CNCER CERVICO UTERINO

El tero se encuentra en la parte central de la pelvis, entre la vejiga y el recto. Se divide

en corpus y cuello uterino que es la parte que se encuentra en extremo inferior del tero.
La posicin tpica del tero es ante versin y ante flexin, pero tambin puede ser lineal o
retroflexin.
El dimetro del cuello del tero va desde 2 a 5 cm, con un ancho de 2,5 a 5cm y un grosor de 2 a 4
cm. Todo el tero incluyendo el cuello del tero y la pared vaginal son densamente vascularizado y
su tolerancia a la radiacin es muy alta, no as los rganos vecinos como el recto y la vejiga que s
son ms sensibles a la radiacin. La vagina tambin debe ser considerada un rgano en riesgo y el
intestino grueso (colon sigmoide) puede llegar a estar en contacto directo con la pared uterina.
El CA CU es una enfermedad en que se forman clulas malignas o cancergenas en los tejidos del
cuello uterino. La enfermedad evoluciona lentamente desde cambios por displasia, hiperplasia y
diseminacin en las profundidades del cuello uterino y sus reas cercanas. Las clulas precancergenas del Ca. Cu. pueden ser detectadas mediante la realizacin de PAP, que permite el
anlisis de una muestra de endo y exo crvix. Su pronstico hacia la posibilidad de recuperacin es
mejor cuando el cncer es detectado tempranamente.
En el cncer los carcinomas de clulas escamosas representan el 80 - 90% de todos los cnceres de
cuello
uterino.
Mientras
que
el
adenocarcinoma
es
el
segundo
subtipo histolgico ms frecuente y por lo general se origina en el endocrvix.
F. Riesgo:
- Virus Papiloma Humano, serotipos 16,18 y 23. Hoy existe vacuna para nias de 4 bsico.
- No realizacin de PAP
- Multiparidad
- Numerosas parejas sexuales
- Relaciones sexuales a temprana edad
- Hbito tabquico
Sintomatologa:
- Sangrado vaginal durante las relaciones sexuales
- dolor plvico
- Sangrado vaginal
- Flujo vaginal inusual
Diagnstico:
- PAP: procedimiento que recoge clulas de la superficie del cuello uterino y la vagina; por medio
de un trozo de algodn, cepillo o paleta se raspan suavemente las clulas del cuello uterino y
vagina; las clulas se analizan bajo un microscopio para ver si tienen caractersticas anormales.
- Prueba o test de ADN para VPH: es una prueba de laboratorio que se usa para analizar ADN y
determinar si existe cierta infeccin por VPH.
- Colposcopia: procedimiento que por medio de un colposcopio determina si existen reas
anormales en la vagina o cuello uterino. Permite tambin extraer muestras para biopsias.
- Biopsia: se solicita ante un PAP anormal. Se corta una muestra de cuello uterino para que sea
analizada microscpicamente por un patlogo y verificar signos de cncer.

