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Place de l'imagerie dans le diagnostic des hpatopathies diffuses

(cirrhose et hypertension portale)


Christophe Aub ; dpartement de radiologie, CHU Angers
Les moyens d'imagerie notre disposition pour le diagnostic de cirrhose sont de plus en plus
nombreux : chographie Doppler, scanner multi dtecteur, IRM. A leur apport morphologique
s'ajoute, de plus en plus, un apport fonctionnel, quantifiable, permis par le Doppler ou par la
quantification de flux ou de perfusion en IRM, ou par l'imagerie de diffusion. Nous essaierons au
cours de cet expos d'voquer ces diffrents moyens d'investigation, pour certains actuels, et pour
d'autres sans doute plus lointains.
1 Diagnostic de cirrhose
Le diagnostic de cirrhose en imagerie repose sur trois types de signes : la visualisation directe du
tissu fibreux et de nodules de rgnration, la dysmorphie hpatique, les signes d'hypertension
portale (1,2). Les principaux signes sont rsums dans le tableau1.
1.1 Fibrose hpatique et nodules
En chographie, l'chostructure hpatique est modifie avec un foie qui apparat granit du fait de la
fibrose sparant les nodules de rgnration millimtriques, et accentuant les interfaces et la
diffraction des ultrasons. A la surface du foie ces bandes fibreuses vont rtracter la capsule
hpatique et tre ainsi avec la prsence des nodules de rgnration responsable de l'aspect
irrgulier de la surface hpatique. Un aspect hyperchogne, diffus, ou plus souvent htrogne peut
tre rencontr, notamment dans les cirrhoses d'origine alcoolique ou statosique, en rapport avec
une surcharge statosique associe.
Le scanner est moins performant pour dtecter les modifications de la structure hpatique. Lorsque
la fibrose est importante, elle peut tre visualise sous forme de prise de contraste de forme linaire,
volontiers rtractile un temps tardif aprs injection de produit de contraste. Les macronodules
apparaissent alors hypodense. L'association d'une statose peut parfois accentuer l'htrognit du
foie.
En IRM, comme au scanner, la prsence de fibrose hpatique peut tre visualise sous forme d'un
rehaussement linaire tardif, aprs injection de substance paramagntique. La prise de contraste
htrogne, en motte, au temps artriel tant corrle la prsence de macrophages, de ncrose
hpatique et de statose (3). Lorsque la cirrhose est volue et qu'il existe de nombreux nodules de
rgnration, l'htrognit du parenchyme est beaucoup plus flagrante en IRM du fait d'une
meilleure visualisation de ces nodules de rgnration.
1.2 Dysmorphie hpatique
Les signes de dysmorphie hpatique sont rapports dans le tableau1.
1.3 Hypertension portale
La gne au retour veineux porte va entraner des anomalies morphologiques et fonctionnelles.
1.3.1 Anomalies morphologiques
- Il existe une augmentation du diamtre du tronc porte (> 12 mm). L'importance de cette
augmentation n'est pas corrle au degr d'hypertension portale, puisque le dveloppement
d'importantes voies de drivation porto-systmiques en diminuant la pression dans le tronc porte,
peut diminuer son diamtre.
- La splnomgalie (grand axe > 11,2 cm) est de densit homogne. Toutefois, des zones d'infarctus
sont possibles en cas de splnomgalie trs volumineuse.
- Voies de drivation porto-systmiques
Le bloc hpatique va obliger le flux veineux splnique et msentrique dvelopper des voies de
supplance pour regagner la circulation systmique. Les plus connues et les plus menaantes pour le
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patient sont les varices oesophagiennes et gastriques, qui sont le plus souvent alimentes par les
veines gastriques. Les autres voies de drivation classiques sont pri-vsiculaires, para-ombilicales,
splno-rnales, diaphragmatiques et msentriques. En fait, la plupart des structures viscrales et
paritales abdominales peuvent servir de passage entre le rseau sanguin veineux porte et
