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CENTRO DE PSICOLOGA DINMICA

AO 2014

Curso a distancia/on line.

EXPERTO EN PSICOLOGA CLNICA Y


PSICOTERAPIA

TEMA X. PSICOTERAPIA Y PSICOANLISIS

PSICOESPACIO
C/ Montesa, 35
28006-Madrid
info@psicoespacio.com

De acuerdo al enfoque del curso, nuestro acercamiento a la clnica es desde


el psicoanlisis y sus principios. No pretendemos elaborar aqu los
fundamentos de la tcnica psicoanaltica... En todo caso, ello sera materia
de otro curso o quizs ms bien de unos cuantos. Nos limitaremos a revisar
los puntos principales en los que se basa la intervencin psicoanaltica a la
hora de poder establecer un posicionamiento psicoteraputico.
Creemos que es necesario tener esta base. Ella nos remite directamente a
nociones tcnicas a la hora de escuchar a una persona, y nos facilita un
posicionamiento ante el sujeto y el inconsciente. Las intervenciones
psicoteraputicas que proponemos (sean directivas o simplemente de
apoyo) se basan siempre en la escucha del inconsciente.
El recorrido que hemos realizado hasta ahora, nos puede permitir iniciar
este tema con una idea clara del posicionamiento que se propone ante la
intervencin, un posicionamiento frente al inconsciente...
PSICOTERAPIA Y PSICOANLISIS
En el diccionario de psicoanlisis, Laplanche define la psicoterapia, en
sentido amplio, como todo mtodo de tratamiento de los desrdenes
psquicos o corporales que utilice medios psicolgicos y, de manera ms
precisa, es la relacin que se establece entre terapeuta y enfermo: hipnosis,
sugestin, reeducacin psicolgica, etc... En este sentido, se puede decir
que el psicoanlisis es una clase de psicoterapia.
Bibring (1954), dice que hay cinco tipos de psicoterapia: sugestiva,
abreactiva, manipulativa, esclarecedora e interpretativa.
Por manipulativa, define a la psicoterapia en la cual el mdico o profesional
acta dando una imagen que sirva como modelo de identificacin.
Por psicoterapias por sugestin, entendemos aquellas que se basan en el
poder de seduccin del terapeuta. En este grupo, se enmarcara la hipnosis.
La psicoterapias de esclarecimiento e interpretativas operan a travs del
insight. Podemos definir el insight como la capacidad o acto de comprender
los problemas psicolgicos. En psiquiatra este trmino suele aplicarse al
reconocimiento de la propia enfermedad mental, tpicamente ausente en la
psicosis y presente en la neurosis. En psicoanlisis, tiene un sentido ms
amplio, se trata de la comprensin de los factores dinmicos que
contribuyen a la resolucin del conflicto. El inshigt es producto de las
funciones integradoras del Yo y se consigue mediante el anlisis de las
resistencias y los contenidos reprimidos.
En el terreno de la abreaccin, encontramos a la terapia catrtica. Podemos
definirla como mtodo de psicoterapia en el que el efecto teraputico

buscado consiste en una catarsis, una descarga adecuada de los efectos


patgenos. La cura permite al sujeto evocar e incluso revivir los
acontecimientos traumticos a los que se hallan ligados dichos afectos y
lograr la abreaccin de estos.
Histricamente el mtodo catrtico pertenece al periodo (1880-1895) en
que se va creando progresivamente la terapia psicoanaltica a partir de los
tratamientos efectuados bajo hipnosis.
Freud renunci a la hipnosis propiamente dicha y despus tambin a la cura
por sugestin, dando dimensin a la cura psicoanaltica las resistencias, la
transferencia, la interpretacin y la elaboracin. En este sentido, podemos
afirmar que es merito de Freud haber llevado la psicoterapia al nivel
cientfico con el psicoanlisis.
Nos parece especialmente instructivo el punto de vista de Bibring. Postula
que el psicoanlisis es una psicoterapia que utiliza estos tipos de
psicoterapia pero como instrumentos: la sugestin, la abreaccin, la
manipulacin, el esclarecimiento y la interpretacin. Usa los tres primeros
como recursos tcnicos y slo los dos ltimos como recursos teraputicos.
En sentido ms estricto, a menudo se opone el psicoanlisis a las diversas
formas de psicoterapia, por diversas razones, especialmente: la funcin
primordial que en l desempea la interpretacin del conflicto inconsciente
y el anlisis de la transferencia, que tiende a su resolucin...
En lneas generales, podemos decir que determinadas psicoterapias se
posicionan frente al inconsciente de una manera negadora. Lo que se
intenta es cerrar la herida. El psicoanlisis en cambio busca la cura a travs
de la abertura del inconsciente.
Con el nombre de psicoterapia analtica se designa una forma de
psicoterapia basada en principios tericos y tcnicos del psicoanlisis,
aunque sin realizar todas las condiciones de una cura psicoanaltica
rigurosa... Es necesario considerar que muchos sujetos no pueden acceder a
una cura puramente psicoanaltica ya que no tienen una estructura
adecuada, como sucede en el caso de la psicosis. Tambin hay que tener en
cuenta que en situaciones traumtica severas, se pueden producir
reacciones disociativas que aconsejan no abrir inmediatamente todo lo que
figura en el inconsciente. A fin de cuentas, se trata de un proceso defensivo
del sujeto ante algo insoportable, lo cual obliga, en determinados sujetos, ir
con precaucin.
La terapia analtica abarca un espectro de tcnicas como las expresivas, de
apoyo, etc. Se diferencia del anlisis ortodoxo en el encuadre, la tcnica, el
proceso y el objetivo. El paciente no suele hacer uso del divn y las
sesiones son menos frecuentes. El terapeuta es ms inteviniente y directivo,
aunque se pueda utilizar la libre asociacin.. El terapeuta, adems de la
interpretacin, utiliza la sugestin y las recomendaciones.

