1.

LAS ADICCIONES
1.1. Introduccin
Adicciones o conductas adictivas (crean dependencia fsica y psquica):
1. Se aplicaban inicialmente a sustancias psicoactivas que ingeridas por un individuo
tenan la potencialidad de producir dependencia.
2. Posteriormente se vio existan conductas, que sin haber sustancia de por medio,
tenan la capacidad de producir dependencia y el resto de las caractersticas que
tenan las dependencias a las sustancias psicoactivas (juego, telfonos, etc).
Una caracterstica central a las conductas adictivas, es la prdida de control (no tiene control
sobre esa conducta), aparte de que la misma le produce dependencia, tolerancia, sndrome de
abstinencia y una incidencia negativa muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos
la causa de que acuda en busca de tratamiento o le fuercen a buscarlo. Gossop defini como
elementos caractersticos de una adiccin:
1. un fuerte deseo o un sentimiento de compulsin para llevar a cabo la conducta
particular (especialmente cuando no est disponible)
2. la capacidad deteriorada para controlar la conducta (de controlar su comienzo,
mantenimiento o nivel en el que ocurre)
3. malestar y estado de nimo alterado cuando la conducta es impedida o la deja de
hacer
4. persistir en la conducta a pesar de la clara evidencia de que le est produciendo graves
consecuencias al individuo.
En la misma lnea, Echebura (1999) considera como caractersticas principales de las
conductas adictivas la prdida de control, la fuerte dependencia psicolgica, la prdida de
inters por otras actividades gratificantes y la interferencia grave en la vida cotidiana.
Diferencias entre las adicciones del pasado y las actuales:
1) la disponibilidad y comercializacin
2) la prdida del sentido simblico y del valor cultural (en el pasado consumo controlado,
normativizado y ritualizado)
3) el cambio social que facilita el individualismo, la bsqueda del placer inmediato y la
satisfaccin de todas las necesidades
El mayor problema que tienen las adicciones no son habitual mente los efectos que producen a
corto plazo. El problema est en los efectos que produce a medio y a largo plazo.

1.2. Caractersticas de una conducta adictiva

Cuando hablamos de adiccin partimos siempre de los criterios de dependencia y abuso de

sustancias psicoactivas, dado que adems en las adicciones, sean con o sin sustancia, se dan los
fenmenos de tolerancia, sndrome de abstinencia, etc.
A. Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar
clnicamente significativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un
perodo continuado de 12 meses:
1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la
sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado
b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye
claramente con su consumo continuado
2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (criterio A y B de los criterios
diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas)
b) se toma la misma sustancia (o una muy pareada) para aliviar o
evitar los sntomas de abstinencia
3) la sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que
inicialmente se pretenda
4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia
5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (por ejemplo,
visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo,
una dosis tras otra) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia
6) reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la
sustancia
7) se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por
ejemplo, consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de
alcohol a pesar de que empeora una lcera)
Codificacin del curso de la dependencia: 0 Remisin total temprana; 0 Remisin parcial temprana; 0
Remisin total sostenida; 0 Remisin parcial sostenida; 2 En teraputica con agonistas; 1 En entorno
controlado; 4 Leve/moderado/grave o especificar si:
- Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si se cumplen cualquiera de
los puntos 1 2)
- Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si no se cumplen los
puntos 1 y 2).

Tabla 1.1. Criterios para la dependencia de sustancias, segn el DSM-IV

A.
1)

2)
3)
4)

B.

Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente

significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:
consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la
escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de
sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido
de los nios o de las obligaciones de la casa);
consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (por
ejemplo, conducir el automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia);
problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por ejemplo, arrestos por comportamiento
escandaloso debido a la sustancia);
consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o
problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo,
discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica).
Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta dase de
sustancia

Tabla 1.2. Criterios para el abuso de sustancias, segn el DSM-IV

Aspectos presentes en las adicciones:

-

Compulsin o prdida de control

Sntomas de abstinencia producidos por la no realizacin de la conducta adictiva. Por el
sndrome de abstinencia: estado clnico (conjunto de sntomas y sntomas) que se
manifiesta por la aparicin de trastornos fsicos y psicolgicos de intensidad diversa,
cuando se interrumpe la administracin de la droga o se influye en su accin por la
administracin de un antagonista especfico, denominndose en este caso al sndrome
de abstinencia con el apelativo de sndrome de abstinencia precipitado.
Tolerancia (proceso por el que la persona que consume una sustancia tiene la
necesidad de incrementar la ingestin de la sustancia para conseguir el mismo efecto).
o La tolerancia social atae a un cambio de las condiciones en que se consume la
droga, en las expectativas o en el nimo, que pueden cambiar la intensidad de
los efectos.
o La tolerancia cruzada atae a la disminucin del efecto de una determinada
dosis de sustancia psicoactiva como consecuencia del consumo continuado de
otra sustancia (ej., alcohol y barbitricos).
Neuroadaptacin (la accin repetida de una sustancia psicoactiva sobre las clulas
neuronales provoca en stas una serie de cambios destinados a recuperar el nivel de
funcionamiento previo cuando no haba la sustancia. Funcionara como un mecanismo
homeosttico; de ah que cuando se deja de consumir ia sustancia se produce el
sndrome de abstinencia).
Intoxicacin (cuasi-disociacin, estado este ltimo que se encuentra tanto en las
sustancias qumicas como en las conductas que producen adiccin. En este estado la
persona parece que se encuentra fuera de si, como si fuese otra)
Graves problemas en la esfera fsica y/o sanitaria, en la esfera personal, familiar,
laboral y social.

Sealar tambin que habitualmente no va sola una conducta adictiva, sino ms bien varias
(politoxicomana, polidependecia o poliadiccin).
Tambin suele haber relacin en algunos casos entre patologa orgnica, psicolgica y
psiquitrica con distintas conductas adictivas.

1.3. Las adicciones con sustancias, o consumo de drogas psicoactivas

El primer consumo de herona produce nuseas, vmitos y disforia; tras estas molestias propias
de las primeras ocasiones aparecen los sntomas buscados, como placer, euforia y reduccin de
la ansiedad; si el consumo contina, estos efectos placenteros se siguen produciendo durante
un tiempo, conocido como la fase de luna de miel. En la siguiente fase se consume slo con el
objetivo de encontrarse bien y evitar el sndrome de abstinencia.
La intoxicacin por herona tiene sntomas muy caractersticos, como una miosis muy
intensa (pupilas en punta de alfiler), junto a otros como euforia, apata, irritabilidad o disforia,
retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reduccin de la atencin y deterioro de

la capacidad de juicio. Otros sntomas asociados son bradicardia, hipotensin, hipotermia,

analgesia y, en muchas ocasiones, un estreimiento pertinaz. Cuando la intoxicacin es muy
intensa puede desembocar en una sobredosis, que en muchos casos produce la muerte.
El sndrome de abstinencia de la herona aparece varias horas despus desde que el individuo
tena que haberse administrado la dosis, sobre las 8 horas desde el ltimo consumo. Alcanza su
punto lgido a los dos o tres das y desaparece tras siete a diez das. Los signos y sntomas ms
importantes, semejantes a una gripe fuerte, son: piloereccin, sudoracin, lagrimeo, bostezos y
rinorrea, al principio; luego, diarrea, dolor generalizado en las articulaciones, incremento de la
frecuencia respiratoria, vmitos, dilatacin pupilar y prdida de peso.
Transcurridas 36 horas desde el ltimo consumo, los sntomas de abstinencia aumentan en
gravedad, pudiendo aparecer contracciones musculares incontrolables, calambres, escalofros
alternando con sudoracin, aumento de la tasa cardaca y de la presin sangunea y
perturbaciones del sueo. Los sntomas ms intensos duran unas 72 horas y disminuyen
gradualmente durante los siguientes 5 a 10 das.
Tambin en los ltimos aos ha cobrado relevancia el preparado conocido como speedball,
donde se mezcla herona con cocana, al ser ambas solubles. Este preparado es peligroso
porque ambas sustancias actan sinrgicamente deprimiendo la funcin respiratoria.
En relacin a la cocana, el modo ms rpido de absorcin es fumada, llegando en este caso por
va pulmonar al cerebro en pocos segundos.
En el consumo de cocana se distinguen dos tipos claramente diferenciados: el episdico y el
crnico, diario o cuasi-diario. En el primer caso, el consumo se hace en fines de semana, en
fiestas, ante una sobrecarga de trabajo, etc. A veces se produce el colocarse, consistente en
consumir espordicamente pero a dosis altas. Cuando esto ocurre la bajada suele ser intensa y
en ocasiones se produce un sndrome de abstinencia que dura varios das. En el consumo
crnico, ste se da diariamente o casi diariamente, en dosis moderadas o altas, a lo largo de
todo el da o a unas horas determinadas. Conforme trascurre el tiempo se produce el
fenmeno de tolerancia, lo que exige ir incrementando la dosis. En un momento determinado
la droga deja de producir efectos placenteros o stos son muy escasos, por lo que se consume
ms para evitar el sndrome de abstinencia.
Los principales efectos de la cocana son euforia, labilidad emocional, grandiosidad,
hiperalerta, agitacin psicomotriz, insomnio, anorexa, hipersexualidad, tendencia a la
violencia y deterioro de la capacidad de juicio. Como ocurre en otras drogas, el consumidor de
cocana suele serlo tambin de otras drogas, con abuso o dependencia, como alcohol,
hipnticos o ansiolticos, con el objetivo de aliviar los efectos negativos de la intoxicacin por
cocana. Algunos de los efectos producidos por la abstinencia de cocana son depresin,
irritabilidad, anhedonia, falta de energa y aislamiento social. Igual que ocurre con el cannabis,
puede haber disfuncin sexual, ideacin paranoide, alteraciones de la atencin y problemas de
memoria.

Cuando se deja de consumir cocana se produce un intenso crash (sndrome de abstinencia),

caracterizado por disforia, dolores gastrointestinales y otras sensaciones desagradables
como querencia, depresin, trastorno de los patrones del sueo, hipersomnolencia e
hiperalgesia (mayor dependencia psicolgica que fsica).
Las drogas de sntesis son sustancias, que al igual que la cocana, ejercen una accin
estimulante sobre el SNC. Sus principales efectos son la elevacin del estado de nimo,
disminucin de la sensacin de fatiga y del apetito. Al finalizar los efectos estimulantes iniciales
surge la depresin y la fatiga. La supresin sbita del consumo provoca la aparicin de signos
contrarios a la intoxicacin: agotamiento, sueo excesivo, apetito voraz y depresin.

1.4. Uso, abuso y dependencia de drogas

-

Uso de una droga se entiende por consumo de una droga que no produce
consecuencias negativas para el individuo (consumo espontaneo).
Abuso, uso continuado a pesar de las consecuencias negativas.
Dependencia: uso excesivo que genera consecuencias negativas a lo largo de un
amplio periodo de tiempo. El consumo adquiere la mxima prioridad para el
individuo.
Dependencia fsica: intensos trastornos fsicos cuando se interrumpe la
administracin de la droga
Dependencia psquica o psicolgica: sentimiento de satisfaccin y un impulso
psquico que exigen la administracin regular o continua de la droga para
producir placer o evitar el malestar
Potencial adictivo de una droga: la propensin que tiene una sustancia de
producir dependencia en aquellos que la usan.

Segn la CIE-10, para diagnosticar dependencia de una droga, se debe considerar: a) la

evidencia subjetiva de compulsin para la utilizacin de la sustancia durante los intentos
de abandono de su consumo; b) el deseo de dejar de consumir; c) un hbito de consumo
de drogas relativamente estereotipado; d) evidencia de fenmenos de neuroadaptacin
como la tolerancia o la dependencia; e) si hay un consumo de drogas con la finalidad de
aliviar o evitar los sntomas de abstinencia; f) el predominio de conductas de bsqueda
de droga en decremento de otras prioridades importantes en la vida del individuo; y, g)
un rpido resurgimiento de la dependencia despus de un perodo de abstinencia.
Los criterios de la CIE-10 sugieren la existencia de dependencia fsica, psicolgica y
social en una persona, pero no como elementos separados sino complementarios y
entrelazados. As, tendramos los factores fsicos (tolerancia, neuroadaptacin y
abstinencia), los psicolgicos (aprendizaje y caractersticas personales) y los sociales
(grupo de afinidad, cultura de grupo y medio ambiente).
Delirlum inducido por sustancias.
Demencia persistente inducida por sustancias.
Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias.

Trastorno psictico inducido por sustancias.

Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Trastorno de sueo inducido por sustancias.
Trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashback).
Tabla 1.3. Trastornos mentales inducidos por sustancias, segn el DSM-IV
1.5. Las adicciones comportamentales
Tipos de adicciones:
-

A.
1)

2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
B.

Adicciones qumicas: adiccin al alcohol, a la nicotina y a las drogas ilegales

(herona, cocana, marihuana, drogas de diseo, etc.).
Adicciones comportamentales: el juego patolgico, el comer compulsivo, el
sexo compulsivo, el trabajo compulsivo, las compras compulsivas (el ms
representativo en las mujeres), etc.
Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican
por lo menos cinco (o ms) de los siquientes tems:
preocupacin por el juego (por ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas
de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la prxima
aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar);
necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado e
excitacin deseado;
fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego;
inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego;
el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la
disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin);
despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo
(tratando de cazar las propias prdidas);
se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar
el grado de implicacin con el juego;
se comenten actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo, o abuso de
confianza, para financiar el juego;
se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas,
trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego.
se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada
situacin financiera causada por el juego.
El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un
episodio manaco.

Tabla 1.4. Criterios diagnsticos del juego patolgico segn el DSM-IV

2. EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS

2.1. Objetivos de la evaluacin

La evaluacin tiene como objetivo fundamental describir el problema por el que la

persona acude a tratamiento, llegar a un diagnstico, realizar una adecuada evaluacin
conductual, incluyendo su historia previa sobre el trastorno, tratamientos que ha
realizado e idea sobre el tratamiento que se le va a aplicar, para disear y aplicar un
tratamiento para su trastorno.
Es imprescindible obtener informacin sobre aspectos esenciales del trastorno, como
son:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

abuso o dependencia (nivel de gravedad)

intoxicacin
sndrome de abstinencia
trastornos psicopatolgicos asociados
estado psicolgico y curso del trastorno
estado fsico y mdico
estado social (econmico, status laboral, pareja, problemas legales, detenciones,
etc.)
8) red de apoyo social (familiar, social, amigos, etc.)
9) valoracin global del individuo
10) pronstico
Todo lo anterior nos permitir llegar a la valoracin global del individuo, como as
hacen especficamente distintos cuestionarios y entrevistas. Y, con la misma, podremos
establecer un pronstico de qu podemos hacer, cmo lo podemos hacer y cundo lo
podemos hacer.
La evaluacin conductual, por ser un proceso que se desenvuelve a lo largo de la
intervencin teraputica, permite distinguir diversas fases sucesivas:
1) evaluacin de las conductas que constituyen el problema y de las variables que
lo mantienen
2) formulacin de hiptesis explicativas del problema adictivo (historia de
aprendizaje, factores implicados en el origen, mantenimientos y abstinencia)
3) establecimiento de los objetivos teraputicos
4) seleccin de las tcnicas de intervencin
5) valoracin de los resultados de la intervencin.
La evaluacin conductual debe establecerse a dos niveles:
1) Especfica: Se refiere a la amplitud y circunstancias del consumo, el tipo de
drogas, dosis, va de administracin, y momentos de consumo mximo.
2) Otras conductas relacionadas, que suelen ser las causas y las consecuencias del
consumo (cohesin familiar, situacin econmica, condiciones psicolgicas,
situacin ante la ley y repertorio de conductas del sujeto).

2.2 MTODOS EVALUACIN DE LOS DISTINTOS TRASTORNOS POR

CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
2.2.1.- Evaluacin de la dependencia del alcohol
La evaluacin del alcoholismo debe considerarse desde una perspectiva
multidimensional y multidisciplinar.
Algunos cuestionarios de tipo autoinforme utilizados en la clnica para detectar el
alcoholismo son el CAGE, MAST, MALT, CBA y AUDIT. Adems es relevante
evaluar la presencia de otros trastornos mentales y la historia de otros abusos en el
pasado. Entre los trastornos ms frecuentemente asociados en varones se encuentra la
personalidad antisocial, otros trastornos por abuso de sustancias, trastorno depresivo
mayor, agorafobia y fobia social; en mujeres, trastorno depresivo mayor,
agorafobia, otros trastornos por abuso de sustancias y personalidad antisocial.
Se considera un consumo prudencial de alcohol aquel que no supera el lmite, en
mujeres, de 14 unidades/semana (112 gr./semana) y 21 unidades/semana en varones
(168 gr./semana), lo que representa 2 y 3 unidades da en mujeres y varones,
respectivamente. A partir de dicho lmite existira un riesgo progresivo, aunque el
criterio de intervencin se sita en 21 unidades/semana (168 gr./semana) en la mujer y
35 unidades/semana (280 gr./semana) en el varn, y siempre que sean personas sanas.
Es importante hacer un anlisis segn las tipologas. Cloninger, Bohman, Sivardson,
diferencian entre alcoholismo primario y secundario:
Primario: La persona presenta una etiopatogenia ambiental, con un desarrollo tardo y
lento de su dependencia como colofn de una alcoholizacin progresiva.
Secundario: Psicopatogenia de base que le predispone al alcoholismo, suele tener una
historia familiar de alcoholismo, inicio precoz de los abusos del alcohol y pronto
desarrollo de dependencia.
Tambin hay que evaluar el grado de motivacin y los recursos de que dispone. En la
evaluacin la funcin principal es describir la relacin entre los eventos ambientales y
los pensamientos, sentimientos y conductas problemticas.

2.2.1.2. Mtodos de evluacin

2.2.1.2.1. Entrevistas
2.2.1.2.1.1. La entrevista conductual
Conocer junto a la conducta problema los antecedentes, consecuentes y variables
del organismo relacionados con la conducta de abuso o dependencia del alcohol. En la
parte final de la entrevista es conocer hasta qu punto la persona est dispuesta a
cambiar. Esto va a estar en relacin con la relevancia que tiene para esa persona su

conducta, cmo le influye en su contexto ms inmediato, qu nivel de satisfaccin y

reforzamiento obtiene con la misma, su grado de dependencia e historia de aprendizaje,
etc.
1. Orientacin inicial
- Introduccin
- Test de alcohol en el aliento
- Cuestionarios breves
2. Evaluacin inicial
- Problemas que se presentan
- Papel del uso de alcohol o de otras drogas en los problemas que se presentan
- Otras cuestiones
- Cmo la conducta de beber ha afectado a la pareja
- Cmo la conducta de beber ha afectado a la relacin
3. Evaluacin del uso de alcohol y de otras drogas
- Paciente cantidad, frecuencia, patrn de bebida
- ltima vez que bebi o us drogas
- Duracin del problema de bebida o de uso de drogas
- Consecuencias negativas de beber o de usar drogas
- Sntomas que tiene en el DSM-IV
- Evaluacin de las necesidades de desintoxicacin
4. Evaluacin de otros problemas
- Sntomas psicticos
- Depresin
- Ansiedad
- Sndrome orgnico cerebral/dao cognitivo
- Estado de su salud fsica
5. Evaluacin de la violencia domstica (separadamente con cada miembro de la pareja)
- Identificacin de los episodios de agresin fsica
- Determinacin del nivel de dao o lesiones de las agresiones
- Sentido de seguridad que tiene el individuo en la terapia de parejas

2.2.1.2.1.2. La entrevista motivacional

En las personas dependientes del alcohol un hecho habitual es que en la primera
entrevista una parte de ellos no reconozca el problema, considere que bebe lo normal y
por ello no ve razn para dejar de beber, o ni siquiera para reducir su consumo. Si no
tenemos un cliente motivado el tratamiento va a ser intil en muchas ocasiones, lo
va a abandonar a lo largo del mismo o no va a acudir a la siguiente sesin. Como dice
Rodrguez-Martos (1999a) sin motivacin para el cambio, no hay intervencin que
valga.
2.2.1.2.2. Observacin y autoobservacin
Procedimientos de observacin para alcoholismo: los bares experimentales (bar recreado
para observar la conducta pre-durante-post tratamiento a travs de un espejo
unidireccional) y las pruebas de degustacin. Desventaja: son muy caros por lo que se
suelen usar los autoregistros.
Da

Hora

Tipo de
bebida
(cerveza,
vino,

Cantidad
bebida (N)
en vaso,
copa,

Cantidad en
Unidades de
bebida
estndar

Lugar en
dnde
bebe

Con
quin
bebe

Indique
cualquier
pensamiento
o
sentimiento
(ej. tristeza.
Ira, soledad,

licores,...)

botella, ...

estrs,
contento)
antes y
despus de
beber |

2.2.1.2.3. Inventarios y cuestionarios

2.2.1.2.3.1. Especficos para la evaluacin del alcoholismo
- CAGE (autoinforme de 4 tems. Puntuacin igual o + a 2 es signo de alcoholismo)
(screening)
- AUDIT (10 tems, 4 opciones de respuesta, total 4 puntos; significativo 8 para H y 6
para M)
- MALT (diagnstico, dos partes: una objetiva-exploracin mdica- y una subjetiva 26
tems)
- Escalas para evaluar el craving

2.2.1.2.3.2. Estadios del cambio

Prochaska y DiClemente, han propuesto u modelo transterico de cambio, en donde los
estadios de cambio, han mostrado ser un elemento claramente predictivo de asistir o no
a un tto y sobre la eficacia del mismo. Consideran 6 estadios:
1.- Precontemplacin: La conducta no es vista como un problema, y el sujeto manifiesta
escasos deseos de cambiar en los prximos 6 meses.
2.- Contemplacin: Comienzas a ser consciente de que existe un problema, busca
activamente informacin y se plantea el cambio en los prximos 6 meses,
3.- Preparacin para la accin: Se plantea modificar su conducta en los prximos 30
das, adems de haber hecho un intento de abandono.
4.- La Accin, Han iniciado activamente la modificacin de su conducta, llegando a
lograrlo. El traslado al siguiente estadio, implica un periodo de 6 meses de permanencia
en este estadio abstinentes, que coincide con la fase de mayor riesgo de recada.
5.- Mantenimiento: cuando ha permanecido abstinente un periodo por encima de los 6
meses;
6.- Finalizacin: estrategias para la prevencin de recada.
La mayora de la gente no cambia una conducta crnica de una manera lineal. El cambio
a travs de los estadios, implica un patrn en espiral. La recada es un evento fruto de la
interrupcin de la fase de accin o mantenimiento, provocando un movimiento cclico
hacia atrs, a los estadios iniciales de precontemplacin o contemplacin. Para evaluar

los estadios, cuestionario de Rodrguez- Martos y col, consta de 12 tems, el cual

permite clasificar a los individuos en las distintas fases.
2.2.1.2.3.3. La evaluacin de otros problemas y trastornos
Los ms relevantes son los relacionados con el consumo de otras drogas, depresin,
ansiedad, estabilidad emocional, trastornos de personalidad, disfuncin marital etc.

