessariamente, melhorias no
nvel de sade da populao. Passou-se a investir o pouco recurso pblico
existente na promoo desse desenvolvimento econmico. Aliada concentrao
9

No governo de presidente Juscelino Kubitschek, o nacionalismo da era Vargas foi substitudo pelo desenvolvimentismo, com o lema:
50 anos em cinco, ou seja, 50 anos de progresso em cinco anos de governo.

de renda, essa poltica trouxe, na verdade, a piora das condies de sade da

populao.
Em 1953, criado o Ministrio da Sade e, em 1956, o Departamento
Nacional de Endemias Rurais (DNERu), que congrega todos os servios de
combate s doenas endmicas. Esses servios atuavam nas capitais e principais
cidades do interior, possuindo um sistema de informao que produzia os dados
necessrios ao seu trabalho.
Em 1961, ao final do governo Kubitschek, foi regulamentado o Cdigo
Nacional de Sade, criado pela Lei no 2.312/54. Ele atribua ao Ministrio da
Sade extenso espectro de atuao na regulao de alimentos, estabelecimentos
industriais e comerciais, pessoal, veculos; e na distribuio, na propaganda
comercial e no controle de resduos de pesticidas.
Com o objetivo de combater a malria e a varola, foram criados rgos
executivos autnomos, a Campanha de Erradicao da Malria (CEM), em 1962,
e a Campanha de Erradicao da Varola (CEV) em 1966, os quais
posteriormente, junto com o DNERu, foram incorporadas Superintendncia de
Campanhas de Sade Pblica (Sucam), criadas em 1970.
A Campanha de Erradicao da Varola deu importante contribuio
organizao do sistema de notificao e investigao de casos suspeitos da
doena, em todo o territrio nacional, segundo a nova conceituao de vigilncia
epidemiolgica, ento amplamente difundida pela Organizao Mundial da Sade
(OMS). Uma das recomendaes bsicas preconizadas era a divulgao regular
de dados atualizados sobre a situao epidemiolgica da doena e das aes de
controle realizadas, como instrumento essencial para manter em funcionamento o
sistema de notificaes. Com essa finalidade, a CEV criou uma publicao
semanal que circulou durante toda a durao do programa (1967 a 1974),
informando e estimulando os responsveis pelas atividades de campo: o Boletim
da Campanha de Erradicao da Varola.
A CEV implantou dois mecanismos operacionais de grande importncia para a
expanso das atividades nacionais no campo da epidemiologia aplicada ao
controle das doenas transmissveis:
-

organizao de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE), na

estrutura das Secretarias de Sade de todos os Estados, com a finalidade
primordial de implantar um sistema semanal e de investigao imediata de
casos suspeitos de varola;

delegao de competncia Fundao SESP para coordenar,

nacionalmente, a rede de UVE, objetivando assegurar a continuidade das
atividades nas Secretarias de Estado de Sade, com o apoio tcnicoadministrativo permanente das estruturas regionais da Fundao.

No final da dcada de 50 e at 1966, ao mesmo tempo em que se processava

a expanso da medicina previdenciria, montava-se uma estrutura de atendimento
hospitalar j, basicamente, de natureza privada, apontando na direo da
formao de empresas mdicas.
Perodo do Regime Militar - 1964 a 1984
Na dcada de 60, desencadeia-se a fase aguda da crise do sistema nacional
de sade. De um lado, o sistema previdencirio mostrava-se incapaz de responder
crescente presso da massa assalariada urbana pela ampliao e melhoria dos
servios. De outro, a expanso do atendimento Sade Pblica colidia, de h
muito, com a escassez financeira do Estado e a falta de prioridade para o setor de
sade. Desenhava-se, progressivamente um quadro nada animador, cujas causas
ultrapassavam os limites das instituies encarregados de prestar assistncia
sade no Brasil.
Em todos os pases, elevavam-se, extraordinariamente, os custos de
assistncia sade, em conseqncia das prprias transformaes cientficas e
tecnolgicas por que passava o ato mdico. Ocorria, ento, uma profunda
mudana no saber e na prtica mdica, baseada na maior utilizao de
medicamentos, na difuso do uso de servios para o diagnstico e na utilizao
mais intensiva de equipamentos mdicos.
No Brasil, esta elevao dos custos de assistncia sade encontrou as
instituies completamente despreparadas. A economia desenvolvera-se
profundamente, nos dez anos anteriores, criando as bases para o novo
desenvolvimento da industrializao. Exigia-se que o aparelho do Estado tambm
se transformasse, para atender as exigncias da acumulao capitalista; ou seja,
que fossem criadas as bases financeiras adequadas nova etapa de
desenvolvimento. Assim, logo aps o golpe de 1964, foram implementadas
reformas administrativas, tributrias, financeiras, etc.
As transformaes do setor Sade ocorridas nessa poca s podem ser
entendidas quando vistas no interior dessas mudanas mais amplas. sua
sombra, brotaram transformaes em nvel de Estado que possibilitaram que a
ateno sade ocupasse o papel a ela destinado naquele momento (e
anunciado pelas transformaes tecnolgicas no exterior), e que assumisse as
caractersticas de setor plenamente capitalista. A unificao dos institutos
previdencirios, com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS)
em 1966 inserem-se nesse contexto mais amplo.
A resposta do Estado crise vivenciada pelo setor d-se com a sua
reestruturao, aps 1966, no contexto das mudanas promovidas pelo governo
militar. Mais precisamente, sua soluo imediata constitui-se na reforma da
Medicina Previdenciria, ao mesmo tempo em que o atendimento Sade Pblica
fica relegado a segundo plano.

