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Mdecine dUrgence Hospitalire

Les argiles
dans le traitement
de lintoxication par le paraquat.

Auteure : Jade Allgre

Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

En Novembre 2003 notre gouvernement bloquait linterdiction par lUnion Europenne du

Paraquat, un herbicide extrmement toxique, au grand scandale des toxicologues franais de
la com-tox - commission dtude des produits antiparasitaires usage agricole, constitue
de scientifiques indpendants commissionns par le ministre de l Agriculture - qui staient
prononcs unanimement pour son bannissement. Lusage de ce produit fut donc reconduit
pour les dix prochaines annes.
Pourquoi cette fausse note ? Parce que les proccupations sanitaires psent peu en regard
des impratifs conomiques. En effet, ce poison, cause de nombreuses intoxications mortelles
accidentelles et volontaires (54 morts en moins de quatre ans en France mtropolitaine),
permet-il de dsherber en moins de quarante-huit heures une surface qui ne pourrait ltre
quen un mois avec la plupart des produits concurrents. Remplacer rapidement ce pesticide
aurait t trop coteux, ont estim nos politiques.
Cette dcision, trs controverse, a attir mon attention pour deux raisons : la premire est que
jenvisage deffectuer une anne dinternat aux Antilles dans un service durgences. La
deuxime est ce surprenant conseil donn dans le livre du professeur Philippe Ecalard 100
gestes de mdecine durgence sans matriel , ditions Arnette : en cas dempoisonnement
par le paraquat, le neutralisant le plus accessible est la terre banale. Faites en absorber 150
grammes dfaut, on peut faire ingrer de la litire chat base de bentonite. .
Le traitement prconis par le Dorosz (dition 2000) est la terre foulon , un produit dont
la plupart des toxicologues franais ignorent la composition. Renseignements pris, la terre
foulon est un minral usuel du sol. Il existe ce sujet un ouvrage passionnant : Fullers
earth, a history , de Robert H.S.Robertson, un minralogiste cossais rudit qui a rdig les
entres sur ces matriaux dans lEncyclopedia Britannica, et cite de faon extensive les
anciens mdecins grecs et romains dont il a effectu personnellement de nombreuses
traductions.
Tout ceci me mena droit au sujet que je vous propose aujourdhui :
Les argiles dans le traitement de lintoxication par le paraquat.

Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

1---MTHODOLOGIE ET DROULEMENT DE LA RECHERCHE

1.1 Mots-clefs
paraquat, fullers earth, poisoning, intoxication, treatment, adsorbents, aluminium silicate,
chelation, activated charcoal
1.2 Bases de donnes Pubmed, Cochrane, moteur de recherche Google
Publications mdicales tudies in extenso : une soixantaine
Retenues : une dizaine.
Critres de slection : Hirarchisation classique de la force des preuves, telle quelle est
dcrite par le Dr Greenhalgh, les synthses mthodiques et mta-analyses tant les
publications gnralement les plus intressantes.
Notre fil conducteur dans ce travail sera justement une excellente review deMeredith et
Vale, de Londres (rf1) qui, malgr son anciennet, savrera le document le plus complet, le
plus prcis et le plus argument sur le sujet.
1.3 Livres
- Dr Trisha Greenhalgh, Savoir lire un article mdical pour dcider, ditions RanD, 2000
- R.H.S.Robertson, Fullers earth, a history of calcium montmorillonite, Volturna press, 1986
- Dr Philippe Ecalard, 100 gestes de mdecine durgence sans matriel, ditions Arnette, 2002
1.4 Autres documents
Xme confrence de consensus en ranimation et mdecine durgence :
Epuration digestive lors des intoxications aigus. Novembre 1992.
1.5 Contacts et Personnes-Ressources
- Centre Antipoison Fernand Widal, avec laide de Madame Damboise
- Bibliothque Inter Universitaire de Mdecine de lOdon
- Bibliothque Inter Universitaire de Pharmacie de Paris
- Laboratoire S.C.A.T, charbon activ Carbomix (2000 m2/g)
- Laboratoire SERB, charbon activ Toxicarb (2000 m2/g)
- Laboratoire I.C.I, Terre de Fuller (introuvable)
- Laboratoire IPSEN, Silicate daluminium Smecta
- Docteur Patrick Harry, chef du service de toxicologie du Centre Antipoison et de ToxicoVigilance de la rgion Centre et Pays de la Loire, Angers
Etude de ses publications, et dune trentaine de travaux associs, contacts personnels :
- Monsieur Antoine Montiel, SAGEP (puration deau pour la rgion parisienne, adsorbants)
- Docteur Philippe Ecalard, auteur du livre 100 gestes de mdecine durgence, MdecinAssistant au Centre Hospitalier de Mauriac, Cantal.

Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

2---RAPPELS PHYSIO-PATHOLOGIQUES
2.1. Le produit et sa toxicit
Le paraquat, 1,1-dimthile-4, 4-bipyridinium dichloride, est le deuxime herbicide nonslectif le plus utilis dans le monde. Il est achet par les agriculteurs et horticulteurs sous
forme liquide des concentrations de 10 20% (marques Gramoxone, Gramixel, Priglone,
Reglex, Reglone) - et jusqu 42% dans certains pays -, et par les jardiniers sous forme de
granuls 2,5%. Lors de lpandage, il est rapidement inactiv par les bactries du sol et par
sa liaison avec des minraux, les silicates dalumine (argiles).
La toxicit cutane de ce produit est telle quelle impose le port de vtements de protection
(poncho, bottes, gants) lors de lpandage. En pays tropical, les utilisateurs se contaminent
frquemment parce que la chaleur rend le port de ces vtements dsagrable, ou plus
simplement parce que leur cot est trop lev : au Kenya, par exemple, lachat de gants
adquats correspond la paie dune journe entire de travail. Les utilisateurs sintoxiquent
galement parce que ltiquetage de ces produits est insuffisant ou parce quils nont pas un
niveau dtudes leur permettant de bien lire et comprendre les prcautions demploi et
consignes (lOMS a mme fait tat de dcs dus une utilisation volontaire du produit sur la
peau pour liminer des poux corporels !). Souvent les ouvriers agricoles nont pas accs
leau courante pour se doucher et dcontaminer leurs vtements. Enfin, il faut signaler que ce
produit est largement utilis pour les autolyses. Le paraquat occasionne ainsi de nombreux
dcs en Espagne, au Brsil, Mexique, tats-Unis, Japon, Malaisie, Thalande, Sri Lanka et
Australie.
En cas dingestion une grande gorge suffit entraner la mort dun homme. Absorb par le
systme digestif entre 5 et 20%, absorb par la peau entre 2 et 10% en cas de contact, le
paraquat saccumule slectivement dans le tissus pulmonaire par un mcanisme de transport
actif contre gradient de concentration (approximativement 10 :1 versus les autres tissus). La
courbe dlimination sanguine est bi-exponentielle. Bio-transform 30%, il est excrt
principalement par lurine (70%), filtration glomrulaire et scrtion active. Les tudes
animales ont montr que 80 90% de la dose ingre taient limins dans les 6 heures, et
prs de la totalit dans les 24 heures, lorsque le rein nest pas dysfonctionnel. En cas de
ncrose tubulaire induite par le paraquat, llimination peut se prolonger pendant dix vingt
jours.
La toxicit du paraquat est due son habilit accepter un lectron provenant de loxygne,
ce qui rend ce dernier trs ractif, et lui permet de se lier aux acides gras poly insaturs des
membranes phospholipidiques, formant des lipides hydroproxyds instables, qui vont se
dcomposer en radicaux libres lipidiques. Ces radicaux libres ragissent leur tour avec
dautres acides gras poly insaturs, initiant une cascade auto catalytique de peroxidation des
lipides. Les membranes cellulaires sont dtruites, et la mort cellulaire est inluctable.
Premire phase : destruction des cellules alvolaires pithliales de type I et II, alvolite,
dme pulmonaire, infiltration par les neutrophiles Ldme aigu du poumon et la
destruction parenchymateuse peuvent prendre place en quelques heures.
Deuxime phase : fibrose extensive ractionnelle lalvolite, prolifration des fibroblastes et
prcipitation de collagne qui rduisent encore lchange gazeux. Cette fibrose sinstalle en 3
14 jours, elle provoque la mort par anoxie.
La toxicit est locale et systmique, dose dpendante
Toxicit locale : atteinte de tout tissus pithlial ayant t en contact avec le paraquat
Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

Contact prolong avec les formes concentres ou dilues : il : ulcration et opacification de

la corne, conjonctivite svre. Peau : abrasion, ulcration , dermatite, fissuration et
dshydratation des tguments, modification et chute des ongles (raction allergique
systmique possible)
Inhalation de poussire, vapeur ou spray : dme et saignement des muqueuses nasales,
irritation du pharynx (mais sans effet systmique)
Ingestion des solutions 20 ou 24% : Nauses, vomissements, douleur abdominale, diarrhe
(ds lingestion) Gonflement, dme de loropharynx (dans lheure suivant lingestion),
Ulcration des lvres, langue, bouche, pharynx, sophage, estomac, intestins : apparition
retarde (36 48 heures, jusqu 5 jours)
Toxicit systmique :
Insuffisance rnale (aprs 1 5 jours selon la dose ingre)
Fibrose pulmonaire (3 14 jours aprs lexposition) due la prolifration alvolaire et
bronchiolite. Mthmoglobinmie et cyanose (hmoglobine oxyde, fer trivalent)
associes une anmie par lyse des globules rouges.
Dficience multiviscrale : foie, rein, myocarde, poumon, tissus sanguin.
Pour une ingestion faible (10 ml de concentr 20 ou 24%, moins de 20 mg de paraquat par
kilo) vomissement d au produit mtique associ lherbicide par le fournisseur, diarrhe.
Rcupration complte le plus souvent, aprs une phase de troubles pulmonaires.
Pour une ingestion modre (10 20 ml de concentr 20 ou 24%, 20 40 mg de paraquat
par kilo), insuffisance rnale et hpatique aprs deux ou trois jours, acidose et anurie. Lsions
muqueuses. Crpitations et lsions pulmonaires, visibles en imagerie aprs une semaine
dvolution, puis fibrose pulmonaire massive entranant une dyspne progressive. Dcs
probable aprs deux quatre semaines dvolution.
Pour une ingestion consquente (20 ml de concentr 20 ou 24%, plus de 40 mg de paraquat
par kilo), mort en 24 48 heures par dficience multi-viscrale. puisement rnal, arythmie
cardiaque, coma, convulsions, perforation sophagienne et mort.
Les patients qui ont pass les deux premires semaines sans trouble majeur peuvent rcuprer
en un ou deux mois, le plus souvent ad integrum.
2.2. La clinique
Le patient peut se prsenter avec :
-