2.2.2. Dependencia a la NICOTINA

2.2.2.1. Entrevista
Entrevista semiestructurada (Becoa 1994) Cuestionario sobre el hbito de fumar
(variables demogrficas, intentos previos de abandono, estrategias, razones para dejar de
fumar, creencias sobre el tabaco y la salud)
2.2.2.2. Diagnostico de la Dependencia
Cuantificar el grado de dependencia: Las que han demostrado tener ms utilidad, son los
criterios diagnsticos del DSM IV TR y la escalas de Fagertrom (1) el nmero de
cigarrillos por da (frecuencia); 2) el total de nicotina de la marca de cigarrillos (el poder de la
dosis); 3) si hay inhalacin del humo (la utilizacin efectiva de la droga); 4) la tasa y el
tiempo en que tarda, con posterioridad al despertarse por la maana, en fumar; 5) la
importancia del primer cigarrillo que fuma por la maana en orden a aliviar el sndrome de
abstinencia; y, 6) el mayor control de estmulos internos relativos al control externo).

El sndrome de abstinencia de la nicotina, suele presentar unos sntomas caractersticos

como, irritabilidad, ansiedad, depresin, inquietud, molestias corporales, etc.
2.2.2.4. Autorregistros
Ayudan al fumador a tomar conciencia de su comportamiento mecnico y adems puede
registrar y cuantificar objetivamente las variables que controlan su conducta. Es posible
que la conducta empiece a modificarse por el hecho mismo de estarla observando,
fenmeno que se conoce con el nombre de efectos reactivos.
2.2.2.5. Estadios de Cambio
Nos permiten identificar que procesos de cambio ha desarrollado un paciente, y conocer
en que estadio se halla.
Los estadios que considera este modelo son los de precontemplacin (no tiene
intencin de dejar de fumar), contemplacin (tiene intencin de dejar de fumar en los
prximos 6 meses), preparacin para la accin (tiene la intencin de dejar de fumar en
los prximos 30 das y ha hecho un intento serio de abandono en el ltimo ao), accin
(deja de fumar al menos durante 24 horas), mantenimiento (lleva ms de 6 meses sin
fumar) y finalizacin (lleva aproximadamente 5 aos sin fumar).

Se evala a travs del cuestionario URICA.

2.2.2.6. Cuestionarios de la motivacin a fumar
Tomkins (1996) Confeccion un modelo de la conducta de fumar, tomando como
referencia su teora de las emociones, la conducta de fumar est motivada por estados
afectivos, entendiendo que los afectos son mecanismos psicobiologicos innatos que
motivan la conducta del individuo si se activan. Segn l hay afectos positivos y
negativos. Fumar regularmente es fruto de una asociacin del afecto positivo o de la
disminucin del afecto negativo. Su modelo considera cuatro categoras de fumadores:
1) fumador de afecto positivo; 2) fumador de afecto negativo o fumar sedativo; 3)
fumador adicto; y, 4) fumador habitual.
Tomkins elabor un cuestionario para diferenciar tipos de fumadores: reduccin del
afecto negativo, adictivo, habitual, relajacin placentera, estimulacin y manipulacin
sensoriomotora.
2.2.2.7. Escalas de los Pros y contras de fumar
Prochaska y cois. (1985) y Velicer y cois. (1985) apoyndose en la teora de
Janis y Mann (1977) elaboraron una escala de pros y contras de fumar. Esta escala
consta de dos subescalas, una de 10 tems pro y otra de 10 tems contra, con cinco
alternativas de respuesta.
2.2.2.8. Escalas de Personalidad (no hay evidencias claras de relaciones)
Se suelen emplear MMPI, CPI, etc.
2.2.2.9. Escalas de Autoeficacia
La variable autoeficacia, ha demostrado sumamente til para la prediccin de la futura
conducta de abstinencia / no abstinencia. Bandura la define como la conviccin que uno
tiene de que puede exitosamente ejecutar la conducta requerida para producir los
resultados deseados.
La escala de confianza en situaciones de fumar de Condiotte y chtenstein (1981)
evala la eficacia que percibe el sujeto de estar abstinente en aquellas situaciones en las
que tiene ms probabilidad de fumar; es decir, los sujetos indican su resistencia a la
urgencia de fumar. Consta de 48 tems (situaciones), con 10 alternativas de respuesta, en
una escala de 100 puntos con intervalos de 10. Posteriormente, Baer y chtenstein
(1988) hicieron una versin reducida del cuestionario de 14 tems, el cuestionario de
resistencia de la urgencia a fumar.
La escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) consta de 12 tems
(situaciones), con cinco alternativas de respuesta. Esta escala evala el grado en que el
sujeto evita fumar en 12 situaciones que son frecuentes para cualquier fumador, es decir,

evala la percepcin de eficacia del sujeto respecto a su habilidad para evitar fumar y
mantenerse abstinente.
2.2.2.10. La evaluacin de otros trastornos psicopatolgicos asociados
Relaciones significativas en los fumadores con la depresin, la ansiedad, el alcoholismo
y la esquizofrenia.
2.2.2.11. Cuestionarios de evaluacin del tratamiento y de la recaida
Cuestionario de la evaluacin final del tratamiento (estatus, apoyo social, mejora fsica
y psicolgica, sntomas de abstinencia, confianza en mantenerse sin fumar y valorar
programa).
El estatus de fumador se verifica con la evaluacin fisiolgica de monxido de carbono
en aire espirado. Posteriormente, se llevan a cabo seguimientos a 1, 3, 6 y 12 meses. Al
mes y a los 3 meses, se recogen los datos ms relevantes acerca del consumo y se
analizan los problemas que le han surgido a los sujetos y se corrobora la abstinencia
autoinformada con la medida de monxido en aire espirado. A los 6 y 12 meses se
utiliza el Cuestionario de seguimiento (abstinencia/recada) (Becoa y Mguez, 1995).
De los tems de que consta el mismo, una parte son especficos para aquellos individuos
que fuman en el momento de cumplimentarlo y los restantes para los que estn
abstinentes. El objetivo es obtener el estatus de fumador, si est abstinente o ha recado,
y las circunstancias de la misma cuando es el caso. En ambos seguimientos tambin se
aplican el inventario de depresin de Beck, la escala de estrs percibido y la escala A-R
y se evala el monxido de carbono en aire espirado.
Tanto al final del tratamiento como en cada tiempo de seguimiento utilizamos como
criterios de abstinencia los recomendados por Velicer Prochaska, Rossi y Snow (1992).

2.2.2.12. Medidas Fisiolgicas

Las ms utilizadas con el monxido de carbono en el air espirado, y la cotinina en saliva
u orina.
1) Evaluacin previa al tratamiento
Cuestionario sobre el hbito de fumar: recoge toda una serie de variables demogrficas y
relacionadas con la conducta de fumar
Dependencia de la nicotina (DSM-IV-TR)
Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina
Cuestionario de estadios de cambio
Escala de autoeficacia
La escala de estrs percibido
Cuestionario de ansiedad estado-rasgo. STAI
Inventario de depresin de Beck, BDI
Cuestionario de sntomas SCL-90-R

Breve historia clnica para detectar psicopatologa actual o del pasado

Evaluacin fisiolgica: monxido de carbono en el aire espirado
Autorregistros

2) Evaluacin a lo largo del tratamiento

Evaluacin fisiolgica del monxido de carbono en el aire espirado
Autorregistros
3) Evaluacin final del tratamiento
Cuestionario de final de tratamiento (estatus de fumar, apoyo social, mejora fsica y psicolgica,
sntomas de abstinencia y valoracin de la confianza en mantenerse abstinente)
Evaluacin fisiolgica del monxido de carbono en el aire espirado
Escala de estrs percibido
Cuestionario de ansiedad estado-rasgo, STAI
Inventario de depresin de Beck, BDI
Escala de autoeficacia
4) Evaluacin en los seguimientos a los 6 y 12 meses
Cuestionario de seguimiento (estatus de abstinencia/recada)
Evaluacin complementaria: cuestionarios de ansiedad estado-rasgo, BDI, autoeficacia
Evaluacin fisiolgica: monxido de carbono en el aire espirado
Tabla 2.4. Protocolo de evaluacin para el tratamiento de un fumador antes, durante y al final del
tratamiento, as como en los seguimientos

2. 2. 3. Dependencia de DROGAS ILEGALES

2. 2. 3. 1. Entrevistas
2. 2. 2. 3. 1. 1. Entrevistas clnicas y conductuales
Su objetivo es reunir informacin general sobre el motivo de consulta y las condiciones
personales y contextuales del paciente.
Es muy importante conseguir la confianza del paciente y aclarar principio de
confidencialidad (Dificultades especiales con: delitos o peticiones de informe desde los
tribunales)
Datos personales, informacin del motivo de consulta y condiciones (personales y
contextuales)
Motivos de consulta: Presin de familia, de otras personas o de instancias legales o por
decisin propia (minora de las veces) Es importante averiguarlo.
Identificar sustancias de consumo y circunstancias (tiempo de consumo, va de
administracin, frecuencia de uso, dosis total diaria, momentos de consumo mximo,
circunstancias en que tiene lugar y las consecuencias, etc.)
Evaluar otras reas familiar, social, financiera, etc.

Puede surgir que acude por otro problema a consulta y descubrimos que consume
drogas, el problema a tratar sera el principal, pero evaluaramos si puede que ese
problema se derive del consumo.
Entrevistas clnicas semiestructuradas: 1. SCID (DSM-IV), trastornos relacionados con
sustancias y otros trastornos, 2. ASI (ndice de la Severidad de la Adiccin, McLellan y
col) evaluacin multidimensional.
2. 2. 3. 1. 2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas
Estructuradas:

SCDI-I (Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV, para establecer los

diagnsticos ms importantes en el eje1)
SCAN [Mdulo diagnstico para la dependencia de drogas del CIDI (Composite
International Diagnostic Interview del CIE-10)] Con versiones en castellano.

Las ms conocidas:

ndice de Severidad de la Adiccin (Adidiction Severity Index, ASI),

EuropASI (versin europea)
Indicador del Tratamiento de la Adiccin a Opiceos (Opiate Treatment
Index, OTI)
Perfil de Adiccin de Mausdley (MAP).

ASI evala grado de severidad en 7 reas: estado mdico general, situacin laboral y
financiera, consumo de alcohol, consumo de drogas, problemas legales, familia y
relaciones sociales y estado psicolgico. Cumplimentarla: 45-60 minutos, 0 a 9 puntos
de severidad en los ltimos 30 das.
EuropASI: 0 a 9 puntos, 0-3 puntos no imprescindible tratamiento; 4 o ms, algn tipo
de tratamiento, 9, tratamiento imprescindible.
OTI evaluacin de resultados en tto. de adiccin a opiceos. 6 reas: consumo de
drogas, conductas de riesgo para el VIH, funcionamiento social, actividad delictiva,
estado de salud, y situacin psicolgica. (20 a 30 min.)
Perfil de Adiccin de Maudsley, MAP: abuso de sustancias, inyeccin y conductas
sexuales de riesgo, salud, y contexto vital y funcionamiento social.
2. 2. 3. 2. Cuestionarios e inventarios
Test de evaluacin para consumo de drogas (DAST) (+ conocido), adaptacin del
MAST detectar problemas de abuso de drogas y para la evaluacin del tratamiento,
cumplimentacin 5 min. Problemas de alcohol o drogas 5 o ms puntos. Se puede
analizar el contenido de los tems para identificar problemas especficos.

Cuestionario de severidad de dependencia a opiceos (en herona) (SOPQ), adaptacin

del SAQD 5 dimensiones: 1. Cantidad, va de administracin y patrn de consumo de
opiceos, 2. Sntomas fsicos de abstinencia, 3. Sntomas afectivos de abstinencia, 4.
Consumo de opiceos y otros (como alivio de abstinencia), 5. Rapidez en la
instauracin de los sntomas de la abstinencia despus de reiniciar el consumo tras una
privacin.
Variable crucial MOTIVACIN PARA EL CAMBIO evaluacin: test: URICA y
elaboradas por Prochaska.
Evaluar otros problemas (ansiedad, depresin, etc.) SCL-90-R, autoinforme clnico
multidimensional. Valora los sntomas psicopatolgicos y el malestar psicolgico de la
poblacin normal y de la psiquitrica (9 dimensiones: somatizacin, obsesivocompulsivo, sensibilidad interpersonal, depresin, ansiedad, hostilidad, ansiedad fbica,
ideacin paranoide y psicoticismo) (3 ndices globales de malestar) Se debe administrar
cuando el paciente lleve abstinente de 2 a 4 semanas (y sin sndrome de abstinencia).

Otros: BDI (depresin), MCMI-II (trastornos de personalidad), IPDE o SCID-II

(entrevista clnicas estructuradas sobre trast. Personalidad), Inventario de AnsiedadRasgo (ansiedad), adems se incrementa la evaluacin del craving.
Inventario de Situaciones para el Consumo de drogas (situaciones), Cuestionario de
Riesgo para Consumir drogas.
Escalas de gravedad de la Dependencia, Cuestionario de Dependencia de Leeds (escalas
cortas)
Cuestionario de salud general: 4 escalas: disfuncin social, sntomas somticos,
depresin y ansiedad.
2. 2. 3. 3. Evaluacin de la personalidad
Muy relevante. 50% de heroinmanos trastornos de personalidad.
Evaluada por la SCID-II (eje II del DSM-IV) o con el IPDE (CIE 10), unidos al MCMIII
2. 2. 3. 4. Evaluacin neuropsicolgica
Dficits neuropsicolgicos provocados por las drogas. Evaluados por escalas
Weschler, escalas de memoria, bateras neuropsicolgicas, etc.
2. 2. 3. 5. Evaluacin del craving
Craving: ansia, impulso, necesidad, etc., de consumir drogas

Medidas de autoinforme, por medio de palabras. Mejor evaluacin inmediatamente a

dejar el consumo. Aunque siempre se hacen de forma retrospectiva.
2. 2. 3. 3. Autorregistros
Instrumento de ms utilidad. Utilizarlos con instrucciones detalladas sobre diferentes
aspectos del comportamiento adictivo (respuesta, relaciones, situaciones, etc.). Anotar
circunstancias antecedentes y consecuentes.
3 Tipos de problemas: 1. No cumplimentar con regularidad, 2. Dificultad para registrar
consumo en ciertas situaciones, 3. Efecto reactivo. Si se plantean, poner soluciones
como hacer el registro en un momento especfico, planificar estrategias alternativas de
como registrar los restos de consumo o hacer el registro despus de los consumos...
2. 2. 3. 4. Pruebas psicofisiolgicas
Analizan el nivel de adiccin, influencia de estmulos condicionados para desencadenar
reacciones.
2 fases:
- En la etapa de preparacin se especifican: a) medidas psicofisiolgicas
(temperatura perifrica, respuesta electrodrmica y tasa cardaca); b) medidas
subjetivas: deseo o craving de la droga, sndrome de abstinencia y respuestas
agonistas; c) elaboracin de una jerarqua de estmulos relacionados con el
consumo de la droga (compraventa, preparacin y ritual de administracin) y de
distintos estmulos neutros.
- En la etapa de aplicacin, se procede de acuerdo a la siguiente secuencia: a) se
establece una lnea base de una duracin aproximada de cinco minutos, en la que
se evalan las distintas reacciones subjetivas y psicofisiolgicas a varios
estmulos neutros; b) se procede a la presentacin de un estmulo relacionado
con el consumo de la droga (por ejemplo, preparacin) y se evalan de nuevo las
variables subjetivas y psicofisiolgicas; y, c) se repite este procedimiento
durante 1 2 veces ms y, posteriormente, se vuelve a realizar durante el
tratamiento para llevar a cabo la terapia de exposicin.
2. 2. 3. 5. Otras pruebas
Recoger informacin de familiares y personas cercanas sobre cambios
comportamentales o problemas.
Pruebas biolgicas (anlisis de orina) para corroborar la informacin.
3. TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LAS ADICCIONES. MODELO
GENERAL DE TRATAMIENTO.

3.1 Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva

1.Reconocimiento por parte de la persona de que tiene un problema y necesita tratamiento.
2. Evaluar adecuadamente la conducta adictiva y otros posibles problemas asociados.
3. Desintoxicarlo, si es el caso, de la sustancia.
4. Deshabituarlo psicolgicamente.
5. Entrenar/o en prevenir la recada.
6. Cambiar a un estilo de vida saludable.

Tabla 3.1 Esquema general de los objetivos a conseguir en el tratamiento de cualquier

conducta adictiva

Objetivos:
1. Asumir la necesidad de tratamiento (diferentes fases antes de asumir el cambio. hay
un proceso de negacin de muchos de los adictos a las mismas. La drogas les producen
placer, bienestar, satisfaccin (reforzamiento positivo) y, tiempo, la propia droga les
permite evitar el sndrome de abstinencia (reforzamiento negativo) cuando no consumen
o no tienen suficiente dosis. Por ello, la dependencia se mantiene en el tiempo y el
proceso de reforzamiento hace que las graves consecuencias que suelen acompaar a
ste impidan al principio asumir el problema.)
2. Delimitar el problema y los factores relacionados (una vez superada la fase de
negacin)
3. Conseguir la abstinencia (dentro del tratamiento) En el caso de la herona y el
alcohol la desintoxicacin cobra una gran relevancia, por estar presente en las personas
dependientes a la misma tanto la dependencia fsica como la psicolgica. En la cocana
y drogas de sntesis, como en el juego patolgico y casi todas las adicciones
comportamentales, lo ms importante es la dependencia psicolgica, de ah que la
deshabituacin psicolgica se convierte en el aspecto esencial en ellas.
4. Deshabituacin psicolgica (proceso ms largo y complejo, se entrena en diferentes
tcnicas para afrontar la vida sin drogas y se reorganiza su ambiente, buscando
alternativas de refuerzo), 5. Entrenamiento en prevencin de recadas
6. Mantener el cambio de estilo de vida.
3. 2. Proceso tratamiento adicciones
1. Demanda de tratamiento
Objetivo bsico: analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento. Elementos a considerar:
motivacin para el cambio, estadios de cambio, recursos disponibles, apoyo de su medio, tratamientos
previos, conocimientos de los tratamientos disponibles, tratamiento que desea, analizar quin est
implicado en la demanda, por qu, etc. Procedimientos tcnicos: entrevista motivacional, escalas
para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio.
2. Evaluacin y anlisis funcional
Objetivo bsico: conocer las reas donde es ms necesario e inmediato realizar cambios; conocer las
reas donde hay que realizar cambios a medio plazo; conocer las reas donde los cambios a travs del
tratamiento y la reinsercin social le pueden llevar a una vida normalizada. Con toda esa informacin
disponible se realizar el anlisis funcional de la conducta de juego y otras conductas asociadas al
problema o problemas relacionados. Elementos a considerar: evaluacin individual, familiar, social, etc.
Procedimientos tcnicos: entrevista clnica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiolgicas, etc.
3. Tratamiento
Fase I. Desintoxicacin o mantenimiento (ej., en el caso de la dependencia de la herona)
Objetivo bsico: desintoxicacin fsica de la sustancia.
Elementos a considerar: tipo de desintoxicacin en fundn de su peticin, posibilidades asistenciales,
recursos, etc., desde la ambulatoria a la hospitalaria.
Procedimientos tcnicos: intervencin mdica frente a la hospitalaria para la consecucin de
desintoxicacin sin sufrir los sntomas del sndrome de abstinencia de los opiceos.
Fase II. Deshabituacin psicolgica o consecucin de la abstinencia de la sustancia o dejar de realizar la
conducta
Objetivo bsico: lograr la completa deshabituacin psicolgica a los indicios que conducen a paciente al
consumo de la droga o a la realizacin de la conducta adictiva. Elementos a considerar: adherencia al
tratamiento, fase del tratamiento, aceptacin de tratamiento propuesto, etc.
Procedimientos tcnicos: tcnicas conductuales y cognitivas para la consecucin de abstinencia (por
ejemplo, exposicin con prevencin de la respuesta, control de estmulos, entrenamiento en solucin de

problemas, entrenamiento en reduccin del estrs, relajacin, entrenamiento en habilidades sociales,

tcnicas de afrontamiento, reestructuracin cognitiva, etc.). Se utilizar terapia individual, grupal y
familiar.
Fase III. Normalizacin, cambio del estilo de vida anterior y bsqueda de nuevas metas alternativas a su
conducta adictiva.
Objetivo bsico: normalizacin en el sentido de ir adquiriendo ms responsabilidades en el trabajo, en los
estudios, en la familia, con los amigos, con la pareja, etc.; pago de las deudas; bsqueda de trabajo si
no lo tiene, etc.
Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja o no, si est o no separado, si padece
enfermedades fsicas (ej., VIH, hepatitis), etc.
Procedimientos tcnicos: planificacin de metas y objetivos, entrenarlo en adquirir nuevas habilidades,
entrenamiento en asertividad, programa psicoeducativo, entrenamiento en solucin de problemas, etc.
Fase IV. Prevencin de recadas
Objetivo bsico: entrenarlo en tcnicas de prevencin de la recada para que se mantenga abstinente a
lo largo del tiempo.
Elementos a considerar: superacin de las fases anteriores, mantenimiento de la abstinencia, efecto de
la violacin de la abstinencia.
Procedimientos tcnicos: tcnicas de prevencin de recadas (por ejemplo, autoinstrucciones,
entrenamiento en solucin de problemas, etc.).
Fase V. Programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo Objetivo bsico:
entrenarlo en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo y en cmo mejorar su calidad
de vida.
Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistir a asociaciones de
autoayuda, etc.
Procedimientos tcnicos: entrenamiento en relajacin, programacin de actividades, procedimientos de
manejo de estrs, etc.
Fase VI. Cuando sea necesario: programa de reduccin de daos, programa de juego controlado, etc.
Objetivo bsico: en el caso de la dependencia de la herona reducir la prevalencia de VIH y mejorar los
problemas causados por las drogas; en el juego patolgico reducir la conducta de juego a un nivel donde
no le acarree graves problemas.
Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al tratamiento psicolgico,
problemas psiquitricos asociados, aceptacin de este tipo de programa.
Procedimientos tcnicos: intervencin mnima, programa psicoeducativo, educacin para la salud y
prcticas de seguridad ante la transmisin de enfermedades (VIH, hepatitis, etc.), tcnica de control de
estmulos, educacin sobre el juego y las leyes de ia probabilidad, educacin a nivel familiar, laboral y de
tiempo libre.
4. Seguimiento
Objetivo bsico: conocer la evolucin de la persona despus del alta teraputica.
Elementos a considerar: modo de realizarlo (personalmente, en su casa, telfono).
Procedimientos tcnicos: entrevista, autoinforme, urionoanlisis, etc.

