Artculo Especial

TCNICAS COONOSCITIVO CONDUCTTJALES

COMO AYUDA DE LA FARMACOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PNICO
Frank M. Dattilio *

Este artculo suministra una breve revisin de varias de las teoras etiolgicas del
Trastorno de Pnico e introduce al lectora dos de las intervenciones no
farmacolgicas y diagnsticas propuestas para el tratamiento de esta
alteracin en escenarios de crisis y emergencia.
Se mencionan, adems, los agentes farmacolgicos utilizados, as como las
tcnicas de sugestin que pueden servir de auxiliares en combinacin con las
intervenciones que se mencionan en este trabajo.
Palabras Clave: Trastorno de Pnico, Terapia Comportamental, Terapia
Cognoscitiva.

The article summarizes a revisin ofthe some the theores, pastandpresent,

ofPanic Disorder and introduces two diagnostica/ and non- pharmacological
interventions forthe treatmentin situations of crisis andemergencies.
The pharmacological agents used as well as other techniques such as
suggestion are a/so mentioned, these should be used together with the
treatment options discussed previously.
Key Words: Pan/c Disorder, Behavior Therapy, Cognitive Therapy.

INTRODUCCIN
En Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-lll-R) se
diagnostican los ataques de pnico por la presencia de al menos cuatro de los
siguientes sntomas:
1.

Dificultad para respirar o sensacin de asfixia;

2.

Vrtigo, sensacin de inestabilidad o desfallecimiento;

3.

Palpitaciones o frecuencia cardaca acelerada;

Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania y centro para la Psicoterapia Integrativa

Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

Dattilio Frank M.

4.

Temblores o estremecimientos;

5.

Sudoracin;

6.

Ahogo;

7.

Nusea o malestar abdominal;

8. Despersonalizacin o sentimientos
de irrealidad (la sensacin de que el
cuerpo del paciente o el ambiente,
respectivamente no son reales);
9. Sensaciones de entumecimiento u
hormigueo en una o ms partes del
cuerpo;
10. Calores o escalofros;
11. Dolor o malestar en el pecho;
12. Miedo de morir y
13. Miedo de volverse loco o perder el
autocontrol. Se requiere la presencia
de "ataques inesperados" para hacer
el diagnstico (1).
El trastorno de pnico ha continuado
colocndose entre los diez trastornos
psiquitricos ms frecuentes en los
escenarios de emergencia (2). Sigue
siendo uno de los trastornos ms comunes e incapacitantes encontrados
en los escenarios de salud mental y por
los mdicos generales. En un estudio
reciente, los investigadores estimaron
que su prevalencia en un mes entre los
pacientes
de
atencin
primaria
permanece en 1.4%<3). Adems, las
estadsticas derivadas de un estudio
diagnstico en reas de recoleccin
epidemiolgica en la comunidad, en
los Estados Unidos de Norteamrica,
muestra que en cualquier mes el 0.5 %
de la poblacin ser diagnosticada con
trastorno de pnico <4>.

Esto se debe en parte al hecho de que

las palpitaciones cardacas estn entre
los sntomas ms comunes expresados durante un ataque de
pnico (6> y los episodios de pnico son
bastante comunes, en particular en los
pacientes de cardiologa (7). Las clnicas
de salud mental para ambulatorios
tambin reportan una alta frecuencia
de quejas de pnico, con incidencias
estimadas entre la poblacin general
que fluctan del 1.6% al 2.9% en las
mujeres y del 0.4% al 1.7% entre los
hombres (8).
Mientras que la literatura sobre la crisis
y la intervencin en crisis es abundante
en general <9<10<11), muy poco de ella se ha
dedicado a abordar la intervencin en
crisis para el trastorno de pnico
ns.ia.-i^ especialmente en el rea de
tcnicas no farmacolgicas. Esta
situacin es sorprendente, puesto que
est bien documentado que los
mdicos han tenido dificultades para
diagnosticar
diferencialmente
el
trastorno de pnico de una variedad de
trastornos fisiolgicos en los pasados
120 aos (15,16,17,18,19) Aun mS]
puesto que la primera meta de la
intervencin en crisis es reducir el
malestar emocional reportado por el
paciente (20), sera esperable que el
pnico apareciera al inicio de la lista de
los trastornos seleccionados en las
intervenciones en crisis. La situacin
puede llegar a ser an ms compleja
en casos donde la vctima del pnico
no puede tolerar las medicinas (esto
es, durante el embarazo, en ciertos
trastornos mdicos, etc.)

El pnico es un diagnstico comn

entre los pacientes de salas de emergencia hospitalarias en todo el mundo <5).

La escasez de literatura sobre intervenciones de emergencia y crisis en

relacin al pnico puede deberse al
hecho de que el trastorno de pnico o
los "ataques de pnico" se ven a
menudo como manifestaciones de
crisis de algn otro problema subyacente.

Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

TCC en pnico

En el ambiente clnico, por ejemplo,

un mdico usualmente enfocar inmediatamente cualquier condicin
crnica subyacente sospechosa de
precipitar los sntomas de pnico, tal
como la epilepsia del lbulo temporal,
la enfermedad coronaria, la abstinencia de alcohol o tranquilizantes, el
hipertiroidismo, el feocromocito-ma,
las anormalidades electrolticas o las
medicinas
estimulantes/descongestionantes. (Para una lista ms extensa, vase Katon W, Kleinman AM
(21)
. Adems, los sntomas de pnico
pueden ser secundarios a otros trastornos mentales como los trastornos
afectivos mayores (22), los trastornos de la
personalidad <23<24>y la abstinencia del
alcohol(25).

