Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Jam
Tanggal masuk
No CM : 078181
Ruangan/kelas
: Asoka / III
No kamar
:2
I.
DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Agama
Alamat
Gianyar
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Diagnose medis
: 10.00 Wita
IDENTITAS SUAMI/
PENANGGUNG JAWAB
: Ny. WD
: 28 Th
: Hindu
: Ubud Gianyar
Nama
Usia
Agama
Alamat
: Tn TD
: 30 Th
: Hindu
: Ubud
: SMA
: Swasta
: Kawin
: Hepatitis A
Pendidikan
Pekerjaan
: SMA
: Swasta
B. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama (saat MRS dan sekarang)
Riwayat penyakit sekarang
Ket :
II.
: Tinggal serumah
Pasie
: Laki
n laki meninggal
: Perempuan
: Perempuan carier
: Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan carier
meninggal
8.
9.
10.
III.
4: tergantung total
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Umum
: Lemah
GCS
:E4V5M5
Tingkat kesadaran
: CM
Tanda-tanda vital
: TD: 110/70 N: 85x/menit T: 37,5oC
R: 30x/menit
BB
: 48kg
TB:155
Warna kulit
: kuning (ikterus)
Head to toe
Kepala wajah
Inspeksi
: normal (tidak ada lesi, bengkak)
Palpasi
: normal (tidak ada massa)
Mata
Inspeksi
: konjungtiva kuning, jaundice (bentuk simetris, tidak ada edema,
tidak ada ikterus)
Palpasi
: normal (tidak ada massa)
Hidung
Inspeksi
: tidak ada cuping hidung
Mulut
Inspeksi
tremor
Leher
Inspeksi
: warna bibir pucat, mukosa bibir kering, gigi klien bersih, lidah
Palpasi
: normal tidak ada bendungan vena jugularis dan
tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
Dada
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: bentuk simetris, keadaan kulit normal tak ada lesi,
nyeri perut bagian kanan
Auskultasi
: terdapat bising usus 12x/menit.
Palpasi
: ada nyeri tekan pada kuadran 1
Perkusi
: tidak terdengar bunyi timpani
Genetalia dan perineum
Kebersihan : cukup bersih
Keputihan
: tidak ada
Hemoroid
: tidak ada
Perdarahan
: tidak ada
Ekstermitas
Atas
Tangan kanan terpasang infuse D5% 20tpm + Aminophylin
Oedema
: ada
Bawah
Oedema
Varises
Kekuatan otot
IV.
DATA PENUNJANG
Hasil laboratirium
SGOT : 180
V.
SGPT
: 386
555
555
444
555
nilai normal
(11-42)U/L
(11-42)U/L
TERAPI MEDIS/PENGOBATAN
: ada
: tidak ada
antasida 4x1tab
Becomplex 3x1 tab
A. ANALISA DATA
NO
1.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
Gangguan rasa nyaman nyeri
2.
DS : pasien mengatakan
merasa mual dan muntah
serta berat badan menurun
DO : pasien tampak kurus,
pucat
BB : 48 kg
TD : 110/70
N : 85x/menit
T : 39,7 C
RR : 30x/menit
Kehilangan nafsu
makan
Kekurangan nutrisi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman Nyeri b/d proses peradangan Kelemahan umum : penurunan
kekuatan/ketahanan : nyeri
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan untuk
memenuhi kebutuhan metabolik : anoreksia, mual/muntah, gangguan absorbsi dan metabolisme
pencernaan makanan.
C. RENCANA KEPERAWATAN
HARI/
TGL
NO.
DX
TUJUAN DAN
KRETERIAHASIL
INTERVENSI
RASIONAL
19/09
2013
1.
Setelah
dilaksanakan
1. Informasikan
pada
asuhan
keperawatan
keluarga
tentang
klien
selama 2 x 24 jam
diharapkan
klien
Tujuan
Nyeri
2. Memberitahukan
berkurang
2.
klien
tentang
mengurangi prinsip
penyebab nyeri
Nyeri terhadap
Klien dapat
penyakitnya
dilakukan
tindakan keperawatan
3.