Tabla 3.2. Esquema general para el tratamiento de una conducta adictiva

3. 2. 1. Incremento de la motivacin para el cambio

Es fundamental retener al sujeto en tratamiento sobre todo al principio, ya que suelen
abandonarlo.
Objetivo de la primera entrevista convencerle de que tiene un problema y que se le
puede ayudar.
Precontemplacin
Contemplacin

Etapa en la que no se tiene intencin de cambiar. Suele ser frecuente que la

persona no tenga conciencia del problema o que desconozca las
consecuencias a corto, medio o largo plazo de su conducta. Los pros de
consumir superan a los contras.
Se es consciente de que existe un problema y se considera abandonar la

Preparacin o
Determinacin

Actuacin o accin

Mantenimiento del
cambio

conducta adictiva en los prximos meses, pero todava no se ha

desarrollado un compromiso firme de cambio. Los contempladores son
conscientes de los pros de cambiar si se les compara con los
precontempladores, pero el peso relativo de los factores contrarios al
cambio es an muy elevando.
En esta etapa se llevan a cabo pequeos cambios en la conducta adictiva.
Adems, la persona se compromete a realizar un esfuerzo mayor en un
futuro prximo, que se fija en un mes. Los pros de dejar el consumo
superan a ios contras.
La persona realiza cambios notorios, fcilmente observables, en su conducta
adictiva. Es una etapa bastante inestable por el alto riesgo de recada o la
rpida progresin a la etapa de mantenimiento. El estadio de accin oscila
entre uno y seis meses.
Se trabaja para consolidar los cambios realizados durante el estadio de
accin, inicindose al finalizar esta etapa -tras 6 meses de cambio efectivo-.
Durante este estadio se manejan principalmente estrategias para prevenir
posibles recadas.

Tabla 3.3. Los estadios de cambio de Prochaska y DiClemente.

Entrevista motivacional se suele emplear en las primeras sesiones, aborda la falta de

motivacin (suelen acudir obligados) y busca incrementar la motivacin para el cambio.
La entrevista utiliza estrategias motivacionales: 1. Dar informacin y aconsejar, 2.
Quitar obstculos, 3. Ofrecer distintas alternativas para que pueda elegir, 4. Disminuir
los factores que hacen a la conducta de consumo deseable, 5. Promover la empata
(escucha reflexiva), 6. Dar retroalimentacin, 7. Clarificar objetivos, 8. Ofrecer ayuda
activa.
Principios generales de la entrevista motivacional.
1) Expresar empatia.
2) Desarrollar la discrepancia.
3) Evitar la discusin.
4) Remover la resistencia.
5) Apoyar la autoeficacia.
Cmo promover la motivacin para el cambio.
1) Hacer preguntas abiertas.
2) Escuchar reflexivamente.
3) Reafirmacin.
4) Resumir peridicamente.
5) Provocar afirmaciones auto-motivadoras. Elementos bsicos para producir la
motivacin para el cambio.
1) Proporcionar retroaiimentacn.
2) Hacer nfasis en su responsabilidad y en su libertad de eleccin.
3) Consejo directo y claro de que necesita cambiar y cmo hacerlo.
4) Proporcionarle varias alternativas para que pueda elegir entre ellas.
5) Ser emptico.
6) Aumentar su autoeficacia.

Tabla 3.4. Aspectos ms importantes de la motivacin para el cambio en la entrevista

motivacional.
3. 2. 2. Exposicin con prevencin de respuesta
Se expone al paciente al estmulo sin poder consumar la conducta que vena realizando
(en vivo, con terapeuta, coteraputa o solo).
3. 2. 3. Control de estmulos

Restringimos el acceso a lugares o momentos que aumentan la probabilidad de la

conducta. Se realiza con un entrenamiento de alternativas o siendo acompaado por
alguien.
Determinante control del dinero, por un familiar o persona cercana.
3. 2. 4. Entrenamiento en solucin de problemas
Reconocer problemas y buscar soluciones adecuadas.
5 Fases: 1. Orientacin hacia el problema, 2. Definicin y formulacin, 3. Generacin de
soluciones alternativas, 4. Toma de decisiones, 5. Implementacin y verificacin de la
solucin. Para pasar de una fase a otra hay que superar la anterior.
Qu es un problema?
Un problema o una situacin problemtica es una situacin real o imaginaria a la que tenemos que
buscar una solucin pero que no sabemos cmo drsela. El resultado suele ser un aumento en el nivel de
estrs y del afecto negativo.
La orientacin hacia el problema
Los problemas son normales en nuestra existencia. Unas personas solucionan los problemas mejor que
otras. El perfeccionismo, la falta de habilidades, u otras caractersticas son barreras importantes para
solucionar problemas. Por ello, reconocer que existen problemas y que tenemos que buscar soluciones a
los mismos es el primer paso para encontrar dichas soluciones.
Definicin y formulacin del problema
Cuando sabemos que un problema existe debemos definirlo claramente, de modo operativo, especfico y
concreto, utilizando informacin relevante sobre el mismo.
Generacin de soluciones alternativas
No se debe aceptar nicamente la solucin que se daba hasta ahora a ese problema. Hay que buscar
soluciones alternativas al mismo, generando el mayor nmero posible de ellas. Se recomienda hacer un
listado con todas aquellas soluciones que venga a la mente. La nica regla a tener en cuenta es que sean
soluciones concretas y no vagas.
Toma de decisiones
De todas las alternativas de solucin propuestas, se elige una, en funcin del valor de la alternativa para
solucionar el problema y de las consecuencias personales, sociales, econmicas, etc., que la misma
Implica. La que se seleccione tiene, antes de ponerse en prctica, que ser una posible soludn viable al
problema. Ya seleccionada, se disear una tctica concreta para ponerla en prctica.
Puesta en prctica y verificacin de la solucin
La solucin elegida se pondr en prctica y se comprobar si con ella se soluciona el problema Se
observar si el problema queda resuelto o, si es necesario revisar el proceso, en el caso de que el
resultado no haya sido el esperado.

Tabla 3.5. Conceptos y pasos para implantar el entrenamiento en solucin de problemas

3. 2. 5. Terapia cognitiva
En concreto en juego patolgico Ladoucer, trabaja las percepciones errneas para
incrementar la toma de conciencia de la manera real en que los eventos de juego
ocurren, concepto de aleatoriedad (el error fundamental es que la informacin puede ser
utilizada para crear nexos entre resultados de juego)(ilusin de control creen que
pueden predecir y controlar los resultados que son objetivamente incontrolables y
impredecibles.
Procedimiento: 1. Identificar las percepciones errneas, 2. Evaluarlas y ponerlas a
prueba (por ejemplo pidindole que lance una moneda al aire varias y veces, que prediga

el resultado y explique por qu), 3. Reemplazarlas por adecuadas, 4. Evaluar la fuerza de

la creencia en las nuevas cogniciones.
3. 2. 6. Entrenamiento en reduccin de la ansiedad y el estrs
Manejo del estrs, tcnicas de relajacin, biblioterapia, cambio de estilo de vida, etc.
3. 2. 7. Entrenamiento en habilidades sociales
Se utiliza cuando el paciente carece de habilidades para controlar su estado emocional
sin recurrir a las drogas, por ej., o para manejar su relacin de pareja, familiar, trabajo,
etc.
Entrenamiento en asertividad, juego de roles para trabajar.
3. 2. 8. Control de la ira y de la agresividad
Estrategias de control Inoculacin de estrs, juego de roles, entrenamiento asertivo,
entrenamiento en relajacin, solucin de problemas o reestructuracin cognitiva.
3. 2. 9. Manejo de contingencias
Consumo de drogas mantenido por reforzamiento + de la sustancia y por el
reforzamiento de la evitacin del sndrome de abstinencia (aprendizaje y
condicionamiento).
Tcnicas: aplicacin de estmulos aversivos, reforzar conductas alternativas, extincin,
contratos de contingencias, estrategias de prevencin de recadas.
3. 2. 10. Tcnicas de autocontrol
A veces se utiliza en la parte media del tratamiento una vez conseguidos objetivos
mnimos.
Estrategias para controlar o modificar la conducta. Se le entrena y se le refuerza.
Tcnicas de motivacin para el cambio.
- Autoobservadn.
- Contratos conductuales.
- Programacin de tareas entre sesiones.
Tcnicas de control estimular.
- Restriccin fsica.
- Eliminacin de estmulos.
- Cambiar los estmulos discriminativos.
- Cambiar el medio social.
- Modificar las propias condiciones fsicas y fisiolgicas.
Tcnicas de programacin conductual.
- Autorreforzamiento.
- Autocastgo.
- Procedimientos encubiertos. Tcnicas
cognitivas.
- Autoinstrucciones.
- Reatribucin.

Tabla 3.6. Tcnicas que se aplican en un programa de autocontrol.

3. 2. 11. El tratamiento de los problemas de comorbilidad

Intervencin cognitivo conductual, farmacolgica o se combinan.
Por el mismo equipo y las dos intervenciones a la vez (adicciones y trastornos)
3. 2. 12. El tratamiento de los problemas maritales y familiares: terapia de pareja y
terapia familiar
Intervencin necesaria debido al deterioro que pueda producir una adiccin.
Intervencin en pareja con terapia de pareja (mejora comunicacin, incremento
intercambio de refuerzos y solucin de problemas entre ellos).
Si la familia se ha visto afectada como sistema y para mantener el equilibrio entre sus
miembros, terapia familiar. Importantes los cambios en la estructura relacional de la
misma, pueden provocar recadas (importante mantener a la familia comprometida con
el problema).
La terapia familiar conductual lo que va a hacer es entrenar a los miembros de la
familia en tcnicas de manejo de contingencias (por ejemplo, contratos
conductuales), entrenamiento en habilidades de solucin de problemas y de
comunicacin, intercambio de conductas, observacin de la propia conducta y la de
los dems, intercambio de refuerzos entre los distintos miembros de la familia,
cambio de expectativas y atribuciones negativas, reducir los estados
emocionales negativos.
3. 2. 13. Terapia de grupo
Le permite al paciente tener apoyo, aprender estrategias y tcnicas de control, adquirir
habilidades y asumir normas de funcionamiento de grupo.
Los objetivos centrales del mismo se van a centrar en solucionar problemas y realizar
tareas que le lleven a la abstinencia o le permita mantener la misma para, finalmente,
poder cambiar su estilo de vida.

3. 2. 14. Prevencin de la recada

Primer consumo o episodio de juego no tiene porqu ser una recada.
Recada: retorno al comportamiento adictivo.
Cada: prdida de control puntual sobre la conducta.
- Cada. Es un retomo breve a la conducta adictiva en un momento concreto del tiempo, es decir,
una prdida de control puntual sobre la conducta, que puede llevar al sujeto a realizar la conducta
de forma espordica.
- Recada. Es ia vuelta a la conducta adictiva anterior de forma regular.
- Situacin de alto riesgo. Es cualquier situacin que representa una amenaza para la sensacin de
control de la persona abstinente y que aumenta su riesgo de recada.
- Programa de prevencin de recadas. Es un programa de autocontrol diseado con ei fin de
ayudar a los individuos para que sean capaces de afrontar las situaciones de alto riesgo.

Concepto fundamental: efecto de violacin de la abstinencia (tiene dos elementos

cognitivos: disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y atribucin persona (culparse a uno
mismo como causa de la recada), algunas veces con la anticipacin de efectos positivos.
Estos 3 componentes predisponen al paciente a una recada total.
El modelo de prevencin de la recada considera las adicciones como un hbito
adquirido que cambiamos mediante los principios de condicionamiento clsico, operante
y vicario.
Estrategias de prevencin de la recada anticipar y prevenir, y afrontar si se ha
recado.
Causas de las recadas: estados emocionales negativos (ira, frustracin), conflicto
interpersonal y presin social. Si hay una respuesta de afrontamiento eficaz ante ellas
probabilidad de recada sensacin de dominio y percepcin de control.
Tres estrategias:
1. Aproximacin de apoyo social (con entrenamiento en HH.SS.)
2. Aproximacin al cambio de estilo de vida (nueva identidad social, relacionndose con
no consumidores).
3. Aproximacin cognitivo-conductual (la mejor, reestructuracin cognitiva).
Evitar situaciones de alto riesgo, especialmente en las primeras semanas despus de haber
conseguido la abstinencia.
- Escape (abandonar la situacin de riesgo).
- Distraccin.
- Estrategias cognitivas.
- Imaginacin (asociar la adiccin con las consecuencias aversivas que le ha
producido la misma en el pasado).
- Reestructuracin cognitiva (cambio de percepcin de la situacin).
- Autoinstrucciones (darse a uno mismo instrucciones para mantenerse abstinente).
- Estrategias conductuales.
- Relajacin
- Actividad fsica
- Conductas alternativas ms adecuadas
- Habilidades asertivas.
- Retrasar el deseo de realizar la conducta adictiva.
- Recordar cadas o recadas que se han tenido en el pasado.
Tabla 3.8. Estrategias bsicas en las que hay que entrenar al paciente para prevenir la recada

- Estrategias conductuales.
- Abandonar la situacin.
- Usar habilidades de relajacin.
- Repetirse afirmaciones automotivadoras en voz alta.
- Apuntar los pensamientos y sentimientos en un diario.
- Llamar al terapeuta o a otra persona para que le de apoyo.
- Ensayar la conducta a realizar a travs del juego de roles.
- Estrategias cognitivas.
- Revisar las razones para dejar de consumir.
- Pensar en los progresos hechos hasta la fecha.
- Utilizar las imgenes mentales positivas.
Tabla 3.9. Estrategias para afrontar las urgencias y evitar la recada

Muy importante identificar emociones y aprender que pueden llevar a recaer.

4. TRATAMIENTO ADICCIN AL TABACO

4. 1. Introduccin
Surgen en los aos 60 (S. XX)
Fumar conducta explicada por: Factores sociales de disponibilidad, accesibilidad y
publicidad; factores psicolgicos de reforzamiento y procesos cognitivos; y la
dependencia fisiolgica.
4. 2. Tratamientos psicolgicos para la adiccin al tabaco
Tcnicas ms estudiadas (relevancia y eficacia):
- Terapias aversivas (fumar rpido, saciacin, fumar aversivo regular, retener el humo,
sensibilizacin encubierta, shock elctrico; utilizadas en los 60 con xito)
- Autoobservacin
- Relajacin
- Control de estmulos
- Reduccin gradual de ingesta de nicotina y alquitrn (desvanecimiento cambio de
marcas semanal, bajando el grado de nicotina y alquitrn)
- fumar controlado
- manejo de contingencias
- desensibilizacin sistemtica
- terapia de estimulacin ambiental restringid
- contrato de contingencias
- mtodo de automanejo y autocontrol
- programas multicomponente;
- y programa de prevencin de recadas.
Exposicin a indicios, extincin y control de estmulos tcnica: debilitar o extinguir
las seales que gobiernan la conducta de fumar. Restriccin de las horas de fumar, los
lugares, permitir fumar solo siguiendo una secuencia de tiempo.
Entrenamiento en solucin de problemas proteccin ante la recada.
Estrategias de afrontamiento conductual: actividad o ejercicio fsico, relajacin,
abandono de la situacin de riesgo. Y de tipo cognitivo: revisin de beneficios,
consecuencias negativas.
4. 3. Los programas psicolgicos multicomponente o paquetes de tratamiento para
dejar de fumar
El tratamiento miltimodal data de los aos 80
Terapia multicomponente cognitiva conductual con prevencin de la recada
3 Fases: 1. Preparacin para el cambio, 2. Abandono, 3. Mantenimiento de la
abstinencia.

Fase
Preparacin

Elementos
Movilizar la motivacin y el compromiso del cliente:
- Depsitos monetarios contingentes a la asistencia a las sesiones
de tratamiento
- Revisar las razones para dejar de fumar y los beneficios de
abandonar los cigarrillos

Autoobservacin: aumento de la concienciacin y del

conocimiento de la propia conducta
Establecer el da en que va a dejar de fumar (de 1 a 3
semanas}

Abandono

Mantenimiento

Entrenarlo en tcnicas de automanejo y autocontrol:

- Utilizacin de autorregistros para identificar los estmulos que
elicitan la conducta de fumar
- Identificar posibles conductas alternativas a la conducta de fumar
- Entrenamiento en manejo del estrs: relajacin o ejercicio
Estrategias aversivas:
Fumar rpido
Retener el humo
Saciacin
Sensibilizacin encubierta
Estrategias no aversivas
Reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn
Contratos en los que conste el da de la fecha de abandono
Estrategias farmacolgicas
Terapia sustitutiva de la nicotina (chicles y parches de
nicotina)
Bupropin
Sesiones de seguimiento o llamadas telefnicas
Entrenamiento en estrategias de afrontamiento:
- Estrategias de automanejo para evitar los estmulos elicitadores
de la conducta de fumar y en conductas alternativas (ej., tomar
agua, hacer inspiraciones profundas)
- Estrategias de afrontamiento cognitivo-conductual (anticipar
situaciones de alto riesgo; planificar habilidades de afrontamiento)
- Estrategias para evitar el sndrome de abstinencia: entrenar al
sujeto en habilidades conductuales o seguir administrando terapia
sustitutiva de la nicotina (chicles o parches)
- Estrategias para manejar las cadas (ej., aprender de la cada)
Apoyo social:
- Uso de ayuda mutua (entre los participantes del grupo de
tratamiento)
- Buscar el apoyo e implicacin de personas prximas al fumador
(esposa, amigos)

1. Fase preparatoria motivacin para dejar de fumar. Se utilizan desde depsitos

monetarios hasta contratos de contingencias. Se revisan las razones para dejar de fumar,
los beneficios.
Analizar su conducta (antecedentes y consecuentes), grfica de consumo. Decidir la
fecha en la que se deja de fumar.
2. Fase de abandono Se aplican tcnicas eficaces en el abandono de los cigarrillos
(reduccin gradual, control estimular, control del ests, etc.) solas o acompaadas.
3. Fase de mantenimiento (prevencin de recadas) adelantarse a las situaciones de
riesgo y tener respuestas para afrontarlas. Objetivo: reducir la recada, proporcionando
estrategias de afrontamiento para fomentar la abstinencia. Estrategias de intervencin: 1.
Entrenamiento en destrezas, 2. Procedimientos de cogniciones alternativas, 3.
Estrategias de intervencin en el estilo de vida.
Fumadores que han dejado de fumar solos para prevenir la cada: tratamiento
farmacolgico o psicolgico (poco efectivo).
4. 4. Formato de aplicacin de tratamiento
4. 4. 1. Terapia individual
Modo habitual
4. 4. 2. Terapia psicolgica grupales el tratamiento de fumadores
Aproximacin que ocurre en grupos y se utilizan mtodos de cambio conductuales,
cognitivos y relacional, adems de ensear habilidades de afrontamiento.
Tratamiento en grupo: grado de direccin y + centrado en las conductas individuales,
ms relevante la relacin de los miembros con el terapeuta, maximizar su eficacia. (en
adicciones)
Tratamiento de grupo: influencia del grupo en sus miembros y se promueven las
interacciones. Potenciar la eficacia de los procesos del grupo.
Tratamientos en grupo:
Varias fases: educativa, entrenamiento en habilidades, aplicacin para la ejecucin,
consolidacin y generalizacin, mantenimiento.
Ventajas: ms informacin, ms alternativas de solucin del problema, mayor
retroalimentacin entre los miembros, mayor posibilidad de generalizacin, mayor
adherencia a las tareas para casa.
Tamao: ideal de 4-8 personas, con coterapeuta 8-15
Duracin: aprox. 1 hora cuando <15 personas.
Elementos que facilitan la relacin terapeuta-miembros: agenda clara, feedback, marcar
objetivos, un sistema de reforzamiento adecuado a cada miembro, revisar objetivos,
tareas para casa, aplicar el cuestionario socrtico.
Desventajas: un miembro se hace con el poder y domina el grupo, la no garanta de la
confidencialidad, ansiedad ante situaciones sociales, etc.
4. 4. 3. Procedimientos de autoayuda
Ventajas: bajo coste, cubre amplio rango de poblacin y nivel de eficacia razonable.

