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DEMANDE DAUTORISATION PRALABLE

Conformment la Dcision N : /
Loi N 09-08 promulgue par le Dahir N 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 Fvrier 2009)- Art 12.

Strictement rserv la CNDP :


CNDP-F113
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I. IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE TRAITEMENT


Personne Physique

Personne Morale

Nom / Raison sociale :.... Prnom / Sigle :...........


Adresse :...............................................Commune:....
Ville :.... Pays :.. Code Postal : .
Activit:.......Code Activit :..
NRC:. Juridiction:.... E-mail:.......
Tl(Fixe):.....GSM...Fax:..

[Reprsentant lgal
Nom :Prnom:........Qualit:..
Pice didentit :

C.N.I

Passeport

Autre : .. N Pice dIdentit :..

Nationalit:........................................................E-mail :.................................
Tl (Fixe) :... GSM :...... Fax .

[Contact principal
Nom :Prnom:........Qualit:..
Pice didentit :

C.N.I

Passeport

Autre : .. N Pice dIdentit :.........

Nationalit:......................................................E-mail :.....................................
Tl (Fixe) :... GSM :...... Fax .....

Strictement rserv la CNDP :

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II. MODLE D'AUTORISATION DE TRAITEMENT


Le modle d'autorisation qui correspond votre traitement :
Numro de dcision : /
Catgorie de l'activit : .................................
Dnomination du traitement : ...
.

III. TRANSFERT DE DONNES LTRANGER


Oui
Non
Les donnes traites sont-elles transfres vers un pays tranger ?
Si oui, complter le formulaire relatif au transfert des donnes vers un pays tranger.
NB : Le transfert de donnes ltranger nest autoris quaprs transmission du formulaire de transfert des
donnes ltranger la CNDP (disponible au niveau du lien suivant : www.cndp.ma) et rception de laccord
exprs de cette dernire travers un rcpiss de transfert de donnes ltranger.

IV. DROITS DES PERSONNES CONCERNES


Le service auquel doivent s'adresser les personnes concernes pour faire valoir leurs droits :
...

[Contact principal au sein de ce service


Nom ................:Prnom:........Qualit:.
Pice didentit :

C.N.I

Passeport

Autre : .......... N Pice dIdentit :.

Nationalit:............................................................E-mail :.........................
Tl (Fixe) :............... GSM :.....Fax .....

V. SIGNATURE DU REPRSENTANT LGAL


Je, soussign(e),..en ma qualit de,
reconnais avoir pris connaissance de la loi 09-08 relative LA PROTECTION DES DONNES CARACTRE
PERSONNEL et de tous ses textes dapplication ainsi que la dcision N : ........................... / ............., atteste que toutes
les informations, objet de la prsente dclaration, sont compltes et exactes et certifie que les traitements de
donnes sont conformes ladite loi. Fait : Le : .Signature et cachet:

Les donnes insres dans ce formulaire permettront la CNDP de veiller au contrle du respect des dispositions de la loi 09-08 notamment la tenue dun
registre national public de la protection des donnes personnelles. Ce traitement a t autoris par la CNDP sous le numro A - 01/2011
Toute modification aux informations ci-dessus et toute suppression de traitement doivent tre portes, sans dlais, la connaissance de la CNDP.
Vous pouvez exercer vos droits d'information, daccs, de rectification et dopposition en sadressant l'unit "Relations avec le Public" de la CNDP.

Strictement rserv la CNDP :

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