mdulo 2: cribado diagnstico

Fundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopia

Fundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopia

Prof. Luis M. Puig-Tintor.
Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa.
Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.

o Introduccin
La colposcopia es una tcnica basada en la exploracin magnificada de los epitelios del cuello
uterino, vagina y vulva. Su objetivo fundamental, actualmente bien reconocido y aceptado, es
el diagnstico y orientacin teraputica de las lesiones invasivas o preinvasivas del tracto genital
inferior (TGI) [1]. La identificacin de caractersticas sutiles inapreciables a simple vista, que son
la expresin de cambios patolgicos, permite valorar la morfologa y topografa de las lesiones,
as como el grado de anormalidad del tejido y localizar el rea ms sospechosa para obtener
una biopsia. En las situaciones en las que no es posible visualizar la unin escamoso cilndrica
la colposcopia debe considerase no valorable o insatisfactoria y en estos casos es importante
descartar lesiones de localizacin endocervical [2]. Con menor frecuencia las lesiones pueden
asentar en vagina y/o vulva, por lo que es imprescindible una cuidadosa revisin de todo el TGI
[3].

o Fundamento de la colposcopia
La histologa es el substrato de las imgenes colposcpicas. Es imprescindible conocer los
distintos cuadros histolgicos del cuello uterino, tanto normales como patolgicos, as como sus
mecanismos etiopatognicos para entender el significado de las imgenes y valorar las posibles
limitaciones de la tcnica [4] [5]. El conocimiento actual de la oncognesis cervical permite sacar
el mximo rendimiento a la colposcopia, impensable cuando Hinselmann la introdujo en 1925.
La colposcopia permite diferenciar las dos fases fundamentales de la historia natural de la
neoplasia cervical. En la fase intraepitelial se observan predominantemente lesiones acetoblancas debido a los cambios epiteliales que impiden el paso de la luz hasta el estroma. Este es
un signo poco especfico pero muy til para delimitar con precisin el rea anormal. En la fase
invasiva inicial se observan vasos irregulares, por expresin de factores angiognicos, que
constituyen un signo de progresin [6]. La colposcopia es muy sensible en la deteccin de
lesiones precursoras del cncer de crvix. Sin embargo, es poco especfica, pues las imgenes
colposcpicas anormales no siempre corresponden a lesiones intraepiteliales. La colposcopia
nos informa del patrn arquitectural del epitelio, y para cada imagen anormal existen grados
que van desde cambios mnimos hasta alteraciones muy importantes [7] [8].

o Objetivos de la colposcopia
El objetivo general es el diagnstico de lesiones premalignas o malignas de cuello uterino,
vagina y vulva. Los objetivos especficos son [9]:
1. Visualizacin del crvix, vagina, vulva y rea perianal
2. Identificacin de la unin escamo-columnar y de la zona de transformacin
3. Determinar si dicha exploracin es o no satisfactoria
4. Identificar y valorar las caractersticas lesionales (tamao, bordes, contornos, localizacin y
extensin)
5. Valorar adecuadamente el canal endocervical
6. Identificar las lesiones ms significativas y realizar biopsias dirigidas colposcpicamente
7. Establecer el grado histolgico y descartar invasin
8. Diagnosticar neoplasias multicntricas
9. Correlacionar los resultados de la impresin colposcpica, la citologa y la biopsia
10.Establecer un plan teraputico
11. Comunicar los resultados a la paciente.