Por lo general, es ms breve que el anlisis. Su objetivo es la eliminacin de


los sntomas y la resolucin de dificultades y problemas especficos.
Cabe nombrar aqu la psicoterapia de apoyo. Es un trmino que se aplica a
los procedimientos que suponen directamente el uso de medidas de
respaldo (como la aprobacin o la exhortacin), o medidas ms refinadas
que implican intentos por afianzar los puntos fuertes de la personalidad del
paciente.
Histricamente hablando, los rasgos caractersticos de la psicoterapia son:
- Por su mtodo, la psicoterapia se dirige a la psique por la nica va
practicable, la comunicacin.
- El instrumento de comunicacin es la palabra
- Su marco es la relacin interpersonal profesional- enfermo.
- Su objetivo es la cura. Todo proceso de comunicacin que no tenga ese
propsito (enseanza, adoctrinamiento, etc.) no es psicoterapia.
Freud defendi el psicoanlisis como una teora de la personalidad, un
mtodo de psicoterapia y un instrumento de investigacin cientfica. El
mtodo de investigacin coincide con el procedimiento curativo, porque a
medida que uno se conoce a s mismo puede modificar su personalidad. Y
curarse. Esta circunstancia no slo vale como un principio filosfico sino que
es tambin un hecho emprico. El aporte de Freud consiste
fundamentalmente en que el descubrimiento de determinadas situaciones
(sean traumas, recuerdos o conflictos) lo sntomas de la enfermedad se
modifican y la personalidad se enriquece, se ampla y se reorganiza.
Es en este contexto, donde la tica es fundamental desde el psicoanlisis la
tica. Incluso se puede decir que la tica es una parte de la tcnica ya que
implica un posicionamiento constructivo frente al inconsciente y se busca
que funcione el deseo.
No se trata que el analista no tenga fallos o debilidades, dobleces o
disociaciones, pero se trata de que sepa aceptarlas por consideracin al
mtodo y al paciente. Por eso conviene que el analista pase antes por un
divn, por una situacin analtica donde l sea el paciente. Es que el
analista trabaja con su propio inconsciente y su propia personalidad

Algunos aspectos de la entrevista Regla bsica


La entrevista psicoanaltica es una entrevista no directiva, pretende dar el
mayor espacio al sujeto para que se explaye, se rige por la asociacin y se
parte de que lo que el sujeto dice de si mismo conscientemente es una cosa

y el sujeto del inconsciente otra. Es por ello que la entrevista pretende ver
como funciona el individuo y no como dice que funciona.
La regla bsica que se le propone al sujeto es que diga todo lo que se le
pase por la cabeza, que lo diga sin prejuzgar. El objetivo es lograr que el
sujeto se zafe, en la medida de lo posible, del control consciente de sus
palabras y de esta manera poder lograr una comprensin global donde se
ponga en juego el inconsciente.
A cambio, se ofrece, por supuesto, absoluta confidencialidad.
Evidentemente, en situaciones de crisis. Podemos decir que este es uno de
los motivos por los que es necesaria la psicoterapia analtica. Se trata de
dirigir ms el proceso, pero teniendo en cuenta estas nociones.
El instrumento del terapeuta es su mente, de modo que en la entrevista se
va a investigar en qu forma se conduce el paciente frente sus semejantes,
teniendo en cuenta que el terapeuta es el semejante que tiene el sujeto
enfrente.
El encuadre de la entrevista supone fijar como constantes las variables de
tiempo y lugar, estipulando ciertas normas que delimitan los papeles de
entrevistado y entrevistador con arreglo a la tarea que se va a realizar. El
paciente debe saber que la entrevista tiene la finalidad de responder a una
consulta suya sobre su saluda mental, para ver si necesita un tratamiento
especial y cual debera ser ese posible tratamiento... Esto delimita los
campos de terapeuta y paciente. Uno debe abrirse y mostrara abiertamente
lo que le pasa, sus conflictos, mientras que el otro tendr que facilitar esa
tares.
Se trata de una situacin asimtrica. El terapeuta debe guardar una actitud
reservada pero cordial, contenida y continente.
La entrevista se realiza siempre cara a cara. El uso del divn no es
conveniente.
Aunque la regla bsica es la asociacin libre, estamos en las entrevistas en
una fase de encuadre por lo que no conviene tampoco poner en juego
solamente la asociacin libre. Hay que informar al paciente como hemos
mencionado del encuadre y de lo que se busca. Y a partir de ah, podemos
utilizar una tcnica no directiva que deje al entrevistado la iniciativa y lo
ayude en los momento difciles...
Un simple mensaje preverbal, como asentir ligeramente con la cabeza,
mirar amablemente o formular algn comentario neutro es, por lo general,
suficiente para que el entrevistado restablezca la interrumpida
comunicacin... Rolla (1972), propone mirar al entrevistado que se ha
quedado en silencio y estimularlo moviendo la cabeza y diciendo
suavemente si.

