Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Fi de observaie clinic
Chiinu 2014
Date generale
Date de paaport :
Nume: Cebotari
Prenume: Tamara
Data,luna, anul naterii: 28.02.1959
Locul de trai: r-ul Criuleni,s.Riscova
Starea social: cstorit
Grupa sanguin: III Rh+
Data internrii: 10.12.2014 la ora 10:05
Tipul programrii: programat
Diagnosticul:
de trimitere: hernie ombilicala
de internare: hernie ombilicala
clinic(se indic n termen pn la 72 h dup internare): Interventii chirurgicale
principale: Colecistoectomie laparoscopic. Conversie hemostatice.
nceputul interveniei: 12.12.2014 10:45.
11:20
Date obiective:
1. Acuze:
Date generale :
Starea general este de gravitate medie. Tipul constituional este
normostenic. Poziia pacientei este activ. Contiina este pstrat, clar.
Culoarea tegumentelor este roz pal. Erupii cutanate sunt absente.
Pielea i mucoasele vizibile:
Pielea i mucoasele vizibile roz-pale, pielea cu umiditate i elasticitate
pstrat, turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal
mucoasele curate, roz- pale, limba umed, fr depuneri.
esutul adipos subcutanat:
Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra claviculari,
subclaviculari, axilari nuse determin.
Muchii:
Musculatura este atrofiat.
esutul osos:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la
percuie.
Articulaiile:
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe , ganglionii limfatici cervicali palpator
nu de determin. Glanda tiroidvizual i palpator nu se determin, la
palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de
titirez(semn de hiperfunie) nu se determin.
II.
Aparatul respirator:
Inspecia: Cutia toracic simetric. Respiraie mixt. Respiraie nazal liber. FR=18
respiraii pe minut. Respiraie profund.
Palpaia: Elasticitatea cutie toracice este pstrat. Vibraia vocal se transmite
uniform pe toat aria pulmonar.
Percuia:Pe toat aria pulmonar suneul percutor este clar pulmonar, simetric.
Limetele pulmonare sunt n valorile normei.
Percuia: Limitele matitii cardiace sunt deplasate puin n stnga cu 1-1,5 cm.
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl cu 6,5 cm lateral de
marginea sternului, n spaiul intercostal IV; limita stng se afl n spaiul intercostal
V stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia
parasternal stng, la nivelul coastei III.
Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal II constitue 5 cm.
IV Aparatul digestiv
Inspecia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba umed, curat, uscat. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni
necrotizate, hemoragii.. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatineroz, nu snt hiperemiate fr adipoziti . Forma abdomenului obinuit, in actul de
respiraie particip. Colaterale venoase (capul meduzei) i cicatrici nu se determin.
Palpaie
Palpaia superficial
Abdomenul este moale, dureros n regiunea ombilical. Palparea provoac durere
acut n regiunea ombilical, este bine conturat rezistena muscular a peretelui
abdominal.
V. Organele uropoietice
Miciunea liber, indolor.
Inspecia: la inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia: La palpaie bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia: Simpomul Giordano (de topotament) negativ.
Status localis:
O formaiune10 *3,5 cm n regiunea ombilical, pacienta prezint dureri la palpaie.
Diagnosticul prezumtiv:
n baza acuzelor bolnavei- uoar senzaie de presiune,durere in regiunea
Norma
Hb
124
120,0-140,0 g/l
Er
4,35
4,0-5,0 * 1012 l
Idice de culoare
,90
0,85-1,05
Leucocite
6,8
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l
Trombocite
Neutrofile:
Nesegmentate
1-6%
Segmentate
50
47-72%
Euzinofile
0,5-5,0%
Bazofile
0-1,0%
Limfocite
38
19-37%
Monocite
3-11%
VSH
2-10 mm/h
Protrombine
101 %
Fibrinogene
2,5 g/l
Bilirubine tot
8,5 mcmol/l
Indirecta
4,5 mcmol/l
Directa
4,0 mcmol/l
Uree
4,58 mmol/l
Creatinin
75,8 mmol/l
Analiza urinei
Cantitatea
100 ml
Culoarea
Galbena
Aspectul
Transparenta
Densitatea
1,020
Reactia
Acida
Proteine
0,1
Glucide
Neg
Epiteliu
Plat 2-3
Renal 1-2
Diagnosticul diferenial:
Se efectueaz cu patologii cum ar fi:
adenopatii
tumori
Diagnosticul clinic:
n baza acuzelor bolnavei- uoar senzaie de presiune, durere in regiunea
ombilicala, tulburri digestive, umfltur vizibil i palpabil la locul durerii,
slbiciune general, a datelor obictive i a rezultatelor paraclinice se monteaz
diagnosticul de hernie ombilicala.
