Periodoncia PDF

Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 15, 2007, 30-47
Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808
ISSN 0906-6713
Biologa y principios de cicatrizacin

y regeneracin de las lesiones
periodontales
GIUSEPPE POLIMENI, ANDREAS V. XIROPAIDIS Y ULF M. E. WIKESJ
El periodoncio natural comprende el cemento, un

ligamento periodontal funcionalmente orientado, el
hueso alveolar y la enca. Los episodios patolgicos
y/o traumticos pueden llevar a la prdida de esta estructura anatmica o a daos en ella. Desde la dcada
de 1970 se han investigado diversos procedimientos,
en un intento por recuperar estos tejidos perdidos.
Numerosos ensayos clnicos han mostrado resultados
positivos para diversos protocolos quirrgicos reconstructores. Se ha documentado extensamente que
existe una reduccin de la profundidad del sondaje
periodontal y un aumento de la insercin clnica y de
relleno seo radiogrfico para los defectos intraseos
y de furcacin tras practicar un raspado y alisado radicular, un desbridamiento con colgajo abierto, injertos seos autgenos, implantacin de biomateriales
(como derivados seos y sustitutos seos), procedimientos de regeneracin tisular guiada (RTG) e implantes basados en factores biolgicos, entre los que
se incluyen las protenas de la matriz del esmalte.
Los estudios histolgicos han mostrado que diversos procedimientos quirrgicos periodontales pueden
conducir a diversos patrones de curacin. La curacin
mediante la formacin de un largo epitelio de unin
(insercin epitelial) est caracterizada por un fino epitelio que se expande en direccin apical y se interpone entre la superficie de la raz y el tejido conectivo gingival (4, 23). La reparacin del tejido conectivo
(nueva insercin) est representada por las fibras de
colgeno que se orientan paralelas o perpendiculares
a una superficie radicular previamente expuesta a una
enfermedad periodontal, o privada de su insercin periodontal por alguna otra causa. En cambio, la regeneracin periodontal est caracterizada por la formacin de novo del cemento, un ligamento periodontal
funcionalmente orientado, hueso alveolar y enca (restitutio ad integrum). No obstante, sera muy ingenuo
esperar que estos cambios ocurrieran como resultados biolgicos claramente separados tras la reconstruccin de la insercin periodontal. Por ejemplo, se-
30
ra de esperar que la regeneracin periodontal incluyera elementos de una nueva insercin, as como una
insercin epitelial.
La posibilidad de predecir los resultados que se producen a consecuencia de los procedimientos quirrgicos tiene una importancia fundamental en Medicina.
Puesto que los procedimientos de regeneracin periodontal son prolongados y econmicamente costosos, se observa un creciente inters por parte de los
clnicos de aprender los factores que puedan influir sobre el resultado clnico final tras practicar una ciruga
reconstructora periodontal, con la finalidad de proporcionar el mejor servicio posible a sus pacientes. Los
objetivos del presente artculo son proporcionar una
revisin general del proceso de cicatrizacin de lesiones periodontales despus de practicar procedimientos quirrgicos periodontales, discutir los principios
fundamentales de la regeneracin periodontal y analizar los factores que intervienen en este proceso.
Cicatrizacin de lesiones periodontales

La cicatrizacin de las lesiones en zonas no bucales
ha sido sometida a un extenso y detallado estudio (fig.
1). Los principios generales de cicatrizacin y los acontecimientos celulares y moleculares observados en las
zonas no bucales tambin se aplican a los procesos de
cicatrizacin que tienen lugar tras la ciruga periodontal. Las lesiones traumticas ocasionan daos capilares y hemorragia y, como resultado, se forma un
cogulo sanguneo. La formacin de un cogulo de
sangre es la respuesta inmediata a cualquier traumatismo. Dicho cogulo tiene dos funciones: temporalmente protege los tejidos lesionados y sirve como una
matriz provisional para la migracin celular (5). El cogulo sanguneo est constituido por todos los componentes celulares de la sangre (incluidos leucocitos,
hemates y plaquetas) en una matriz de fibrina, fibronectina plasmtica, vitronectina y trombosporina (24).
Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

Fases de la reparacin de la lesin
Inflamacin
% de mxima respuesta
Fase
temprana
Formacin de la
Formacin del tejido
matriz y remodelado
de granulacin
Retraccin
de la lesin
Fase
tarda
Acumulacin
del colgeno
0,1
0,3
3
Tiempo (das)
10
30
100
Fig. 1. Fases de la cicatrizacin de la lesin (lesiones de incisin epidrmica). El perodo de inflamacin consta de dos fases: una fase temprana (en horas) y una fase tarda (en das),
dominadas por neutrfilos polimorfonucleares y macrfagos, respectivamente. La magnitud de la reduccin de la lesin es paralela a la fase de formacin del tejido de granulacin.La acumulacin de colgeno se observa primero durante
la fase de formacin del tejido de granulacin, continuando
durante la fase de la formacin de la matriz y de remodelado.
Modificado con permiso del Dr. Richard AF Clark.
La formacin del cogulo est seguida de una fase

temprana de inflamacin. Pocas horas despus de la
producirse la lesin, las clulas inflamatorias (predominantemente neutrfilos y monocitos) pueblan el
cogulo. Estas clulas limpian la herida de bacterias
y de tejido necrtico mediante fagocitosis y liberan
enzimas y productos oxigenados txicos. Dentro de
los tres primeros das, la reaccin inflamatoria avanza
hacia su fase tarda. Los macrfagos migran hacia el
interior del rea lesionada (herida) y, adems del desbridamiento de la herida, secretan mediadores polipptidos dirigidos a las clulas involucradas en el proceso de cicatrizacin de la herida (5, 45).
Los macrfagos desempean un papel importante
en la formacin del tejido de granulacin. Los factores
de crecimiento y las citocinas secretadas por los macrfagos estn involucrados en la proliferacin y la migracin de los fibroblastos, las clulas endoteliales y las
clulas de la musculatura lisa hacia el rea lesionada.
El tejido de granulacin resultante, rico en clulas, experimenta una maduracin y un remodelado. Los fibroblastos responsables del reemplazo de la matriz extracelular provisional producen una nueva matriz rica
en colgeno. Aproximadamente una semana despus
de producirse la herida, y una vez que la matriz de colgeno ha sido sintetizada, determinados fibroblastos
se transforman en miofibroblastos y expresan la -actina del msculo liso. Esta transformacin y sntesis es
la responsable de la contraccin de la lesin. Las clulas endoteliales, responsables de la angiognesis, migran hacia la matriz provisional de la lesin para formar tubos y asas vasculares, y, a medida que la matriz
provisional madura, las clulas endoteliales sufren una

muerte celular programada (apoptosis), y se reduce el
nmero de unidades vasculares (1, 24).
La epitelizacin de la herida se inicia durante las
primeras horas posteriores a la lesin. Las clulas epiteliales procedentes de la capa basal proliferan y migran a travs del cogulo de fibrina y, finalmente, se
sella la brecha en el epitelio. Las clulas epiteliales en
los tejidos gingivales sanos utilizan receptores de superficie, conocidos como integrinas, para unirse a la
laminina en la lmina basal. A fin de poder iniciar la
migracin, los queratinocitos disuelven esta adherencia para empezar a expresar las integrinas adecuadas
para el entorno de la lesin (1).
La maduracin del tejido de granulacin llevar a
la regeneracin o a la reparacin (formacin de cicatriz) de los tejidos lesionados. Los tejidos lesionados
pueden curar mediante regeneracin o mediante reparacin; en funcin de dos factores clave: la disponibilidad del tipo necesario de clulas y la presencia
o ausencia de las seales necesarias para reclutar y estimular estas clulas (8). Este resumen representa una
explicacin muy simplificada del proceso de curacin
de las heridas. Los estadios descritos pueden superponerse considerablemente, y el tiempo necesario
para cada estadio puede variar, en funcin de factores locales y sistmicos.
Curacin de lesiones periodontales

