Instrucciones para el mdico que evale al candidato a misionero

Nelvis Ibrahim Guzman Roger

Calle 23 De Noviembre. Casa # 31.
Barrio la Participacion, Santa Rita
Maracay , Aragua
Venezuela
Los misioneros de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los
ltimos Das presten servicio en diversos entornos y culturas
alrededor del mundo. Por lo general, deben dedicarse a
actividades misionales durante muchas horas al da, lo cual incluye
caminar varios kilmetros diariamente, durante seis das a la
semana. Los rigores de una misin suelen agravar los problemas
mdicos preexistentes. Siga las siguientes pautas al examinar al
candidato a misionero:
1. Un doctor en medicina o un mdico ostepata debe firmar el
formulario Evaluacin mdica del candidato a misionero. Si el
reconocimiento lo lleva a cabo un asociado de mdico o un
enfermero facultativo (con potestad para prescribir
tratamiento), el mdico supervisor debe verificar los resultados
y revisar el formulario y firmarlo. No se aceptar ningn
reconocimiento realizado por otro tipo de profesional.
2. Realice un reconocimiento exhaustivo para cerciorarse de que
el misionero reciba la asignacin que le permita desempearse
exitosamente. Es de lamentar que un misionero tenga que
volver a casa sin concluir su misin por problemas que pudieron
haberse evitado o controlado antes de salir.
3. Corrija o controle cualquier problema (como verrugas
plantares, pie plano, cefalea crnica o hernias inguinales) antes
de que el candidato a misionero parta hacia su misin.
Explquele al candidato cules problemas no necesitan
tratamiento quirrgico inmediato, en caso de que un mdico de
la misin insista en corregirlos, como una desviacin del tabique
nasal, varicocele, un quiste pilonidal, etc.

4. Controle las enfermedades crnicas como el asma, la diabetes,

los trastornos convulsivos, los trastornos emocionales, el colon
irritable, la endometriosis, etc. Proporcione informacin
detallada al candidato sobre estos problemas y explquele las
medidas de cuidado personal que se necesiten segn las
circunstancias. Asimismo, haga hincapi en la importancia de
seguir tomando cualquier medicamento prescrito.
5. No firme el formulario Evaluacin mdica del candidato a
misionero sin haber revisado con l el formulario Historial
mdico personal. Aporte sus comentarios sobre cada una de
las anomalas que l haya sealado.
6. Cuando se mencione alguna enfermedad, un traumatismo, una
operacin o una hospitalizacin importante, o un tratamiento
prolongado, solicite un resumen de la historia clnica
correspondiente al facultativo que haya tratado al paciente.
Dicho resumen debe adjuntarse a la recomendacin del
candidato.
7. Haga las consultas que sean necesarias a fin de determinar la
capacidad del candidato para desempearse en el campo
misional, as como para determinar su estado fsico y emocional
actual, si fuere necesario.
8. Practique todos los anlisis de laboratorio que se indican.
Todos los candidatos, incluso los que hayan recibido la vacuna
BCG o se les haya realizado una radiografa de trax, se les
debe practicar la prueba de PPD. An los que hayan resultado
positivo en pruebas anteriores tienen que realizrsela.
9. Marque la casilla correspondiente para indicar la capacidad
general del candidato para desempearse en el campo
misional en el "Informe de aptitud fsica del misionero:
evaluacin general de capacidad funcional".

Evaluacin mdica del candidato a misionero

Nelvis Ibrahim Guzman Roger
Calle 23 De Noviembre. Casa # 31.
Barrio la Participacion, Santa Rita
Maracay , Aragua
Venezuela
Para el mdico: Al llenar este formulario, tenga la bondad de completarlo a mquina o a mano, con letra de
imprenta, de manera legible y con tinta negra. Adjunte informacin adicional, si fuera necesario. Cuando haya
completado el formulario, envelo por correo directamente al obispo junto con una copia del formulario Historial
mdico personal del candidato a misionero; para ello, utilice el sobre que el candidato le ha facilitado. Se agradecer
enormemente que evale y complete de manera concienzuda todos los formularios, la informacin adicional y las
recomendaciones requeridos. En los lugares en donde el correo no sea fiable, entregue los formularios en un sobre
cerrado al candidato a misionero.
Nombre legal completo
(de pila)

Franklin

(segundo nombre)

Estatura (en pulgadas o en

centmetros)
pulgadas
1. Estado general

cm

Normal
2. Piel

Anormal

Normal
3. Ojos

Anormal

(apellido)

Alejandro

Camargo Armas

Peso (en libras o en

kilogramos)
Libras

(sufijo) Nmero de cdula

Tensin Arterial

Edad

0680000993590 19

Pulso

Kg.

