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Angina estable

La mayora de los pacientes que se presentan al servicio asistencial por una cardiopata isqumica
lo hace por un cuadro agudo. Algunos de estos pacientes quedan con cuadros anginosos
residuales, ya sea porque no se logro realizar una revascularizacin completa del tejido, porque en
el momento se prefiri no intervenir al paciente por su edad o por caractersticas de su anatoma
coronaria, o porque a pesar de estar estables se prefiere no intervenirlos ya que la angina estable
con un tratamiento bien llevado tiene muy buen pronstico.
La enfermedad ateroesclertica comienza por
una disfuncin endotelial, que posteriormente
evoluciona a la formacin de una placa la cual
puede o no tener accidentes. Esta se puede
presentar como un hallazgo, ya que la mayora
de las veces no genera sintomatologa.
En algn momento de su evolucin, en forma
insidiosa, el paciente puede comenzar con algn
tipo de sintomatologa, situacin a la cual no le
da mucha importancia, siendo la consulta muy
tarda, y en la cual el paciente refiere que hace
algunos meses presenta molestias al caminar, las
cuales ceden al reposo.
Existe otro grupo de pacientes los cuales tienen una enfermedad coronaria conocida y que en
algn momento de su evolucin comienza con este tipo de sintomatologa.
Se habla de angina estable cuando el paciente presenta una capacidad funcional que le permite
caminar una cierta cantidad de cuadras antes que presente los sntomas. Si una persona presenta
sintomatologa en reposo se pasa a un cuadro de angina inestable
La siguiente imagen muestra las arterias coronarias, las cuales se ven normales pero que en su
interior podran tener un gran nmero de placas ateroesclerticas que podran provocar un
sndrome coronario agudo.

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Angina estable

Solo un pequeo grupo de pacientes es sintomtico, y el

gran grupo restante no presenta ningn tipo de
sintomatologa asociada al cuadro y solo presentan el
hallazgo de las placas al momento de fallecer (efecto de
iceberg).

La enfermedad coronaria puede tener manifestaciones como:

Arritmia.
Insuficiencia cardiaca.
Muerte sbita.
Sndrome coronario agudo.
Angina estable crnica.

Estas manifestaciones pueden ser aisladas o presentar ms de

una de ellas.
La demanda de oxgeno est dada por la frecuencia cardiaca, la
presin arterial, la contractilidad y, el dimetro ms la presin
arterial sistlica, que corresponde a la tensin.
Por otro lado el aporte de oxgeno se da fundamentalmente
por el tiempo de distole y por la presin de perfusin que
corresponde a la diferencia de presiones que hay entre la aorta y se puede medir en el sistema
venosos o a nivel de los capilares.
Adems de los trastornos en el flujo las coronarias epicrdicas pueden presentar una disfuncin
endotelial. En estos pacientes no se encuentra documentado una enfermedad coronaria o
estenosis importantes y se descartan otras causas como anemia, hipotiroidismo, hipertrofia
ventricular izquierda acentuada o miocardiopata hipertrfica. En este tipo de disfuncin
endotelial, a pesar de los estmulos enviados a la zona los vasos sanguneos precapilares no se
dilatan adecuadamente y hay una disminucin de la biodisponibilidad del xido ntrico. Este
cuadro se ve principalmente en mujeres que presentan factores de riesgo.
Causas de angina estable
Entre sus causas se encuentran:

Estenosis coronaria fija.

Estenosis aortica.
Miocardiopata hipertrfica.
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Angina estable

Hipertrofia ventricular izquierda acentuada.

Hipertensin pulmonar severa (por isquemia del ventrculo derecho).
Prolapso mitral.
Sndrome X: se define como angina con coronarias de aspecto normal como en la
enfermedad micro vascular por disfuncin endotelial.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo en un paciente son:

HTA
Tabaquismo
Dislipidemia
Diabetes
Antecedentes familiares
Sndrome metablico.

Es muy importante determinar los antecedentes familiares en un paciente joven ya que estos
deben comenzar a cuidarse desde edades tempranas.
Caractersticas de la angina estable

Mayor en hombres que en mujeres, sin embargo cuando las mujeres entran en la etapa
post-menopusica la incidencia se iguala.
Aumenta con la edad
Asociada a factores de riesgo conocido
Mayor en la India y Asia.
Epidemiologa diferente segn la raza de la persona.
Importante en impacto laboral

Historia Clnica
El paciente presenta un dolor anginoso, que generalmente es retroesternal aunque tambin
puede localizarse en brazo izquierdo, cuello, mandbula, epigstrico y entre las escpulas o
presentarse como una combinacin de estos, adems el dolor se caracteriza por aliviarse en
reposo.
Examen Fsico
En general el examen fsico no hay muchos hallazgos, pero pueden detectarse signos de factores
de riesgos cardiovasculares como la hipertensin, la diabetes (acantosis nigricans) y la dislipidemia
(depsitos de colesterol, arco senil). Tambin pueden presentarse signos de insuficiencia cardiaca
y de dao vascular perifrico (soplos carotideos, pulsos de extremidades disminuidos o ausentes,
latidos pulstiles por aneurismas articos).