Se presenta una situacin mucho ms compleja
cuando un colgajo mucoperistico se yuxtapone a una
superficie radicular instrumentada privada de su insercin periodontal. En este caso, los bordes de la lesin no son dos bordes gingivales vasculares opuestos, sino que comprenden la superficie dentaria
rgida, sin vascularizar, mineralizada, por un lado,
y el tejido conectivo y epitelio del colgajo gingival, por
el otro. La lesin periodontal tambin incluye otros
recursos tisulares procedentes del hueso alveolar y del
ligamento periodontal. La formacin del cogulo en
la unin del diente y el colgajo gingival se inicia a medida que los elementos sanguneos se imponen sobre
la superficie radicular durante la intervencin quirrgica y en el momento del cierre de la herida, de un
modo aparentemente aleatorio, como un lienzo del
estilo de Jackson Pollock, goteando y chorreando
(http://www.nga.gov/feature/pollock/pollockhome.h
tml [sitio accedido el 16 de febrero de 2006]). Esto representa el primer paso de la cicatrizacin en la unin
entre el diente y la enca (es decir, la absorcin y adhesin de las protenas plasmticas sobre la superficie de la raz) (fig. 2) (49). En pocos minutos, se desarrolla un cogulo de fibrina que adhiere a la superficie
de la raz. En pocas horas, puede observarse la fase
temprana de la inflamacin, a medida que las clulas
31
Polimeni et al.
B
P
F
GR
GR
D
C
D
GR
M
NPM
D
F
FB
D
Fig. 2. Primeros hechos de cicatrizacin en la unin entre
el diente y el colgajo gingival. (A) Glbulos rojos en un precipitado granular adhiriendo a la superficie de dentina, inmediatamente despus del cierre de la lesin (10 minutos);
una separacin artificial (flechas) entre los glbulos rojos
y el precipitado que adhiere a la dentina verifica la adhesin de elementos sanguneos a la superficie de la dentina
y/o su adhesin (micrografa electrnica de transmisin, x
4.000). (B) Glbulos rojos en un entramado de fibrina en
estrecha proximidad a la superficie de la raz, en el curso
de la primera hora del cierre de la lesin (microfotografa
450). (C) Fase temprana de la inflamacin: los agregados
de glbulos rojos estn holgadamente entremezclados en
un entramado organizado de fibrina, a las 6 horas. El cogulo de fibrina parece estar adherido a la superficie de la
dentina. Se observan numerosas clulas polimorfonuclea-
32
D
res revistiendo la superficie de dentina (fotomicrografa
450). (D) Fase tarda de la inflamacin, 3 das despus de
cerrar la herida; se observan macrfagos que revisten la superficie de dentina (micrografa electrnica de transmisin,
10.500). (E) Formacin del tejido de granulacin, incluyendo fibroblastos en el cogulo de fibrina que est madurando en la superficie de dentina (microfotografa x 450).
(F) Tejido conectivo rico en clulas, estrechamente adaptado a la superficie de dentina a los 7 das del cierre de la
lesin (microfotografa 450). D: superficie dentina/raz; F:
fibrina; FB: fibroblastos; GR: glbulos rojos; M: macrfagos;
NPM: neutrfilos polimorfonucleares; P: precipitado plasmtico. Para ms detalles vase Wikesj y cols., 1991 (49).
La American Academy of Periodontology posee los derechos de autor sobre estas figuras, las que fueron modificadas con su autorizacin.
inflamatorias, predominantemente neutrfilos y monocitos, se acumulan sobre la superficie de la raz. En

el plazo de tres das la fase tarda de la inflamacin
domina el cuadro de cicatrizacin, a medida que los
macrfagos migran hacia la lesin; esta fase es seguida
por la formacin del tejido de granulacin. A los 7 das,
puede observarse la adhesin de tejido conectivo a la
superficie radicular; sin embargo, tambin pueden observarse reas del cogulo de fibrina en varios estadios de maduracin, segn el volumen de la lesin
y los recursos de tejido.
Los estudios antes descritos investigaron la absorcin, adhesin y maduracin estructural del cogulo
de fibrina en la curacin de las lesiones periodontales,
pero no han tenido en consideracin la integridad funcional de la superficie de contacto entre el diente y el
colgajo gingival. nicamente unos pocos estudios experimentales han evaluado explcitamente la integridad funcional de una lesin periodontal en proceso de
maduracin. Hiatt y cols. (11) examinaron la resistencia a la tensin de la superficie de contacto entre el
diente y el colgajo gingival tras practicar una ciruga
reconstructora de defectos de dehiscencia relativamente pequeos sobre los caninos maxilares en un perro. Estos investigadores encontraron que la resistencia a la tensin aumenta desde 200 g a los tres das
despus de la ciruga hasta 340 g a los 5-7 das tras la
ciruga y hasta > 1.700 g a las 2 semanas despus de
la intervencin. En otras palabras, los autores encontraron que una lesin periodontal relativamente limitada
puede no alcanzar la integridad funcional hasta 2 semanas despus de que se practique la ciruga. Estos
datos sugieren que la integridad de la lesin durante
la fase temprana de la cicatrizacin radica principalmente en la estabilizacin de los colgajos gingivales
ofrecida por las suturas. En consecuencia, en los procedimientos quirrgicos periodontales dirigidos a la
regeneracin, la eleccin del material de sutura, emplazamiento y remocin debera estar determinado por
tales observaciones; igualmente, los cuidados postoperatorios deberan dirigirse a proteger la zona quirrgica de los traumatismos ocasionados por los procedimientos de higiene bucodental, la colonizacin de
la placa bacteriana y la infeccin (21, 37).
Segn ya se ha mencionado, la regeneracin de tejidos perdidos depende de la disponibilidad del tipo
de clulas que se necesita y de la presencia o ausencia de las seales necesarias para reclutar y estimular
estas clulas. La matriz extracelular regula el modo en
que estas clulas responden a estas seales. Las clulas madre responsables de la regeneracin de los tejidos periodontales residen dentro del ligamento periodontal (8). El potencial regenerador innato del
periodoncio ha sido sometido a extensos estudios y
parece ser dependiente de la manera en que se trata
la lesin (v. ms adelante). Las investigaciones actuales se centran en la identificacin de los factores bio-
lgicos que favorecen la migracin y la proliferacin

de los tejidos periodontales y utilizan estos factores
para alterar el microentorno de la lesin, favoreciendo
la cicatrizacin y la regeneracin del periodoncio.
Los factores biolgicos como base

de la regeneracin periodontal
Melcher (25) postul conceptos biolgicos como
fundamento de la regeneracin periodontal. En consecuencia, las estructuras periodontales estn subdivididas en cuatro compartimentos (enca drmica, ligamento periodontal, cemento y hueso), y la naturaleza
de la nueva insercin tras la ciruga periodontal est
determinada por las clulas que repueblan la superficie radicular.
Karring, Nyman y cols. (14) corroboraron estos conceptos en una serie de experimentos. Ellos se formularon el siguiente interrogante: puede establecerse una
nueva adherencia de tejido conectivo en la superficie
de una raz previamente expuesta al entorno bucal e
implantada en el hueso? (13). En un modelo canino,
se efectu la extraccin y la reseccin de la corona de
los dientes afectados de periodontitis, se realiz un raspado y alisado radicular a la porcin de la raz que estaba afectada de periodontitis y se implantaron las races en el interior de las cavidades creadas en el hueso
alveolar. Aunque no se produjo la reparacin del tejido
conectivo en la porcin de la raz afectada de periodontitis, la porcin donde el ligamento periodontal se
encontraba preservado mostr una insercin con fibras
periodontales funcionalmente orientadas.
Un segundo estudio se plante el siguiente interrogante: puede establecerse una nueva adherencia de
tejido conectivo en una raz afectada de periodontitis
implantada en el tejido conectivo gingival? (26). Utilizando un modelo canino, los investigadores implantaron piezas dentarias orientadas de tal manera
que un lado del diente estaba frente al hueso alveolar
mientras que el otro daba al tejido conectivo gingival.
De modo similar al del estudio previo, no se observ
adherencia de tejido conectivo en la porcin de las races afectada de periodontitis. A la inversa, la mitad
de la raz donde el ligamento periodontal estaba preservado mostr adherencia de tejido conectivo.
Los investigadores luego se plantearon: puede establecerse una nueva adherencia de tejido conectivo
en la superficie de la raz privada de su insercin periodontal, dando preferencia a las clulas procedentes
del ligamento periodontal? (27). Se crearon defectos
de fenestracin periodontales artificiales en los incisivos laterales del maxilar superior y los caninos mandibulares en primates. Para cubrir los defectos de fenestracin se colocaron unos filtros Millipore, con el
objetivo de prevenir que el tejido conjuntivo gingival
estuviera en contacto con la superficie de la raz. En un
33
Polimeni et al.
intervalo de cicatrizacin de 6 meses se observ una