Es importante al trmino de la entrevista o entrevistas, hacer una


devolucin al paciente. No se trata de un informe o diagnstico detallado ya
que en esos momentos tampoco probablemente estn todos los elementos
para hacerlo ni tampoco conviene para no dar una etiqueta al paciente que
condicione su escucha. La devolucin no debe ir mucho ms all de de
aconsejar al paciente el tipo de tratamiento aconsejado.
El contrato
Si el paciente est de acuerdo con la devolucin y el tipo de tratamiento,
llega el momento del contrato teraputico.
El objetivo del contrato es definir concretamente las bases del trabajo que
se va a realizar, de modo que ambas partes tengan una idea clara de los
objetivos, de las expectativas y tambin de las dificultades a que los
compromete el tratamiento dentro del contexto analtico. El acuerdo y la
explicitacin del mismo sirve para que cuando surjan ambigedades o
malos entendidos, se pueda analizar teniendo en cuenta el marco de
referencia del principio.
En el contrato se deben especificar el nmero de sesiones, su duracin, los
honorarios, la regla bsica, la obligatoriedad e cumplir el contrato y los
horarios. La posibilidad de modificar sesiones avisando con el tiempo de
antelacin adecuado, etc... Tambin est incluida en el contrato la idea de
que el tratamiento debe finalizar por acuerdo de las dos partes, y por esto,
si slo uno de los dos decide acabar el tratamiento, no se habla de
finalizacin sino de interrupcin.

La transferencia:
Definicin de Laplanche: La transferencia designa en psicoanlisis, el
proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre
ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relacin establecida con
ellos y, de modo especial, en la cura analtica.
Se trata de una repeticin de prototipos infantiles, vivida con un marcado
sentimiento de actualidad.
Es el campo donde se desarrolla la problemtica de la cura analtica...
Podemos decir que es el motor de la cura, pudindose definir esta en base a
la transferencia: su instauracin, sus modalidades, la interpretacin y la
resolucin.
El establecimiento de este lazo afectivo intenso es automtico, inevitable e
independiente de todo contexto de realidad: El paciente o el sujeto se dirige
a alguien al que le supone un saber sobre lo que le pasa. Fuera del marco
del tratamiento, el fenmeno de la transferencia es constante, omnipresente
en todas las relaciones, sean estas profesionales o amorosas... Mas la

caracterstica principal es que de ella, las personas no suelen tener


conciencia. A travs del anlisis, el analista se supone que est en
condiciones de conocer, en el sujeto, lo que teje sus relaciones personales
con los otros...
Importa para todo analista, y para todo el que est en una posicin de
saber en el campo de la salud mental, que se puedan entender y registrar
las diversas figuras que puede encarnar para el sujeto (autoridad, madre,
padre, amigo, pareja, etc...). Ello facilitar la comunicacin con el paciente.
Segn Etchegoyen es importante distinguir aqu entre experiencia y
transferencia. Para ello nos basamos en Freud. Freud dice que la libido tiene
dos partes. La consciente que est a disponibilidad del yo para ser
satisfecha en la realidad; y la que no es consciente porque est fijada a
objetos arcaicos.
En base a esta consideracin, podemos plantear que la porcin de libido que
busca en la realidad sus canales de satisfaccin tiene que ver con la
experiencia y no con la transferencia. . En la medida que estas experiencias
operen como recuerdos a disposicin del yo y sena conscientes tendremos
ms posibilidades de operar de forma realista. La otra parte de la libido,
ligada a los imagos inconscientes, est siempre insatisfecha y busca
descargarse sin tener en cuenta los elementos de la realidad.
Cuando una situacin actual crea privacin, esa libido que queda flotando
insatisfecha tiende a la introversin, a cargar los imagos inconscientes para
obtener una satisfaccin que la realidad no da. Eso es lo que se llama
conflicto actual, siempre vinculado a una situacin de privacin. Dicho de
otra forma, cuanto ms intenso es un proceso de introversin de la libido,
ms disponibilidad para la transferencia tiene el sujeto.
Transferencia positiva y negativa:
Fue Freud quin distingui entre transferencia negativa y positiva. Se vio
llevado a hacer esta distincin cuando comprob que la transferencia poda
llegar a ser la resistencia ms fuerte opuesta al tratamiento, y se pregunt
por las razones de ello. La transferencia positiva se compone de elementos
amistosos y tiernos conscientes, y de otros cuyas prolongaciones se
encuentran en el inconsciente y que manifiestan tener un fondo ertico. En
oposicin, la transferencia negativa concierne a la agresividad hacia el
analista, a la desconfianza... Freud, en dinmica de la transferencia, dijo La
transferencia sobre la persona del analista no desempea el papel de una
resistencia sino en la medida en que se trata de una transferencia negativa,
o de una transferencia positiva compuesta de elementos erticos
reprimidos.
La transferencia positiva, a travs de del establecimiento de la confianza por
parte del paciente, le permite hablar con ms facilidad de cosas difcilmente
abordables. Toda transferencia est constituida por elementos positivos y
negativos.