Protocolul operaiei:
Prelucrarea cu sol Iod 2% . Anestezie general prin metoda Hassan. Herniotomie i
hernioplastie tehnica Lichtenstein cu plas din polipropilen 10,03,0 cm
Tratamentul
Pacientul a utilizat urmatoarele preparate:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Mod de administrare
Pentru uz intravenos, Se utilizeaz diluat sau ca aditiv la o soluie perfuzabil.
Concentraia de potasiu din soluia perfuzat nu trebuie s depaeasc 40 mmol/l.
Soluiile vehicol recomandate i alte instruiuni de utilizare sunt prezentate la pct.6.6.
Concentratul de clorur de potasiu 74,56 mg/ml se adauga chiar nainte de pornirea
perfuzie, n condiii stricte de asepsie.
Flaconul se agit uor pentru omogenizare.
Ca principiu se indic administrarea perfuziei ca potasiu prin pompele de perfuzie pentru
monitorizarea corect a terapiei.
Contraindicaii
(aprox. 0.4-1 mmol de potasiu/g glicogen i aprox. 2-3 mmol potasiu/g pentru pierderile
de azot).
Efecte terapeutice
Efectul terapeutic al clorurii de potasiu este prevenia i corecia deficitului de potasiu, n
condiiile n care administrarea oral (sau enteral) este imposibil sau insuficient.
Necesarul zilnic de potasiu al organismului se sintueaz ntre 1 1,5 mmol/kg corp.
Deficitul de potasiu poate fi determinat de o excrei renal crescut, pierderi gastrointestinale, de exemplu: vrsturi sau diaree, n timpul acidozei terapiei acidozei cu
glucoz i insulin, sau prin ingestie insuficient.
Hipokaliemia este acompaniat de atonie muscular, atonia musculaturii gastro
intestinale ( de la constipaie pna la ileus paralitic), pierderea capacitii de concentrare
a urinii, modificri ale ECG-ului tulburri de repolarizare i hiperexcitabilitate
ventriculat) i aritmie cardiac.
Proprieti farmacocinetice
Absorbia
Acest medicament este administrat intravenos, astfel biodisponibilitatea lui este 100%.
Distribuia
Concentraia plasmatic de potasiu este corelat cu echilibrul acido-bazic. Alcaloza este
deseori acompaniata de hipokaliemie i acidoz de hiperkaliemie. O concentraie
plasmatic normal de potasiu n acidoz indic un deficit de potasiu.
Concentraia de potasiu intracelular este de aprox. 140 150 mmol/l. Concentraia
plasmatic normal de potasiu este ntre 3,5 i 5 mmol/l.
Biotransformarea
Nu este cazul.
Eliminarea
Potasiul este excretat n principal n urin (aprox. 90%) i aproximativ 10% este excretat
prin tractul gastro-intestinal. Chiar i n situai de hipokaliemie, 10 50 mmol de potasiu
sunt excretai zilnic la nivel renal.
Reacii adverse :
Efecte alergice cutanate, leucopenie, agranulocitoz, anemie, trombopenie. Rar:
insuficien renal sau nefropatie interstitial, crize de astm la pacienii cu alergie
ncruciat la aspirin
Contraindicaii :
Alergie la derivai pirazolonici, leucopenie, granulocitopenie, afeciuni hepatice, afeciuni
renale, porfirie, deficit de glucoz-6-fosfat dehidrogenaza femeilor care alapteaz
Particularitile farmacologice
Anticoagulant cu aciune direct. Se complexeaz cu Antitrombina III plasmatic i
neutralizeaz activitatea mai multor factori de coagulare a sngelui, ndeosebi a trombinei,
parial fibrinoliza, inhib hialuronidaza, agregaia plachetar. Are efect hipolipemiant.
Indicaii
Trombozele, tromboembolii, trombozele vaselor coronariene complicate cu infarct
miocardic, cateterizarea camerelor inimii, transfuzia de snge, coagulopatii intravascular
diseminat, perioada postoperatorie a bolnavilor cu tromboembolii n antecedente.
Complicaiile dup exterparea venei subcutane crurale, traumele, inclusiv ale esuturilor
musculo-tendinoase i capsulo- articulare, contuziile, infiltratele, edemele locale,
hematoamele subcutanate.
Contraindicaii
Bolile asociate cu timp sczut de coagulare a sngelui, leziunile ulceroase ale tubului
digestiv, endocardita bacterian subacut, afeciunile hepatice sau renale severe, chirurgia
cardiac, vascular, cerebral sau suspiciune de hemoragie cerebral, aneurismul cerebral,
hemoragiile postoperatorii, avortul imitent, fibromul uterin, ulcerul de gamb, plgile, HTA
sever.
Reacii adverse
Rinit, urticarie, lacrimaie, febr, bronhospasm. n administrarea unor doze mari sau n
tratamentul de durat sunt posibile sngerri ale mucoaselor i rnilor, trombocitopenie.
Interaciuni
Cresc efectele heparinei: anticoagulantele indirecte, antiagregantele, antiinflamatoarele
nesteroidiene. Scad aciunea heparinei: corticotropina, tiroxina, tetraciclinele.