DOS TEORAS DEL PNICO

Ha habido varios intentos de explicar la
etiologa
del
pnico.
Los
psicobi-logos han contribuido con
varias hiptesis, las cuales incluyen: la
teora septohipocmpica (26), la teora
del locus coeru/eus(272S} y la hiptesis del
cido gama-aminobutrico (29). Ms
recientemente,
el
tretrapptido
cole-cistoquinina (cck-4) ha sido
estudiado
como
un
agente
panicognico(30).
Una de las teoras ms populares es la
del
lactato
sdico,
propuesta
ini-cialmente por Pitts y McCIure (31). Su
estudio examin los efectos de la infusin de Lactato Sdico, el cual induca ataques de pnico en sujetos que
tenan una historia de pnico, en
contraste con controles que no tenan
historia de pnico. Otros estudios arrojaron resultados similares (32.33>34>. Por otra
parte, Ley (35), en su examen de los datos
originales del estudio de 1967 de Pitts y
McCIure, descubri que lo que
experimentaron los sujetos del estudio
en mencin fue realmente un aumento
en la sensibilidad
Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

a los sntomas incmodos del pnico.

Esto lleva a la necesidad de determinar
si lo que ocurri fue una reaccin
qumica real o fue una interpretacin
errnea catastrfica lo que caus el
pnico en estos individuos.
An ms convincente es el estudio
conducido por Margraf y Ehlers <14) que
investig las reacciones de los
individuos con trastorno de pnico a la
hiperventilacin y los compar con la
poblacin normal. Se examin la
influencia de las expectativas de los
sujetos manipulando las instrucciones
que les fueron presentadas durante el
ejercicio. Dos grupos (pnico y
normales) fueron informados de que
estaban participando en una "prueba
biolgica del Ataque de Pnico", en
contraste con otros a quienes se les
dijo que estaban involucrados en una
"tarea de respiracin rpida". Aparentemente, el incremento en la ansiedad y la activacin de los sujetos
con pnico dependi de lo que se les
dijo. La expectativa de que estaban
tomando parte en una prueba de
pnico produjo reacciones fisiolgicas
y elevaciones auto-reportadas en la
ansiedad y la activacin. A la inversa, la
manipulacin de las instrucciones y las
expectativas no tuvo efecto sobre las
respuestas de los sujetos normales.
Como consecuencia de estas teoras
biolgica, el tratamiento de eleccin en
los escenarios mdicos involucra un
rgimen
farmacolgico
de
benzodiazepinas de alta potencia,
antidepresivos tricclicos o inhibidores
de la monoamino- oxidasa (36),
apareados con terapia de la conducta <37>.
Aunque la explicacin psicobiolgica
del pnico tiene mrito, puede imponer
varias limitaciones en ciertas poblaciones. Por lo pronto, hay poca
evidencia para probar una etiologa
con base psicobiolgica, ya que el

Dattilio Frank M.

trastorno de pnico existe en cada

caso esto es, no hay un mtodo seguro
para examinar los imbalances qumicos u otras dificultades en el cerebro.
Mientras que la explosin de investigaciones apoyadas en Imgenes
de Resonancia Magntica (RNM),
exploracin por tomografa de Emisin
de Positrones (PET) y estudios de
Mapeo de reas Elctricas Cerebrales
(MAEC) ha generado un tremendo
inters
en
la
investigacin
psico-biolgica de los trastornos de
pnico,
la
complejidad
del
comportamiento en relacin con el
cerebro contina obstaculizando un
entendimiento comprensivo de los
mecanismos cerebrales involucrados
en los trastornos de pnico y
ansiedad.
La farmacoterapia ha probado aliviar
oportunamente los sntomas y, en algunos casos, reducir la probabilidad
de la evitacin fbica puesto que disminuye o mejora los ataques de pnico
espontneos.
Desafortunadamente,
sin embargo, todava no constituye una
cura. Suministra poco al paciente
afligido, en forma de verdaderos
mecanismos de afrontamiento ms
all de pedirle simplemente confiar en
el compuesto prescrito. Adems, los
individuos con trastorno de pnico
pueden estar entre los grupos de
pacientes ms difciles de tratar con
medicinas debido a su notoria
hipersensibilidad a los efectos colaterales (25). Por ltimo existen individuos
que no se pueden beneficiar de la
medicina como resultado de complicaciones metablicas o del embarazo.

de pnico y ansiedad aguda (38), la

literatura mdica todava sugiere que la
primera etapa del tratamiento en
atencin primaria debera ser el negociar modelos explicativos de la
enfermedad con los pacientes (21) y
deducir las creencias de ellos acerca
de su enfermedad, previamente a la
intervencin del tratamiento real. Se
recomiendan preguntas de final abierto
tales como "Cul cree usted que es
el problema?" y "Cules son las
razones que usted dara para el inicio
de sus sntomas en este momento
particular?" (25). Desafortunadamente, el
cuestionario
puede
limitarse
a
recolectar alguna informacin acerca
de la historia mdica relevante del
paciente al examen de sangre y/o el
electrocardiograma (ECG), y la medicina frecuentemente se administra
sin mayor exploracin o explicacin.
Las teoras psicobiolgicas discuten
que el pnico es esencialmente el
resultado de anormalidades bioqumicas asociadas con predisposiciones
genticas (36'39> Sin embargo, la literatura
reciente sugiere que las teoras
psicolgicamente basadas estn en
algunos casos mejor apoyadas por la
investigacin emprica <40).

