SINDROMES RESTRICTIVOS

NOMBRE: Ricardo Sanchez Barra

DOCENTE: Daniel Rojas Abatte
ASIGNATURA: Diagnstico Diferencial

Puerto Montt, 24 de septiembre de 2014

INDICE

Contenido

Pgina

Introduccin

Sndrome de Duane

Clnica

Clasificacin

Diagnstico diferencial

Tratamiento

Sndrome de Brown

Clnica

Diagnstico diferencial

Tratamiento

Sndrome de Mbius

Clnica

Diagnstico diferencial

Tratamiento

Orbitopata infiltrativa enfermedad de Graves

Clnica

Diagnstico diferencial

Tratamiento

10

Conclusin

11

Bibliografa

12

Anexos

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INTRODUCCIN

Los movimientos oculares pueden verse limitados por varias causas, como: problemas
inervacionales (paresias y parlisis oculomotoras), trastornos musculares (miastenia, miositis
idopatica, etc) y en ltimo caso los movimientos oculares que se ven restringidos por un
obstculo o impedimento anormal de tipo mecnico, estos dan lugar a los llamados estrabismos
restrictivos(1).
Este freno mecnico-estructural se puede presentar de manera multifactorial,
originndose, por contracturas musculares, persistente posicin anormal del globo en la rbita,
adherencias postoperatorias, como ocurre en reiteradas cirugas de estrabismo cuando la
alineacin no es la que se requiere, en estos casos los msculos se adhieren a los tejidos que
conforman la capsula de Tenon, o por ciruga complicada a consecuencia de manipulacin
excesiva de los tejidos, o con herniacin de tejido graso en el campo operatorio.
Adems, la limitacin puede aparecer por existencia de un proceso patolgico como
ocurre en la enfermedad de Graves, o despus de un traumatismo, con o sin fractura de las
paredes orbitarias(2), finalmente existen casos en los que se presentan sndromes especiales de
la motilidad ocular, como Duane, Brown, etc.
En el presente informe se dar a conocer, tanto etiologa, patogenia, deteccin,
diagnstico diferencial y tratamiento, de los distintos tipos de estrabismo clasificados dentro de
los sndromes restrictivos.

SINDROME DE DUANE
El sndrome de retraccin congnito, se define como un sndrome caracterizado por una
muy marcada limitacin de la abduccin, variable limitacin de la aduccin y retraccin del
globo ocular, adems de disminucin de la hendidura palpebral.
Esta entidad no es muy frecuente, pero tampoco excepcional. Su prevalencia en la
poblacin general es de 0,1%, y en el conjunto de los estrabismos su frecuencia representa del 1
al 5%. Se da mayormente en mujeres. Suelen ser formas unilaterales, aunque raramente existen
casos bilaterales (10-20%)(2).
La mayora de los casos de sndrome de Duane son espordicos, pero alrededor del 5%10% muestran una herencia autosmica dominante. La discordancia en gemelos homocigotos
plantea la posibilidad de que el ambiente intrauterino pueda ser importante. La abundancia de
casos no familiares y la predileccin por el ojo izquierdo tambin indican factores no genticos.
En la mayor parte de los estudios anatmicos y pruebas de imagen realizados se
encuentra ausente el ncleo del VI par craneal y hay una rama aberrante del III par inerva el
musculo recto lateral(3).
Clnica: el sndrome de Duane puede presentarse bajo diferentes aspectos y tipos
clnicos, pero su forma ms frecuente es la que presentan los pacientes con torticolis horizontal
ms o menos notable, adems de:
1. Limitacin o ausencia de la abduccin: toma el aspecto de parlisis de recto lateral. Se
acompaa de ensanchamiento de la hendidura palpebral al intentar el
movimiento de abduccin.
Esta ampliacin de la hendidura palpebral se debe bsicamente a la fuerza
abductor de ambos msculos oblicuos ante la limitacin del recto lateral, cuya
accin de protraccin es evidente.
2. Estrechamiento de la hendidura palpebral: cuando el ojo afectado realiza la accin de
aduccin se observa como este se retrae hundindose en la rbita, provocando
en consecuencia, la estrechez de la hendidura palpebral.
Esto fue explicado el ao 1957, cuando Goodwin Breinin en 1957 demostr por
electromiografa que en la aduccin de produce actividad muscular de ambos
rectos horizontales, esto debido a la inervacin aberrante por la rama del III par
en el recto lateral, produciendo el efecto retractivo del globo ocular.
3. Aumento de la PIO: en el movimiento de aduccin, esto explicado asimismo, a la
co-contraccion explicada recientemente.
4. Movimientos verticales anmalos: se manifiestan como downshoot o upshoot cuando
el ojo afectado se pone en aduccin o intenta aducir, son frecuentes(2).
5. Condiciones sensoriales: La mayora de los pacientes posee visin binocular normal,
pero en algunos casos ella est afectada (principalmente casos bilaterales).
En los casos en que la correspondencia retinal es normal, hay intensa supresin,
generalmente del ojo afectado(1).
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SINDROME DE DUANE
Clasificacin: Segn la clasificacin de Alfred Huber (1970) el sndrome de Duane se
puede clasificar en las siguientes formas clnicas:

Tipo I: Presenta limitacin de la abduccin con aduccin normal, simulando la parlisis

del recto lateral. En la aduccin de este ojo, el globo se retrae y la hendidura palpebral se
estrecha. Es la forma ms clsica y el paciente presenta ortoforia o ligera endotropia.
Torticolis con cabeza girada hacia el lado enfermo(Figura 1).
Tipo II: En esta forma clnica hay dficit o abolicin de la aduccin, simulando parlisis
del recto medio. En el intento de aduccin se produce estrechamiento de la hendidura
palpebral. La abduccin puede ser normal o algo deficiente. El paciente presenta
exotropia(Figura 2).
Tipo III: Muestra limitacin de la abduccin y de la aduccin. Existe retraccin del
globo con estrechamiento de hendidura palpebral en los intentos aductores del globo
ocular afecto. A veces hay exotropia. El tortcolis en este caso es con cabeza girada hacia
el lado del ojo sano(Figura 3)(2).
Tipo IV: Esta es una clasificacin reciente de acuerdo a nuevos estudios
electromiograficos de Helveston, y es identificada por una exotropia de gran angulo y
una abduccin simultanea cuando el paciente intenta mirar hacia el lado del ojo sano.
Presuntivamente es consecuencia de la ventaja mecnica asumida por el recto lateral
durante la co-contraccin en un ojo con exodesviacin muy grande(Caso clnico)(4).

Diagnstico diferencial: el diagnstico de sndrome de Duane no presenta mayor

dificultad, pues la limitacin de la abduccin y la retraccin del ojo son en la mayora de los casos
tan explcitos que no dejan dudas.
Pero hay casos que ofrecen cierta dificultad, por ejemplo la diferencia entre parlisis del
recto lateral y el sndrome de Duane tipo I con buena aduccin y poca retraccin, en este caso
el diagnstico diferencial se puede inferir de varias formas:
1. Fijando un objeto con el ojo sano en PPM, el ojo afectado debera observarse
con una endotropia no menor a 30 en el caso de una parlisis del recto lateral,
mientras que en un sndrome de Duane el ngulo de desviacin es menor.
2. En el caso en que la endotropia es acentuada en el sndrome de Duane, se puede
realizar una tonometra del ojo afectado tanto en abduccin como en aduccin,
observndose un aumento de la PIO en esta ltima posicin.
3. Se puede realizar una maniobra propuesta por Romero-Apis, que consiste en
pedirle al paciente que intente una abduccin del ojo afectado, luego con una
pinza el examinador intenta llevar el ojo a la aduccin, en el caso de Duane la
duccin pasiva es libre, ya que el recto lateral se encuentra relajado. Luego de
esto se le vuelve a pedir al paciente que intente una aduccin de ese ojo, en el
caso de Duane, al paciente se le hace difcil realizar el movimiento ya que la cocontraccin del recto lateral se lo impedir(1).
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SINDROME DE DUANE
Tratamiento: al intervenir quirrgicamente estos casos, es necesario tener ciertos
criterios, ya que no es posible corregir todas las anomalas generadas por el sindrome de Duane,
por lo tanto se debe tener en consideracin lo siguiente al momento de decidir una ciruga.
a) Desviacin ocular que motiva defecto esttico ostensible en posicin primaria de
mirada.
b) Existencia de tortcolis compensador, con resultado antiesttico o molesto para el
paciente. Es secundario a falta de ortoforia en posicin primaria.
c) Importantes retracciones en aduccin y desviaciones verticales anmalas, con clara
esttica manifiesta(2).
Algunos estudios demuestran que la inyeccin de toxina botulnica en pacientes con
sindrome de Duane tipo I, es una alternativa al tratamiento quirrgico con resultados
satisfactorios en varios casos(5).