4. 5. Componentes de un tratamiento psicolgico eficaz en fumadores

1. Motivacin para el cambio, 2. Dejar de fumar, 3. Mantenerse abstinente
4. 5. 1. Incrementar la motivacin para el cambio
Estrategia motivacional ms adecuada
Estadio de cambio
Precontemplacin
- Establecer buen contacto, preguntar, pedir permiso o incrementar la
El fumador todava no
confianza
se ha planteado dejar - Aumentar las dudas o preocupaciones en el fumador sobre su
de fumar, no est
consumo de tabaco:
dispuesto a hacerlo o
- explorar el significado de los motivos por los que acude a la
no se ve capaz de
consulta
hacerlo
- elicitar sus propias percepciones del problema
- ofrecerle informacin basada en hechos sobre el riesgo del
consumo de tabaco
- proporcionarle feedback de su evaluacin
- examinar las discrepancias entre sus percepciones y las de otras
personas sobre la conducta problema
- Expresarle nuestra preocupacin e inters y dejarle nuestra puerta
abierta

Utilizamos la entrevista motivacional.

Modelo de Prochaska de estadios del cambio.
4. 5. 2. Tratamiento psicolgico para dejar de fumar: tcnicas conductuales y cognitivas.
4. 5. 3. La prevencin de la recada
Del 50% al 75% vuelven a recaer, a pesar de seguir tratamiento psicolgico o
farmacolgico.
Modelo de Marlatt.
En la recada se pone en marcha la reestructuracin cognitiva defensiva tabaco
menos peligroso, nuevas razones para seguir fumando.
Lo habitual es recaer varias veces antes de dejarlo definitivamente.
Diferencias entre cada y recada: la primera, consumo puntual; la segunda,
reestablecimiento de un hbito.
Situacin de alto riesgo si no hay estrategias de afrontamiento, pueden llevar a una
recada, produciendo autoeficacia y expectativas de resultado negativas.
Determinantes de la recada: Intrapersonales: autoeficacia (elemento central),
expectativas de resultado, craving (mecanismos subyacentes: indicios importante
evaluar), motivacin, afrontamiento (relacionado con ste est la fatiga de la
autorregulacin en estrs se utilizan estrategias de afrontamiento inefectivas) y
estados emocionales. Interpersonales: apoyo social funcional y nivel de apoyo social.

Figura 4.1. Modelo dinmico de recada,

Nuevo modelo de Witkietitz y Marlatt

No hay un patrn nico de recada, es diferente para cada fumador.
Vulnerabilidad a la recada: 2 explicaciones posibles: condicionamiento clsico a
estmulos y funcin instrumental de la accin.
Para Piasecki: 3 aspectos importantes: abstinencia, craving y afecto negativo.
Estrategias de intervencin en prevencin de recada: 3 categoras: 1. Entrenamiento en
destrezas, 2. Procedimientos de cogniciones alternativas, 3. Estrategias de intervencin
en el estilo de vida.
Estrategias especficas: autorregistro, observacin directa, escalas de autoeficacia,
descripciones de recadas o fantasas, relajacin y manejo del estrs, y matriz de
decisin.
Apoyo social muy importante para dejar de fumar y prevencin de recada trabajar con
tcnicas como estrategias de afrontamiento, solucin de problemas, manejo del estrs y
afecto negativo, control de peso, etc.
Causas de la recada en fumadores: 1. estados emocionales negativos, 2. presin social
al consumo, 3. estados emocionales positivos en situaciones interpersonales.
Entrenamiento para detectar situaciones peligrosas, distinguir cada de recada, pedir
ayuda, resolver problemas, etc. En cada sujeto. Seguimiento.
1.

Todo fumador que recibe prevencin de la recada debe recibir felicitaciones, nimos y una dar
manifestacin de inters por parte del clnico para que permanezca abstinente.
2. El clnico debe animar a los pacientes a una discusin activa sobre los temas que suelen
preocuparles. Se le deben hacer preguntas abiertas diseadas para as poder iniciar la solucin de
los distintos problema que se le vayan presentando al paciente (ej., cmo te ha ayudado el dejar
de fumar? Los temas ms relevantes son del tipo:
- Los beneficios de dejar de fumar, incluyendo los potenciales beneficios para la salud que el
paciente puede obtener al dejar de fumar.
- Cuando ha tenido previos episodios exitosos en los que haya dejado de fumar (duracin de la
abstinencia, reduccin del sndrome de abstinencia, etc.).
- Los problemas que van surgiendo o los que se prevn que puedan surgir a lo largo del
mantenimiento de la abstinencia (ej., depresin, aumento de peso).
- Los temores para mantener la abstinencia (ej., sentido de incapacidad, baja autoestima, nivel
de dependencia de la nicotina).
3. Volver de nuevo a aplicarle consejo para dejar de fumar o un tratamiento ms intensivo para que
pueda conseguir de nuevo la abstinencia, teniendo una especial atencin al proceso de recada y a
que aprenda del proceso previo de recada por el que ha pasado.

Tabla 4.6. Componentes de las intervenciones mnimas de prevencin de la recada.

- Evitar situaciones de riesgo (especialmente durante las primeras semanas)
- Escape (abandonar la situacin de riesgo)
- Distraccin
- Estrategias cognitivas
- Imaginacin (asociar fumar con consecuencias aversivas del tabaco)
- Reestructuracin cognitiva (cambio de percepcin de la situacin)
- Estrategias comportamentales
- Relajacin
- Actividad fsica, ejercicio
- Autoinstrucciones (darse a uno mismo instrucciones para mantenerse abstinente)
- Comportamientos alternativos ms adecuados (ej., beber un vaso de agua o de zumo, mascar
chicle sin azcar, dar un paseo, llamar a un amigo/a por telfono, etc.)
- Habilidades asertivas (rehusar cigarrillos, solicitar apoyo durante una crisis, etc.)
- Retrasar el deseo de fumar
- Recordar cadas o recadas que se hayan tenido en el pasado

Tabla 4.7. Estrategias de prevencin de recada. Becoa (2004).

4. 5. 4. El manejo de la comorbilidad
Asociados otros problemas de salud mental: depresin (alta relacin), ansiedad, otros
trastornos adictivos, dficit de atencin con hiperactividad y esquizofrenia.
4. 6. Un tratamiento psicolgico eficaz: El programa para dejar de fumar
4. 6. 1. Introduccin
Programa cognitivo conductual (1994). Manual de tratamiento ( Becoa, 2007)
4. 6. 2. Objetivos, tcnicas y procedimiento en cada sesin
Elementos: 1. Contrato de tratamiento, 2. Autorregistro y representacin grfica del
consumo de cigarrillos, 3. Informacin sobre el tabaco, 4. Tcnica de desvanecimiento,
5. Tcnica de control de estmulos, 6. Actividades para no padecer la abstinencia, 7.
Feedback fisiolgico del consumo, 8. Estrategias de prevencin de la recada.
Ventajas: aborda componentes fisiolgicos, psicolgicos y sociales; aplicable en 6
sesiones (1 hora); formato individual, grupal o de autoayuda.
4. 6. 3. Estudios de su eficacia
Eficacia del 58% al 85% al final del tratamiento y 30% al 54% al ao de seguimiento.
El programa para dejar de fumar
UNIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1 (1 semana)

Indicar las razones para dejar de fumar actualmente.

Lectura de Aspectos generales del tabaco y de Tabaco o salud.
Hacer una lista de las razones a favor y en contra de fumar cigarrillos actualmente.
Indicar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar.
Realizar los registros y la representacin grfica del consumo de cigarrillos.
Comunicar a otras personas de su entorno que va a dejar de fumar en los prximos 30 das.
Cambiar de marca de cigarrillos (un 30% menos de nicotina que la actual).
Aplicar las siguientes reglas para reducir el consumo de cigarrillos:
8.1. Fumar un tercio menos de cigarrillo.
8.2. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.
8.3. Reducir la profundidad de la inhalacin.
8.4.
Llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo.

UNIDAD 2 (2a semana)

1.
2.
3.
4.

Realizar los registros y la representacin grfica del consumo de cigarrillos.

Aumentar la parte del cigarrillo sin fumar.
No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.
Cambiar de marca de cigarrillos (un 60% menos de nicotina que los que se fumaban al principio) o
reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana anterior).
5. Si fuma antes de desayunar o despus de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 15
minutos.
6. Indicar los antecedentes y consecuentes ms importantes de su conducta de fumar en la semana
anterior.
7. Seleccionar tres situaciones en las que dejar de fumar.
8. Analizar las reacciones que produjo el comunicarle a otras personas que dejar de fumar en los
prximos 30 das.
9. Actividades a realizar para no tener ningn problema en la reduccin del consumo de cigarrillos.
10. Ejercicios de respiracin profunda

UNIDAD 3 (3a semana)

1. Realizacin de los registros y de la representacin grfica del consumo de cigarrillos.
2. Fumar como mximo la mitad de cada cigarrillo.
3. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.
4. Retrasar un mnimo de 30 minutos el cigarrillo de despus de levantarse o desayunar.
5. (Si an no lo hizo) Retrasar un mnimo de 15 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf y
de la cena.
6. Cambiar de marca (un 90% menos que el que fumaba al principio) o reducir el nmero de cigarrillos
fumados (un 30% menos que en la semana anterior).
7. Indicar los antecedentes y consecuentes ms importantes de su conducta de fumar en la semana
anterior.
8. Indicar las situaciones en que dejar de fumar.
9. Reacciones que produjo en la presente semana el conocimiento de que va a dejar de fumar.
10. Indicar sus reacciones ante los hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de
comunicacin.
11. Seleccionar actividades para controlar la reduccin del consumo de cigarrillos sin problemas.
12. Continuar haciendo los ejercidos de respiracin profunda
13. Analizar como come y si precisa controlar su forma de comer
14. Comenzar a hacer ejercicio fsico. Comenzar a planificarlo en esta semana
UNIDAD 4 (4a semana)
1. Realizacin de los autorregistros y de la representacin grfica del consumo de cigarrillos.
2. Fumar como mximo la mitad del cigarrillo.
3. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos.
4. Retrasar un mnimo de 45 minutos el cigarrillo de despus de levantarse o de despus de
desayunar.
5. Retrasar un mnimo de 30 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf o despus de
cenar
6. Indicar los antecedentes y consecuentes ms importantes de la ltima semana.
7. Indicar las situaciones en donde ya no va a fumar ningn cigarrillo.
8. Reducir en esta semana el nmero de cigarrillos da a da de modo que al final de la misma ya no
fume ninguno.
9. Cuando tenga una tentacin o impulso a fumar analcelos y vea como desaparecen en escasos
segundos sin tener que encender un cigarrillo.
10. Reflexionar sobre la distincin entre cada y recada y analizar las creencias sobre esta cuestin.
11. Identificar las posibles situaciones de ansiedad, estrs, agresividad e ira y poner en prctica el
modo de controlarla.
12. Hacer los ejercicios de soludn de problemas tanto para los problemas que pueda tener
actualmente como para otros que le puedan surgir
UNIDAD 5 (5a y 6a semana)
1. Revisin de las tareas de la semana anterior
2. Anlisis de las dificultades que hayan surgido
3. Abstinencia total del tabaco.
4. Beneficios que nota al dejar de fumar.
5. Sensadones que puede notar en esta semana sin tabaco.
6. Creendas errneas sobre el tabaco.
7. La vida futura como no fumador.

Tabla 4.8. Esquema de las tareas a realizar del tratamiento psicolgico cognitivo-conductual
, Programa para dejar de fumar de Becoa (2003, 2007).

5. TRATAMIENTO DEPENDENCIA ALCOHOL

Alcohol poderoso reforzador, mantiene su propia autoadministracin (que depende del
contexto histrico y ambiental). Se centra en las conductas en relacin directa con el consumo.
Diferente al modelo clsico de enfermedad.
Objetivo del tratamiento conductual: la preferencia por el alcohol y preferencia por otras
actividades.
Tratamiento en el medio del sujeto, no rgimen hospitalario. A veces estancia para desintoxicar
cuando hay problemas de tipo fsico.
Tcnicas conductuales orientadas a la abstinencia: terapia aversiva y especialmente la
sensibilizacin encubierta, exposicin con prevencin de respuesta, entrenamiento en habilidades
sociales y habilidades de afrontamiento, tcnicas para reducir la ansiedad y el estrs, programas
de autocontrol, programas multicomponente y multimodales, terapia de familiar/marital
conductual, tcnicas cognitivas (especialmente solucin de problemas), programas de prevencin
de la recada.
Otras tcnicas para problemas asociados (problemas maritales, depresin, etc.).
Muy importante: Motivacin
+ Eficaces: HHSS, incremento motivacional, aproximacin de refuerzo comunitario, contratos
conductuales, terapia aversiva (nausea), prevencin de la recada, manuales de autoayuda para
bebedores problema), terapia cognitiva, sensibilizacin encubierta, terapia familiar/marital
conductual, y entrenamiento en autocontrol conductual.
5. 2. Entrenamiento en habilidades sociales y en habilidades de afrontamiento
Problemas para controlar estados emocionales sin recurrir al alcohol.
Con frustracin e ira, + probabilidad de recada. Dotar de habilidades: modelado, entrenamiento
del terapeuta, feedback del grupo, ensayo conductual y prctica repetida.
Destaca el programa de Monti, Abrams, Kadden y col. trabaja habilidades sociales
interpersonales (interaccin con el ambiente) e intrapersonales (hacer frente a urgencias y
afrontar estados emocionales bebida) + exposicin de indicios (urgencia a beber)
Tipo de entrenamiento
Entrenamiento en
habilidades de comunicacin

Entrenamiento en el manejo
cognitivo conductual de
humor

Elementos que se cubren

1)
Habilidades de rehusar beber
2)
Proporcionar feedback positivo
3)
Proporcionar crtica
4)
Recibir crticas sobre el uso de alcohol/drogas
5)
Habilidades de escucha
6)
Habilidades de conversacin
7)
Desarrollar apoyos de personas sobrias
8)
Habilidades de resolucin de conflictos
9)
Comunicacin no verbal
10)
Expresin de sentimientos
11)
Introduccin en asertividad
12)
Rechazar peticiones
13)
Recibir crticas en general
1)
Manejo de pensamientos sobre el alcohol
2)
Conciencia de los pensamientos negativos
3)
Manejo de los pensamientos negativos
4)
Conciencia de la ira
5)
Manejo de la ira
6)
Decisiones aparentemente irrelevantes
7)
Planificacin para emergencias
8)
Afrontamiento de problemas persistentes
9)
Entrenamiento en relajacin. I. Relajacin muscular
profunda y tcnicas de imaginacin
10)
Entrenamiento en relajacin. II. Dejarse
11)
Entrenamiento en relajacin. III. Relajarse en
situaciones estresantes
12)
Soludn de problemas
13)
Incremento de actividades placenteras

Afrontamiento de las urgencias

a beber

1)
Retraso pasivo y retraso como una estrategia
cognitiva
2)
Consecuencias negativas de beber
3)
Consecuencias positivas de la sobriedad
4)
Imaginacin de la reduccin de la urgencia
5)
Comida y bebida alternativa
6)
Conductas alternativas
7)
Afirmacin del dominio a nivel cognitivo
8)
Distraccin cognitiva

Tabla 5.1. Elementos que cubre el programa de tratamiento de Monti y cois. (1989)

5. 3. Programas multicomponente o de amplio espectro

2 Grupos: Programas en entrenamiento en autocontrol conductual y programas de aproximacin
comunitaria
5. 3. 1. Entrenamiento en control conductual
Nivel de eficacia. Sirve para abstinencia y beber controlado. Aplicacin individual, grupo o
autoayuda.
Objetivo Conocer la propia conducta, analizarla y utilizar estrategias adecuadas para hacer
frente a las situaciones problemticas. Papel activo del sujeto.
Tcnicas que incluye: a) Autoobservacin de la conducta (moderar el consumo), b) Planificacin
de objetivos (abstinencia total o beber controlado, cambio de estrategias), c) Manejo de
consumo mediante el control de estmulos (evitar beber en presencia de antecedentes
particulares, limitar tiempo/dinero para beber, precauciones ante situaciones en las que se pueda
beber en exceso, y modos alternativos de afrontamiento con antecedentes particulares como la
ira o frustracin), d) Modificacin de la topografa o patrn temporal de uso del alcohol, e)
Modificacin de las consecuencias del uso del alcohol y de las conductas relacionadas
(consecuencias), f) Sistema de refuerzos en funcin de la consecucin de objetivos (realistas, del
medio natural y realmente reforzantes).
Por ej.: programa de Hester (1995): 8 sesiones (90 min.), grupos de 8 a 10 personas, 6 sesiones
adicionales (1 por mes)
Este tipo de programas no es recomendable para personas con severa dependencia, pocas
habilidades o capacidad cognitiva deteriorada.
5. 3. 2. Aproximacin de reforzamiento comunitario
Hunt y Azrin (Origen: 1973) Orientado a la abstinencia, importancia de tcnicas motivacionales
y uso de reforzamiento positivo. Tambin se puede utilizar en beber controlado.
Se centra en aspectos familiares, sociales, laborales y recreativos.
Objetivo: Reducir la ingestin de alcohol e incrementar el funcionamiento adaptativo de los
pacientes.
Programa inicial: Solucin de problemas, terapia familiar conductual, consejo social y
entrenamiento en bsqueda de trabajo (desempleados)
En la actualidad (Azrin 1989) tiene los siguientes componentes: 1. Uso del disulfiram
(reforzando su uso diario), 2. Consejo matrimonial de reciprocidad (incrementar habilidades de
comunicacin y refuerzo de interacciones), 3. Club de trabajo (desempleados), 4. Identificacin
de actividades sociales y recreativas libres de alcohol (club unidos: bar sin alcohol), 5.
Entrenamiento en rehusar el alcohol y en control de urgencias de beber.
Importante minucioso anlisis funcional y autorregistros.
Se reemplazan conductas desadaptativas de bebida por estrategias de afrontamiento que impiden
beber. Ventaja Elementos importantes para el mantenimiento (parte social y recreativa)

Un elemento importante es la prueba de sobriedad: se negocia un periodo de tiempo donde estar

sobrio (60-90 das).
En programas ms recientes (1995 Smith y Meyers), se han aadido otros elementos en funcin
de 2 escalas: felicidad y objetivos de consejo.
5. 4. Terapia cognitiva: entrenamiento en solucin de problemas: Mirar punto 3. 2. 4.
5. 5. Otros tratamientos
5. 5. 1. Exposicin y prevencin de la respuesta
Estmulos ambientales asociados con el abuso o la abstinencia del alcohol Estmulos
condicionados para el abuso.
Rankin, Hodgson y Stockwell (1983): Alcohlicos les daban preparado con alcohol y se les
colocaba prximos a bebidas alcohlicas durante 45 min. (coger la bebida, olfatear, colocarla en
labios) Descenso del deseo de beber.
5. 5. 2. Manuales de autoayuda
5. 6. Tratamiento de otros PROBLEMAS RELACIONADOS ABUSO ALCOHOL
Intervencin en aspectos fsicos, psicolgicos y sociales del sujeto deteriorados: relaciones de
pareja, terapia familiar conductual, manejo de ansiedad y estrs, depresin facilitan el
mantenimiento de la abstinencia.
5. 6. 1. Terapia marital y familiar conductual
En el alcoholismo habitual problemas familiares. Objetivo estabilizar la relacin marital y
familiar (por medio de terapia marital y familiar) o abandono del alcohol. Reforzar la
abstinencia con actividades satisfactorias.
En parejas donde hay un alcohlico que no quiere acudir a tratamiento programas orientados
a ensear al miembro no alcohlico estrategias para reducir abusos fsicos, animar a la sobriedad
y a buscar tratamiento.
5. 6. 2. Manejo de la ansiedad y del estrs
Relacin alcoholismo-ansiedad-estrs.
Pero hay bebedores a los que el alcohol les reduce la ansiedad. Distintos trastornos de ansiedad +
frecuentes en ciertos bebedores duros (alcohol: ansioltico que si se toma con frecuencia provoca
+ ansiedad)
Uso abusivo del alcohol en periodos prolongados estimula el sistema nervioso autnomo
ansiedad severa (baja o desaparece despus de 2 semanas de abstinencia).
Objetivos de estos programas: Alterar la percepcin de grado de amenaza del estresor, cambiar
estilo de vida y capacitar de estrategias de afrontamiento activas.
Tcnicas: entrenamiento en manejo del estrs y tcnicas de relajacin.
5. 6. 3. La depresin
Unido al alcoholismo.
Diferenciar un estado de nimo depresivo (disforia) de un cuadro clnico de depresin.
En alcohlicos cambio en el estado de nimo, depresin, ansiedad y ausencia de placer.
Depresin antes (+ en personas de mediana edad afrontamiento ante problemas o
automedicacin) o despus del consumo. Causa comn de recada
Importantsimo tratar depresin, si no, puede no dejar de beber riesgo de suicidio.
Primero abstinencia, despus tratamiento de la depresin. Tambin se puede realizar a la vez,
desde tratamiento farmacolgico o psicolgico (terapia cognitivo conductual de Beck.
Paciente depresivo muy difcil dejar de beber, fcil recada.
5. 7. La prevencin de la recada
Modelo de Marlatt y Gordon.

