UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAIBA UEPB

PR-REITORIA DE PS-GRADUAO E PESQUISA

COMIT DE TICA EM PESQUISA CEP
LISTA DE CHECAGEM PARA PROTOCOLO DE PESQUISA CONFORME EXIGNCIA
DA PLATAFORMA BRASIL
NENHUMA COLETA DE DADOS DEVER SER REALIZADA ANTES DA APROVAO
FINAL POR UM CEP. RES. 466/12 CNS/MS.
FOLHA DE ROSTO (gerada na Plataforma Brasil www.saude.gov.br/plataformabrasil )
FORMULRIO DE ENVIO DE PROJETO AO CEP
CAPA
CONTRA CAPA
RESUMO
SUMRIO
INTRODUO
JUSTIFICATIVA
OBJETIVOS (Geral e Especifico)
HIPTESES
RISCOS E BENEFICIOS
DESFECHO PRIMRIO E DESFECHO SENCUNDRIO
REFERENCIAL TERICO
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Tipo de Pesquisa ou Tipo de Estudo
Local da Pesquisa
Populao e Amostra
Critrios de Incluso e Excluso
Instrumento de Coleta de Dados
Procedimento de Coleta de Dados
Processamento e Anlise dos Dados
Aspectos ticos
CRONOGRAMA DE EXECUO: NENHUMA COLETA DE DADOS DEVER SER
INICIADA ANTES DO PARECER FINAL DO CEP.
CRONOGRAMA ORAMENTRIO ( em casos de Programas de Pesquisas
Institucionais
(Ex: PIBIC, PROINCI, etc.).
REFERNCIAS

ANEXOS

Termo de Compromisso do Pesquisador Responsvel (assinado pelo

orientador)
Termo de Concordncia com o Projeto de Pesquisa (Assinado pelo
orientador e orientando)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ( COM OS DEVIDOS
LOCAIS A SEREM ASSINADOS PELO SUJEITO DE PESQUISA E
PESQUISADOR PARTICIPANTE E ESPAO PARA IMPRESSO
DACTILOSCPICA).
Termo de Assentimento (para crianas de 12 a 18 anos conforme ECA)
Termo de Compromisso para Coleta de Dados em Arquivos (apenas
quando for coletar dados em pronturios, arquivos, fichas, entre
outros, devendo ser assinado pelo orientador e orientando)
Termo de Autorizao de Uso de Imagem e Vdeo
Termo de Autorizao para Gravao de Voz
Termo(s) de Autorizao Institucional (Assinado e carimbado pelo
responsvel no mbito da Instituio onde ser realizada a pesquisa).
Termo de Autorizao Institucional para Coleta de Dados em Arquivos
(apenas quando for coletar dados em pronturios, arquivos, fichas,
entre outros, devendo ser emitido em papel timbrado com assinatura e
carimbo do responsvel pelo setor que guarda os arquivos).

Obs.: caso o autor do projeto venha a optar em elaborar seus prprios anexos, tais
documentos sero interpretados como apndice.
APNDICES

Instrumento de coleta de dados ( Questionrios, Entrevista semiestruturada, etc).

Fotografias, mapas, ilustraes, esquemas etc.

GUIA DE
ELABORAO
DE
PROTOCOLOS DE PESQUISA
1. FOLHA DE ROSTO GERADA NA PLATAFORMA BRASIL PELO(A)
ORIENTADOR(A): ttulo do projeto, nome, nmero da carteira de identidade, CPF,
telefone e endereo para correspondncia do pesquisador responsvel e do
patrocinador( quando for o caso), nome, assinaturas e carimbos da instituio
e/ou organizao pesquisada. Na Folha de Rosto, no local Instituio proponente
quando constar Universidade Estadual da Paraba/Pr-Reitoria de PsGraduao e Pesquisa, quem assina sempre o Chefe de seu Departamento
(quando o projeto for da Graduao) e/ou Coordenador de Mestrado ou

Doutorado(quando for da Ps-Graduao).

2. CAPA COM TEMA OU TITULO DO PROJETO: apresentao do trabalho,
contendo nome da universidade, curso, nome do (a) orientador (a),ttulo da
pesquisa, cidade e ano.
3. CONTRA CAPA: nome do orientador, ttulo do trabalho, motivo pelo qual o projeto
foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual da
Paraba, nome do orientando, cidade e ano.
4. RESUMO: Apresentar um resumo de apenas uma pgina, com at 500 palavras,
destacando os objetivos, a metodologia, a anlise de dados e os resultados
esperados do projeto. Apresentar resumo descritivo da pesquisa, evitando diviso
em tpicos, pargrafos e referncias bibliogrficas, permitindo, assim que seja
captada a ideia principal do projeto de pesquisa.
5. SUMRIO: a relao das principais sees do trabalho, na ordem em que se
sucedem no texto e com indicao da pgina inicial.
6. INTRODUO: apresentao do assunto a ser tratado por meio de uma definio
objetiva do tema e da finalidade da pesquisa, fundamentando a escolha do
assunto, a delimitao da pesquisa em relao ao campo e perodos abrangidos.
Ademais, tambm pertinente fornecer esclarecimentos sob o ponto de vista do
assunto a ser tratado.
7. JUSTIFICATIVA:

Relevncia: contribuio para o conhecimento cientifico, para a comunidade

acadmica e a sociedade de um modo geral.
Viabilidade: financeira (quando for o caso), material e temporal execuo
do projeto com os recursos disponveis.