Transferencia y resistencia:
La transferencia es por tanto un arma de doble filo. Por una parte, es lo que
permite hablar; por otra, puede ser el lugar de la mayor resistencia a poner
palabras o, al menos, a simbolizar.
Pensemos que la insistencia en poner un afecto transferencial en el
terapeuta, puede equivaler a la repeticin que se puede dar en los sueos
ante las vivencias traumticas.
Al respecto, Freud dice: Nada es ms difcil en el anlisis que vencer las
resistencias, pero no olvidemos que estos fenmenos, justamente, nos
brindan el servicio ms preciosos al permitirnos traer a la luz las emociones
amorosas secretas y reprimidas
En tanto que la transferencia es el lugar y la ocasin de la reproduccin de
estas tendencias, de estos fantasmas, Freud dice que la transferencia no es
sino un fragmento de repeticin y que la repeticin es la transferencia del
pasado olvidado no slo sobre la persona del mdico, sino tambin sobre
todos los otros aspectos de la situacin presente.
A travs del manejo de la transferencia, esta compulsin a la repeticin va
transformndose en una razn para acordarse de lo traumtico, y as
permitir progresivamente al paciente reapropiarse de su historia.
Contratransferencia:
Cualquier persona que trabaje en el rea de salud mental debera tener en
cuenta los sentimientos que le despierta el sujeto al que atiende. Se trata
de poder tener una distancia emocional, la transferencia del sujeto puede
originar sentimientos muy fuertes en el profesional, incluso sentimientos
agresivos. Esto es lo que se llama contratransferencia. En el psicoanlisis, el
analista debe ser capaz de manejarla y analizarla para impedir llevarse por
sus propios fantasmas.
La resistencia:
Todo aquello que impide al sujeto producir material derivado del
inconsciente, se puede considerar como resistencia. La persona puede dejar
de hablar, o hablar tanto que falte realmente una coherencia en el discurso.
Puede incluso que su discurso est encaminado a alejarse cada vez ms del
elemento traumtico. Otras manifestaciones de un comportamiento
resistencial son: olvidar ciertas cosas del da anterior, manifestarse hostil o
incomodo, la duda... Puede ser tambin todo lo contrario y mostrar una
actitud excesivamente corts o fra...
La interpretacin:
Es el instrumento de transmisin que tiene el analista hacia el paciente,
tiene dos funciones:

1- Ayuda al sujeto a eliminar sus resistencias, lo ms posible. Aunque


pueda utilizar diversos medios, lo que fundamentalmente hace el
analista es llamar la atencin del paciente, que ignora por completo
sus resistencias o que slo las percibe en un grado insuficiente.
2- Sabiendo que las ocurrencias del sujeto, son en verdad siempre
alusiones que se pueden asociar con otras cosas, el analista intenta
siempre enlazar e historizar.
Dado que el interpretar significa ayudar a que algo inconsciente se haga
consciente, es necesario sealarlo en el momento preciso donde se est
poniendo en juego una problemtica.
El tema de la interpretacin es uno de los ms estudiados en clnica
psicoanaltica ya que suscita diversos debates... Sobre el cuanto, el cuando
y el qu.
Por ejemplo, el que tiene que ver con la cantidad de interpretaciones. La
mayo o meno cuanta de las interpretaciones depende de varios factores:
- De la amplitud de conocimientos del terapeuta. Cuanto ms sabe, ms
interpretaciones se crearan o se pueden poner en juego.
- De principios y conceptos secundarios como por ejemplo el papel del
silencio. Algunos analistas atribuyen un valor teraputico al silencio. En este
caso, la cantidad de interpretaciones depende del grado en que es valorado
este silencio.
- Del factor individual del terapeuta. Es decir, de la capacidad individual del
terapeuta para comprender, lo cual entra en correlacin directa con su
propio anlisis. Ah se pone en juego la contratransferencia.
En cuanto al cuando... En el texto de Iniciacin al tratamiento, Freud se
ocupa del aspecto del momento, del timing de la interpretacin y establece
una regla al respecto que deduce de los principios bsicos del proceso de
curacin.. Freud dice que las fuentes energticas de la curacin son la
interpretacin y la transferencia positiva, puesto que el analizado hace uso
de las interpretaciones slo cuando se encuentra en buena relacin con el
analista. Es decir, el analista debe hacer sus interpretaciones slo cuando el
paciente est en transferencia positiva, o bien, si este no es el caso, debe
analizar las resistencias de la transferencia para poder reestablecer la
transferencia positiva.
Por ltimo, en cuanto al qu de la interpretacin. Se pone en juego un
factor dinmica (referente a interpretar fuerzas en lucha en el psiquismo),
un factor econmico (referente a que es lo ms importante interpretar) y un
factor estructural (ya que la interpretacin pone en juego las diversas
instancias de la estructura psicolgicas).