Procesos de abandono mantenimiento del cambio.

Prevencin de recada si el cliente acta con confianza.
Riesgos de recada complejos: factores individuales, situacionales, fisiolgicos y
socioculturales.
Recada y proceso de recuperacin: proceso continuo (no punto final).
Para prevenir: Estrategias de afrontamiento ante situaciones de estrs.
5. 8. Los programas de beber controlado
Objetivo: abstinencia o control de la bebida.
Constan de: delimitacin del objetivo, autorregistro, anlisis funcional, cambios en la conducta
de beber, refuerzo por objetivos, y aprendizaje de habilidades de afrontamiento, incluyendo
prevencin de la recada
Programa de Sobell y Sobell (1993): automanejo (intervencin breve), no se les aplica el
apelativo de alcohlico (bebedor problema: joven, buen nivel educativo, empleo, pocos
episodios de sndromes de abstinencia severos, historia de abuso 5-10 aos, recursos
econmicos, sociales y personales; no estn dispuestos a hacer cambios).
Pocas sesiones (4 aprox.), modo ambulatorio, poco intensivo en clnica pero muchas tareas para
casa, flexible, y con objetivo de que la persona produzca el cambio. Con alcohlicos
intervencin + intensiva.
Pasos: evaluacin para incrementar aspectos motivacionales, 2 primeras sesiones, cada semana,
siguientes cada 2 3 semanas. Recomendaciones (actuacin): no consumir + de 3 unidades de
bebida/da, no beber + de 4 das/semana, no beber en situaciones de alto riesgo, no beber + de 1
unidad/hora, dilatar 20 minutos el tiempo entre la decisin de beber y consumir la bebida, etc.
(Esto le permitir decidir si se abstiene o bebe controlado). Autorregistro, entrenamiento en
anlisis conductual y tareas para casa. Identificacin de problemas, anticipar situaciones de
riesgo, etc. Importante entrenamiento en solucin de problemas y prevencin de recada.
En cada sesin: revisin de tareas y autorregistros.
1. Dosifcate (ej., bebe como mximo 2 unidades/da)
2. Toma tragos ms cortos
3. Deja el vaso en la mesa entre trago y trago
4. Estate ocupado, No te limites solo a beber!
5. Cambia de bebida, pasando de bebidas con alta graduacin a baja graduacin
6. Bebe por el sabor de la bebida, no por bebe mucha cantidad
7. No bebas cerveza y licores juntos
8. Si bebes licores, diluyelos para tomar menos cantidad y en ms tiempo
9. Ten cuidado con ir de rondas y que te hagan beber ms de lo que deseas
10. Prueba a tomar bebidas sin alcohol entre bebidas alcohlicas, para as ingerir menos alcohol
11. Hazte un bebedor lento, es un buen objetivo!
Tabla 5.2. Reglas para beber de un modo moderado

5. 9. Programa de tratamiento DEPENDENCIA ALCOHOL

5. 9. 1. Evaluacin e incremento de la motivacin para el cambio
Problemas de motivacin para el cambio en adicciones: no acudir a tratamiento o negarse a
seguirlo. Evaluar exhaustivamente e incrementar la motivacin y aplicar estrategias de la
entrevista motivacional (apartado 3)
5. 9. 2. Otras tcnicas motivacionales: autoobservacin de la conducta y contratos conductuales

Primer paso dentro del tratamiento: autorregistro de consumo (funcin: observacin de la

conducta, conocerla mejor y controlarla. A la vez se le aplican estrategias de control para hacer
frente a la situacin de bebida o a dejar de beber (control o abstinencia).
Explicar bien en qu consiste, como se debe rellenar, dnde y finalidad. + Importante la
adherencia que la recogida perfecta de informacin. En grupo adherencia.
Cubrir: tipo, cantidad (bebida), situacin, antecedentes, consecuentes y estado emocional.
Contrato conductual: mantener al sujeto en tratamiento o/y consecucin de metas. Importante
elemento motivacional para el cambio a corto plazo.
5. 9. 3. Estrategias de tratamiento para dejar de beber
Decidir entre el objetivo que desea el sujeto y el que le vamos a poner.
Fases: desintoxicacin, deshabituacin, tratamiento en grupo (si necesario), terapia marital (si
necesaria), intervencin en otros problemas psicopatolgicos, prevencin de la recada y
mantenimiento y seguimiento.
5.9.3.1. Fase de desintoxicacin
Dejar de beber sndrome de abstinencia: en casos acusados desde temblores hasta delirium
tremens, junto a alucinosis aguda, amnesias parciales, etc. Con cantidades importantes
necesario internamiento o ambulatoriamente con tranquilizantes. Importante el apoyo social,
tanto para la desintoxicacin como para superar el craving.
En cantidades no excesivamente grande: ambulatoriamente, dejando de beber el fin de semana y
apoyo social.
Beber muchos lquidos, ambiente ocupado pero relajado y de descanso, sin conflictos.
5.9.3.2. Fase de deshabituacin psicolgica: aplicacin de tcnicas psicolgicas especficas
Dependencia psicolgica (craving) + difcil
Se suelen proporcionar interdictores para hacer frente al problema de la bebida (controlada la
toma por alguien cercano).
5.9.3.3. Tratamiento en grupo
Con orientacin cognitivo conductual: conocer el problema de dependencia del alcohol,
elementos que lo causan, qu puede llevar a la recada, aprender estrategias de mantenimiento de
la abstinencia, habilidades sociales, afrontamiento de situaciones problemticas, prevencin de la
recada, etc.
5.9.4. Estrategias de tratamiento para otros problemas asociados o derivados del consumo
del alcohol
Frecuentes: problemas maritales y familiares, depresin, ansiedad y relaciones interpersonales.
5.9.4.1. Problemas maritales y familiares
Discusiones, malos tratos, falta de recursos econmicos, no realizacin de las labores del hogar,
abandono del cuidado y educacin de los hijos, etc.
Malas relaciones, ruptura de pareja, celotipia, o pareja de alcohlicos.
Reaprender dentro de la familia a no beber (en culturas vincolas)
5.9.4.2. Depresin
Nivel farmacolgico o psicolgico. Psicolgico terapia cognitivo conductual incidiendo al
principio + en los componentes conductuales, para pasar a continuacin a los cognitivos.
5.9.4.3. Ansiedad
Va siempre asociado
5.9.4.4. Relaciones interpersonales
Uso de alcohol para afrontar problemas pocas y malas relaciones interpersonales.

Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.

5.9.4.5. Otros problemas asociados
Disfunciones sexuales, insomnio, etc.
5.9.5. La prevencin de la recada (apartado 3.2.14)
5.9.6. Fase de mantenimiento y seguimiento
Pacientes con un nivel de dependencia + grave, + deteriorados y recursos, una vez abstinentes,
necesitan programas de apoyo importantes durante meses o aos prevenir la recada.
Habitualmente los pacientes acuden en fases tardas de adiccin (al ser el alcohol una droga
aceptada y potenciada) y estados lamentables + difcil el tratamiento y recuperacin.
Importancia del mantenimiento.
Aplicar recursos: talleres teraputicos, pisos teraputicos, comunidades teraputicas,
asociaciones o grupos de alcohlicos rehabilitados, etc.

6. TRATAMIENTO DEPENDENCIA CANNABIS

Planta de la que: se pueden fumar sus hojas marihuana (cigarrillos), o su resina hachs
(hachs ms potente, se consume en cigarrillos mezclado con tabaco). Tambin se consume en
alimentos o pipa.
ltimos aos: Incremento del cultivo de marihuana hidropnica. La forma de producirse (en
casa) potencia el componente principal (tedrahidrocannabinol) llegando a triplicarse los efectos
psicoactivos.
Efectos psicoactivos. Produce intoxicacin, tolerancia, dependencia, etc. Puerta de entrada a
otras drogas de mayor poder adictivo como la cocana o la herona.
6.2. Problemas que acarrea el consumo de cannabis
Actualmente mayor consumo habitual de cannabis.
Sntomas: sensacin de bienestar, relajacin, euforia, adormecimiento y elevacin de la actividad
sexual. A continuacin otros efectos: letargo, anhedonia, problemas de concentracin y memoria.
Tambin mayor apetito
Efectos subjetivos dependen del individuo y de la cantidad de la sustancia.
Efectos negativos: sin consecuencias graves, pero lipotimias, reacciones paranoides, arritmias o
crisis de ansiedad. Disminuyen a medida que el consumo se hace habitual. Cansancio, ausencia
de motivacin y prdida de energas.
Edad de inicio determinante para aparicin y gravedad de consecuencias negativas.
Efectos en el individuo: incidencia en el rendimiento psicomotor, conducta alimentaria, sueo,
conducta reproductiva, presin arterial (sentado o acostado), riesgo de cncer de pulmn,
riesgo de padecer depresin, rendimiento escolar. Influye en la memoria, coordinacin motora
y la concentracin.
Efectos

Consecuencia clnica

Cognitivos

Alteracin de la memoria y atencin

Sobre el rendimiento
psicomotor

Empeoramiento de la conduccin
Mayor riesgo de accidentes

Sobre el
rendimiento escolar

Peor rendimiento, mayor conflictlvldad, absentismo

abandono prematuro de los estudios

Tabla 6.2. Efectos crnicos del cannabis. Comisin Clnica (2006).

Relacionado con la aparicin de problemas psicticos (intoxicacin aguda): despersonalizacin,

desrealizacin, sensacin de prdida de control e ideas paranoides. Tambin, psicosis de corta
duracin y que coinciden con la abstinencia prolongada; y trastornos mentales graves como la
esquizofrenia.
Mezclado con tabaco incidencia de cncer de pulmn y peor pronstico para dejar la
adiccin al tabaco.
Confusin con respecto a las propiedades curativas. Ms bien es la posibilidad teraputica de
utilizar ciertos derivados para ciertas enfermedades.
50% de los pacientes que demandan tratamiento < 25 aos, con problemas de enfermedades de
transmisin sexual, embarazo, abandono escolar, delincuencia, etc.
6.3. El consumo de cannabis en Espaa
Droga ilegal ms consumida. Incremento en poblacin escolar. Unida al consumo de tabaco y
alcohol.
6.4. Por qu la gente consume cannabis?
Reflejo de un estado social caracterizado por el bienestar, disfruta, bsqueda de placer, etc.

Factores: vida recreativa, gran disponibilidad, accesibilidad, bajo coste, asociacin al consumo
de alcohol y tabaco, baja percepcin de riesgo, tolerancia social ante su consumo, promocin del
consumo por sectores, etc., y valores ligados al hedonismo.
6.5. Tratamiento de la dependencia del cannabis
Solo tratamientos psicolgicos. No farmacolgicos. Adaptados de los de dependencia de alcohol
o cocana.
Estudios:
Stephens y col. (2000) Terapia cognitivo conductual y prevencin de recada; evaluacin e
intervencin individual motivacional; lista de espera. Resultados equivalentes en los grupos
experimentales.
Copeland y col. (2001) Evaluacin y terapia cognitivo conductual; terapia cognitivo
conductual; lista de espera. Mejores resultados en grupos experimentales q en el lista de espera.
Budney y col (2000) incentivos basados en vouchers (vales) como habilidad de
afrontamiento y mejora motivacional abstinencia.
Sinha y col. (2003) manejo de contingencias. Terapia de mejora motivacional, manejo de
contingencias con vouchers El segundo grupo tuvo ms xito.
McCambridge y Strang (2004) Intervencin motivacional de una sesin.
Waddron y col (2001) terapia cognitivo conductual individual, terapia familiar funcional,
combinacin de las anteriores y grupo psicoeducativo Mejores resultados: grupo combinado.
Liddle y col. (2001) terapia multidimensional intensiva y terapia de grupo mejor la terapia
multidimensional
Dos estudios destacan:
Cannabis Youth Treatment Study (CYT) experimento multicntrico, aleatorizado y diseado
para probar la eficacia de 5 intervenciones ambulatorias:
TEM/TCC5: terapia motivacional y terapia cognitivo conductual
TEM/TCC12: terapia motivacional y terapia cognitivo conductual
FSN (Family Support Network): Red de apoyo familiar con TEM/TCC12
ACRA (Adolescent Community Reinforcement Approach): Enfoque de refuerzo
comunitario para el adolescente
MDTF (Multidimensional Family Therapy): terapia familiar multidimensional
Pocos abandonos, entorno natural, implicacin familiar. Los resultados son superiores a los de
otros estudios.
Sesin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tabla 6.6.

Contenido
Incremento de la motivacin
Planteamiento de objetivos a conseguir
Habilidades de rechazo de la marihuana
Mejora del apoyo sodal e incremento de actividades agradables
Planificacin de situaciones de emergencia y afrontamiento de la recada
Solucin de problemas
Conciencia de la ira
Manejo de la ira
Comunicacin efectiva
Afrontamiento del craving y de las urgencias a consumir marihuana
Manejo de la depresin
Manejo de los pensamientos sobre la marihuana
Protocolo del tratamiento de TEM/TCC5 (las 5 primeras sesiones) y TEM/TCC12 (las 5 primeras
anteriores junto a las sesiones 6-12).

Otro estudio el de The Marijuana Treatment Proyect 3 grupos: 1. Intervencin motivacional;

2. Terapia motivacional, cognitivo conductual y manejo de caso; y 3. Grupo control lista de
espera. Mejores resultados en el 2. El tratamiento cognitivo conductual es eficaz tanto en grupo
como individualmente.

6.6 Protocolo de tratamiento para el abuso y dependencia del cannabis

1. Demanda de tratamiento y reconocimiento por parte de la persona de que tiene un problema con el cannabis.
Objetivo bsico: analizar la demanda; conocer la causa por la que acude a tratamiento; analizar si considera o
no que tiene un problema con el cannabis; retenerlo en tratamiento. Elementos a considerar: motivacin para el
cambio, estadios de cambio, recursos disponibles, apoyo de su medio, intentos de abandono de la sustancia por
s mismo, tratamientos previos, objetivo que pretende lograr con el tratamiento: abstinencia vs. control.
Procedimientos tcnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar la motivacin y los estadios de cambio.
2. Evaluacin y anlisis funcional.
Objetivo bsico: conocer las reas donde es ms necesario e inmediato realizar cambios; conocer las reas
donde hay que realizar cambios a corto y a medio plazo; conocer las reas donde los cambios a travs del
tratamiento le pueden llevar a una vida normalizada. Con toda esa informacin disponible se realizar el anlisis
funcional de la conducta de consumo y de otras conductas asociadas al problema o problemas relacionados.
Elementos a considerar: evaluacin individual, familiar, social, etc. Procedimientos tcnicos: entrevista clnica,
autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiolgicas, anlisis de orina, etc.
3. Tratamiento.
Fase I. Dejar de consumir cannabis.
Objetivo bsico: abstinencia del cannabis y de otras drogas, especialmente del alcohol. Elementos a considerar:
creencias y pensamientos distorsionados sobre el cannabis; efectos asociados del consumo de cannabis con
otras sustancias y situaciones, abordaje del sndrome de abstinencia.
Procedimientos tcnicos: apoyo familiar para la consecucin de la abstinencia; intervencin psicolgica o mdica
adicional para la consecucin de la desintoxicacin de otras sustancias asociadas al consumo (por ejemplo, alcohol,
tabaco, cocana, etc.).
Fase II. Deshabituacin psicolgica.
Objetivo bsico: lograr la completa deshabituacin psicolgica a los estmulos que le llevan al consumo de
cannabis, tanto de tipo interno como externo.
Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, comprensin de la racionalidad del tratamiento, cumplimiento
de las tareas para casa, estar atento a las urgencias, prevenir las recadas.
Procedimientos tcnicos: tcnicas conductuales y cognitivas para la deshabituacin psicolgica del cannabis (por
ejemplo, terapia cognitiva, intervencin familiar, entrenamiento en solucin de problemas, entrenamiento en
habilidades de afrontamiento). Se utilizara terapia individual y se complementara, si es necesario, con terapia
grupal y familiar.
Fase III. Mejorar el estado fsico.
Objetivo bsico: mejorar sus posibles problemas fsicos debidos al consumo de cannabis, alimentacin inadecuada,
hbitos irregulares de sueo, conducta desordenada, conductas de riesgo, etc.
Elementos a considerar: grado de deterioro fsico, falta de adherencia al tratamiento psicolgico, problemas
psiquitricos asociados (especialmente psicosis, ansiedad y depresin). Procedimientos tcnicos: consejo,
programa psicoeducativo, educacin para la salud y prcticas de higiene y seguridad.
Fase IV. Prevencin de la recada.
Objetivo bsico: entrenarlo en tcnicas de prevencin de la recada para que se mantenga abstinente a lo largo del
tiempo.
Elementos a considerar: superacin de las fases anteriores, mantenimiento de la abstinencia. Procedimientos
tcnicos: prevencin de recadas (por ejemplo, autoinstrucciones, entrenamiento en solucin de problemas,
afrontamiento de las urgencias y tcnicas para superarlas, etc.).
Fase V. Tratamiento de los sntomas y trastornos psicopatolgicos asociados. Objetivo bsico: detectar y tratar los sntomas
y trastornos psicopatolgicos asociados (comorbilidad) que se relacionan con el consumo de cannabis (por ejemplo,
depresin, alcoholismo, trastorno de personalidad, problemas psicticos, ansiedad, etc.). Elementos a considerar:
causalidad sintomtica, optimizacin del abordaje teraputico, priorizacin del trastorno que se abordar o
abordarn en primer lugar y su secuenciacin a lo largo del tratamiento.
Procedimientos tcnicos: tcnicas especficas para cada uno de los trastornos asociados.
Fase VI. Adquisicin de un nuevo estilo de vida sin consumir cannabis. Objetivo bsico: llevar a cabo
una vida normal sin consumir cannabis.
Elementos a considerar: grado de deterioro, reforzadores de su medio (familiar, laboral, social), situacin laboral y
estado econmico, enfermedades fsicas asociadas al consumo previo. Procedimientos tcnicos: entrenamiento en
solucin de problemas, organizacin del tiempo, planificacin de metas, etc.
Fase VII. Mejora de la actividad laboral y de la situacin econmica.
Objetivo bsico: encontrar trabajo o adaptarse al trabajo que ya tiene; mejorar la situacin econmica cuando
tiene deudas.
Elementos a considerar: apoyo de su medio familiar, apoyo de su medio laboral, cantidad de deudas que tiene.
Procedimientos tcnicos: tcnicas de autocontrol, habilidades asertivas, reduccin del estrs, utilizacin de los
recursos sociales si es necesario.
Fase VIII. Seguimiento.
Objetivo bsico: conocer la evolucin de la persona despus del alta teraputica.
Elementos a considerar: modo de realizarlo (personalmente, telfono, carta, personas significativas, etc.).
Procedimientos tcnicos: entrevista, autoinforme, cuestionarios, anlisis de orina, etc.

Tabla 6.8. Esquema general para el tratamiento del abuso y dependencia del cannabis.

7. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE LA COCAINA

Eficacia de los tratamientos:
En la actualidad los dos tratamientos psicolgicos que cuentan con mayores evidencias para el
tratamiento de la dependencia de la cocana son:
a) Programa de reforzamiento comunitario ms terapia del incentivo
Proporciona al sujeto refuerzos naturales que hay en su entorno social para incrementar la
probabilidad de que se mantenga abstinente. Son multicomponentes: Se considera un
programa bien establecido. Con la terapia del incentivo se obtienen buenos resultados y se
incrementa la adherencia al mismo.
b) Tratamiento cognitivo conductual
Su objetivo es conseguir que el sujeto aprenda conductas alternativas a las relacionadas con el
consumo de cocana, y estrategias de autocontrol. (Carroll), establece tcnicas de prevencin
de recadas que son especialmente eficaces para las personas con alta dependencia
Entre las crticas que ha recibido este tipo de tratamiento destaca que el paciente debe de
tener un funcionamiento cognitivo adecuado, lo que no es siempre posible con consumidores
de cocana, ya que produce deterioro a nivel cognitivo.
c) Otros tratamientos;
_ Tratamientos psicosociales (que agrupan asesoramiento grupal e individual)
_ Terapia cognitiva
_ Terapia de apoyo expresivo
_ Intervenciones basadas en la entrevista motivacional, buenos resultados en consumidores
con baja motivacin al inicio del tratamiento.
_ Intervenciones Breves, han mejorado las tasas de abstinencia en consumidores de herona y
cocana
Objetivos
1) Reconocimiento de la existencia de un problema de dependencia de la cocana
2) Incremento de la motivacin para el tratamiento, saber cul es la motivacin para el
cambio. Ser una de las claves para elegir la terapia apropiada para cada individuo. Se
puede trabajar con sesiones de asesoramiento o proyectar cintas de video: El objetivo es
educar a la persona y a la familia sobre los peligros del consumo y subrayar que el individuo
es responsable de sus propias acciones.
3) Dejar de consumir cocana ; El eje central de un consumidor de cocana son las conductas
de bsqueda y consumo que ocupan la mayor parte de su tiempo, abandona los dems
aspectos de su vida, el tratamiento se inicia con la superacin del sndrome de abstinencia.

