Criterios peditricos

Acta Peditr Mex 2014;35:351-355.

Soplos cardiacos en pediatra: cundo

referir al cardilogo pediatra
Heart murmurs in children. When to
refer?

Luis Martn Garrido-Garca1

Katia Carolina Lizrraga-Torres2
1
Cardilogo Pediatra. Jefe del Departamento de Pre
y Posgrado.
2
Residente tercer ao pediatra.
Instituto Nacional de Pediatra.

ANTECEDENTES
Los soplos cardiacos son un hallazgo frecuente durante el examen fsico en pediatra y son la principal causa de referencia
al cardilogo pediatra. Se reporta que hasta 50% de los nios
fuera del periodo neonatal cursan con algn soplo; sin embargo, menos de 1% de estos soplos se asocia con cardiopata
estructural.1-3 Es muy importante diferenciar las caractersticas
clnicas de un soplo inocente de uno patolgico para referirlo
de forma adecuada.
Definicin
Un soplo es un sonido producido por una vibracin auditiva
que resulta del flujo turbulento de sangre en el corazn o los
grandes vasos.2,3
Evaluacin de un soplo cardiaco1-5
Recibido: 26 de marzo 2014

1. Historia clnica completa:

- Antecedentes heredofamiliares: cardiopatas congnitas,
cardiomiopatas, sndromes, muerte sbita en menores de
25 aos.
- Antecedentes ginecobsttricos: patologas maternas (como
diabetes), lupus eritematosos sistmico, infecciones, toxicomanas.
- Antecedentes perinatales: edad gestacional, periodo neonatal inmediato, infecciones.
- Sntomas:
www.actapediatrica.org.mx

Aceptado: 22 de mayo 2014

Correspondencia: Dr. Luis Martn Garrido-Garca

Instituto Nacional de Pediatra
Av Insurgentes Sur No. 3700C
CP. 04530, Mxico, DF.
TEL (52) 55 1084-09000 ext. 1703
FAX (52) 55 5247-0614
luismartin_garr@hotmail.com

Este artculo debe citarse como

Garrido-Garca LM y Lizrraga-Torres KC. Soplos
cardiacos en pediatra: cundo referir al cardilogo
pediatra. Acta Pediat Mex 2014;35:351-355.

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Volumen 35, Nm. 4, julio-agosto, 2014

Acta Peditrica de Mxico

Recin nacidos y lactantes: dificultad a la

alimentacin, detencin del crecimiento,
sntomas respiratorios, cianosis.
Nios mayores: disnea, diaforesis, intolerancia al ejercicio, dolor torcico,
sncope.

2. Exploracin fsica:
- Peso y talla.
- Signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial en
las 4 extremidades, oximetra de pulso
en las 4 extremidades. Todas las cifras se
deben llevar a los centiles de acuerdo con
la edad y el gnero.
- Apariencia: dismorfias, coloracin, deformidad ungueal.
- Pulsos: se deben palpar en 4 extremidades
(centrales y perifricos) y comparar simultneamente entre s, as como radiales y
femorales.
- Exploracin precordial:
Inspeccin: forma de trax, simetra,
actividad precordial.
Palpacin: frmito, intensidad de los
fenmenos cardiacos.
- Auscultacin: es importante evaluar cada
uno de los ruidos cardiacos y cada fase del
ciclo cardiaco.
Ruidos cardiacos:
- Primer ruido: representa el cierre de las
vlvulas auriculo ventriculares.
- Segundo ruido: representa el cierre de las
vlvulas ventriculo arteriales.
Soplos cardiacos. Cada soplo debe describirse en forma sistemtica para lograr un
diagnstico adecuado del fenmeno:
a) Localizacin y duracin dentro del
ciclo cardiaco.
Sistlicos, diastlicos o continuos.
Al inicio, a la mitad, al final o durante
todo el ciclo cardiaco (proto-meso-tele
u holosistlico).