sensation de brlure douloureuse de la bouche, gorge, thorax, abdomen

difficult avaler, dysphagie

nauses, vomissements, diarrhe, avec ou sans saignement, douleur abdominale

-dyspne, tachypne, crpitants, cyanose, dme pulmonaire, SDRA avec ou sans

hmoptysie

insuffisance rnale

-troubles du systme nerveux central, vertiges, cphales, fivre, myalgie, lthargie,

convulsions, coma.

Une heure aprs ingestion, le patient se prsente gnralement avec des vomissements, une
diarrhe et une pharyngite douloureuse. A lexamen clinique, loropharynx est rythmateux.
Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

2.3. Les examens complmentaires

Confirmation du diagnostic :
Lintoxication au paraquat peut tre mise en vidence par le spot-test une analyse
qualitative de lurine (1ml durine avec 1 ml dune solution 1% de dithionate de sodium
dans de lhydroxide de sodium : en cas de positivit le mlange tourne au bleu). Le rsultat
peut tre ngatif en cas dabsorption de doses sublthales de paraquat, il est positif au del de
1 microg/l. Le test doit tre fait si possible dans les douze heures, dfaut dans les quarante
huit heures au maximum. Des taux bas de paraquat peuvent subsister pendant plusieurs
semaines.
valuation du pronostic :
Le temps est un facteur dterminant : Une concentration de 2mg par litre quatre heures aprs
lingestion correspond un pronostic de 70% de chances de survie, la mme concentration
vingt heures aprs ingestion est corrle moins de 10% de chances de survie. Selon les
travaux de Proudfoot and colleagues (1979) des taux sanguins infrieurs 2.0, 0.6, 0.3, 0.16,
et 0.1mg 4, 6, 10, et 24 heures, sont compatibles avec la survie.
La concentration du paraquat peut tre value quantitativement dans le sang par
spectrophotomtrie, choromatographie gazeuse, chromatographie liquide ou mthodes radio
immunologiques. Important : les prlvements ne doivent pas tre mis dans des rcipients en
verre, car le paraquat sadsorberait sur les parois. Prlever 20 cc de sang dans un tube plastifi
hparin.

3---PRISE EN CHARGE
3.1. Principes gnraux
Comme toujours en situation durgence, les mesures symptomatiques sont essentielles
(quilibre hmodynamique, normalisation du pH)
La rhydratation par les soluts cristallodes (srum sal isotonique, ringer lactate, glucos
5%) permet daugmenter llimination rnale du produit et surtout de diminuer sa
concentration dans les tubules rnaux. Elle permet galement de diminuer lacidose
mtabolique.
Le point essentiel connatre est quil ne faut en aucun cas administrer doxygne. En effet, la
concentration leve doxygne (Fi02) au niveau pulmonaire va augmenter lampleur des
lsions. Des essais de mise en atmosphre hypoxique, une concentration doxygne entre 15
et 16%, ont donn des rsultats controverss.
En revanche une assistance par aide inspiratoire et pression expiratoire positive est bnfique,
car la compliance des poumons est souvent compromise. Loxygnothrapie ne peut tre
administre quen phase terminale, titre palliatif.
Lorsque le paraquat est prsent dans le sang, les mesures visant augmenter son excrtion rhydratation avec des cristallodes, diurse force par le furosmide 20 mg IV toutes les 4 8
heures, hmoperfusion sur charbon actif ou dfaut hmodialyse - se sont avres
dcevantes. Mme lorsquelles contribuent peu ou prou llimination du produit, elles
semblent avoir peu dimpact sur la protection des tissus pulmonaires. La raison en est que
cette limination est drisoire en regard de lintensit du transport actif vers ces tissus o la

Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

substance se retrouve rapidement surmultiplie. En effet il existe un seuil de concentration du

paraquat dans le sang partir duquel le transport actif vers le poumon prend place. Cest la
raison pour laquelle il est essentiel dagir rapidement en amont, et de mettre tout en uvre
pour empcher et/ou limiter labsorption sanguine.
En cas dingestion, il nexiste pas dantidote. Le paraquat est peu absorb mais il lest
rapidement, la prsence dans les urines tant dtectable en une heure, et la contamination du
poumon complte en six heures. Comme il sagit la plupart du temps dempoisonnements par
tentatives de suicide, il nest pas ais dagir ds les premires heures, et cependant la survie
est ce prix. Il est vital de mettre en place ds le domicile toute mesure permettant denlever
le paraquat du tractus gastro-intestinal.
La premire mesure envisager, si lon est moins de deux heures de lingestion, est
ladministration de cathartiques, par exemple le sulfate de magnsium, le citrate de
magnsium, le sorbitol. Ceux-ci pourront tre donns toutes les quatre heures, en alternance
avec les adsorbants ou en mme temps queux.
Le plus urgent, ce sont donc les adsorbants : Administrs prcocement, ils modifient le
pronostic. On utilisera les silicates dalumine (dnomination terre foulon , bentonite,
montmorillonite calcique, smectites) et les charbons activs. Ces chlateurs doivent
imprativement tre administrs dans les premires 24 heures suivant lingestion du produit,
idalement pendant les quatre premires heures.
Des traitements par corticostrodes, immunosuppresseurs, bta bloquants (propanolol),
agents alkylants, superoxyde dismutase, glutathion, actylcystine, oxyde nitrique, sulfate de
magnsium, alpha-tocophrol, acide ascorbique, clofirate, slnium, des essais dirradiation
pulmonaire et de transplantation se sont avrs dcevants sur des personnes ayant ingr des
doses ltales.
La prvention des complications pulmonaires par la cyclophosphamide et la dexamthasone a
t prconise mais son efficacit na pas t prouve.
3.2. Mesures globales
Ds la dcouverte de lintoxication, domicile, si le patient ne vomit pas, lui administrer du
sirop dipca ou dautres vomitifs, malgr que le paraquat soit un caustique et risque de lser
lsophage. Puis, dans la mesure o cela est possible, lui faire ingrer un adsorbant.
Yeux : immdiatement laver abondamment grande eau pendant quinze minutes. Puis
enlever les lentilles de contact et laver encore pendant au moins 15 autres minutes
Peau : enlever immdiatement tout vtement contamin et laver la peau fond avec du savon
et de leau, en insistant sur les zones poilues, les espaces sous les ongles et autres replis peu
accessibles
Inhalation : sortir la victime de la zone contamine, la mettre dans lair propre. Si arrt
respiratoire, bouche bouche. Ne pas administrer doxygne.
Transfrer lhpital en urgence, service de soins intensifs.

l hpital, pose dune sonde gastrique, lavage gastrique puis administration

dadsorbants associs des purgatifs. Monitorer et compenser les pertes hydriques dues la diarrhe, aux vomissements et aux purgatifs - par du srum sal isotonique,
corriger lacidose et maintenir un bon quilibre acido-basique

Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

Faire pratiquer le spot test pour confirmer le diagnostic, et prlever du sang pour
valuer le pronostic

Loxygnothrapie est contre-indique, elle nest administre quen situation palliative

pour soulager la dyspne dun patient en fin de vie

Hmodialyse ou dialyse pritonale si insuffisance rnale chez un patient dont

lintoxication au paraquat est modre, effectuer dans les 6 18 heures suivant
lingestion

Traitement symptomatique des ulcrations buccales (lavages, boissons rfrigres,

anesthsiques locaux), antibiotiques si infection secondaire

Toute effraction de peau doit tre lave abondamment et traite comme une brlure

Yeux, aprs le lavage abondant et prolong, prvention dune contamination

bactrienne secondaire par topique antibiotique, consultation ophtalmologique dans
les 24 heures,

Laisser jeun jusqu lendoscopie, qui permettra de vrifier lintgrit des voies
digestives

A larrive du patient, faire :

NFS, Groupe Rh
Ure, cratinine, iono
Fonction hpatique
Gazs du sang
Test qualitatif et quantitatif
Rx des poumons, ECG
3.3. Adsorbants
Les produits adsorbants le paraquat sont :
La terre foulon (smectite calcique) : 250 500 ml dune suspension liquide 30%
comprenant 300 grammes de terre foulon et 50 grammes de sulfate de magnsium par litre
deau : administrer toutes les deux heures quatre heures pendant deux trois jours. Pour un
enfant, 10 ml de la suspension par kilo de poids. Pour les patients prsentant une dficience
rnale, remplacer le sulfate de magnsium par du mannitol. La terre foulon tant peu
disponible dans les services, on peut utiliser une suspension liquide 7,5% (poids/volume) de
bentonite, ou de toute autre silicate daluminium forte Cec (voir plus loin), tel que les
produits smecta, bdelix ou actapulgite.
Mieux connu, le charbon, que lon peut utiliser en dose unique, ou en multidoses, MDAC,
(multiple dose activated charcoal): premire dose de 100 grammes dans 100 ml deau associe un laxatif, sulfate de magnsium, sorbitol ou mannitol (200 ml de mannitol 20%)
- puis 50 grammes toutes les quatre heures. Pour un enfant 2 mg par kilo de charbon actif
pour la premire dose.
Les adsorbants seront rpts jusqu ce que le spot-test soit ngatif, cest dire jusqu ce
que le paraquat soit indtectable dans les urines.

Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

4---VALUATION COMPARATIVE DES DIFFERENTS ADSORBANTS

Il nest pas facile dtudier les adsorbants lorsque lon nest ni chimiste ni physicien, de se
plonger dans lvaluation de terres lorsque lon nest ni minralogiste ni pdologue, et
den estimer limpact en thrapeutique lorsque lon nest ni physiologiste ni pharmacien.
nanmoins je vous propose une approximation des sujets complexes intriqus dans ce
thme.
4.1. lments concernant la terre foulon
le neutralisant prconis par le Dorosz est la terre foulon (fullers earth). Ce produit est
tellement tomb en dsutude quil est introuvable, et que les toxicologues ignorent
totalement de quoi il sagit.
Le docteur Ecalard crit : les produits type bentonite, terre de Fuller, charbon activ,
montmorillonite, sont des neutralisants du paraquat, et peuvent modifier le pronostic de
lintoxication lorsquils sont administrs prcocement, sur les lieux du drame. Le
neutralisant le plus accessible domicile est la terre banale. Faites en absorber 150 grammes,
lquivalent dun verre whisky rempli ras bord. Un autre neutralisant facilement accessible
est la litire chat base de bentonite, la plupart en contiennent.
Etudions cela de prs.
Le terme terre foulon est en fait une dnomination industrielle dsignant divers
minraux utiliss pour adsorber le suif de la laine de mouton, et, par extension dgraisser des
tissus. Il sagit de silicates daluminium naturels. Constituants principaux des roches
argileuses ou argiles, ils rsultent de la transformation des granites de l'corce terrestre. Ce
sont des poudres fines dont les constituants sont infrieurs deux microns, ce qui leur confre
des proprits collodales.
Imaginez ces milliers de microparticules. Lorsquelles sont ingres, elles stalent et se lient
avec le mucus, et forment un vritable film qui va tapisser la surface de la muqueuse gastrointestinale. Un seul gramme de bedeillite peut ainsi couvrir la surface considrable de 80 m2,
un gramme dattapulgite (palygorskite) 140 m2 !
Encore faut-il ajouter cette surface externe ou surface de recouvrement une norme surface
interne. En effet chaque particule est constitue d'un empilement de quelques dizaines ou
centaines de feuillets, forms par la rptition horizontale d'units lmentaires en couches
planes : couches de ttradres coeur de silicium et couches d'octadres coeur d'aluminium.
Entre les feuillets vont pouvoir se loger, dans certaines conditions, des toxines, des virus, des
contaminants divers.
- kaolinite : surface externe = 10 30 m2, surface interne = 0
- smectite : surface externe = 80 m2, surface interne = 800 m2
Ajoutez cela lexistence de charges. Car ces micelles sont charges, principalement de
charges ngatives dues aux substitutions datomes des silicium ou daluminium par des
atomes de valences plus faibles. L'espace interlamellaire compris entre deux feuillets
conscutifs rassemble alors des cations qui neutralisent l'excs de charges ngatives du
feuillet. La localisation et l'abondance des charges varient d'un type d'argile un autre. Ainsi
Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

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une smectite montmorillonite a-t-elle une capacit d'change et de fixation leve, dix
quinze fois plus leve que celle dune kaolinite, les ions pouvant se fixer et s'changer sur les
surfaces extrieures, mais aussi intrieures, des feuillets. Cette capacit dchange cationique
est value par le taux dadsorbtion dun colorant, le bleu de mthylne.
Cec dune kaolinite : 2 3 milliquivalents de cations changeables pour 100 grammes
Cec dune illite : 20 milliquivalents pour 100 grammes
Cec dune smectite : 40 80 milliquivalents pour 100 grammes
En rsum, leur pourvoir dadsorption est donc du leur multiplicit, leur importante
surface spcifique ou surface d'change, ainsi qu l'existence des charges, les interactions
avec les lments du milieu pouvant se faire en trois sites diffrents :
-

dans les feuillets pour les ions simples,

entre les feuillets pour les molcules plates ou petites,

la priphrie pour les macromolcules.