nueva formacin de cemento con un ligamento periodontal funcionalmente orientado. Utilizando la misma
lgica y la misma tcnica, posteriormente los autores
proporcionaron la primera prueba de que puede obtenerse la regeneracin periodontal en el diente afectado
de periodontitis en un ser humano (28).
Estas series, as como varios estudios asociados llevados a cabo por Karring, Nyman y cols., establecieron que las clulas del ligamento periodontal tienen
la capacidad de regenerar la insercin periodontal,
mientras que el hueso alveolar y el tejido conectivo
no poseen esta capacidad (14). Tal como postul Melcher, estos hallazgos sugieren que si se da preferencia
a las clulas que se originan en el ligamento periodontal, puede producirse una regeneracin periodontal sostenida (25). Tambin surge de estos estudios que la oclusin de las clulas que se originan en
la enca mediante barreras tisulares, tambin conocidas como tcnicas de regeneracin tisular guiada
(RTG), tiene una importancia fundamental para lograr
la regeneracin periodontal.
Aunque Karring, Nyman y cols. fueron los pioneros
y establecieron los conceptos biolgicos bsicos de la
regeneracin periodontal, una serie de estudios adicionales que investigaron la dinmica y la maduracin de la curacin de lesiones en los defectos periodontales sugiere que existen factores adicionales que
desempean una funcin. Las primeras observaciones realizadas por Linghorne y OConnell (22) sugieren que la falta de estabilidad mecnica de la lesin
es el principal factor en la formacin de un epitelio
de unin largo. Hiatt y cols. (11) demostraron un papel fundamental del cogulo de fibrina que adhiere a
la superficie de la raz a modo de medida preventiva
para la migracin apical del epitelio gingival. Polson
y Proye (34), utilizando un modelo murino de estudio,
subrayaron la importancia, en la cicatrizacin de las
lesiones periodontales, de un proceso (libre de obstculos) de absorcin, adhesin y maduracin del cogulo de fibrina. Los dientes fueron reimplantados tras
el alisado radicular del tercio coronal de la raz (dientes de control) o el alisado radicular seguido por la
desmineralizacin de la superficie radicular con cido
ctrico. Mientras que en los dientes de control se produjo la cicatrizacin del epitelio de unin largo, los
dientes con la superficie radicular desmineralizada exhibieron un enlace de fibrina, que madur hacia una
insercin de tejido conectivo. Aparentemente, en comparacin con los dientes tratados nicamente con alisado radicular, la desmineralizacin de la superficie
radicular proporcion un anclaje estable del cogulo
de fibrina, que permiti su maduracin hacia una insercin de tejido conectivo. Tomados en conjunto, estos estudios parecen subrayar la vital importancia de
la absorcin, adhesin y maduracin sin impedimen-
Fig. 3. Modelo de defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico. El hueso alveolar y la insercin periodontal,
incluyendo el cemento, se reducen quirrgicamente en
forma de circunferencia alrededor de los premolares tercero
y cuarto hasta un nivel de 5-6 mm desde la unin amelocementaria. El primer molar se reduce hasta el nivel del
hueso alveolar disminuido, y los dos primeros premolares
se extraen. Los tratamientos experimentales se aplican inmediatamente de la induccin del defecto. El cierre de la
herida para el primer intento de cicatrizacin puede ser
transgingival, dejando intacta la estructura del diente, o sumergida, tras la reduccin de las coronas clnicas. Se citan
a continuacin los ejemplos de los parmetros histomtricos evaluados en el modelo de defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico: la lnea verde y las cabezas de
las flechas representan la base del defecto creado quirrgicamente, y las cabezas de flecha amarillas representan la
unin amelocementaria. Se muestra la altura del defecto
(flecha verde vertical), la altura de la regeneracin sea (flecha amarilla vertical), el rea del defecto (lneas azules) delineada por una membrana de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) en este ejemplo (altura de la membrana:
flecha azul vertical), y el rea de regeneracin sea (lneas
naranjas). Las estructuras fantasma irregulares blancas
dentro del rea de la lesin y del hueso alveolar regenerado
representan un biomaterial seo evaluado en este ejemplo.
Para detalles vase: Wikesj y Nilvus, 1991 (44); Wikesj y
cols., 1994 (50); Koo y cols., 2004 (18); Koo y cols., 2004 (17).
Blackwell Munksgaard posee los derechos de autor sobre estas figuras, las que fueron modificadas con su autorizacin.
34
100 %
50 %
4 semanas
Transgingiva
8semanas
Submergido
Fig. 4. Modelo de defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico. La microfotografa muestra una seccin representativa de ciruga simulada de control despus del cierre transgingival de la herida y un intervalo de cicatrizacin
de 4 semanas. La cabeza de flecha de color verde identifica
la extensin apical del defecto (v. fig. 3), y la cabeza de flecha roja delimita la extensin de la regeneracin alveolar.
La ilustracin esquemtica muestra cicatrizacin, expresada como porcentaje de la altura del defecto, en el modelo
de defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico,despus de un intervalo de cicatrizacin de 4 semanas y el cierre transgingival de la herida, seguido de un perodo de cicatrizacin de 8 semanas y cierre sumergido de la herida.
Ntese que el epitelio se detiene en la unin amelocementaria o inmediatamente por debajo de ella en los sitios de
control sometidas a ciruga simulada. Es casi inexistente la
regeneracin de la insercin periodontal, segn se evalu
por la regeneracin del cemento o de tejido tipo cemento

desde el extremo apical del defecto. La regeneracin sea
est limitada a < 25 % de la altura del defecto despus de
un intervalo de curacin de 4 a 8 semanas, lo que indica
que en los sitios de control la regeneracin del hueso se
agota en 4 semanas. Estas caractersticas proporcionan un
modelo de tamao crtico til para la evaluacin del potencial clnico de dispositivos implantables e inyectables,
biomateriales, productos biolgicos y construcciones celulares, con biomodificaciones de la superficie radicular o sin
ellas. En este modelo, una considerable regeneracin merece un seguimiento clnico; en cambio, una regeneracin
limitada es lo habitual. Para detalles, vase: Wikesj y Nilvus 1991 (44); Wikesj y cols., 1994 (50); Koo y cols., 2004
(18); Koo y cols., 2004 (17). La American Academy of Periodontology posee los derechos de autor sobre estas figuras, las que estn modificadas con su autorizacin.
tos de un cogulo de fibrina para la formacin de la

insercin del tejido conectivo sobre un epitelio de
unin largo, segn se ha ya sealado.
Nuestros laboratorios han desarrollado y caracterizado un modelo preclnico, designado como el Modelo
de defecto periodontal supraalveolar de tamao Crtico (Critical-size Supraalveolar Periodontal Defect Model) (figs. 3 y 4) (17, 18, 44, 50). Este modelo animal no
regenera espontneamente tras la ciruga reconstructora sin aplicar medidas complementarias. Adems, en
un control quirrgico se observ que permite una regeneracin periodontal clnicamente significativa, inducida o apoyada por el implante de productos biolgicos y biomateriales o la colocacin de dispositivos.
Inicialmente utilizamos este modelo para evaluar la importancia de la absorcin, la adhesin y la maduracin
del cogulo de fibrina en la superficie radicular. En un
primer estudio, las superficies de las races se recubrieron con heparina, con el fin de interferir potencialmente con la formacin, adhesin o absorcin del
cogulo de fibrina. Se demostr que las superficies de

las races recubiertas con heparina exhiban la formacin de una insercin epitelial (epitelio de unin largo)
mientras que en los dientes de control acondicionadas
con suero fisiolgico, el epitelio se haba detenido en
la unin amelocementaria o apical a ella (fig. 5) (48).
Al parecer, la capa de heparina alter la formacin/adhesin/absorcin del cogulo de fibrina, afectando la
cascada de coagulacin, por alguna accin no especfica de la superficie, o por una combinacin de estos
efectos. Esta sola manipulacin experimental al parecer impidi la maduracin del cogulo de fibrina en la
insercin de tejido conectivo, pero ocasion una migracin y proliferacin epitelial a lo largo de la superficie de la raz, probablemente a consecuencia de la exposicin del cogulo de fibrina afectado a las fuerzas
de rotura de la lesin que actan sobre los bordes gingivales. En cambio, cuando un implante de cido polilctico o membranas de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) sostuvo los colgajos en los defectos
35
Polimeni et al.
Fig. 5. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico, de 5 mm, incluyendo el recubrimiento de las superficies con una solucin de heparina inmediatamente antes de cerrar la herida, con la intencin de que interfiera
en la formacin/absorcin/adhesin local del cogulo de
fibrina. La serie de cortes clnicos muestra el defecto, las
superficies de las races aisladas por una barrera de caucho para la aplicacin de la heparina, el cierre transgingival de la herida y la cicatrizacin a las 4 semanas. Las
microfotografas de la izquierda muestran los sitios que
han recibido la capa de heparina. Las cabezas de flecha
de color verde indican la base de los defectos, y las de color azul sealan la finalizacin apical de la insercin epitelial (epitelio de unin largo) formada en estos sitios. Al
parecer, el recubrimiento de heparina afect al cogulo de
fibrina en la zona de unin entre el diente y el colgajo gingival, hasta el punto de permitir la migracin y proliferacin apical de las clulas del epitelio gingival en vez de
madurar hacia una insercin de tejido conectivo. En cambio, el epitelio se detiene en la unin amelocementaria en
los sitios de control (derecha) tratadas con una solucin
salina, dejando la entera superficie con una nueva insercin de tejido conectivo. Esta singular manipulacin, dirigida a interferir con los puntos de formacin/absorcin/adhesin local del cogulo, muestra la crucial
importancia de la matriz provisional del cogulo de fibrina en la cicatrizacin de la lesin periodontal y, finalmente, en la regeneracin periodontal. Intervalo de cicatrizacin de 4 semanas. Para detalles, vase Wikesj y cols.,
1991 (48). Blackwell Munksgaard posee los derechos de
autor sobre estas figuras, las que fueron modificadas con
su autorizacin.
Fig. 6. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico,

