ANAMNESIS DE NIOS

Apellidos Y Nombres

: .

Edad con meses: ......

Lugar De Nacimiento: .
Nombre y Ocupacin de la Padre: ..
Grado de instruccin del padre: .
Nombre y Ocupacin del a madre: .
Grado de instruccin de la madre: ..
N De Hermanos: .
Lugar Que Ocupa Dentro De Los Hermanos ..
Informante: .........
Fecha de examen:

I.- HISTORIA PERSONAL:

Estado fsico y emocional de la madre durante el embarazo:

PERINATAL:
Tipo de parto: eutcico ( ) distcico ( ) cesrea ( ) otros ( )
POST NATAL
Condiciones del nio al nacer:

Alimentacin:

Sueo:

Separacin
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Materna:

,otros : ..
Desarrollo Psico motor:
Camino:

Hablo : ..
Control de esfnteres anal, vesical:

Hbitos de independencia personal:

Enfermedades y accidentes:

Educacin sexual:

Desarrollo escolar:

III HISTORIA FAMILIAR:

(Estructura y dinmica Familiar)

HISTORIA CLINICA
Apellidos Y Nombres

: .

Edad con meses: ......

Lugar De Nacimiento: .
Nombre y Ocupacin de la Padre: ..
Grado de instruccin del padre: .
Nombre y Ocupacin del a madre: .
Grado de instruccin de la madre: ..
N De Hermanos: .
Lugar Que Ocupa Dentro De Los Hermanos ..
Informante: .........
Fecha de examen:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

Anamnesis
IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Trastornos somticos actuales y pasados relevantes

.Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos}

VI. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

VII. OTRAS OBSERVACIONES:

VIII. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

rea cognitiva:

Preocupaciones ms frecuentes y molestas

Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
Ideacin suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales
(alucinaciones, delirios..)
Autovaloracin personal: Aspectos ms positivos y negativos de s mismo
Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables)
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que es la
intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

8.2.rea afectiva:
Estado de nimo actual ms frecuente
Principales temores actuales
Principales desencadenantes de ira actuales
Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado
Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin
8.3.rea somtica
Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico
Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses
Problemas de hbitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas
Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso
Sensaciones y molestias corporales
Satisfaccin y problemas sexuales
8.4.rea interpersonal:
Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como
Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)
8.5.rea conductual:
Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
Hbitos que deseara aumentar o disminuir
Actividades ms gratificantes- Reforzantes y desagradables- aversivas, actualmente

IX. DIAGNOSTICO INICIAL

Eje I (Trastornos clnicos)
Eje II (Personalidad y retardo mental.)
Eje III (Enfermedades mdicas)
Eje IV (problemas laborales, sociales)
Eje V (escala de actividad global)

EXAMEN MENTAL
APELLIDOS Y NOMBRES
:
Edad con meses: ..
Lugar de nacimiento:
Nombre y Ocupacin de la Padre : _____________________________________________
Grado de instruccin del padre: .
Nombre y Ocupacin del a madre : -------------------------------------------------------------------Grado de instruccin de la madre:
N DE HERMANOS : ..
LUGAR QUE OCUPA DENTRO DE LOS HERMANOS ..
Informante:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

EXAMEN MENTAL
I. ASPECTOS GENERALES: Porte, Comportamiento y Actitud
1.1. Apariencia general
1.2.Comportamiento
Si expresin facial denotaba tristeza, como , no sonriera , al comentario gracioso, solo hacia un
gesto aprobacin.
Cmo es su expresin Facial?
Alerta Preocupacin Tristeza Alegre
Gesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea
constantemente, hace muecas, rechina los dientes, se muerde los labios,
bosteza, etc.)
Cmo es su relacin con el psiclogo?
Amable Dependiente Desconfiado Asequible
Comunicativo Sumiso Hostil Altanero
Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos

Temeroso Evasivo Irritable Insolente

Suspicaz Sarcstico
1.3.Molestia principal
Qu le molesta ms a usted?
Cmo le ha afectado a usted ese malestar?

II. ATENCIN CONCIENCIA Y ORIENTACIN

2.1.Atencin

Selectiva / No es Selectiva / Hipoatencin

Hiperatecin /Dispersa / Difusa
Confusa /Distraibilidad

2.2.Estado de conciencia

Excitabilidad:
Depresin:

2.3.Orientacin
2.3.1.Tiempo

Qu fecha estamos? Qu da es hoy?

En que mes estamos? Ao?
Qu hora es aproximadamente?

2.3.2.Lugar

Qu lugar es este? Para que sirve este lugar?