Pode-se afirmar que a reforma previdenciria assenta-se em trs pilares

fundamentais:
a) na ampliao do campo de ao das instituies estatais entre as quais,
destaca-se o INPS , feita de forma a assegurar ampla predominncia da
empresa privada, o que leva a tecnificao do ato mdico, constituio
de empresas capitalistas no setor e, conseqentemente, ao
assalariamento em larga escala dos profissionais da medicina; e.
b) na ampliao dos recursos financeiros do Estado, disponvel com o
aumento da contribuio da previdncia e da extenso da cobertura; e.
c) no acentuado papel de mobilizao e centralizao financeira do Estado,
de que expresso maior a unificao dos institutos previdencirios.
Em 1968, a Fundao SESP criou, em sua estrutura, o Centro de
Investigaes
Epidemiolgicas
(CIE),
primeiro
rgo
federal
com
responsabilidades abrangentes na rea de epidemiologia. O CIE promoveu a
articulao com rgos nacionais e internacionais ligados rea, estimulou as
atividades de vigilncia epidemiolgica junto s Secretarias de Estado de Sade,
e, por intermdio das UVE, organizou um sistema de notificao semanal de
algumas doenas transmissveis, ainda no trabalhadas nacionalmente.
Fato relevante da atuao da Fundao SESP foi criao do Boletim
Epidemiolgico, que circulou, ininterruptamente, de 1969 a junho de 1987.
Durante a dcada de 70, no que diz respeito ocorrncia de doenas,
constatava-se a permanncia de graves problemas de sade na populao. Por
um lado, atribua-se essa situao s ms condies de vida da populao de
baixa renda, conseqncia inevitvel do modelo econmico seguido no Brasil nos
ltimos anos; e, por outro lado, ao insuficiente desenvolvimento das medidas de
Sade Pblica e de saneamento bsico.
O quadro nosolgico brasileiro apresentava, no incio da dcada de 70, ao
lado das doenas infectocontagiosas, caractersticas das sociedades
subdesenvolvidas, as doenas crnico-degenerativas, caractersticas de
sociedades industrializadas. Endemias antes relacionadas com o meio rural
tornaram-se urbanas; agravaram-se a desnutrio, a tuberculose e a hansenase;
e a malria voltou a ocorrer em larga escala.
No interior das prticas especficas no campo da Sade Coletiva, ocorrem
mudanas que resultam na dissociao de suas modalidades de interveno. As
aes de observao, monitoramento e controle dos doentes e meio ambiente
vo-se diferenciando. Aos poucos, as aes de controle de doenas,
particularmente as transmissveis, vo se organizando em torno da vigilncia
epidemiolgica. As demais prticas, como o saneamento, que passam para a
responsabilidade de outros setores, e o controle de bens de consumo, que se

organizam de forma autnoma, perdem a vinculao que existia em perodos

anteriores.
A rigor, a vigilncia epidemiolgica, enquanto atividade dos servios de
sade foi introduzida no Brasil, oficialmente, durante a campanha da varola, no
incio da dcada de 70. As transformaes ocorridas no quadro sanitrio do Pas e
as demandas polticas e econmicas de uma nova forma de organizao das aes
de Sade Pblica apontam para a consolidao de uma prtica institucionalizada.
Em 1970, o Ministrio da Sade criou um rgo responsvel pela rea de
epidemiologia e vinculado administrao direta, a Diviso Nacional de
Epidemiologia e Estatstica de Sade (DNEES), que veio a ser substituda, em
1976, pela Diviso Nacional de Epidemiologia (DNE), da Secretaria Nacional de
Aes Bsicas de Sade (SNABS).
Em 1974, quando da mudana do Ministrio da Sade para Braslia, o CIE foi
transformado na Diviso de Epidemiologia, Estatstica e Informao (Deesi),
mantendo a mesma linha de trabalho.
No final da primeira metade da dcada de 70, ocorre uma crise poltica,
reflexo da crise financeira que teve, como uma das suas causas, a falta de
controle sobre as contas do servio contratado. Um dos fatores para solucionar a
crise do sistema previdencirio foi reforma institucional que elevou o rgo da
previdncia social ao status de Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
(MPAS), em 1974. Outra resposta foi expanso da cobertura dos servios a
categorias ainda no cobertas como a dos trabalhadores rurais, pelo Fundo de
Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural) e a extenso do atendimento de
urgncia para indigentes nas reas urbanas, como o Programa de Pronta Ao
(PPA).
Em nvel interministerial, no ano de 1975, no bojo de uma grave crise sanitria
no pas epidemia de doena meningoccica, aumento da mortalidade infantil e
grande crescimento do nmero de acidentes de trabalho , organiza-se o Sistema
Nacional de Sade, com a promulgao da Lei n o 6229, que propunha a
rearticulao das diversas esferas do governo, com os seguintes objetivos:
I.

Integrar as prticas de Sade Pblica e medicina previdenciria.

II. Rearticular as unidades do setor pblico e estas com o setor privado.

III. Regionalizar e hierarquizar a assistncia mdico-sanitria de acordo com
os perfis epidemiolgicos de cada rea do Pas.
O que se consolidou, no entanto, foi centralizao das decises e mesmo da
execuo de parte das aes de Sade Pblica, no nvel federal, permanecendo a
desarticulao entre as atribuies cabveis a cada Ministrio, muito diferentes no
que concerne ao poder poltico e financeiro, com a separao entre a medicina
preventiva, objeto das aes do Ministrio da Sade e a medicina curativa cujas
aes so atribudas ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Nesse

