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Uso de las bolas de Bichat como colgajo en fistula oro antrales

BOLAS DE BICHAT COMO COLGAJO EN FISTULA ORO


ANTRALES

Uso de las bolas de Bichat como colgajo en fistula oro antrales

INTRODUCCION
El seno maxilar o antro de Highmore, descrito por primera vez por Nathaniel
Highmore, anatomista ingles del siglo XVII, constituye una de las cavidades
neumticas anexas a las fosas nasales junto con el grupo etmoidofrontal y el
grupo esfenoidal. Se trata de una cavidad que ocupa casi todo el espesor de la
apfisis piramidal del maxilar superior. La capacidad del seno maxilar es, por
termino medio, de 10 a 15 ml, y su ausencia completa es rara.
El seno maxilar es de forma piramidal. El piso del seno es la apfisis alveolar del
maxilar superior. El crecimiento rpido y continuo hacia abajo del mismo tras el
nacimiento coloca sus paredes en una estrecha relacin con las races de los
dientes. A medida que los dientes erupcionan, el hueso vacante se neumatiza por
expansin del seno maxilar, los pices de las races de muchos dientes superiores
estn en estrecha relacin con el suelo del seno maxilar. Los que se relacionan
con mayor frecuencia son los pices del segundo y del primer molar, seguido del
tercer molar, y del segundo y el primer premolar, y canino.

COMUNICACIN OROANTRAL
Una comunicacin bucosinusal u oroantral es una condicin patolgica que se
caracteriza por existir una solucin de continuidad entre la cavidad bucal y el
seno maxilar como consecuencia de la perdida de tejidos blandos (mucosa bucal
y sinusal) y tejidos duros (dientes y hueso maxilar).

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Epidemiologa
Se ha estimado que la frecuencia de comunicaciones oroantrales en relacin a la
exodoncia del 1er molar superior es de 1 por cada 180 exodoncias, sin embargo
an permanece inexacto el porcentaje de comunicaciones oroantrales debido a
que muchas no se diagnostican debido a su cicatrizacin espontanea.
Adems cabe recalcar el mayor nmero de exodoncias realizadas hoy en da
sobre el tercer molar por la demanda en los tratamiento ortodonticos que del
1er molar superior, por lo que dicho diente puede tener una mayor morbilidad en
la gnesis de las COA. Esta incidencia de las COA del 5% dada por la exodoncia de
los molares superiores est determinada por la relacin estrecha que existe entre
sus races dentales y el antro maxilar, en donde hay una distancia entre 1-7mm,
siendo el segundo molar superior el ms cercano, como ya se empezaba a
dilucidar es las primeras anotaciones anatmicas realizadas por Leonardo Da
Vinci en 1489 y Nathaniel Higmore en su Corporis Humani Disquisitio Anatomica
en 1651.
Etiologa de la comunicacin oroantral
La etiologa de las comunicaciones bucosinusales es variada y puede atribuirse a
una causa iatrognica, traumtica o asociada a otra patologa. Las causas
iatrognicas son las ms dominantes por su gran frecuencia y son aquellas
comunicaciones producidas por la actuacin del estomatlogo o del cirujano
maxilofacial. Dentro de ellas podemos destacar las producidas por la extraccin
de dientes cercanos al antro maxilar, la extraccin quirrgica del segundo

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premolar superior, as como las del primer y del segundo molares superiores. Esto
se debe a la escasa distancia entre sus pices y dicha cavidad, que oscila entre 17 mm, o a la protrusin de las races en el suelo del seno maxilar debido al
elevado grado de neumatizacin de ste.
Otra causa de una comunicacin oroantral, puede generarse tambin en la
ciruga periapical debido a la dificultad que entraa la localizacin de los pices
y su relacin con dicha estructura.
La colocacin de implantes, a travs de la preparacin del lecho implantario o
bien el desplazamiento del implante al interior del seno o en los procedimientos
para su elevacin son causas que con frecuencia explican la perforacin.