Proprieti farmacologice
Antibiotic din grupul cefalosporinelor de generaia a III-a. Produsul acioneaz ca bactericid
(-lactamic. Spectrul de activitate cuprinde germeni grampozitivi i gramnegativi dupa cum
urmeaz: tulpini de Streptococcus (exclusiv grupul D), Pneumococcus, Staphylococcus,
Bacillus subtilis, Mycoides, Corynebacterium diphteriae, Erysipelotrix insidiosa,
Gonococcus (producator sau neproductor de (-lactamaz), Meningococus, alte tulpini de
Neisseria, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus-indol pozitiv i
negativ, Salmonellae, Citobacter, Providencia, Shigellae, Yersinia, Haemophillus
influenzae, para-influenzae, Bordetella pertussis, Moraxella, Peptoccoccus,
Peptostreptococcus, Veillonella, Clostridium perfrigens, Eubacterium, Propionibacterium,
Fusobacterium. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Alcaligenes campylobacter,
Bacteriodes fragilis sunt inconstant sensibile la produs. Dupa administrarea i.m. sau i.v. a
dozei terapeutice, antibioticul difuzeaz rapid n esuturi ptrunznd i n lichidul
cefalorahidian, meninge, urechea medie, prostat, trece n secreia bronic, lichidul pleural,
lichidul de ascit, laptele matern, traverseaz bariera placentar. Produsul se elimin pe cale
urinar ca atare sau metabolit dezacetilat i pe cale biliar.
Indicaii:
Infecii severe cu germeni sensibili la cefotaxim, avnd diferite localizri: la nivelul tractului
respirator, sistemului genito-urinar, inclusiv gonoree, infecii ale esuturilor moi, ale
sistemului osteo-articular, infecii intra-abdominale i generalizate - septicemii. Profilaxia
infeciilor chirurgicale.
Contraindicaii:
Hipersensibilitate la cefalosporine, femei n cursul sarcinii sau care alapteaz.
Precautii:
Se impun in administrarea la pacientii cu alergie cunoscuta la penicilina si la cei cu afectarea
functiei renale.
Reacii adverse:
Pot aparea reacii alergice, tulburri digestive (diaree, colit pseudomembranoas),
hematologice (eozinofilie, leucopenie, trombocitopenie tranzitorie), tulburri hepatice
(creterea tranzitorie a transaminazelor i fosfatazei alcaline), nefrotoxicitate, tulburari
nervoase - de contien sau crize convulsive (la concentratii mari - care, uneori, se
datoreaz excreiei renale reduse la cei cu afectarea funciei renale) flebita la locul
administrrii, alergie la locul administrrii i.m.
Evoluia bolii:
12.12.14
Starea general a pacientei este de gravitate medie. Acuz slbiciune general, dureri
n plaga postoperatorie. Tegumentle palide. Auscultativ respiraie vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice. PS-83bti/minut, TA- 120/70 mm Hg, temperatura
corpului- 36,6 C, diureza- 800 ml.. Limba umed. Abdomenul la palpare moale,
dolor n regiunea plgii postoperatorii. Status localis: plaga postoperator curat,
uscat. Pansament aseptic. Urmeaz tratamentul conform fiei de indicaii.
13.12.14
Starea general a pacientei este de gravitate medie n dinamic pozitiv. Acuz
slbiciune general, durerile cedeaz. Tegumentle palide. Auscultativ respiraie
vezicular. Zgomotele cardiace ritmice. PS-72 bti/minut, TA- 152/102 mm Hg,
temperatura corpului- 36,6 C, diureza- 800 ml.. Limba umed. Abdomenul dureros
n regiunea plgii postoperatorii. Status localis: plaga postoperator curat, uscatt.
Pansament aseptic. Urmeaz tratamentul conform fiei de indicaii.
Concluzie:
BolnavaCebotari, internat n secia de chirurgie aseptic pe data de 10 decembrie 2014 cu
urmtoarele acuze: uoar senzaie de presiune, durere in regiunea ombilicala, tulburri digestive,
umfltur vizibil i palpabil la locul durerii, slbiciune general, a datelor obictive i a rezultatelor
paraclinice se monteaz diagnosticul de hernie ombilicala. Pe data de 12 decembrie 2014 s-a
efectuat intervenia chirurgical de herniotomie i hernioplastie tehnica Lichtenstein cu plas din
polipropilen 10,03,0 cm . Evoluia perioadei postoperatorii fr particulariti, cu dinamic
pozitiv. Pacienta s-a externat pe 116 decembrie 2014. n urma tratamentului medicamentos
efectuat , starea pacientei s-a mbuntit. Preparatele indicate au avut o influen bun asupra
organismului i cu normalizarea strii pacientei.
Prognosticul favorabil. Se recomand consultaia medicului de familie, pansamente aseptice,
limitarea activiii fizice pe un termen de 3-4 luni,regim alimentar ( cantitativ i calitativ) .