contexto, criam-se o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), o

Programa Nacional de Imunizao (PNI) e do Sistema Nacional de Vigilncia
Sanitria (SNVS).
Com a criao desses sistemas, consolida-se, no conjunto das prticas de
sade coletiva, a dissociao entre a Vigilncia Epidemiolgica, que responde
pelo controle de doenas, particularmente das doenas transmissveis, e a
Vigilncia Sanitria, responsvel pela fiscalizao de portos, aeroportos,
fronteiras, medicamentos, alimentos, cosmticos e bens. Apesar dessas
atividades terem sido ampliadas e definidas inter-relaes entre as duas
estruturas, a automizao dessas prticas consolidou-se.
Em 1977, a persistncia da crise promove um movimento burocrtico
administrativo que tenta reordenar o sistema, dividindo as atribuies da
Previdncia em rgos especializados. Cria-se o Sistema Nacional de Previdncia
(Sinpas) congregando o Instituto de Administrao da Previdncia e Assistncia
Social (Iapas), o INPS e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (Inamps). Esta estrutura manteve-se at o advento da Constituio de1988,
que definiu um conceito de Seguridade Social abrangente e universal, estendendo
os direitos cobertura da previdenciria, sade e assistncia social, para a
totalidade da populao, independentemente do exerccio profissional e da
existncia de vnculo contributivo.
De 1981 em diante, a SNABS, por meio da Diviso Nacional de Epidemiologia
(DNE), assumiu a coordenao do sistema de notificaes organizado pela
Fundao SESP, passando a centralizar a coleta dos dados no nvel nacional.
A institucionalizao da sade pblica
O primeiro governo Vargas reconhecido pela literatura como um marco
na configurao de polticas sociais no Brasil. As mudanas institucionais que
ocorreram, a partir de 1930, moldaram a poltica pblica brasileira,
estabelecendo um arcabouo jurdico e material que conformaria o sistema de
proteo social at um perodo recente.
Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do
capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes
radicais na estrutura da grande propriedade agrria.
Em 1937, promulgada nova Constituio que refora o centralismo e a
autoridade presidencial (ditadura). O trabalhismo oficial e as suas prticas
foram reforados a partir de 1940 com a imposio de um sindicato nico e pela
exigncia do pagamento de uma contribuio sindical.
Em 1939, regulamenta-se a justia do trabalho e, em 1943, homologada
a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT).
A crescente massa assalariada urbana passa a constituir-se no ponto de
sustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, por meio de um regime
corporativista. So promulgadas as leis trabalhistas e, ao mesmo tempo, cria-se

 estrutura sindical do Estado. Essas aes transparecem como ddivas do

Governo e do Estado, e no como conquista dos trabalhadores.
No que tange Previdncia Social, a poltica de Estado pretendeu
estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios
da previdncia. Dessa forma, as antigas CAPs so substitudas pelos Institutos
de Aposentadoria e Penses (IAP). Nestes institutos, os trabalhadores eram
organizados por categoria profissional (martimos, comercirios e bancrios) e
no por empresa.
Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses, o dos
Martimos (IAM). Seu decreto de constituio definia, no artigo 46, os
benefcios assegurados aos associados:
a) aposentadoria;
b) penso em caso de morte: para os membros de suas famlias ou para os
beneficirios, na forma do art. 55;
c) assistncia mdica e hospitalar, com internao at 30 dias; e.
d) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido
das despesas de administrao.
At o fim dos anos 1950, a assistncia mdica previdenciria no era
importante. Os tcnicos do setor a consideravam secundria no sistema
previdencirio brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de
suas reivindicaes (POLIGNANO, 2006).
As polticas de sade, ento implementadas, corresponderam a alteraes
em diversos campos; na esfera institucional, a principal mudana consistiu na
criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp), o qual passou por
sucessivas reformulaes. Ao Mesp cabia a sade pblica, ou melhor, tudo que
dissesse respeito sade da populao e que no se encontrava na rea da
medicina previdenciria, desenvolvida no Ministrio do Trabalho, Indstria e
Comrcio.
O Mesp fazia a prestao de servios para aqueles identificados como
pr-cidados: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades
informais, ou seja, todos aqueles que no se encontravam habilitados a usufruir
os servios oferecidos pelas caixas e pelos servios previdencirios.
Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteo social de
sade no Brasil, formalizando no campo da sade uma separao, uma
distino institucional entre duas reas de gesto em polticas pblicas de
sade, que marcaria definitivamente as aes de sade no Brasil (LIMA, 2005).
Com a promulgao de uma nova Constituio em 1946, o Pas inicia um
perodo de 19 anos de experincia democrtica. A sade pblica, ainda que
herdeira dos aparatos estatais construdos nos 15 anos do primeiro governo
Vargas, teve sua estrutura centralizada com mltiplos programas e servios
verticalizados para implementar campanhas e aes sanitrias, assim como
sua burocracia foi confrontada com novos contextos e contornos polticos e
sociais que caracterizaram o Brasil at 1964.

Os marcos institucionais desse perodo foram:

1. Criao do Ministrio da Sade, em 1953, velha aspirao dos mdicos da sade
pblica.
2. Reorganizao dos servios nacionais no Departamento Nacional de Endemias
Rurais (DNERu), em 1956.
3. Implementao da campanha nacional contra a lepra e das campanhas de controle e
erradicao de doenas, como a malria, de 1958 a 1964.
4. Realizao da 3 Conferncia Nacional de Sade, em 1963.
Estes marcos reforavam aspectos importantes, tais como:
1. permanncia da disjuno entre sade pblica e assistncia mdica com nfase da
primeira nas populaes rurais;
2. foco das aes sobre doenas especficas; e
3. deslocamento do processo de discusso e deciso para arenas fora da burocracia
pblica, tais como o Congresso Nacional e a politizao da sade nos congressos de
higiene e nas conferncias nacionais.
A dinmica poltica da sociedade brasileira comeava, desde meados da dcada
de 1950, a permitir a compreenso das proposies de mudanas nas polticas da
sade, promovida pelos desenvolvimentistas que defendiam a idia da sade como
questo de superestrutura, isto , no como causa do desenvolvimento econmico e
social, mas uma conseqncia dele.
A 3 Conferncia Nacional de Sade (3 CNS), realizada em dezembro de 1963,
foi o ltimo evento na experincia democrtica.
Os principais pontos da 3 CNS eram a rediscusso da distribuio de
responsabilidades entre os Entes Federativos, uma avaliao crtica da realidade
sanitria do Pas e uma clara proposio de municipalizao dos servios de sade,
inteno revelada no temrio da Conferncia e explicitada nos discursos do presidente
da Repblica, Joo Goulart, e do ministro da Sade, Wilson Fadul.
O Sistema Nacional de Sade implantado no Brasil no perodo militar (1964-1984)
caracterizou-se pelo predomnio financeiro das instituies previdencirias e pela
hegemonia de uma burocracia tcnica que atuava no sentido da mercantilizao
crescente da sade.
O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a
sade pblica e a medicina previdenciria. Com a unificao dos Institutos de
Aposentadoria e Penses (IAPs) no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em
1966, concentraram-se todas as contribuies previdencirias, ao mesmo tempo em
que o novo rgo passou a gerir as aposentadorias, as penses e a assistncia mdica
de todos os trabalhadores formais, embora exclusse dos benefcios os trabalhadores
rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais.
A sade pblica, relegada ao segundo plano, tornou-se uma mquina ineficiente e
conservadora, cuja atuao restringia-se a campanhas de baixa eficcia. A carncia de
recursos que no chegavam a 2% do PIB colaborava com o quadro de penria e
decadncia, com graves conseqncias para a sade da populao. Os habitantes das
regies metropolitanas, submetidos a uma poltica concentradora de renda, eram
vtimas das pssimas condies de vida que resultavam em altas taxas de mortalidade.
Este quadro seria ainda agravado com a represso poltica que atingiu tambm o
campo da sade, com cassaes de direitos polticos, exlio, intimidaes, inquritos