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cncer del

tracto Genital Inferior

(cuello, vagina y vulva)

En el cribado del cncer de crvix a demanda el objetivo de la colposcopia es aumentar la

sensibilidad de la citologa. Es conocido, desde hace mucho tiempo, que el empleo conjunto de
citologa y colposcopia tienen un valor predictivo negativo prcticamente del 100% para
detectar CIN2-3 o carcinoma invasivo [10] [11] [12]. Esta situacin no es aplicable en el mbito del
cribado poblacional.

o Indicaciones de la colposcopia
Indicaciones citolgicas
1. Citologa ASC-US
2. Citologa ASC-US con test de ADN-VPH positivo
3. Citologa ASC-US repetida 2 veces
4. Citologa LSIL, repetida 2 veces, en mujeres menores de 25 aos
5. Citologa LSIL en mujeres de 25 aos o mayores, ASC-H, HSIL o Cncer
6. Citologa AGC, AGC-N, AIS o Adenocarcinoma
7. Citologas repetidamente inflamatorias (3 o ms)
La conducta clnica ante una citologa anormal se resume en la figura 1 [1] [13] [14].
Indicaciones clnicas [9]
1. Mujeres mayores de 35 aos con VPH-AR positivo persistente, mas de 1 ao
2. Seguimiento de mujeres con LSIL-CIN1 seleccionadas
3. Seguimiento de SIL durante el embarazo
4. Seguimiento despus del tratamiento de CIN o cncer
5. Cuello clnicamente sospechoso, incluso si la citologa es normal
6. Hemorragia irregular o post coito
7. Evaluacin de lesiones de vagina, vulva y ano
8. Como parte del estudio diagnstico en pacientes con VIN, VaIN y PAIN
9. Como parte del estudio diagnstico en pacientes VIH positivas
10.Revisin ginecolgica, en control de salud a la demanda

o Clasificacin de los hallazgos colposcpicos

La terminologa colposcpica vigente, ratificada por el Comit de Nomenclatura de la
Federacin Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia (IFCPC) en el Congreso de
Barcelona 2002, se indica en el anexo [15]. En primer lugar es necesario precisar si la colposcopia
es valorable o no, segn si se visualice o no la unin escamoso-columnar. Cuando la colposcopia
no es valorable, en caso de citologa anormal, no se puede excluir que la lesin est localizada
en el endocrvix, y por tanto debe realizarse un legrado o toma citolgica endocervical con
cepillado [16] [17].
Dentro del apartado de hallazgos colposcpicos anormales, se establece una gradacin que
diferencia los cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcpicos
abigarrados y que muestran mayor severidad (cambios mayores). Aunque se asume que no
todo hallazgo colposcpico anormal corresponde con una lesin precursora del cncer,
mediante esta categorizacin la mayora de las imgenes catalogadas como cambios menores
suelen correlacionarse con metaplasia o LSIL-CIN1 y las catalogadas como cambios mayores
con HSIL-CIN2-3 o invasivas [8].
La colposcopia permite identificar fcilmente otras caractersticas fundamentales de la lesin
cervical, como su localizacin y extensin, que tienen significacin clnica. El innovador avance
que representa la valoracin mediante colposcopia digital de estos parmetros es que obtiene
la informacin previamente a la biopsia o tratamiento y permite as orientar la conducta
teraputica y monitorizar su evolucin [18] [19].

o Indicaciones para el estudio histolgico:

La biopsia dirigida colposcpicamente permite confirmar el diagnstico antes de efectuar el
tratamiento definitivo y se considera el Gold Standard en el diagnstico de dicha patologa [9].

[ 120 ]

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Fundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopia

Biopsia dirigida del exocrvix:

1- Colposcopia anormal con cambios mayores
2- Colposcopia anormal y valorable con cambios menores (con citologa LSIL)
Estudio endocervical: (biopsia por legrado citologa por cepillado)
1- Imagen colposcpica anormal que penetra en canal cervical
2- Citologa anormal con colposcopia no satisfactoria
3- Citologa con lesiones glandulares: AGC, AIS, adenocarcinoma
4- Antes de practicar un tratamiento destructivo
Estudio endometrial: (biopsia por legrado o aspiracin)
1- Citologa con lesiones glandulares, en mujeres > 40 aos: AGC, AIS, ADC.
Conizacin: (cualquier tcnica, siempre que permita obtener una pieza sin fragmentar,
mnimamente artefactuada y debidamente orientada)
1- Diagnstico de CIN2 y CIN3
2- Estudio endocervical diagnstico de SIL-CIN, AIS
3- Citologa HSIL confirmada tras revisin, con crvix y vagina normales a la colposcopia
4- Citologa HSIL confirmada tras revisin, y biopsia negativa o LSIL
5- Biopsia con micro-invasin
6- Citologa AGC, AIS o adenocarcinoma, con estudio endocervical negativo.
En estas dos ltimas indicaciones es discutible la utilizacin de bistur fro frente al asa diatrmica
ya que es conveniente realizar una conizacin amplia y profunda seguida de un legrado
endocervical. En los casos con discordancia entre la citologa y el resultado de la colposcopiabiopsia, se deben revisar tanto la citologa como la biopsia, siendo para ello imprescindible una
buena comunicacin entre clnico, citlogo y patlogo.