OBJETIVOS GERAL E ESPECIFICOS/ PRIMRIO/SECUNDRIOS:

GERAL/PRIMRIO: Apresenta explicitamente o propsito do estudo,bem como as
pretenses com a pesquisa e a finalidade que pretende atingir.
ESPECIFICOS/SECUNDRIO: Caracterizam as etapas ou fases do projeto, isto , um
detalhamento do objetivo geral, e no a estratgia de anlise dos dados. De modo que o
conjunto dos objetivos especficos nunca deve ultrapassar a abrangncia proposta no
objetivo geral.
HIPTESES: possveis respostas ao problema apresentado na pesquisa, ou seja,
a(s) expectativa(s) de resultado(s) a ser (em)encontrado(s) ao longo da pesquisa.
Digitar ou Copiar e colar a Hiptese de seu Projeto de Pesquisa.
Caso o projeto
de pesquisa em questo no trabalhe com Hiptese, informe o seguinte texto:(A
proposta em questo trata-se de pesquisa qualitativa, portanto, no utilizar de
Hiptese)

RISCOS: Comentar os possveis riscos em que o sujeito pode estar exposto ao

consentir em participar do presente estudo. Recomendamos a leitura da resoluo
CNS
466/12
Item
V.
Disponvel
em:
http://conselho.saude.gov.br/Web_comissoes/conep/index.html

 BENEFICIOS: Comentar os Benefcios esperados direta ou indiretamente ao

sujeito participante da pesquisa. Igualmente o item anterior Recomendamos a
leitura
da
Resoluo
CNS
466/12
item
V.
Disponvel
em
http://conselho.saude.gov.br/Web_comissoes/conep/index.html
DESFECHO PRIMRIO E DESFECHO SECUNDRIO:
* Desfecho primrio: Comentar/informar o Desfecho Primrio da presente
pesquisa.
Exemplo: Estima-se que..... contribuir para...
Observao: campo de preenchimento obrigatrio
* Desfecho Secundrio: No de preenchimento obrigatrio.
REFERENCIAL TERICO: fundamentao cientifica da pesquisa, sendo a base
de sustentao terica que ir embasar a definio de contornos da problemtica a
ser estudada; ( esta fase da pesquisa tambm chamada de fundamentao
terica, marco terico, quadro terico, reviso bibliogrfica, reviso de literatura,
reviso terica etc).
METODOLOGIA: mtodos e tcnicas utilizadas para a realizao
Tipo de Pesquisa
Populao
Critrios de Incluso e Excluso
Instrumento de Coleta de Dados
Procedimento de Coleta de Dados
Processamento e Anlise dos Dados
Aspectos ticos (seguem as diretrizes da Resoluo 466/12 CNS/MS).
15. CRONOGRAMA DE EXECUO: dimensiona cada uma das etapas, a serem
seguidas no tempo disponvel para sua execuo.
16.CRONOGRAMA ORAMENTRIO: temos como exemplos os projetos do Proinci,
Pibic, entre outros.
17.
DESPESAS DE CUSTEIO: remunerao de servios pessoais, materiais de
consumo, outros servios de terceiros e encargos
18.

DESPESAS DE CAPITAL: equipamentos e material permanente.

19. REFERNCIAS: devem ser dispostas em ordem alfabtica e dentro das normas
tcnicas previstas pela ABNT (RES.6023:2002 e RES. 10520:2002).
20. ANEXOS: elementos inerentes ao projeto, sendo os mesmos padronizados por
este Comit, podendo, porm, serem adaptados pelo autor do projeto. Ademais, esses
elementos tambm incluem declaraes; autorizaes (assinadas e carimbadas) de
instituies, de servios, de centros, de empresas etc.

Termo de Compromisso do Pesquisador Responsvel (TCPR): diz respeito

a coordenao e realizao da pesquisa (orientao), bem como se refere ao
zelo pela integridade e bem estar dos sujeitos envolvidos na pesquisa, devendo

ser devidamente assinado pelo orientador e pelo orientando, tudo isso em

consonncia com a Resoluo 466/12 do CNS/MS

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE): contempla a eticidade

da pesquisa envolvendo seres humanos no sentido de proteo aos sujeitos da
pesquisa envolvidos, devendo este documento ser assinado pelo sujeito da
pesquisa, pelo pesquisador participante. Contudo, na hiptese do sujeito da
pesquisa est inserido no grupo indicativo de vulnerabilidade, o TCLE dever
ser destinado ao representante legal do sujeito da pesquisa, sendo este
documento devidamente assinado (ou impresso digital, se for o caso) pelo
representante legal do sujeito de pesquisa abordado; bem como, quando
possvel, dever ser assinado (ou impresso digital, se for o caso) pelo sujeito
da pesquisa.
Termo de Assentimento (TA) (no caso do menor) Criana menor de 12
anos e/ou adolescentes de 12 a 19 anos {Este documento no dispensa a
insero do TCLE} anuncia do participante da pesquisa, criana,
adolescente ou legalmente incapaz, livre de vcios (simulao, fraude ou erro),
dependncia, subordinao ou intimidao. Tais participantes devem ser
esclarecidos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, mtodos, benefcios
previstos, potenciais riscos e o incmodo que esta possa lhes acarretar, na
medida de sua compreenso e respeitados em suas singularidades;
Termo de Autorizao de Uso de Imagem e Vdeo: este documento
necessrio quando a pesquisa for realizada com emprego de fotografias e
filmagem.
Termo de Autorizao para Gravao de Voz: este documento utilizado
quando a pesquisa fizer uso de entrevista gravada.