de 5 mm, incluyendo el recubrimiento de las superficies con
una solucin de heparina inmediatamente antes de cerrar
la herida, con la intencin de que interfiera en la formacin/absorcin/adhesin local del cogulo de fibrina. La serie de cortes clnicos muestra el defecto, las superficies de
las races aisladas por una barrera de caucho para la aplicacin de la heparina, la colocacin de una membrana de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) con la intencin de
estabilizar la herida, y el cierre transgingival de la lesin. Los
defectos utilizados como controles se recubrieron con heparina pero no recibieron las membranas de PTFEe. Las microfotografas muestran un epitelio que se detiene en la unin
amelocementaria a cierta distancia del extremo coronal de
la membrana de PTFEe (flecha azul) en los defectos recubiertos con heparina. Los controles (no se muestran) exhibieron la formacin de una insercin epitelial (epitelio largo
de unin). Se hicieron las mismas observaciones en los defectos recubiertos con heparina con un biomaterial implantado de cido polilctico en bloque. En conjunto, estas
observaciones sugieren que el dispositivo o biomaterial implantado proporcionaba cierta estabilidad a la zona de unin
entre el diente afectado por heparina y el colgajo gingival,
permitiendo a la matriz provisional (es decir, el cogulo de
fibrina) madurar hacia una insercin de tejido conectivo en
lugar de producir una migracin y proliferacin de las clulas del epitelio gingival, dando como resultado la formacin
de una insercin epitelial. Intervalo de cicatrizacin de 4 semanas. Para ms detalles, vase: Haney y cols., 1993 (9); Wikesj y Nilvus 1990 (43). La American Academy of Periodontology posee los derechos de autor sobre estas figuras,
las que estn modificadas con su autorizacin.
tratados con heparina, la unin entre diente y colgajo

gingival cicatriz mediante la formacin de tejido conectivo y no mediante la formacin de una insercin
epitelial (fig. 6) (9, 43). En los sitios de lesiones estabilizadas por medio del implante de cido polilctico o
membranas de PTFEe, el epitelio se detena coronalmente a cierta distancia del implante o de la membrana, lo cual indica que la estabilidad de la lesin, y
no la oclusin tisular, desempearon un papel fundamental en los resultados finales de la cicatrizacin. Al
parecer, el implante de cido polilctico y la membrana
de PTFEe estabilizaron la lesin, protegiendo el frgil
cogulo de fibrina de las fuerzas de rotura de la lesin
que actan sobre los bordes gingivales. Estos estudios
sugieren que con la adecuada estabilidad de la lesin,

la cicatrizacin de la lesin periodontal puede originar
la formacin de una insercin de tejido conectivo en
lugar de una insercin epitelial (epitelio de unin largo),
la que a su vez debera considerarse una consecuencia
del fracaso de la lesin. En perspectiva, la modificacin
de la superficie radicular mediante la aplicacin de
agentes de grabado y quelantes puede aumentar la adhesin del cogulo de fibrina (2, 3) y promover una
insercin de tejido conectivo (34, 47). A la inversa, el
condicionamiento de la superficie radicular con construcciones de protenas puede afectar la adhesin del
cogulo de fibrina y, consecuentemente, la regeneracin periodontal (3, 46).
36
Fig. 7. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico, de 5 mm, incluyendo el recubrimiento de las superficies radiculares con una solucin de heparina inmediatamente antes de cerrar la herida, con la intencin de que
interfiera en la formacin/absorcin/adhesin local del cogulo de fibrina. La serie de cortes clnicos muestra el defecto, las superficies de las races aisladas por una barrera
de caucho para la aplicacin de la heparina, la colocacin
de una membrana de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), con la intencin de estabilizar la herida, y el cierre
transgingival de la lesin. Los defectos que sirvieron de controles se recubrieron con heparina pero no recibieron las
membranas de PTFEe. La microfotografa de la izquierda
muestra un sitio donde la membrana de PTFEe permite un
espacio en la superficie de la raz, dando como resultado
un completo relleno con hueso alveolar recin formado. La

microfotografa central muestra una membrana colapsada
o comprimida sobre la superficie radicular, obstruyendo
cualquier regeneracin de las estructuras periodontales.
Hubo una significativa correlacin entre el espacio proporcionado por la membrana y el hueso alveolar recin formado (r = 0,997; p = 0,002). La microfotografa de la derecha (flecha amarilla) muestra un sitio experimental donde
se observa: fracaso de la lesin, exposicin de la membrana,
infeccin, inflamacin y necrosis. Las cabezas de flecha verdes delimitan la extensin apical de los defectos. El intervalo de cicatrizacin fue de 4 semanas. Para detalles, vase
Haney y cols., 1993 (9). La American Academy of Periodontology posee los derechos de autor sobre estas figuras,
las que estn modificadas con su autorizacin.
En conjunto, los datos disponibles apuntan a que

la estabilidad de la lesin es esencial para el establecimiento de una nueva insercin del tejido conectivo
a la superficie radicular que est privada de su insercin periodontal, y que los recursos de tejido que se
originan a partir del ligamento periodontal representan la nica fuente de recursos para la regeneracin
periodontal, proporcionando clulas con la capacidad
de diferenciar entre los cementoblastos, los fibroblastos y los osteoblastos. La prdida de adhesin de la
superficie radicular del cogulo de fibrina que esta
madurando, orginada por una falta de estabilizacin
de la lesin, afectar inexorablemente a la cicatrizacin de la lesin periodontal y, finalmente, har peligrar el proceso de regeneracin.
Cortellini y Tonetti (6) sugirieron rboles de decisin

para orientar a los clnicos en el tratamiento de los defectos intraseos periodontales. De nuevo, los factores
del paciente y la morfologa del defecto parecen ser cruciales para la direccin de la terapia. A continuacin
utilizamos las observaciones biolgicas efectuadas mediante el Modelo de defecto periodontal supraalveolar
de tamao crtico (Critical-size Supraalveolar Periodontal Defect Model) para elucidar los principales factores que los clnicos pueden necesitar en el tratamiento
regenerador de los defectos periodontales: maduracin
de la lesin, oclusin tisular, cicatrizacin por primera
intencin, fracaso de la lesin y exposicin de la membrana, caractersticas del defecto, provisin de espacio
y potencial regenerador innato.
Variables clnicas y biolgicas que

afectan a la regeneracin periodontal
Kornman y Robertson (20) clasificaron los factores
que pueden influir en el xito del tratamiento de los
defectos seos periodontales. Su clasificacin comprende:
La contaminacin bacteriana.
El potencial innato de cicatrizacin de heridas.
Las caractersticas locales del sitio.
El procedimiento o tcnica quirrgica.
Maduracin de la lesin
Haney y cols. (9) evaluaron la cicatrizacin de las lesiones periodontales asociadas con las membranas de
la RTG en los defectos periodontales supraalveolares
y observaron que la mayor parte del espacio adyacente
al diente por debajo de la membrana se rellenaba con
hueso alveolar en un intervalo de cicatrizacin de 4 semanas (fig. 7) (9). Sin embargo, no se apreci una regeneracin apreciable del cemento ni un ligamento
periodontal funcionalmente orientado, segn se evalu
mediante microscopio ptico incandescente, lo que
37
Polimeni et al.
Fig. 8. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico,

de 5 mm, implantado con una membrana de politetrafluoroetileno expandida (PTFEe), proveedora de espacio y oclusiva.
La flecha de color verde seala el hueso recin regenerado que
alcanza, desde el aspecto apical del defecto, la unin amelocementaria; la membrana de PTFEe proporciona el suficiente
espacio para la regeneracin periodontal. Las cabezas de flecha amarillas delimitan el aspecto apical de defecto periodontal supraalveolar. La segunda microfotografa muestra la
membrana colapsada o comprimida sobre la raz y, a consecuencia de ello, con una mnima regeneracin. La tercera microfotografa muestra un control quirrgico simulado, tam-
bin con mnima regeneracin, con el colgajo mucogingival

colapsado o comprimido sobre la raz. Por ltimo, la cuarta
microfotografa muestra con una flecha amarilla un sitio
donde la membrana ha sido expuesta a la cavidad bucal, ocasionando infeccin y necrosis sin ningn tipo de regeneracin
de los tejidos periodontales. El estudio seala la crucial importancia de la cicatrizacin por primera intencin y la provisin de espacio sin obstrucciones para la regeneracin periodontal. El intervalo de cicatrizacin fue de 8 semanas. Para
detalles, vase Sigurdsson y cols., 1994 (38). La American Academy of Periodontology posee los derechos de autor sobre estas figuras, las que estn modificadas con su autorizacin.
Fig. 9. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico, de 5 mm, implantado con una membrana de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), proveedora de espacio
y oclusiva. Las microfotografas de gran aumento de los aspectos apical, medio y coronal del defecto muestran regeneracin de la insercin periodontal, incluidos el cemento
celular, un ligamento periodontal funcionalmente orien-
tado y hueso alveolar. Ntese el gradual adelgazamiento del

cemento celular en direccin coronal. Intervalo de cicatrizacin de 8 semanas. Para detalles, vase Sigurdsson y cols.,
1994 (38). La American Academy of Periodontology posee
los derechos de autor sobre estas figuras, que han sido modificadas con su autorizacin.
tambin fue observado en estudios posteriores que utilizaron un intervalo de cicatrizacin de 4 semanas (19,
54). En contraste, las evaluaciones de la regeneracin
periodontal en los defectos periodontales supraalveolares, realizadas mediante el microscopio ptico incandescente e intervalos de cicatrizacin de 8 24 semanas, demostraron que la formacin de hueso observada
estaba acompaada por la regeneracin de cemento
y un ligamento periodontal funcionalmente orientado
(figs. 8-10) (15, 38, 51-53). Puesto que las condiciones
experimentales de estos estudios fueron similares, es-
tas observaciones apuntan hacia la posibilidad de una