4) Deshabituacin psicolgica Para ayudar a dejar las conductas de bsqueda y consumo es

determinante manejar las fuertes respuestas de urgencia y sntomas de la abstinencia, y se
desencadenan ante objetos, pensamiento, sentimientos, lugares, personasimportante
romper estas asociaciones entre estos estmulos del contexto y el consumo
5) Mejora del estado fsico ya que deteriora y puede daar los sistemas orgnicos por
ejemplo el sistema cardiovascular, objetivo rehabilitar al sujeto en ste sentido
6) Entrenamiento en prevencin de la recada para que una vez abstinente sea capaz de
mantenerse sin consumir cocana , afrontando la urgencia de consumir o craving
7) Identificacin y tratamiento de otros sntomas y trastornos psicopatolgicos asociados
(comorbilidad) El consumo de cocana y la abstinencia pueden inducir sntomas
psiquitricos. Habr que tratarlos tambin. Como aquellos trastornos independientes al
consumo de cocana.
8) Adquisicin de un nuevo estilo de vida sin cocana Etapa crucial, es ms larga, permitir al
individuo adaptarse al medio familiar, social, laboral y comunitario. Ensearle nuevas
formas de ocupar su tiempo que no sea conducta de bsqueda y consumo. Estimular
relaciones con amigos no consumidores, y restaurar su vida cotidiana y relaciones
gratificantes ( pareja o familia)
9) Mejor de la actividad laboral y la situacin econmica Ya que pueden implicarse en robos,
prostitucin o trfico de droga, anticipos econmicos etc Habr que entrenar al paciente
en buscar un trabajo que no est vinculado a conseguir o suministrarse la droga.
Tcnicas de tratamiento ms habituales
1) Estrategias motivacionales Suelen tener una motivacin baja, llegan a terapia presiones
externas (familiares, judiciales) . Gran importancia de la entrevista motivacional. Se
pueden utilizar tcnicas como a) hacer balance del cambiar o no cambia, elaborando lo
expresado b) llevar las cosas a los extremos que es lo peor que le podra pasar de no
cambiar y de cambiar c) mirar hacia el futuro d) explorar los objetivos personales e)usar
la paradoja para confrontar.
2) Autoobservacin el mtodo ms empleado es el de papel y lpiz , registrar la propia
conducta
3) Contratos de contingencias objetivo disminuir la conducta mantenida por los
reforzadores de la droga e incrementar la conducta mantenida por reforzadores no
relacionados con la droga. Se administran recompensas contingentes con la abstinencia
de la droga (contingencias positivas), si el sujeto consume se retiran las contingencias
positivas. Incluye dos elementos a) estar de acuerdo en evaluar la abstinencia con
muestras de orina b) cuando la muestra de positiva, se aplicar una contingencia
negativa.
4) Programacin de actividades
5) Estrategias para afrontar las urgencias Hay varias estrategias: a) Distraccin, b) Hablar
acerca de la urgencia c) Dejarse llevar por la urgencia, permitir que ocurra
experimentarla no luchar contra ella prestando atencin a la urgencia y centrarse en las
sensaciones y luego expresarlo verbalmente. d) recordar las consecuencias negativas del
consumo de cocana. Para contrarrestar la tendencia de recordar solo los aspectos

positivos del consumo, y potenciar los beneficios de la abstinencia e) hablarse a uno

mismo detectar pensamientos automticos negativos de los que la persona no es
consciente, maximizando las consecuencia de no consumir me moriresi no consumo
cocana, deteccin de este tipo de pensamientos y contrarrestarlos eficazmente,
hablando a si mismo con verbalizaciones positivas; mucha gente tiene estas
sensaciones y las superan sin consumir
6) Estrategias para afrontar los pensamientos relacionados con la cocana
a) Pensar en lo que pas en otra ocasin despus de estar colocado
b) Desafiar los pensamientos, generar otros que los contrarresten
c) Revisar las consecuencias negativas, confeccionar lista
d) Distraccin
e) Hablar
7) Estrategias para rechazar ofrecimientos de cocana
a) Decir NO con claridad
b) Mirar directamente a los ojos de la otra persona
c) No utilizar falsas excusas ni dar explicaciones
d) Pedirle con firmeza a la otra persona que no le ofrezca nunca ms cocana
e) No dejar la puerta abierta a futuros ofrecimientos
f) En caso de que la otra persona insista cortar la conversacin , no escuchar, ms
distancia corporal
g) Retirarse inmediatamente de la situacin de riesgo.
8) Tcnica de Solucin de problemas
Seguir los pasos de sta terapia (ver pgina 262 )
9) Terapia cognitiva
Corregir los pensamientos distorsionados, seguir pasos de Terapia cognitiva de Beck. Las
creencias disfuncionales tienen una gran relacin con las urgencias al consumo, as
como con otros problemas emocionales. Lo que va a hacer la Terapia Cognitiva es
modificar los pensamientos y creencias errneas del individuo y ensearle tcnicas de
control. Dado que la cada y recada son muy comunes en este trastorno la terapia es de
gran importancia. Las tcnicas que se utilizan dentro de la terapia cognitiva son
semejantes a las que se utilizan para otros trastornos, como el dilogo socrtico, la
reatribucin, tareas para cas, anlisis de ventajas y desventajas, etc
Creencias ms importantes de los adictos sobre las sustancias psicoactivas:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

La persona necesita la sustancia para funcionar y sentirse normal

La sustancia mejora el funcionamiento personal y mental.
La sustancia crea sentimientos positivos y estimulantes
La sustancia reduce el afecto negativo
La sustancia incrementa el sentido de dominio
La sustancia es tranquilizante
La sustancia es la nica cosa que reduce las urgencias

10) Tareas para casa

Constituyen el vehculo por medio del cual las habilidades aprendidas en la sesin se
practican en el ambiente real, se generalizan a la vida diaria del paciente.

Tratamiento farmacolgico
Se pueden incluir frmacos con el objetivo de reducir el deseo de consumir cocana ( agentes
anti-craving).
Intoxicacin aguda por cocana; puede causar la muerte del sujeto. El tratamiento
farmacolgico se usa para minimizar las complicaciones cardiovasculares y respiratorias se
utiliza diazepan, propanolol e incluso de antipsicticos.
Los betabloquantes (propanolol) en crisis hipertensivas y otros trastornos cardiovasculares .Si
aparece una psicosis cocanica antipsicticos del tipo haloperidol.
Par reducir el deseo de consumir craving y la recada antidepresivos como desimipramina,
bromocriptina el estimulanate metilfenidato han demostrado resultados prometedores,
aunque no se mantienen a largo plazo.

Programa de Intervencin: objetivos y tcnicas para el tratamiento de la

dependencia de la cocana
Objetivo central; cambiar aquellos hbitos que estn asociados econ el consumod e la cocana,
retomando conductas que estn en el repertorio del paciente o aprendiendo otras nuevas.
Entrenamiento en habilidades: A) Bsicas: relacionadas con el control del consumo de cocana
(identificar situaciones de alto riesgo, pensamientos sobre consumo) B) Una vez aprendidas las
bsicas, se ampla el tratamiento incluyendo todos los problemas que dificulten su
afrontamiento, tanto intrapersonales como interpersonales, habr que fomentar la motivacin
para la abstinencia , ensear habilidades de afrontamiento, manejar la necesidad de consumir,
etc..
Duracin: 16 a 20 sesiones durante 4/6 meses. Si existen otros trastornos asociados habr que
alargar el tratamiento.
Ver Tabla 7.5 de pgina 268 Esquema general para el tratamiento de la dependencia de la
cocana

A .Incremento de la motivacin para el cambio

El terapeuta debe obtener datos de su historia y su consumo de sustancias, averiguar el nivel de
motivacin y el motivo que le lleva a tratamiento. Debe hacer explcita la meta del tratamiento
que es la abstinencia. Tratarlo con tacto para evitar resistencias.
Organizacin de una sesin de tratamiento:
1. Primeros 15/20 minutos: Evaluar el consumo de cocana, Escuchar y analizar las
preocupaciones del paciente, revisar y discutir las tareas para casa de la sesin anterior,
elaborar la agenda de la sesin
2. Parte media 15/20 minutos; Introducir y discutir los temas de la agenda de las sesin.
Relacionar el tema de la sesin y los problemas y las preocupaciones que haya
comentado el paciente.
3. Parte final 15/20 minutos: Explorar el grado de comprensin del paciente y sus
reacciones sobre lo que se ha tratado en la sesin. Asignar las tareas para casa, revisar
los planes para la semana y anticipar las situaciones potenciales de riesgo.
B. Clarificacin de las metas a conseguir
1. Clarificar otras metas del paciente (laborales , maritales hijos)
2. Priorizar metas en relacin al consumo de cocana, negociar metas de tratamiento
razonables, y la manera en que sern abordadas.
3. Explicar claramente los objetivos del tratamiento, abordando aspectos sobre el
consumo y el aprendizaje de nuevas habilidades que puedan reemplazar las conductas
de consumo aprendidas
4. Dejar claras las expectativas para el paciente, sus obligaciones y sus responsabilidades.
Aclarar el ritmo y programacin de las sesiones, y como han de desarrollarse. No llegar
tarde a las sesiones y venir a ellas abstinente.
C. Afrontar y superar las urgencias
Experimentar las urgencias:
1. Ensear al paciente a manejar los deseos de consumir, estrategia general a seguir;
reconocer, evitar, afrontar. (ver tabla 7.7 pg. 272)
2. Explicar cmo se produce la asociacin entre consumo de cocana y estmulos neutros
(tener dinero, beber alcohol, situaciones sociales..), por procedimiento de Pavlov y
explicar los procesos de extincin de las respuestas condicionadas
3. Aclarar la limitacin en el tiempo de las urgencias.
Describir las urgencias:
Averiguar cmo experimenta el paciente las urgencias (somticas, cognitivas, afectivas) hay
gran variabilidad en este sentido, hay que conocer la intensidad que experimenta, la duracin, y
como la afronta.

Averiguar si consume tambin alcohol, porque es un estmulo desencadenante del consumo de

cocana.
(Ver tareas para casa para afrontar y superar las urgencias tabla 7.8 pgina 274)
Reforzar la motivacin y el compromiso para dejar de consumir cocana
1. Trabajar el reforzamiento de la motivacin y el compromiso para dejar de consumir.
Una vez realizado el anlisis funcional de situaciones recientes de alto riesgo, despus se
podr explorar el compromiso del paciente para la abstinencia y otras metas.
2. El terapeuta debe abstenerse de tener un papel demasiado activo en la sesin e
imponer metas al paciente.
3. Utilizar tcnicas para fomentar su compromiso para el cambio, como por ejemplo
comunicar su libertad de eleccin , enfatizar en los beneficios de la abstinencia como
meta, proporcionar informacin y consejo sobre problemas
4. Pueden salir otros problemas relacionados con el consumo, ser el terapeuta quien
decida y valore si intervenir o no, pero teniendo siempre en mente la meta prioritaria
que es dejar de consumir cocana.
5. . El problema de la Ambivalencia, se deber abordar lo antes posible, se puede utilizar la
matriz de decisiones de Marlatt, (ver figura 7.1 pag. 276). El paciente puede guardar la
matriz y utilizarla en situaciones de alto riesgo, o cuando experimente una urgencia. La
ambivalencia se manifiesta con pensamientos sobre la cocana y su uso, difciles de
manejar, ya que eran dominantes en la vida del paciente, por lo que tendr
pensamientos tanto negativos como positivos y suelen persistir algn tiempo. Como
estrategia identificar, evitar, y afrontar. (ver pensamientos ms frecuentes en tabla
7.10)
Entrenamiento en habilidades de rechazo de ofrecimiento de cocana
Para muchos cocainmanos reducir la disponibilidad de cocana y rechazar ofrecimientos de
modo eficaz es un problema. Sobre todo aquellos que presentan un estado de ambivalencia
ante la reduccin del consumo. Y Su red social est compuesta por personas que tienen
relacin con la droga, traficantes, y otros consumidores.
El terapeuta debe evaluar con el paciente;
-

La disponibilidad que tiene y estrategias para limitarla

Si est implicado en la venta de cocana
Las fuentes
Si en su casa o trabajo hay otras personas que consumen

En algunos casos bastar con que el paciente rechace la droga de forma clara y asertiva, pero
otras veces esto ser complicado, peor cuando tiene relacin estrecha con alguien que
consume o vende cocana, habr que buscar frmulas para reducir el riesgo. Utilizar tcnicas
del Rol Playing para practicar y detectar aquellas dificultades que se pueden ir presentando.
La Relevancia de las decisiones aparentemente irrelevantes

Una vez abstinente el paciente se encontrar con situaciones a las que se tendr que exponer y
que considerar que estn fuera de su control. Son conductas llamadas por Marlatt y Gordon
como Decisiones aparentemente irrelevantes. Se refiere a las decisiones, racionalizaciones y
minimizaciones del riesgo que llevan a los pacientes a una posible recada, son situaciones de
alto riesgo. Son un elemento bsico no slo en el tratamiento sino en la prevencin de recadas.
Habr que ensear al paciente
-

A reconocer e interrumpir las decisiones aparentemente irrelevantes al principio de la

cadena conductual que le llevar a una situacin de alto riesgo
Comprender el concepto de decisiones aparentemente irrelevantes y su relacin con
situaciones de alto riesgo
Identificar ejemplos de decisiones aparentemente irrelevantes
Practicar la toma de decisiones seguras.
Que el paciente se familiarice con sus distorsiones del pensamiento racionalizaciones ,
negaciones, proyectar los propios pensamientos en los otros, tener una serie de
pensamientos que le conducirn progresivamente a la situacin de riesgo ( No puedo
fallar a la boda de Luis, es mi amigo) ,
Ensear a toma de Decisiones (ver tabla 7.14) el riesgo que comporta y sus
consecuencias.
Identificar las rutas de bsqueda de droga en su entorno y generar rutas alternativas.

Realizacin de un plan de afrontamiento para futuras situaciones de riesgo

A pesar de los esfuerzos algunas circunstancias imprevistas pueden conducirlo a situaciones de
alto riesgo: estados de nimos negativos, idealizar el efecto de estar colocado, deseo
gratificacin, problemas sexuales, laborales etc sobre todo situaciones de crisis, la muerte o la
enfermedad de un ser querido, perder el trabajo
Se tendr que elaborar un plan de emergencia, incidiendo sobre lo impredecible de los
acontecimientos, se establece un plan genrico de afrontamiento incidiendo en:
-

Disponer de varios telfonos de apoyo a los que pueda llamar y pedir ayuda en caso de
emergencia
Una lista de consecuencias negativas relacionadas con volver a consumir cocana
Una lista de pensamientos positivos que pueda utilizar para contrarrestar los
pensamientos negativos relacionados con el consumo de cocana.
Una lista de actividades de distraccin.
Una lista con lugares seguros (en donde no haya estmulos desencadenantes del
consumo) por ejemplo casa de los padres.

Entrenamiento en Solucin de problemas

Para un cocainmano durante mucho tiempo la forma de solucionar sus problemas ha sido
consumir la droga. No han establecido estrategias en este sentido.

Se emplea la estrategia de Solucin de problemas, que la puede aplicar a otros problemas que
no estn relacionados con la cocana.
El entrenamiento de la comorbilidad
Los trastornos ms frecuentemente asociados al consumo de cocana son; Depresin Mayor,
trastorno bipolar II, trastorno ciclotmico; ansiedad, trastorno de personalidad antisocial,
trastornos del estado de nimo y los problemas de alcohol, estos dos ltimos siguen a la
adiccin a la cocana, mientras que los de ansiedad, personalidad antisocial, hiperactividad con
dficit de atencin suelen anteceder al consumo de cocana. Algunos se trataran antes de la
abstinencia otros despus. Habr que evaluar si se trata de dos trastorno independientes o
vienen generados por el consumo de cocana. Se aconseja un perodo de observacin entre 2 y
4 semanas antes de considerar el uso de medicacin o algn tipo de tratamiento psicolgico.
Trastornos del estado de nimo
Puede estar asociado al consumo de cocana o producirse tras haber conseguido la abstinencia.
En ambos casos es necesario un tratamiento adecuado. Se podra utilizar un tratamiento
psicolgico, como la terapia cognitiva de Beck, farmacoterapia o una combinacin de ambos.
Dependencia del Alcohol
En este caso es necesario conseguir la abstinencia no slo de la cocana sino del alcohol, ya que
si no es poco probable que s consiga mantener la abstinencia.
Trastorno de personalidad antisocial
Necesario un abordaje al mismo tiempo que la dependencia, dada la dificultad de abordarlo
desde las TCC, sta va a ser una razn para no siempre conseguir los objetivos teraputicos o
que el paciente abandone prematuramente el tratamiento.
Reduccin del riesgo de contraer el VIH
A menudo se combina la cocana con la herona (speed-ball) para obtener efectos rpidos del
flash cocanico y los sedantes de la herona. Se consume por va venosa por lo que puede dar
lugar a complicaciones inherentes como el VIH, otros pacientes pueden contraerlo al mantener
relaciones sexuales de riesgo o por inyectarse cocana.
Objetivos:
-

Evaluar el riesgo del paciente de contraer el VIH e incrementar su motivacin para

cambiar las conductas de riesgo
Establecer qu conductas cambiar.
Aplicar la tcnica de solucin de problemas para superar las barreras para reducir el
riesgo.
Proporcionar pautas especficas en reas relacionadas con la reduccin de riesgo

Clarificar reas como;

Conceptos de reduccin del dao versus abstinencia

Mtodos de transmisin del VIH, otras enfermedades transmitidas sexualmente y la
tuberculosis.
Riegos asociados con compartir jeringuillas.
Uso eficaz de los preservativos
Pruebas de deteccin del VIH

Apoyo de la familia y otras personas significativas para el paciente

Plantear la posibilidad de que algn familiar o persona significativa para el paciente asista a
alguna sesin, para incrementar el nivel de apoyo social. Se tendr que establecer el tipo de
apoyo a prestar. Habr que preparar al paciente para las peticiones de cambio que le van a
formular las personas significativas. Algunas de las quejas o expresiones de ira que expresarn
las personas significativas se deben manejar con habilidad, para realzar la motivacin del
paciente para el cambio. Otras habr que neutralizarlas para que no sean destructivas.
Muy importante su labor al comienzo del tratamiento, para ayudar al paciente a superar la
dificultad de mantenerse abstinente. Explicar las reacciones que podr presentar el paciente
tanto fsicas como psicolgicas (ver cuadro 7.18)
El abordaje de los problemas maritales, legales y laborales
Cuando hay otros problemas se deben abordar al mismo tiempo, si son maritales. Tambin
simultneamente cuando consiga la abstinencia, si son legales o laborales.
En ocasiones hay que acudir a los servicios sociales o buscarles distintas oportunidades para
poder conseguir trabajo y mantener la abstinencia. Si tiene deudas hay que establecer un plan
para que las pueda devolver y que siga trabajando o consiga trabajo.

8. TRATAMIENTO DEPENDENCIA HERONA

La cronicidad, la gravedad del trastorno, sus problemas fsicos, sociales y legales asociados, van
con frecuencia unidos a este trastorno.
1
2
3

4
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13

No hay un tratamiento nico que sea apropiado para todos los individuos.
El tratamiento necesita estar disponible fcilmente.
El tratamiento efectivo atiende a mltiples necesidades del individuo, no slo a su uso de
drogas.
Un plan de tratamiento y de servicios individual debe ser continuamente evaluado y
modificado cuando se considere necesario para asegurarse que el plan atiende las
necesidades de cambio de la persona.
Permanecer en tratamiento durante un adecuado perodo de tiempo es crtico para la efectividad
del tratamiento.
El counseling (individual y grupal) y otras terapias conductuales son
componentes crticos del tratamiento efectivo para la adiccin.
La medicacin es un elemento importante del tratamiento para muchos pacientes, especialmente
cuando se combina con el counseling y otras terapias conductuales.
Los individuos adictos o que abusan de drogas que presentan trastornos mentales coexistentes
deberan tener tratamiento para ambos trastornos de forma integrada.
La desintoxicacin mdica es slo el primer estadio del tratamiento de la adiccin y, por s misma,
significa poco en lo que se refiere al uso de drogas a larqo plazo.
El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.
El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado
continuamente.
Los programas de tratamiento deberan incluir evaluacin para el HIV/ SIDA, hepatitis C y B,
tuberculosis y obras enfermedades infecciosas, as como counseling que ayude a los pacientes a
modificar o cambiar las conductas que les colocan a s mismos o a otros en riesgo de infeccin.
La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y,
frecuentemente requiere mltiples episodios de tratamiento.

Tabla 8.1. Principios para el tratamiento efectivo del NIDA

8.2 Tipos de abordaje teraputicos

Al ser un problema complejo (dificultades de tratamiento a nivel prctico, demanda social y la
epidemia del sida) objetivos mltiples.
1. Reconocimiento por parte de la persona de que tiene un problema.