SINDROME DE BROWN
El sndrome de la vaina del tendn del oblicuo superior o sndrome de Brown, se
caracteriza como una alteracin restrictiva de la motilidad ocular que se caracteriza por una
severa limitacin activa y pasiva de la elevacin en aduccin. La elevacin en abduccin puede
ser normal o estar tambin limitada pero siempre en menor cuanta que en la aduccin(6).
Este sndrome puede aparecer de forma congnita o adquirida. Las causas ms
destacadas del adquirido son el traumatismo en la regin de la trclea y los trastornos
inflamatorios sistmicos. Estos ltimos dan lugar a menudo a un sndrome de Brown
intermitente, que puede resolverse espontneamente. La resolucin del sndrome de Brown
congnito es inusual pero posible(3).
La frecuencia de los casos se estima en 1 por cada 450 estrabismos(2). Este trastorno es
bilateral en alrededor del 10% de los casos(1).
Clnica: se distingue al mostrar limitacin de la elevacin en aduccin con test de ducciones
pasivas positivo, el ojo no eleva ni aun con la ayuda de una pinza de fijacin siendo incapaz de
sobrepasar la lnea media. Al estudiar la aduccin simple del ojo afectado, es posible observar
una depresin brusca del mismo o downshoot.
Es PPM puede haber endotropia, generalmente de pequeo grado o presentar
paralelismo ocular. En casos ms exagerados, es posible encontrar en PPM hipotropia
manifiesta, a veces pseudoptosis. En otros casos, dificultad de elevacin del ojo afecto en
supraversin(2).
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SINDROME DE BROWN
Es tambin caracterstico que estos pacientes muestre divergencia en el intento de
supraversin formado un patrn en V o Y, esto debido a que la accin abductora del OI,
es sobrepasada por la restriccin impuesta por su antagonista homolateral, exigindole una
mayor cantidad de estmulo inervacional para poder superar esta restriccin, generando esta
divergencia al momento de elevar la mirada(Figura 4)(1).
Es frecuente observar que los pacientes muestren torticolis con el mentn elevado y
rotado en direccin al ojo sano, de manera tal que el ojo afectado tiende a la infraabduccin;
ocasionalmente existe adems cierta inclinacin de la cabeza hacia el lado del ojo comprometido.
Diagnstico diferencial: el diagnstico del sndrome de Brown se debe diferenciar de
la parlisis del oblicuo inferior por medio del test de duccin pasiva, que revela la imposibilidad
de elevar el ojo pasivamente, con la pinza en el campo de accin del musculo oblicuo inferior.
Tratamiento: El sndrome de Brown no necesariamente debe ser operado. Al igual que
en el sndrome de Duane, slo deben ser intervenidos quirrgicamente aquellos pacientes que
muestran alteracin esttica que lo justifique: hipotropa de grado suficiente en posicin primaria
de mirada o en la versin correspondiente, o tortcolis importante que compense la diplopa(2).

SINDROME (O SECUENCIA) DE MBIUS

El sndrome de Mbius es una enfermedad caracterizada por lesin en los ncleos del
sexto y sptimo nervios craneales, adems de otros pares craneales y vas de interconexin
situados en el tronco enceflico produciendo parlisis facial y limitacin a la abduccin y
alteracin de las vergencias horizontales principalmente. Al ser un trastorno congnito raro, no
es fcil encontrar datos estadsticos respecto a su incidencia.
Se consideran 2 posibles explicaciones: una causa gentica, que implica un trastorno en
el desarrollo del tallo cerebral, y una causa isqumica, posiblemente originada por factores
txicos embrionarios o ambientales que interrumpen el aporte sanguneo al tallo cerebral durante
la embriognesis temprana(7).
Clnica: Se caracteriza por parlisis facial (VII par), por lo comn bilateral, aunque suele
ser asimtrica. Esta parlisis da al paciente aspecto inexpresivo caracterstico, con boca
entreabierta y de apariencia en retraso mental, causa de trastornos psicolgicos. Hay dficit de
oclusin palpebral, ms o menos importante, con consecuencia de queratitis punteada
superficial. Cuando el paciente intenta cerrar los ojos se aprecia el signo de Bell, claro y manifiesto.
Los rostros de estos pacientes son caractersticos, como una mscara incapaz de
externalizar las emociones por la total ausencia de mmica. El llanto y la risa solo son percibidos
por medio de los sonidos, pues las facies no se modifican(1).
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SINDROME (O SECUENCIA) DE MBIUS

