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Cytologie et histologie mdullaires


G. Sbahoun, X. Troussard
Lexamen de la moelle hmatopotique est important dans le diagnostic, le bilan, la surveillance de
nombreuses affections hmatologiques et un chantillon peut tre aisment obtenu par ponction ou
biopsie. La composition cellulaire de la moelle osseuse est analyse par le mylogramme, ralis aprs
ponction-aspiration de suc mdullaire. Ses indications sont prcises et son interprtation sera dautant
mieux adapte au problme pos quelle intgrera une bonne connaissance du contexte clinique et
biologique. Les frottis mdullaires permettent dapprcier la cellularit mdullaire globale, la richesse en
mgacaryocytes, de faire un dcompte diffrentiel des cellules, den tudier la morphologie, dvaluer les
rserves mdullaires en fer, de rechercher une infiltration cellulaire anormale. La ponction mdullaire est
aussi loccasion de prlever des cellules mdullaires en vue dtudes complmentaires, notamment
immunologiques, cytogntiques ou molculaires. Dans certains cas ou lorsque le prlvement mdullaire
par aspiration nest pas optimal, une analyse de la structure histologique du tissu mdullaire peut tre
ncessaire et sera ralise aprs biopsie dun fragment ostomdullaire. La biopsie mdullaire donne une
meilleure apprciation de la richesse vritable de la moelle et a une meilleure sensibilit pour la dtection
dun infiltrat tumoral. Cest aussi le seul moyen dvaluation du stroma rticulinique, du collagne et
dune fibrose. Il importe davoir lesprit que ces examens tant raliss pour rsoudre un problme
diagnostique ou assurer une surveillance spcifique, un dialogue doit pralablement sinstaurer entre le
clinicien demandeur et le biologiste qui assurera la rponse. La ralisation de ces examens laveugle est
inacceptable et la dsastreuse formule interprter en fonction du contexte clinique doit tre bannie.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Moelle osseuse ; Mylogramme ; Cytologie mdullaire ; Biopsie mdullaire ;


Histologie mdullaire

Plan
Mylogramme et cytologie mdullaire
Ponction mdullaire
Mylogramme normal

1
1
3

Biopsie mdullaire et histologie mdullaire


Biopsie mdullaire
Technique de prlvement
Prparation de la biopsie
Mthode dobservation
Artefacts
Histologie mdullaire normale

6
6
6
6
6
6
7

Mylogramme et cytologie
mdullaire
Ponction mdullaire
La ponction-aspiration (mylogramme) est la technique de
choix pour valuer la cellularit globale de la moelle osseuse,
raliser une analyse cytologique des cellules mdullaires, en
apprcier la rpartition des diffrentes lignes hmatopotiques
et la maturation cellulaire au sein de chaque ligne (dcompte
diffrentiel).
Cet examen est un acte mdical qui doit tre ralis dans un
environnement mdicalis permettant dintervenir rapidement

en cas dincident. Les pharmaciens biologistes peuvent tre


habilits sa ralisation aprs obtention dune attestation de
formation (arrt du 3 janvier 2006, Journal Officiel du 18 janvier 2006).
Le mylogramme est habituellement un examen sans danger
lorsquil est ralis dans de bonnes conditions.
Le praticien qui en a pos lindication informe le patient des
modalits de lexamen et recueille son accord. Afin de le mettre
en confiance, il est essentiel que loprateur sassure de linformation pralable du patient ; il la complte si ncessaire et
ajoute quelques mots dexplication sur la procdure utilise et
sur ce quon attend de cet examen. Une prmdication peut
tre administre en fonction du degr danxit du patient.

Sige de la ponction
Chez ladulte, on ponctionne le manubrium sternal, lpine
iliaque antrosuprieure ou de prfrence postrosuprieure, los
y tant moins rsistant. Chez lenfant, on prfrera lpine
iliaque postrosuprieure. Chez le plus jeune, la ponction peut
aussi intresser lapophyse pineuse dune vertbre lombaire ou,
exceptionnellement (chez le nourrisson), la tubrosit tibiale
antrieure. Lpine iliaque postrosuprieure est en gnral le
lieu de choix pour le prlvement. Le lieu de ponction doit tre
adapt certaines circonstances particulires : proscrire le
sternum chez un sujet ayant un antcdent de sternotomie,
viter les territoires ayant t irradis.

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Figure 1.

Aiguille ponction mdullaire (Illinois).