Peningkatan tingkat
nyeri menunjukkan
selama selama 2 x 24
adanya
jam.
Kriteria
Hasil
Klien
mengatakan
nyeri
berkurang
komplikasi
lain
:
4.
4. Berikan posisi senyaman mungkin
nyeri dapat
mengurangi
1 - 3.
ketegangan otot
5.
Vasodilatasi
pembuluh darah dan
relaksasi otot
6.
Mengurangi resiko
Terhadap asma
7.
Analgesik
mengurangi
7. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik
nyeri
dapat
rasa
19/09/
2013
2.
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
pengetahuan
selama
2x24
penurunan
makan
kooperatif
jam
diharapkan
Tujuan
Setelah
dilakukan
klien
tentang
tindakan keperawatan
dilakukan
selama 2 x 24 jam,
pemenuhan
pada
klien
nutrisi
tersebut
mencukupi.
Kriteria Hasil
2. Anjurkan
tirah
pembatasan
baring
aktifkan
dan
selama
fase akut
:
diit
yang
4. Untuk
4. Observasi TTV pasien
memantau
perkembangan
disajikan
umum pasien
- Klien mengatakan
nafsu
3. Meningkatkan nafsu
makan klien
- Klein menghabiskan
porsi
2. Menurunkan kebutuhan
aktifitas
makan
meningkat
5. Lingkungan
5. Sediakan
lingkungan
yang
aman
dapat
menurunkan
dan
yang
stres
meningkatkan
nafsu makan
6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Antivomiting
:
-Menunjukkan
jaringan
dan
gejala
bebas
distres
pernafasan
Ber
antivomiting
mengurangi
muntah
dapat
mual,
sehingga
D. IMPLEMENTASI
HARI/TGL JAM NO.
DX
kamis
11.30 1.
19/09/2013
IMPLEMENTASI
RESPON KLIEN
tentang
keperawatan
tindakan
yang
akan
dilakukan klien
12.00 1
13.00
1.
3. Berikan
posisi
senyaman
mungkin
14.00 1,2
pemberian analgesik
injeksi
-ORAL :
Ranitidine 2x1ampl
Antasida 4x1tab
Becomplex 3x1 tab
16.00 2,
nafsu
makan
18.30
2
2
22.00
1,2
antasida 4x1tab
Becomplex 3x1 tab
Jumat,
15.00
PARAF
20/09/2013
tentang
keperawatan
tindakan
yang
akan
dilakukan klien
16.00
1
20.00
2
3. Memberikan
klien
makan
nafsu
makan
22.00
1,2
antasida 4x1tab
5. Pasien tampak
mengikuti instruksi.
Pasien tampak
meringis
6. Sediakan
lingkungan
yang
pasien
untuk
6. Pasien bersedia
mengikuti anjuran
perawat, pasien mau
untuk beristirahat
Sabtu, 21
September
2013
05.00 2
07.00 2
09.00 1,2
DO : TD: 110/80mmHg
N: 80x/menit T: 37oC
R: 28x/menit
2. Menganjurkan pasien
Pasien kooperatif, pasien
untuk makan dan
Terlihat menghabiskan
minum
porsi yang diberikan
3. Kolaborasi
dengan dokter Pasien kooperatif, obat sudah
diberikan, alergi tidak ada
dalam pemberian analgesik
- Injeksi: Ranitidine 2x1ampl
- ORAL : antasida 4x1tab
Becomplex 3x1 tab
09.30 1
10.00
11.30 2
6. Memberikan
minum
pasien
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TGL/JAM NO.DX
EVALUASI
21 / 9/ 2013 jam
09.30
1.
21/9/2013
Jam 11.30
PARAF
Denpasar,
Mengetahui,
Pembimbing klinik/CI
Mahasiswa
Clinical Teacher/CT
September 2013