Grce tous ces lments vous pouvez comprendre aisment que les capacits dadsorption
varient considrablement dun minral un autre, mme si elles sont stables et reproductibles
pour une mme espce minrale. Les silicates daluminium diffrent par leur structure
molculaire et cristalline, et leur composition chimique. Pour les reconnatre, on effectue
principalement une diffractomtrie aux rayons X, les autres analyses possibles telles que
chimiques, thermiques diffrentielles, microscopie lectronique, ne servant qu' prciser tel
ou tel point sur une argile donne.
Maintenant, que se passe-t-il lorsque vous les ingrez ?
Parvenus dans lestomac, les silicates daluminium vont dsorber les minraux quils avaient
rcuprs lors de leur parcours gologique, et larguer du calcium, du fer, du magnsium, du
zinc, etc, car ils vont se charger en H+, do leur activit anti-acide bien documente.
Arrivant dans lintestin, ils vont dsorber en fonction de la remonte du pH, et sattaquer aux
autres cations du milieu.
Pourquoi recommandait-on les terres foulon (smectites calciques) et les bentonites ? Parce
que ces espces avaient un considrable pouvoir dchange ionique, ce qui savre prcieux
lorsquil sagit de bloquer une substance fortement cationique comme le paraquat.
Les tests in vitro avaient largement confirm cet intrt ds 65 (rf 2), les tests sur rats et
chats en 75 (Clark rf 3).
Pourquoi sont-ils tombs en dsutude ? Parce quen 1982, Bismuth et al les jugrent peu
efficaces sur une srie de 13 patients, dont 10 moururent. Malheureusement, cette tude ayant
t mal rfrence (la rfrence de 82 cite par Meredith ntant pas celle du travail en
question), nous navons pu ltudier en dtail, et en particulier connatre la dose de paraquat
qui avait t ingre. Puis parce quOkonek, la mme anne, (rf 4) put dmontrer une activit
gale du charbon activ (cet article, inaccessible par la documentation de Fernand Widal, est
rdig en allemand) Bramley et Hart, en 83, (rf 5) firent une tude extensive de 262 cas
dintoxication au paraquat rfrencs en Grande Bretagne, et ne purent dmontrer une
amlioration du pronostic lorsque les patients taient traits par la terre foulon : cependant il
ny avait pas de groupe contrle dans la mesure o trs peu de patients navaient pas reu ce
mdicament. Enfin Gaudreault (rf 6) porta-t-il le coup de grce en 85, en dmontrant une
Les adsorbants dans le traitement de lintoxication au paraquat

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activit suprieure du charbon activ lorsquil tait associ au citrate de magnsium, par
opposition au charbon activ utilis seul, dont les rsultats quivalaient ceux des bentonites
et terres foulon.
Jai pu accder ltude de Clark sur le sujet - inhibition of the absorption of paraquat from
the gastrointestinal tract by adsorbents - un travail majeur, excellent, et largement cit,
concernant plusieurs exprimentations animales faites sur une centaine de rats. Il prouve une
efficacit des adsorbants bentonite et terre foulon sur lintoxication au paraquat, mme
lorsquils sont administrs trois heures aprs lingestion. Ils sont compars une rsine
lamberlite, qui savre inefficace . Malgr que le journal soit une revue industrielle, le British
Journal of Industry and Medecine, cette tude suit un protocole rigoureux et utilise des
critres dapprciation SAC, quantit de paraquat adsorbe par 100 grammes dadsorbant
ltat dquilibre, et MAC, quantit maximum de paraquat adsorbable par 100 grammes
dadsorbant reconnus par ses collgues mdicaux de lpoque. Lintrt de cette tude est
quil est le seul scientifique avoir utilis une dfinition rigoureuse, minralogique, de la terre
foulon.
4.2. lments concernant le charbon activ
Le charbon est une poudre noire insoluble, sans odeur ni saveur, obtenue par pyrolyse de
substrats organiques (corces de noix de coco, tourbe, lignite charbon, bois). Elle est lave
lacide inorganique pour viter tout relarguage de produit toxique, puis active par un courant
gazeux oxydant haute temprature (600 900C) permettant dobtenir un fin rseau de
pores, ce qui augmente la surface spcifique du charbon de 1000 3500 m2/g et multiplie 2
3 fois son pouvoir dadsorption. Ladsorption est un processus non spcifique. Le processus
est rversible mais ltendue et limpact clinique de cette dsorption nont pas fait lobjet
dtudes suffisantes. Lquilibre entre adsorption et dsorption est atteint en moins de trente
minutes.
On peut administrer le charbon activ en dose unique afin de diminuer labsorption digestive
des substances prsentes dans lintestin grle en fixant ces substances par adsorbtion, ce qui a
pour effet de minimiser leur passage systmique.(interrompt lentro-entrique). Depuis
quelques annes on sintresse galement ladministration itrative du charbon activ,
dnomme dialyse intestinale ou entrodialyse. Ce processus permet de limiter le phnomne
de dsorbtion de substances initialement captes et de fixer les molcules cycle entrohpatique ou entro-entrique. Il semblerait quil puisse galement contribuer liminer des
toxiques dj absorbs. Dans ce cas la colonne de charbon prsente dans lintestin grle
ralise une dialyse intestinale rtrograde des molcules prsentes dans le sang grce la
cration dun gradient de concentration de la substance entre le sang et la lumire digestive
(rf 7). La dialyse des toxiques peut donc tre explique par une diffusion passive, un
transport facilit, une scrtion active ou une scrtion biliaire.
Les doses rptes de charbon activ permettent daugmenter la clairance digestive de
certaines substances prsentes dans lorganisme dose thrapeutique ou toxique. Il diminue
ainsi la demi-vie plasmatique de la carbamazpine, de la chlordcone, de la dapsone, du
diazpam, de la digitoxine et de la digoxine, du nadolol, du phnobarbital, de la thophylline,
et diminue llimination urinaire des salicyls. Il savre galement efficace dans le traitement
des intoxications par la quinine et le disopyramide.(rf 8)
Les indications de la dialyse intestinale sont les intoxications svres par des substances
adsorbables ayant une diffusion travers le tube digestif ou une circulation entrohpatique,
ayant un faible volume de distribution, une faible fixation aux protines plasmatiques, dont la
demi-vie est longue, non liminables par une autre voie et dont la clairance endogne
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spontane est lente. De sorte que malgr que de nombreuses substances soient adsorbables par
le charbon activ, lintrt thrapeutique nest patent que pour quelques-unes. Les principales
sont les antidpresseurs, les barbituriques, la carbamazpine, la chloroquine et la quinine, la
dapsone, le dextropropoxyphne, le diazpam, les digitaliques, la thophylline, les salicyls,
le valproate.
Ladministration de doses rptes peut rvler toute son importance en cas de dfaillance
hpatique ou rnale, par exemple dans le cas dun surdosage thrapeutique en digoxine chez
un insuffisant rnal dont lintoxication est modre mais prolonge
Les contre-indications du charbon activ sont
-

