Vous êtes sur la page 1sur 3

ENCUESTA INFRAESTRUCTURA

ESTRATEGIA HIGIENE DE MANOS


GESTIN CIENTFICA
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Cdigo:
GCF-FO-315-011

Versin: 0

PERIODO
NUMERO
La encuesta debe ser diligenciada por el coordinador del programa de higiene de manos en la
institucin o por un trabajador de la salud de la institucin. (Ej. Jefe de enfermera quien puede
completar el formato mientras est haciendo la revista por el servicio).
El cuestionario est dividido en dos partes: 1) Preguntas sobre el lavado de manos y las
instalaciones y recursos disponibles en la institucin. 2) Una tabla para evaluar el nmero exacto
de los recursos y productos para la higiene de manos y existentes en el lugar, que se completar
al pie a cada habitacin o zona de atencin del paciente (es decir, el punto de atencin).
Breve glosario:
Frotado de manos: tratamiento de las manos con una solucin para el frotado (formulacin a base
de alcohol).
Institucin: nombre de la institucin donde se est aplicando la estrategia.
Lavado de manos: lavado de manos con agua y jabn antimicrobial.
Sala: divisin, piso o habitacin de un hospital para una categora particular o un grupo de pacientes
(que corresponde a la menor segmentacin de la institucin de salud, un servicio puede incluir
mltiples salas).
Servicio: lugar donde se presta la atencin en salud (Urgencias, hospitalizacin, UCI, etc.).
Soluciones a base de alcohol para el frotado de las manos: preparacin con contenido alcohlico
(liquido, gel o espuma) diseada para la aplicacin en las manos con el fin de eliminar los grmenes
presentes en ellas.
1. Fecha:

2. Institucin:

3. sala:

4. Servicio:

5. Ciudad

6. Pas

7. Servicio (por favor seleccione el servicio que mejor lo representa):


Medicina interna

Ciruga

UCI

Emergencias

Obstetricia

Pediatra

Rehabilitacin

Consulta externa

Otro

Mdico quirrgico

8. Cargo de la persona que completa el formulario:


Enfermera jefe

Coordinador mdico.

Referente del programa de higiene de manos


Delegado del referente del programa
Otro miembro del equipo de infecciones
Pgina 1 de 3

Otros

ENCUESTA INFRAESTRUCTURA
ESTRATEGIA HIGIENE DE MANOS
GESTIN CIENTFICA
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

9. Nmero de trabajadores de la salud en la sala:


Auxiliares de enfermera

Cdigo:
GCF-FO-315-011

Versin: 0

Enfermeras

Mdicos

Personal Administrativo

10. El agua esta regularmente disponible?

Siempre

Casi siempre

Rara vez

Nunca

11. Hay agua corriente disponible?

Si

No

12. El agua est visiblemente limpia?

Si

No

13. Qu tipo de grifos existen?


Operados con la mano
Operados con el pie

Operados con el codo


Automticos

14. Hay toallas desechables disponibles en todos los lavamanos?


Siempre

Casi siempre

Rara vez

Nunca

15. Hay jabn disponible en todos los lavamanos?


Siempre

Casi siempre

Rara vez

Nunca

16. Hay solucin a base de Alcohol disponible en todos los puntos de atencin?
Siempre

Casi siempre

Rara vez

Nunca

17. Si la respuesta a la pregunta anterior es si, qu tipo de dispensador est disponible?


(seleccione todas las respuestas aplicables)
Frasco de bolsillo

Frasco colocado en carro / bandeja

Frasco colocado en la cama

Dispensador de pared

Dispensador ubicado en la mesita de noche / carro


18. Si hay dispensadores de pared disponibles, estn colocados en el punto de atencin *?
Si

Si pero no en todos los puntos

No

19. Cada trabajador de la salud tienen fcil acceso frascos de bolsillo?


Siempre

Casi Siempre

Rara vez

Nunca

No aplica

20. Hay una persona designada responsable de la sustitucin de los dispensadores vacos?
Si

No

Pgina 2 de 3

ENCUESTA INFRAESTRUCTURA
ESTRATEGIA HIGIENE DE MANOS
GESTIN CIENTFICA
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Cdigo:
GCF-FO-315-011

Versin: 0

21. Son cambiados los dispensadores cuando estn vacios?


Siempre

Casi Siempre

Rara vez

Nunca

No aplica

22. Hay carteles que ilustran la tcnica para lavarse las manos junto a cada lavamanos?
Si

No

23. Hay carteles que ilustran la tcnica de frotado de manos cerca de los dispensadores?
Si

No

24. Hay carteles que ilustran las indicaciones de higiene de manos en diferentes reas del
servicio?
Si

No

25. Hay cualquier otro tipo de recordatorio de la higiene de manos disponible en la sala?
Si
No
26. Hay guantes de examen disponibles en la sala?
Nunca

Siempre

Casi Siempre

Rara vez

27. Se realizan auditoras sobre el cumplimiento de la higiene de manos peridicamente en


esta sala?
Si
No
28. Si la respuesta a la pregunta anterior es si, con qu frecuencia se realizan?
Una vez por ao

Cada 2 aos

Menos frecuente

Ahora por favor visite cada uno de los puntos de atencin en salud de la sala
y complete la siguiente tabla.
Ver tabla encuesta infraestructura

Pgina 3 de 3