Las alteraciones de la musculatura extraocular son variables. Se encuentran descritos 5
patrones diferentes de estrabismo: limitacin bilateral de la abduccin, limitacin bilateral de la
abduccin y aduccin, limitacin bilateral de la abduccin y aduccin con retraccin en la
aduccin (tipo Duane), alteraciones asimtricas o unilaterales de la motilidad ocular y limitacin
del movimiento horizontal y vertical(Figura 5)(7).
En este sndrome apreciamos, de modo variable, hemiatrofia de la musculatura de la
lengua, que junto a la parlisis del orbicular de los labios lleva a determinadas situaciones, como
en los bebs imposibilidad de mamar por no poder succionar, y trastornos de la deglucin y del
habla cuando son ms mayores.
Podemos encontrar, adems, los siguientes signos generales asociados: sordera,
malformaciones cardiacas, malformaciones auriculares, deformidades de cabeza y buco-faciales
(hipoplasia del maxilar, piezas dentarias deformes, anomalas linguales, vula bfida), anomalas
seas y musculares en las porciones distales de las extremidades (ectrodactilia, sindanctilia), e
hipogonadismo. Retraso mental se observa en el 10% de los casos.
Diagnstico diferencial: Por su rareza y signos clnicos tanto oculares como sistmicos
no hay mayor implicancia al tratar de hacer una comparativa con alguna afectacin similar.
Tratamiento: El nico tratamiento posible de la alteracin ocular pretende el
paralelismo de los ejes oculares en posicin primaria de mirada, tal y como se hace en el sndrome
de Duane, pero si el paciente presenta ortoforia en PPM no es necesaria una intervencin(2).

ORBITOPATA INFILTRATIVA ENFERMEDAD DE GRAVES

La enfermedad de Graves o de Graves-Basedow es una enfermedad autoinmune que
afecta a mltiples sistemas, aisladamente o de manera asociada. Determina usualmente
hipertiroidismo, agrandamiento difuso de la glandula tiroides (lo que se conoce como bocio),
orbitopata infiltrativa, dermatopatia infiltrativa y/o mixedema localizado o pretibial.
La enfermedad de Graves cursa en un 20% a 40% de los casos con compromiso ocular
caracterizado por exoftalmia, retraccin del parpado superior y alteraciones de la motilidad. Por
ello se la designa tambin como miopata endocrina, orbitopata de Graves y orbitopata infiltrativa ocular.
La orbitopata tiroidea, tambin llamada orbitopata de Graves, es una enfermedad
inflamatoria, autoinmune y autolimitada que afecta los tejidos orbitarios y periorbitarios, es ms
frecuente en la mujer, y se asocia a estados de hipertiroidismo, aunque puede estar presente en
pacientes hipotiroideos y eutiroideos, agravada por el tabaquismo y los estados de estrs(8).
Clnica: clnicamente, la orbitopata infiltrativa se caracteriza por la triada: exoftalmia,
retraccin del parpado superior y desordenes de la motilidad ocular(1).
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ORBITOPATA INFILTRATIVA ENFERMEDAD DE GRAVES

La aparicin de los sntomas suele ser progresiva, gradual e insidiosa, con sensacin de
arenilla, lagrimeo, fotofobia, edema palpebral y conjuntival, diplopa y disminucin de la agudeza
visual.
La retraccin palpebral est dada por hipertona simptica del msculo de Mller y
fibrosis y adherencias en los retractores palpebrales, ms frecuente en el prpado superior. El
exoftalmos, que va desde una forma leve hasta formas ms graves con subluxacin del globo
ocular, y es uno de los signos ms representativos de la enfermedad(8), suele ser bilateral,
habitualmente simetrica, aunque es monocular en un 20% de los casos(Figura 6).
La motilidad est casi siempre afectada, y no obstante que en el diagnstico por imgenes
(TAC y RM) todos los msculos suelen estar comprometidos. Existe una selectividad en cuanto
al compromiso de los msculos: primero el recto inferior y en segundo lugar el recto medio.
Una de las alteraciones que caracteriza clnicamente esta enfermedad es la restriccin
inferior, debido a la prdida de la elasticidad del musculo recto inferior. Significa que la limitacin
de la elevacin se debe a perdida de la elasticidad del recto inferior.
En los casos unilaterales, existe hipotropia en ocasiones muy severa, mientras que en las
formas bilaterales se puede apreciar un tpico torticolis, con el mentn elevado para poder fijar
los ojos en infraversion. Los ojos no sobrepasan la lnea media al intento de supraversin,
provocando que los ojos se vallan a la aduccin.
El recto medio es el segundo musculo afectado. La prdida de su elasticidad provoca una
endotropia con limitacin mecnica de la abduccin y con test de ducciones pasivas positivo(1).
Otras complicaciones en esta enfermedad abarcan: quemosis conjuntival, lagoftalmo,
queratitis por exposicin, edema periorbitario, hiperemia palpebral y conjuntival, y neuropata
ptica compresiva no relacionada con el grado de exoftalmia.
Diagnostico diferencial: interrogatorio al paciente, buscando antecedentes familiares
de enfermedad tiroidea, forma de comienzo de la enfermedad, sntomas referidos y otros
factores de riesgo importantes como es el tabaquismo. Ademas de:

Examen clnico por endocrinologa.

Determinaciones hormonales (TSH, T3, T4) y anticuerpos anti-tiroideos
Examen oftalmolgico:
- Examen del segmento anterior por biomicroscopia.
- Examen del segmento posterior, para valorar estado del nervio ptico.

- Exoftalmometra, que ser positivo un valor de 20 mm o ms, con una diferencia entre
un ojo y otro de 2 mm o ms.

ORBITOPATA INFILTRATIVA ENFERMEDAD DE GRAVES

- Exploracin de la motilidad ocular, buscando parlisis o paresias musculares y
presencia de estrabismo.
- Campimetra (escotoma central o paracentral) cuando hay algn grado de afectacin
del nervio ptico.
- Ecografa ocular (EO).
- Tomografa de coherencia axial (TAC).
- Resonancia magntica nuclear (RMN).
El diagnstico imagenolgico (EO, TAC, RMN) es de vital importancia para valorar el
estado de los nervios pticos que pueden estar comprimidos o elongados, as como el
engrosamiento de los vientres de los msculos extraoculares, respetando la insercin tendinosa
y la disposicin de la grasa orbitaria. Estos medios diagnsticos son de vital importancia para
decidir el tratamiento quirrgico, adems da posibilidades de diagnstico diferencial,
fundamentalmente, en las formas unilaterales, y descarta la causa tumoral(8).
Tratamiento: una de las caractersticas de la orbitopata infiltrativa es la de mostrar
remisiones espontaneas que son ms frecuentes en los pacientes cuyo cuadro clnico es de poca
intensidad, aun as el tratamiento general es primero tratar la enfermedad subyacente (de Graves)
y le corresponde a un mdico internista, que por lo general es la utilizacin de iodo 131, la
radioterapia, las drogas antitiroideas, betabloqueantes y adems debido al carcter autoinmune
de la afeccin, corticoides y/o drogas inmunosupresoras.
El tratamiento ms oftalmolgico corresponde a sanar las alteraciones palpebrales y/o
exoftalmia grave, es clnico-quirrgico y lo debe hacer el oftalmlogo monitorizado por un
mdico internista(1).
La toxina botulnica, constituye una alternativa a la ciruga, es menos invasiva, se emplea
para la retraccin palpebral y el estrabismo, a diferencia de la ciruga se usa en fase activa de la
orbitopata, y aunque se puede usar en cualquier fase, se han obtenido mejores resultados en las
formas leves y moderadas que en las severas(8).

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CONCLUSIN
Todo lo que abarca estrabismo es demasiado extenso, si bien se pueden dividir en
muchos tipos, tener un buen conocimiento de signos claves en varios de los sndromes
restrictivos presentados en este informe se hacen bien importante.
El solo realizar una buena anamnesis, revisar los datos clnicos del pacientes, un buen
estudio sensoriomotor y sacar conclusiones correctas, ayudaran a un buen diagnstico final para
que el oftalmlogo pueda tomar la decisin quirrgica (si es que lo requiere) correcta.

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BIBLIOGRAFIA
1. Prieto Daz J, Souza Daz C. Estrabismo. 5 ed. Buenos Aires: Ediciones
Cientficas Argentinas; 2005.