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Angina estable

Electrocardiograma
Puede ser normal o presentar alteraciones no especficas, signos en la repolarizacin de un cuadro
isqumico anterior, infartos, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, trastornos de la
conduccin, arritmias.
Exmenes Generales
Adems del ECG se buscan factores de riesgo, por lo que se pide glicemia, perfil lipdico, BUN-Crea
(por el contraste de la coronariografa), hemograma, perfil bioqumico, funcin tiroidea,
radiografa de Trax.
Exmenes Complementarios
Pruebas de isquemia, evaluacin de la funcin ventricular, estudio de anatoma coronaria
mediante una coronariografa. El Angio TAC coronario es un examen no invasivo aparte del medio
de contraste, sin embargo an no tiene un nicho para su aplicacin y adems cuando tiene un
resultado positivo hay que realizar una coronariografa de todos modos.
Angina Estable descrita por William Heberden en el 1700
Trastorno del trax caracterizado por fuertes y
peculiares sntomas con una sensacin de
estrangulamiento y ansiedad. Los que la padecen la
presentan cuando estn caminando y especialmente
cuando caminan despus de comer, es tal la
sensacin que parece que les quitara la vida y en el
momento que se detienen los sntomas
desaparecen.

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Angina estable

Clasificacin Canadiense de la Angina Estable

La clasificacin se realiza segn la capacidad funcional del paciente:

Caractersticas de una angina atpica

Antiguamente se consideraba una angina atpica aquella sin las caractersticas mencionadas
anteriormente para angina estable:

Irradiacin: hombro o brazo derecho.

Duracin: desde segundos a horas
Gatillantes: ninguno, comidas o posiciones corporales
Localizacin: rea pequea del pecho (< 3 cm), lado derecho entero, dolor de pierna.
Dolor tipo punzante, no opresivo.
Inicio brusco.

Sin embargo segn las nuevas normas de la American Heart Association (2014), la angina atpica se
define como un dolor anginoso que no cumple con todas las caractersticas de la tpica.

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Angina estable

Examen fsico de Angina Estable

Normal muchas veces

Factores de riesgo HTA, hipercolesterolemia familiar (xantomas)
Signos de disfuncin ventricular (R3 con cadencia de galope)
Arritmia
Signos de enfermedad vascular perifrica (soplo carotideo y claudicacin intermitente)

Laboratorio

Ex. Generales
ECG
Rx. trax
Funcin Ventricular (ecocardio)
Pruebas de Isquemia
Coronariografia
Angio TAC
RNM

Fig: ECG normal

V4, V5, V6 y V1 cambios en el ST

Es un enfermo que puede tener HTA, se ve en
pacientes con angina estable, tambin en un
paciente con un SCA

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Angina estable

Hipertrofia ventricular izquierda acentuada de

un enfermo hipertenso que puede tener angina
solo por la hipertensin o estar asociado a una
enfermedad coronaria.
V1: se ve una reaccin ventricular izquierda.
V4, V5 y V6 con la inversin de T que indica que
existe una sobrecarga ventricular.

Bloqueo completo de rama izquierda

Signos de infarto: infarto con onda Q, tambin

se ve una onda T bifsica lo que significa que
este infarto no es tan antiguo.

Funcin ventricular
Los pacientes que tienen buena funcin ventricular o fraccin de eyeccin normal, o sobre el 40 %
porque lo ideal es que este normal 50% para arriba, dependiendo de la tcnica. Para evaluar la
funcin ventricular se utiliza:

Ecocardiograma
Medicina Nuclear
Ventriculografa de contraste FE normal: 60% hacia arriba
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RNM (viabilidad x miocardio hibernado) muy cara pero es muy til porque se ve el corazn
en sstole y en distole y se calcula la fraccin de eyeccin.