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b) Intensidad. Se graduan de acuerdo con

la clasificacin de Levine. (Cuadro1)
c) Localizacin en el trax. Se refiere al
sitio de mxima intensidad del fenmeno. En la auscultacin clsica existen
cinco reas: 1) mitral, localizada en el
quinto espacio intercostal, lnea medio
clavicular izquierda; 2) tricuspdea, localizada en el cuarto o quinto espacio
intercostal en el borde esternal izquierdo; 3) pulmonar, localizada en el
segundo espacio intercostal izquierdo
en el borde esternal izquierdo; 4) artica, localizada en el segundo espacio
intercostal borde paraesternal derecho
y 5) accesorio artico, localizada en
el tercer espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda. Sin embargo, la
localizacin del soplo puede ampliarse
a otras reas dentro del trax. (Figura1)
d) Configuracin. Se refiere a los cambios
en la intensidad del soplo durante las
diferentes fases del ciclo cardiaco.
e) Calidad. Se refiere a las caractersticas
tonales del soplo y puede describirse
como grave, agudo, musical o piante.
f) Tono. Puede ser bajo, medio o alto.
El tono normalmente representa el
Cuadro 1. Escala de Levine para evaluar la intensidad de
los soplos cardiacos
Grado I

Apenas perceptible, sin frmito, no audible en

todas las posiciones.

Grado II

Suave, audible en todas las posiciones, sin

frmito.

Grado III Intensidad moderada, sin frmito.

Grado IV Intensidad intermedia, asociado con frmito
palpable.
Grado V Muy intenso, con frmito, audible con leve
contacto del estetoscopio en la pared torcica
y en gran parte del pecho.
Grado VI Muy intenso, con frmito audible a corta distancia sin estetoscopio sobre piel de la pared
torcica y en todo el pecho.
Modificado de Etoom Y, Ratnapalan S. Evaluation of Children
with Heart Murmurs. Clin Pediatr 2014;53:111-117.

Garrido-Garca LM y Lizrraga-Torres KC. Soplos cardiacos en pediatra

3. Suaves (grado III)

4. Tono alto o musical
5. Corta duracin y varan con la respiracin
y los cambios de posicin
6. Sin chsquido o galope
7. Se presenta en pacientes completamente
asintomticos con adecuado crecimiento
y desarrollo
Los principales tipos de soplos inocentes en
pediatra se muestran en el Cuadro2.

gradiente de presin a travs del sitio

del origen del soplo.
g) Irradiaciones. Los soplos se irradian en
direccin del flujo sanguneo y puede
ser a la espalda, el cuello o las axilas.
h) Respuesta a maniobras especficas.
Si el fenmeno aumenta, disminuye
o desaparece al sentarse, ponerse de
pie, mover el cuello, a la maniobra
de Valsalva o colocarse en decbito
lateral izquierdo.
- Palpacin heptica, abdominal y en extemidades en bsqueda de edema y las
caractersticas del mismo.

En sospecha de un soplo inocente no se requieren de estudios de extensin, slo seguimiento.

Actualmente, se ha demostrado que solicitar
un electrocardiograma o una radiografa de
trax, a todos los nios con soplos en la exploracin fsica, no tiene algn beneficio y
en ocasiones confunde ms al mdico, provocando errores en el diagnstico; por ello se
recomienda referir al paciente con motivo y
descripcin y dejar que el subespecialista complete el abordaje diagnstico. Si se requiere
una mayor evaluacin un ecocardiograma es
el estudio de eleccin y requiere la evaluacin
por parte de un cardilogo pediatra. Se ha
reportado que hasta en 30% de los pacientes
a quienes se ha realizado un ecocardiograma
por soplo cardiaco fue un estudio innecesario;
adems, en estos pacientes hasta un tercio de
los ecocardiogramas son de mala calidad, lo
que origina un diagnstico errneo.

La mayora de los soplos en nios se originan a

travs de flujos sanguneos normales en ausencia
de patologa anatmica cardiaca o de los grandes
vasos y son referidos como inocentes, fisiolgicos, funcionales o normales.

Las indicaciones adecuadas de referencia incluyen datos clnicos sugestivos de patologa

cardiaca, ansiedad familiar importante o falta
de seguridad en la valoracin clnica del soplo.
(Cuadro3)

Los soplos inocentes generalmente tienen las

siguientes caractersticas:4-6

La Asociacin Americana del Corazn y el

Colegio Americano de Cardiologa han propuesto recientemente una ruta crtica para la
evaluacin de los pacientes con soplo cardiaco.
(Figura2)7,8

Figura 1. reas de auscultacin cardiaca.