2. Perea Jose. Estabismo. 2 ed. Toledo: Artes Grficas Toledo; 2008.

3. Simon John W, American Academy of Ophthalmology. Oftalmologa
peditrica y estrabismo: 2007 2008. Barcelona : Elsevier; 2008.
4. Cordn-Pineda K, Wen Fang-Sung J, Zimmermann-Paiz M. Sndrome de
retraccin de Duane tipo IV. Reporte de un caso. Rev Mex Oftalmol. 2008;
82(2): 111 113.
5. Fraile Maya J, Gmez de Liao R, Garca Cataln M, Rayward O.
Botulinum Toxin Treatment in Patients Up to 3 Years of Age Who Have
Esotropic Duane Retraction Syndrome. Strabismus. 2013; 21(1): 4-7.
6. Merino P, Rivero V, Gmez de Liao P, Franco G, Yez J. Resultados del
afilamiento del oblicuo superior en el tratamiento del sndrome de Brown
plus. Arch Soc Esp Oftalmol. 2010; 85(12): 395 399
7. Borbolla Pertierra, et. al. Manifestaciones oculares y sistmicas del sndrome
de Mebius. An Pediatr. 2014; 80(6):
8. Maciques Rodriguez J, Caceres Toledo M. Orbitopata tiroidead. Rev
Cubana Endocrinol. 2012; 23(3): 225 - 233

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ANEXOS

SINDROME DE RETRACCIN DE DUANE TIPO IV.

REPORTE DE UN CASO
Paciente masculino de 2 aos 5 meses. Fue llevado a evaluacin por presentar incapacidad para
aducir el ojo izquierdo y rotacin de la cabeza a la derecha desde el nacimiento. Los
antecedentes fueron no contribuyentes; el crecimiento y desarrollo del paciente es
aparentemente normal. Se encontr agudeza visual de 20/190 en ambos ojos con visin
preferencial. Al examen clnico se observ marcada rotacin de la cabeza al hombro derecho.
Se encontr exotropia izquierda comitante de ms de 95 dioptras prismticas con test de
Krimsky. Se observ en el ojo derecho marcada limitacin a la aduccin, disminucin sutil de
le hendidura palpebral en aduccin y aumento de la hendidura en abduccin. Con los ojos del
paciente en dextroversin se observ abduccin simultnea (perversin de los msculos
extraoculares) (figura 1). El examen en lmpara de hendidura y el fondo de ojo se encontraron
en lmites normales. No se logr cuantificar estereopsis. Por las caractersticas clnicas
observadas se consider como un sndrome de Duane tipo IV (Helveston). Para el tratamiento
del paciente se decidi realizar retroimplante de ambos rectos laterales de forma asimtrica. El
resultado postoperatorio fue exotropia de 15 dioptras prismticas que evolucion, en
evaluaciones posteriores, a esotropia de 10 dioptras con caractersticas intermitentes (figuras 2
y 3)

Fig. 1: Se observa la abduccin simultnea que presenta el paciente

al intentar aduccin en el ojo izquierdo.

Fig. 2: Aspecto del paciente en el postoperatorio inmediato.

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ANEXOS

Fig. 3: Aspecto del paciente dos aos post ciruga.

Figura 1: Duane tipo 1. A) PPM: ET OD de +7. B) Dextroversin: limitacin de OD

con ensanchamiento de hendidura palpebral. C) Levoversin: Retraccin de OD con
estrechamiento de la hendidura palpebral

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ANEXOS

Figura 2; Duane tipo 2. A) PPM: XT OI -30. B) Dextroversin: limitacin de la aduccin

de OI con elevacin (upshoot). C) Levoversin: Abduccin normal de OI

Figura 3: Duane tipo 3. A) Torticolis: cabeza girada hacia el lado del musculo
hipofuncionado (RLi). B) Dextroversin: limitacin discreta de la aduccin del OI con
estrechamiento de la hendidura palpebral. C) Levoversin: limitacin importante de la abduccin
OI.
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ANEXOS

Figura 4: Sndrome de Brown OI. A) Torticolis compensador: cabeza inclinada hacia

hombro izquierdo y mentn elevado. B) PPM: ligera hipotropia de OI. C) Imposibilidad de
elevacin de OI en aduccin

Figura 5: Sindrome de Mbius. Columna superior, izquierda. Ojos rectos en PPM.

Derecha: Paciente incapaz de sonreir. Columna inferior: Ausencia bilateral de aduccin y
abduccin muy limitadada. Los movimientos verticales no se ven afectados.

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ANEXOS

Figura 6. Oftalmopata infiltrativa. A) exoftalmia bilateral con retraccin palpebral.

Discreta hipotropia bilateral. B) limitacin severa de la elevacin de OI; al intentarlo el ojo aduce.

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