Mientras que los compuestos farmacolgicos han ofrecido el tratamiento

ms oportuno en escenarios de crisis y
han sido por largo tiempo el tratamiento de eleccin en situaciones de
emergencia que involucran sntomas

Una teora cognoscitiva-conductual

del pnico siguiere que son los factores
psicolgicos los que precipitan los
sntomas de pnico. En tanto que
reconoce respetuosamente los
componentes neuroqumicos de los
sntomas autonmicos, coloca ms
nfasis en si la percepcin de amenaza o peligro involucra eventos internos (sensaciones corporales) o externos (ambientales) (41'42<43>. Ms especficamente, la teora de la atribucin
errnea, introducida en la literatura en
la ltima dcada, ha propuesto que
los sntomas especficos que conducen a hiperventilacin producen p-

Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No, 1, 1997.

TCC en pnico

nico en los individuos que estn predispuestos, gentica o psicolgicamente, a la atribucin errnea catastrfica de las sensaciones corporales
internas (35>44>. De acuerdo con esta teora,
las sensaciones fsicas que ocurren ms
frecuentemente durante un ataque de
pnico incluyen: desvanecimiento,
vrtigo, visin borrosa, taquicardia,
palpitaciones,
entumecimiento,
hormigueo en las manos y pies, nuseas
y jadeo (45>46.47).
Clark y sus asociados notaron que
estas sensaciones se asemejan a las
producidas por la hiperventilacin.
Como resultado, se hipotetiz que la
hiperventilacin puede tener un papel
importante en el inicio de los ataques de
pnico(45>. La teora propone que algunos
individuos incrementan su ventilacin
cuando estn bajo estrs. Este
incremento causa que el bixido de
carbono sea expelido de los pulmones,
lo que inicia un decremento en su
presin parcial(pCO2) en la sangre,
con un incremento del pH. Tales
cambios en la qumica sangunea
provocan
sensaciones
corporales
incmodas como las mencionadas, a
las cuales los individuos responden con
alarma
y
aprensin.
Esta
incrementada produce subsecuentemente un mayor aumento en la
hiperventilacin, la cual a travs de
una espiral lleva a un ataque de pnico
completo.
Clark y asociados sostienen que es
tanto la percepcin del estmulo, temida en s misma, como la induccin
del miedo producido por otros estmulos, lo que contribuye a la reaccin
catastrfica durante este eventoy que
precipita la secuencia de pnico. De
ah que la nocin de ensear a los
individuos cmo evitar la hiperventilacin cuando estn bajo estrs, mediante reentrenamiento en respiracin,
sea lo esencial del tratamiento.
Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

Aunque los ataques de pnico han sido

reportados a menudo como "espontneos", Beck y sus colegas (24) han
encontrado que algunas experiencias
particulares
parecen
activar
el
"sistema de alarma "de la persona
involucrando los componentes cognoscitivo afectivos y fisiolgicos. La
percepcin del control recibe creciente
atencin en la explicacin de los
efectos de los resultados en el
tratamiento del pnico (48).

EVALUACIN Y DIAGNOSTICO
El protocolo de evaluacin para diagnosticar el pnico es bastante comprensivo y usualmente involucra una
entrevista estructurada. Tal entrevista
puede realizarse con instrumentos
diagnsticos como el Programa de
Entrevista Estructurada para el DSM-IV,
SCID (Interview Schedulefor DSM-IV)49
o el programa de entrevista para los
trastornos de ansiedad, versin
revisada, ADIS-R (Anxiety Disorders
Interview Schedule Revised) (50). Desafortunadamente, tal evaluacin
comprensiva usualmente requiere
una considerable cantidad de tiempo,
que no siempre est disponible
durante las situaciones de crisis. En
estudios recientes se han desarrollado
versiones abreviadas a fin de suministrar un mtodo de diagnstico
ms expedito en situaciones de crisis
(SCID-UP-R) <51'52).
Se recomienda que se realice una
entrevista clnica breve, la cual incluya
un extracto de la seccin de pnico del
ADIS-R y preguntas de tamizaje que
deduzcan la historia mdica del
individuo (particularmente trastornos
cardacos o convulsivos) junto con
todas las medicinas en uso.
Algunos de los cuestionarios diagnsticos ms breves tambin pue-

Dattilio Frank M.

den ayudar a sealar sntomas especficos y apoyar la informacin que ha

sido
obtenida
del
paciente
verbal-mente. Tales cuestionarios
rpidos de tamizaje incluyen: el Beck
Anxiety Inventor/ BAI, (Inventario de
Ansiedad de Beck)<53), el Body Sensations
Questionnaire, BSQ (Cuestionario de
Sensaciones Corporales)<54), el Anxiety
Sensitivity Inde, ASI, (ndice de Sensibilidad a la Ansiedad) (55) y la Zung
Anxiety Scale (Escala.de Ansiedad de
Zung)(56), cualquiera de los cuales puede
completarse en cuestin de minutos.
Puesto que mucho de la literatura
cognoscitivo-conductual enfatiza la
importancia de relacionar los sntomas
a la interpretacin errnea de las
seales interoceptivas y las cogniciones
catastrficas (43,57,58,59,60,61 ^ es esen_
cial encontrar un sistema formal para
vincular los sntomas de pnico a los
pensamientos y las respuestas
emo-cionales/conductuales.
Una
tcnica de evaluacin recientemente
desarrollada,
conocida
como
sistema SAEB (Symptoms Automatic
Thoug-hts-Emotions-Behavior)
(Sntomas-PensamientosAutomtico
s-Emocio-