lingestion dun produit caustique, de produits moussants, ou de drivs ptroliers

(mme si le krosne est adsorbable)

la non protection des voies ariennes, les voies digestives amputes, non
anatomiquement intgres,

La contre-indication temporaire est un coma chez un patient non intub. Les contreindications de lentrodialyse par le charbon activ sont labsence de bruits hydroariques,
tmoignant dun ilus, les signes de pritonite ou docclusion, un tat de choc, une
hmatmse.
Les complications abdominales svres sont rares. Il sagit dobstruction colique par des
conglomrats de charbon aprs administration de fortes doses ou dun syndrome de pseudo
obstruction colique, ce dernier favoris par des mdicaments qui ralentissent le transit
intestinal tels que lassociation thophylline opiac, le vrapamil ou les mdicaments
anticholinergiques. Il ny a pas de constipation suite lingestion dune dose unique.
Prcautions prendre : prvenir un syndrome dinhalation, sassurer de la protection des voies
ariennes suprieurs, (viter chez le patient obnubil lors dune intoxication modre). Pour
les prises rptes : viter la prise de mdicaments ralentissant le transit, surveiller les bruits
hydroariques. Les autres traitements seront prescrits par voie intraveineuse sils sont
fortement absorbs par le charbon activ (ampicilline, pnicilline, mtronidazole, furosmide
par exemple).
On administre de 50 100 grammes initialement chez ladulte (1g/kg, rpt toutes les quatre
heures ou divis en quatre pour chaque heure), suivie dune administration horaire de 12,5
grammes, de prfrence une administration de 25 grammes toutes les 4 heures (effet
cintique suprieur et meilleure tolrance). Le ratio souhait dose de charbon activ/ dose de
toxique est de 10 :1. Chez lenfant, la dose dun gramme par kilo habituellement prconise
peut savrer insuffisante. Administrer 10 20 grammes chez lenfant pesant moins de 10kg,
20 grammes de 10 15 kilos, 20 30 grammes de 15 20 kilos, 30 50 grammes pour les
plus de 20 kg (donner dans un rcipient opaque bec verseur pour cacher la couleur noire, ou
diluer dans du jus de fruits). La suspension de charbon est ralise immdiatement avant
lemploi raison de 10 ml deau par gramme de charbon. Lefficacit est maximale si le
charbon est administr prcocement, avant le lavage gastrique pour les substances trs
absorbables (chloroquine). Il est employ pour cette raison domicile dans certains pays
anglo-saxons aprs avis du mdecin traitant ou du centre anti-poisons. Il est cependant
efficace plusieurs heures aprs lintoxication (rf 10). Il est ncessaire de laisser le patient
jeun les heures suivantes, la rpltion gastrique diminuant lefficacit du charbon activ.
Llimination est renforce (aire sous la courbe), mais il reste prouver que la morbidit et la
mortalit sont diminues (temps avant extubation, temps dhospitalisation), et que les
squelles sont rduites ou abolies.

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4.3. Comparaison, valuation et discussion

