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Laddome si estende dal diaframma alla ba se della pelvi ed costituito da due zone :
laddom e propriam ente detto e la piccola pelvi , che sono in stretto r apporto in
quanto si continuano luna nellaltra .
Il primo delimitato :
avanti : m. addominali retti, dai piramidali e dalle aponevrosi degli altri
addominali (obliqui interno ed esterno e t ra sverso) ;
lateralmente : m. obliqui interno ed esterno, tra sverso, m. iliaci ed ossa
iliache ;
dietro : porzione lombare della colonna vertebrale, pilastri del m.
diaframma, m. psoas e quadrato dei lombi e par te posteriore delle ossa
iliache ;
in alto : m. diaframma ;
in basso : prosegue nella piccola pelvi ;
Laddome propriamente detto contiene :maggior par te del tubo digerente, fegato,
pancreas, milza, reni, par te degli ureteri, gh. sur renali, molti vasi sanguiferi e
linfatici, linfonodi e nervi.
La piccola pelvi delimitata :
anterolateralmente : porzioni delle ossa dellanca situate sotto le creste
pubiche e linee arcuate e dai m. ottura tori interni ;
superoposteriormente :
sac ro,
coccige,
muscoli
piriformi
e
ischiococcigei ;
inferiormente : elevatore dellano e sue fasce (diaframma pelvico),
muscolo tr asverso profondo del perineo, sfintere delluretra e loro fasce
(diaframma urogenitale) ;
La piccola pelvi ha forma di imbuto e contiene : vescica urinaria, tra tto terminale
degli ureteri, colon pelvico, retto, alcune anse dellileo, organi genitali esterni, vasi
sanguiferi, linfatici, linfonodi e nervi.
Quasi tutti gli organi addominali e pelvici sono rivestiti da una sierosa detta
peritoneo viscerale.
Regioni addominali.
Laddome viene diviso in nove regioni tr amite due piani orizzontali e due
pa r as agittali. Il piano orizzontale superiore (tr anspilorico) pas sa a met tr a incisura
giugulare dello sterno e sinfisi pubica ; il piano orizzontale inferiore
(transtubercolare) pass a a livello della tuberosit della cresta ilaca ; i due piani
pa r as agittali (laterali dx e sx ) corrispondono alle linee emiclaveari. Talvolta nella
descrizione dei visceri addominali si fa riferimento ad un terzo piano orizzontale
detto sottocostale che pass a a livello della par te pi ba ssa del margine inferiore
della ca rtilagine della 10 a costa.
Peritoneo
Il peritoneo la sierosa pi estesa del corpo ed costituita da un s acco vuoto che
riveste la superficie della maggior pa rte dei visceri. Nel maschio t ale sacco
chiuso, mentre nella femmina riveste le estremit laterali delle tube uterine. Si
distingue una par te parietale, che riveste la pa rete addominale, e una pa rte
viscerale, che riveste la superficie degli organi. La superficie libera della sierosa
rivestita da mesotelio ed mantenuta umida da un liquido sieroso.Inoltre tr a
peritoneo parieta e le pareti addominali si interpone una notevole quantit di tessuto
connettivo extraperitoneale che si perde nelle fasce che rivestono le pa reti. Lo
spessore di tale tessuto varia nelle diverse regioni delladdome, tanto che in alcune
zone (parete addominale e pelvica) pu essere facilmente staccato, mentre in altre
(superficie inferiore del diaframma e zona posteriore alla linea alba) aderisce pi
saldamente. Questo fatto di fondamentale importanza perch permette ad alcuni
organi (quali la vescica e lo stomaco) di modificare le loro dimensioni. Per quanto
rigua rda , invece, lo str ato di connettivo del peritoneo viscerale (tela sottosierosa),
questo direttamente in continuit con lo st roma dei visceri e deve essere perci
considerato, dal punto di vista patologico, come pa rte integrante del viscere stesso.
Cavit peritoneale.