nes-Conducta)), se recomienda como

abordaje para ayudar a los pacientes
que sufren pnico a reconocer el vnculo entre sus sntomas y sus respuestas catastrficas a las sensaciones
corporales iniciales (59,50,61,62,53)
El diseo nico del sistema SAEB
permite al clnico tratante alinear pensamientos catastrficos especficos e
interpretaciones errneas de los sntomas con el inicio de sntomas subsecuentes, en una forma rpida y
oportuna. El sistema permite as a la
vctima de pnico ver las conexiones
entre las etapas del proceso de escalamiento arreglando el escenario para
el prximo paso el cual involucra la
intervencin del tratamiento (Figura 1).
Este sistema se aplica poniendo a los
pacientes a identificar el sntoma inicial
del episodio de pnico. Si el individuo
ha experimentado ms de un ataque,
esto presta ms credibilidad a la
secuencia repetitiva de cada ataque.
En el ejemplo de la Figura 1 fue u n
"incremento espontneo en la tasa
cardaca" el sntoma inicial experimentado por un individuo que sufri

Secuencia de Pnico (Figura NO 1)

Sntoma

Emocin/
comportamiento

Incremento abrupto en
la tasa cardaca

Preocupacin

Incrementoy dificultad
para respirar

Preocupacin/miedo

Sensacin de calor
ysudoracin

Perturbacin/miedo

Hormigueo en las
manos y pies

Hipervigilancia

Intensificacin de
lossntomas anteriores

10

Pensamiento
automtico

Qu es esto?
' !Estoy
empeorando^
^^--ITengo
un ataque
Pensamientos de
muerte

^ Paral izado del

miedo

Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

TCC en pnico

un ataque de pnico repentino. Esto

fue seguido por "dificultad para
res-p/rar"y subsecuentemente por
"calor ysudorac/n", etctera. Una vez
que los sntomas han sido alineados, se
indican los pensamientos automticos
que acompaan a cada sntoma junto
con la emocin y la conducta
asociados. Se dibujan entonces los
vectores a fin de demostrarle al paciente de manera colaborativa cmo el
contenido catastrfico del pensamiento puede ser una reaccin a los
sntomas autonmicos experimentados y cmo estos pensamientos contribuyen a la conducta subsecuente y
posiblemente al escalamiento de los
sntomas(59). Esta tcnica se muestra en
detalle en un estudio de caso publicado
previamente (53) as como en otro artculo
publicado recientemente <64>.
Este sistema SAEB arregla el escenario para la implementacin de varias
intervenciones
de
tratamiento
cognoscitivo-conductual que sern
explicadas ms tarde en este artculo.
Se recomienda como mtodo rpido
de evaluacin para seguir la pista de la
secuencia
cognoscitiva,
afectiva,
conductual y fisiolgica del pnico.
Sealar los disparadores especficos
del sntoma del pnico es otro aspecto
importante de la evaluacin y asi ha
sido enfatizado en la literatura (esto es,
estrs, climas clidos, ejercicio excesivo,
etc.) <40>63>.

TCNICAS DE INTERVENCIN
COGNOSCITIVOCONDUCTUALES
Abundante literatura profesional se ha
enfocado sobre el uso de las tcnicas
cognoscitivo-conductuales
y
su
efectividad en el tratamiento de los
trastornos de pnico y ansiedad
(23,40,65) Ms especficamente, los tra-

Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

tamientos basados sobre la exposicin han sido bastante exitosos en la

reduccin del pnico (40), particularmente cuando se usan en conjunto
con las intervenciones farmacolgicas
(56)
.
El
tratamiento
cognoscitivo-conductual que enfoca el
control del pnico mediante la
educacin,
la
reestructuracin
cognoscitiva,
la
exposicin
interoceptiva y el reentrenamiento en
respiracin ha sido reportado como
exitoso en algunos caso dentro de un
formato grupal (66).
Ms recientemente, los tratamientos
breves de los ataques de pnico en
situaciones de emergencia han utilizado la instruccin en exposicin con
relativa efectividad (52). En este estudio
particular, fueron vistos treinta y tres
(33) pacientes con ataques de pnico
en dos escenarios de salas de
emergencia. Cuarenta por ciento
(40%) de ellos, haban sido diagnosticados con el Structured Clinical Interview Schedule (SCID), y cumplan con
los criterios para el trastorno de pnico
con agorafobia. Los pacientes fueron
asignados aleatoriamente a grupos
que
reciban
aseguramiento
o
instruccin en exposicin. Los resultados demostraron una mejora
significativa en un perodo de 6 meses
para los individuos del grupo de
exposicin. Los individuos del grupo
de reaseguramiento no mostraron
mejora en ninguna de las medidas y,
de
hecho,
reportaron
una
sintomato-loga incrementada(52). El
tratamiento especfico inclua informar a
los pacientes que la forma ms
efectiva para reducir su miedo era
confrontar la situacin en la cual
ocurra el ataque. Se aconsej a los
pacientes que retornaran a la situacin
tan pronto como fuera posible despus
de la entrevista y esperaran hasta que
su ansiedad se redujera. Si bien este
abordaje mejora con el uso de in11