- Examen plvico: comprende examen de vagina, cuello uterino, tero, trompas de Falopio,
ovarios y recto. El mdico examina con uno o dos dedos lubricados con guantes en la vagina.
Tambin se introduce un espculo para observar vagina, cuello y detectar signos de enfermedad.
El recto se examina para palpar masas o reas anormales.
Pronstico de la enfermedad; Depender de los siguientes aspectos:
- Edad y estado general del paciente
- Existencia de VPH
- Estado del cncer
- Tamao del tumor
Etapificacin:
Luego de diagnosticado el cncer se realizan pruebas para determinar si las clulas cancergenas
se diseminaron dentro del cuello uterino o a otras partes del cuerpo. El proceso para determinar si
el cncer se ha diseminado a otros lugares del cuerpo se llama etapificacin, lo que permite
determinar la etapa o estadio en que se encuentra la enfermedad. Es importante conocer el
estadio de la enfermedad para planificar el tratamiento.
Para realizar la etapificacin se requiere realizar pruebas y procedimientos como Rx de trax, TAC,
Eco ginecolgica, RNM, Biopsia directa del tumor.
Finalmente los resultados de los exmenes para la etapificacin se complementan con la biopsia
original del tumor lo que permite determinar el estadio final del cncer del cuello uterino.
Estadios de etapificacin:
Estadio 0: llamado carcinoma in situ. Aparecen clulas anormales en el revestimiento ms interno
del cuello uterino que se pueden volver cancerosas y diseminarse al tejido cercano normal.
Estadio I: se limita solamente al cuello uterino. El estadio I se divide en estadios en sub-etapas,
para lo que se requiere un anlisis microscpico de tejido.
Estadio IA: cncer invasor identificado por microscopio que puede extenderse al estroma
con medidas de 5mm de profundidad y 7mm de extensin horizontal.
Estadio IA 1: invasin del estroma no supera 3mm de profundidad, ni los 7
mm de extensin horizontal.
Estadio IA 2: invasin del estroma que alcanza 3 a 5 mm de profundidad,
pero no supera 7 mm de extensin horizontal.
Estadio IB: las lesiones se limitan al crvix y son mayores que en el estadio IA.
Estadio IB 1: las lesiones tienen un tamao mximo de 4cm
Estadio IB 2: las lesiones tienen un tamao mayor de 4 cm.
Estadio II: el cncer se disemin ms all del cuello uterino, pero sin alcanzar las paredes de la
plvis (tejidos que revisten la parte del cuerpo entre las caderas). Afecta la vagina pero slo hasta
los dos tercios superiores. Tiene dos sub-etapas, segn la distancia a la que el cncer se disemin.

Estadio IIA: afecta claramente hasta los dos tercios superiores de la vagina.
Estadio IIB: afeccin evidente, pero sin alcanzar la pared pelviana.
Estadio III: cncer diseminado hacia la pared pelviana. Al examen rectal, todas las zonas estn
invadidas. La masa tumoral alcanza hasta el tercio inferior de la vagina. Se puede haber
diseminado hasta la pared de la pelvis o puede haber hecho que el rin deje de funcionar. Se
divide en dos sub-etapas, segn la distancia hasta la que el cncer se disemin.
Estadio IIIA: sin afeccin de la pared pelviana, pero se afecta el tercio inferior de la vagina.
Estadio IIIB: extensin a la pared pelviana. Hidronefrosis o afeccin de la funcin renal.
Estadio IV: el cncer se disemin ms all de la pelvis verdadera invadiendo la mucosa de la vejiga
y el recto u otras partes del cuerpo. El estadio IV se divide 2 sub- etapas, segn el lugar donde se
encuentre el cncer.
Estadio IV A: el cncer se disemin a rganos pelvianos cercanos como la vejiga o la pared
del recto, y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos de la pelvis.
Estadio IVB: el cncer se disemin ms all de la pelvis y los ganglios linfticos de la pelvis
hasta otros lugares en el cuerpo, como el abdomen, el hgado, el tracto intestinal o los
pulmones.
Cncer de cuello uterino recidivante: cncer que reapareci despus de haber sido tratado.
Pudiendo volver al cuello uterino o a otras partes del cuerpo.
Tratamiento:
Las opciones de tratamiento dependern de aspectos como: la etapa del cncer, el tamao del
tumor, la edad de la paciente y considerar tambin la planificacin familiar de la misma.
Ciruga: se realiza extirpacin del cncer a travs de una operacin a travs de mtodos como:
- conizacin: o biopsia de cono, se utiliza para tratar y diagnosticar. Se extrae una porcin de tejido
en forma de cono desde el cuello y el canal uterino.
- histerectoma total: se realiza extirpacin total del tero y el cuello uterino.
- Histerectoma con salpingooforectomia (uni o bilateral) se extirpa tero, ovario y trompas de
Falopio.
- Histerectoma radical: extirpa tero, cuello, ovarios, trompas y tejido circundante, incluso parte
de la vagina.
- Exanteracin plvica: en casos seleccionados, permite extirpar parte inferior del colon, recto y
vejiga; tambin cuello uterino, vagina, ovarios y ganglios cercanos. Se deja ostomia. Puede ser
necesaria una ciruga plstica para la reconstruccin de la vagina.
Radioterapia: tratamiento que utiliza una energa ionizante con finalidad teraputica para destruir
las clulas cancergenas o impedir su crecimiento.
Quimioterapia: tratamiento que utiliza medicamentos para interrumpir el crecimiento de las
clulas cancergenas a travs de su destruccin o evitar su multiplicacin. Tiene repercusin
sistmica y se administra a travs de la va oral, endovenosa o intramuscular.