2. Evaluar adecuadamente el problema de dependencia y otros posibles asociados.

3.Desintoxica ro de la sustancia.
4. Deshabituado psicolgicamente.
5. Entrenado en prevenir la recada.
6. Cambiar a un estilo de vida saludable.
Tabla 8.2 .Esquema general de los objetivos a conseguir en el tratamiento de cualquier dependencia

8.2.1. La desintoxicacin
Clara dependencia fsica sndrome de abstinencia
Varios tipos de desintoxicacin: ambulatoria y hospitalaria (clsicas, cortas y ultracortas 24
48 horas), la eleccin depende de los objetivos que se marquen. Las cortas y ultracortas se
realizan bajo sedacin.
Parte del hecho de que una persona para dejar de ser dependiente de una sustancia debe superar
la dependencia fsica (hay que limpiarlo de todo resquicio).
Sndrome de abstinencia: humor disfrico, nuseas o vmitos, dolores musculares, lagrimeo o
rinorrea, dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin, diarrea, bostezos, fiebre e insomnio.
Provocan un malestar clnicamente significativo o importante deterioro en las reas sociales,
laboral y otras.
Es el responsable muchas veces del mantenimiento de la dependencia.
Durante la desintoxicacin se puede preparar a la persona en intervenciones de apoyo
psicolgico y social, terapia farmacolgica (benzodiacepinas y neurolpticos), orientacin

familiar, urinoanlisis, consejos de salud y actividad deportiva. Este proceso clsico de

desintoxicacin hasta que la persona esta no depende del consumo de la sustancia (est limpia)
suele durar entre 7 y 10 das.
8.2.2. Programas libres de drogas
El objetivo principal es la abstinencia.
Estos programas son de tipo ambulatorio (meses o aos), tratamiento 1 2 veces por semana,
mnimo 3 meses, tratamiento individual, grupal y familiar.
Puro: sin farmacoterapia (aconsejable porque es ms refotzante Autorrefuerzo-)
Otros: programas de mantenimiento con opiceos (ayuda a la psicoterapia)
Es el tratamiento de eleccin para pacientes con las caractersticas: no consumen derivados
opiceos, si consumen pero sin dependencia, con dependencia pero sin deterioro significativo y
sin tratamiento anterior, sin trastornos psicopatolgicos u orgnicos graves y suficientemente
motivados para lograr la abstinencia.
Objetivos: eliminacin de la adiccin, abuso o consumo de la droga y prevencin del consumo
en el medio social del paciente, resolver los problemas personales, familiares, sociales, etc., y
lograr un nivel de salud adecuado.
Es habitual un compromiso de forma verbal o escrita a seguir una serie de reglas: cumplir
normas bsicas, acudir a las citas, seguir las instrucciones, realizar anlisis de drogas en orina,
medidas que se adoptarn si trasgrede las normas.
8.2.3. Programas de mantenimiento con metadona
Metadona opiceos sinttico. Produce dependencia, tolerancia y sndrome de abstinencia.
Vida media 15h, alargadas a 24.
- Buena retencin de los pacientes en tratamiento.
- Reduce el consumo de herona.
- Reduce el riesgo de compartir jeringuillas y, con ello, el riesgo de ser infectado por el VIH.
- Mejora la calidad de vida de los adictos.
- Facilita el que tambin participen en otro tipo de programas, como los educativos, psicoteraputicos, psicosociales, de
reinsercin, etc.
- Puede ser utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en rgimen de internamiento en prisin (el 54% de la
poblacin reclusa espaola es drogodependiente).
Tabla 8.3. Algunas ventajas que tienen los programas de mantenimiento con metadona

Principal ventaja: se administra por va oral. Adems sus efectos secundarios no son muy
importantes (disminucin de la libido, eyaculacin retardada y dificultades en la ereccin. Para
mujeres gestantes no tiene grandes problemas para el feto.
Los programas de mantenimiento con metadona fueron creados en los aos 60 por Dole y
Nyswander. Se desarrollaron debido al incremento de adictos, el fracaso de los programas
orientados a la abstinencia y a la aparicin del VIH.
- Incremento del consumo de cocana.
- Incremento del consumo de sedantes.
- La larga duracin de los mismos (cronificacin).
- Efectos secundarios de la sustancia.
Tabla 8.4. Algunos inconvenientes que tienen los programas de mantenimiento con metadona

1. Cuando se ha decidido que una persona puede entrar en un programa de mantenimiento con
metadona se le hace la prueba de la naloxona. Esta sustancia es un antagonista opiceo que provoca
el sndrome de abstinencia de los opiceos. Si ste ocurre, una vez administrada dicha sustancia al
paciente, se podr concluir que la persona es adicta a los opiceos y, por tanto, una candidata
potencial para un programa de mantenimiento con metadona.
2. La determinacin de la dosis ha de ser individualizada, teniendo en cuenta la historia adictiva del
paciente. Se suele comenzar por 20-40 mg/da con correcciones de +/-5-10 mg. diarios hasta
alcanzar el nivel de tolerancia y establecer la dosis adecuada de mantenimiento, que ser aquella en
que los efectos deseados se estabilicen, que suele oscilar entre 60-100 mg/da por va oral.
3. La dosis se proporciona en un centro de drogodependencias, donde el paciente tiene que acudir
diariamente. El mdico o la enfermera se encargan de drsela. Durante los fines de semana ser un
familiar del paciente el que se responsabilice de las dosis y de que el paciente las tome.
Aleatoriamente, se comprueba mediante urinoanlisis que no consume herona u otras sustancias.
4. Se procura que las personas que estn en este programa participen tambin en distintas
intervenciones de salud, desde las ms breves (consejo de salud de unos minutos) hasta las ms
intensivas (tratamiento psicolgico semanal o varias veces por semana). Suele ser habitual incluir
intervenciones paralelas del tipo de revisiones mdicas, tratamiento para problemas fsicos,
entrenamiento en prcticas higinicas y de salud, prevencin de contagio de enfermedades infecciosas,
tratamiento psicolgico, intervenciones sociales, etc.
5. El objetivo intermedio de un programa de mantenimiento con metadona es que se pueda pasar a la
persona dependiente de opiceos, en una fase posterior, a un programa de mantenimiento con
naltrexona o a un programa libre de drogas. Esto es posible cuando la persona ha mejorado en varias
esferas de su vida.
Tabla 8.5. Descripcin de cmo se lleva a cabo el tratamiento con metadona

8.2.4. Programas con antagonistas opiceos

Para Wikler, un modo de extinguir el deseo de herona sera bloquear el efecto eufrico de la
droga para extinguir el deseo y las asociaciones al mismo
Utilizacin de distintos antagonistas, fundamentalmente: naloxona y naltrexona (+ utilizada).
1. La naltrexona se toma por va oral. No produce efectos secundarlos indeseados relevantes. Su mecanismo de accin consiste
en fijarse a los receptores opiceos del cerebro y desplazar a los agonistas opiceos (por eso se le llama antagonista). Al
ocupar los receptores opiceos bloquea tambin el efecto de los opiceos que se administren posteriormente. Por ello, si la
persona es dependiente de opiceos y toma naltrexona, sta le producir un sndrome de abstinencia agudo.
2. Una dosis de 50 mg. de naltrexona bloquea los efectos de la herona durante 24 horas, 100 mg. durante 48 horas y 150
mg. durante 72 horas. La dosis inicial suele ser de 50 mg. diarios de lunes a viernes y 100 mg. el sbado. Despus de
varias semanas se le aumenta la dosis y la toma menos das por semana (por ejemplo, dos tomas semanales: 150 mg. los
lunes y 200 mg. los jueves).
3. Las fases del tratamiento con naltrexona reciben el nombre de induccin (de pocos das a varias semanas), estabilizacin (26 semanas) y mantenimiento (de 6 semanas a una duracin indeterminada).
4. Algunos de los efectos secundarios que pueden aparecer con la ingestin de naltrexona son: problemas de sueo, nuseas,
calambres abdominales, angustia, laxitud, dolores articulares, dolores musculares, cefalea, prdida de peso y disminucin del
apetito. Pueden confundirse con los sntomas del sndrome de abstinencia y hay que monitorizarlos para evitar el riesgo de
recada. Estos sntomas desaparecen despus de varias semanas de consumo de naltrexona.
5. El antagonista de los opiceos de la naltrexona es de tipo competitivo, por lo que si la persona se administra altas dosis de
opiceos pueden stos llegar a desplazar a los antagonistas de los receptores y sufrir una intoxicacin por sobredosis. Debido
a este peligro, debe advertrsele de este riesgo si pretende intentar contrarrestar el efecto antagonista mediante el consumo
de grandes dosis de opiceos. Igualmente, dado que interacta con distintos frmacos utilizados en anestesiologa, se
recomienda que la persona lleve permanentemente junto a su documentacin una tarjeta explicativa donde indique que est
a tratamiento con naltrexona.
Tabla 8.6. Caractersticas de la naltrexona

Tratamiento psicolgico paralelo para mantener la abstinencia.

Personas idneas para este tipo: heroinmanos motivados para desintoxicacin previa, adictos
abstinentes tras estancia en un hospital, profesionales sanitarios adictos, los que pueden perder el
trabajo, reduccin o exencin de pena por la abstinencia, interrupcin del tratamiento con
metadona.

8.2.5. Unidad de da
El paciente duerme en su casa pero pasa el resto del da en el centro. Tratamiento ms intensivo.
Idneo para prevenir recadas. Est a medio camino entre la Unidad Asistencial y la Comunidad
Teraputica. En la Comunidad Teraputica la persona vive en ella 24 horas al da a lo largo de
varios meses. En la Unidad Asistencial se le proporciona tratamiento, pero no ms de una hora
diaria a la semana, en el mejor de los casos. En la unidad de da tienen un horario estable de
actividades, atencin psicosocial estable y programada diariamente (4-12 horas diarias).
- Mayor nivel educativo.
- Buena situacin laboral.
- Pareja estable.
- Estar casado.
- No tener antecedentes familiares de consumo de drogas.
- Empezar ms tarde a consumir hachs.
- Haber consumido herona inyectada.
- Tener juicios pendientes.
Tabla 8.7. Perfil del drogodependiente con mayores posibilidades de permanecer ms tiempo en tratamiento en una Unidad de
Da.

8.2.6. Programas de prevencin de recadas

Las personas que consiguen la abstinencia, a menudo recaen (entre el final del tto. y 90 das
despus), expuestos a estmulos relacionados con drogas y sin apoyo estructurado.
Es fundamental desarrollar estrategias para afrontar y resolver esas primeras crisis.
8.2.7. Comunidad teraputica
Se asla al paciente del mundo cotidiano, prima lo teraputico.
De tipo profesional y no profesional, distintas orientaciones, etc.
En Espaa 2 tipos: las de la red pblica y el Proyecto Hombre.
Son programas libres de drogas: no consumo salvo tabaco (1 paquete diario)
La persona se integra en las labores cotidianas y en la rehabilitacin teraputica. Aceptacin y
adaptacin a sus normas.
Tratamiento de modo integral.
Crtica: modo artificial de mantener alejada a la persona de su ambiente. Cuando vuelve, vuelven
a aparecer los problemas.
Metas del tratamiento en comunidad: crecimiento psicolgico, reforzamiento de la abstinencia
continua, desarrollo realista de las capacidades, adhesin a las reglas, aceptacin de contratos
comportamentales y, en general, el desarrollo de habilidades de toma de decisiones autnomas.
ltima fase: reinsercin
8.2.8. Programas de reduccin de daos
Objetivos: consumir de forma menos peligrosa, mantener relaciones sexuales sin riesgo, que no
haya intercambio de jeringuillas, etc.
- El modelo de reduccin del dao es una alternativa de salud pblica, frente a los modelos moralista/criminalista y de
enfermedad sobre el consumo y adiccin a drogas.
- La reduccin del dao reconoce la abstinencia como resultado ideal pero acepta las alternativas que reducen el
dao por consumir sustancias.
- La reduccin del dao ha surgido principalmente como un abordaje de abajo a arriba, basado en la defensa de la persona
dependiente, en lugar de en una poltica de arriba a abajo.
- La reduccin del dao promueve el acceso a servidos de bajo umbral como alternativa a los tradicionales enfoques de alta
exigencia.
- La reduccin del dao se basa en el principio del pragmatismo compasivo en contraposicin al del

idealismo moralista.
Tabla 8.8. Principios bsicos, asunciones y valores del modelo subyacente a los programas de reduccin de daos. Adaptado
de Marlatt (1996, 1998).

- El requisito u objetivo final del programa no es la abstinencia de los opiceos.

- Se espera que las medidas adoptadas con el programa mejores ciertos parmetros del consumo y de su
seguridad, de tal modo que se consiga una disminucin significativa del dao producido previamente a la puesta
en marcha de este programa por el consumo de herona.
- Se espera reducir la morbi-mortalidad y mejorar la calidad de vida de estos adictos, especialmente la de
aquellos que no aceptan posibilidades ms clsicas, como los programas libres de drogas, unidades de da,
comunidades teraputicas, etc.
Tabla 8.9. Caractersticas principales que se esperan conseguir con un programa de reduccin de daos en
personas dependientes de la herona.

Son: programas de distribucin y/o intercambio de jeringuillas, programas outreach, de

mantenimiento con metadona, de mantenimiento con otros agonistas opiceos, de mantenimiento
con herona, de atencin sociosanitaria urgente, espacios para una inyeccin ms segura y
distribucin de naloxona.
Aumentan las posibilidades de que al tiempo que se acude al programa pueda participar en otros.
8.3. Objetivos a conseguir
La conducta humana es fundamentalmente aprendida ms que determinada por factores genticos.
Los mismos procesos de aprendizaje que han producido las conductas problema pueden ser utilizados para cambiarlas.
3. La conducta est en gran medida determinada por los factores contextales y ambientales.
4. Las conductas encubiertas, tales como los pensamientos y los sentimientos, pueden cambiarse mediante la aplicacin de
los principios del aprendizaje (sean del condicionamiento clsico, operante o aprendizaje social).
5. Una parte fundamental del cambio de conducta es el atractivo de las nuevas conductas y los contextos en que se
realizan.
6. Cada diente es nico y debe ser evaluado como un individuo en un contexto particular.
7. La seleccin del tratamiento adecuado para el individuo se obtiene a travs de una minuciosa evaluadn conductual del
mismo.
1.
2.

Tabla 8.10. Asunciones bsicas desde el modelo conductual sobre el trastorno por uso de sustancias psicoactivas y su tratamiento.
Fuente: Rotgers y cois. (2003).

La intervencin se hace en equipo multidisciplinar.

Fases del tratamiento: demanda de tratamiento, evaluacin, tratamiento y seguimiento.
Dentro del tratamiento: desintoxicacin; deshabituacin psicolgica; normalizacin, cambio de
estilo de vida anterior y bsquedas de nuevas metas alternativas; prevencin de recadas;
programa de mantenimiento; y si es necesario, programa de reduccin de daos.
1. Demanda de tratamiento
Objetivo bsico: analizar la demanda y retener al padente en tratamiento. Elementos a considerar: motivacin para el
cambio, estadios de cambio, recursos disponibles, apoyo de su medio, tratamientos previos, conocimientos de los tratamientos
disponibles, tratamiento que desea, analizar quien est implicado en la demanda, por qu, etc. Procedimientos tcnicos:
entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio.
2. Evaluacin y anlisis funcional
Objetivo bsico: conocer las reas donde es ms necesario e inmediato realizar cambios; conocer las reas donde hay que
realizar cambios a medio plazo; conocer las reas donde los cambios a travs del tratamiento y la reinsercin social le pueden
llevar a una vida normalizada. Con toda esa informacin disponible se realizar el anlisis funcional de la conducta de consumo
y otras conductas asociadas al problema o problemas relacionados. Elementos a considerar: evaluacin individual, familiar,
social, etc.
Procedimientos tcnicos: entrevista clnica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiolgicas, etc.
3. Tratamiento
Fase I. Desintoxicacin o mantenimiento
Objetivo bsico: desintoxicacin fsica de la sustancia.
Elementos a considerar: tipo de desintoxicacin en funcin de su peticin, posibilidades asistenciales, recursos, etc., desde la
ambulatoria a la hospitalaria.
Procedimientos tcnicos: intervencin mdica frente a la hospitalaria para la consecucin de la desintoxicacin sin sufrir los
sntomas del sndrome de abstinencia de los opiceos.

Fase II. Deshabituacin psicolgica

Objetivo bsico: lograr la completa deshabituacin psicolgica a los indicios que conducen al paciente al consumo de drogas
(la principal por la que acude a tratamiento y las asociadas a la misma).
Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase del tratamiento, aceptacin del tratamiento propuesto, etc.
Procedimientos tcnicos: tcnicas conductuales y cognitivas para la deshabituacin psicolgica (por ejemplo, exposicin,
entrenamiento en solucin de problemas, entrenamiento en reduccin del estrs, relajacin, entrenamiento en habilidades
sociales, tcnicas de afrontamiento, reestructuracin cognitiva, etc.). Se utilizar terapia individual, grupal y familiar.
Fase III. Normalizacin, cambio del estilo de vida anterior y bsqueda de nuevas metas alternativas al consumo de drogas
gratificante
Objetivo bsico: normalizacin en el sentido de ir adquiriendo ms responsabilidades en el trabajo, en los estudios, en la
familia, con los amigos, con la pareja, etc.
Elementos a considerar: grado de deterioro, enfermedades fsicas asociadas como VIH o SIDA, hepatitis, etc.
Procedimientos tcnicos: planificacin de metas y objetivos, entrenarlo en adquirir nuevas habilidades, entrenamiento en
asertividad, programa psicoeducativo, entrenamiento en solucin de problemas, etc.
Fase IV. Prevencin de recadas
Objetivo bsico: entrenarlo en tcnicas de prevencin de la recada para que se mantenga abstinente a lo largo del tiempo.
Elementos a considerar: superacin de las fases anteriores, mantenimiento de la abstinencia, efecto de la violacin de la
abstinencia.
Procedimientos tcnicos: tcnicas de prevencin de recadas (por ejemplo, autoinstrucciones, entrenamiento en solucin de
problemas, etc.).
Fase V. Programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo
Objetivo bsico: entrenarlo en estrategias de mantenimiento de la abstinenda a largo plazo y en cmo mejorar su calidad de
vida.
Elementos a considerar: utilizacin de naltrexona, programa libre de drogas, comunidad teraputica, etc.
Procedimientos tcnicos: entrenamiento en relajacin, programacin de actividades, procedimientos de manejo de estrs,
etc.
Fase VI. Cuando sea necesario: programa de reduccin de daos
Objetivo bsico: reducir mediante el mismo la prevalencia de VIH y mejorar los problemas causados por la adiccin.
Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al tratamiento psicolgico, problemas
psiquitricos asociados, aceptacin de este tipo de programa. Procedimientos tcnicos: intervencin mnima, programa
psicoeducativo, educacin para la salud y prcticas de seguridad ante la transmisin de enfermedades (VIH, hepatitis).
4. Seguimiento
Objetivo bsico: conocer la evolucin de la persona despus del alta teraputica. Elementos a considerar:
modo de realizarlo (personalmente, en su casa, telfono). Procedimientos tcnicos: entrevista, autoinforme,
urinoanlisis, etc.
Tabla 8.11. Esquema general para el tratamiento de las personas dependientes de la herona

El objetivo es la abstinencia del consumo de herona, en ocasiones se consigue mediante el

consumo de otro opiceo, la metadona.
Es un tratamiento largo. Intervencin individual pero se complementa con terapia familiar y
grupal.
8.4. Tcnicas para los distintos objetivos del tratamiento de la dependencia de opiceos
8.4.1. Incremento de la motivacin para el cambio
Remisin a captulos anteriores.
8.4.2. Entrenamiento en reduccin de la ansiedad y del estrs
Ansiedad y estrs van asociados a la abstinencia.
Los programas especficos pretenden alterar la percepcin del grado de amenaza que se le
atribuye al estresor, su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los
estresores externos y capacitarles para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o
reemplacen las respuestas de estrs incapacitantes.
Como tcnica de intervencin general se puede utilizar cualquiera de las existentes para este
problema, como por ejemplo, el entrenamiento en manejo del estrs y las tcnicas de relajacin,
las tcnicas cognitivas, la biblioterapia, el cambio del estilo de vida, etc.
8.4.3. Entrenamiento en solucin de problemas

El entrenamiento en solucin de problemas es un procedimiento por el que se entrena a las

personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones adecuadas a los mismos e implantar la
mejor solucin en la situacin donde ocurre el problema. Este entrenamiento consta de cinco
fases: 1) orientacin general hacia el problema; 2) definicin y formulacin del problema; 3)
generacin soluciones alternativas; 4) toma de decisiones; y, 5) puesta en prctica y verificacin
de la solucin.
Tambin se utiliza en prevencin de recada.
8.4.4. Entrenamiento en habilidades sociales
Carencia de habilidades intra e interpersonales, para controlar su estado emocional, etc.
Importante el entrenamiento para el tratamiento y como estrategia de prevencin de recada en el
futuro.
Habilidades de comunicacin, habilidades para hacer frente a sus urgencias y los estados
emocionales que llevan a consumir.
8.4.5. Terapia cognitiva Remisin a lo expuesto en otros captulos
8.4.6. Control de estmulos
Restriccin de acceso a situaciones estimulares que, asociadas con las drogas (condicionamiento)
facilitan el consumo. Muy til en las primeras fases del tratamiento. Importante generalizarlo.
8.4.7. Exposicin con prevencin de respuesta
Se expone al sujeto a los indicios impidiendo que realice la conducta.
Son muchos los estmulos asociados a la conducta de bsqueda e ingestin de drogas. A nivel
experimental se ha demostrado claramente que los adictos a la herona tienen una actividad
autonmica diferencial ante estmulos relacionados con opiceos respecto a estmulos neutros.
Esos indicios llevan a que el individuo se active a nivel autonmico, aumente su respuesta de
deseo por la herona e incremente su percepcin sobre los sntomas de abstinencia
condicionados. Este efecto ser producido por estmulos externos, as como por estmulos
internos (por ejemplo, estado de nimo). Si no se extingue esta cadena conductual la
probabilidad de recada es muy alta.
8.4.8. Control de la ira y la agresividad.
Frecuentes problemas de ira y agresividad estrategias de control de ira y agresividad
inoculacin del estrs, juego de roles, entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajacin,
solucin de problemas o reestructuracin cognitiva.
8.4.9. Manejo de contingencias
El consumo se mantiene por el refuerzo positivo de la sustancia y por el refuerzo negativo del
sndrome de abstinencia.
Cambiamos esta conducta por medio del manejo de contingencias, el castigo negativo y positivo
y diferentes tcnicas (extincin, control de estmulos).
Aplicacin de estmulos aversivos, extincin, etc. Tambin se aplican contratos de contingencias
o las estrategias de prevencin de recadas.
8.4.10. Tcnicas de autocontrol
Tcnicas de motivacin para el cambio.
- Autoobservacin.
- Contratos conductuales.
- Programacin de tareas entre sesiones.