Termo de Compromisso para Coleta de Dados em Arquivos (TCCDA): este

documento necessrio quando a pesquisa for realizada com pronturios ou
banco de dados envolvendo pessoas diretamente determinadas (nominadas),
devendo o mesmo ser assinado pelo orientador(pesquisador) e orientandos.

Termo de Autorizao Institucional - TAI: (Em papel timbrado, assinado e

carimbado pelo responsvel no mbito da Instituio onde ser realizada a
pesquisa).

Termo de Autorizao Institucional para Coleta de Dados em Arquivos

(TAICDA): (apenas quando for coletar dados em pronturios, arquivos, fichas,
entre outros, devendo ser emitido em papel timbrado com assinatura e carimbo
do responsvel pelo setor que guarda os arquivos).
Termo de Uso de Imagem -

APNDICES: elementos complementares ao projeto, elaborados pelo autor

para uma melhor compreenso do contedo da pesquisa. Ex: Instrumento da
coleta de dados(questionrios, formulrios de pesquisa de campo), fotografias,
mapas, esquemas, grficos etc.
Resoluo N. 466, de 12 de dezembro de 2012.

OBS: O PROJETO DEVER SER ENCAMINHADO AO COMIT DE TICA EM

PESQUISA, ENCADERNADO EM ESPIRAL E COM TODA A DOCUMENTAO
OBRIGATRIA PRESENTE.
Todas as pesquisas aprovadas no ano de 2014 devero encaminhar ao CEP/UEPB
o relatrio parcial e final dos projetos aprovados, conforme formulrio parcial e
final em anexo a esta lista de checagem.
ANTES DE ELABORAR SEU TCLE (TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO), LEIA SOBRE RISCO EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS
A Resoluo 466/12, atualmente em vigor, estabelecer que toda pesquisa tem risco. Segundo
esse diploma legal, uma pesquisa pode apresentar somente um dos dois tipos de risco abaixo:
RISCO MNIMO:
* Estudos que empregam tcnicas e mtodos retrospectivos de pesquisa e aqueles em que
no se realiza nenhuma interveno ou modificao intencional nas variveis fisiolgicas ou
psicolgicas e sociais dos indivduos que participam no estudo, entre os quais se consideram:
questionrios, entrevistas, reviso de pronturios clnicos e outros, nos quais no se identifique nem
seja invasivo intimidade do indivduo;
*Estudos prospectivos que empreguem o registro de dados atravs de procedimentos comuns em
exames fsicos ou psicolgicos do diagnstico ou tratamento rotineiros, entre os quais se
consideram: pesar o indivduo, audiometria, eletrocardiograma, termografia, coleo de excretas e
secrees externas, obteno de placenta durante o parto, coleo de lquido amnitico ao romperse a membrana da bolsa amnitica, obteno de saliva, dentes decididuais e dentes permanentes
extrados por indicao teraputica, placa bacteriana dental e clculos removidos por procedimentos
profilticos no invasivos, corte de cabelo e unhas sem causar desfiguramento, extrao de sangue
por puno venosa em adultos em bom estado de sade, com frequncia mxima de duas vezes por
semana e volume mximo de 450 ml em dois meses, exceto durante a gravidez, exerccio moderado
em voluntrios sos, provas psicolgicas a indivduos ou grupos nos quais no se manipular a
conduta do indivduo, pesquisa com medicamentos de uso comum, com ampla margem teraputica
e autorizados para sua venda, empregando-se as indicaes, doses e vias de administrao.
RISCO MAIOR QUE O MNIMO:
Pesquisa com o risco maior que o mnimo so aquelas em que as probabilidades de afetar o
indivduo so significativas entre as quais se consideram:
Estudos radiolgicos e com micro-ondas;
Pesquisas com medicamentos e modalidades que se definem na Legislao vigente.
Entende-se por pesquisa farmacolgica as atividades cientficas de estudo de
medicamentos e produtos biolgicos para uso em seres humanos, a respeito dos
quais no se tenha experincia prvia no pas, que no hajam sido registrados pelo
Ministrio da Sade e, portanto, no sejam distribudos em forma comercial, bem
como os medicamentos registrados e aprovados para venda, quando se pesquisa seu
uso com modalidades, indicaes, doses ou vias de administrao diferentes
daquelas estabelecidas, incluindo seu emprego em combinaes;
Estudos que incluem procedimentos cirrgicos, extrao de sangue maior que 2% do
volume circulante em recm-nascido, puno liqurica, amniocentese e outras
tcnicas ou procedimento invasivos e o uso de placebo entre outros.
OBS: indispensvel colocar, no projeto e no TCLE, a classificao do risco de sua pesquisa

UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARABA

COMIT DE TICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS
RELATRIO PARCIAL PARA PROJETOS DE PESQUISA
(Conforme com as Diretrizes II.19 e II.20 da Resoluo 466/12 do CNS/MS).

