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ASCITE

ITEM 298

- Devant une ascite, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.

Zros
- Matit dclive
limite concave vers le
haut, dclive
- Ponction dascite
systmatique :
biochimie, cytologie,
bactriologie
- Complications :
mcaniques, infection,
troubles
hydrolectrolytiques
- Liquide pauvre en
protides < 25g/L :
o Cirrhose
o Anasarque :
dnutrition, sd
nphrotique
- Liquide riche en
protides > 25g/L :
o Carcinose
pritonale
o Tuberculose
o Budd-Chiari
o Insuffisance
cardiaque
- Ascite chyleuse
- Maladie glatineuse
du pritoine
3 mcanismes
- Rupture intrapritonale dun
conduit liquidien
- Gne la
rsorption du
liquide pritonal
- Excs de
production
Ascite chyleuse :
- Aspect laiteux et
blanchtre de
lascite
- Triglycrides >
1,1g/L
- Obstruction
lymphatique
- Plaie du canal
thoracique
- Traitement
tiologique +
triglycrides
chaine moyenne
Diagnostics
diffrentiels :
- Globe vsical
- Hmopritoine
- Obsit
- Syndrome occlusif
- Fibrome utrin,
kyste volumineux

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ASCITE


1.

Prsence de liquide non sanglant dans la cavit pritonale


Diagnostic :
-

Antcdents personnels mdico-chirurgicaux et familiaux


Prise de traitement
Facteurs de risque de cirrhose : thylisme, facteurs de risque dhpatite virale
Facteurs de risque cardio-vasculaire
Antcdents de contage tuberculeux
Curriculum laboris : exposition lamiante
Altration rcente de ltat gnral
Ascite : Date de dbut, mode dinstallation, facteur dclenchant
Signes associs
- Prise de poids rcente et inexplique
Diagnostic
- Inspection : abdomen distendu, diastasis des muscles
positif
- Palpation : signe du flot
- Percussion : matit mobile et dclive
- dmes des membres infrieurs
- Signes dhypertension portale
Diagnostic
- Signes dinsuffisance hpatocellulaire
tiologique
- Signes dinsuffisance cardiaque droite
- Bandelette urinaire : protinurie
- Fivre
Complications - Hernie ombilicale
- Dyspne
- NFS-plaquettes, CRP
- Bilan hpatique complet et EPP
Biologie
- BNP et proBNP
- Bilan rnal : Ionogramme sanguin, ure et cratininmie
Protinurie des 24h
- Ponction en pleine matit
Ponction
- Union 1/3 externe 2/3 internes de la ligne entre lpine iliaque
dascite
antro-suprieure gauche et lombilic
exploratrice
- Analyses : Biochimie : protines/lipase/triglycrides
Bactriologie
Cytologie : leucocytes et cellules malignes
- Aprs ponction vacuatrice pour augmenter la sensibilit
- Echographie ou TDM abdomino-pelvienne
Imagerie
- Signes de cirrhose ou syndrome de Budd-Chiari
- Signes de carcinose pritonale ou de cancer
- Anomalies du parenchyme pancratique

Anamnse

Examen
physique

Paraclinique

2.

Etiologies :

Cirrhose
Anasarque

Tumoral

Non
Tumoral

3.

Ascite pauvre en protides < 25g/L


Recherche une cause de dcompensation (cf. item 228)
Syndrome nphrotique
Gastro-entropathie exsudative
Kwashiorkor
Ascite riche en protide > 25g/L
- Carcinose pritonale : envahissement mtastatique du pritoine
- Msothliome pritonal : Cancer primitif du pritoine li lamiante
Acide hyaluronique lev dans lascite
- Pancratique : canal ou pseudo-kyste : lipase leve
Rupture dun
canal
- Lymphatique msentrique : ascite chyleuse
- Uretre : liquide riche en cratinine
- Insuffisance cardiaque globale avance : foie cardiaque
Obstacle sushpatique
- Syndrome de Budd-Chiari
Tuberculose
- Liquide lymphocytaire, lvation de ladnosine dsaminase
- Granulomes avec ncrose caseuse la biopsie pritonale
-

Complications :

Mcaniques
Infectieuses
Autres

Troubles respiratoires
Hernie ombilicale et/ou ventration
Infection spontane du liquide dascite : PNN > 250/mm3
Infection secondaire
Ascite rfractaire
Syndrome hpatornal : cf. item 228