Normal
Anormal
4. Odos (audiograma y pruebas de equilibrio, si fuera necesario)
Normal
Anormal
5. Nariz, faringe, cuello y glndula tiroides
Normal
Anormal
6. Trax y pulmones
Normal
Anormal
7. Corazn y vasos sanguneos (soplos)
Normal
Anormal
8. Abdomen (tumores, hgado y bazo)
Normal
Anormal
9.1. rganos genitales, varicocele, hernia y zona rectal
Normal
Anormal
9.2. Prstata (si es un hombre mayor de 40 aos)
Normal
Anormal
10. Espalda (historial de dolor, discapacidad, tratamiento recibido y evale tambin presencia de
quiste pilonidal)
Normal
Anormal
11. Extremidades superiores
Normal
Anormal
12. Extremidades inferiores
Normal
Anormal
13. Sistema nervioso
Normal
Anormal
14. Senos (slo mujeres)
Normal
Anormal
15. Slo mujeres, rganos reproductores femeninos: se requiere examen ginecolgico
nicamente si hubiera sntomas, si hubiera sido sexualmente activa en el pasado o si fuera mayor
de 40 aos (incluye citologa de cuello uterino o Papanicolaou realizado en los ltimos 2 aos).
Normal
Anormal
16.Comentarios o anormalidades encontradas en el historial o en la evaluacin fsica en cuanto a:
16.1. Epilepsia
16.2. Problemas mdicos generales
16.3. Enfermedades quirrgicas
16.4 Trastornos del aprendizaje, la memoria o la comunicacin
16.5. Trastornos emocionales, psicolgicos o psiquitricos
16.6. Abuso de medicamentos de venta con prescripcin, de drogas ilcitas o de alcohol
16.7. Consultas solicitadas

Sexo
Femenino

Masculino

Agudeza visual (con lentes correctivos, si

es necesario)
OI
OD
Si es anormal, tenga la bondad de
proporcionar detalles especficos e indique la
capacidad funcional (utilice el nmero
correspondiente).

Evaluacin mdica del candidato a misionero

Nombre legal completo
(de pila)

Franklin

(segundo nombre)

Alejandro

(apellido)

Camargo Armas

17. Anlisis de orina (escriba los resultados de la prueba, no escriba

"normal")
Tira reactiva para - prueba
Negativa
Positiva
de hematuria (obligatoria)
Anlisis de proteinuria con tira reactiva
(obligatorio)
Anlisis de glucosuria con tira reactiva (obligatorio)
Examen microscpico (si los resultados de la tira
reactiva fueran anormales)
18. Hemoglobina o hematocrito (marque el que corresponda y escriba
el resultado)
Hematocrito (%)
Hemoglobina (g/dl)
20. Prueba de antgeno prosttico especfico (recomendada en
hombres mayores de 50 aos)
21. Mamografa (realizada en el ltimo ao para las mujeres mayores
de 40 aos)
22. El examen de tuberculosis (TB) (prueba cutnea de PPD, prueba
de interfern o rayos X) es obligatorio para todos los candidatos a
misionero, incluso quienes hayan recibido la vacuna BCG y/o quienes
hayan dado positivo en pruebas cutneas anteriores. Donde no se
disponga de pruebas cutneas de PPD ni de interfern, se requerir
una radiografa de trax.
La radiografa de trax tambin es obligatoria en las circunstancias
siguientes:
1. El candidato a misionero tiene un riesgo bajo de tuberculosis y la
prueba de PPD es de 15 mm o ms.
2. El candidato a misionero tiene un riesgo elevado de tuberculosis o la
prueba de PPD es de 10 mm o ms.
3. La prueba de interfern es positiva.
22.1 Riesgo de exposicin a la tuberculosis: El candidato a
misionero ha estado expuesto a alguna persona que padezca
tuberculosis, o ha vivido o trabajado en circunstancias de alta
incidencia de tuberculosis como puede ser un pas, una instalacin
mdica, un refugio, una prisin o una reserva?
S
No
22.2 Milmetros de induracin de la prueba de PPD
mm
No se realiz
22.3 Resultados del interfern
Negativa
Positiva
No se realiz
22.4 Resultados de la radiografa de trax
Normal
Anormal
No se realiz
22.5 Comentarios / tratamiento de tuberculosis (obligatorio si la
radiografa es anormal)
25. Actualmente el candidato toma medicamentos o existe algn otro
factor que le impida conducir un vehculo?
S
No
26. Fechas de Vacunacin: Provea una fecha completa para cada
vacuna que el misionero ha recibido. Si una fecha exacta no est en el
registro, provea la mejor estimacin posible. Todos los misioneros,
incluso los que sirvan en su pas de residencia, tienen que vacunarse
contra el ttanos/la difteria, la hepatitis A y B,
sarampin/parotiditis/rubela (SPR 1 y 2) y polio. Cualquier vacunas
que faltan deben ponerse lo ms pronto posible antes de entrar en el
CCM.
Ttanos y difteria
SRP1 (Trivalente viral)