CAAE PLATAFORMA BRASIL:

DATA DA EMISSO DO RELATRIO:

TTULO DO PROJETO:
PESQUISADOR RESPONSVEL

E DEMAIS ENVOLVIDOS NA REALIZAO DA

PESQUISA:
I - Local da Pesquisa:
II - Estgio atual do projeto:
a) Fase inicial do estudo ( )
b) Fase de arrolamento dos sujeitos da pesquisa ( )
N de sujeitos j arrolados: ______
Amostragem total proposta: _____
c) Estudo em desenvolvimento com todos os sujeitos j envolvidos.
d) Encerrada a fase de estudo com todos os dados j tendo sido coletados
e) Interpretao e anlise dos dados coletados
f) Descrio textual
III - Os resultados parciais j foram apresentados em congresso, seminrio
ou outros eventos? ( )Sim

No ( )

IV - Os resultados parciais j foram publicados? Em caso afirmativo,

descrever a referncia completa da publicao.
Sim

No ( )

V - Houve ocorrncia de eventuais fatos relevantes, que possam alterar o

curso normal dos estudos, incluindo qualquer risco ou dano significativo ao
participante da pesquisa; ou mesmo, a constatao dos efeitos adversos e
da

superioridade

comparativa(s)?

significativa

de

uma

interveno

sobre

outra(s)

) Sim

No ( )

VI - Houve propostas de Emendas e/ou extenso ao projeto inicial?

(

) Sim

No ( )

VII - Comentrios Adcionais que entender necessrios

Este um Relatrio Parcial.

Data e assinatura do pesquisador responsvel

UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARABA

COMIT DE TICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS

RELATRIO FINAL PARA PROJETOS DE PESQUISA

PROTOCOLO N ____/___

CAAE PLATAFORMA BRASIL

DATA:

CEP/UEPB
TTULO DO PROJETO:
PESQUISADOR RESPONSVEL:
Nome:
Local da pesquisa:
Estgio atual do
projeto

Data do Fechamento do arrolamento

dos sujeitos da pesquisa: ___/___/___
Total de sujeitos
arrolados:_____________

Resultados j apresentados em congresso

Sim
No
EVENTO :
Resultados totais j publicados
Sim
No
REFERNCIA :
Ocorrncia de efeitos adversos
Sim
No
Perspectivas de publicaes:
Comentrios

Data

Assinatur

a do
Pesquisa
dor

UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARABA

COMIT DE TICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS
CEP/UEPB
FORMULRIO DE ENTREGA DE PROJETO DE PESQUISA AO CEP/UEPB
Ttulo do projeto de pesquisa
Pesquisador Responsvel
Link do Currculo Lattes
Telefone/e-mail
Instituio Proponente
Departamento e/ou Programa de
Ps-Graduao
Instituio Coparticipante

Nvel de abrangncia do Projeto

( ) Monografia/Trabalho de concluso de curso

Graduao
( ) Monografia/Trabalho de concluso de curso
Especializao/outros
( ) Mestrado
( ) Doutorado
( ) Outro tipo (especificar)

Perodo de realizao
Perodo
de
arrolamento
dos
sujeitos
Nmero amostral
Quais os critrios usados para a
escolha do nmero amostral?
Descrever os planos para o
recrutamento dos participantes da
pesquisa
Descrever a forma como ser
explicado ao participante o Termo
de
Consentimento
Livre
e
Esclarecido TCLE (processo de
obteno do TCLE)
( ) O ser humano, de forma direta, em sua
totalidade
Fonte para coleta de dados
( ) Dados secundrios de acesso restrito
( ) Material biolgico humano armazenado
( ) Outros (especificar)
Ser utilizado algum recurso para gravao
de voz dos participantes da pesquisa?
( ) Sim ( ) No
Sero utilizadas imagens (fotos ou vdeos)
dos participantes da pesquisa?
( ) Sim ( ) No

Assinatura e carimbo do pesquisador responsvel

CABEALHO COM NOME DA UNIVERSIDADE

CENTRO
DEPARTAMENTO

NOME DO ORIENTADOR

TITULO DA PESQUISA

CIDADE
ANO

NOME DO ORIENTADOR

TITULO DA PESQUISA

Projeto encaminhado ao Comit de tica em

Pesquisa da Universidade Estadual da
Paraba para Anlise e parecer com fins de
...
do
curso
de
XXXXX
da
Universidadexxxxxxx..

Orientando:

CIDADE
ANO

SUMRIO

1 RESUMO.................................................................................................................04
2 INTRODUO...........................................................................................................05
3 JUSTIFICATIVA.........................................................................................................06
4 HIPOTESES...............................................................................................................07
5 OBJETIVOS................................................................................................................08
5.1 Objetivo Geral...............................................................................
5.2 Objetivos Especficos....................................................................
6 RISCOS.......................................................................................................................09
7 BENEFICIOS..............................................................................................................09
8 DESFECHO PRIMRIO............................................................................................10
9 DESFECHO SECUNDRIO......................................................................................10
10 REFERENCIAL TERICO......................................................................................11
11 METODOLOGIA......................................................................................................25

Tipo de Pesquisa
Populao
Critrios de Incluso e Excluso
Instrumento de Coleta de Dados
Procedimento de Coleta de Dados
Processamento e Anlise dos Dados
Aspectos ticos (seguem as diretrizes da Resoluo 196/96 CNS/MS).

