SEGUNDA SECCION.

PATOLOGIA ORTOPEDICA

CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS

Corresponden a dos cuadros patolgicos muy relacionados entre s que se

constituyen en frecuente motivo de consulta. Por ello, su conocimiento,
diagnstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo mdico que tenga bajo
su responsabilidad la atencin de salud de la poblacin. No corresponde, en la
mayora de los casos, a una patologa exclusiva del especialista neurlogo u
ortopedista. El diagnstico sintomtico es fcil, no as el diagnstico etiolgico.
Son varios los factores que explican que el diagnstico no sea siempre fcil o que
el tratamiento no sea siempre exitoso.
La anatoma funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y
est integrada por una gran cantidad de elementos anatmicos: cpsulas,
articulares, ligamentos, tendones, msculos, filetes nerviosos, etc. Todos ellos
posibles generadores de dolor, sea por patologa, como por causas ajenas a su
estructura (esfuerzos laborales extremos, posiciones antifisiolgicas en el trabajo,
falta de descanso durante el sueo, etc).
La mantencin de esta sintomatologa dolorosa empieza a generar un estado de
angustia que se transforma en un verdadero sndrome psicosomtico tensional,
que agrava toda la sintomatologa, crendose un verdadero crculo vicioso que
hace, por ltimo, muy difcil identificar la causa primaria del sndrome y determinar
la teraputica adecuada.
Adems, debe considerarse en el planteamiento diagnstico la posibilidad de una
extensa lista de patologas ajenas a la columna cervical misma, pero que
proyectan toda su sintomatologa sobre ella.
As, el sndrome en estudio plantea un problema de muy difcil diagnstico y que
exige del mdico un estudio muy acucioso y completo.

CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO-BRAQUIALGIA

Las causas pueden agruparse en dos:
De origen cervical

Traumticas

Agudas: fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares,

ligamentosos, desgarros musculares, etc.
Crnicas: secuela de traumatismos no diagnosticados,
artrosis.

Inflamatorias

Infecciosas: tuberculosa, tfica, etc.

No infecciosa: artritis reumatodea, enfermedad reumtica
generalizada, etc.

Neoplsicas: metstasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc.

Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o
desgarros musculares, etc.
Psicognica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el
tiempo.
De origen en el plexo braquial
Traumticas: en traumatismos encfalo craneanos, tracciones violentas del
miembro superior que provoca lesin de los troncos del plexo cervical y braquial
por estiramiento o compresin contra la clavcula.
Adenopatas cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).
Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o
agravarse por la accin de factores secundarios y que, por ello, deben ser
investigados:

Posiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura,

en el descanso o durante el sueo.
Fatiga, por trabajo excesivo mantenido sin descanso,
tensionante, de gran exigencia psquica y fsica, como es el
caso de secretarias, procesadores de computadores,
telefonistas, obreros de intenso trabajo manual, costureras,
etc.
Estados tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto
que la mayora de los casos son las afecciones artrsicas,
laborales y tensionales las que estn provocando y
manteniendo la patologa en estudio, debe considerarse con
cuidado la posibilidad de que existan otras patologas

agregadas, que son las que realmente estn provocando la

patologa.
Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos sealados.

ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION

CERVICAL
Historia clnica

Traumatismos crneo-enceflicos: con frecuencia el estudio clnico,

neurolgico y radiolgico se dirige al aspecto enceflico y pasa
inadvertido un posible compromiso vertebral. Este, si lo hay, queda
sin diagnstico y sin tratamiento.
De enfermedades infecciosas que, secundariamente, pueden
comprometer la columna cervical: tuberculosis tifodea,
stafiloccicas, etc.
Neoplasias que puedan dar metstasis vertebrales: cncer de mama,
rin, prstata, etc.
Tipo de trabajo: tiempo que lo desempea, condiciones ambientales,
posicin de trabajo y otras actividades de la vida diaria.
Estado psquico: situacin de tensin persistente en el hogar o en el
trabajo, conflictos familiares, conyugales o laborales, cambios en el
carcter, disconfort en la vida familiar o laboral, etc.

Historia actual
Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados.