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INTERVENCIN EN NIOS:
Consideramos necesario hacer una aparte con el tema de los nios y los
ancianos ya que son grupos con caractersticas especiales...Comencemos
con los nios...
Freud fue el primero en utilizar los principios psicoanalticos para la
intervencin en nios. Tom a su cargo el tratamiento del pequeo Hans, un
nio de cinco aos que desarroll fobia a los caballos... Realiz el
tratamiento a travs de su padre, pero lo hizo desplegando los principios
bsicos de la tcnica psicoanaltica e interpretando al nio sus deseos
edpicos y su angustia de castracin.
Partiendo de ah, fueron Melanie KLein y Ana Freud quienes ms
desarrollaron en su clnica el tratamiento con nios. Segn ellas, los nios
ya pueden analizarse incluso en la primera infancia. Eso si, Ana Freud
subraya que el anlisis del nio normal, implica a los padres, entrevistas
con ellos e interpretaciones dirigidas a ellos. Capacidad reparatoria del
ambiente familiar es fundamental.
Es importante tambin la edad del nio. Por ejemplo, en una situacin
traumtica por prdida de un objeto, es necesario tener en cuenta que las
prdidas no se instauran de la misma forma a una edad que a otra. As
podemos hablar de diferentes tipos de prdida de acuerdo con la edad:
1- Prdidas preexistentes, que son las que se establecen antes de que el
nio pueda percibirlas (por ejemplo, no haber conocido a una figura
parental).
2- prdidas tempranas (anteriores a los siete aos)
3- prdidas posteriores a los siete aos, donde ya se ha instalado el
pensamiento lgico-concreto en el nio...
La instalacin del pensamiento lgico-concreto tiene mucha importancia en
cuanto a la posibilidad de elaborar un duelo. Se considera que para la
elaboracin del duelo por muerte es necesario tener una clara conciencia de
que el objeto perdido no puede volver porque no est en ninguna parte, es
decir el nio puede comprender que la ausencia es definitiva. Piaget elabor
la ley de constancia del objeto, ley que se establece con la instauracin del
pensamiento lgico-abstracto de la adolescencia. Esta comprensin de la
constancia del objeto es lo que puede permitir elaborar la ausencia
definitiva.
En todo caso, desde el punto de vista psicoanaltico, es posible inscribir la
ausencia o presencia del objeto muy tempranamente, inclusive antes de la
instalacin completa del lenguaje a travs del registro perceptivo
imaginario, an cuando no haya sido completado el proceso de

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simbolizacin. Es algo que ya vimos cuando estudiamos el fort-da, el juego


del nieto de Freud.
La elaboracin del duelo en la infancia tiene un camino similar al del adulto,
con las mismas fases, mas es necesario hacer mencin a algunas
variantes...
El reconocimiento de la prdida en el nio es necesario ajustarlo al nivel del
pensamiento en que se encuentre. En etapas tempranas, el nio no podr
pasar del reconocimiento de la privacin... La terapia, en este caso, estar
encaminada a insertar la privacin como prdida. El terapeuta requiere una
mayor tolerancia con respecto a los mecanismos de negacin as como a los
mecanismos mgicos de recuperacin del objeto, ya que estos son
inevitables antes de la instauracin del pensamiento lgico-abstracto. Sin
embargo, hay un gran campo de actuacin a travs de los dibujos y juegos
para ilustrar al nio en la desaparicin del objeto, la imposibilidad de verlo,
as como para favorecer la aparicin de los sentimientos relacionados.
En el caso de prdidas todava no sabidas, lo conveniente es poder acordar
con la familia el como y cuando la verdad de los hechos debe ser
comunicada.
Es importante, en la elaboracin de la prdida, ayudar al nio a explorar sus
sentimientos hacia el objeto perdido. Es necesario que se enfrente a sus
sentimientos ambivalentes.
En la fase del duelo, donde el nio se identifica con el objeto perdido, hay
que prestar especial atencin al dato de que para el nio existe ms dao
narcisista que para el adulto. El grado de diferenciacin de su familia y de
su entorno es menor en el nio que en el adulto. El nio no slo pierde un
objeto, sino un valor narcisista que requiere para la construccin de su yo
que todava no ha finalizado su proceso. El lazo afectivo del nio no slo
est en razn de la dependencia emocional con el objeto sino con los
ideales narcisistas atribuidos al objeto, as como con la cada de la
omnipotencia infantil. La muerte, la desaparicin de una figura parental o
fraternal, el cambio significativo de entorno relacional, ocasionan en el nio
una profunda y prematura decepcin ante la omnipotencia de su deseo y lo
introducen en la dimensin de la fragilidad de la existencia. De modo que
adems del dolor por la ausencia objetal, es necesario tener en cuenta esta
insuficiencia narcisista.
El terapeuta debe tener mayor conduccin que con el paciente adulto
porque las posibilidades de sustituir el objeto perdido son ms escasas en
los nios. En este aspecto el concurso familiar y escolar es de absoluta
necesidad, ya que con frecuencia los miembros de la familia con los que el
nio cuenta, estn a su vez en duelo, y esto puede ocasionar una doble
prdida, la del objeto desaparecido y la ausencia emocional de los objetos
presentes. Hay que trabajar con la familia.
Por otro lado, es necesario tomar en cuenta que en la infancia, la
transferencia afectiva de un objeto a otro es ms rpida que en la vida