Cuando el paciente consulta y no quedan claros ni los sntomas ni la severidad se debe realizar un
test de esfuerzo. Se encuentra contraindicado en pacientes con angina y capacidad funcional III-IV.
Pruebas de isquemia: Test de Esfuerzo

Sospecha de angina.
Determinar severidad de los sntomas.
Analizar efecto de tratamiento.
Post-infarto.
Sobrevivientes de muerte sbita
Grupos de riesgo (Framingham intermedio o alto, personas con profesiones de alto riesgo)

El paciente se sube en una trotadora especial, se le coloca el electrocardiograma, las derivadas de

extremidades se colocan en el dorso y se le hace caminar, se le provoca un esfuerzo. Entonces se
mide la presin arterial y la frecuencia cardiaca y se ve en que momento (segn el protocolo de
Bruce que cambia cada 3 min la velocidad y la inclinacin) comienzan a aparecer sntomas y/o
cambios en el ECG sugerentes con la depresin del segmento ST.
El test de esfuerzo tiene un valor pronstico para decidir el tratamiento.
A quien se debe realizar test de esfuerzo?
Asintomticos:

Hombres mayores 40 aos con dos factores de riesgo.

Mujeres postmenopusicas mayores de 55 aos con dos FR.
Antecedentes de enfermedad ATE prematura familiar.
Evidencias de enfermedad coronaria.
By pass coronario mayor de 5 aos
Pacientes con enfermedad vascular perifrica que sern sometidos a ciruga.
Ocupaciones alto riesgo.

Sintomticos:

Pacientes con sospecha o con angina.

Pacientes con SCA/SEST.
Pacientes con SCA/CEST.
Pacientes que han sobrevivido a una muerte sbita.

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Caso clnico (real): Axel Besser consulta con una historia clnica extraa, entonces se decide
hacer un test de esfuerzo. Se tom un ECG basal que resulto normal, se tom la presin en reposo
y se encontr levemente aumentada, una frecuencia cardiaca normal.

Al realizar la caminata aparece0 una depresin evidente del ST (mientras ms profunda sea esta,
peor es el pronstico). Lo ms probable es que este paciente tenga una enfermedad coronaria
importante. De hecho la coronariografa demostr enfermedad de 3 vasos por lo cual se opt a
revascularizacin.

Hay pacientes que no pueden hacerse un test de esfuerzo por varias razones: porque no pueden
caminar, como los pacientes con enfermedad vascular perifrica, porque su ECG basal tiene ST
alterado con hipertrofia o un bloqueo de rama izquierda. En estos casos se puede realizar una
prueba de ecocardiograma de stress con dobutamina o una prueba con dipiridamol.

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Angina estable

En el ecocardiograma de stress se observa si en alguna parte se altera la motilidad; mientras se

observe en ms segmentos la alteracin, peor es el pronstico, y puede producir dilatacin del
corazn. La prueba con dipiridamol que es un examen de medicina nuclear; se inyecta primero
dipiridamol y luego MIBI (isonitrilo) y se observa si hay defectos de perfusin ya que en los
territorios sanos se produce vasodilatacin pero en los territorios enfermos no habr flujo
razonable y, por tanto, todo el marcador isonitrilo se ira a los territorios con flujo, comprobndose
la existencia de un defecto de perfusin. Cuando acaba el defecto del dipiridamol se vuelve a

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Angina estable

inyectar MIBI. Este examen puede realizarse en reposo o esfuerzo. Hacer el test de esfuerzo con
MIBI y dipiridamol es lo ideal (sensibilidad y especificidad >90%).

A. MIBI de reposo.
B. MIBI de esfuerzo

El dipiridamol tiene un problema, que consiste en que como el problema es de redistribucin de

flujo a veces pueden existir colaterales y el defecto de perfusin puede aparecer pequeo; lo
importante es que el MIBI dipiridamol salga positivo (los falsos positivos pueden darse en mujeres
de peshoh muy voluminosos, sobre todo para pared inferior).
Indicaciones de coronariografa

Infarto previo
Sndrome coronario agudo breve: Tuvo una manifestacin aguda de su enfermedad
coronaria se recomienda realizar coronariografa.
Pacientes que reciben tratamiento de angina estable y no responde o con capacidad
funcional III o IV, en casos particulares se puede realizar en pacientes con CF II o I que
cuando realizan ejercicios muy intensos y tienen angina.
Ante evidencia de disfuncin ventricular.
Si tiene una prueba de isquemia de mal pronstico (test de esfuerzo): Por ejemplo que la
frecuencia cardiaca no suba mucho sea bajo 120, que la presin arterial no suba ms de
130 o 140, tener sntomas antes de los 6 minutos en personas normales o 4 minutos en
adultos mayores.
Revascularizacin previa o by-pass coronario y comienzan de nuevo con angina.