o Exactitud de la colposcopia
Un metaanlisis sobre nueve publicaciones evalu la exactitud de la colposcopia para
diferenciar entre epitelio normal y anormal, o entre epitelio normal-LSIL y HSIL-cncer se muestra
en la tabla 1 [20]. Segn este estudio, la colposcopia ofrece una elevada sensibilidad para
diferenciar el epitelio normal del patolgico. Sin embargo, la colposcopia presenta una mejor
especificidad para distinguir LSIL de HSIL que para diferenciar normal de anormal. Estos
resultados refrendan la validez de la actual clasificacin colposcpica que distingue entre
cambios mayores, propios de las HSIL-cncer, de los cambios menores propios de las normalesLSIL.
La colposcopia tiene una especificidad menor que la citologa a expensas de una mayor
sensibilidad, lo cual en el contexto en que se emplea es adecuado. Identificar todas las lesiones
que pueden ser neoplsicas es ms importante que no caracterizarlas. Adems, el objetivo de
la colposcopia no es realizar diagnsticos slo con la imagen sino mediante la biopsia
colposcpicamente dirigida. Por tanto, para evitar el riesgo de un sobrediagnstico y/o
sobretratamiento, la elevada sensibilidad de este mtodo exige una buena preparacin y
experiencia, imprescindibles para practicar una colposcopia de excelencia. La formacin en
colposcopia requiere el examen de un elevado nmero de pacientes y una extensa formacin
citolgica e histolgica imprescindibles para la correcta correlacin de los diferentes mtodos
diagnsticos. [4] [21] [22] [23].

o Bibliografa
[1] FIGO Committe on Gynecologic Oncology. Benedet JL, Bender H, Jones III H, Ngan HYS,
Pecorelli S, Editors. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the
management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Obstet, 2000;70: 209-262.
[2] Torres LM. Colposcopia no decisoria. Valoracin del endocrvix. En Puig-Tintor L.M. y Andia
Ortiz D. (Editores) Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopia, en Espaa 2005. Editado
por Asociacin Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia. ISBN 84-609-7825-7. 2006:32-3.

[ 121 ]

VPH

cncer del

tracto Genital Inferior

(cuello, vagina y vulva)

[3] Cararach M. Vaginoscopia y vulvoscopia. En Puig-Tintor L.M. y Andia Ortiz D. (Editores)

Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopia, en Espaa 2005. Editado por Asociacin
Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia. ISBN 84-609-7825-7. 2006:34-6.
[4] Asociacin Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia. Manual de Colposcopia Bsica.
CD Rom. Pulso ediciones S.L. Con la colaboracin de 3M Farmacutica. Depsito legal: B-13.00802. Barcelona 2002. (Accesible en la web: www.aepcc.org Consultado el 8 de julio, 2006).
[5] Martnez-Escoriza JC. Bases histopatolgicas. En Puig-Tintor L.M. y Andia Ortiz D. (Editores)
Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopia, en Espaa 2005. Editado por Asociacin
Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia. ISBN 84-609-7825-7. 2006:18-21.
[6] Puig-Tintor LM. Neoplasia Intraepitelial del Crvix (CIN). Diagnostico, Tratamiento y
Seguimiento. En Cabero Roura L. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la
Reproduccin. SEGO Editorial Mdica Panamericana ISBN 84-7903-755-5. 2003; Cap.189:154458.
[7] Lpez Fernndez JA. Clasificacin. Hallazgos normales. En Puig-Tintor L.M. y Andia Ortiz D.
(Editores) Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopia, en Espaa 2005. Editado por
Asociacin Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia. ISBN 84-609-7825-7. 2006:22-6.
[8] Aureli Torn. Hallazgos anormales. Cambios menores y mayores. En Puig-Tintor L.M. y Andia
Ortiz D. (Editores) Patologa del Tracto Genital Inferior y Colposcopia, en Espaa 2005. Editado
por Asociacin Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia. ISBN 84-609-7825-7. 2006:27-31.
[9] Puig-Tintor LM, Corts X, Castellsague X, Torne A, Ordi J, de Sanjose S, Alonso I, Cararach M,
Vidart JA, Alba A, Martnez-Escoriza JC, Coll C, Vilaplana E, Hardisson D, Bosch X. Prevencin del
cncer de cuello uterino, ante la vacunacin frente al virus del papiloma humano. Prog Obstet
Ginecol 2006; Suplemento (en prensa).
[10] Carrera JM, Dexeus S, Coupez F. Tratado y Atlas de Colposcopia, p. 228, Salvat Eds. Barcelona,
1973.
[11] Puig-Tintor LM. Deteccin colposcpica de la neoplasia cervical intraepitelial en mujeres
con citologa negativa. En: J. Gonzalez Merlo, J. Iglesias Guiu, I. Burzaco y L. Lpez de la Osa,
"Avances en Obstetricia y Ginecologa", Salvat editores, Barcelona, 8: 5 12, 1984.
[12] Dexeus S, Cararach M, Dexeus D. The role of colposcopy in modern gynecology. Eur J
Gynaecol Oncol. 2002;23(4):269-77.
[13] Commission of the European Communities. Proposal for a Council Recommendation on
cancer screening. Brussels, 5.5.2003. COM(2003) 230 final 2003/0093 (CNS). Publicado en la web,
acceso
el
17
Abril,
2006.
http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/genetics/documents/com_2003_0230_en.
pdf
[14] Wright T Jr, Cox T, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, for the 2001 ASCCP-Sponsored
Consensus Conference. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical
Cytological Abnormalities. JAMA 2002;287:2120-9.
[15] Walker P, Dexeus S, De Palo G, Barrasso R, Campion M, Girardi F, Jakob C, Roy M, from the
Nomenclature Committee of the IFCPC. International Terminology of Colposcopy: An Updated
Report from the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol.
2003:101:175-7.
[16] Klam S; Arseneau J, Mansour N, Franco E, Ferenczy A. Comparison of Endocervical Curettage
and Endocervical Brushing, Obstet Gynecol 2000; 96:904.
[17] Maksem JA. Endocervical curetting vs. endocervical brushing as case finding methods. Diagn
Cytopathol. 2006;34(5):313-6.

[ 122 ]

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Fundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopia

[18] Torn A. Colposcopia digital en las lesiones premalignas de cuello uterino. Morfometra y
anlisis de imagen [Tesis doctoral].Universidad de Barcelona, febrero, 2000.
[19] Puig-Tintor LM, Torn A, Ordi J, Galcern J, Ferr J. Colposcopia digital en la neoplasia
cervical intraepitelial. Correlacin histolgica y utilidad clnica. Prog Obstet Ginecol 2001;44:4906.
[20] Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-K R. Colposcopy for the
diagnosis of squamous intraepithelial lesions: A Meta-Analisys. Obstet Gynecol 1998;91:626-31.
[21] Puig-Tintor LM, Ordi J, Torn A, Cararach M, Palou Aymerich J. Atlas Digital de Enfermedades
de la Vulva. Correlacin Clnico-Patolgica y Teraputica. CD-ROM Editado por la Asociacin
Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia. Barcelona 2005. (ISBN 84-609-4695-9).
[22] Redman C. Programa Europeo de Formacin en Colposcopia. Boletn AEPCC 2004;16:2-6.
[23] Corts J. Acreditacin en colposcopia. Boletn AEPCC 2006;19:9-10.