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adulta, y no puede ser calificada como sustitucin maniaca de la misma


manera en que se hara en un paciente adulto. El terapeuta deber estar
atento a disminuir los sentimientos de culpa en el nio si stos le
entorpecen el vnculo con el objeto sustitutivo.
Todo lo que hemos comentado hasta ahora en el tema lo podemos
considerar como el encuadre o escucha de fondo que nos puede dar un
buen posicionamiento tanto asistencial como clnico.
En la tcnica concreta recordemos que la expresin principal del nio es el
juego... Basndose en ello, La UNICEF en 1985, public un manual "Para
vivir mejor" donde ofrece un conjunto de estrategias que orientan el
trabajo con nios vctimas de desastres. El juego aparece como una tcnica
primordial para que los nios expresen, reproduzcan y elaboren sus
experiencias dolorosas.
Cada edad requiere de una manera especfica de abordaje, de acercamiento
y comunicacin, as los nios pequeos no siempre van a poder expresar
mediante el lenguaje sus vivencias y malestares porque no se encuentra
dentro de su repertorio conductual los mecanismos necesarios y suficientes
para traducir sus pensamientos en palabras o simplemente porque no saben
como hacerlo o porque su pensamiento sincrtico o pre-categorial le asigna
una imposibilidad para distinguir entre s, en un mismo objeto, o en una
situacin, las cualidades o circunstancias a travs de las que objeto o
situacin son percibidos o conocidos, y para aislar despus estas cualidades
o circunstancias de tal modo que se las sepa volver a encontrar a otro nivel.
O porque dejan de hablar asumiendo un mutismo electivo impactado
emocionalmente por el trauma shock que ha vivenciado y que no terminan
de elaborar y que es reexperimentado, lo que no significa que sus
pensamientos o procesos cognitivos hayan desaparecido y que se haya
emocionalmente embotado. Es preciso entonces acogerlos con calidez y
hablarles empticamente, transmitiendo afecto, seguridad, confianza y
relatando e informando sobre los sucesos y lo que puede estar gestando en
su mente
Al establecer una relacin emptica con el nio lo que estamos logrando
es tender puentes de comunicacin y confianza, brindamos alivio y soporte
psicolgico oportuno que permite facilitar la aceptacin de las experiencias
vividas y restablecer interacciones con otras personas, recomponiendo los
lazos afectivos y de confianza. Es fundamental saber escuchar
empticamente, ello permite comprenderlo, aceptarlo sin criticarlo y
finalmente elaborar y plantearle alternativas congruentes.
Es sumamente importante estar atento a lo que nos est comunicando, sus
gestos, la comunicacin no verbal es parte insoslayable del proceso de
comunicacin y permite entender los silencios, las pausas, los temores, los
sentimientos de culpa o agresividad o vergenza que pudiera estar
sintiendo el nio ante la presencia de un adulto.

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A partir de lo dicho, podemos estructurar una estrategia de abordaje en los


siguientes puntos:
-

Contacto fsico
Demostrar atencin e inters
No ejercer presin para que hable
Proponer juegos o propiciarlos
Juego de roles o dramatizaciones
Dibujo y modelado
Historias, cuentos o relatos de sus fantasas
Tteres, mscaras y teatro
Msica, danza, canto
Dinmicas y tcnicas participativas
Integracin a la comunidad

INTERVENCIN EN EL ANCIANO
La posibilidad de tratamiento psicolgico en la vejez, ha sido un tema
bastante controvertido. El mismo Freud, consideraba que las personas en la
medida que superaban la cincuentena, tenan menos plasticidad en los
procesos anmicos, lo cual dificultaba una psicoterapia. Adems consideraba
que el material abordable era tal que prolongara indefinidamente el
tratamiento...
Hoy en da, consideramos que la teora psicoanaltica nos permite intervenir
eficazmente en la vejez, incluso en procesos degenerativos facilita la
lentificacin del proceso y una mayor sujecin... A veces, desde un
intervencin psicoanaltica pura, otras desde una psicoterapia psicoanaltica.
En esta direccin, consideramos mejor partir de que no hay vejez, sino
sujetos envejescentes. Pensamos que lo importante es cada sujeto en
particular... Mientras exista un sujeto dispuesto a expresar o movilizar su
demanda, hay espacio para el deseo. Las dificultades para el trabajo
teraputico estarn muchas veces ms del lado del terapeuta que del
sujeto...Sera la resistencia del analista lo que se pone en juego.
Generalmente existen resistencias por los dos lados.... Resistencias del viejo
frente al terapeuta, incluso al asistente social o a cualquier otro tipo de
trabajador, especialmente si este es joven... Qu me podr decir ste?, as
como la movilizacin de cierta envidia y la competencia por la diferencia
generacional. Resistencias del terapeuta para escuchar las tendencias
amorosas y destructivas de quienes podran ser sus padres... Se trata de
una situacin complicada que exige un atravesamiento por parte del
terapeuta de sus propios nudos familiares y edpicos.
Es el tiempo de la revisin de la historia, de la revisin del ideal, de lo que
se deseo ser, pero tambin bsqueda de aquello que se encuentra, aunque