Opciones de tratamiento segn estadio:

Estadio 0: puede incluir ciruga, conizacin, histerectoma, radioterapia en caso que no puedan
someterse a ciruga.
Estadio I: histerectoma, conizacin, braquiterapia
Estadio I B: histerectoma seguida de RTE + QT. Braquiterapia
Estadio II A: RTE + QT + braquiterapia. Histerectoma radical III + linfadenectomia
Estadio II B: RTE + QT + braquiterapia.
Estadio III: RTE + QT + braquiterapia.
Estadio IV A: RTE + QT + braquiterapia.
Estadio IV B: RT paliativa. Farmacoterapia paliativa.
En el tratamiento de la braquiterapia se combina generalmente con el tratamiento de haz
externo, pero tambin puede ser combinada con la ciruga o despus de la operacin. Ms
recientemente, la radioterapia se ha combinado con quimioterapia simultnea basada en
cisplatino en el cncer avanzado de cuello uterino.
La tasa de dosis de BQT:
De acuerdo con la Comisin Internacional de Unidades y Medidas de Radiacin Informe (ICRU)
las tasas de dosis de tratamiento de BT se dividen en tres categoras:
- Tasa de dosis baja (LDR): 0,4 a 2,0 Gy / h.
- Tasa media dosis (MDR): ms de 2,0 a 12,0 Gy / h
- Alta tasa de dosis (HDR): ms de 12,0 Gy / h.
Aunque el cncer de cuello uterino es el tumor ms comn tratada por HDR en los pases en
desarrollo, tambin es posible usarlo para tratar una amplia variedad de otros tumores tales como
de pulmn, esfago, mama, conducto biliar, endometrio, nasofaringe, prstata, recto, cabeza y
cuello y tumores de tejidos blandos.
Iridio-192 es el radioistopo ms comnmente utilizado para HDR-BT. Sin embargo, un
inconveniente importante es la corta vida media de 74 d, lo que requiere un cambio de fuente
frecuente (cada 3-4 meses).
La braquiterapia se realiza para las pacientes:

Histerectomizadas: uso de cilindro vaginal con dosis prescrita a superficie o 0.5cm de

profundidad sobre el tercio superior de vagina cuidando la dosimetra sobre el pex para
evitar puntos calientes. Utilizamos dosis de 4 a 5.5 Gy fraccin nominales en 2-3
implantes.

En pacientes operadas la dosis recibida por el sigmoide y el intestino delgado debe ser
estrechamente vigilado ya que en ausencia del cuerpo uterino, estos rganos se encuentran muy
cerca de las fuentes radioactivas.

No intervenidas quirrgicamente: se utiliza el dispositivo Fletcher Suit Delclos con tndem

central + colpostatos vaginales o Aplicador cervical con tndem central. La prescripcin de
dosis se realiza de acuerdo a criterios ABS de alta tasa de dosis, las restricciones
dosimtricas son de acuerdo a ICRU. Utilizamos dosis de 4 a 8 Gy fraccin nominales en 36 implantes. El implante se realiza una vez alcanzado un tamao tumoral < o = a 4cm de
dimetro con enfermedad parametrial controlada o en disminucin franca.

