ARMADA ARGENTINA

N: 160/ 13C

CONFIDENCIAL

Letra: BHPD, DLA

ANEXO 7
FORMULARIO PARTE DE ACCIDENTE
(2.2.01, 2.4.02, 2.4.21, 2.4.22, y 2.4.61) VR2
PARTE DE ACCIDENTE
Lugar:
MAR DEL PLATA

Fecha:

Destino:

30 de septiembre del 2014.

BHPD

Grado, Apellido y Nombres del causante:

CIMQCA MR: 425642-7 MENDOZA JUAN GABRIEL .

Fecha del accidente:

17 de septiembre de 2014

Lugar del accidente:

ESCALERA DE BAJADA A LOCAL
CUARTO GENERADORES

Hora del accidente:

11:00 HS.

Circunstancias en que se produjo el accidente1:

En uso de franco/ licencia
En actividad ordenada por el Comando
En traslado hacia /desde el destino al domicilio registrado en Fidofac

SI
SI
SI

Fue atendido por2: CPEN VELAZQUEZ ROLANDO RUFINO

Hospital, enfermera o consultorio donde fue atendido:
Profesional que lo atendi en hospital o consultorio3:
MEDICO MARTIN DIAZ MP 95.616 HOSPITAL PRIVADO
ENFERMERIA BUQUE OCEANOGRAFICO
DE COMUNIDAD
PUERTO DESEADO
CFME FERRERO JORGE ALBERTO JEFE DE SANIDAD
DE LA BASE NAVAL DE MAR DEL PLATA
Diagnstico4:

FRACTURA DE FALANGE DE DEDO ANULAR DE MANO DERECHA

Se agregan las declaraciones del causante y de los siguientes testigos5:
TESTIGO: SIN TESTIGOS

1- Tachar lo que no corresponda

2- Mdico o enfermero que lo atendi o le brind las primeras atenciones profesionales en el lugar del accidente.
3- Apellido y nombres del profesional que lo atendi en el hospital, enfermera o consultorio donde fue atendido.
4- Diagnstico detallado del mdico que confeccion el informe mdico en el hospital, enfermera o consultorio donde fue atendido.
5- Grado, escalafn, M.R., apellido y nombres, destino de todos los testigos. Se agregan declaraciones en los formularios.

NO
NO
NO
ARA

ARMADA ARGENTINA

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N: 160/ 13C
Letra: BHPD, DLA

El detalle de la situacin es el siguiente6:

Siendo las 11:00 HS del dia 17 de septiembre del 2014 , se encontraba en horario de puesto de
trabajo el CIMQCA MENDOZA JUAN GABRIEL ,dirigindose en ese momento hacia la cubierta
superior desde el local cuarto generadores ,en la escalera piso mal un escalon lo que le produjo
una cada repentina , esto le ocasiono caerse con todo el peso de su cuerpo sobre su dedo anular ,
tratando de evitar asi una cada y un accidente mayor ,lo que determino que sufriera una fractura
en la falange del dedo anular de la mano derecha con la que atino a sostenerse durante el
accidente. De inmediato tras visualizar un corte en su dedo fue atendido por el enfermero de
abordo el CPEN VELAZQUEZ ROLANDO RUFINO procedindose luego a su respectiva
derivacin a SANIDAD y luego ser nuevamente dirigido a el HOSPITAL PRIVADO DE
COMUNIDAD en dicha localidad diagnosticndole FRACTURA DE FALANGE DE DEDO
ANULAR DE MANO DERECHA indicndose REPOSO EN SU DOMICILIO POR
21(veintiuno) DIAS con posterior control en 3 semanas.
Se dirije nuevamente a SANIDAD donde fue atendido con el CFME FERRERO JORGE
ALBERTO , el cual le solicita el pasaje por JUNTA DE RECONOCIMIENTOS MEDICOS, y
agregando las LIMITACIONES: NO utilizar el miembro superior derecho, NO realizar actividad
fsica, NO navegar.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Lugar y fecha:

Firma y aclaracin del Oficial Preinformante:

de septiembre del 2014..