1. Sistlicos o continuos
2. Audibles en un solo foco cardiaco

353

Volumen 35, Nm. 4, julio-agosto, 2014

Acta Peditrica de Mxico

Cuadro 2. Soplos inocentes

Soplo sistlico artico o
carotdeo
(adolescencia)

Soplo sistlico expulsivo.

Ausculta en regin supraclavicular y en rea carotdea.

Zumbido venoso
(3 8 aos)

Soplo contnuo.
Ausculta en regin supraclavicular.
Incrementa en posicin supina.
Se ausculta mejor en hemitrax derecho.

Soplo de Still
(lactantesadolescentes)

Soplo sistlico expulsivo.

Vibratorio.
Se localiza en regin esternal izquierda.
Se acenta con fiebre o ejercicio.
Es ms comn entre 2 y 6 aos.

Soplo sistlico pulmonar

(8 14 aos)

Soplo sistlico expulsivo.

Ausculta en regin superior esternal izquierda.
Irradia a la espalda.

Soplo mamario
(embarazo o lactancia)

Soplo sistlico.
Alta tonalidad.
Regin anterior del trax cerca de los senos.

Modificado de Naik RJ, Sha NC. Teenage Heart Murmurs. Pediatr Clin N Am 2014;61:1-16.

Soplo cardiaco
Soplo sistlico

Soplo
Protomesosistlico
grado II o
menor

Paciente
asintomtico
Exploracin fsica
consistente con
soplo inocente

Soplo diastlico

Soplo:
mesosistlico,
telesistlico,
holosistlico,
grado II o mayor

Soplo continuo

Referir al
Cardilogo
Pediatra

Paciente sintomtico
Datos clnicos sugestivos
de cardiopata
No poder diferenciar soplo
inocente vs. patolgico

No requiere mayor estudio

Hallazgos consistentes
con zumbido venoso
o soplo mamario

Modificado de: Bonow RO, Carbello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused Update incorporated into the ACC/AHA
2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;118:e523-661.

Figura 2. Ruta crtica en la evaluacin de los soplos cardiacos en pediatra.

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Garrido-Garca LM y Lizrraga-Torres KC. Soplos cardiacos en pediatra

Cuadro 3. Caractersticas clnicas sugestivas de patologa

cardiaca que ameritan referencia al cardilogo pediatra
1. Historia familiar de sndrome de Marfan o muerte
sbita en edad temprana.
2. Pacientes sintomticos (disnea, diaforesis, detencin
de peso, sncope, dolor torcico).
3. Sndromes que se asocien con malformaciones
cardiacas.
4. Pacientes con cianosis.
5. Precordio hiperdinmico.
6. Soplo intenso (grado >III) o grave.
7. Soplo diastlico.
8. Chasquido de apertura.
9. Anomalis en el primer o segundo ruidos (disminuidos o incrementados de intensidad.
10. Alteraciones en los pulsos.
Modificado de McConnell M, Adkins S, Hannon D. Heart
Murmurs in Pediatric Patients: When Do You Refer? Am Fam
Physician.1999;60:558-564.

REFERENCIAS
1.

Etoom Y, Ratnapalan S. Evaluation of Children with Heart

Murmurs. Clin Pediatr 2014;53:111-117.

2.

Biancaniello, T. Innocent Murmurs, Circulation

2005;111:e20-22.

3.

Flores Torres LG, Garrido Garca LM. Estudio de los

soplos cardacos en edad peditrica, Acta Pediatr Mex
2012;33(5):252-257.

4.

Bronzetti, G, Corzani A, The Seven S Murmurs: An Alliteration About Innocent Murmurs in Cardiac Auscultation.
Clin Ped 2010;49:713.

5.

McConnell M, Adkins S, Hannon D. Heart Murmurs in

Pediatric Patients: When Do You Refer? Am Fam Physician
1999;60:558-564.
Manning D, Paweletz A, Robertson JL. Management of
Asymptomatic Heart Murmurs in Infants and Children,
Paediatr Child Health 2008;19:25-29.

6.

7.

Naik RJ, Sha NC. Teenage Heart Murmurs. Pediatr Clin N

Am 2014;61:1-16.

8.

Bonow RO, Carbello BA, Chatterjee K, et al. 2008 Focused

Update incorporated into the ACC/AHA 2006 Guidelines for
the Management of Patients with Valvular Heart Disease:
A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;118:e523-661.

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