maduracin estructural tarda de la insercin periodontal, en comparacin con la del hueso alveolar, tras
efectuar los procedimientos regeneradores.
38
Oclusin tisular
Los principales criterios de diseo para las membranas de RTG son la biocompatibilidad, la oclusin
celular, el mantenimiento del espacio, la integracin
Fig. 10. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico, de 5 mm, implantado con membranas de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) oclusivas y macroporosas,
proveedoras de espacio. Las microfotografas muestran un
sitio implantado con la membrana porosa. Ntese la importante regeneracin periodontal, incluyendo un ligamento periodontal funcionalmente orientado, cemento
celular y hueso alveolar, acercndose a la unin ameloce-
mentaria (flecha verde). Se obtuvieron resultados similares

los sitios implantados con la membrana oclusiva, lo que
permite suponer que la oclusin del tejido no es un requisito clave para la regeneracin periodontal. Intervalo de cicatrizacin de 8 semanas. Para detalles, vase Wikesj y
cols., 2003 (52). Blackwell Munksgaard posee los derechos
de autor sobre estas figuras, las que han sido modificadas
con su autorizacin.
del tejido y la facilidad de manejo (10, 36). Aunque la

biocompatibilidad, el mantenimiento del espacio, la integracin del tejido y la facilidad de manejo han sido
extensamente evaluados, el concepto de oclusin tisular ha recibido una escasa atencin. Karaki y cols. (12)
evaluaron la formacin de hueso en sitios periodontales utilizando defectos periodontales horizontales contralaterales creados quirrgicamente en la regin premolar del maxilar inferior en perros. Se aplic en un
lado una malla de oro de expansin tisular, mientras
que el lado opuesto sirvi como una intervencin quirrgica simulada de control. La formacin de hueso fue
mayor en los defectos portadores de la malla de oro,
en comparacin con el sitio de control. Evidentemente,
la osteognesis en un entorno periodontal puede proseguir en presencia de provisin de espacio sin que
exista una oclusin estricta de los tejidos conectivos
gingivales. De esta observacin surge el concepto de la
regeneracin que utilice la provisin de espacio, sin
oclusin del tejido conectivo. As pues, se inici un estudio para evaluar la posibilidad de regeneracin periodontal sin la oclusin del tejido gingival (52). Se
implantaron quirrgicamente membranas de PTFEe
estructuralmente reforzadas, proveedoras de espacio y
macroporosas, en el interior de defectos periodontales
supraalveolares, y se compararon con las membranas
oclusivas (fig. 10). Estas observaciones demuestran con
claridad que la oclusin tisular no es un requisito absoluto para la regeneracin periodontal, puesto que los
sitios que recibieron la membrana porosa mostraron
una regeneracin significativa del cemento, un ligamento periodontal funcionalmente orientado y hueso
alveolar, de modo similar al observado en los sitios que
recibieron la membrana oclusiva. Hubo, no obstante,
notables diferencias clnicas entre las condiciones ex-
perimentales. Mientras que todos los sitios portadores

de una membrana porosa permanecieron sumergidas
para una cicatrizacin por primera intencin, el 50 %
de los sitios que recibieron la membrana oclusiva exhibieron fracaso de la lesin y exposicin de la membrana. Obviamente, la membrana porosa sostuvo la supervivencia del colgajo, siendo probablemente un
obstculo para el soporte vascular de los colgajos gingivales menor que el ofrecido por la membrana oclusiva. Los resultados de este estudio bsicamente respaldan el concepto de la regeneracin periodontal tras
practicar ciruga de colgajo gingival, incluyendo la cicatrizacin por primera intencin y la provisin de espacio sin membranas barrera.
Cicatrizacin por primera intencin frente

al fracaso de la lesin y a la exposicin
de la membrana
El fracaso de la lesin, incluida la exposicin de la
membrana, es una calamidad de la terapia regeneradora periodontal en la que se utilizan las tcnicas de
RTG, que convierte el procedimiento en impredecible
en la prctica clnica (35, 41). Es posible que resulte difcil sumergir por completo la membrana por los tejidos gingivales durante el cierre de la lesin o que exhiba una exposicin subclnica o una mala retencin
del colgajo, incluso tras grandes esfuerzos para que se
produzca una cicatrizacin por primera intencin y, en
consecuencia, resulte expuesta durante la continuacin
de la cicatrizacin. La experiencia clnica y las evaluaciones histolgicas de la cicatrizacin de las lesiones
periodontales en los defectos periodontales supraalveolares demuestran que las membranas de RTG fre-
39
Polimeni et al.
cuentemente quedan expuestas, posiblemente a consecuencia de un escaso apoyo nutricional para los tejidos gingivales que yacen encima (38, 52). Las bacterias
bucales, que provocan una reaccin inflamatoria dentro del tejido regenerado debajo de la membrana, colonizan a su vez las zonas expuestas. En los primeros
estudios, se administraba a los animales que experimentaban la exposicin de la membrana un tratamiento
antibacteriano sistmico y enjuagues diarios con una
solucin de gluconato de clorhexidina durante toda el
curso de la cicatrizacin. Si bien este tratamiento mantiene una salud gingival ptima en las zonas no expuestas, las zonas expuestas muestran grandes infiltrados inflamatorios y tejidos necrosados, con escasos
signos de regeneracin periodontal, o ninguno, en la
evaluacin histolgica (figs. 7 y 8). En cambio, cuando
se retiraron las membranas de RTG inmediatamente
despus de su exposicin, lo que fue seguido por el cierre de la lesin por encima del regenerado expuesto, los
recin formados tejidos maduraron hasta constituir
hueso alveolar, cemento y un ligamento periodontal
funcionalmente orientado, incluso en aquellos sitios
donde el fracaso de la lesin y la exposicin de la membrana se haba producido tempranamente, una semana
despus de la ciruga (52). En los sitios donde se permite la regeneracin periodontal sin obstrucciones, bajo
condiciones de cicatrizacin por primera intencin, la
completa o casi completa regeneracin de la insercin
periodontal se convierte en una posibilidad inminente
(figs. 8-10) (38, 51-53). La trascendencia clnica de estas
observaciones biolgicas ha sido demostrada en una
evaluacin retrospectiva de la terapia de RTG en 38 pacientes sanos que recibieron un tratamiento de defectos periodontales intraseos con una profundidad media del defecto de 6,5 1,6 mm y una profundidad de
sondaje media de 7,6 1,5 mm (41). La ganancia del nivel de hueso en el sondaje en los sitios sin exposicin
de la membrana fue, como promedio, de 4,1 2,3 mm,
contrastando con un promedio de 2,2 2,3 mm para
los sitios con exposicin de la membrana. Estas observaciones probablemente se aplican a todas las tcnicas
de membrana, hasta que se demuestre lo contrario. Las
observaciones demuestran la crucial importancia de la
cicatrizacin por primera intencin (sin exposicin)
para la regeneracin periodontal.
Caractersticas del defecto, provisin