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olvidado, en el arcn de su existencia y que an es posible. Reencuentro


con intereses, propuestas y proyectos. Tambin tiempo de renuncia a
deseos irrealizables...
El sitio del terapeuta es el de acompaar y sostener el espacio para que
esto sea posible. La dificultad estar en que ese espacio est, con
frecuencia, en una zona de borde y de contradicciones... A pesar de las
indicaciones de lo real del cuerpo, el inconsciente se comporta siempre
como si furamos inmortales...
Desde esta base, podemos hablar de dos modelos psicoteraputicos en la
vejez, dos lneas de trabajo principales:
1- La psicoterapia de la depresin en la vejez: El trauma puede producir
reacciones depresivas severas y reactivar toda la dinmica del duelo
que ya le cuesta llevar al sujeto envejescente. Esta psicoterapia,
podramos llamarla apuntalamiento del duelo en la vejez. Se basa en
que el proceso de envejecimiento implica la sucesin de prdidas
significativas en la vida del sujeto, las cuales provocan un proceso de
duelo con caractersticas muy similares a la depresin clnica. Se
deben establecer diferencias entre la depresin mayor y la distimia o
neurosis depresiva. En el primer caso, la psicoterapia puede ser
complementada con atencin farmacolgica. Pero la ms estudiada es
la psicoterapia de la depresin neurtica en la vejez.
Suele utilizarse la terapia grupal psicodinmica.
2- La psicoterapia de reminiscencias y revisin vital con los pacientes
viejos: La revisin vital consiste en un proceso estructurado de
fenmeno de reminiscencia. Estas concepciones mantienen una
coherencia con el modelo terico del ciclo vital de Erickson (1985),
que define como tarea propia de la vejez la consecucin de un
sentido de integridad versus desesperacin... La reminiscencia se ha
empleado como intervencin psicoteraputica con ancianos en
multitud de modalidades
En el campo de la reminiscencia, la autobiografa puede resultar
especialmente fructfera...
Si la memoria es tan importante en el anciano, hasta el punto de
haberse constituido como base de una corriente teraputica, la
autobiografa debe considerarse tambin como un mtodo privilegiado
en la psicoterapia de la vejez. Examinemos pues, algunos puntos tiles
para la escucha del sujeto envejescente que tienen relacin con la
autobiografa:
1- Riqueza y organizacin de los datos: Los sujetos que ofrecen relatos
muy ricos, bien organizados y con muchos detalles, tienen pronstico
mucho ms positivo. En cambio, los sujetos con relatos
desestructurados nos estaran indicando otras cosas. Puede ser que el

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sujeto sufra un proceso degenerativo que afecte a su capacidad


intelectual, pero tambin puede ser que se trate de una persona con
una capacidad intelectual baja. Aunque tambin, la pobreza y
limitacin del relato autobiogrfico pueden ser resultado no de la falta
de recuerdos sino de la falta de capacidad para expresarlos y
comunicarlos por falta de hbito o por recelo ante los dems.
2- Seleccin de los recuerdos: La memoria es siempre selectiva y la
seleccin se hace en funcin de la personalidad del sujeto. Existen
sujetos que relatan preferiblemente su infancia, otros su adolescencia
y otros pocas de su vida marcadas por acontecimientos especiales,
como puede ser una guerra o el casamiento. Adems hay quienes
recuerdan exclusivamente lo que se refiere a lllo9s mismos y hay
otros que recuerdan ms bien el contexto social... Para cada sujeto,
significar cosas distintas, slo la escucha basada en cierto
posicionamiento nos puede permitir interpretar los rasgos sesgados
del relato del viejo.
3- Funciones: Lo ms importante es el papel que representan los
recuerdos personales para el sujeto que los recuerda. Ya
comentbamos en algn tema anterior como las autobiografas van
dirigidas hacia los dems y conllevan un esfuerzo en producir un
efecto en el otro. A veces pueden significar una reivindicacin de
prestigio y otras pueden supone una proclama buscando la pena del
otro. Nos est hablando esto de la relacin del sujeto con ese Otro
que todos llevamos dentro.
Adems la propia autobiografa puede mejorar la situacin del anciano. Si
consideramos que el sentirte intil y el sentirte solo son los dos males
principales que le aquejan el hecho de que alguien, ms joven, se interese
por su historia, constituye, por s mismo, una compensacin.

Modificaciones especficas de la tcnica


Frecuentemente, el acompaamiento y apuntalamiento del lugar y del
deseo del envejescente, debe tener en cuenta un encuadre distinto...
Es importante establecer metas especficas a corto plazo, que se deben
proponer al inicio de la psicoterapia. Tambin se debe asumir una mayor
iniciativa para identificar las reas de conflicto y los problemas emocionales,
facilitando as el establecimiento de metas teraputicas especficas. Es decir,
nos veremos forzados a trabajar el aqu y ahora en detrimento de
indagaciones ms profundas de su historia infantil.
Muchos terapeutas recomiendan, debido a las limitaciones fsicas tpicas de
estos pacientes, sesiones ms cortas y frecuentes, aunque siempre debe
estar en primer lugar el caso en particular... se da que hay sujetos a los que
le viene mejor sesiones ms largas.