policial-militares, aposentadoria compulsria de pesquisadores, falta de financiamento e

fechamento de centros de pesquisas.
Na dcada de 190, a assistncia mdica financiada pela Previdncia Social
conheceu seu perodo de maior expanso em nmero de leitos disponveis, em
cobertura e em volume de recursos arrecadados, alm de dispor do maior oramento
de sua histria. Entretanto, os servios mdicos prestados pelas empresas privadas aos
previdencirios eram pagos por Unidade de Servio (US) e essa forma de pagamento
tornou-se uma fonte incontrolvel de corrupo. A construo ou a reforma de inmeras
clnicas e hospitais privados com dinheiro pblico, mais especificamente com recursos
financeiros da Previdncia Social, associada ao enfoque na medicina curativa foi
concomitante grande expanso das faculdades particulares de medicina por todo o
as. O INSS financiou a fundo perdido as empresas privadas que desejassem
construir seus hospitais (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Em 1975, o modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise. A
populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela represso,
passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqncias sociais, como
aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O modelo de sade
previdencirio comea a mostrar suas mazelas:
1. por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os
principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epidemias e os
indicadores de sade (mortalidade infantil, por exemplo);
2. aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na ateno mdicohospitalar de complexidade crescente;
3. diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso na arrecadao
do sistema previdencirio reduzindo as suas receitas;
4. incapacidade do sistema em atender a uma populao cada vez maior de
marginalizados que, sem carteira assinada e contribuio previdenciria, se viam
excludos do sistema;
5. desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de outros setores e
para realizao de obras por parte do governo federal; e
6. o no-repasse pela Unio de recursos do tesouro nacional para o sistema
previdencirio, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e Unio).
O movimento sanitrio
Com a rearticulao paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais
freqentes as denncias sobre a situao catica da sade pblica e dos servios
previdencirios de ateno mdica, e amplificaram-se as reivindicaes de soluo
imediata para os problemas criados pelo modelo de sade existente.
Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profissionais da sade
principalmente mdicos, acadmicos e cientistas debatiam em seminrios e
congressos as epidemias, as endemias e a degradao da qualidade de vida do povo.
Um movimento pela transformao do setor sade fundiu-se com outros movimentos
sociais, mais ou menos vigorosos, que tinham em comum a luta pelos direitos civis e
sociais percebidos como dimenses imanentes democracia (ESCOREL;
NASCIMENTO; EDLER, 2005).

Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituram a base

institucional que produziu conhecimentos sobre a sade da populao e o modo de
organizar as prticas sanitrias. A Lei da Reforma Universitria de 1968, que incorporou
a medicina preventiva no currculo das faculdades, tornou obrigatrios os DMPs. No
Brasil, os primeiros foram criados na dcada de 1950.
Esse novo campo da especialidade mdica foi o lcus a partir do qual comeou a
se organizar o movimento sanitrio, que buscava conciliar a produo do conhecimento
e a prtica poltica, ao mesmo tempo em que ampliava seu campo de ao,
envolvendo-se com organizaes da sociedade civil nas suas demandas pela
democratizao do Pas. Foi nesse perodo que as idias da medicina social
penetraram nos meios acadmicos brasileiros. Sua abordagem contrapunha-se
concepo positivista de uma cincia universal, emprica, atemporal e isenta de
valores, uma abordagem mdico-social fundada na percepo do carter poltico da
rea da sade (ESCOREL, 1998).
Em fins da dcada de 1960, desenvolve-se na Amrica Latina uma forte crtica aos
efeitos negativos da medicalizao. Os programas de medicina comunitria propem a
desmedicalizao da sociedade, com programas alternativos de autocuidado da sade,
com ateno primria realizada por pessoal no-profissional e a valorizao da
medicina tradicional.
A Conferncia lnternacional sobre a Ateno Primaria Sade, realizada em AlmaAta (localizada no atual Cazaquisto), em 1978, foi o ponto culminante na discusso
contra a elitizao da prtica mdica, bem como contra a inacessibilidade dos servios
mdicos dos grandes massas populacionais. Na Conferncia, reafirmou-se ser a sade
um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade poltica dos governos,
e reconhece-se a sua determinao intersetorial.
As novas formulaes em torno da prtica mdica caracterizaram-se pela reviso
crtica da teoria preventivista, at ento hegemnica na anlise dos problemas da
sade. Delimitou-se teoricamente o campo da sade coletiva e, nessa perspectiva, o
estudo do processo sade-doena teria como foco no mais o indivduo ou o seu
somatrio, mas a coletividade (as classes sociais e suas fraes) e a distribuio
demogrfica da sade e da doena (ESCOREL, 1998).
Portanto, o movimento sanitrio, entendido como movimento ideolgico com uma
prtica poltica, constituiu-se a partir dos DMPs em um confronto terico com o
movimento preventivista liberal de matriz americana e com sua verso racionalizadora
proposta pela burocracia estatal. O pensamento reformista que iria construir uma nova
agenda no campo da sade desenvolveu sua base conceitual a partir de um dilogo
estreito com as correntes marxistas e estruturalistas em voga.
O ano de 194 marcou o comeo de uma importante inflexo poltica do regime
militar que inicia o processo de abertura, completada pelo ltimo presidente militar
(1979-1984). Esses anos so marcados pelas crticas ao regime, que procurou resistir,
ampliando, por um lado, de forma controlada, o espao de manifestao poltica; por
outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder s
demandas das camadas populares: concesses econmicas restritas e uma poltica
social ao mesmo tempo repressiva e paternalista. Destacam-se, ainda, o ressurgimento
do movimento estudantil e o surgimento do movimento pela anistia e do novo
sindicalismo, alm do incio do movimento sanitrio (CORDEIRO, 2004).
Entre essas polticas, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi um
pIano qinqenal voltado ao desenvolvimento econmico e social, o qual continuava