Dattilio Frank M.

tervenciones farmacolgicas, todava

falla al suministrarle al individuo
cualquier conjunto especfico de tcnicas de afrontamiento, especialmente
para mejorar futuros episodios de
pnico. ste tambin confa en los
procedimientos de extincin y parece
requerir ms tiempo para reducir los
sntomas y puede no ser prctico
siempre, dependiendo de las circunstancias en las cuales el individuo experiment el ataque.
Respiracin controlada
Estudios muy tempranos sobre la
ansiedad se refieren al uso de relajacin muscular progresiva y respiracin
controlada, as como a la inhalacin de
bixido de carbono (67). Estas tcnicas
estn basadas sobre la premisa de que
un estado de relajacin y un estado de
ansiedad no pueden coexistir y son
considerados por algunos como todo
lo que es necesario para detener los
ataques de pnico recurrentes <45 68>.

notando el movimiento del diafragma.

La meta es reducir la tasa de
respiracin a 9-16 veces por minuto.
Los individuos son instruidos para
practicar el ejercicio durante los perodos con pnico y sin pnico (69).
Si durante un ataque de pnico severo
el mtodo diafragmtico no le permite
al individuo obtener una respiracin
profunda, lo cual es frecuente,
entonces puede usarse la alternativa
de respirar dentro de una bolsa de
papel o entre las manos, a fin de
incrementar el nivel del bixido de
carbono(59). Una alternativa es exhalar a
travs de la nariz, repitiendo el proceso
varias veces. Mientras se practican
estas tcnicas, puede usarse la
distraccin para apartar la atencin de
los sntomas de pnico y para
acrecentar los efectos positivos del
ejercicio de respiracin.
Induccin de Sntomas y
Desescalamiento
El modelo cognoscitivo-conductual
del pnico sostiene que muy a menudo
las interpretaciones errneas de las
sensaciones corporales de los individuos juegan un papel importante en
el escalamiento de los sntomas de
pnico. Consecuentemente, tales interpretaciones errneas pueden ser
responsables de mantener el ciclo
vicioso del pnico (4.4^58'70>. Durante este
perodo de vulnerabilidad los individuos tienden a sobreestimar el
peligro percibido y a subestimar su
capacidad para el afrontamiento

El concepto de la respiracin controlada es un vastago de la hiptesis de la

hperventilacin, ya mencionada, la
cual afirma que los individuos
comnmente hiperventilan previamente a entrar en pnico (46). Los
individuos que hiperventilan tienden a
respirar a travs de sus bocas, respirando con inhalaciones cortas y superficiales o jadeando frecuentemente.
La respiracin diafragmtica es una
forma de reentrenamiento en respiracin
para
contrarrestar
la
hiper-ventilacin.
En
sta,
los
individuos son instruidos para respirar a
travs de su nariz normalmente y
contar el nmero de respiraciones
mientras descansan, manteniendo la
frecuencia en 9-16 veces por minuto.
Tambin se les dice que coloquen
ambas manos sobre el abdomen
mientras respiran,

En la induccin de sntomas, se le
presenta al cliente un ejercicio teraputico donde l (o ella) es instruido
para seguir al terapeuta al tomar aire
de forma corta y sucesiva, inhalando y
exhalando, por aproximadamente 2 o
3 minutos. Este procedimiento

12

Rev. Col. Psiquiatra, Vol, XXVI, No. 1, 1997.

(58,59,71)

TCC en pnico

sirve para reproducir los sntomas de

pnico al activar el sistema nervioso
autnomo e interrumpir el balance de
los niveles de oxgeno y bixido de
carbono, causando tambin en ocasiones la hiperventilacin (59). La induccin de sntomas le permite al
terapeuta obtener un reporte directo
de los procesos de pensamiento del
cliente a medida que el ataque se
desarrolla y atender inmediatamente a
controlar el ataque mediante la respiracin progresiva y la reestructuracin cognoscitiva. La meta aqu es
reproducir el tipo de situacin que
puede precipitar un ataque y entonces
mostrarle al cliente que l o ella puede
"encender" as como "apagar"los
ataques.
Una vez que los sntomas han sido
inducidos, el terapeuta registra la secuencia de eventos que han ocurrido,
prestando particular atencin a los
sntomas especficos experimentados,
los pensamientos automticos que
ocurrieron y la reaccin emocional que
fue experimentada como resultado. La
Figura 1 suministra un ejemplo de
cmo seguir la pista de la secuencia de
pnico del cliente durante el ataque. En
respuesta al sntoma inicial, el
incremento espontneo en la tasa
cardaca, el pensamiento automtico
es sobrerreactivo en el sentido que se
asume que algo "esta mal"o que el
cliente "podra desmayarse".
Es esencial que todos los pacientes
candidatos para esta tcnica se practiquen una revisin mdica antes del
ejercicio a fin de asegurar que la tcnica no est contraindicada por una
condicin mrbida preexistente. El
terapeuta puede comenzar a intervenir
con las tcnicas de desescalamiento al
enfocar colaborativamente con el
cliente los sntomas iniciales.

