BAB III

LAPORAN KASUS

Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 20 tahun di rawat inap wanita
Penyakit Dalam RSUP dr. M. Djamil Padang pada tanggal 18 Desember 2014
dengan:
Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:
-

Sesak nafas dirasakan sejak 5 hari sebeum masuk rumah sakit dan
meningkat 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dipengaruhi
oleh aktifitas, riwayat terbangun tengah malam karena sesak ada, dan
sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan makanan.
Nyeri pada persendian dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan meningkat
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan pada seluruh
persendian tubuh. Nyeri hilang timbul dan diserati dengan sakit kepala.
Batuk-batuk dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk
hilang timbul, batuk berdahak, dahaknya berwarna putih dan batuk tidak
berdarah.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 minggu yang lalu.
Muntah berisi apa yang dimakan dan yang diminum.
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan terusmenerus, tidak terlalu tinggi dan tidak menggigil.
Riwayat sariawan berulang (+)
Riwayat merah pada muka (+)
Riwayat rambut rontok (+)
BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat perdarahan (-)
Pasien telah dikenal menderita SLE sejak 1 tahun yang lalu, dan putuh
obat sejak 6 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi dan Status Perkawinan:

-

Pasien tidak bekerja

Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran

: cmc

Keadaan umum

: Sedang

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 110 x/menit, teratur, pengisian cukup

Frekuensi nafas

: 28x/menit

Suhu

: 37,20c

BB

: 35 kg

TB

: 150 cm

BMI

: .. kg/m2

BBI

: . kg

Ikterus

: (-)

Edema

: (-)

Anemia

: (+)

Kulit

: Turgor kulit baik, ptechie (-)

Kelenjar Getah Bening:Tidak terdapat pembesaran KGB di leher, axial dan

Inguinal.
Kepala

: normocephal, tidak ada kelainan tulang tengkorak

Rambut

: hitam, mudah dicabut (+)

Mata

: konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil

isokor,reflex cahaya (+/+)

Telinga

: aurikula tidak ada kelainan,

Liang telinga: sekret (-), darah (-)
Membran timpani: utuh, refleks cahaya (+)

Hidung

: cavum nasi simetris,deviasi septum tidak ada,polip nasi (-)

Tenggorokan

: arkus faring: debris (-), hiperemis (-)

uvula di tengah
tonsil: T1/T1, hiperemis (-), debris (-)

Gigi dan mulut

: caries(+),candidiasis oral (-),atrofi papil lidah(-),palatum

hiperemis (+)

Leher

: JVP 5+2 cmH20

Kelenjar tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru depan
Inspeksi

: paru kiri tertinggal dari paru kanan.

Palpasi

: fremitus kiri menurun dibanding paru kanan.

Perkusi

: pekak setinggi RIC III kiri kebawah

Auskultasi

: bunyi nafas menurun setinggi RIC III kiri kebawah,

vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-.

Paru belakang
Inspeksi

: Paru kiri tertinggal daripada paru kanan.

Palpasi

: fremitus kiri menurun dibanding paru kanan

Perkusi

: pekak setinggi RIC III kiri kebawah

Auskultasi

: vesikuler, Rh (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung kanan: LSD, atas RIC II, kiri: 2 jari lateral
LMCS RIC V

Auskultasi

: irama teratur, M1>M2, P2<A2, Bising (-)

Abdomen

Inspeksi

: perut tidak membuncit, venektasi (-), kolateral (-)

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Punggung

: nyeri ketok dan nyeri tekan CVA (-)

Alat kelamin

: dalam batas normal

Anggota gerak

: reflex fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-), edema (-/-)

Pembuluh darah

Pulsasi
A. Temporalis
A. Carotis
A. Brachialis
A. Radialis
A. Femoralis
A. Poplitea
A. Tibialis Posterior
A. Dorsalis Pedis

Dextra
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Sinistra
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Pemeriksaan Umum :
Laboratorium

Hemoglobin

: 8,2 gr/dl

Leukosit

: 4.400/mm3

Hitung jenis : 0/1/2/78/16/3

Daftar masalah

1. CHF fc III LVH RVH irama sinus takikardi ec lupus cardiag

2. Efusi pleura sinistra
3. SLE putus obat

4. Anemia normositik normokrom

Diagnosis Kerja
1.
2.
3.
4.
Terapi

CHF fc III LVH RVH irama sinus takikardi ec lupus cardiag

Efusi pleura sinistra
SLE putus obat
Anemia normositik normokrom
:

1. Ist/diet ML DJ II/ O2 3L
2. Inj pump
3. Inj lasix 1x1 amp
4. Romipul 1x2,5 mg
5. Balance cairan
6. Inj insulin 10u dan D40% 2flc
7. Inj ca gluconas 1 gram
8. Inj ozid 1x1
9. Osteocal 1x1
10. Bisoprolol 1x20gr
Pemeriksaan Penunjang:
1.
2.
3.
4.

DUF rutin
Coomtest
Analisa cairan pleura
elektrokardiografi

Follow up

18/12/2014
S/ sesak nafas (+), nyeri sendi (+), batuk (+), demam (-)
O/

KU
Kesadaran
TD
Nadi Nafas Suhu
sedang cmc
130/80 110x/i 36x/i 360c
Mata
: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher

: JVP 5+2 cmH20

Paru

: vesikuler +/+, Rh -/-

Jantung

: Irama murni, regular

Abdomen

: Hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: Rf +/+, Rp -/-, edem -/-

A/
1. SLE putus obat dengan efusi pleura sinistra
2. Lupus cardiag

P/
1. Cek albumin
2. Analisa cairan pleura
3. Tapping cairan pleura
4. Metal prednisolon 0,8mg/kgBB/hari
5. Kloroquin 1x1tab
6. PPI
7. Osteocal
8. Lasix 1x20gr iv
9. Bisoprolol 1x1,25mg
10. Inj pump

19/12/2014
S/

sesak nafas berkurang, nyeri sendi (+)

Demam (-)

O/
Mata

KU
Sedang

Kesadaran
TD
Nadi Nafas Suhu
CMC
120/80 98x/i 28x/i 36,80c
: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
6

Leher

: JVP 5+2 cmH20

Paru

: vesikuler +/+, Rh -/-

Jantung

: Irama murni, regular, hepatomegali

Abdomen

: Hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: Rf +/+, Rp -/-, edem -/-

Hasil lab
Hb

:8,2

Leukosit

: 5090

Trombosit

: 100.000

Ht

: 26%

Alb/Gl

: 2,1/3,3

SGOT/PT

: 64/19

MCV/MCH/MCHC : 86/27/32
ureum

: 156

kreatinin

: 4,2

Na/K/Cl

: 134/6,3/113

urinalisa

: protein +++
leukosit 11-13
eritrosit 4-5
silinder hialin 5-6, silinder granuler 2-3

A/
1.
2.
3.
4.

CHF fc II LVH RVH irama sinus ec lupus cardiag

Efusi pleura sinistra
SLE putus obat
Anemia ringan normositik normokrom ec hemolitik

Th/ Lanjutkan
P/
1. Echo
2. USG ginjal
7