12. CRONOGRAMA......................................................................................................30
13 REFERNCIAS .....................................................................................................31
ANEXOS.
APNDICES.

ANEXOS
( OS MODELOS QUE SE SEGUEM PODERO SER ADAPTADOS EM
CONFORMIDADE COM AS PARTICULARIDADES DA PESQUISA)

DECLARAO DE CONCORDNCIA COM PROJETO DE PESQUISA

Titulo da Pesquisa: INSERIR TITULO DA PESQUISA

Eu, INSERIR NOME DO PESQUISADOR , (Cargo), (Funo) da (Instituio) portador(a)

do RG:xxxxxxx declaro que estou ciente do referido Projeto de Pesquisa e comprometome em acompanhar seu desenvolvimento no sentido de que se possam cumprir
integralmente as diretrizes da Resoluo N. 466/12 do Conselho Nacional de Sade do
Ministrio da Sade/Comisso Nacional de tica em Pesquisa, que dispe sobre tica
em Pesquisa que envolve Seres Humanos.

LOCALIDADE, DATA

______________________

__________________

Pesquisador Responsvel

Orientando

Orientador

TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSVEL EM CUMPRIR OS

TERMOS DA RESOLUO 466/12 DO CNS/MS

Pesquisa:
Eu, , Professor(a) do Curso ........, da Univ......., portador(a) do RG: e

CPF:

___/__/__-__ comprometo-me em cumprir integralmente as diretrizes da Resoluo N.

466/12 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade/Comisso Nacional de
tica em Pesquisa, que dispe sobre tica em Pesquisa que envolve Seres Humanos.
Estou ciente das penalidades que poderei sofrer caso infrinja qualquer um dos
itens da referida resoluo.
Por ser verdade, assino o presente compromisso.

Local e Data

Assinatura do(a) Pesquisador responsvel

Orientador(a)

TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAO DE DADOS DE

ARQUIVO (PRONTURIOS)
Ttulo do projeto:
Pesquisador
responsvel:
Nome dos
Pesquisadores
participantes:
Banco de dados do:

Listar o nome de todos os pesquisadores participantes do projeto.

Informar a Instituio e setor onde sero coletados os dados.

O(s) pesquisador(es) do projeto acima identificado(s) assume(m) o compromisso de:

I - Preservar a privacidade dos pacientes cujos dados sero coletados;
II - Assegurar que as informaes sero utilizadas nica e exclusivamente para a
execuo do projeto em questo;
III - Assegurar que as informaes somente sero divulgadas de forma annima, no
sendo usadas iniciais ou quaisquer outras indicaes que possam identificar o sujeito da
pesquisa.
De modo que, tais compromissos esto em conformidade com as diretrizes previstas
na Resoluo N. 466/12 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da
Sade/Comisso Nacional de tica em Pesquisa, que dispe sobre tica em Pesquisa
que envolve Seres Humanos.

........................./PB,.........de............ de..............
Assinar o nome legvel de todos os
pesquisadores:

Assinatura

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE

(OBS: para o caso de pessoas maiores de 18 anos e que no estejam inseridas nas hipteses de
vulnerabilidade que impossibilitam o livre discernimento com autonomia para o exerccio dos atos da
vida civil).

Pelo

presente

Termo

de

________________________________,

Consentimento

Livre

Esclarecido

eu,

em pleno exerccio dos meus direitos me

disponho a participar da Pesquisa INSERIR TIUTLO DO PROJETO.

Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos:
O trabalho INSERIR TIUTLO DO PROJETO ter como objetivo geral

INSERIR O

OBJETIVO GERA
Ao voluntrio s caber a autorizao para INSERIR QUAL METODO PARA COLETA
DE DADOS e no haver nenhum risco ou desconforto ao voluntrio.
-

Ao pesquisador caber o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial;

entretanto, quando necessrio for, poder revelar os resultados ao mdico, indivduo e/ou
familiares, cumprindo as exigncias da Resoluo N. 466/12 do Conselho Nacional de
Sade/Ministrio da Sade.
-

O voluntrio poder se recusar a participar, ou retirar seu consentimento a qualquer

momento da realizao do trabalho ora proposto, no havendo qualquer penalizao ou

prejuzo para o mesmo.
-

Ser garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho, assegurando assim a

privacidade dos participantes em manter tais resultados em carter confidencial.

-

No haver qualquer despesa ou nus financeiro aos participantes voluntrios deste

projeto cientfico e no haver qualquer procedimento que possa incorrer em danos

fsicos ou financeiros ao voluntrio e, portanto, no haveria necessidade de indenizao
por parte da equipe cientfica e/ou da Instituio responsvel.
-

Qualquer dvida ou solicitao de esclarecimentos, o participante poder contatar a

equipe cientfica no nmero (083) INSERIR NMERO PARA CONTATO com INSERIR
NOME DO PESQUISADOR RESPOSVEL JUNTO A CONEP-PLATAFORMA BRASIL.
-

Ao final da pesquisa, se for do meu interesse, terei livre acesso ao contedo da

mesma, podendo discutir os dados, com o pesquisador, vale salientar que este documento
ser impresso em duas vias e uma delas ficar em minha posse.

Desta forma, uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e, por estar de

pleno acordo com o teor do mesmo, dato e assino este termo de consentimento livre e
esclarecido.