En el caso presentado en la Figura 1,

un incremento espontneo en la tasa
cardaca seguido por el pensamiento
"algo est mal" o "me voy a desmayar"
se traduce en temor. Al identificar el
inicio temprano de los sntomas en el
ciclo de pnico, el terapeuta puede
ayudar a los clientes en el
desescalamiento de los sntomas.
Esto se hace poniendo a los pacientes
a minimizar la severidad de los
sntomas mediante una alteracin de
sus interpretaciones errneas. Por
ejemplo, el individuo en la Figura 1
haba desarrollado un patrn de respuesta a la tasa cardaca incrementada percibindola como peligrosa y
como un signo seguro de que "algo
est mal". Al poner a los clientes a
reestructurar sus pensamientos, se les
pide que consideren una respuesta
alternativa que pueda involucrar una
implicacin menos catastrfica. Por
ejemplo, "sloporque tengo un
incremento en la tasa cardaca no
significa que esto es necesariamente
peligroso o que algo est mal. Es
probablemente una actividad autonmica benigna que durar por un
tiempo limitado". Esta respuesta cognoscitiva puede ser apoyada poniendo
al cliente a registrar cada ataque en un
diario y revisar ese diario para darle la
seguridad de que puesto que nada
peligroso ha ocurrido en el pasado, es
improbable que ocurra en el futuro. Se
ensea entonces a los pacientes la
respiracin controlada a fin de regular
su nivel de toma de oxgeno y reducir la
actividad autonmica.
El propsito de este tipo de reestructuracin es disminuir la posibilidad de
que los pensamientos automticos del
individuo estn avivando el aumento
en los sntomas de la reaccin
emocional y persuadirles de que sus
temores ("me podra desmayar") no
tienen sustento. Este punto puede

Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

13

Dattilio Frank M.

reafirmarse con correccin cognoscitiva a travs de informacin fctica (p.

ejem., a fin de desmayarse, uno debe
experimentar un decremento en la
presin
sangunea;
la
presin
sangunea incrementa al incrementar
la tasa cardaca y la ansiedad).
Adems, esto sirve para mejorar el
sentido percibido del paciente de
control corporal, lo cual reduce la
intensidad de la amenaza y del peligro.
Este tipo de correccin del pensamiento es seguido a travs del ciclo
completo del pnico y reforzado por la
rexposicin a los sntomas mediante
el uso del ejercicio de la induccin de
pnico. Es la combinacin de la
induccin artificial de los sntomas
(p.ejem., incrementar a propsito la
tasa cardaca), as como la reinterpretacin de estos sntomas (p. ejem.,
esto no me har dao) y la reduccin
eventual de la severidad de los sntomas, lo que hace efectiva a la tcnica.
Adems el seguimiento, al tener al
cliente exponindose a s mismo(a) a
situaciones de la vida real, es tambin
un componente importante del tratamiento pues permite desarrollar la
habilidad para generalizar las tcnicas
a una variedad de situaciones.
Esta tcnica es usualmente bien recibida por los pacientes que sufren
pnico, particularmente despus que
han superadosu aprensin inicial respecto a elevar su nivel de actividad
autonmica. Con aquellos clientes que
no se benefician de la intervencin
(p.ejem., los que se abruman demasiado o son incapaces de incrementar
su nivel de actividad autonmica), se
recomienda que se use la misma
tcnica de reestructuracin cognoscitiva sin el ejercicio de induccin de
sntomas.
14

Intencin Paradjica
La intencin paradjica, desarrollada
originalmente por Frankl <72), es muy
parecida a la induccin de sntomas ya
que
involucra
una
prescripcin
conductual para que los clientes ejecuten respuestas que parecen incompatibles con la meta para la que buscan
ayuda. La diferencia especfica, sin
embargo, es que en la intencin
paradjica se le pide a los pacientes
que exageren sus anticipaciones ms
que inducir conductualmente los sntomas al hiperventilar deliberadamente.
Por ejemplo, los individuos que
experimentan ataques de pnico y
temen que puedan morir repentinamente o llegar a estar "abrumados"
podran ser instruidos a "continuary
dejarse morir''o hacer lo que sea que
ellos teman que puedan hacer (58>.
Despus de varios intentos, descubren a menudo que son incapaces de
lograr la respuesta temida y su
ansiedad disminuye entonces.
En este punto, muchos pacientes son
capaces de percibir el aspecto ridculo
o irracional de sus aprensiones, lo cual
es fuertemente alentado por el
terapeuta. A ellos se les instruye a
repetir este mismo procedimiento en
escenarios seleccionados a niveles
graduados de situaciones provocadoras de pnico hasta que experimenten pocos o ningn sntoma. Esta
tcnica tambin difiere de la induccin
de sntomasy el desescalamiento, en
que no hay un desescalamiento de los
sntomas y no hay instruccin en el uso
de la respiracin controlada como
agente reductor de la ansiedad. De
hecho, esto coloca al paciente en el
abordaje opuesto confiando en el foco
paradjico mismo como disparador de
la reduccin de la ansiedad (58<61).
La intencin paradjica ha sido a veces
definida de una forma ms bien
Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