ideologicamente orientado pela viso do Brasil Grande Potncia. Apareciam nele,

entretanto, algumas prioridades no campo social: Educao, Sade e infra-estrutura de
servios urbanos. O diagnstico apresentado para a Sade pblica e, at mesmo, para
a assistncia medica da Previdncia denunciava a carncia de capacidade gerencial e
estrutura tcnica.
ara fazer frente a esses desafios, o governo criou o Conselho de
Desenvolvimento Social (CDS). O regime precisava lanar mo de polticas sociais para
a sua legitimao, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nesses
setores. No entanto, no tinha quadros para ocupar todos os espaos abertos e
terminou por criar espaos institucionais para pessoas de pensamento contrrio, seno
antagnicos, ao dominante, em seu setor. Por essa brecha, lideranas do movimento
sanitrio entraram na alta burocracia estatal, na rea da sade e da Previdncia Social
(ESCOREL, 1998).
A estratgia de distenso poltica, iniciada pelo governo do general Geisel (19741979), possibilitou ao movimento sanitrio apresentar propostas transformadoras no
sentido de melhorar e democratizar o atendimento sade das populaes mais
carentes. A poltica de sade, adotada at ento pelos governos militares, colocava
nfase em uma medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de aes
vigorosas no campo da sade coletiva. Alm de privilegiar uma prtica mdica curativa,
em detrimento de medidas de aes preventivas de interesse coletivo, a poltica de
sade acabou por propiciar um processo incontrolvel, por parte dos setores privados,
que, na busca do superfaturamento, multiplicavam e desdobravam os atos mdicos,
optavam por internaes mais caras, enfatizavam procedimentos cirrgicos
desnecessrios, alem de utilizar pouco pessoal tcnico e equipamentos antigos, entre
outros expedientes (CORDEIRO, 2004).
Atuando sob forte presso do regime autoritrio, o movimento sanitrio
caracterizou-se, gradualmente, como uma fora poltica construda a partir da
articulao de uma srie de propostas contestatrias ao regime. Nesses primeiros anos
do movimento sanitrio, a ocupao dos espaos institucionais caracterizou-se pela
busca do exerccio e da operacionalizao de diretrizes transformadoras do sistema de
sade.
Alguns desses projetos tornaram-se modelos de servios oferecidos pelo sistema
de sade. Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujos princpios, mais tarde,
serviro para nortear a proposta do SUS. O Programa de Interiorizao das Aes de
Sade e Saneamento (Piass) propunha a interiorizao das aes de sade e teve
como sua rea de ao privilegiada a regio Nordeste. Abrangendo 10 estados, tornouse vivel por haver contado, a partir de certo momento, com o apoio de Secretrios de
Sade dos estados e da prpria Previdncia Social.
O governo Figueiredo, marcado pela abertura poltica e a influncia do II PND, do
perodo Geisel, pareceu, no primeiro momento, mais promissor para a rea da sade.
Contudo, no concretizou a unificao dos Ministrios da Previdncia e da Sade,
desejada para o aprofundamento das reformas pretendidas.
Em contrapartida, as presses sociais e polticas do setor da sade resultaram na
criao de mecanismos de coordenao interministerial com o objetivo de se elaborar
um projeto de grandes propores para o reordenamento do setor. A primeira verso do
projeto, de julho de 1980, denominada originalmente de Pr-Sade e, mais tarde, PrevSade, passou por diversas redefinies.

Na sua primeira verso, o Prev-Sade apresentava-se, aparentemente, como um

pIano que, inspirado em programas de ateno primria, como os projetos Sobradinho,
MOC e Piass, tinha como seus pressupostos bsicos a hierarquizao das formas de
atendimento por nveis de complexidade, a integrao dos servios existentes em cada
um dos nveis de complexidade, fossem de origem pblica ou privada, e a
regionalizao do atendimento por reas e populaes definidas. Contudo, no passava
de uma proposta de investimento no nvel primrio de ateno, que no tocava
significativamente na rede Hospitalar privada.
Ao incorporar o iderio do movimento sanitrio, construdo em amplos debates
oficiais, como o I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade e a VII Conferncia
Nacional de Sade, em 1980, bem como em debates no-oficiais, o Prev-Sade
permaneceu como paradigma das reformas sanitrias desejadas, jamais atendidas pelo
governo (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
A dcada de 1980 se inicia com um movimento cada vez mais forte de
contestao ao sistema de sade governamental. As propostas alternativas ao modo
oficial de Ateno Sade caracterizam-se pelo apelo democratizao do
sistema, com participao popular, universalizao dos servios, defesa do carter
pblico do sistema de sade e descentralizao. Ao mesmo tempo, o agravamento da
crise da Previdncia Social, em 1981, resultou no lanamento do chamado pacote da
previdncia que previa o aumento das alquotas de contribuio, a diminuio dos
benefcios dos aposentados e a interveno na rea da assistncia mdica da
Previdncia Social. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho Consultivo de
Administrao da Sade Previdenciria (Conasp).
O Conasp, criado em setembro de 1981, pelo Decreto n. 86.329 da Presidncia da
Repblica, como rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, deveria
operar como organizador e racionalizador da assistncia mdica e procurou instituir
medidas moralizadoras na rea da sade, como, por exemplo, a Portaria n. 3.046, de
20 de julho de 1982, que estabeleceu parmetros assistenciais visando disciplinar o
atendimento mdico-hospitalar dos hospitais conveniados e da rede pblica e que se
corporificou no PIano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da
Previdncia Social.
As Aes Integradas de Sade (AIS) surgiram sob a forma de um programa dentro
do Plano do Conasp e se concretizaram por meio de convnios, assinados pela maioria
dos estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as Secretarias Estaduais de Sade,
com a incorporao progressiva dos municpios.
Apesar de todos os problemas em sua implementao, as AIS significaram
avanos consistentes no fortalecimento da rede bsica ambulatorial, na contratao de
recursos humanos, na articulao com os servios pblicos municipais, na reviso do
papel dos servios privados e, em alguns casos, na participao da populao na
gesto dos servios. Estes avanos, entretanto, no impediram retrocessos
(ESCOREL, 1998).
Mesmo antes do advento da chamada Nova Repblica, o movimento sanitrio
realizou sua estratgia de ocupao de todos os espaos de discusso possveis.
Articulado com as lideranas polticas do as, promoveu encontros cuja finalidade no
se resumia a planejar polticas para a rea de sade, mas, sim, de influenciar na sua
adoo.
Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova Repblica,
lideranas do movimento sanitrio assumem efetivamente posies em posto-chave