Technique de ponction
Le classique trocart de Mallarm a laiss la place des
aiguilles usage unique type aiguille dIllinois (Fig. 1), de
diamtre variable en fonction de lge du patient (15 gauges [G]
pour un adulte, 18 G pour un enfant). Cette aiguille ponction
mdullaire est ajustable en longueur (de 10 48 mm) grce
une bute vis qui permet de contrler la pntration osseuse.
Cette bute est retire lorsquon ponctionne lpine iliaque
postrosuprieure dun patient ayant un pannicule adipeux
dune certaine paisseur.
Une anesthsie locale est en principe inutile, car elle ne
supprime pas le moment douloureux de laspiration et prolonge
lacte. Une analgsie cutane peut tre ralise par lapplication
une heure avant dune crme lidocane-prilocane. La crme
doit tre applique en couche paisse, sans masser, et recouverte
dun pansement occlusif (Emla crme 5 %, patch Emla).
Lanesthsie obtenue est strictement superficielle et dure en
moyenne 2 heures. Une analgsie au mlange quimolculaire
oxygne-protoxyde dazote (MEOPA) est systmatiquement
utilise chez lenfant.
Aprs dsinfection cutane large et soigneuse et aprs avoir
revtu des gants striles, loprateur traverse perpendiculairement les plans cutans et la corticale osseuse. Le mandrin du
trocart est retir et, avec une seringue tanche sche de 20 ml,
on ralise une aspiration brve, mais nergique, qui provoque
souvent chez le patient une sensation d arrachement .
Lensemble trocart-seringue est retir ds quune goutte de suc
mdullaire apparat dans la seringue.
Il est inutile de prlever plus de 1 ml de moelle sous peine
dhmodilution. Sil est ncessaire de faire un prlvement plus
important pour dautres examens que le mylogramme, on
prlvera plusieurs seringues (tube hparin pour la cytogntique, tube thylne-diamine-ttra-actique (EDTA) pour la
cytomtrie en flux et la biologie molculaire), le premier
chantillon, le moins abondant, tant rserv la confection
des talements.

Problmes techniques et incidents


La ponction peut tre blanche : aprs stre assur de la
bonne position du trocart, on le dplace lgrement et on
renouvelle laspiration. En cas de nouvel chec et si le malade a
ressenti une impression darrachement au cours de laspiration,
on retire lensemble et on effectue un ou deux frottis avec la
goutte de suc mdullaire prsent dans le trocart. Souvent, cet
chec correspond une moelle dsertique, fibreuse ou
envahie par des mtastases.
Chez les sujets gs ostoporotiques et surtout dans des cas
de mylome, la friabilit de los peut entraner une incertitude
sur la pntration dans la cavit mdullaire.
Traitements anticoagulants, antiagrgant ou thrombopnie ne
sont pas une contre-indication au mylogramme. Le saignement
qui peut se produire est minimis par une pression directe sur
le site de ponction et un pansement compressif.
Le risque de blessure des vaisseaux rtrosternaux au cours
dune ponction sternale est naturellement prvenu si on ne
ponctionne que le manubrium et non le corps du sternum.

Figure 2.

Raspiration du sang diluant le suc mdullaire.

Figure 3.

Confection des frottis mdullaires.

Confection des frottis


Le suc mdullaire coagule vite et les talements doivent tre
raliss rapidement. Le suc prlev est expuls sur une ou
plusieurs lames de verre (propres et dgraisses, bords rods,
prtes lemploi). Les grumeaux mdullaires sont isols par
inclinaison de la lame ou raspiration du sang le diluant
(Fig. 2). Les talements sont effectus partir des grumeaux
mdullaires transfrs sur le bord dune lame rode, en poussant
(et non en tirant) la petite quantit de suc mdullaire prlev
avec le bord de la lame, le long dune autre lame parfaitement
propre et dgraisse (Fig. 3). Une dizaine de frottis sont confectionns, fins (couche monocellulaire). Ils sont schs lair sans
agitation. Une partie dentre eux (quatre ou cinq) est colore au
May-Grnwald-Giemsa. La coloration de Wright, utilise dans
les pays anglo-saxons, donne des rsultats semblables. Les lames
non colores peuvent tre utilises pour des ractions cytochimiques, colores dans un second temps (recherche de mtastases, lymphocytose htrogne, etc.), ou congeles pour des
techniques immunocytochimiques ou cytogntiques).
Certains utilisent la technique du grumeau cras . Un
grumeau mdullaire est prlev laide dun coin de lame, puis
est cras entre deux lames qui sont ensuite spares par
traction dlicate en sens opposs. Cette technique donne une
meilleure ide de la cellularit mdullaire et permet plus
facilement le dpistage de cellules anormales, mais rend
lanalyse de la morphologie cellulaire plus difficile.

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Figure 4. Mgacaryocyte granuleux.

Figure 5. Mgacaryocyte plaquettogne.

La confection des frottis peut tre diffre et ralise secondairement partir dun prlvement recueilli sur tube dacide
thylne diamine ttra actique (EDTA) format pdiatrique.

ostoblastes, ostoclastes, histiocytes-macrophages. En pathologie, cest au faible grossissement que sont dcels des groupements de cellules mtastatiques ou de volumineuses cellules de
surcharge.
Enfin le faible grossissement permet de choisir les zones les
plus riches et les mieux tales pour lobservation au fort
grossissement.