_______________________________
Assinatura do pesquisador responsvel
________________________
Assinatura do Participante

Assinatura Dactiloscpica do participante da pesquisa

(OBS: utilizado apenas nos casos em que no seja
possvel a coleta da assinatura do participante da
pesquisa).

Termo de Assentimento (TA) (no caso do menor)

(OBS: Utilizado nos casos de Criana menor de 12 anos e/ou adolescentes de 12 a 18 anos
completos).
Voc est sendo convidado(a) como voluntrio(a) a participar da pesquisa TITULO DA PESQUISA. Neste
estudo pretendemos: OBJETIVO
O motivo que nos leva a estudar esse assunto JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Para este estudo adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s): DESCREVER OS PROCEDIMENTOS
METODOLGICOS
Para participar deste estudo, o responsvel por voc dever autorizar e assinar um termo de
consentimento. Voc no ter nenhum custo, nem receber qualquer vantagem financeira. Voc ser
esclarecido(a) em qualquer aspecto que desejar e estar livre para participar ou recusar-se. O responsvel
por voc poder retirar o consentimento ou interromper a sua participao a qualquer momento. A sua
participao voluntria e a recusa em participar no acarretar qualquer penalidade ou modificao na
forma em que atendido(a) pelo pesquisador que ir tratar a sua identidade com padres profissionais de
sigilo. Voc no ser identificado em nenhuma publicao. Este estudo apresenta risco mnimo (ou risco
maior que o mnimo, se for o caso); isto , o mesmo risco existente em atividades rotineiras como
conversar, tomar banho, ler etc. Apesar disso, voc tem assegurado o direito a ressarcimento ou
indenizao, no caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa.
Os resultados estaro sua disposio quando finalizada, sendo que seu nome ou o material que indique
sua participao ser mantido em sigilo. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaro arquivados
com o pesquisador responsvel por um perodo de 5 anos, e aps esse tempo sero destrudos. Este termo
de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cpia ser arquivada pelo
pesquisador responsvel, e a outra ser fornecida a voc. Este termo foi elaborado em conformidade com o
Art. 228 da Constituio Federal de 1988; Arts. 2 e 104 do Estatuto da Criana e do Adolescente; e Art. 27
do Cdigo Penal Brasileiro; sem prejuzo dos Arts. 3, 4 e 5 do Cdigo Civil Brasileiro.
Eu, __________________________________________________, portador(a) do documento de Identidade
____________________ (se j tiver documento), fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de
maneira clara. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaes junto ao pesquisador
responsvel listado abaixo ou com o acadmico......................................telefone:.......................ou ainda com
o Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Estadual da Paraba, telefone (83)
3315-3373. Estou ciente que o meu responsvel poder modificar a deciso da minha participao na
pesquisa, se assim desejar. Tendo o consentimento do meu responsvel j assinado, declaro que concordo
em participar desse estudo. Recebi uma cpia deste termo assentimento e me foi dada a oportunidade de
ler e esclarecer as minhas dvidas.
______________, ____ de ______________ de 20____ .
Assinatura do(a) menor ou impresso dactiloscpica.

Assinatura Dactiloscpica do participante da pesquisa

(OBS: utilizado apenas nos casos em que no seja
possvel a coleta da assinatura do participante da
pesquisa).

Assinatura:
Nome legvel:
Endereo:
RG.

Fone:
Data _______/______/______
Data _______/______/______
................................................................................
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsvel

IMPORTANTE: IMPRIMIR O TERMO EM DUAS VEZES, uma via fica em posse do(a) menor e a outra
com o pesquisador responsvel. Havendo mais de uma folha, todas as vias devem ser rubricadas.

Termo de Assentimento (TA) (no caso de pessoa legalmente incapaz)

(OBS: Utilizado nos casos de pessoa legalmente incapaz, livre de vcios (simulao, fraude ou erro),
dependncia,
subordinao ou intimidao. Tais participantes devem ser esclarecidos sobre a natureza da
pesquisa, seus objetivos, mtodos, benefcios previstos, potenciais riscos e o incmodo que
esta possa lhes acarretar, na medida de sua compreenso e respeitados em suas
singularidades.
Voc est sendo convidado(a) como voluntrio(a) a participar da pesquisa TITULO DA PESQUISA. Neste
estudo pretendemos: OBJETIVO
O motivo que nos leva a estudar esse assunto JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Para este estudo adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s): DESCREVER OS PROCEDIMENTOS
METODOLGICOS
Para participar deste estudo, o responsvel por voc dever autorizar e assinar um termo de
consentimento. Voc no ter nenhum custo, nem receber qualquer vantagem financeira. Voc ser
esclarecido(a) em qualquer aspecto que desejar e estar livre para participar ou recusar-se. O responsvel
por voc poder retirar o consentimento ou interromper a sua participao a qualquer momento. A sua
participao voluntria e a recusa em participar no acarretar qualquer penalidade ou modificao na
forma em que atendido(a) pelo pesquisador que ir tratar a sua identidade com padres profissionais de
sigilo. Voc no ser identificado em nenhuma publicao. Este estudo apresenta risco mnimo (ou risco
maior que o mnimo, se for o caso), isto , o mesmo risco existente em atividades rotineiras como
conversar, tomar banho, ler etc. Apesar disso, voc tem assegurado o direito a ressarcimento ou
indenizao no caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa.
Os resultados estaro sua disposio quando finalizada. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa
ficaro arquivados com o pesquisador responsvel por um perodo de 5 anos, e aps esse tempo sero
destrudos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cpia ser
arquivada pelo pesquisador responsvel, e a outra ser fornecida a voc. Para efeito deste termo, considera-se
vulnerabilidade como sendo o estado de pessoas ou grupos que, por quaisquer razes ou
motivos, tenham a sua capacidade de autodeterminao reduzida ou impedida, ou de qualquer
forma estejam impedidos de opor resistncia, sobretudo no que se refere ao consentimento
livre e esclarecido).
Este texto foi elaborado preservando-se os princpios norteadores dos direitos fundamentais previstos na
Constituio Federal de 1988 e em observncia aos Arts. 3, II e III; 4, II,III e IV e 5, do Cdigo Civil
Brasileiro.
Eu, __________________________________________________, portador(a) do documento de Identidade
____________________ (se j tiver documento), fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de
maneira clara. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaes junto ao pesquisador
responsvel listado abaixo ou com o acadmico......................................telefone:.......................ou ainda com
o Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Estadual da Paraba, telefone (83)
3315-3373. Estou ciente que o meu responsvel poder modificar a deciso da minha participao na
pesquisa, se assim desejar. Tendo o consentimento do meu responsvel j assinado, declaro que concordo
em participar desse estudo. Recebi uma cpia deste termo assentimento e me foi dada a oportunidade de
ler e esclarecer as minhas dvidas.