La cavit peritoneale un celoma, cio una discontiniut del mesoderma tappezzata
da mesotelio che d consistenza alla superficie. In altri termini lo spazio virtuale
che si trova tr a il foglietto parietale e quello viscerale. Consta di due regioni che
sono in comunicazione t ramite un foro detto forame epiploico o adito del piccolo
sacco : la prima si chiama grande sacco o cavum peritonei, ed quella principale,la
seconda in realt un diverticolo posto dietro lo stomaco detto piccolo sacco o
borsa omentale ; inoltre presenta altre strutture contigue.
riflette come foglietto anteriore del mesosigma, ricopre il colon sigmoideo e ritorna
alla pa rete posteriore come foglietto posteriore del mesosigma. Scende poi a coprire
la faccia anteriore e i lati del terzo superiore del retto e la faccia anteriore del terzo
medio del retto.
Nel MASCHIO il peritoneo a bbandona tale confine e si porta in avanti fino al polo
superiore delle vescichette seminali e alla par te superiore della vescica. Tra retto e
vescica forma la ta sca retrovescicale (7,5 cm dallorifizio anale). Quando la vescica
distesa, il peritoneo si scolla dalla porzione inferiore della parete addominale
anteriore.
Nella FEMMINA il peritoneo pass a dal retto al fornice vaginale posteriore e poi alla
pa rte posteriore del collo e del corpo dellutero, come piega rettouterina che si
approfonda verso il ba sso formando la tasc a rettouterina (del Douglas), il cui fondo
dista 5,5 cm dallorifizio anale. Il peritoneo si dispiega sopra il fondo dellutero
fino alla superficie anteriore (vescicale) raggiungendo il confine tra corpo e collo, e
da questo piano si riflette in avanti sulla superficie superiore della vescica,
delimitando un lieve recesso ( tasca vescico uterina). I foglietti che rivestono le
superfici anteriore e posteriore dellutero abbandonano lorgano come ligamento
largo dellutero ; compresa tra i due foglietti decorra la tuba uterina.
Borsa omentale.
un grande recesso virtuale di forma irregolare situato dietro lo stomaco, che forma
una borsa , non chiusa, che facilita gli spostamenti della superficie posteriore dello
stomaco. Le estese pa reti anteriore e posteriore della borsa sono delimitate da
margini piuttosto variabili. La cavit separa ta da quella del gran sacco eccetto che
nella pa rte superiore del suo margine dx dove si st abilisce una comunicazione
at tr averso una fessur a verticale, il forame epiploico. Nella sua par te superiore la
pa rete posteriore della borsa omentale format a da un unico foglietto peritoneale
intimamente aderente alla pa rete addominale posteriore ; sotto il pancreas la sua
cavit potenziale si insinua nel grande omento, nella zona in cui i due str ati si
fondono a formare il mesocolon tra sverso.
Il forame epiploico una corta fessura verticale che mette in comunicazione la
pa rte superiore del margine dx del piccolo sacco con il grande sacco. Questo
margine forma il margine anteriore del forame ; contiene il coledoco (a dx), la vena
porta (posteriormente) e larteria epatica (a sx). Procedendo verso lalto i due
foglietti si separ ano e quello posteriore va a coprire il processo caudato del fegato,
nella volta del forame epiploico, e poi scende davanti alla vena cava inferiore
formando il margine posteriore del forame. A livello del margine superiore della
prima pa rte del duodeno, questo foglietto abbandona la vena cava inferiore e si
porta in avanti sopra la testa del pancreas per continuare con il foglietto posteriore
del piccolo omento, formando il pavimento del forame che, medialmente, si continua
verso il ba sso col margine dx del s acco. Mentre si port a in avanti sotto lestremit
mediale di questo pavimento, larteria epatica si insinua fr a i due foglietti del
piccolo omento. Lo stretto pas saggio situato a sx del forame epiploico, sotto il
processo caudato del fegato e sopr a il primo tra tto del duodeno, prende il nome di
vestibolo della borsa omentale. Verso dx il bordo del forame epiploico si continua
nel peritoneo del grande sacco : la volta in continuit con il peritoneo che riveste
la superficie inferiore del lobo dx del fegato, la parete posteriore con il peritoneo
che riveste il surrene dx, la sua parete anteriore con il fogietto anteriore del piccolo
omento che circonda la vena porta e il coledoco, il pavimento con il peritoneo che
ricopre la pa rte inferiore del sur rene dx e le pa rti adiacenti del duodeno e del rene
dx.