Mylogramme normal
Mthode dobservation
Toutes les lames colores dun mme mylogramme doivent
tre examines.

Examen au faible grossissement


Lobservation est dabord effectue un faible grossissement,
de manire dpister des lments cellulaires anormaux et
apprcier la richesse cellulaire. Ce temps dtude quantitative est
important, car cest en fonction de la richesse mdullaire
globale que sont interprts les pourcentages respectifs de
chaque ligne.
La moelle est normalement riche (normocellulaire) lorsque
les frottis montrent une surface dhmaties peu prs gale
celle recouverte par les cellules nucles. Cette richesse peut tre
augmente en cas dhyperplasie mdullaire globale ou prdominant sur une ligne, ou trs augmente dans les prolifrations
mdullaires, ralisant alors une nappe de cellules nucles entre
lesquelles il ny a pas de place pour les hmaties. Inversement,
les frottis peuvent tre hypocellulaires, un dcompte devenant
alors impossible tablir lorsquils sont trop pauvres, voire
dsertiques. Dans ces derniers cas dhypocellularit, le cytologiste doit liminer la cause derreur la plus importante de
lapprciation de la richesse mdullaire que reprsente la
dilution du suc mdullaire par des lments dorigine sanguine
(cellularit constitue par une majorit de polynuclaires et de
lymphocytes).
Toujours au faible grossissement, on apprcie la richesse des
frottis en mgacaryocytes en les recherchant prfrentiellement
en queue de frottis. On en dnombre ltat normal 8 12 par
lame. Ils peuvent tre, selon lactivit de cette ligne, plus ou
moins nombreux, voire absents. Ici encore, leur rarfaction nest
interprtable quen labsence dhmodilution. Les mgacaryocytes habituellement identifis sont des mgacaryocytes granuleux
(grandes cellules de 40-60 m noyau multilob et cytoplasme
acidophile granulaire) (Fig. 4) et des mgacaryocytes plaquettognes (noyau pycnotique et cytoplasme intensment acidophile
librant des plaquettes) (Fig. 5). Occasionnellement, on peut
identifier quelques mgacaryocytes basophiles, voire des
mgacaryoblastes.
Cette apprciation de la richesse en mgacaryocytes est semiquantitative et ceux-ci sont qualifis de nombreux ou trs
nombreux , ou au contraire de peu nombreux, rares ou trs
rares
Le faible grossissement permet aussi de dpister des lments
normaux, mais prsents en petit nombre et de grande taille :

Examen au fort grossissement


Le fort grossissement ( 40 100 immersion) permet
dabord une analyse cytologique, la recherche danomalies
morphologiques. La suite de lexamen tablit le pourcentage des
diffrents lments de chaque ligne mylode ( lexception de
la ligne mgacaryocytaire) et lymphode. Le pourcentage est
tabli aprs dcompte de 100 300 lments distribus dans des
champs contigus, en liminant les cellules en mitose, les cellules
crases, mal ou non identifiables.
Ce dcompte de chaque catgorie cellulaire permet dapprcier une maturation harmonieuse normale caractrise par une
distribution pyramidale avec peu de cellules jeunes et davantage
de cellules matures.
Le pourcentage global de chaque ligne permet de mettre en
vidence un ventuel dsquilibre dans leur rpartition (hyperou hypoplasie rythroblastique ou granuleuse, hyperlymphocytose, plasmocytose).
Une conclusion synthtique est donne par le cytologiste, en
fonction des donnes quantitatives et qualitatives, aprs avoir
pris connaissance de lge du sujet et de sa prsentation clinique
et biologique.

Artefacts
Certaines cellules, sans tre crases, peuvent tre aplaties :
leur cytoplasme est dform, dplac un ple de la cellule,
constituant des appendices, et leur noyau comporte une
chromatine un peu vermicule .
Certaines cellules peuvent tre rduites un aspect de noyaux
nus avec la prsence de quelques mottes basophiles correspondant des fragments de cytoplasme.
Les lymphocytes sont des cellules trs fragiles : leur cytoplasme et leur noyau peuvent tre lss, rduits ltat dombre
nuclaire.
Une paisseur excessive des frottis entrane une rduction de
la taille des cellules qui sont alors trs ramasses ; leur identification peut tre errone et ces zones paisses sont viter.
La superposition de certains lments peut donner de fausses
images de phagocytose. Cependant, la prsence dlments
cellulaires dans le cytoplasme dun mgacaryocyte peut correspondre une image dynamique (phnomne dempripolse).
La prsence de ponts intercellulaires ou interchromatiniens
dus un rinage trop nergique des frottis est un artefact
limin par les colorateurs automatiques.