______________, ____ de ______________ de 20____ .

Assinatura do(a) menor ou impresso dactiloscpica.

Assinatura Dactiloscpica do participante da pesquisa

(OBS: utilizado apenas nos casos em que no seja
possvel a coleta da assinatura do participante da
pesquisa).

Assinatura:
Nome legvel:
Endereo:
RG.
Fone:
Data _______/______/______
Data _______/______/______
................................................................................
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsvel

IMPORTANTE: IMPRIMIR O TERMO EM DUAS VEZES, uma via fica em posse do(a) menor e a outra
com o pesquisador responsvel. Havendo mais de uma folha, todas as vias devem ser rubricadas.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE

OBS: menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulnerveis )
Pelo

presente

Termo

de

Consentimento

Livre

Esclarecido

eu,

________________________________, em pleno exerccio dos meus direitos autorizo a

participao

do

___________________________________________________de

____anos na a Pesquisa INSERIR TITULO DA PESQUISA.

Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos:
O trabalho INSERIR TITULO DA PESQUISA ter como objetivo geral INSERIR O
OBJETIVO GERAL
Ao responsvel legal pelo (a) menor de idade s caber a autorizao para que INSERIR
QUAL METODO PARA COLETA DE DADOS e no haver nenhum risco ou desconforto
ao voluntrio.
Ao pesquisador caber o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial; entretanto,
quando necessrio for, poder revelar os resultados ao mdico, indivduo e/ou familiares,
cumprindo as exigncias da Resoluo 466/12 do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da
Sade.
O Responsvel legal do menor participante da pesquisa poder se recusar a participar, ou
retirar seu consentimento a qualquer momento da realizao do trabalho ora proposto,
no havendo qualquer penalizao ou prejuzo para o mesmo.
Ser garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho, assegurando assim a
privacidade dos participantes em manter tais resultados em carter confidencial.
No haver qualquer despesa ou nus financeiro aos participantes voluntrios deste
projeto cientfico e no haver qualquer procedimento que possa incorrer em danos
fsicos ou financeiros ao voluntrio e, portanto, no haveria necessidade de indenizao
por parte da equipe cientfica e/ou da Instituio responsvel.
Qualquer dvida ou solicitao de esclarecimentos, o participante poder contatar a
equipe cientfica no nmero (083) INSERIR NMERO DE TEL com INSERIR NOME DO
RESPONSVEL PELO PROJETO JUNTO A CONEP- PLATAFORMA BRASIL
Ao final da pesquisa, se for do meu interesse, terei livre acesso ao contedo da mesma,
podendo discutir os dados, com o pesquisador, vale salientar que este documento ser
impresso em duas vias e uma delas ficar em minha posse.
Desta forma, uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e, por estar de pleno
acordo com o teor do mesmo, dato e assino este termo de consentimento livre e
esclarecido.

Assinatura do Pesquisador Responsvel _____________________________

Assinatura do responsvel ________________________________

legal pelo menor
Assinatura do menor de idade_______________________

Assinatura Dactiloscpica do participante da pesquisa

(OBS: utilizado apenas nos casos em que no seja
possvel a coleta da assinatura do participante da
pesquisa).

PAPEL SEM TIMBRE

TERMO DE AUTORIZAO PARA USO DE IMAGENS (FOTOS E VDEOS)

Eu, (nome do participante), AUTORIZO o(a) Prof(a) (nome do pesquisador responsvel),

coordenador(a) da pesquisa intitulada: (ttulo da pesquisa) a fixar, armazenar e exibir a minha imagem por
meio de (especificar se foto ou vdeo) com o fim especfico de inseri-la nas informaes que sero geradas
na pesquisa, aqui citada, e em outras publicaes dela decorrentes, quais sejam: revistas cientficas,
jornais, congressos, entre outros eventos dessa natureza.
A presente autorizao abrange, exclusivamente, o uso de minha imagem para os fins aqui
estabelecidos e dever sempre preservar o meu anonimato. Qualquer outra forma de utilizao e/ou
reproduo dever ser por mim autorizada, em observncia

ao Art. 5, X e XXVIII, alnea a da

Constituio Federal de 1988.