Diagnstico y tratamiento
En el estudio radiogrfico: una radiografa periapical, una radiografa panormica
y la proyeccin Waters es la tcnica que ofrece mejor imagen del seno maxilar.
Si despus de realizar una exodoncia el profesional se percata de que se ha
creado una comunicacin bucosinusal se debe actuar de una forma inmediata y
proceder al cierre de la misma. Al crearse una comunicacin oroantral que no es
tratada o es mal tratada se establece un trayecto epitelial fistuloso que permite
la contaminacin constante del seno maxilar con agentes provenientes de la
cavidad bucal. Se plantea que la sinusitis maxilar se presenta a las 48 horas
despus del establecimiento de la comunicacin.
Se han descrito diferentes mtodos de tratamiento pero ellos se engloban en lo
que se denomina cierre a un plano; es decir se obtiene el sellado de la lesin
actuando solo al nivel de la mucosa bucal. Los planos intermedios y profundos
formados por el hueso alveolar y la mucosa sinusal cierran por segunda intencin

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gracias al cogulo sanguneo que podemos obtener al proporcionarle una base de
sostn. Se describen varias tcnicas entre ellas las ms usadas son: la
alveolectoma con sutura vestbulo-palatina, el colgajo vestibular de avance
recto, la combinacin de dos colgajos de avance recto y el colgajo de palatino de
avance con rotacin.
La bola adiposa de Bichat puede ser utilizada en la correccin de diversos
defectos bucales tales como cierre de fstulas y comunicaciones oroantrales,
reconstrucciones por reseccin de tumores, rehabilitacin de pacientes
desfigurados, correcciones estticas de la cara, y recubrimiento de injertos para
implantes.

USO DEL CUERPO ADIPOSO BUCAL (CAB) EN FISTULAS ORO


ANTRALES
La Bola de Bichat, descrita por primera vez por Heister en 1732 y Winslow en
1753 (28), sin embargo debe su nombre a Xavier Bichat quien reporta su
constitucin adiposa en 1801. Scammon en 1919 describe brevemente las
caractersticas anatmicas de la bola adiposa Bichat.
El uso del CAB como injerto pediculado en el cierre de fstulas bucosinusales, ha
conquistado su espacio en el rea de la ciruga buco-maxilofacial por ser un
procedimiento quirrgico rpido, relativamente simple y con alto ndice de xito.
Egydi en 1977 fue el primer autor en relatar el uso del cuerpo adiposo bucal
pediculado

en

reconstrucciones

bucales,

cerrando

comunicaciones

bucosinusales y asocindolo injerto de piel. Posteriormente en 1983 Neder


describi su uso como injerto libre por medio de dos casos clnicos y fue en 1986
que Tidemann et al. publicaron un trabajo detallando la anatoma del CAB, su
suprimento sanguneo, la tcnica quirrgica y los resultados clnicos de 12 casos

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de reconstruccin en defectos en la cavidad bucal. Los autores tambin
describieron la completa epitelializacin sin el uso de injertos de piel.
Hudson en 1995 la usa como coadyuvante en el manejo de paladar hendido y
Zhao en 1998 reporta su uso en el manejo primario en la reparacin de las
hendiduras palatinas.
Se atribuye dentro de las funciones de las bolsas adiposa de Bichat est en la
prevencin de presin negativa en los neonatos durante la succin, separar los
msculos de la masticacin entre si y de las estructuras seas adyacentes,
aumentar