SRP2

Polio
Hepatitis A 1 dosis 2 dosis

(sufijo) Nmero de cdula

Edad

0680000993590 19

Sexo
Femenino

Masculino

Si es anormal, tenga la bondad de proporcionar detalles especficos e

indique la capacidad funcional (utilice el nmero correspondiente).

Y hepatitis B 1 dosis 2 dosis 3 dosis

O vacuna combinada contra la hepatitis A y B 1 dosis 2 dosis 3 dosis

Evaluacin mdica del candidato a misionero

Nombre legal completo
(de pila)

Franklin

(segundo nombre)

Alejandro

(apellido)

Camargo Armas

(sufijo) Nmero de cdula

Edad

Sexo

0680000993590 19

Femenino

Masculino

Informe de aptitud fsica del misionero: evaluacin general de capacidad funcional Indique a continuacin la capacidad que tiene el
candidato para prestar servicio como misionero en diversos niveles de actividad de acuerdo con el anlisis de su historial mdico, su entrevista
personal con l, el examen fsico y los resultados de laboratorio.
Nivel ANo
tiene limitacion
No tiene limitaciones
para levantar y
transportar objetos,
caminar 9 Km diarios
o ms, o dedicar de
12 a 16 horas diarias
a labores misionales.

Nivel CLimitacin
moderada
Limitacin leve de la
Limitacin moderada de la
actividad fsica; leve
actividad fsica; moderada
disminucin de la capacidad disminucin de la capacidad
funcional o de la resistencia, funcional o de la resistencia;
por ejemplo, existen
requiere un trabajo
limitaciones para caminar
sedentario o caminar slo
largas distancias (slo es
distancias cortas (entre 0 y 5
posible de 5 a 10 kilmetros kilmetros diarios).
al da) o problemas para
mantenerse de pie por
perodos prolongados.
Comentarios adicionales
Nivel BLimitacin lev

Firma del mdico

Nivel DLimitacin
marcada
Tiene una limitacin
marcada de la actividad
fsica o tiene necesidades
especiales, como un clima
especfico, uso de silla de
ruedas, necesidad de
perodos de reposo
frecuentes, necesidades o
consultas mdicas
especiales.

Nivel ENo apto

Existen dolencias por las que
no se han tomado o no se
pueden tomar medidas
curativas, como dolor crnico
severo, disminucin de la
resistencia fsica o
enfermedades recurrentes.

Nombre del mdico

Fecha

Direccin del consultorio mdico

Ciudad

Estado o provincia

Pas

Cdigo postal

Distrito (si lo hubiera)

Telfono del consultorio (incluya el cdigo de rea)

Direccin de correo electrnico (si tiene una)

Doctor
en
medicina

Mdico
ostepata

Consentimiento para divulgar informacin personal

Autorizo al mdico que realice el examen a que revele la informacin contenida en el Historial mdico personal y en
la Evaluacin mdica del candidato a misionero a mi obispo o presidente de rama y al Departamento Misional de La
Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das. Adems, declaro que entiendo que otros mdicos
analizarn la informacin. Entiendo, asimismo, que la informacin podra emplearse para determinar la asignacin
que se me d como parte de mi llamamiento misional. Por medio de la presente eximo al mdico que realiza el
reconocimiento de cualquier responsabilidad legal derivada de la divulgacin o del uso de la informacin por parte de
La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das o sus representantes.
Firma del candidato a misionero

Fecha

Firma del testigo

Fecha