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ITEM 317

HEMOPTYSIE

- Devant une hémoptysie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Zéros

- Rejet de sang rouge

aéré par la bouche au cours d’un effort de

toux

- Clinique :

hémodynamique+++, détresse respiratoire

- ECG, RxT, GdS systématiques

- Fibroscopie

bronchique +

hémostase locale

- TDM thoracique

- Etiologies : cancer

broncho pulmonaire, tuberculose, aspergillose, DDB, EP…

-

Traitement :

o

Vasoconstricteur

IV

: terlipressine

o

O 2

o

Si

échec :

Embolisation

o

Si

échec ou

hémorragie

cataclysmique :

intubation

sélective +

ventilation

mécanique

Abondance :

- Cuillère : < 5mL

- Crachoir ou

verre : 120-150mL

-

Haricot : 400mL Minime :

-

Crachats striés de

sang

 

Modérée :

Entre minime et massive Massive :

-

- > 200mL/h

- > 50mL/h chez

une patient IRC

- Répétition malgré les injections de terlipressine

Hémoptysie post-

tuberculose:

- Rechute

- Syndrome de

Brocq : ganglion calcifié compressif

- Greffe

aspergillaire

- Cancer sur

cicatrice

- Broncholithiase

1. Introduction :

- Saignement, extériorisé ou non des voies respiratoires sous-glottiques

- A distinguer de l’épistaxis et de l’hématémèse : émission de sang lors d’un effort de toux

2. Diagnostic :

 
   

-

Antécédents pulmonaires : bronchectasies, tuberculose, cancer…

-

Antécédents cardiaques

 

-

Histoire médicale récente : alitement, chirurgie…

Anamnèse

-

Prise médicamenteuse (aspirine, AINS, AVK) ou toxique

-

Hémoptysie : Aspect du sang : rouge foncé ou vif Circonstances : effort de toux avec expectoration de sang Estimation de la quantité

-

Signes associés : Altération récente de l’état général Fièvre, frissons, sueurs nocturnes

   

-

Signes de mauvaise tolérance hémodynamique ou respiratoire

-

Etiologie :Signes infectieux, embolie pulmonaire Hippocratisme digital: DDB, cancer, cardiopathie Palpation des aires ganglionnaires Pathologie valvulaire cardiaque Signes systémiques d’une vascularite

Examen

physique

   

Radiographie

 

-

Signes directs : infiltrats localisés (comblement alvéolaire)

thoracique

-

Signes indirects : trouble de la ventilation

 

-

Etiologie : cavité, tumeur

   

-

Confirme les données radiologiques sur la localisation

 

TDM

-

Orientation étiologique : DDB, tumeur…

 

-

Cartographie vasculaire : anévrysmes, MAV…

Paraclinique

 

Bronchoscopie

 

-

Diagnostic étiologique et topographique

 

Artériographie

 

-

A titre thérapeutique

 
   

-

NFS et bilan d’hémostase

 

Biologie

-

Pré-transfusionnel : Groupe ABO-Rh-RAI

 

-

D-dimères

 

Autres

 

Gaz du sang

-

Diagnostic de sévérité

   

ECG

-

Suspicion d’EP

 

ECBC

-

Suspicion de tuberculose

3. Etiologies :

 
 

-

Cancer broncho-pulmonaire

 

Pulmonaire

 

-

Dilatation des bronches : Mucoviscidose Fibrose pulmonaire

 

-

Tuberculose : active ou séquellaire, cf. ci-contre

-

Aspergillome

 

-

Infections pulmonaires

 

-

Insuffisance cardiaque gauche

 

Hémorragie

 

-

Syndrome de Goodpasture

 

intra-alvéolaire

-

Vascularite : maladie de Wegener, polyangéite microscopique

-

Iatrogène : pénicillamine, anticoagulant…

Cardio-vasculaire

-

Embolie pulmonaire

 

-

Hypertension artérielle pulmonaire

 
 

-

Traumatisme

 

Autres

-

Anévrysmes pulmonaires, maladie de Rendu-Osler

-

Endométriose

 

-

Idiopathique

4. Traitement :

 
 

-

Hospitalisation en milieu spécialisé disposant d’un plateau technique

-

Oxygénothérapie

Médical

-

Vasoconstricteurs IV : terlipressine : contre-indiquée si coronaropathie

-

Protection des VAS : Décubitus latéral controlatéral Intubation orotrachéale sélective

-

Traitement étiologique : antibiothérapie, antituberculeux…

Endobronchique

-

Injection d’adrénaline, de terlipressine lors de la fibroscopie

-

Efficacité limitée

Radiologie

-

Repérage de l’artère d’Adam-Kiewickz : médico-légal

interventionnelle

-

Embolisation de l’artère bronchique : traitement de choix

Chirurgical

-

Traitement radical : lobectomie ou pneumectomie

Surveillance

-

Fonction respiratoire et hémodynamique

-

Quantification des saignements : recueil toutes les 3 h