TCC en pnico

vaga, puesto que ha sido utilizada por

terapeutas de vanadas orientaciones
tericas quienes la conceptualizan de
manera bastante diferente <73>74,75,76,77)
Ms especficamente, el debate parece centrarse en si la "intencin"
referida es del paciente o del terapeuta.
Este tpico es discutido cabalmente por
Dowd y Trutt(76) y la intencin fue
claramente definida anteriormente por
Frankl C78) como perteneciente al
paciente. As la tcnica de la
intervencin paradjica puede caer
ms claramente dentro de los lmites
de una intervencin cognoscitiva ya
que primero fuerza un cambio
con-ductual el cual es seguido por una
restructuracin de la cognicin al reflexionar sobre la implicacin de ese
cambio conductual. Este punto ha sido
puesto en duda, no obstante, por
otros(79), que sostienen que el cambio
conductual precede a la cognoscin
reestructurada.
La intencin paradjica parece antittica
a
otros
tratamientos
cognosci-tivo-conductuales para el
pnico, tales como la induccin de
sntomas, las tcnicas basadas en el
desesca-lamientoy
la
relajacin,
principalmente
porque
parece
suministrarle a los pacientes pocas
tcnicas para afrontar la ansiedad. Sin
embargo, a veces ciertos individuos
pueden
beneficiarse
ms
de
tratamientos paradjicos que de otros
debido a la filosofa basada en la
extincin.
Est
recomendada
particularmente para individuos que
puedan
experimentar
ansiedad
inducida por la relajacin (80'81-82> en la cual
muchas de las tcnicas tradicionales
reductoras de ansiedad son inefectivas.
Efectos colaterales como hormigueo,
entumecimiento,
desvanecimiento,
aumentos paradjicos en la tensin,
tasa cardaca incrementada y otras
reacciones desfavorables han sido
reportadas con los trataRev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

mientos basados en la relajacin <83>84>. Los

pacientes han reportado a menudo
perder el inters en la relajacin
muscular progresiva o se han dormido
repentinamente. Las tcnicas de
relajacin pueden a veces evocar
actividad convulsiva o recuerdos traumticos, los cuales pueden perjudicar
la intencin del tratamiento (85).
La intencin paradjica podra tambin
recomendarse en pacientes que
parecen resistentes a las tcnicas que
involucran induccin real de los sntomas, as como en pacientes con una
historia de trastornos cardiovasculares.
An cuando la intencin paradjica
alienta el empeoramiento de los
sntomas, no hay induccin directa de
los sntomas (p. ejem., respirar en
exceso); as, la posibilidad de esfuerzo
cardiovascular se reduce. Se la
sugiere, en consecuencia, como un
tratamiento alternativo cuando la induccin est contraindicada y se requiere una intervencin oportuna, tal
como en las situaciones de crisis.
La induccin de sntomas, el desescalamiento, el reentrenamiento de la
respiracin y la intencin paradjica
son todas tcnicas no farmacolgicas
que pueden aplicarse para el
mejoramiento rpido de los sntomas
de pnico en las situaciones de emergencia y crisis. En combinacin con la
exposicin y/o las intervenciones
farmacolgicas, estas tcnicas pueden ser las ms eficaces <37).

FARMACOTERAPIA
Ya que la prescripcin de medicinas
es tan ampliamente utilizada en muchos escenarios de crisis, es esencial
abordarla en este artculo. Como se
mencion
anteriormente,
la
farma-coterapia ha sido el tratamiento
de eleccin en la mayora de los
escena15

Dattilio Frank M.

ros de crisis o emergencia que involucran ansiedad o pnico. Esto debido

particularmente a los rpidos efectos
de muchos agentes farmacolgicos,
especialmente las benzodiaze-pinas,
las cuales actan ms rpidamente
que cualesquiera otros agentes
antipnico (86). El alprazolam es
probablemente la benzodiazepina
ms ampliamente utilizada (87). Una
variedad de ellas, incluyendo al
clo-nazepam, lorazepam y diazepam,
tambin tienen efectos antipnico
cuando se administran en dosis significativas (37).
Los antidepresivos tricclicos, ms
notablemente el clorhidrato de
imi-pramina, han sido estudiados en
profundidad
como
agentes
antiansiedad (37>. Se ha encontrado que
la imipra-mina es ms efectiva a la
larga en el tratamiento del pnico,
particularmente cuando este va
acompaado de depresin. Se ha
documentado
que
otros
antidepresivos tricclicos tales como la
trimipramina, amitriptilina, doxepin,
nortriptilinaymaprotilinason efectivos
en el tratamiento del pnico (88). Ms
recientemente, el uso de dosis bajas de
los inhibidores de la recaptacin
selectiva de la serotonina (IRSS) ha
demostrado efectividad (5mg/da).
Como una alternativa a los antidepresivos, los inhibidores de la monoami-no
oxidasa (IMAO) han sido exitosos
tambin con individuos que sufren de
trastorno de pnico asociado con
caractersticas depresivas atpicas.
Los IMAO, aunque efectivos, conllevan un nmero de serios efectos colaterales y requieren unas restricciones
dietticas que excluyen a las comidas
que contienen tiramina. Los IMAO,
como los antidepresivos tricclicos
requieren un perodo de laten-cia
antes de que pueda alcanzarse
cualquier efecto teraputico.
16

Compuestos adicionales, tales como

los bloqueadores B adrenrgicos han
sido utilizados para tratar el pnico con
resultados positivos crecientes.
La
combinacin
de
tcnicas
cognos-citivo-conductuales y agentes
farmacolgicos ha sido la ms exitosa
en el tratamiento del trastorno de
pnico.
Cuando
los
agentes
farmacolgicos son utilizados en
conjunto
con
las
tcnicas
no
farmacolgicas, se recomienda que
se utilice un paquete de tratamientos
multicomponentes, tal como el
descrito por Craske y Barlow (89). Este
programa tiene cuatro componentes
mayores:
(1) Educacin e informacin correctiva
respecto a la naturaleza, etiologa y
mantenimiento del pnico;
(2) Tcnicas de terapia cognoscitiva
dirigidas a ayudar al paciente a
identificar, monitorear y alterar evoluciones de amenaza defectuosas que
contribuyen a la ocurrencia del pnico;
(3)
Mtodos
de
respiracin
diafrag-mtica lenta como forma de
reducir o eliminar los sntomas fsicos
que a menudo disparan los ataques de
pnico; y
(4)
Ejercicios
de
exposicin
intero-ceptiva diseados para reducir
los miedos de los pacientes a las
sensaciones somticas mediante la
exposicin repetida a las sensaciones
corporales temidas. Se sugiere que
esto pudiera aplicarse tambin a los
escenarios de emergencia.