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Figure 6. Groupe dostoblastes.

Figure 7.

Plasmocyte.
Figure 8.

Ostoclaste.

Tableau 1.
Dcompte dun mylogramme normal.

Cellules extrahmatopotiques
Il est possible de rencontrer sur les frottis de moelle normale
des cellules appartenant aux plans cutans et sous-cutans :
cellules pidermiques, cellules pithliales des glandes sbaces
et sudoripares, cellules graisseuses. Les cellules vasculaires
endothliales ralisent des axes ou des amas de cellules aplaties,
fusiformes, ne pas confondre avec des cellules trangres
tumorales ayant envahi la moelle.
Des cellules de grande taille de lpithlium buccal contenant
des bactries peuvent souiller les frottis la suite de projection
de salive sur les lames.
Des cellules proprement osseuses peuvent se rencontrer sur
un mylogramme, surtout chez lenfant ou chez les sujets
porteurs de remaniements osseux pathologiques. Les ostoblastes (Fig. 6) sont des cellules ovodes, au cytoplasme abondant,
basophile, comportant une zone claire loigne du noyau, qui
est excentr, chromatine fine et nuclole. Ils sont souvent
groups en petits lots et sont diffrencier des plasmocytes
(Fig. 7) et damas de cellules mtastatiques. Les ostoclastes
(Fig. 8), cellules gantes multinucles, au cytoplasme tendu
contenant des granulations, sont diffrencier des
mgacaryocytes.

Dcompte dun mylogramme normal


Aprs valuation de la richesse mdullaire et de la richesse en
mgacaryocytes, les valeurs relatives de chaque ligne sont
dtermines (Tableau 1).
Chez ladulte, la ligne granuleuse reprsente entre 60 % et
70 % des lments nucls, la ligne rythroblastique 15 %
30 %, les lymphocytes 5 % 15 %, les plasmocytes 0 % 3 %
et les monocytes 0 % 2 %.
La maturation des prcurseurs granuleux permet didentifier
quatre stades morphologiques (Fig. 9, 10) :
le myloblaste (10 m) a un volumineux noyau chromatine
fine et nuclole, un cytoplasme rduit, basophile, avec
quelques granulations azurophiles ;

Richesse

Frottis riches

Mgacaryocytes

Normalement prsents

Ligne granuleuse

60 % 70 %

Myloblastes

0%2%

Promylocytes

1%4%

Mylocytes neutrophiles

10 % 15 %

Mylocytes osinophiles

0%1%

Mtamylocytes neutrophiles

10 % 20 %

Mtamylocytes osinophiles

0%1%

Polynuclaires neutrophiles

15 % 25 %

Polynuclaires osinophiles

0%1%

Polynuclaires basophiles

0%1%

Ligne rythroblastique

15 % 30 %

Prorythroblastes

0%2%

rythroblastes basophiles

1%3%

rythroblastes polychromatophiles

5 % 15 %

rythroblastes acidophiles

5 % 10 %

Autres cellules
Lymphocytes

5 % 20 %

Plasmocytes

0%3%

Monocytes

0%2%

le promylocyte (15-20 m) a un noyau excentr, chromatine fine, mais sans nuclole, un cytoplasme tendu, basophile, contenant de nombreuses granulations azurophiles et
une zone claire juxtanuclaire ;
le mylocyte est plus petit, chromatine lgrement acidophile contenant quelques granulations azurophiles et surtout
des granulations neutrophiles ;
le mtamylocyte a un noyau incurv en fer--cheval et une
chromatine plus condense ; ce noyau se segmente en
plusieurs lobes au stade de polynuclaire.
Quelques osinophiles peuvent tre identifis partir du
stade de mylocyte.
La maturation des prcurseurs rythroblastiques permet de
reconnatre quatre stades morphologiques (Fig. 11 13) :
le prorythroblaste (20-25 m) est une cellule arrondie
noyau volumineux et chromatine fine, perle comportant une ou deux nucloles ; le cytoplasme, trs basophile et
dpourvu de granulations, entoure compltement le noyau ;

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Figure 9.

Myloblaste (1), promylocyte (2).


Figure 12. rythroblaste basophile (1).

Figure 10.

Mylocyte (3), mtamylocyte (1), polynuclaire (2).

Figure 13. rythroblaste polychromatophile (2), rythroblaste acidophile (1).

Variations physiologiques

Figure 11. Prorythroblaste (1).

lrythroblaste basophile (15-18 m) est aussi arrondi, mais


son noyau est moins volumineux et sans nuclole ; le cytoplasme est toujours basophile, un peu plus tendu ;
lrythroblaste polychromatophile (12-15 m) a un noyau
plus petit et une chromatique paisse ; le cytoplasme est
violac ;
lrythroblaste acidophile (9-10 m) a un petit noyau trs
dense et un cytoplasme proche de celui du globule rouge.