Dolor: se investiga la localizacin, irradiaciones, intensidad,

duracin, relacin con el trabajo, con el cansancio fsico o
psquico, la respuesta ante el descanso, el esquema de
aparicin o desaparicin en el tiempo la existencia de crisis
agudas, etc.
Signos de compromiso radicular: irradiaciones, prdida de
fuerzas de grupos musculares del brazo, antebrazo y manos.
Zonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensacin de
quemadura en zonas cutneas.
Sntomas generales: decaimiento fsico y psquico,
agotamiento precoz.
Estado angustioso depresivo: cambios de carcter, irritabilidad
inmotivada, aversin por el trabajo que se desempea,
sensacin de frustracin o de mal reconocimiento por la labor
realizada, etc.

Examen fsico
Inspeccin: de columna esttica y en movimiento, rigidez, contracturas
musculares.
Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis, escoliosis.
Palpacin: zonas de dolor, contractura de grupos musculares cervicales, dorsales
y lumbares, masas de tejidos blandos (ganglios, tumores, etc.).
Percusin: de apfisis espinosas.
Auscultacin: crpito articular con los movimiento del cuello.
Examen neurolgico: trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura,
atrofias, prdida o exageracin de la tonicidad muscular. Fuerzas musculares de
brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia,
anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital,
tricipital y braquio-radial.
Exmenes complementarios

Radiografa simple: anteroposterior, lateral y oblicuas segn

sean los caracteres del cuadro clnico.
Tomografa axial computada y resonancia magntica.
Cintigrafa esqueltica. Cuando hay sospecha de patologia
neoplsica.

Si el cuadro clnico lo aconseja puede extenderse el estudio a:

Mielografa.
Angiografa.
Exmenes de laboratorio clnico.

Con el estudio clnico, complementado con los exmenes de laboratorio, el mdico

est en condiciones; en la mayora de los casos, de establecer un diagnstico
certero y, por lo tanto, de plantear un pronstico y realizar un tratamiento correcto.

ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL

Sin duda, corresponde a la causa ms frecuente que determina el sndrome de

cervicoalgia o de cervicobraquialgia, motivo de la consulta del enfermo, despus
del dolor cervical.
Cuadro clnico
Motivo de consulta
1. Molestia sensacin de disconfort referido al cuello, que se manifiesta con el
trabajo, esfuerzo fsico, carga de pesos, larga estada en una posicin forzada o
con la cabeza inclinada, mala posicin funcional al escribir, leer o dormir, etc.
Progresivamente en el transcurso del tiempo, se va agregando dolor ocasional,
que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intensifica y se
extiende a toda la regin posterior del cuello, se irradia a la regin occipital, hacia
los hombros, dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores,
trapecio y msculos interescpulo-vertebrales.
2. Rigidez y espasmos musculares de la regin cervical, que limitan o impiden el
movimiento libre de la cabeza.
3. Irradiacin del dolor a los hombros, brazos, antebrazos hasta los dedos,
siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital,
mediano, radial), o races (L5 a T1).
4. Parestesias, en forma de sensaciones de quemadura, hormigueo, clavadas,
etc., referidas generalmente a un rea neurolgica determinada.
5. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos
los msculos flexores del antebrazo (biceps: C6), extensores del antebrazo
(triceps: C7), o los flexores de los dedos, con prdida parcial o total de la fuerza de
prehensin. De todos los signos neurolgicos, es el que se presenta con ms
frecuencia y es el que ocasiona la mayor parte de las consultas.
Los signos neurolgicos sealados son importantes por su frecuencia y sealan,
adems, con bastante exactitud la raz nerviosa comprometida.