nas instituies responsveis pela poltica de sade no Pas. Como expresso dessa
nova realidade, destaca-se a convocao, em 1986, da 8 Conferncia Nacional de
Sade, cujo presidente foi Srgio Arouca, ento presidente da Fundao Oswaldo Cruz.
Este evento considerado o momento mais significativo do processo de construo de
uma plataforma e de estratgias do movimento pela democratizao da sade em toda
sua histria (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Foi na 8 Conferncia Nacional de Sade, entre 17 e 21 de maro de 1986, em
Braslia, que se lanaram os princpios da Reforma Sanitria. Nessa Conferncia, que
contou com a presena de mais de 4 mil pessoas, evidenciou-se que as modificaes
no setor da sade transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e
financeira. Havia necessidade de uma reformulao mais profunda, com a ampliao do
conceito de sade e sua correspondente ao institucional.
Questo fundamental para os participantes da Conferncia foi a da natureza do
novo sistema de sade: se estatal ou no, de implantao imediata ou progressiva.
Recusada a idia da estatizao, manteve-se a proposta do fortalecimento e da
expanso do setor pblico. Seu documento final define o conceito de sade como
resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente,
trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a
servios de sade. Este documento serviu de base para as discusses na Assemblia
Nacional Constituinte (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986).
Outro tema bastante debatido foi o da unificao do Inamps com o Ministrio da
Sade. Para os conferencistas, a Previdncia Social deveria ater-se s aes prprias
do seguro social, enquanto a Sade deveria ser entregue a um rgo federal com
novas caractersticas. O setor sade receberia recursos vindos de diferentes receitas e
o seu oramento contaria com recursos provenientes do Inamps.
Assim, foi na 8 Conferncia Nacional de Sade que se aprovou a criao de um
Sistema nico de Sade, que se constitusse em um novo arcabouo institucional, com
a separao total da sade em relao Previdncia.
O financiamento e a discusso da operacionalizao ainda deveriam ser mais
aprofundados, sendo, necessrio organizao dos fundos nicos de sade nos trs
nveis da Federao. Props-se a criao de um grupo executivo da Reforma Sanitria,
convocado pelo Ministrio da Sade a Comisso Nacional da Reforma Sanitria
(CORDEIRO, 2004).
Enquanto se aprofundavam as discusses sobre o financiamento e a
operacionalizao para a constituio do Sistema nico de Sade, em julho de 1987,
criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que tinha tambm
como princpios bsicos: a universalizao, a eqidade, a descentralizao, a
regionalizao, a hierarquizao e a participao comunitria.
De acordo com Jos Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretrio
de Medicina Social do Inamps, poca:
O Suds o estgio evolutivo das AIS. (...) essa a idia do Suds (...) a
transferncia de recursos do Inamps para os servios do Estado, mediante
convnios. No por prestao de servios, mas em funo de uma
programao integrada. (...) A idia que os Estados devam coordenar o
processo de municipalizao (...). Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo
princpio de que os recursos federais devessem efetivamente realizar o real
acesso ateno sade, por parte de toda a populao. Ao mesmo tempo,

pretendia-se garantir, ao mximo, que os recursos destinados sade no se

dispersassem nem fossem apropriados para outros fins.
No foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se
instalava a Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS). O Suds se constitua em
uma estratgia-ponte para a reorientao das polticas de sade e para a
reorganizao dos servios, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte
e da elaborao da legislao ordinria para o setor (CORDEIRO, 2004).
Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a
Comisso Nacional de Reforma Sanitria, apesar de seu carter fortemente
institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de contedo de sade que subsidiou a
Constituinte, alem de um projeto para a nova Lei do SUS. Embora no consensual, pois
combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e
criticada pelos representantes do movimento sindical, que a consideravam insuficiente,
a proposta da CNRS para a Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente da
Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitrio, por estar consentnea com as
recomendaes da 8 Conferncia Nacional de Sade. De qualquer forma, a rea da
sade conseguiu chegar Assemblia Nacional Constituinte com sua proposta
discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do iderio do movimento sanitrio
(ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Como resultado das diversas propostas em relao ao setor de sade
apresentadas na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988
aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um direito
a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade, eqidade,
integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com
participao da populao (CONASS, 2003).
Cabe lembrar que antes da criao do Sistema nico de Sade, o Ministrio da
Sade desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e
preveno de doenas, como campanhas de vacinao e controle de endemias. A
atuao do setor pblico na chamada assistncia mdico-hospitalar era prestada por
intermdio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps),
autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, e a Assistncia da Sade
desenvolvida beneficiavam apenas os trabalhadores da economia formal, segurados do
INPS e seus dependentes, no tendo carter universal (SOUZA, 2002).
Perodo da Nova Repblica - de 1985 aos dias de hoje
Sistema nico de Sade (SUS)
O aprofundamento da falta de sustentao de um modelo de sade centralizado,
altamente custoso, desintegrado no seu componente preventivo e assistencial,
apresentando uma crnica escassez de recursos para desenvolvimento das prticas
coletivas, atinge um nvel insustentvel. Esse processo do setor Sade, acompanhado
pelo aumento da conscincia sanitria no Pas, insere-se no contexto de democratizao,
no s do movimento das suas categorias profissionais como tambm de setores da
populao.
Como conseqncia do mesmo processo, na dcada de 80, desenvolvida uma srie
de tentativas de reestruturao da Sade, organizadas pelo movimento denominado de
Reforma Sanitria, com medidas que apontavam para a unificao dos componentes