Tcnicas de control estimular.

- Restriccin fsica.
- Eliminacin de estmulos.
- Cambiar los estmulos discriminativos.
- Cambiar el medio social.
- Modificar las propias condiciones fsicas y fisiolgicas.
Tcnicas de programacin conductual.
- Autorreforzamiento.
- Autocastigo.
- Procedimientos encubiertos.
Tcnicas cognitivas.
- Autoinstrucciones.
- Reatribucin.
Tabla 8.12. Tcnicas que se aplican en un programa de autocontrol

Orientan a que la persona conozca su conducta problema y la afronte. Estrategias para controlar
o modificar su conducta a travs de diferentes situaciones.
El objetivo es que no consuma, que aplace el consumo, o que si lo hace, sea de modo poco
problemtico.
El terapeuta le ayuda a establecer condiciones favorables para el cambio, le entrena en tcnicas
para conseguirlo y le refuerza por los avances conseguidos. Tambin le entrena en la aplicacin
de autorrefuerzos, en buscar apoyo en otras personas para mantener las ganancias conseguidas y
que las personas de su ambiente le refuercen su abstinencia.
8.4.11. La comorbilidad
El 90% de personas dependientes de opiceos diagnstico psiquitrico adicional. 15%
intentan suicidarse al menos una vez.
Depresin mayor, trastornos relacionados con el alcohol, trastornos de personalidad antisocial y
trastornos de ansiedad + comunes
Cuidado al etiquetarlos prematuramente.
Intervenciones especficas cognitivo conductuales, farmacolgicas o ambas. Y desde un modelo
integracionista.
8.4.12. Tratamiento de los problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia
familiar
reas muy afectadas. Intervencin en pareja mediante terapia de pareja y en familia mediante
terapia familiar.
En pareja: intercambio de refuerzos, comunicacin y solucionar problemas.
Familia como sistema experiencias y conductas de una persona van asociadas a las de los
otros miembros. Entrenamiento en manejo de contingencias, entrenamiento en habilidades de
solucin de problemas y de comunicacin, intercambio de conductas, observacin de la
conducta, intercambio de refuerzos, cambio de expectativas y atribuciones negativas, reducir los
estados emocionales negativos.
Normas claras de convivencia y jerarqua.
8.4.13. Terapia de grupo
Le permite al paciente compararse con otros, aprender estrategias y tcnicas de control, adquirir
habilidades y asumir normas de funcionamiento de grupo.
8.4.14. Prevencin de la recada Apartado 3
8.4.15. Problemas ms habituales
La mentira, la negacin, resistencia y falta de progreso en el tratamiento, diagnstico dual y
confusin en el diagnstico, recadas, portador de VIH o tiene sida, pasar a cumplir condena
(interrupcin tto.), abandono tto., asistir a juicios (cliente o terapeuta), emitir informes legales.

9. TRATAMIENTO DEL JUEGO PATOLGICO

9.1. Introduccin
9.1.1. El juego en Espaa
En Espaa se legaliz el juego en 1977 pero fue la puesta en marcha de las mquinas tragaperras
en 1981 la que produjo el gran salto de los juegos de azar (enorme acceso, inadecuado control a
menores y en locales pblicos como bares, etc.).
En Espaa los juegos de azar legalizados son: juegos de casinos, bingos, apuestas deportivas,
loteras, mquinas recreativas y juegos mecnicos (mquinas tragaperras 75% de personas que
acuden a tratamiento por juego), juegos tradicionales o histricos.
2 Pas de Europa en gasto por habitante.
9.1.2. Prevalencias del juego patolgico
Tasa de jugadores patolgico 1,5% y de jugadores problema 2,5% en los aos 90.
Ms varones que mujeres, y mayor porcentaje de adolescentes que de adultos (actualmente se
est estabilizando en este tipo pero cambiando a otro tipo de adicciones como mvil, internet,
etc.).
9.1.3. Factores de riesgo y proteccin relacionados con el juego
Factores de riesgo:
1) Enorme disponibilidad de los juegos de azar
2) La interaccin del juego con otras conductas adictivas, especialmente con el consumo,
abuso y dependencia del alcohol.
3) Factores de vulnerabilidad como sexo (hay ms hombres que mujeres Jugadoras), edad
(haba ms jvenes hace aos y ahora se concentran predominantemente los jugadores
entre los 30 y 50 aos), caractersticas de personalidad (ej., bsqueda da sensaciones,
impulsividad), distorsiones cognitivas sobra el azar, la suerte y la habilidad, etc.
4) Tolerancia social hacia el juego
Factores de proteccin:
1.
2.
3.
4.

Familia
Mayor conocimiento social de las caractersticas del juego patolgico
Medidas tomadas por la administracin
Deteccin en atencin primaria, salud mental y sistema sanitario de los jugadores
patolgicos
5. Incremento de la percepcin del riesgo en el juego (de las consecuencias negativas)

9.2. El TRATAMIENTO JUEGO PATOLGICO. ESPAA a partir de los aos 80.

Tratamiento predominante: cognitivo conductual con componentes como exposicin con

prevencin de respuesta, control de estmulos, prevencin de la recada, modelo de tratamiento
de Ladouceur (tcnicas de reestructuracin cognitiva y entrenamiento en solucin de problemas)
Ms efectivos: tratamiento individual de control de estmulos y exposicin con prevencin de
respuesta.
En 2000 Echebura: exposicin con prevencin de respuesta + control estimular + prevencin
de la recada 82% de eficacia
Jugadores que acuden a terapia + problemas que los evaluados en programas experimentales.
El tratamiento es fundamental para que se abandone el juego patolgico.
A veces se combina el tratamiento psicolgico con el farmacolgico.
Tratamientos + eficaces: Terapia conductual, terapia cognitivo conductual, grupos de autoayuda,
juego controlado y otros tratamientos. Tambin se interviene en problemas asociados.
Lo + idneo tratamiento conductual o cognitivo-conductual multicomponente. Componentes:
toma de conciencia de los pensamientos y percepciones errneas y cambio, solucin de
problemas, exposicin con prevencin de respuesta, prevencin de la recada; as como
tratamiento para trastornos aadidos.
Importantes barreras impiden que los jugadores patolgicos acudan a tratamiento y muchos
abandonan.
9.3. El tratamiento conductual y cognitivo conductual
9.3.1. Terapia de conducta
La perspectiva conductual entiende el juego patolgico como una conducta desadaptativa.
Tcnicas que se utilizan:
-

Tcnicas aversivas: hasta los 70 se usaban descargas elctricas, que han sido sustituidas
por la sensibilizacin encubierta ( a veces utilizada en programas multicomponente)
Desensibilizacin imaginada: describir situaciones de juego, imaginarlas sin
consumacin, despus se relajan y en este estado se imaginan las escenas ( ansiedad
suscitada por la anticipacin)
Exposicin en vivo con prevencin de respuesta (se expone al jugador a la situacin en
vivo y se le entrena para que no haga la conducta) y control de estmulos (no emitir la
conducta en situaciones estimulares en las que la lleva a cabo o situaciones preliminares:
calles dnde se encuentren sus bares favoritos, etc.). til para tragaperras y bingo.

9.3.2. Terapia cognitivo conductual

Orientada a cambiar las creencias y pensamiento inadecuadas percepcin errnea de la
conducta de juego y de sus resultados.

A destacar:
Programa de Fernndez-Montalvo y Echebura (1997)
Programa de Ladouceur cinco componentes: informacin sobre el juego, intervenciones
cognitivas (muy importante: se registran las verbalizaciones en situaciones reales de juego, se
analizan las creencias errneas y se corrigen mediante reestructuracin cognitiva.
AUTOCONCIENCIA), entrenamiento en solucin de problemas, entrenamiento en habilidades
sociales y prevencin de la recada.
9.3.3. Otros abordajes teraputicos
9.3.3.1. El juego controlado
Terapia ms atractiva para los pacientes, pero no siempre el objetivo ms adecuado. Muy
relacionado con recada. Muchos programas consiguen este objetivo ms que el la abstinencia.
Ladouceur (2009) estudio tratamiento cognitivo conductual orientado al juego controlado,
componentes: Motivacin para el cambio conductual, objetivos personalizados, identificacin
de situaciones de alto riesgo y seleccin de estrategias, anlisis de las creencias, exposicin a una
situacin simulada y prevencin de la recada (12 sesiones, 60 min.) una parte logr la
abstinencia y otra el juego controlado.
9.3.3.2. Los programas multimodales
Combinacin de tcnicas que son eficaces juntas o por separado. Interviene tanto en juego
patolgico como en problemas asociados (abuso del alcohol, depresin, ansiedad, problemas
maritales, mala administracin del dinero, etc.).
Abarcan los 3 niveles de respuesta: motrico, cognitivo y psicofisiolgico.
Aplicacin en rgimen externo o interno, en grupo o individual.
9.3.3.3 Tratamientos en rgimen de internamiento
En EEUU. Unidad de Brecksvile: tratamiento para jugadores patolgico (1972), objetivo
abstinencia del juego, reduccin del impulso de jugar y reestablecer el funcionamiento social
adecuado. 30 das, evaluacin, didcticas sobre la adiccin, educacin para la salud, terapia de
grupo, participacin en reuniones de Jugadores Annimos, y otros tipos de intervencin.
9.3.3.4. Grupos de autoayuda
Un tipo de abordaje muy utilizado.
Jugadores Annimos: grupo anglosajn, con parecida filosofa a la de Alcohlicos Annimos y
grupos para esposas e hijos tambin. Jugador patolgico enfermo crnico que debe abandonar
el juego para siempre, apoyo del grupo. Alto porcentaje de abandono.

Asociaciones de jugadores en rehabilitacin (federadas a lo largo de Espaa): formato parecido a

Jugadores Annimos en terapia individual y de grupo, pero no la misma filosofa. Suelen tener
algn tipo de profesional de apoyo en la terapia de grupo o en otro tipo de terapias. La mayora
de los jugadores patolgicos en tratamiento, lo hacen a travs de ellas.
9.3.4. El tratamiento de otros trastornos y problemas asociados con el juego
Segn Blaszczynski, los tratamientos deben ser diseados para cada tipo de jugador, con la idea
de dejar de jugar, mantener la abstinencia y prevenir la recada. Sugiere los siguiente
componentes: 1. Tcnicas de control de estmulos, 2. Tcnicas de control de estrs, 3.
Medicacin antidepresiva ante humor disfrico, 4. Terapia cognitiva, 5. Terapia marital, 6.
Devolucin de las deudas (si las hay), 7. Implicacin en pasatiempos incompatibles con el juego,
8. Psicoeducacin en procesos adictivos, y 9. Asistencia a Jugadores Annimos. En resumen:
tratar todos los problemas a la vez.
9.4. El proceso tratamiento del jugador patolgico:
1. Demanda de tratamiento
Objetivo bsico: analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento. Elementos a considerar: motivacin para el
cambio, estadios de cambio, recursos disponibles, apoyo de su medio, tratamientos previos, conocimientos de los tratamientos
disponibles, tratamiento que desea, analizar quien est implicado en la demanda, por qu, etc. Procedimientos tcnicos:
entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio.
2. Evaluacin y anlisis funcional
Objetivo bsico: conocer las reas donde es ms necesario e inmediato realizar cambios; conocer las reas donde hay que
realizar cambios a medio plazo; conocer las reas donde los cambios a travs del tratamiento y la reinsercin social le pueden
llevar a una vida normalizada. Con toda esa informacin disponible se realizar el anlisis funcional de la conducta de juego y
otras conductas asociadas al problema o problemas relacionados. Elementos a considerar: evaluacin individual, familiar,
social, etc.
Procedimientos tcnicos: entrevista clnica, autoinformes, cuestionarlos, medidas psicofisiolgicas, etc.
3. Tratamiento
Fase I. Abstinencia del juego
Objetivo bsico: lograr la completa abstinencia del juego de azar
Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase del tratamiento, aceptacin del tratamiento propuesto, etc.
Procedimientos tcnicos: tcnicas conductuales y cognitivas para la consecucin de la abstinencia (por ejemplo, exposicin
con prevencin de la respuesta, control de estmulos, entrenamiento en solucin de problemas, entrenamiento en reduccin del
estrs, relajacin, entrenamiento en habilidades sociales, tcnicas de afrontamiento, reestructuracin cognitiva, etc.). Se utilizar
terapia individual, grupal y familiar.
Fase II. Normalizacin, cambio del estilo de vida anterior y bsqueda de nuevas metas alternativas a su conducta
de juego
Objetivo bsico: normalizacin en el sentido de ir adquiriendo ms responsabilidades en el trabajo, en los estudios, en la
familia, con los amigos, con la pareja, etc.; pago de las deudas; bsqueda de trabajo si no lo tiene, etc.
Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja o no, si est o no separado, si padece enfermedades fsicas, etc.
Procedimientos tcnicos: planificacin de metas y objetivos, entrenarlo en adquirir nuevas habilidades, entrenamiento en
asertividad, programa psicoeducativo, entrenamiento en solucin de problemas, etc.
Fase III. Prevencin de recadas
Objetivo bsico: entrenarlo en tcnicas de prevencin de la recada para que se mantenga abstinente a lo largo del tiempo.
Elementos a considerar: superacin de las fases anteriores, mantenimiento de la abstinencia, efecto de la violacin de la
abstinencia.
Procedimientos tcnicos: tcnicas de prevencin de recadas (por ejemplo, autoinstrucdones, entrenamiento en solucin de
problemas, etc.).
Fase IV. Programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo
Objetivo bsico: entrenarlo en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo y en cmo mejorar su calidad de
vida.
Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistir a asociaciones de autoayuda, etc.
Procedimientos tcnicos: entrenamiento en relajacin, programacin de actividades, procedimientos de manejo de estrs,
etc.
Fase V. Cuando sea necesario: programa de juego controlado
Objetivo bsico: reducir la conducta de juego a un nivel donde no le acarree graves problemas.
Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al tratamiento psicolgico, problemas
psiquitricos asociados, aceptacin de este tipo de programa. Procedimientos tcnicos: tcnica de control de estmulos,
educacin sobre el juego y las leyes de la probabilidad, educacin a nivel familiar, laboral y de tiempo libre.

4. Seguimiento
Objetivo bsico: conocer la evolucin de la persona despus del alta teraputica. Elementos a considerar:
modo de realizarlo (personalmente, en su casa, telfono). Procedimientos tcnicos: entrevista, autoinforme,
etc.

Etapas de tratamiento: demanda de tratamiento, evaluacin, tratamiento y seguimiento.

Dentro del tratamiento, fases: abandono del juego; normalizacin; cambio de estilo de vida y
bsqueda de nuevas alternativas al juego; prevencin de recadas; programas de mantenimiento;
programa de juego controlado o de reduccin de daos
El objetivo bsico es la abstinencia, aunque no se descarta el juego controlado.
9.4.1. Incremento de la motivacin
Referencia a captulos anteriores
9.4.2. Exposicin con prevencin de respuesta
Importante en la adiccin a mquinas tragaperras.
Objetivo exponer al sujeto a la mquina, que note los indicios que ha asociado a lo largo del
tiempo con ella, las sensaciones molestas que le pueden llevar al juego, pero evitando que llegue
a realizar la conducta (prevencin de respuesta). Exposicin en vivo, acompaado
(preferentemente) o solo.
Actualmente se la ha aadido el procedimiento de pensar en voz alta y la reestructuracin
cognitiva cuando la persona est jugando.
9.4.3. Control de estmulos
Tcnica esencial. Restringimos el acceso a lugares momentos donde la posibilidad de juego es +
alta. Se hace mediante actividades alternativas o la compaa de alguien que pueda apoyar al
jugador.
Muy importante la restriccin del dinero, controlado por alguien cercano.
Es una tcnica no slo para el tratamiento sino tambin para el mantenimiento de la abstencin.
9.4.4. Entrenamiento en solucin de problemas
Se entrena en reconocimiento de problemas y bsqueda de soluciones adecuadas.
Pasos: 1. Orientacin hacia el problema, 2. Definicin y formulacin del mismo, 3. Generacin
de soluciones, 4. Toma de decisiones, 5. Puesta en prctica y verificacin de la solucin.
Para pasar de una fase a otra hay que superar la anterior.
9.4.5. Terapia cognitiva

Los trastornos se producen y se mantienen debido a las cogniciones errneas tratamiento

dirigido a corregirlas.
Representante: Ladouceur. Para l el error cognitivo central del jugador se apoya en las nociones
concernientes al azar o aleatoriedad. Intentan controlar y predecir y controlar resultados que son
incontrolables. La ilusin de control los motiva a elaborar estrategias para ganar ms dinero.
Las percepciones errneas y la comprensin de la aleatoriedad en el juego pueden ser corregidas.
Para corregir estos errores primero se pide al jugador que describa la evolucin de sus hbitos de
juego, los cambios y el punto de control sobre ciertos juegos. Luego se le plantean una serie de
preguntas para clarificar el hecho de que la informacin que utiliza el sujeto es independiente del
evento. Se trabaja para explicarle que cada evento es independiente y que no puede haber
predictibilidad entre eventos (se trabaja lanzando una moneda al aire).
Se explica la nocin de aleatoriedad en profundidad. Se le pide al jugador que identifique sus
percepciones errneas, se corrigen por medio de reestructuracin cognitiva. A partir de ah
trabajan solo con las verbalizaciones: identificndolas, evalundolas y ponindolas a prueba,
reemplazndolas por las adecuadas y evaluando la fuerza de las nuevas.
9.4.6. Entrenamiento en la reduccin de la ansiedad y el estrs
Ansiedad y estrs asociados evaluarlos y aplicar tcnicas para reducir la percepcin del grado
de amenaza del estresor. Tcnicas: manejo del estrs y tcnicas de relajacin, terapia cognitiva,
biblioterapia, etc.
9.4.7. Entrenamiento en habilidades sociales
Mejorar la competencia social, habilidades intra e interpersonales, controlar el estado emocional,
problemas de pareja.
Muy importante en el tratamiento, y en la prevencin de la recada.
Entrenamiento en asertividad, habilidades de comunicacin.
Se centra en las consecuencias negativas del juego y las creencias en habilidades es un factor que
contribuye a ello.
9.4.8. Tcnicas de autocontrol
Fundamental para la abstinencia y para el jugar controlado.
Conocer la conducta problema y afrontar la misma mediante estas tcnicas, con metas a largo
plazo y entrenada en diferentes situaciones. Tcnicas que consiguen cambios, Autorrefuerzo,
apoyo de los otros, refuerzo de los otros, autocastigo, etc.
Tcnicas de motivacin para el cambio.
- Autoobservacin.
- Contratos conductuales.
- Programacin de tareas entre sesiones.

Tcnicas de control estimular.

- Restriccin fsica.
- Eliminacin de estmulos.
- Cambiar los estmulos discriminativos.
- Cambiar el medio social.
- Modificar las propias condiciones fsicas y fisiolgicas.
Tcnicas de programacin conductual.
- Autorreforzamiento.
- Autocastigo.
- Procedimientos encubiertos.
Tcnicas cognitivas.
- Autoinstrucciones.
- Reatribucin.

Tabla 9.2. Tcnicas que se aplican en un programa de autocontrol.

9.4.9. Tratamiento de los problemas de comorbilidad

25% de personas jugadoras depresin; 15 a 20% dependencia del alcohol. Tambin
ansiedad, trastornos de personalidad, etc.
Tratamiento cognitivo conductual, farmacolgico o combinacin de ambos. Por el mismo equipo
y en una intervencin simultnea (idneo).
9.4.10. Tratamiento de los problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia
familiar. Conducta jugador patolgico incidencia en pareja y familia
Necesaria la intervencin en pareja si hay tratamiento comunicacin e intercambio de
refuerzos. Entrenar en solucin de problemas.
Terapia familiar afectacin de toda la familia. Familia como sistema que se altera si uno de
sus miembros ve afectada su conducta. Se entrena a los miembros en manejo de contingencias,
habilidades de comunicacin, y solucin de problemas, intercambio de conductas, intercambio
de refuerzos, etc. Implicando a toda la familia se evitan recadas.
A veces el peso recae sobre un solo miembro del grupo familiar trabajar.
9.4.11. Prevencin de la recada
Recada retornar al comportamiento adictivo o al estilo de vida anterior despus de un periodo
de abstinencia cada puntual.
Consultar apartados anteriores.
9.5. Resumen y conclusin
Desde 1977 (legalizacin del juego) expansin del juego en Espaa. Actualmente
contencin e incluso descenso.
No disposicin de programas preventivos sobre el juego, ni de informacin administrativa sobre
las consecuencias negativas del mismo.
Adems es una conducta aceptada socialmente y que aporta muchos puestos de trabajo.
Conocer mejor este problema y fomentar el apoyo de la administracin.