el

movimiento

intermuscular

proteccin

de

los

paquetes

neurovasculares.
Ranke 1884 reporta que la bolsa adiposa tiene un mecanismo de liposis propio
diferente al del tejido graso subcutneo.
Este colgajo ha sido reportado para el manejo de reconstruccin de defectos de
la regin palatina, mucosa bucal, cierre de COA-FOA, cobertura de injertos seos
en elevaciones de seno maxilar, relleno en la ATM y reconstruccin de defectos
pos- traumtico y pos-resecciones en la regin maxilar.
Con respecto al manejo de las COA y FOA, este colgajo es utilizado
principalmente en el manejo secundario de FISTULA ORO ANTRAL (FOA) donde
hay presencia de tejido fibroso de cicatrizacin, ausencia de tejido local virgen
y/o recurrencia posterior al manejo primario con otros colgajos locales.
Aunque tambin se ha reportado su uso en el manejo primario de COA posterior a
procedimientos quirrgicos orales menores. Se ha sugerido su uso en defectos de
tamao mediano hasta 2cm en donde se ha reportado su mayor tasa de xito.
La ventaja y el xito de este colgajo radican de la no prdida del surco
vestibular, facilidad de realizacin y su alta vascularizacin dada por las arterias
bucal, temporales profunda anterior y posterior, ramas de la arteria facial y la
arteria transversa facial. Sus caractersticas anatmicas constituidas

por

Uso de las bolas de Bichat como colgajo en fistula oro antrales


Tideman en 1986 establece que la bolsa adiposa consta de un cuerpo y cuatro
procesos:
El proceso bucal, pterigoideo y temporales superficial y profundo.
La extensin del proceso bucal es la ms larga y superficial, se encuentra medial
al musculo masetero y superficial al musculo buccinador y fascia bucofarngea.
Constituye el 30-40% del peso total de la bolsa adiposa de Bichat. Su volumen y
tamao son usualmente estables durante toda la vida. Este proceso bucal es libre
y por ende puede ser extrado fcilmente a travs de una incisin intraoral (30).
Por dichas caractersticas este proceso bucal es el utilizado en el manejo de las
COA-FOA, aunque cabe destacar que tambin se ha utilizado el proceso del
cuerpo y temporal para el manejo del relleno de la ATM
Con respecto a la tcnica quirrgica este colgajo se hace preferiblemente bajo
anestesia general, se inicia con infiltracin submucosa en la regin del paladar
donde est el defecto con lidocana 2%con epinefrina y se hace incisin
perifistular para levantamiento de un colgajo marginal lo suficientemente
extenso, libre de tensin para hacer el cierre de la capa mucosa nasal o sinusal.
Luego se realiza una incisin de 1cm en longitud en el fondo del surco gingival
vestibular sobre el segundo molar superior y anterior al ducto de salida del
conducto Stenon. Se hace diseccin de las fibras del musculo buccinador y fascia
bucofarngea y luego presin sobre la regin inferior al arco cigomtico para
ayudar a la extrusin de la bolsa adiposa Bichat en su proceso bucal. Luego se
hace el movimiento de avance del colgajo hacia el defecto por detrs del ltimo
molar y se hace su fijacin con sutura absorbible sobre el defecto. En casos
donde sea difcil estabilizar el colgajo se hace una sutura del pedculo del
colgajo a la mucosa de la regin de la tuberosidad y el rea retromolar. Si es
imposible hacer el posicionamiento del colgajo detrs del ltimo molar
y tiene que pasar sobre los dientes, se usa un aparato bucal para prevenir el
cierre completo y as evitar el dao del pedculo del colgajo.

Uso de las bolas de Bichat como colgajo en fistula oro antrales

Con respecto al manejo posoperatorio se ordena dieta lquida por 1 semana e


irrigacin con solucin salina durante varias veces al da hasta la epitelizacin
del colgajo. Prescripcin antibitica profilctica con amoxicilina/clavunalato por
5 das y controles semanales hasta la epitelizacin completa del colgajo con
epitelio estratificado escamoso que migra de la enca marginal, esto ocurre
alrededor de la 2-6 semana
Dentro de los efectos adversos ms importante se encuentra la posible asimetra
que puede hacer la extrusin de la bolsa adiposa unilateral sin embargo los
estudios lo establecen como mnimo e imperceptible, tambin se ha reportado
hematoma, infeccin, lesin del nervio facial, sangrado arterial, perdida del
pedculo, limitacin apertura oral sin embargo teniendo en cuenta las
recomendaciones y limitaciones, la aplicacin del colgajo de bolsa adiposa Bichat
es un procedimiento seguro y exitoso.