MAR DEL PLATA,

6- Efectuar un relato detallado de las circunstancias del accidente. Si es necesario, continuar en hoja aparte.-

ARMADA ARGENTINA
N: 160/ 13C

CONFIDENCIAL

Letra: BHPD, DLA

INFORMACIN

LUGAR: BUQUE OCEANOGRFICO A.R.A. PUERTO DESEADO

FECHA: 30 de septiembre del 2014.
MOTIVO O CAUSA DE LA ACTUACIN
ACCIDENTE ABORDO , UNIDAD EN PUERTO DE LA BNMP
DATOS DEL CAUSANTE
GRADO: CIMQCA
DESTINO: BHPD

M.R.:

425642-7

DOMICILIO: MANZANA 34 EDIF D N 7 -2 PISO DEPTO

B-CLAYPOLE BSAS

FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCIN: 01-02-2006

NOMBRE Y APELLIDO: JUAN GABRIEL MENDOZA

DECLARACIN DEL CAUSANTE
PREGUNTADO: Qu funcin desempea abordo?
DIJO: .
PREGUNTADO: En qu circunstancia ocurri el hecho?
DIJO:

PREGUNTADO: En qu momento concurri a ser atendido por un mdico?

DIJO:..................................................................................................................................
PREGUNTADO: Cules fueron las causas que produjeron el accidente?
DIJO: ..
PREGUNTADO: Recuerda si alguien vio dicho accidente?
DIJO:..
PREGUNTADO: Quin/es fueron los primero/s en asistirla?
DIJO:
PREGUNTADO: Fue asistido por un mdico o enfermero de su destino?
DIJO: ...
PREGUNTADO: Cul fue el diagnostico que le dio el Doctor?

DIJO: ....
PREGUNTADO: Tiene algo ms que agregar, quitar o enmendar?
DIJO: NO........
MENDOZA JUAN GABRIEL
CABO PRIMERO MAQUINISTA
CAUSANTE

NICOLAS RICARDO VELOSO

TENIENTE DE NAVO CONTADOR
OFICIAL PREINFORMANTE

OFICIAL PREINFORMANTE

ARMADA ARGENTINA

CONFIDENCIAL
N: 160/13C
Letra: BHPD, DLA
MAR DEL PLATA,

de septiembre del

2014.

A LA JEFATURA DE LA BASE NAVAL MAR DEL PLATA Departamento Sanidad Divisin

Junta de Reconocimientos Mdicos.

MARCOS GUSTAVO MATIAS PEREZ

GUARDIAMARINA
JEFE

Sello del destino

Firma y aclaracin del Jefe de Detall

Lugar y fecha: .........................................................................................

AL SEOR............................................................................................................................................
Con el dictamen de Junta de Reconocimientos Mdicos agregado elevo/remito el presente.

Sello del hospital

Firma y aclaracin

ARMADA ARGENTINA
N:
/ 13C

CONFIDENCIAL

Letra: BHPD, DLA

Opinin del Comandante, Director o Jefe8:

Lugar y fecha: Mar del Plata, 23 de julio del

2013.

Sello del destino

Firma y aclaracin del Cte., Dtor. o Jefe

Tomado conocimiento del causante:

CAPITAN DE CORBETA
COMANDANTE

Fecha:

Firma y aclaracin:

N:
/ 13C
Letra: BHPD, DLA
Lugar y fecha:

.....................................................................................

///OR DIRECTOR DE ARMAMENTO DEL PERSONAL NAVAL.

A sus efectos elevo el presente.
AGREGADOS9:

CAPITAN DE CORBETA
COMANDANTE

Emite sus propias conclusiones y da su opinin respecto si las causales del accidente guardan o no
relacin con los actos del servicio.
9
Declaraciones testimoniales, dictmenes de J.R.M., otra documentacin.

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CONFIDENCIAL

Letra: BHPD, DLA

DECLARACION TESTIMONIAL
Corresponde a la informacin: BHPD, DLA N 160/13 C
Instruida por:
Con motivo del
Lugar: BHPD
Fecha:

Grado:
Apellido y Nombres:

DATOS DEL TESTIGO

M.R.

Destino:

DECLARACIN DEL TESTIGO

PREGUNTADO: Qu funcin desempea abordo?
DIJO: JEFE DE MATERIAL NAVAL.
PREGUNTADO: En qu circunstancia ocurri el hecho?
DIJO: .
PREGUNTADO: Tiene algo ms que agregar, quitar o enmendar?

DIJO:
NO

JUAN GABRIEL MENDOZA

CABO PRIMERO MAQUINISTA
CAUSANTE

TENIENTE DE FRAGATA
OFICIAL PREINFORMANTE