Dnde esta ubicado? En que ciudad estamos?

2.3.3.Persona

Cul es su nombre? Qu hace en este lugar?

Quin soy yo? Qu hago yo?

III. LENGUAJE

3.1.Calidad

Claro Comprensible Entrecortado Confuso

3.2.Tono de voz

Elevado Bajo Moderado

3.3.Velocidad

Lento Rpido

3.4.Cantidad

Verbosidad / Mutismo
Escasa comunicacin

3.5.Curso

Coherencia Bloqueo Perseverancia

Fluido Locuaz Montono

IV. ESTADO AFECTIVO

4.1.Estado de Animo

Alegre Triste Decado Irritable Lbil

Inafectivo Eufrico Estable

4.2.Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta)

4.3.Ansiedad

Manifestaciones Psicolgicas: Temores, etc.

Manifestaciones Fsicas: Sudoracin, palidez, etc.

4.4.Irritabilidad

Cmo le tratan?
Qu le da clera?

4.5.Depresin

Llora a menudo?
Considera que no vale la pena vivir? Por que?
Tiene pensamientos trates de ello?

V. ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES

5.1.Tendencias Pesimistas

Acorto plazo
Cmo le ha do las cosas desde que usted se siente mal?
A veces no puedo solucinonar algunos problemas, m siento sola, no me siento capaz
De afrontar los problemas que tengo
Piensa que es responsable de ello
En parte si porque n primer lugar m e siento culpa

5.2.Tendencia Paranoide

Cmo le trata la gente?

Le parece que los dems no lo quieren?
Qu tratan de hacerle?

Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona?

5.3.Tendencia Delusiva

Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?

La gente puede leer sus pensamientos?
Tiene usted poderes mgicos?

5.4.Tendencia Hipocondraca

Piensa usted que siempre esta enfermo?

Le preocupa mucho su salud?

5.5.Tendencia Obsesivo compulsivo

Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez?

Qu amuletos lleva para su defensa?
Los guiros para que ne suerte

5.6.Tendencia Fbica
A que teme usted?

5.7.Ideacin Megalomaniaza

Qu proyectos tiene usted ahora?

Usted tiene grandes riquezas?

VI. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES

6.1. Memoria
6.1.1.Memoria Fotogrfica

Se evala presentndole estmulos visuales, auditivos y tctiles; (serie de

nmeros sin sentido, objetos, figuras, etc.).

6.1.2.Memoria Conceptual

Se explora a partir de la compresin de lecturas de prrafos,

interpretacin de refranes, etc.

6.1.3.Memoria a Corto plazo

Se evala presentando estmulos en serie, los cuales deben estar exentos

de una secuencia lgica.

6.1.4.Memoria a Largo plazo

6.1.5.A travs de la historia personal

6.2.Funciones intelectuales
6.2.1.Capacidad de calculo

Multiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas simples de razonamiento matemtico.

6.2.2.Informacin general

Das de la semana, el alfabeto, principales ros, oracin (padre nuestro),

cuatro ltimos presidentes, etc.

6.2.3.Tener los antecedentes educativos y culturales

6.2.4.Formaciones intelectuales elevadas (comprensin, razonamiento,

formacin de conceptos).

6.2.Funciones intelectuales
6.2.1.Capacidad de calculo

Multiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas simples de razonamiento matemtico.

6.2.2.Informacin general

Das de la semana, el alfabeto, principales ros, oracin (padre nuestro),

cuatro ltimos presidentes, etc.

6.2.3.Tener los antecedentes educativos y culturales

6.2.4.Formaciones intelectuales elevadas (comprensin, razonamiento,
formacin de conceptos).

VII. SOCIABILIDAD

(Limitaciones con las personas que lo rodean)

Emptico Carismtico Manipulador
Introvertido Extrovertido Colaborador

INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

SEXO

LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCION

GRADO DE INSTRUCCIN

OCUPACION

RELIGION

ESTADO CIVIL

REFERENTE

EVALUADOR

ASESOR

FECHA DE EVALUACION

LUGAR DE EVALUACIN

II. MOTIVO

III. PROBLEMA ACTUAL

III. TECNICAS E INSTRUMENTOS

ENTREVISTA PSICOLOGICA

OBSERVACIN DE CONDUCTA

INSTRUMENTOS

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES

V. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS

OBSERVACION DE CONDUCTA

INTELIGENCIA

ORGANICIDAD

PERSONALIDAD

ESTADO EMOCIONAL

FAMILIA

CONCLUSIONES

DIGANOSTICO MULTIAXIAL DEL DSM IV

VII. RECOMENDACIONES