de espacio y potencial regenerador congnito
Se considera que la configuracin del defecto constituye un factor clave, que influye sobre el resultado
de la terapia regeneradora periodontal en la practica
clnica. Los defectos intraseos profundos y estrechos
parecen ser candidatos favorables para la ciruga regeneradora, en comparacin con los defectos anchos
y superficiales (6), al igual que los defectos intraseos
40
Fig. 11. Microfotografa que muestra los parmetros evaluados por Polimeni y cols. Se observa: el rea del defecto (naranja) por debajo de la membrana, delimitada por la base del
defecto en direccin apical y la unin amelocementaria coronalmente; la altura de la regeneracin sea (flecha verde);
la altura del hueso alveolar recin formado a lo largo de la superficie radicular, que representa un parmetro complementario para la regeneracin de la insercin periodontal (G. Polimeni y C.Susin,no publicado),y el ancho de la cresta alveolar
(flecha amarilla) en la base del defecto. Para detalles, vase:
Polimeni y cols., 2004 (32); Polimeni y cols., 2004 (29); Polimeni y cols., 2004 (30); Polimeni y cols., 2004 (31); Polimeni y
cols., 2005 (33). Blackwell Munksgaard posee los derechos de
autor sobre estas figuras, las que han sido modificadas con su
autorizacin.
de tres paredes, comparados con los defectos intraseos de una o dos paredes. La regeneracin periodontal supracrestal generalmente no se considera una
posibilidad clnica. Desde un punto de vista conceptual, parece lgico que los defectos intraseos profundos, estrechos y de tres paredes deberan reaccionar favorablemente sobre las zonas ms superficiales,
ms anchas y ms abiertas. La relativa abundancia de
recursos tisulares que contribuyen a la regeneracin
en los defectos intraseos de tres paredes, si el rea
del defecto est ms o menos circunscrita por el ligamento periodontal residual, debera aumentar el potencial regenerador de estos sitios (en comparacin
con los sitios con defectos intraseos de una y dos paredes), en el supuesto de que las condiciones para la
cicatrizacin por primera intencin se mantengan. Sin
embargo, las observaciones sobre la cicatrizacin de
lesiones periodontales y regeneracin en este texto,
basado en el Modelo de defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico (Critical-size Sutraalveolar
Periodontal Defect Model), demuestran la posibilidad
biolgica de una regeneracin extensa, si no completa,
de la insercin periodontal, incluido el hueso alveolar, en los defectos periodontales supracrestales de
cero paredes (figs. 8-10) (38, 51-53).
Los primeros informes clnicos, que evaluaban la tcnica de la RTG utilizando membranas barrera y defectos periodontales supraalveolares, apuntaban a un
papel clave de la provisin de espacio en la terapia re-
generadora periodontal. Haney y cols., (9) comunicaron una correlacin significativa (r = 0,997; p = 0,002)
entre el espacio proporcionado por la membrana y el
hueso recin formado (fig. 7). Sigurdsson y cols. (38)
mostraron que los sitios sujetos a la provisin de espacio exhiban una regeneracin sea ms extensa,
comparada con la de los controles (fig. 8). En otras palabras, una gran rea de lesin daba por resultado una
mayor regeneracin de hueso. Sigurdsson y cols. (38)
informaron una regeneracin sea mayor que la observada por Haney y cols. (9), si bien el espacio por debajo de la membrana de la RTG no estaba completamente relleno con hueso alveolar. En cambio, el hueso
recin formado asuma una forma fisiolgica a lo largo
de la superficie radicular, de modo muy similar al del
precedente hueso residente, y el restante espacio debajo de la membrana era ocupado por tejido conectivo
denso (figs. 8 y 9). No obstante, hubo variaciones metodolgicas entre los estudios, que pueden justificar las
diferencias observadas en la magnitud de la regeneracin de hueso alveolar. Haney y cols. (9) utilizaron un
cierre de la lesin transgingival y colocaron membranas de RTG clnicas individuales alrededor del cuello
del diente, mientras que Sigurdsson y cols. (38) colocaron una membrana de provisin de espacio estructuralmente reforzada, de tal manera que el diente y la
membrana quedaban completamente sumergidos, suturando los colgajos por encima de la parte superior de
la membrana. El rea de la lesin delimitada por la
membrana fue obviamente aumentada en el segundo
estudio. Puede suponerse que la variacin en la colocacin de la membrana influy sobre la provisin de
espacio y que esto, a su vez, influy sobre el potencial
regenerador de los sitios de los defectos. Cortellini y
cols. (7) y Tonetti y cols. (40) han documentado obser-
vaciones similares en los estudios clnicos dirigidos a

la investigacin de los factores que afectan la respuesta
de cicatrizacin de los defectos intraseos tras la RTG
y ciruga de colgajo de acceso. La provisin de espacio
y la estabilidad de la lesin tambin han sido defendidas como principales factores que influyen sobre la
magnitud de la regeneracin sea en los defectos intraseos de tres paredes, en comparacin con los de
una y dos paredes, en un modelo canino (16).
El efecto de las caractersticas del defecto, la provisin de espacio y el potencial regenerador innato fueron posteriormente analizados, utilizando el modelo
de defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico, por Polimeni y cols. (29-33), quienes utilizaron la
altura del hueso alveolar regenerado a lo largo de la
superficie radicular como parmetro de regeneracin
periodontal para evaluar el potencial biolgico de regeneracin bajo diversas condiciones. Entre otros parmetros, se incluyeron el ancho de la cresta alveolar
en la base del defecto y el rea de lesin delimitada
por la base del defecto, la extensin lateral de una
membrana de RTG, la unin amelocementaria y la superficie dentaria (fig. 11). El uso de la altura del hueso
alveolar regenerado como parmetro indirecto para la
regeneracin periodontal se bas en las observaciones que sugeran una correlacin significativa entre la
altura del nuevo hueso formado a lo largo de la superficie de la raz y la regeneracin de la insercin periodontal que se extenda slo en direccin coronal a
la cresta alveolar en los defectos periodontales supraalveolares (r = 0,96; p = 0,001; G. Polimeni y C. Susin,
2005, no publicado). Estas observaciones permiten suponer que el ligamento periodontal proporciona la
piedra angular para la regeneracin de los tejidos periodontales.
Fig. 12. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico, de 5 mm, implantado con una membrana de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) oclusiva y un biomaterial
osteoconductor.Ntese la importante regeneracin de hueso
alveolar en la microfotografa de la izquierda, en ausencia
de biomateriales. Est demostrado que se produce una menor regeneracin tisular a medida que se utiliza una mayor
cantidad de biomaterial, lo que plantea dudas acerca del be-
neficio de utilizar biomateriales seos de reabsorcin lenta

o no reabsorbibles juntamente con la ciruga periodontal regeneradora. Este estudio seala la vital importancia de la
provisin de espacio sin obstrucciones para la regeneracin
periodontal. Intervalo de cicatrizacin de 4 semanas. Para
detalles, vase Tombelli y cols., 1999 (42). Blackwell Munksgaard posee los derechos de autor sobre estas figuras, las que
han sido modificadas con su autorizacin.
41
Polimeni et al.
Fig. 13. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico, de 5 mm, implantado con una membrana de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) oclusiva, para regeneracin tisular guiada (RTG) en presencia (RTGc) o ausencia
(RTG) de un biomaterial derivado del coral. La flecha de color verde delimita el aspecto apical del defecto periodontal
supraalveolar. La microfotografa de la izquierda muestra
un sitio que ha recibido RTGc donde la membrana ha sido
comprimida contra la raz, dando como consecuencia una
mnima regeneracin. La microfotografa central de la izquierda muestra un sitio que ha recibido el mismo protocolo de tratamiento con un aumento de provisin de espacio, que permiti un incremento de la regeneracin sea.
Las microfotografas del centro y centro derecha muestran
sitios que slo han recibido procedimientos de RTG. De un
modo parecido al observado en los sitios tratados con RTGc,
la regeneracin sea parece estar influda por la provisin

de espacio en los sitios que recibieron RTG. Este estudio
mostr que el biomaterial derivado del coral influye sobre
la provisin de espacio, aumentando el rea de la lesin. La
estructura fsica del biomaterial pareci evitar que la membrana de RTG colapsara contra la superficie radicular. Este
efecto general sostuvo un aumento de formacin de hueso
en los sitios que recibieron la RTGc, en comparacin con
los sitios tratadas slo con RTG. Es importante destacar que
cuando se ajust para el efecto del rea de lesin, el anlisis de la varianza bidireccional (ANOVA) no mostr diferencias estadsticamente significativas entre los protocolos.
Intervalo de cicatrizacin de 4 semanas. Para detalles, vase Polimeni y cols., 2004 (32). Blackwell Munksgaard posee los derechos de autor sobre estas figuras, las que han
sido modificadas con su autorizacin.
Un primer estudio evalu el papel de la provisin

de espacio en la regeneracin periodontal. Los defectos periodontales supraalveolares que han recibido
una membrana de PTFEe porosa, proveedora de espacio, o una ciruga simulada fueron sometidos a anlisis histomtricos (incluyendo la investigacin de la
regeneracin vertical del hueso alveolar y el anlisis
del ancho de la cresta alveolar en la base del defecto)
despus de un intervalo de cicatrizacin de 8 semanas (33). La regeneracin sea en los sitios tratados
con una membrana proveedora de espacio fue significativamente mayor que los sitios sometidas a ciruga simulada (p = 0,0003). Se observ una significativa
relacin entre el ancho de la cresta alveolar en la base
del defecto y la regeneracin sea, sin ninguna diferencia significativa entre los sitios que recibieron diferentes tratamientos (p = 0,84). Puede concluirse, por
lo tanto, que la provisin de espacio tiene un significativo efecto sobre la regeneracin periodontal. Es de
destacar que el ancho de la cresta alveolar en la base
del defecto parece influir eficazmente sobre la provisin de espacio, sosteniendo la regeneracin. Los sitios que proporcionaban una base alveolar ancha mostraron un incremento de la regeneracin, mientras que
los sitios que exhiban una base estrecha mostraron
una regeneracin limitada para ambas condiciones de
tratamiento. Se puede suponer que, en presencia de
una ancha base alveolar, el colgajo mucoperistico
tiene la misma funcin mecnica que la membrana