systmique.
1.3.2 Anomalies fonctionnelles
Elles sont l'apanage de l'exploration cho Doppler. L'hypertension portale s'accompagne
d'une diminution du flux porte (vitesse maximale < 18 cm/sec, vitesse moyenne < 11 cm/sec). Ce
flux lorsqu'il est trs diminu, va devenir alterne, rythm par la respiration. Enfin, le flux portal va
pouvoir s'inverser. Lorsque le flux est trs ralenti, la thrombose porte peut survenir. Elle peut tre
cruorique, mais elle peut tre tumorale et doit toujours tre considre comme le point d'appel dun
carcinome hpato-cellulaire.
Il existe aussi une augmentation du dbit dans la veine azygos d'autant plus importante qu'il existe
des varices oesophagiennes de grade lev.
1.4 Autres modifications hmodynamiques
1.4.1 Modification du spectre des veines sus-hpatiques
Le spectre Doppler des veines sus-hpatiques, normalement triphasique, va progressivement se
dmoduler (4).
1.4.2. Signes artriels
La redistribution vasculaire hpatique secondaire l'hypertension portale entrane des
modifications des index de rsistivit (> 0.70 %) et de pulsatilit (> 1.2) dans l'artre hpatique.
1.4.3 Mesure du temps de transit hpatique
Cette mesure n'est pas de pratique courante, puisqu'elle ncessite l'injection d'un produit de
contraste et impose l'utilisation d'un post traitement. Toutefois ses performances pour le diagnostic
de cirrhose semblent particulirement leves, notamment en chographie (> 90 %) (5).
1.5 Performances
Le diagnostic de cirrhose est possible en imagerie scanographique ou IRM, mais
l'chographie Doppler est actuellement l'examen d'imagerie le plus utilis, et le plus performant
pour le diagnostic de cirrhose. Dans une tude rcente, les signes les plus performants taient la
splnomgalie, la surface hpatique irrgulire, la diminution des vitesses portes maximales, la
dmodulation du spectre des veines sus-hpatiques ainsi que le diagnostic de cirrhose pos par
l'examinateur la fin d'un cho doppler hpatique. La performance diagnostique globale des
donnes cho Doppler tait de 92 % (6).
Les limitations de lcho Doppler sont : morphologiques inhrentes au patient, un appareillage qui
doit tre de bonne qualit et un oprateur motiv. Comparativement aux autres mthodes de
diagnostic, notamment biologiques, l'imagerie prsente l'intrt majeur de raliser un bilan
morphologique qui pourra dcouvrir des pathologies associes et surtout raliser un bilan initial
chez des patients dont le suivi est indispensable. De plus elle n'est pas sensible aux erreurs
d'chantillonnage inhrentes la biopsie.
2 Hypertension portale
L'hypertension portale est, nous l'avons vu, un des lments du diagnostic de cirrhose en
imagerie. Elle peut tre explore pour elle-mme, notamment dans le cadre des voies de drivation
porto-systmiques dont elle est responsable. Si la dtection des voies de drivation portosystmiques est possible par l'chographie ou l'IRM, la ralisation d'une cartographie prcise est
actuellement faite au mieux par le scanner multidtecteur aprs injection de produit de contraste
iod. Celui-ci permet une tude multi planaire de l'ensemble des voies de drivation (7).
La pression portale n'est pas accessible par des mthodes non invasives. Toutefois un reflet peut
tre obtenu par l'chographie Doppler et aussi par IRM, notamment par la mesure du dbit de la
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veine azygos dont l'augmentation est corrle la prsence d'une cirrhose et l'importance des
varices oesophagiennes.
3 Techniques en dveloppement pour le diagnostic et la quantification de la cirrhose.
Sur l'hypothse que la fibrose contient peu de protons et que ceux-ci sont fortement lis,
l'imagerie de diffusion permet de diffrencier les patients ayant une cirrhose des patients sans
cirrhose (8). Des travaux sont en cours pour tenter de quantifier la fibrose par l'IRM de diffusion.
Les mesures de la perfusion hpatique, principalement en TDM et en IRM, ont montr que la