assistencial e preventivo em um comando nico, organizado de forma descentralizada. A

dimenso doutrinria dessa Reforma consolidou-se progressivamente, culminando com a
realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986, durante a chamada Nova
Repblica. Contando com intensa participao de representaes da sociedade
organizada, consolida-se uma nova proposta para o sistema de sade, que se constituir,
mais adiante, no Sistema nico de Sade, o SUS.
A histrica Conferncia, no seu relatrio final, transcreveu o projeto da Reforma
Sanitria com contedo poltico-ideolgico claro e objetivo, nucleando a sade como
determinante histrica e social, resultante do processo de organizao da sociedade
relacionado a um conjunto ampliado de polticas pblicas habitao, emprego,
alimentao, etc , caracterizada como direito de cidadania e dever do Estado. A
transformao do Sistema Nacional de Sade na direo de um Sistema nico de Sade,
apresentada como condio para a implementao dessa grande reforma sanitria,
pautava-se nos princpios da universalizao, descentralizao com comando nico em
cada esfera de governo, integralidade de aes e controle social.
Entre a promulgao da Constituio de 1988, que criou o SUS, e a sua
regulamentao dada pela Lei Orgnica da Sade n o 8.080, de 19 de setembro de 1990, e
pela Lei no 8.142, de 20 de dezembro de 1990, agregando todos os servios da esfera
federal, estadual, municipal e os servios privados, passaram-se quase dois anos de
convivncia com uma vasta legislao normativa que, ainda, regulava mecanismos e
condies de repasse de recursos aos Estados e Municpios, at a efetiva unificao do
setor no Ministrio da Sade.
A partir da Constituio de 1988, que preconiza acesso universal, igualitrio e integral
a populao aos servios e aes de proteo e recuperao da sade, vrias iniciativas
institucionais, legais e comunitrias foram desenvolvidas no sentido de criar condies de
viabilizao integral desses direitos.
Em 1990, com a extino da SNABS, as aes nacionais de vigilncia epidemiolgica
e todo o seu acervo documental foram absorvidos pela recm-instituda Fundao
Nacional de Sade (Funasa) que incorporou a FSESP, a Sucam e, posteriormente, reas
tcnicas remanescentes da SNABS e da tambm extinta Secretaria Nacional de
Programas Especiais de Sade (SNPES).
A proposta de criao do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), vinculado
Fundao Nacional de Sade, surgiu em 1990. Desde a sua criao, o Cenepi buscou
promover o uso da epidemiologia em todos os nveis do SUS e subsidiou a formulao e a
implementao das polticas de sade nacionais. O Cenepi desenvolveu trabalhos
conjuntos, integrando universidades e servios de sade, para o estabelecimento e
consolidao de sistemas de informao [Sistema Nacional de Mortalidade (SIM), Sistema
Nacional de Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan),
entre outros], constituio da Rede Nacional de Informao para a Sade (RNIS) e da
Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), capacitao de recursos
humanos e apoio pesquisa. Principalmente, o Cenepi acumulou importante experincia
em vigilncia epidemiolgica de doenas e agravos inusitados sade.
Um dos pilares do Sistema nico de Sade passa a ser a descentralizao de

funes, sob o comando nico em cada esfera de governo federal, estadual e municipal
, o que implica o direcionamento da ateno para as bases locais de operacionalizao
das atividades de vigilncia epidemiolgica.
Ao nvel estadual compete a funo de coordenar o Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica (SVE), investindo em atividades de normatizao, superviso, capacitao
e avaliao ao sistema, enquanto o Municpio incorpora as aes de vigilncia
epidemiolgica de acordo com o grau de complexidade e estrutura do seu sistema de
gesto.
Os instrumentos legais que propiciaro a nova organizao do sistema de sade so
as Normas Operacionais Bsicas (NOB), editadas entre os anos de 1991 e 1996, cuja
finalidade promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico estadual e
municipal, da funo de gesto da ateno sade. As NOB definem a forma de
financiamento, os mecanismos de repasse de recursos, nas relaes entre os gestores
dos trs nveis, enfatizando as descentralizaes aos Municpios e criando categorias de
gesto diferenciadas, segundo um processo de habilitao.
Em 1996, o Ministrio da Sade emite a Portaria n o 1.742, publicada no Dirio Oficial
da Unio de 6 de novembro daquele ano, que institui a Norma Operacional Bsica 1996
(NOB-SUS 96) e que aponta para a condio do comando nico em cada nvel do
sistema, sublinhando a responsabilidade pela sade do cidado tambm compartilhada
entre gestores. Ao promover mecanismos para o exerccio de plena responsabilidade do
gestor pblico, a NOB-SUS 96 reafirma as funes de coordenao, articulao,
negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria como de
competncia dos trs nveis de gesto. O Municpio passa a ser o responsvel imediato,
de fato, pelo atendimento das necessidades e demandas de sade da sua populao e
das exigncias de interveno saneadoras no seu territrio, de acordo com a sua
capacidade de atuao dentro do sistema. A NOB-SUS 96 vem reafirmar a necessidade
de aperfeioamento da gesto do SUS e reordenao do modelo de ateno sade, na
valorizao dos resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e
desempenho das aes com qualidade.
A atribuio das aes desenvolvidas foi definida pela elaborao de uma
programao que toma, como base, desde o nvel municipal de execuo, articulado com
os demais nveis. A isso, denominou-se Programao Pactuada Integrada (PPI), um
processo de elaborao que deve respeitar a autonomia de cada nvel gestor. O Estado
deveria harmonizar e compatibilizar as programaes municipais, incorporando as aes
sob a sua responsabilidade direta, mediante negociaes com os demais nveis.
Dessa forma, a NOB-SUS 96 direcionava, como prioridade do SNVE, o fortalecimento
de sistemas municipais de vigilncia, dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar
os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia.
As aes de vigilncia epidemiolgica eram distribudas segundo graus de
complexidade (baixo, mdio e alto) e serviam como parmetro nas propostas de
habilitao do Municpio, quanto sua gesto.
Na gesto plena de ateno bsica, o Municpio se comprometia a notificar as

doenas e agravos previstos na legislao vigente, de comum acordo com a Secretaria de