de PTFEe porosa proveedora de espacio, mientras que
en presencia de una base estrecha, el colgajo y el colgajo sostenido por membrana colapsan sobre la superficie dentaria, proporcionando un escaso espacio
para la regeneracin. Es decir, las caractersticas del
colgajo mucoperistico, por s solo o sostenido por la
membrana de PTFEe porosa proveedora de espacio,
no son diferentes para la lesin, desde un punto de
vista mecnico.
Un enfoque clnico de la provisin de espacio para
la regeneracin periodontal ha incluido la colocacin
de biomateriales seos para sostener las membranas
de RTG. Trombelli y cols. (42) evaluaron la regeneracin despus de efectuar procedimientos de RTG, inclusive la colocacin de un biomaterial seo no reabsorbible en defectos periodontales supraalveolares
(fig. 12). Los autores encontraron una correlacin significativamente positiva entre la provisin de espacio
por la membrana y la regeneracin alveolar, y una correlacin significativamente negativa entre la densidad de los biomateriales y la regeneracin alveolar (p
< 0,01). En otras palabras, el biomaterial obstruy el
espacio, evitando as la regeneracin. Polimeni y cols.
(32) evaluaron la regeneracin periodontal tras la realizacin de procedimientos de RTG, incluida la colocacin de un biomaterial seo reabsorbible (fig. 13).
Los defectos periodontales supraalveolares bilatera-
42
Fig. 14. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico, de 5 mm, implantado con una membrana de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) proveedora de espacio
oclusiva (A) y con una membrana de PTFEe porosa (B). Las
cabezas de fecha de color verde delimitan el aspecto apical
de los defectos periodontales supraalveolares.Las lneas verdes sealan el aspecto coronal del hueso regenerado. Notablemente, la regeneracin sea est influida por la provisin de espacio bajo las membranas. Este estudio mostr
que la provisin de espacio y la oclusividad de la membrana
aumentaron significativamente la regeneracin del hueso.
Los sitios que recibieron la membrana de regeneracin tisular guiada (RTG) y los sitios con un aumento de la provisin de espacio mostraron una regeneracin sea significa-
tivamente mayor que los sitios que recibieron la membrana

de RTG porosa (p = 0,03) o que los sitios que exhiban una
provisin de espacio ms limitada (p = 0,0002). No obstante,
la relacin entre la provisin de espacio y la regeneracin
fue significativa para ambas membranas de RTG, oclusiva y
porosa. La regeneracin sigui patrones similares para ambos grupos. Puede suponerse que el proceso de cicatrizacin sostenido por estas diferentes membranas puede parecerse al determinado por la provisin de espacio o, al
menos, estar influido de un modo similar. Intervalo de cicatrizacin de 8 semanas. Para detalles, vase Polimeni
y cols., 2004 (29). Blackwell Munksgaard posee los derechos
de autor sobre estas figuras, las que han sido modificadas
con su autorizacin.
les, que recibieron una membrana clnica de PTFEe

con el material derivado del coral (RTGc) o sin dicho
material (RTG), se sometieron a anlisis histomtrico,
incluyendo la regeneracin vertical del hueso alveolar con respecto a la provisin de espacio por la membrana de PTFEe, tras un perodo de cicatrizacin de
4 semanas. Se observ una regeneracin sea significativamente superior en los sitios que recibieron la
RTGc, en comparacin con las que recibieron slo RTG
(p < 0,0001). Los sitios que proporcionaban reas de
lesin ms grandes mostraron mayor regeneracin
sea con respecto a los sitios que exhiban reas de
lesin ms pequeas (p < 0,0001). Sin embargo, la agrupacin de los sitios por umbrales de rea de lesin
mostr que la regeneracin sea no era significativamente diferente en los sitios que reciban la RTGc que
en los sitios que reciban slo RTG, independiente-
mente del tamao del rea de lesin (p > 0,5). Este estudio mostr que el biomaterial derivado del coral influye sobre la provisin de espacio mediante el aumento del rea de lesin. La estructura fsica del
biomaterial pareci evitar que la membrana de RTG
colapsara sobre la superficie radicular. Este efecto general estimul el aumento de la formacin de hueso
en los sitios que recibieron los procedimientos de RTGc
con respecto a los sitios tratadas con RTG sola. Sin
embargo, cuando se ajust para el efecto del rea de
lesin, un anlisis de la varianza bidireccional no mostr ninguna diferencia estadsticamente significativa
entre los protocolos. De modo coherente con esta observacin, la estratificacin del rea de lesin en subgrupos no revel diferencias significativas entre los
protocolos. Esto podra interpretarse como que el biomaterial derivado del coral no mostr propiedades os-
43
Polimeni et al.
Fig. 15. Defecto periodontal supraalveolar periimplantario

de tamao crtico, de 5 mm, con tres implantes de titanio y
una membrana porosa de politetrafluoroetileno expandido
(PTFEe).Las cabezas de fecha verdes delimitan el aspecto apical del defecto periimplantario supraalveolar. La lnea roja
seala el aspecto coronal del hueso recin formado. De forma
notable, la cantidad de regeneracin sea est influida por la
provisin de espacio debajo de la membrana. Este estudio
mostr que el ancho de la cresta alveolar y el espacio proporcionado por la membrana porosa de PTFEe influyen de
forma significativa sobre la regeneracin del hueso alveolar.

Ajustando por el efecto de rea de lesin, los sitios periodontales exhibieron una regeneracin sea significativamente aumentada, comparada con la de los sitios (periimplantarios) alveolares. Esta observacin sugiere diferencias
biolgicas cruciales entre los sitios periodonatales y los alveolares (periimplantarios). Intervalo de cicatrizacin de 8 semanas. Para detalles, vase Polimeni y cols., 2004 (30). Blackwell Munksgaard poseen los derechos de autor sobre estas
figuras, las que han sido modificadas con su autorizacin.
teoconductoras; es decir, no aument el potencial ostegeno del sitio. Estas observaciones corroboran las
evaluaciones histopatolgicas de este biomaterial en los
sitios periodontales (19). Por el otro lado, el biomaterial
derivado del coral no pareci obstaculizar la regeneracin, al contrario de lo observado con otros biomateriales particulados utilizados para apoyar la provisin
de espacio o para actuar de conductos osteoconductores juntamente con la RTG (39, 42). Las investigaciones
futuras, que evalen las propiedades osteoconductoras
de los biomateriales utilizados para la provisin de espacio y regeneracin, deberan tener en cuenta el potencial ostegeno nativo. Deberan aplicarse adecuados
anlisis y mtodos para distinguir este efecto de cualquier otro efecto conductivo del biomaterial.
En una evaluacin separada, Polimeni y cols. (29)
estimaron el efecto de la oclusin celular y de la provisin de espacio sobre la regeneracin periodontal.
Se implantaron membranas de PTFEe porosas y oclusivas, provisoras de espacio, para proporcionar la RTG
en defectos periodontales supraalveolares (fig. 14). Los
colgajos gingivales se cerraron para cicatrizacin por
primera intencin, a la que se permiti progresar durante un plazo de 8 semanas. El anlisis histomtrico
valor la regeneracin de hueso alveolar relacionada
con la provisin de espacio aportada por las membranas de PTFEe. El anlisis de bivarianza mostr que la
provisin de espacio y el carcter oclusivo de la membrana aumentaban significativamente la regeneracin
sea. Los sitios que recibieron la membrana de RTG
oclusiva y los sitios con aumento de la provisin de espacio mostraron una regeneracin sea significativamente mayor que los sitios que recibieron la mem-
brana de RTG porosa (p = 0,03) o que exhiban una

provisin de espacio ms limitada (p = 0,0002). No obstante, se observ una relacin significativa entre la regeneracin sea y la provisin de espacio para los sitios que reciban las membranas de RTG oclusivas
( = 0,194; p < 0,02) y las porosas ( = 0,229; p < 0,0004),
independientemente del tratamiento (p = 0,14). Es decir, la relacin entre la provisin de espacio y la regeneracin fue significativa tanto para las membranas de
RTG porosas como para las oclusivas. La regeneracin
sigui patrones similares en ambos grupos. Puede especularse que el proceso de cicatrizacin apoyado por
estas diferentes membranas es parecido, o al menos
est influido de forma similar por la provisin de espacio. Sin embargo, la magnitud de la regeneracin fue
significativamente aumentada en los sitios que recibieron membranas de RTG oclusivas, en comparacin
con la de los sitios que recibieron las membranas de
RTG porosas, cuando se ajust para el efecto del rea
de lesin. De este modo, aun cuando la provisin de
espacio parece ser un factor crtico para la regeneracin, el carcter oclusivo de la membrana parece proporcionar efectos complementarios. Si bien es posible
que no sea legtimo considerar la oclusin celular como
un requisito para la regeneracin periodontal (52), parece que el uso de membranas oclusivas celulares
puede optimizar la magnitud de la regeneracin.
Un anlisis posterior evalu la influencia del hueso
alveolar residente sobre la regeneracin sea, en conjuncin con la RTG, en presencia o en ausencia de oclusividad celular (31). Se implantaron membranas de PTFEe oclusivas o porosas en defectos periodontales
supraalveolares opuestos, para asistir a la RTG bajo
44
condiciones de cicatrizacin por primera intencin (fig.