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Es necesaria tambin una delimitacin clara del papel del terapeuta ya que
por la salud muchas veces precaria y la tendencia a la dependencia de estos
pacientes, las demandas sobre el terapeuta pueden ser excesivas. Es este
otro motivo que apoya el beneficio de una terapia de grupo. Se ha
observado que los sujetos envejescentes en terapia de grupo disminuyen su
grado de deterioro y progresan en su apariencia e higiene personal, as
como en el inters social, el funcionamiento mental y las relaciones
interpersonales.
Es especialmente importante que el profesional de esta rea tenga presente
que cualquier cambio en las actuales prcticas psicoteraputicas en la vejez,
cualquier cambio en la posible escucha, est en correlacin con la posicin
de los viejos en la sociedad, as como de una valoracin ms slida de las
carencias y las capacidades que poseen.
En las depresiones graves, donde la melancola de involucin ha ocupado
un lugar predominante, el origen de la patologa, suele desarrollarse ante
situaciones de emergencia o traumticas sobre todo si se pone en juego la
prdida de un progenitor, un cnyuge, la prdida de los hijos... pero
tambin el acontecimiento patgeno puede suponer la sbita toma de
conciencia de que se es viejo. En todo caso, se tratan de heridas narcisistas
que son intolerables... El proceso melanclico no es tan diferente que el de
sujetos ms jvenes. El supery sdico del melanclico, precipitado de
todos los componentes agresivos del sujeto, causa estragos en el yo del
sujeto. En la base, est la incorporacin arcaica del objeto que sucede a su
prdida, con toda la ambivalencia pregenital exacerbada que le confiere un
sentido agresivo. Y, en la base de todo esto, tambin est la investidura
narcisista de objeto, factor de predisposicin a la melancola, ya que perder
el objeto, es perderse a s mismo. Dicho de otra forma, una vez incorporado
el objeto perdido que era objeto de amor y odio a la vez, ser agredido,
confundido con el yo. El sujeto intenta preservar el objeto dentro de l, al
mismo tiempo que lo destruye, de ah la culpabilidad, las autoacusaciones y
la necesidad de castigo.
El suicidio del viejo
En los pases occidentales la vejez constituye estadsticamente el tramo de
edad ms afectado por el suicidio, mas la intencin de suicidio puede no ser
manifiesta, en cuyo caso pasa desapercibida para su entorno. Es un asunto
distinto en ciertos tipos de sociedades donde el anciano ocupa una posicin
social valorizada. La desinvestidura del sujeto de edad, aliada a una prdida
de autoestima, tiene que ver con el desligazn, con esa libido liberada de
los objetos, con esa libido desorganizadora que deja libre a la pulsin de
muerte. La libido desmovilizada pareciera que se pone al servicio de
Thnatos, en provecho de un ltimo deseo, para ser investida en el ltimo
acto, el de la muerte.
Lo que caracteriza el gesto suicida es dar trmino al conflicto intrapsquico,
a toda elaboracin, se trate del trabajo de envejecer o del trabajo de duelo.
El gesto suicida manifiesta el fracaso del trabajo de duelo en la melancola.

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- En la depresin, los objetivos deben ir dirigidos hacia:


- Decrecimiento de los sntomas depresivos
- Reduccin del riego de recadas y recurrencias.
- Incremento de la calidad de vida.
En forma general, podemos decir que el tratamiento de la depresin en el
envejescente debe realizarse de manera integral, lo cual implica el abordaje
de los aspectos biolgicos, sociales y psicolgicos.
Se suele hacer hincapi en el apoyo por parte de la comunidad y de la
familia como elemento de sumo valor en la recuperacin y control de
tratamiento. Es necesario tener presente que el curso del envejecimiento no
implica necesariamente deterioro mental, aunque exista un declive en la
capacidad de adaptacin, que se traduce en un deterioro o disminucin de
algunas funciones fisiolgicas o mentales como la prdida de memoria
inmediata.

PREGUNTAS
1- Tipos de Psicoterapia segn Bibring y su articulacin con el psicoanlisis.
2- Delimita la experiencia de la transferencia.
3- Aspectos diferenciales de la intervencin en nios.
4- Tipos de intervencin en el envejescente.

BIBLIOGRAFA
- GENERAL. Ya transmitida.
- ESPECFICA
- Alonso Varela y otros. Factores biolgicos, sociales y psicolgicos de la
sexualidad en los ancianos. Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad
de la Palmas de Gran Canaria. 2004.
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- Catherine Millot. Freud Antipedagogo. Paids. 1982.


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Investigaciones psicolgicas. 1993
- Heinrich Racker. Estudios sobre tcnica psicoanaltica. Paids. 1986
- Horacio Etchegoyen. Los fundamentos de tcnica psicoanaltica. Amorrortu
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- Marin Pruchon y Annette Thom. Vejez y pulsin de muerte. Amorrortu
Editores. 1992.
- Piaget, Introduction l'pistmologie gntique. [Introduccin a la
Epistemologa Gentica. T1: El pensamiento matemtico. T2: El
pensamiento fsico. T 3: El pensamiento biolgico, el pensamiento
psicolgico y el pensamiento sociolgico. Buenos Aires: Paids, 1975]
- Zolia Edith Hernndez Zamora. La psicoterapia en la vejez. Revista
Intercontinental de Psicologa y Educacin. 2005. n.7

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