Con tumor recidivado (no irradiado): se utiliza el dispositivo que logre mejor cobertura
tumoral luego de recibir radioterapia externa. La dosis y prescripcin vara segn el tipo de
implante. Se debe alcanzar dosis mxima.
Con enfermedad persistente en paracolpos luego de radioterapia externa: se utiliza un
implante intersticial asociado o no a dispositivo intracavitario. El procedimiento se realiza
bajo anestesia general o espinal, prescribiendo dosis a MTD en fraccionamiento BID hasta
concentrar 22-27.5 Gy nominales.
Reirradiadas: se utiliza dispositivo ad-hoc asociado generalmente a un implante
intersticial con una dosis lmite tanto para radioterapia externa como para braquiterapia.
Generalmente utilizamos radioterapia externa bifraccionada hasta 40 Gy nominales en
pelvis y posteriormente braquiterapia.

En BQT: El Clculo de la dosis y la planificacin del tratamiento de braquiterapia intracavitaria se

lleva a cabo de acuerdo con diferentes niveles. Sin embargo, independiente del nivel de la
dosimetra
que
se
aplica,
el
objetivo
es
lograr el mejor efecto teraputico ptimo posible.
Durante la BQT:
El onclogo realiza examen ginecolgico minucioso para la evaluacin de la situacin
actual del tumor, topografa del tero y rganos de riesgo.
Preparacin de la vulva, el perineo y la vagina con solucin de yodo
Se instala una sonda vesical con 7 ml de solucin diluida radiopaco, necesaria para el
clculo de la dosis para el cuello de la vejiga y que informe el punto de la vejiga.
Se utilizan espculos vaginales y pinza cervical que se coloca en el cuello del tero.
Un histermetro semi-flexible se inserta en el orificio cervical para medir con precisin la
longitud de la cavidad uterina y para documentar su curvatura.
El ngulo de la curvatura en tndem y la longitud debe coincidir con la posicin uterina
como se determina por resonancia.
Despus de insertar el tndem intrauterino, un anillo o colpostatos se colocan suavemente
en los fondos de saco vaginales.
Se realizan dos radiografas (anterior-posterior y lateral) se toman con un cuadro de
referencia (referencia isocntrico frame)
Despus la posicin ginecolgica se cambia a supina con los muslos juntos.
Toma de imgenes:
Para obtener la dosimetra apropiada, se deben obtener imgenes para cada implante
intracavitaria. En cualquier caso, el paciente debe permanecer en posicin supina y sus
movimientos
deben
reducirse
al
mnimo
entre
las etapas de formacin de imgenes y la aplicacin del tratamiento.
-

Radiologa convencional. Pelculas de rayos X se toman, ya sea con una unidad mvil o un
brazo en C, usando cuadro de reconstruccin para producir pelculas ortogonales para la
planificacin.
Simulador. Permite que las pelculas ortogonales que se adopten en los ngulos
isocntricos
TC y la RM. Cortes axiales de una TAC o RM, permiten la reconstruccin de la
posicin y del volumen del tumor, sus cambios estructurales durante el perodo de
tratamiento y las estructuras anatmicas de inters.

Prescripcin de la dosis:
La dosis, horario de la dosis y el tiempo total para sesin en cada paciente debe ser clara y precisa
adems de prescrito, grabado y firmado por el onclogo de radiacin. Debe especificar la dosis por
fraccin dada, el nmero de fracciones, la tcnica que se utilizar y el
patrn de dosis-tiempo. Los criterios para las dosis mximas que debe darse a la mucosa rectal
anterior y para el trgono vesical deben estar bien definidos.
Durante las fases posteriores de formacin de imgenes, planificacin del tratamiento
y la aplicacin del tratamiento, el onclogo de radiacin debera trabajar con el fsico mdico para
obtener el plan de tratamiento mejor posible.
Toxicidad:
La incidencia y la gravedad de las complicaciones hematolgicas y gastrointestinales agudas son
significativamente mayores cuando la quimioterapia se administra al mismo tiempo que la
radioterapia. Las reacciones adversas se componen de grados del 1 al 5 lo que se refiere a la
gravedad del evento, estas se clasifican travs de escalas para evaluar la toxicidad. Escalas RTOG:
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