perfusion hpatique tait diminue, avec une augmentation de la fraction artrielle de cette
perfusion et que le temps de transit tait augment chez les patients cirrhotiques comparativement
aux patients ayant une hpatopathie chronique et aux sujets tmoins (9). Des tudes comparables
sont en projet en chographie.
L'imagerie de texture a montr quelques rsultats encourageants (10).
CONCLUSION
Le diagnostic de cirrhose en imagerie repose encore principalement sur les morphologies et
quelques donnes fonctionnelles. Toutefois cette approche fonctionnelle tend se dvelopper.
Comparativement aux autres mthodes diagnostiques, l'imagerie l'avantage majeur de raliser
dans le mme temps diagnostique un bilan morphologique indispensable pour le suivi.
Rfrences
1. Brown JJ, Naylor MJ, Yagan N. Imaging of hepatic cirrhosis. Radiology 1997; 202: 1-16
2. Aub C, Oberti F, Nouri K, Namour M A, Loisel D, Tanguy JY, Valsesia E, Pilette C, Rousselet MC, Bedossa P,
Riflet H, Penneau D, Caron C, Cals P. Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis. Journal of
Hepatology 1999; 30: 472-8
3. Semelka RC, Chung JJ, Hussain SM, Marcos HB, Woosley JT. Chronic hepatitis: correlation of early patchy and late
linear enhancement patterns on gadolinium-enhanced MR images with histopathology initial experience. J Magn Reson
Imaging 2001 Mar; 13(3): 385-91
4. Arda K, Ofelli M, Calikoglu U, Olcer T, Cumhur T. Hepatic vein doppler waveform changes in early stage (ChildPugh A) chronic parenchymal liver disease. J Clin Ultrasound 1997; 25: 15-9
5. Blomley MJ, Lim AK, Harvey CJ, Patel N, Eckersley RJ, Basilico R, Heckemann R, Urbank A, Cosgrove DO,
Taylor-Robinson SD. Liver microbubble transit time compared with histology and Child-Pugh score in diffuse liver
disease: a cross sectional study. Gut 2003; 52(8): 1188-93
6. C. Aub, B. Winkfield, F. Oberti, E. Vuillemin, MC. Rousselet, C. Caron, P. Cals. New US- Doppler signs improve
the non-invasive diagnosis of cirrhosis or severe liver fibrosis. European j gastroenterol 2004; 16(6)
7. Kang HK, Jeong YY, Choi JH, Choi S, Chung TW, Seo JJ, Kim JK, Yoon W, Park JG. Three-dimensional multidetector row CT portal venography in the evaluation of portosystemic collateral vessels in liver cirrhosis. Radiographics
2002; 22(5): 1053-61
8. Taouli B, Vilgrain V, Dumont E, Daire JL, Fan B, Menu Y. Evaluation of liver diffusion isotropy and
characterisation of focal hepatic lesions with two single-shot echo planar MR imaging sequences: prospective study in
66 patients. Radiology 2003; 226: 71-78
9. Van Beers BE, Leconte I, Materne R, Smith AM, Jamart J, Horsmans Y. Hepatic perfusion parameters in chronic
liver disease: dynamic CT measurements correlated with disease severity. AJR Am J Roentgenol 2001 Mar; 176(3):
667-73
10. Gmez-Gonzlez E. Computer-performed optical analysis of conventional helical ct of the liver could predict liver
fibrosis staging in patients with chronic hepatitis C. AASLD 2003

Stratgies diagnostiques et thrapeutiques en hpatologie

Tableau1: Signes de cirrhose et de fibrose extensive en imagerie

1. Visualisation de la fibrose et des nodules de rgnration


2. Morphologie
Taille du foie : hyper ou hypotrophie
Dysmorphie hpatique
- Hypertrophie du foie gauche - atrophie du foie droit
- Hypertrophie du segt I
- Hypotrophie du segt IV
- Elargissement des sillons hpatiques
Contours hpatiques irrguliers
3. Hypertension portale
Diamtre du tronc porte > 12 mm
Taille de la rate > 11.2 cm
Vitesse portale max < 18 cm/s, moy < 10 cm/s
Veine splnique dilate, perte de la variation respiratoire
Voies de drivation porto systmiques
4. Autres modifications hmodynamiques
Artre hpatique : augmentation de calibre. IR > 0.7, IP > 1.2
Spectre VSH dmodul
5. Autres
Ascite
Epaississement de la paroi vsiculaire

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