O pesquisador responsvel (nome do pesquisador), assegurou-me que os dados sero
armazenados em meio ) (especificar o meio), sob sua responsabilidade, por 5 anos, e aps esse perodo,
sero destrudas.
Assegurou-me, tambm, que serei livre para interromper minha participao na pesquisa a qualquer
momento e/ou solicitar a posse de minhas imagens.
Ademais, tais compromissos esto em conformidade com as diretrizes previstas na Resoluo N.
466/12 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade/Comisso Nacional de tica em Pesquisa,
que dispe sobre tica em Pesquisa que envolve Seres Humanos.
Cidade,(data).

Assinatura do participante da pesquisa

Assinatura e carimbo do pesquisador responsvel

ESTE DOCUMENTO DEVER SER ELABORADO EM DUAS VIAS; UMA FICAR COM O
PARTICIPANTE E OUTRA COM O PESQUISADOR RESPONSVEL.

PAPEL SEM TIMBRE

TERMO DE AUTORIZAO PARA GRAVAO DE VOZ

Eu, (nome do participante da pesquisa), depois de entender os riscos e benefcios que a pesquisa
intitulada (ttulo da pesquisa) poder trazer e, entender especialmente os mtodos que sero usados para a
coleta de dados, assim como, estar ciente da necessidade da gravao de minha entrevista, AUTORIZO,
por meio deste termo, os pesquisadores (nome de todos os pesquisadores envolvidos na pesquisa) a
realizar a gravao de minha entrevista sem custos financeiros a nenhuma parte.
Esta AUTORIZAO foi concedida mediante o compromisso dos pesquisadores acima citados em
garantir-me os seguintes direitos:
1.

poderei ler a transcrio de minha gravao;

2.

os dados coletados sero usados exclusivamente para gerar informaes para a pesquisa

aqui relatada e outras publicaes dela decorrentes, quais sejam: revistas cientficas, jornais, congressos
entre outros eventos dessa natureza;
3.

minha identificao no ser revelada em nenhuma das vias de publicao das informaes

geradas;
4.

qualquer outra forma de utilizao dessas informaes somente poder ser feita mediante

minha autorizao, em observncia ao Art. 5, XXVIII, alnea a da Constituio Federal de 1988.

5.

os dados coletados sero guardados por 5 anos, sob a responsabilidade do(a)

pesquisador(a) coordenador(a) da pesquisa (nome completo do pesquisador responsvel), e aps esse

perodo, sero destrudos e,
6.

serei livre para interromper minha participao na pesquisa a qualquer momento e/ou

solicitar a posse da gravao e transcrio de minha entrevista.

Ademais, tais compromissos esto em conformidade com as diretrizes previstas na Resoluo N.

466/12 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade/Comisso Nacional de tica em Pesquisa,
que dispe sobre tica em Pesquisa que envolve Seres Humanos.

Cidade (data).
Assinatura do participante da pesquisa
Assinatura e carimbo do pesquisador responsvel

ESTE DOCUMENTO DEVER SER ELABORADO EM DUAS VIAS; UMA FICAR COM O
PARTICIPANTE E OUTRA COM O PESQUISADOR RESPONSVEL.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARABA-UEPB

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
DEPARTAMENTO DE EDUCAO FSICA

TERMO DE AUTORIZAO INSTITUCIONAL

Estamos cientes da inteno da realizao do projeto intitulado RELAO ENTRE O

NDICE MASSA CORPORAL E O CONHECIMENTO DOS IDOSOS DO DISTRITO DE
MOROR SOBRE A PRTICA DE ATIVIDADES FSICAS desenvolvido pelo aluno
Alexandre de Souza Cruz, do Curso de Educao Fsica, da Universidade Estadual da
Paraba, sob a orientao da professora Andrei Guilherme Lopes

LOCALIDADE, DATA

Assinatura e carimbo do responsvel institucional

PAPEL TIMBRADO
NOME DA INSTITUIO ONDE SER COLETADO OS DADOS
CNPJ
ENDEREO COMPLETO

TERMO DE AUTORIZAO INSTITUCIONAL PARA USO E COLETA DE

DADOS EM ARQUIVOS

Estamos cientes da inteno da realizao do projeto intitulado ........,

desenvolvido pelo(a) Prof (a) do Curso de ------------ da Universidade -------------, com a
participao do(a) orientando(a).................. A coleta de dados ser do tipo documental e
acontecer

no

Arquivo

xxxxxxxxxxx

localizado

no

xxxxxxxxx

da

Instituio............................. A referida pesquisa ser para ----------------. Aps aprovao

do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraba, toda a
documentao relativa a este trabalho dever ser entregue em duas vias (sendo uma em
CD e outra em papel) a esta instituio sediadora da pesquisa que tambm arquivar por
cinco anos de acordo com a Resoluo 466/12 do Conselho Nacional de Sade/Ministrio
da Sade.
LOCAL E DATA

Assinatura e carimbo do responsvel institucional