Les tudes comparatives auxquelles nous avons pu accder sont totalement ininterprtables
pour une raison simple :
Tant en ce qui concerne la terre foulon quen ce qui concerne le charbon, LES PRODUITS
UTILISES NE SONT PAS DEFINIS AVEC RIGUEUR.
En effet, les exprimentateurs se contentent de citer les fabricants, au lieu de dfinir
clairement les produits.
Pour la terre foulon, il nest jamais hormis ltude de Clark fait tat de lidentit du
minral utilis (dnomination, structure physique, capacit dchange cationique) Mme la
composition chimique est allgrement ignore. De sorte que les produits dont il est fait tat
sont, selon les experts que jai consult, et en fonction de leur comportement en solution, des
silicates dalumine trs diffrents, dont la capacit dadsorption peut varier dun facteur 100 !
Pour le charbon, mme stupfiante ignorance. Le minimum aurait t de signaler la surface
dchange, qui peut varier, selon les produits et les procds de fabrication, de 1000 3.500
m2 par gramme. Enfin il nest jamais mentionn lexistence ou non de charges lectriques.
Enfin, aussi ahurissant que cela puisse paratre, la dose de paraquat mesure dans le sang nest
pas toujours mentionne. Dire que le patient est dcd en dpit de la prise dun adsorbant ne
signifie pas grand chose lorsque la dose de toxique ingr ne peut tre apprhende.
Bien sr il est vident que ce type dempoisonnement ne peut faire lobjet daucune tude
rpondant aux critres de lEVIDENCE BASED MEDECINE il nest pas surprenant de
constater que le paraquat ne figure pas dans les donnes de la Cochrane Library - mais un
minimum de rigueur aurait t la bienvenue.
Avec les personnes-ressources qui mont aide, je propose dapporter quelques lments de
rflexion supplmentaires.
Les silicates daluminium semblent intressants, la condition imprative - de ne pas les
confondre. Or, de nombreuses tudes, mme rcentes, (rf 11) ont confondu sous le terme de
terre foulon des silicates daluminium totalement diffrents, des smectites et des kaolinites.
Les kaolinites sont trop faibles, et ont prouv leur inefficacit in vivo sur lanimal. En
revanche on peut utiliser les smectites et les attapulgites. A disposition en pharmacie, les
produits smecta, bdlix, actapulgite. La dose ? Difficile valuer. Si lon se rfre ltude
de Clark, cent grammes de smectite calcique (terre foulon) ou de bentonite adsorbent,
comme le charbon activ, cinq grammes de paraquat in vitro. Quel taux pourraient-elles
adsorber in vivo ?
Dans son tude, la dose dadsorbant administre in vivo nest pas claire. La dose de 150
mg/kg de paraquat sest avre correspondre la LD50 chez le rat, puisque la moiti des
animaux tmoins est dcd : cependant, ce taux aucun animal nest dcd dans les deux
groupes traits par adsorbant. Pour une administration de 200 mg/kg, tous les animaux non
traits sont morts. En revanche, aucun des animaux traits (6 pour la terre foulon, 6 pour la
bentonite) nest mort, mme lorsque ladsorbant na t donn quune heure aprs lingestion
de paraquat. Pourtant, rappelez-vous : dans ce dlai le paraquat est dj prsent dans les
urines. Enfin, lorsque ces deux adsorbants sont donns deux heures aprs lempoisonnement
par le paraquat, seul la moiti des animaux traits dcdent (3/6 dans chacun des deux
groupes). Et lorsque la terre foulon et la bentonite ne sont administres que trois heures
aprs le paraquat, un animal survit encore dans le groupe bentonite, deux dans le groupe terre
foulon.

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On peut en conclure que ces tudes mriteraient dtre reproduites sur une plus grande
chelle, avec une mthodologie moderne rigoureuse.
Quant au charbon activ, il semble bien plus efficace lorsquil est associ au citrate de
magnsium, ce qui a t largement oubli dans la pratique. Et ladministration en doses
itratives mriterait dtre tente plus largement.
4.4. Recommandations pratiques
A lhpital, le charbon reste ladsorbant de choix actuellement, car il est mieux document,
mieux connu et plus disponible que les silicates daluminium.
Sur le terrain, domicile, la situation est bien diffrente. Soit la famille dispose de charbon
activ de qualit pharmaceutique, et l elle doit tre informe et forme afin de pouvoir en
administrer une dose suffisante (100 grammes) ds la suspicion de lintoxication, dose qui
in vitro permet dinactiver approximativement 5 grammes de paraquat (rapport 20 :1).
Soit ce produit nest pas dans larmoire pharmacie, et alors que faire ? Une ingestion de
terre banale peut-elle tre recommande ? Le sol de surface contient en moyenne quinze pour
cent de silicates daluminium. Ceux-ci sont, le plus souvent, des silicates peu ioniss, mais en
revanche la prsence concomitante de carbonate de calcium les aidera ne pas se saturer, lors
du passage dans lestomac, avec les H+ prsents dans le liquide gastrique, et donc rester
directement disponibles pour ladsorption, le cas chant. 150 grammes de terre peut donc
contenir approximativement 22 grammes de silicates daluminium, mais probablement des
silicates peu puissants. En outre, il ne faudrait en aucun cas, comme cela est mentionn sur
certains manuels, mettre cette terre dans leau bouillante, car les hautes tempratures
effondreraient le rseau du minral et lui feraient perdre ses proprits thrapeutiques.
Le patient aurait davantage intrt se tourner vers les litires chat prsentes son domicile
ou celui de ses voisins, car les silicates qui y sont utiliss sont toujours des silicates fort
pouvoir dadsorption, dans la mesure o le but poursuivi est de capturer les odeurs des
djections. Si la composition mentionne les termes smectite, montmorillinite, attapulgite,
palygorskite, spiolite, illite ; la chance est avec lui. Il sagit le plus souvent de silicates
daluminium purs, et 150 grammes correspondront alors 150 grammes de produit rellement
actif.
Enfin il lui reste une dernire possibilit, bien moins dsagrable : se procurer des silicates
dalumine en pharmacie, acheter et ingrer en attendant larrive des secours cent
grammes de smecta (33 sachets), de bedelix ou dactapulgite.

En conclusion, et pour rester dans la note du Docteur P.Escalard, on pourrait

recommander dingrer, non pas la terre, mais le pot de fleurs ! (trs finement pulvris,
bien entendu), car il est constitu, lui, de silicates dalumine purs.
Paris, Juin 2004

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