La richesse de la moelle et les pourcentages des diffrentes


lignes varient entre la naissance et lge adulte.
la naissance, la moelle est trs riche. Cette richesse diminue
ds le 7e jour pour se normaliser entre le 1er et le 3e mois.
la naissance, il existe une hyperplasie physiologique de la
ligne rythroblastique (30 % 45 %), suivie au 8e jour par une
rythroblastopnie (8 % 12 %). La valeur adulte est atteinte
vers 2-3 mois.
Le pourcentage des lymphocytes mdullaires est nettement
augment chez le jeune enfant : 20 % 30 % ds le 7e jour et
jusquau 6e mois. Cette lymphocytose saccompagne de prcurseurs lymphodes (hmatogones), en gnral infrieurs 10 %
et variant selon les territoires mdullaires examins.

Rserves mdullaires en fer


Une coloration de Perls (au bleu de Prusse) met en vidence
20 % 40 % de sidroblastes de type 1 sous forme drythroblastes contenant, disperss dans leur cytoplasme, un cinq

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grains de fer (ferritine et micelles dhmosidrine), la limite de


la visibilit. Quelques grains de fer sont aussi visibles dans les
macrophages. La prsence de sidroblastes de type 2 (nombreux
grains de fer trs visibles) ou a fortiori de type 3 (sidroblastes
en couronnes) traduit une surcharge pathologique en fer des
rythroblastes.

Intrt diagnostique du mylogramme


Ce sont les anomalies de lhmogramme qui conditionnent
en premier lieu les indications du mylogramme et donc les
rsultats quon peut en attendre.
Le mylogramme peut montrer la prsence dans la moelle de
cellules hmatopotiques anormales et permet den valuer la
persistance rsiduelle aprs traitement. Il peut montrer des
anomalies quantitatives dans la rpartition des diffrentes
lignes, ou des altrations qualitatives des lments cellulaires,
globales, ou portant lectivement sur une ligne. Devant une
cytopnie, le mylogramme permet dliminer une origine
centrale et il est, de ce fait, normal dans les cytopnies de cause
priphrique.
En dehors de toute anomalie de lhmogramme, le mylogramme est aussi pratiqu au cours du bilan dextension de
certaines affections malignes : lymphome, maladie de Hodgkin,
cancers. Il est souvent normal dans ces cas ; il peut mme tre
normal en prsence dune localisation hodgkinienne ou dune
mtastase de cancer lorsque celles-ci sont entoures de fibrose
et ne sont pas aspires la ponction. Elles ne sont alors
dtectables quen histologie et la biopsie mdullaire est plus
approprie que le mylogramme dans cette indication.

Biopsie mdullaire et histologie


mdullaire
Biopsie mdullaire

Ce geste est rserv aux mdecins. Le praticien qui en a pos


lindication informe le patient des modalits de lexamen et
recueille son accord. Il lui explique ce quil attend de cet
examen. Une prmdication peut tre ncessaire selon le degr
danxit du patient. Celui-ci doit tre mis en confiance pour
obtenir son immobilit pendant la dure de lexamen. Loprateur informe le patient du droulement de la procdure.
En permettant lanalyse de 10 20 espaces mdullaires, la
biopsie mdullaire fournit des donnes quantitatives plus
prcises que le mylogramme qui peut sous-estimer la richesse
mdullaire. Elle permet ltude du stroma mdullaire, inaccessible la ponction. Elle a une meilleure sensibilit que le
mylogramme pour la dtection de cellules tumorales. Ainsi, la
biopsie mdullaire trouve son indication lorsque la ponctionaspiration ramne une moelle peu cellulaire et quil faut soit
confirmer une hypoplasie, soit dmontrer une fibrose. Elle est
aussi ralise dans le cadre du bilan dextension dun lymphome, dune maladie de Hodgkin, dune tumeur solide. Elle
peut tre utile en mdecine interne pour le diagnostic dune
fivre dorigine inconnue, mais ne saurait tre systmatique.
Lidentification des populations cellulaires est cependant plus
difficile sur coupes histologiques que sur les frottis dun
mylogramme.

Technique de prlvement
On utilise habituellement un trocart de Jamshidi (Fig. 14)
usage unique de diamtre 11 G. Le trocart Snarecoil de
Goldenberg est semi-automatique, vitant les mouvements de
rotation et rduisant le traumatisme du fragment mdullaire.
Son cot est cependant beaucoup plus lev.
La biopsie est ralise en pine iliaque antro- ou le plus
souvent postrosuprieure. Un territoire prcdemment irradi
doit tre vit. Le sujet est en dcubitus ventral ou latral. La
zone ponctionner, centre par un champ trou, est dsinfecte
soigneusement avec un antiseptique iod, puis loprateur, les
mains protges par des gants striles, ralise une anesthsie
locale allant jusquau prioste avec (selon lpaisseur des tissus)
10 20 ml de lidocane 1 % ou mieux 2 %.