Otras indicaciones de coronariografa

Segn la clnica: Por el cuadro clnico del paciente, por ejemplo capacidad funcional 3 - 4,
revascularizacin previa o sndrome coronario agudo previo entre otros con alguno de estos
antecedentes basta para solicitar el examen
Segn los exmenes de laboratorio: Ante prueba de isquemia o test de esfuerzo de mal
pronstico, ante prueba de medicina nuclear de mal pronstico (defecto en la perfusin de ms de
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un 10% del territorio del miocardio). Ante un ecocardiograma de stress de mal pronstico (cuando
se compromete ms de un segmento por ejemplo se compromete no solo la descendente anterior
sino tambin la circunfleja y la coronaria derecha).
Ante resultados no concluyentes de test sucesivos. Por ejemplo el test de esfuerzo tiene un ECG
alterado pero este no es concluyente, imposibilidad de realizar un ecocardiograma de stress
porque el paciente tiene un trax que no da una buena ventana ecogrfica, entre otros.
En la siguiente imagen de la arteria coronaria derecha, se pueden ver una serie de placas, que
pueden ser placas no oclusivas, no necesariamente estas placas son un sndrome coronario agudo.
Se puede observar esto en la coronariografa de algn cuadro de angina estable.

En la siguiente corresponde a un paciente con enfermedad difusa, es diabtico )los diabticos

tienen tendencia a tener enfermedades difusas). En la imagen se observa una enfermedad en el
troco de la coronaria izquierda.

No necesariamente todos los hallazgos en una coronariografa necesiten una terapia de

revascularizacin, aunque existen otros casos en que si se requiere de una terapia de

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revascularizacin inmediata. Siempre se debe correlacionar con el cuadro clnico, los antecedentes
previos, si es que existen pruebas de isquemia, etc.
Contraindicaciones relativas para coronariografa

Insuficiencia renal.
Fiebre o infeccin aguda.
Hipertensin severa.
Anemia severa.
Sangrado activo
Accidente cerebro vascular reciente.

En este caso no son tan estrictas las contraindicaciones por ejemplo si un paciente tiene
insuficiencia renal y hay que hacer una coronariografia, esta se debe hacer igual si es una urgencia,
obviamente hay que tratar de diferirlas, ya que es un procedimiento que es electivo, el paciente
debe estar en condiciones estables. Otro ejemplo es un paciente que est con un cuadro sptico y
estn evolucionando a un a un sndrome coronario agudo en ese caso, se prefiere realizar el
examen aunque el paciente este con un cuadro infeccioso.
Los fines de la coronariografia es ver si es necesario revascularizar.
Al realizar una coronariografia se est obligado a usar anticoagulantes, es por esto que se
contraindica en accidentes vasculares recientes, ya que puedo empeorar el cuadro o trasformar en
hemorrgico un ACV que no era hemorrgico.
Las lesiones que ocluyen sobre el 50% del lumen son significativas, pero se consideran ya ms
severas las lesiones que ocluyen sobre el 75% del lumen en donde el paciente ya puede tener
sntomas a pequeos esfuerzos o incluso en rasposo sobre todo si es que aparte no tiene
colaterales.

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Angina estable

Al momento de realizar una coronariografa debemos fijarnos en la historia, el examen fsico y los
exmenes complementarios, cmo se encuentra la funcin ventricular, al realizar el examen ver
cunto es el nmero de vasos comprometidos, si son lesiones ms proximales o de tronco y
cuanto es la extensin de la isquemia.
Tratamiento de Angina Crnica: REVISAR GUIAS
El tratamiento es mdico, no intervencin quirrgica. Antes los cirujanos crean que slo bastaba
con dilatar una arteria, pero el paciente dejaba el tratamiento y volva a tener lo mismo al poco
tiempo.
FRCV: se tratan los factores de riesgo, se modifica el estilo de vida. Existen kinesilogos
especializados para ensear a pacientes coronarios a realizar actividad fsica sin tener problemas.
Intervencional: Angioplasta, consiste en vasodilatar y colocar una malla (stent).no est
demostrado en pacientes crnicos una mejora en la sobrevida, s est demostrado en pacientes
agudos.
Actualmente se lleva a cabo un gran estudio para determinar lo anterior. Un grupo con modernas
tcnicas quirrgicas y el otro con modificacin de factores de riesgo, ambos con Angina Estable.
Quirrgicos: slo para pacientes con anatoma coronaria de riesgo.
1. Enfermedad de 3 vasos, osea las 3 coronarias comprometidas (Principalmente
Descendente Anterior Proximal)
2. Pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda

Se le suma si hay disfuncin ventricular y si son diabticos.