Estado da Sade; e a definir as respectivas responsabilidades em relao s aes de
vigilncia epidemiolgica, ligadas notificao, busca ativa, investigao de casos, bem
como bloqueios vacinais, colheita de exames de laboratrio, capacitao de pessoal,
avaliao, etc.
Na habilitao para gesto plena do sistema municipal, o Municpio deveria ser capaz
de realizar, integralmente, as notificaes de doenas de notificao compulsria,
investigao epidemiolgica incluindo bitos infantis e maternos , consolidao e
anlise de dados.
Quanto mais eficiente fosse a gesto local no desempenho das funes de vigilncia
epidemiolgica, maior seria a oportunidade para que as aes de controle fossem
desencadeadas. Os mbitos de gesto estadual e federal dedicar-se-iam, seletivamente,
s questes mais complexas, emergenciais ou de maior extenso, que demandassem a
participao de especialistas e centros de referncias.
As NOB foram o principal instrumento legal para a descentralizao das aes de
sade, particularmente as de ateno bsica. O mesmo, entretanto, no se podia dizer dos
servios de alta complexidade. Faltava, ainda, uma abordagem regionalizada e mais
adequada estrutura administrativa do pas e suas particularidades. exemplo comum
entre os Municpios habilitados em gesto plena e capacitados a oferecer servios de
maior complexidade tentar impedir o acesso a esse atendimento pelos moradores de
cidades vizinhas, sob a argumentao de que os recursos que recebem j esto
comprometidos com a assistncia aos seus habitantes. Sem outra sada, os Municpios
menores, ressentidos com as dificuldades dessa falta de autonomia no atendimento sua
populao, so obrigados a expandir tais servios sem uma escala de demanda que
justifique o seu investimento.
Diante desse tipo de impedimento, era necessrio pensar uma poltica de otimizao
de recursos pelo Municpio, ampliando a cobertura das aes e servios alm dos limites
do municpio, com economia de despesas e ganho de qualidade para a sade. Em janeiro
de 2001, o Ministrio da Sade, apoiado pela Comisso Intergestores Tripartite, tomou a
deciso de instituir a Norma Operacional Sade (NOAS-SUS) em substituio as NOB.
A publicao da NOAS-SUS 01/2001, instituda pela Portaria MS/GM n o 95, de 26 de
janeiro de 2001, teve como objetivo central promover maior eqidade na alocao de
recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de
ateno. Ela amplia as responsabilidades dos Municpios na ateno bsica, define o
processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para o fortalecimento da
capacidade de gesto do SUS e procede atualizao dos critrios de habilitao de
Estados e Municpios. A NOAS-SUS 01/2001 prev a organizao de uma assistncia
qualificada e de melhor resolutividade na ateno bsica, a partir da identificao de reas
estratgicas essenciais, relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional.
Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras reas de
ao, de acordo com as especificidades locais.
A NOAS-SUS 01/2001 estabelece que o Municpio poder pleitear a habilitao
gesto de Sistema Municipal de Sade em dois nveis:

a) Gesto Plena de Ateno Bsica Ampliada

b) Gesto Plena do Sistema Municipal
Para a habilitao na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada
(GPABA), o Municpio dever ter, como reas de atuao estratgicas: o controle da
tuberculose; a eliminao da hansenase; o controle da hipertenso arterial e diabetes
mellitus; a sade da criana; a sade da mulher; e a sade bucal.
Para o financiamento do elenco de procedimentos da Ateno Bsica Ampliada, foi
institudo o PAB-Ampliado, no qual os Municpios que recebiam o PAB fixo em valor
superior ao PAB-Ampliado no tero acrscimo no valor per capita.
O Municpio habilitado, ou que vier a se habilitar na condio de Gesto Plena do
Sistema Municipal, deve receber, diretamente, no seu Fundo Municipal de Sade, o
montante total de recursos federais correspondente ao limite financeiro programado para
ele. Esse valor compreende a parcela destinada ao atendimento da populao prpria e,
condicionada ao cumprimento dos Termos de Compromisso para Garantia de Acesso
celebrados com o gestor estadual, a parcela destinada ao atendimento da populao
referenciada.
O fortalecimento de sistemas municipais de sade, tendo a vigilncia epidemiolgica
como um dos seus instrumentos mais importantes de atuao, deve-se constituir na
estratgia principal de institucionalizao do sistema de vigilncia epidemiolgica.
Em 9 de junho de 2003, pelo Decreto n o 4.726, foi criada a Secretaria de Vigilncia em
Sade (SVS), reforando uma rea extremamente estratgica do Ministrio da Sade,
fortalecendo e ampliando as aes de vigilncia epidemiolgica. As atividades que eram
desempenhadas pelo extinto Centro Nacional de Epidemiologia, da Funasa, passaram a
ser executadas pela SVS/MS. Entre elas, incluem-se os programas nacionais de combate
dengue, malria e a outras doenas transmitidas por vetores, o Programa Nacional de
Imunizao, a preveno e controle de doenas imunoprevenveis, a vigilncia das
doenas de veiculao hdrica e alimentar, o controle de zoonoses e a vigilncia de
doenas emergentes.
A Portaria MS/GM no 2.023, de setembro de 2004, juntamente com as Portarias n o
MS/GM 2.024 e 2.025, postulam a nova normatizao da Ateno Primria. A primeira
prope a extino das condies de Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e da Gesto
Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A) dos municpios e define que esses e o
Distrito Federal so responsveis pela organizao do Sistema Municipal de Sade, para
gerenciar e executar as aes de Ateno Bsica.

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