Figure 14. Trocart biopsie mdullaire (Jamshidi).

Le trocart est introduit par voie percutane. Aprs contact


osseux, il est introduit perpendiculairement los sur 5 mm,
jusqu traverse de la corticale. Le trocart reste alors fich dans
los ; le mandrin est retir et le trocart est enfonc sur 2 cm
environ dans la cavit mdullaire par des mouvements de
rotation alternatifs du poignet. Lattache infrieure du cylindre
biopsi est rompue en effectuant des rotations dans un sens
puis dans lautre. Le trocart est retir en tournant dans un seul
sens et la carotte est chasse dans le liquide de fixation avec
un stylet introduit par la partie distale du trocart. Un pansement compressif est mis en place et laiss 48 heures. Un repos
de 30 minutes allong permet au patient une premire compression par son propre poids. Des antalgiques de type paractamol peuvent tre prescrits en cas de douleur rsiduelle.
Lorsquune tude cytologique est ncessaire en mme temps
que ltude histologique mdullaire, un mylogramme doit tre
ralis aussitt aprs lanesthsie et avant la biopsie. Des
empreintes sur lames de la carotte biopsie peuvent tre
ralises (carotte dlicatement roule entre deux lames),
permettant de favoriser la confrontation avec le pathologiste.

Prparation de la biopsie
Le fragment mdullaire prlev doit tre fix dans du formol
tamponn (solution isotonique neutralise) ou du liquide de
Bouin. La fixation optimale est de 5 heures environ, mais peut
se prolonger plusieurs jours sans inconvnient. Le prlvement
subit ensuite une dcalcification lacide nitrique 5 %
pendant 12 heures).
Linclusion se fait habituellement en paraffine, permettant de
raliser des coupes de 5 m. Linclusion en rsine plastique
permet des coupes semi-fines de 2 3 m et une bien meilleure
dfinition des structures cellulaires.
Les colorations utilises sont le May-Grnwald-Giemsa,
lhmatine-osine-safran et une coloration argentique pour
rvler la trame de rticuline.

Mthode dobservation
Une biopsie mdullaire reprsentative doit tre suffisamment
profonde, comporter au moins dix espaces mdullaires et tre
dpourvue dartefacts.
un faible grossissement, on apprcie le caractre reprsentatif de la biopsie en nombre despaces mdullaires analysables.
On value la richesse cellulaire et le caractre homogne ou
htrogne de la rpartition des cellules mylodes.
un plus fort grossissement, on apprcie le nombre des
mgacaryocytes par espace mdullaire, le pourcentage approximatif des cellules granuleuses et rythroblastiques. Lanalyse
cytologique se fait conjointement avec ltude du mylogramme, plus riche en dtails cellulaires, et linterprtation
finale sera donne en tenant compte du contexte clinicobiologique.

Artefacts
Les biopsies tangentielles la crte iliaque ne permettent
danalyser que de petits espaces sous-corticaux qui sont souvent
en involution adipeuse chez le sujet g.

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Figure 16. Stroma rticulinique normal.


Figure 15. Biopsie mdullaire normale.

Une infiltration srohmatique du tissu mylode peut soit


expulser totalement les cellules, soit les dissocier, rendant
impossible lapprciation exacte de la richesse mdullaire.
Les logettes mdullaires peuvent tre artificiellement vides
de leur contenu lorsque le cylindre osseux biopsi est, tort,
expuls en force par le stylet introduit par lextrmit proximale
du trocart.
Des lamelles osseuses, artificiellement dplaces par la coupe
dun bloc dinclusion, entranent avec elles des fibres rticuliniques qui sorientent en faisceaux parallles faussement densifis
sous la direction du dplacement.
La prparation technique doit tre parfaite : des coupes trop
paisses et/ou imparfaitement colores ou surcolores peuvent
amener des erreurs didentification des cellules.

Histologie mdullaire normale


La moelle osseuse est faite de plusieurs compartiments
anatomiques et fonctionnels contenus lintrieur dune
structure osseuse : un rseau vasculaire, des cellules conjonctives
associes des glycoprotines matricielles constituant un tissu
de soutien ou stroma et des cellules hmatopotiques.

