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Nous sommes l pour vous aider

N12948*02

Demande en injonction de payer devant le tribunal dinstance


(Articles 1405 1424 du code de procdure civile)

Votre identit (demandeur):


Si vous tes une personne physique, remplissez les rubriques suivantes :

Madame

Monsieur

Votre nom (de famille): _________________________________________________________________________


Votre nom dpoux (se) : ______________________________________________________________________
Vos prnoms : __________________________________________________________________________________
Vos date et lieu de naissance I__I__I__I__I__I__I__I__I _________________________________________
Votre nationalit : ______________________________________________________________________________
Votre adresse : _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune : _____________________________________________________

Votre adresse courriel : _____________________________________________@__________________________


Votre profession : ______________________________________________________________________________
Si vous tes une personne morale, remplissez les rubriques suivantes :

Forme (SA, SARL, EURL, ) : ____________________________________________________________________


Dnomination : ________________________________________________________________________________
Reprsente par : ______________________________________________________________________________
Adresse du sige social : _______________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I Commune : _________________________________________________________
Votre numro de tlphone I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Votre adresse courriel : _________________________@______________________________________________
Votre numro de tlcopie I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Si vous tes assist(e) ou reprsent(e) :


Prcisez les nom et prnom de la personne qui vous assiste ou vous reprsente (avocat, conjoint,
concubin, partenaire de pacs, parent ou alli, personne exclusivement attache votre service
personnel ou votre entreprise).
Son nom : ___________________________________________________________________________________
Son prnom : _________________________________________________________________________________

Lidentit de votre ou de vos dbiteur(s) :


PREMIER DEBITEUR :
Si votre dbiteur est une personne physique, remplissez les rubriques suivantes :
Madame

Monsieur

Son nom de famille: ____________________________________________________________________________


Son nom dusage (exemple : nom dpoux (se) : _______________________________________________
Ses prnoms : __________________________________________________________________________________
Son adresse: ___________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________________________________________

Son adresse courriel : ______________________________________________@___________________________


Si votre dbiteur est une personne morale, remplissez les rubriques suivantes :

Forme (SA, SARL, EURL, ) : ____________________________________________________________________


Dnomination : ________________________________________________________________________________
Reprsente par : _____________________________________________________________________________
Adresse du sige social : ______________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune :________________________________________________________

Son numro de tlphone I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I


Son adresse courriel : _________________________@________________________________________________
Son numro de tlcopie I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DEUXIEME DEBITEUR :
Si votre dbiteur est une personne physique, remplissez les rubriques suivantes :
Madame

Monsieur

Son nom de famille: ____________________________________________________________________________


Son nom dusage (exemple : nom dpoux (se) : _______________________________________________
Ses prnoms : __________________________________________________________________________________
Son adresse: ___________________________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune: ______________________________________________________

Son adresse courriel : ______________________________________________@___________________________


Si votre dbiteur est une personne morale, remplissez les rubriques suivantes :

Forme (SA, SARL, EURL, ) : ____________________________________________________________________


Dnomination : ________________________________________________________________________________
Reprsente par : _____________________________________________________________________________
Adresse du sige social : ______________________________________________________________________
Code postal I__I__I__I__I__I

Commune :________________________________________________________

Son numro de tlphone I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I


2

Son adresse courriel : _________________________@________________________________________________


Son numro de tlcopie I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Si vous avez plus de deux dbiteurs, photocopiez la page concernant les dbiteurs ou donnez les
mmes renseignements sur une feuille que vous joindrez au formulaire.

Votre demande :
Le crancier ou son mandataire soussign a lhonneur de vous exposer que le ou les
dbiteur(s) lui doit les sommes mentionnes ci-aprs, et requiert en application des articles
1405 et suivants du code de procdure civile que soit rendue, lencontre du ou des
dbiteur(s), une ordonnance portant injonction de payer lesdites sommes.

 En application de larticle 1408 du code de procdure civile, je demande quen cas


dopposition laffaire soit immdiatement renvoye devant _________________________________
____________________________________________, juridiction comptente pour connatre du litige.
SOMMES DEMANDEES

MONTANT

FONDEMENT DE LA CREANCE
DOCUMENTS JUSTIFICATIFS

- principal

_______________________________

- _______________________________

_______________________________

 intrts au taux lgal

____________________________

ou

 intrts au taux contractuel


de _____________________________

____________________________

compter du I_I_I_I_I_I_I_I_I
- clause pnale

_______________________________

- frais accessoires

_______________________________

- _______________________________

_______________________________

Date :
Votre signature :

La loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit daccs et de rectification des donnes auprs des
organismes destinataires de ce formulaire.

________________________________________________________________________________________
ORDONNANCE
Nous, _________________________________________________________________________, Juge dinstance,
assist de ______________________________________________________________________________, Greffier
Vu la requte qui prcde et les articles 1405 1424 du code de procdure civile,




Attendu que la demande ne parat pas fonde, rejetons la requte qui prcde
Attendu que la demande parat fonde, totalement  ou partiellement 

Enjoignons ____________________________________________________________________________________________
de payer : ____________________________________________________________________________________________
- ____________ , en principal avec intrts - au taux lgal (1)
- au taux contractuel (1) de % lan
3

compter du _____/_____/_________
- ____________ , au titre de la clause pnale(1)
- ____________ , au titre des frais accessoires(1)
- _______________________________________________________________________________________________
- les dpens liquids la somme de _______________
- Fait ___________________________________________________, le ____/____/_________
LE GREFFIER,

LE JUGE DINSTANCE,

Signification effectue le ____/____/_________ personne  domicile 


tude de lhuissier de justice  procs-verbal art. 659 CPC 
Vu, sans opposition le ____/____/_________
LE GREFFIER EN CHEF,
(1) Rayer la mention inutile