Si se conjugan estos factores podra considerarse una intervencin.

Los pacientes deben realizar ejercicio, cambiar hbitos alimenticios (lo tpico, sale en todas la guas
clnicas).
Pueden beber OH en porciones de 2 copas de vino en hombres y 1 en mujeres, ya que la mujer
metaboliza de manera diferente el OH. Beber en exceso, y quedar botado est asociado a dao
cerebral, heptico y cardiaco.
Se debe ensear la forma de utilizar Nitroglicerina al paciente, esta se debe poner bajo la lengua, o
si no tiene se puede usar isosorbide (se parte por la mitad, se muele y se pone bajo la lengua; es
un truco del Doctor). El paciente que tiene Angina con los Esfuerzos, experimenta una sensacin
muy desagradable; por eso se recomienda el uso de NTG (0,6 mg).

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Angina estable

Los Efectos adversos de la NTG, pueden ser cefalea, presin polarizada, hipotensin, sncopes. Se
debe informar para que repose tras tomar el frmaco.
Se les debe dar ANTES de realizar el esfuerzo, para que luego pueda realizar el esfuerzo (ancianos
podran ir al supermercado, subir una escala o pacientes relativamente jvenes que no se pueden
revascularizar y que tienen vida sexual activa tambin debern tomar NTG antes del acto).
OJO!!! Si el paciente consume viagra (sildenafil), y Nitrito ya que podra tener una hipotensin
extrema y morir.
Tambien se utiliza Beta bloqueadores, bloqueadores del calcio y antiplaquetarios.
Cmo actan habitualmente los anti-isqumicos? Un paciente crnico en tratamiento:

Disminuye la frecuencia cardiaca

Disminuye la contractilidad.

Disminuye la tensin (los nitritos producen venodilatacin).

Se describe aumento de Oxigenacin pero no es tan cierto, esto se observa en una test de
esfuerzo.
En un test de esfuerzo, el paciente en tratamiento camina ms; porque su frecuencia cardiaca se
demora ms tiempo en alcanzar el lmite donde comienza la isquemia, pero la frecuencia cardiaca
y la presin arterial siguen siendo las mismas. (Doble producto).

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Angina estable

Los beta bloqueadores disminuyen frecuencia cardiaca, presin arterial y la contractilidad. No usar
en asmticos.
Los bloqueadores del calcio no dihidropiridnicos (diltiazem verapamilo) tienen efectos similares.
Con respecto al aumento de la frecuencia cardiaca no es significativo. Los pacientes asmticos
pueden utilizar estos frmacos.
Los dihidropiridnicos pueden aumentar la frecuencia cardiaca. Hay que evitar el uso de nifedipino.
Con respecto a los nitritos, en muy pocos casos puede aumentar la frecuencia cardiaca,
aumentando los sntomas del paciente.

Contraindicaciones de los frmacos se ven en la siguiente imagen.

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Angina estable

Hay nuevos medicamentos para el tratamiento:

Trimetazidina: se encuentra en Chile. Acta en la modulacin metablica, aumentando el

uso de glucosa en el miocardio en vez de cidos grasos, ya que la metabolizacin de la
glucosa requiere menos oxgeno.
Ivabradina: inhibe el ndulo sinusal, por lo que disminuye la frecuencia cardiaca, pero sin
tener los efectos de los beta bloqueadores. Existe en Chile pero su uso es reducido.
Ranolazina: inhibe la corriente de sodio tardia, por lo que tiene efecto vasodilatador y
adems un efecto protector miocrdico. Uso en USA, no en Chile. Se utiliza cuando todos
los tratamientos anteriores fallan.

Todo paciente con enfermedad coronaria debe tomar aspirina, y si esta no es tolerada, debe
tomar Clopidogrel. Solo en casos excepcionales de muy alto riesgo se combinan estos dos
frmacos.
Las estatinas. Hay un estudio reciente donde se demuestra que los niveles de LDL bajo 50 es
mejor.
La angioplastia coronaria se utiliza en pacientes que tienen una isquemia importante
documentada, que no responda al tratamiento, con enfermedad de 1 o 2 vasos, Si tiene 3 es
discutible, ms aun si tiene la descendiente proximal. En diabticos la mejor opcin es realizar este
procedimiento.
Lo ms importante de la angioplastia es que alivia sntomas.

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