Richesse mdullaire
La richesse sapprcie semi-quantitativement en tenant
compte de la proportion entre cellules hmatopotiques et
adipocytes. Chez ladulte entre 20 et 60 ans, la proportion
indiquant une richesse cellulaire normale est de 50 % (Fig. 15).
Il faut tenir compte des variations de la rpartition des cellules
lintrieur dun espace ou dun groupe despaces o peuvent
voisiner des zones de cellularits diffrentes.
La richesse cellulaire varie avec lge. Linvolution adipeuse
physiologique dbute ds lenfance et progresse avec lge. Les
vsicules adipeuses reprsentent, 20 ans, 35 % de la moelle
osseuse. Ce pourcentage augmente modrment jusqu 40 ans.
partir de 70 ans, les vsicules adipeuses reprsentent 70 % du
tissu mdullaire total.

Structure osseuse
Le tissu hmatopotique est contenu dans des espaces
mdullaires dlimits par un rseau labyrinthique de lamelles
osseuses anastomoses entre elles. Les lamelles osseuses enserrant les ostocytes sont bordes par une lame conjonctive,
lendoste, contenant les ostoblastes (dorigine conjonctive) et
les ostoclastes (dorigine histiocytaire). Lendoste reprsente
une zone dchange entre los et le tissu mylode.

La vascularisation est lun des lments essentiels de la


microstructure mdullaire. Les artres nourricires de los
donnent des ramifications satellites des plus gros sinus veineux
intraosseux, puis des artrioles se divisant en capillaires. Les
sinusodes qui les prolongent ralisent un rseau anastomotique
de sinus contourns . Ils sont collects dans les sinusodes
droits aboutissant aux sinus centraux qui rejoignent les veines
mergeant de los.
Un rseau de filets nerveux double ce rseau vasculaire ; il est
dot de fonctions vasomotrices favorisant les migrations
cellulaires.
La paroi des sinus est une zone dchange entre le sang
circulant et les territoires hmatopotiques extravasculaires. La
paroi comporte des cellules endothliales tapissant la face interne
des capillaires sinusodes. Le revtement est continu, mince,
renforc dans la zone du noyau. Les cellules sont jointives et se
recouvrent leurs extrmits par juxtaposition. Cet endothlium
permet le passage des cellules souches sanguines vers les niches
dhmatopose (homing) et le passage vers le sang circulant des
cellules mylodes parvenues maturation (diabase).
La basale des sinus a une structure singulire, diffrente des
basales des autres vaisseaux dans lorganisme. Elle prsente un
aspect de condensation fibrillaire discontinue. Le passage des
cellules est transendothlial, au travers dorifices temporaires se
crant dans le cytoplasme des cellules endothliales, au contact
des cellules prtes la migration. Ces orifices sont situs
distance du noyau, proximit des jonctions interendothliales.

Stroma mdullaire
Le stroma conjonctif est rvl par la coloration argentique
(Fig. 16). Il se prsente sous laspect dun rseau grillag de
courtes fibres colores en noir, sous-tendant les massifs cellulaires, entourant les cellules adipeuses et renforant les basales des
vaisseaux. Celle-ci sont renforces par du collagne adulte color
par le trichome de Masson.
Ce stroma est constitu de cellules, de fibrilles de collagne
et de macromolcules glycoprotiques.
Les cellules du stroma sont dorigine conjonctive. Elles
drivent dune cellule-souche UFC-F (unit formant colonie
fibroblastique), diffrente de la cellule-souche hmatopotique.
Elle a la capacit de se diffrencier en divers types cellulaires :
cellules rticulaires fibroblastiques, cellules endothliales,
adipocytes, ostoblastes.
Le contact entre ces lments et les cellules mylodes est
direct, mettant en jeu des molcules dadhsion dont les
rcepteurs homologues sont ports par les cellules mylodes.
Cellules rticulaires fibroblastiques

Rseau vasculaire mdullaire


Le rseau vasculaire est reprsent sur les biopsies par des
capillaires, prolongs par les sinusodes. Leur lumire est vide ou
contient quelques globules rouges et de rares polynuclaires.
Leur basale rticulinique est tapisse de cellules endothliales et
sur leur surface externe sobservent des macrophages.

Ces cellules sont aussi dsignes par les termes de fibroblastes,


myofibroblastes, cellules rticulaires stromales, cellules
adventicielles.
Ces cellules noyau ovalaire prsentent des expansions
cytoplasmiques filamenteuses anastomoses en rseaux tridimensionnels. Elles bordent la paroi externe des sinusodes. Elles

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13-000-A-30 Cytologie et histologie mdullaires

stroma mdullaire. Lagencement des cellules est privasculaire


et ralise des units lmentaires dont la juxtaposition constitue
la structure gnrale de la moelle osseuse.
Les diffrents types de cellules mylodes sont mls, sans
sectorisation trs apparente et gnralement sans rapport fixe
avec les diffrentes structures anatomiques. On observe cependant des localisations prfrentielles.
De plus, on peut distinguer un compartiment prolifratif
riche en prcurseurs, se situant au contact de lendoste et autour
des axes vasculaires. linverse, la moelle, situe au centre des
espaces mdullaires, reprsente plutt un compartiment de
maturation riche en cellules les plus matures.
Les cellules lymphodes sont rparties de faon interstitielle
parmi les cellules mylodes ou se regroupent en lots. Les
plasmocytes ont souvent une disposition privasculaire.