14). El intervalo de cicatrizacin fue de 8 semanas, perodo tras el cual se obtuvieron secciones en bloque
para su anlisis histolgico, incluyendo el anlisis de
regeneracin de hueso en relacin con la provisin
de espacio por una membrana de RTG y el ancho de
la cresta alveolar en la base del defecto. En los sitios
que recibieron una membrana de RTG porosa no hubo
ninguna diferencia significativa en la regeneracin alveolar media entre los sitios con una base alveolar estrecha en comparacin los sitios con una base alveolar ancha, tras ajustar para el rea de lesin (2,2 frente
a 2,5 mm, respectivamente; p = 0,36). En cambio, al
utilizar la membrana de RTG oclusiva se observ una
regeneracin sea significativamente mayor en los sitios con una base alveolar ancha, en comparacin con
los sitios con una base estrecha (3,3 frente a 2,5 mm,
respectivamente; p = 0,02). El anlisis de la regresin
mostr una relacin significativa (p = 0,05) entre la provisin de espacio y la regeneracin sea para todos los
grupos, excepto para los sitios con una ancha base alveolar que recibieron la membrana de RTG oclusiva
(p = 0,5). El presente estudio (realizado con oclusin
tisular y controlando el rea de lesin) estableci que
los sitios que exhiban una base alveolar ancha pueden tener un mayor potencial ostegeno que los sitios
con una base estrecha. Esta observacin sugiere que
el potencial ostegeno del hueso residente desempea
una funcin en la regeneracin periodontal. Por el otro
lado, en ausencia de oclusin tisular (membranas de
RTG porosas) y controlando el rea de lesin, los sitios
que exhiban una base alveolar ancha no mostraron
un aumento del potencial ostegeno con respecto a
los sitios con una base estrecha. Es posible deducir que
esto puede ser una consecuencia de la membrana de
RTG porosa provisora de espacio que permite el acceso del tejido conectivo gingival al rea de lesin. En
consecuencia, los recursos tisulares, incluidas las molculas, las clulas y la vascularizacin del tejido originados desde el tejido conectivo gingival, pueden tener un efecto inhibidor sobre la osteogenia, y/o la
migracin y proliferacin de elementos tisulares procedentes del tejido conectivo gingival competitivamente ocupan el espacio para que el hueso se forme
en su interior. Por lo tanto, el hueso alveolar residente
puede influir significativamente sobre la magnitud de
regeneracin del hueso alveolar, mientras que la relativa presencia de clulas procedentes del tejido conectivo gingival puede atenuar este efecto.
Posteriormente, Polimeni y cols. (30) evaluaron la influencia del hueso alveolar y la provisin de espacio sobre la regeneracin sea en dientes e implantes de titanio, comparando las observaciones en defectos
periodontales supraalveolares y defectos periimplantarios supraalveolares (fig. 15). Los sitios experimentales
haban estado sometidos a RTG utilizando membranas
de PTFEe porosas proveedoras de espacio. El perodo de
cicatrizacin abarc 8 semanas. Los anlisis histomtricos valoraron la regeneracin sea alveolar (altura) en
relacin con la provisin de espacio por la membrana y
con el ancho de la cresta alveolar en la base del defecto.
El anlisis estadstico utiliz los modelos mixtos lineales. Los resultados revelaron una correlacin significativa entre el ancho del hueso y el rea de lesin (r = 0,56,
p < 0,0001). Generalmente, el ancho seo y el rea de lesin tuvieron efectos estadsticamente significativos sobre la extensin de la regeneracin sea (p < 0,0005 y
p < 0,0001, respectivamente). La regeneracin sea se
relacion linealmente con la anchura sea en los sitios
periodontales (p < 0,001) e implantarios (p = 0,04) y con
el rea de lesin en los sitios periodontales (p < 0,0001)
e implantarios (p = 0,03). Las relaciones entre la regeneracin sea y estas dos variables no fueron significativamente diferentes entre los dientes y los implantes (anchura sea, p = 0,83; rea de lesin, p = 0,09). Cuando se
ajust para el rea de lesin, la regeneracin sea fue
significativamente superior en los sitios periodontales
que en los sitios implantarios (p = 0,047). En consecuencia, el anlisis histomtrico sugiri similares patrones de regeneracin sea en los sitios periodontales y en
los implantarios. Se observaron similitudes en el comportamiento de los factores que influyen sobre la regeneracin de hueso tanto en los sitios periodontales como
en los implantarios. El ancho de la cresta alveolar y el
espacio proporcionad por la membrana de PTFEe guardaron una significativa relacin con la extensin de la
regeneracin sea alveolar para ambos grupos de sitios.
Ajustando para el efecto de rea de lesin, los sitios periodontales exhibieron una regeneracin sea significativamente mayor que los sitios de los implantes. Esta observacin sugiere crticas diferencias biolgicas entre los
sitios periodontales e implantarios. Si bien la regeneracin sea en los sitios periodontales puede ser inducida
por elementos vasculares y celulares fijados en el ligamento periodontal, o por efectos sinrgicos entre la insercin periodontal y el hueso alveolar residente, la regeneracin en los sitios implantarios parece ser
nicamente dependiente del potencial regenerador, evidentemente limitado, del hueso alveolar. En consecuencia, los principios vlidos para la RTG en los sitios
periodontales pueden no necesariamente aplicarse de
inmediato a los implantes. Adems, desde una perspectiva clnica, estas observaciones biolgicas sugieren que
los procedimientos regeneradores de hueso en los sitios
implantarios pueden resultar considerablemente ms
problemticos que en los sitios periodontales.
Conclusiones
Los datos cientficos actualmente disponibles muestran que los principales factores biolgicos y clnicos
que deben ser cumplidos para obtener la regeneracin periodontal son la presencia de clulas cuyo ori-
45
Polimeni et al.
gen procede del ligamento periodontal, la estabilidad

de la lesin, la provisin de espacio y la cicatrizacin
por primera intencin.
nicamente una profunda comprensin de las variables biolgicas y clnicas que afectan al resultado
de los procedimientos periodontales regeneradores
permitir a los clnicos manipular los factores clnicos y biolgicos de forma eficaz, con el fin de optimizar el desenlace clnico e incrementar la previsibilidad de la terapia regeneradora periodontal.
Es evidente que la bsqueda de nuevos tratamientos regeneradores requiere una evaluacin preclnica
mediante modelos de cribaje en roedores, bien caracterizados para determinar el potencial biolgico
y la seguridad, y el anlisis mediante modelos de discriminacin en animales grandes (designados como
Critical-size Defects Models) para establecer el potencial clnico y la eficacia. La evaluacin clnica debera
estar limitada a las terapias que muestran resultados
prometedores en estos modelos preclnicos.
Agradecimientos
Las anteriores versiones de este texto han sido publicadas en revisiones publicadas en revistas y libros.
El texto se encuentra sometido a continuas revisiones
y actualizaciones a medida que se dispone de nueva
informacin en nuestros laboratorios.
Periodontology 2000, Vol. 41, 2006, 30-47
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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 15, 2007, 30-47

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PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

Biologa y principios de cicatrizacin

El periodoncio natural comprende el cemento, un

Cicatrizacin de lesiones periodontales

Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

La formacin del cogulo est seguida de una fase

provisional madura, las clulas endoteliales sufren una

Curacin de lesiones periodontales

Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

inflamatorias, predominantemente neutrfilos y monocitos, se acumulan sobre la superficie de la raz. En

lgicos que favorecen la migracin y la proliferacin

Los factores biolgicos como base

intervalo de cicatrizacin de 6 meses se observ una

Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

por la regeneracin del cemento o de tejido tipo cemento

tos de un cogulo de fibrina para la formacin de la

cogulo de fibrina. Se demostr que las superficies de

Fig. 6. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico,

tratados con heparina, la unin entre diente y colgajo

sugieren que con la adecuada estabilidad de la lesin,

Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

un completo relleno con hueso alveolar recin formado. La

En conjunto, los datos disponibles apuntan a que

Cortellini y Tonetti (6) sugirieron rboles de decisin

Variables clnicas y biolgicas que

Fig. 8. Defecto periodontal supraalveolar de tamao crtico,

bin con mnima regeneracin, con el colgajo mucogingival

tado y hueso alveolar. Ntese el gradual adelgazamiento del

tas observaciones apuntan hacia la posibilidad de una

Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

mentaria (flecha verde). Se obtuvieron resultados similares

del tejido y la facilidad de manejo (10, 36). Aunque la

perimentales. Mientras que todos los sitios portadores

Cicatrizacin por primera intencin frente

Caractersticas del defecto, provisin

Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

vaciones similares en los estudios clnicos dirigidos a

neficio de utilizar biomateriales seos de reabsorcin lenta

la regeneracin sea parece estar influda por la provisin

Un primer estudio evalu el papel de la provisin

tiene la misma funcin mecnica que la membrana

Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

tivamente mayor que los sitios que recibieron la membrana

les, que recibieron una membrana clnica de PTFEe

Fig. 15. Defecto periodontal supraalveolar periimplantario

forma significativa sobre la regeneracin del hueso alveolar.

brana de RTG porosa (p = 0,03) o que exhiban una

Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

condiciones de cicatrizacin por primera intencin (fig.

gen procede del ligamento periodontal, la estabilidad

8. Grzesik WJ, Narayanan AS. Cementum and periodontal

Biologa y principios de cicatrizacin y regeneracin de las lesiones periodontales

guided tissue regeneration procedures in intrabony defects.

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