Cuadro sinptico del compromiso de las races cervicales y sus alteraciones

funcionales
Disco

Nivel

Dficit motor

Dficit sensitivo

neurolgico
C4-5

C5

C5-6

C6

C6-7

C7

C7-D1

C8

Cara externa del

brazo
Mitad externa del
Bceps, extensores
antebrazo y
de la mano
mueca
Flexores de la
Dedo medio y
mueca
carpo
Flexores de los Borde cubital de la
dedos
mano
Deltoides, bceps

6. Compromiso vascular, probablemente por causa de alteracin de las arterias

vertebrales, producida por procesos artrsicos, estrechez del agujero vertebral,
por una causa inflamatoria determinada por movilidad exagerada del cuello en una
columna deteriorada, irritacin de filetes del simptico, etc. Puede llegar a
producirse un sndrome vertiginoso, con sensacin de inestabilidad postural, que
se acenta con movimientos de la cabeza y cuello.
Aunque no es una causa frecuente de consulta, frente a un sndrome vertiginoso
con las caractersticas descritas, debe ser estudiado el componente vrtebrocervical.
El estudio clnico as realizado, permite un diagnstico razonablemente seguro
respecto a la existencia del sndrome.
Exmenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio
preciso de la lesin, su extensin y su naturaleza etiopatognica. Permiten
determinar el pronstico y sustentar un plan teraputico.
Radiografa simple
Se solicita radiografa en tres planos: anteroposterior, lateral y oblicuas; en flexin
y extensin del cuellos (radiografas dinmicas).
Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones seas o articulares:

Alteraciones de los ejes (xifosis, lordosis exageradas, escoliosis).

Disminucin de la altura de los discos intervertebrales.
Existencia de osteofitos, su magnitud y ubicacin.
Ms raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que
no fueron diagnosticados).
Alteraciones congnitas de los cuerpos vertebrales, fusin total o parcial de
cuerpos o apfisis transversas, etc.
Existencia de patologas seas: fracturas antiguas, tumores (metstasis,
hemangiomas), espondilitis tuberculosa, etc.

Estado de los agujeros de conjuncin.

Perfeccionando la informacin radiogrfica simple, se puede solicitar:

Tomografa axial computada.

Cintigrafa sea, que logra detectar lesiones pequeas: inflamatorias o
tumores (osteoma osteoide).
Resonancia magntica, de excelente rendimiento al precisar la existencia
de tumores, lesiones de partes blandas, diferenciando con mucha
precisin la naturaleza de la lesin, su extensin, sus lmites, compromiso
de rganos vecinos: mdula, meninges, vasos, troncos nerviosos, etc.

Diagnstico
Ya realizado el estudio clnico y neurolgico completos, perfeccionado con los
exmenes complementarios, el mdico se encuentra en posesin de una
informacin que, en la mayora de los casos, le permite una orientacin
diagnstica correcta.
La omisin de una buena anamnesis, de un completo examen fsico y neurolgico,
coloca al mdico en un riesgo inminente de equivocar el diagnstico. No es el
desconocimiento de la patologa, sino un mal manejo del proceso de estudio, la
causa principal de errores en el diagnstico. El estudio de imgenes en la
patologa cervical, es posterior al estudio clnico del paciente.
Tratamiento
En principio y tericamente, el tratamiento de la patologa en estudio es simple. Lo
que complica el procedimiento teraputico est en la posibilidad que el paciente no
cumpla fielmente las indicaciones del mdico, no mantenga la confianza en que el
diagnstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la gnesis del
proceso es compleja pero reversible.
Para que todo ello se vaya cumpliendo con xito, es imprescindible una excelente
relacin mdico-paciente. De parte del mdico, el enfermo requiere debida
atencin a la expresin de los signos y sntomas de su afeccin, comprensin a su
situacin que puede ser angustiosa, un dedicado y cuidadoso examen fsico y una
solicitud razonable de exmenes complementarios.
Completado el estudio e identificado el diagnstico, le cabe al mdico:

La misin de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera

naturaleza de su afeccin, usando un lenguaje comprensible y muchas veces
recurriendo a una enseanza bsica anatmica-funcional de los elementos
provocadores de su sintomatologa. Ello determina una buena comprensin
del enfermo respecto a la naturaleza de su afeccin, borra temores

supuestos por el enfermo y fortalece la confianza en su mdico, en quin ve

una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. Esta
etapa es fundamental para conseguir xito en el proceso teraputico que se
inicia.
Negarle al enfermo una informacin respecto a la verdadera causa de sus
dolencias, a lo cual tiene derecho, determina fatalmente la prdida de la
confiabilidad, acenta las dudas que el enfermo sigue manteniendo. Dejar de
expresarle la comprensin por su aflictiva situacin es hacer nacer en l la
sospecha que su cuadro sintomatolgico no ha sido valorado ni
comprendido, todo lo cual, en conjunto, crea en el paciente insatisfaccin,
desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan teraputico, por
muy bien estructurado que haya sido indicado.
Reposo fsico y psquico. La prescripcin ser exigida con mayor o menor
severidad, atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales
de realizar el reposo. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural
correcta en su trabajo, en el descanso, en el reposo en cama, sobre el uso
de una almohada de altura adecuada segn sea la modalidad de postura en
el sueo y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo, sin
almohadas o de altura inadecuada).
En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de altas exigencias
laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse, sin
vacilar, la posibilidad de licencia mdica prolongada, tanto tiempo cuanto sea
requerido para su restablecimiento. Aqu suele crearse al mdico un grave
problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente, al
prescribir licencias prolongadas o repetidas. Con no poca frecuencia ello
redunda en perjuicio del enfermo, que ve desmejorado el concepto que de l
se tiene en la institucin en que trabaja.
Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazar la licencia que se les ofrece
y de la cual son legtimamente acreedores.
El mdico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relacin con
su enfermo.
Calor: bolsa caliente, calentadores elctricos mantenidos por perodos
durante el da.
Uso de collares cervicales: en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo
en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Se
suspende el uso de collar tan pronto la sintomatologa vaya cediendo.
Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los
medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solucin del
problema. Con ello se desvirta la frecuente creencia del enfermo en el
sentido que los anti-inflamatorios, analgsicos y sedantes tienen la virtud de
anular la sintomatologa y con ello eliminar las causas de la patologa. Es
frecuente que, junto a la queja que los dolores continan, exhiban una
batera de medicamentos indicados por el mdico y por ellos mismos, en un
plan de automedicacin.
Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales, sea en comprimidos o
inyectables, de excelente accin, e indicados en cuadros de dolor agudo e
intenso, as como analgsicos tambin en comprimidos o inyectables,

o
o
o
o

repetidos con el fin de bloquear el dolor, que genera la puesta en marcha de

un verdadero crculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor.
Sedantes, ansiolticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre
el enfermo, o de la impresin que determine en el criterio del mdico, puede
ser til agregar al tratamiento descrito la prescripcin de ansiolticos,
tranquilizantes y relajantes musculares.
Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo acta con
tranquilidad, duerme en forma ms apacible, y el grado de tensin disminuye,
todo lo cual contribuye a relajar su tensin al entrar en un estado de
tranquilidad y relativo bienestar.
Rehabilitacin: se inician los procedimientos kinesiterpicos, cuando el
cuadro agudo vaya en franca regresin o haya desaparecido el dolor. Se
prescribe en forma concreta, especificando taxativamente las acciones
requeridas:
Ultratermia.
Ultrasonido.
Masoterapia suave.
Se prohibe en este perodo de reciente recuperacin, toda clase de
ejercicios, movimientos gimnsticos, etc. Ellos constituirn una tcnica
teraputica de mantencin en el futuro.
La evolucin del tratamiento fisio y kinesiterpico, adems de ser prescrito
personalmente por el mdico, debe ser controlado con frecuencia, para
corregir alteraciones en la prescripcin o variar en algn sentido la intensidad
o tcnica empleadas.
Traccin cervical: de indicacin excepcional. Debe ser preventiva en casos
de importante compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor
con espasmo muscular. Debern ser siempre manuales, muy
cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el mdico.
Tratamiento quirrgico: las indicaciones quirrgicas son
extraordinariamente raras.

Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se

identifica una causa provocadora evidente: hernia del ncleo pulposo, osteofitos
que protruyen en agujeros de conjuncin, artrosis exageradas, sub-luxaciones
vertebrales, tumores osteolticos (mieloma, metstasis, hemangiomas) u
osteoblsticos (osteocondromas, osteoma osteoide).