nexpriment pas les marqueurs endothliaux ni les marqueurs


histiocytaires. Elles nont pas dactivit phagocytaire.
Elles sont spcialises dans la synthse de fibres glycoprotiques (prcollagne ou rticuline) qui constituent le stroma
fibrillaire rticulinique de la moelle.
Macrophages
Les macrophages sont abondants dans la moelle et se situent
en position adventicielle autour des sinusodes ou au centre des
lots rythroblastiques. Ils phagocytent les noyaux des rythroblastes mrs et les cellules apoptotiques.
Adipocytes

Rpartition des diffrentes lignes


hmatopotiques

Point important

Les adipocytes sont des cellules cytoplasme


pratiquement vide, noyau refoul en priphrie. Ils
forment de grandes vacuoles arrondies. Leur nombre est
inversement proportionnel la richesse en cellules
hmatopotiques.

Ces cellules forment un tissu de remplissage qui entre dans


la constitution du stroma mdullaire. Leur abondance est
inversement proportionnelle la densit cellulaire mylode,
disparaissant quand la moelle est hyperplasique ou occupant les
espaces mdullaires quand lhmatopose diminue.
Ils sont diffrents des adipocytes constituant la graisse dans
lorganisme. Ils sont plus petits, riches en acides gras polyinsaturs, indiquant une fonction de rserve lipidique beaucoup
moins importante. Ils drivent des cellules rticulaires fibroblastiques capables daccumuler rapidement des acides gras et
dacqurir une activit enzymatique de type lipoprotine lipase.
Composant fibrillaire
Le stroma rticulinique est constitu de fibres de prcollagne
de type III ; il souligne le contour des adipocytes et ralise un
rseau de mailles sur lequel reposent les massifs de cellules
mylodes.
Les membranes basales vasculaires des gros vaisseaux sont
constitues de fibres de collagne adulte de type I.
La proprit argentaffine du prcollagne permet de rvler ce
stroma par les colorations argentiques.
Compartiment cellulaire
lintrieur des espaces mdullaires limits par les lamelles
osseuses, les cellules mylodes sont regroupes en massifs
(Fig. 15) dans les interstices des adipocytes, reposant sur le

Les mgacaryocytes se rencontrent souvent au contact des


sinusodes, les prcurseurs granuleux contre lendoste, les
rythroblastes plutt au centre des logettes mdullaires. On
dnombre cinq sept mgacaryocytes par logette.
Les rythroblastes sont aisment reconnaissables du fait de
leur groupement leur donnant un aspect en grappe. Les cellules
les plus facilement identifiables sont les rythroblastes polychromatophiles et acidophiles du fait de laspect homogne,
dense et hyperchromatique de leur noyau. Les rythroblastes
reprsentent 25 % des cellules mylodes.
Les cellules granuleuses sont disperses de manire htrogne, tous stades de maturation mls, sauf pour les plus
immatures plus souvent disposes prs de lendoste. Les mtamylocytes et les polynuclaires sont les cellules les plus
facilement identifiables. Leurs prcurseurs sont plus difficiles
reconnatre du fait de la difficult de mise en vidence des
granulations.
Les lymphocytes se prsentent toujours regroups en agrgats.
Ils peuvent parfois former un nodule, bien dlimit par rapport
au tissu mylode, mesurant environ 300 m. De tels nodules
sont peu frquents dans la moelle normale (jamais plus de 1 par
plan de coupe), toujours situs au centre dun espace mdullaire ; ils sont constitus de petits lymphocytes ou parfois
comportent un centre germinatif.
Les plasmocytes sont disposs le plus souvent le long des
vaisseaux.
Les monocytes ne sont pas identifiables.
Les mastocytes sont situs prs des vaisseaux.
Au sein des lots mylodes, on observe des cellules dites
rticulaires . Elles sont trs peu nombreuses, mesurant 25 m
environ. Leur noyau est ovode, chromatine trs fine comportant un nuclole ple. Elles nont pas dactivit macrophagique
(elles laborent les fibres de rticuline). Les macrophages
hmosidriniques sont observs dans les massifs mylodes et
sont peu nombreux dans une moelle normale.

G. Sbahoun, Professeur dhmatologie (gerard.sebahoun@ap-hm.fr).


Centre hospitalier universitaire Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.
X. Troussard, Professeur dhmatologie (troussard-x@chu-caen.fr).
Centre hospitalier universitaire Cte de Nacre, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sbahoun G., Troussard X. Cytologie et histologie mdullaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Hmatologie, 13-000-A-30, 2010.

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