Tabla 1
Eficacia de la Colposcopia Biopsia (Metaanlisis [20])
Media (IC 95%)
Diagnstico

Sensibilidad Especificidad

VPP

VPN

Normal / Anormal

95%

45%

82%

79%

(9 series)

(87-99%)

(23-87%)

(53-96%)

(52-99%)

Normal-LSIL / HSIL-Cncer

79%

67%

57%

85%

(8 series)

(64-99%)

(30-93%)

(20-84%)

(68-97%)

VPP = Valor predictivo positivo

VPN = Valor predictivo negativo

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ANEXO
Terminologa Colposcpica, Barcelona 2002 [15]
Comit de Nomenclatura de la Federacin Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia.
I. Hallazgos colposcpicos normales
A. Epitelio escamoso original
B. Epitelio Columnar
C. Zona de transformacin
a. Tipo 1, localizada en el ectocrvix, totalmente visible (pequea o grande)
b. Tipo 2, con un componente endocervical, totalmente visible (pequea o grande)
c.Tipo 3, con un componente endocervical, no totalmente visible (pequea o grande)
II. Hallazgos colposcpicos anormales
1.Epitelio Acetoblanco
2. Punteado
3. Mosaico
4. Negatividad al yodo
5. Vasos atpicos
III. Caractersticas colposcpicas sugestivas de lesin de bajo grado (cambios menores)
A. Superficie lisa con borde externo irregular.
B. Cambio acetoblanco mnimo, que aparece lentamente y desaparece con rapidez.
C. Yodo positivo dbil, a menudo parcialmente moteada.
D. Punteado fino y mosaico fino y regular.
IV. Caractersticas colposcpicas sugestivas de lesin de alto grado (cambios mayores)
A. Superficie generalmente lisa con un borde exterior bien definido.
B. Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y desaparece lentamente (blanco de ostra).
C. Color acetoblanco denso en los orificios glandulares.
D. Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio intensamente blanco.
E. Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferentes tamaos.
F. Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular.
V. Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo
A. Superficie irregular, erosiva o ulcerada.
B. Cambio acetoblanco denso.
C. Punteado y mosaico extenso e irregular.
D. Vasos atpicos.
VI. Colposcopia insatisfactoria
E. Unin escamoso-columnar no visible
F. Asociacin con trauma, inflamacin o atrofia que impida valorar
G. No se visualiza el cuello
VII. Hallazgos miscelneos
A. Condilomas
B. Queratosis
C. Erosin
D. Inflamacin
E. Atrofia
F. Deciduosis
G. Plipos

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PREGUNTAS
1. Cuando se considera que una colposcopia es insatisfactoria o no valorable?
A. Unin escamoso-columnar no visible
B. Asociacin con trauma, inflamacin o atrofia
C. No se visualiza el cuello
D. Todas las anteriores
Respuesta: D

2. Ante una citologa de HSIL con colposcopia normal y satisfactoria, cual es la localizacin ms
frecuente de las clulas atpicas.
A. Vulva
B. Vagina
C. Endocrvix
D. Endometrio
Respuesta: C

3. Ante una citologa de LSIL en una mujer de 23 aos se debe practicar.

A. Enviar a colposcopia
B. Repetir la citologa a los 6 meses
C. Practicar un test de ADN del VPH
D. Tratar con estrgenos y repetir la citologa
Respuesta: B

4. Cual de estas afirmaciones es correcta

A. La sensibilidad y especificidad de la colposcopia son semejantes
B. La sensibilidad de la colposcopia es mas elevada que la especificidad
C. La especificidad de la colposcopia es mas elevada que la sensibilidad
Respuesta: B

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