BIBLIOTERAPIA
Una de las tcnicas auxiliares que ha
probado ser de gran ayuda a los
individuos con trastornos de ansiedad
es el uso de la biblioterapia.
Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

TCC en pnico

Como
tcnica
conductual,
la
bibliote-rapia sirve como refuerzo
continuo de muchos de los principios y
conceptos promovidos en la terapia
respecto a las habilidades de
afrontamiento. La literatura diseada
para los clientes tambin pueden servir
para ayudar a los individuos que estn
sufriendo de pnico, a sentir menos
aislamiento y a tomar consciencia de
que
otros
experimentan
estos
sntomas y luchan con las mismas
reacciones. Hay un nmero de
excelentes libros de autoayuda
disponibles en el mercado para
quienes sufren de pnico, entre ellos
Don't Panic ("No tengas pnico") por
Red Wilson(16)y "Coping with Panic"
("Afrontando el pnico") por George
Clum (69). Ambos libros han sido escritos
por profesionales adiestrados en las
terapias cognosci-tivo-conductuales.
Como resultado, sirven como una
buena lectura suplementaria y ayuda
de soporte a muchas de las tcnicas
antes mencionadas descritas en este
artculo. Los individuos deberan ser
estimulados a leer estos libros a
medida que reciben tratamiento y
pueden an beneficiarse de ellos luego
de la terminacin de la terapia.
TAREAS
Las tareas son un aspecto muy importante
del
tratamiento
cognosciti-vo-conductual del pnico.
Muchas de las habilidades de
afrontamiento, requieren prctica a fin
de convertirse en parte del repertorio
de trabajo de las habilidades del
individuo. Estas tareas, como la
prctica de ejercicios de relajacin y
de habilidades cognoscitivas de
afrontamiento, son necesarias para
aprender
como
responder
efectivamente cuando ocurre un
ataque de pnico espontneo.
Rev. Col. Psiquiatra, Vol. XXVI, No. 1, 1997.

Registrar informacin en formas tales

como la "Agenda Semanal de Pnico"
<^B ha sido desarrollada por el Centro
para la Terapia Cognoscitiva en
Filadelfia (reproducido en Dattilioy
Berchick (63)) es tambin vital al permitir
tanto al cliente y al terapeuta seguir la
pista de la ocurrencia y el progreso de
las ocurrencias de pnico de los
clientes.
Por ltimo, las tareas son tambin un
preludio a las habilidades de afrontamiento eventuales que sern utilizadas en la prevencin de recadas.
PREVENCIN DE RECADAS
Las recadas de pnico luego del tratamiento ocurren en la mayora de los
casos como resultado de descontinuar la prctica de habilidades y la
exposicin as como de un pobre
seguimiento en la terapia. De hecho,
en muchas ocasiones el tratamiento
es terminado abruptamente por el
paciente debido a la remisin de sus
sntomas.
Es esencial que los clientes contraten
con sus terapeutas terminar su tratamiento incluir todas las visitas del
seguimiento. Las visitas de seguimiento deberan enfocarse sobre la
verificacin de habilidades y la anticipacin del uso de las tcnicas en el
caso de una recurrencia espontnea
de los sntomas de pnico. Otros tpicos que deberan ser abordados son
los estresores psicosociales internos
que pueden servir para disparar el
pnico.
Finalmente, tambin se recomienda
que se instruya a los pacientes a no
retrasar el contacto con el terapeuta
para sesiones de refuerzo cuando
estn experimentando dificultades en
el afrontamiento por su cuenta. Es a

17

Dattilio Frank M.

menudo el retraso extremo el que

facilita el retorno del ciclo de pnico a
toda fuerza.

CONCLUSIONES
El tratamiento del pnico en escenarios
de crisis se encuentra maduro para la
aplicacin de las intervenciones
cognoscitivo-conductuales
que
desarrollan
habilidades
de
afronta-miento.
Las
tcnicas
propuestas en este artculo son una
alternativa al uso nico de la
farmacoterapia en el tratamiento del
pnico en escenarios de crisis. Las
tcnicas
cognoscitivo-conductuales
pueden ser las ms efica-

ces cuando se usan en conjunto con la

farmacoterapia, en especial con el
alprazolam <90'91>. Se recomienda que las
tcnicas
cognoscitivo-conductuales
descritas en este artculo sean
consideradas junto con el uso de los
agentes farmacolgicos siempre que
sea posible 92. Ciertamente que la
investigacin en esta rea continuar.

A GRADECIMIENTOS
El autor desea expresar su agradecimiento a Gonzalo A. Vsquez-Casals
de la Universidad Lehigh, quien sirvi
como traductor para este artculo.

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