La borsa omentale presenta una pa rete anteriore formata dal peritoneo, che riveste
la superficie posteroinferiore dello stomaco e allincirca i primi 2 cm del duodeno ;
portandosi verso il basso questo foglietto diviene il posteriore dei due foglietti
anteriori del grande omento e risale verso dx abbandonando lo stomaco lungo la
piccola curvatura dello stomaco e il duodeno lungo il suo margine superiore, per
costituire il foglietto posteriore del piccolo omento. Il lobo caudato del fegato
sporge nella borsa omentale con il suo margine dx ed rivestito da peritoneo sia
sulla superficie anteriore che su quella posteriore. La parete posteriore costituita
dal pi anteriore dei due foglietti posteriori del grande omento. In alto, il posteriore
dei due foglietti fuso con il peritoneo della faccia superiore del colon tra sverso e
del mesocolon. Sopra il margine anteriore del pancreas il peritoneo posteriore della
borsa riveste la pa rete addominale posterore, una piccola pa rte della testa e tutto il
corpo e il coolo del pancreas, una pa rte della faccia anteriore del rene sx, la
maggior par te del surrene sx, linizio dellaorta addominale, lar teria ciliaca e una
pa rte del diaframma. Le a rterie frenica inferiore, lienale, gastrica sx ed epatica sono
in par te situate dietro la bors a. I suoi confini sono :
margine inferiore : nelladulto non al di sotto del colon tr asverso.
margine superiore : compreso tra la superficie dx dellesofago e lestremit
superiore della fessura per il ligamento venoso del fegato.
margine dx : corrisponde verso il basso al margine dx libero del grande omento ;
in alto la sua par te superiore costituita dalla rifllessione del peritoneo,
proveniente dal collo e dalla testa del pancreas, sulla faccia inferiore della
porzione iniziale del doudeno ; vicino al margine superiore del duodeno, il
margine dx di riflessione del peritoneo si continua con il pavimento del forame
epiploico, circondando larteria epatica propriamente detta ; al di sopra di questa
interruzione il margine dx formato dalla riflessione del peritoneo, dal
diaframma fino al margine dx del lobo caudato del fegato e lungo il lato sx della
vena cava inferiore.
margine sx : corrisponde verso il basso al margine sx del grande omento ; sopra
la radice del mesocolon trsverso si allarga ed formato dai ligamenti
gastrolienale lienorenale. La par te della borsa che si spinge verso la milza tra
questi due ligamenti il recesso splenico della borsa . Alla loro estremit
posteriore essi si fondono a formare un corto ligamento gastrofrenico.
Nella borsa omentale sporgono due pieghe peritoneali semilunari determinate dalle
a rterie epatica e gastrica sx. Nella piega gastropancreatica di sx decorre larteria
gastrica sx, dalla pa rete posteriore delladdome alla piccola curvatura dello
stomaco. La piega gastropancreatica dx ad un livello inferiore della precedente e
accoglie larteria epatica che si porta dalla parete addominale posteriore al piccolo
omento. Esse restringono la bors a delimitandovi un forame della borsa omentale
maggiore. Il recesso superiore situato al di sopra del forame mediante il quale
comunica con il recesso inferiore. Le pieghe peritoneali comprese tr a i vari organi
diversi, o che li connettono alle pareti addominale e pelvica, r acchiudono i vasi e i
nervi diretti ai visceri.
Omenti.
Il piccolo omento la piega di peritoneo che si estende dalla piccola curvatura dello
stomaco e dal primo tra tto del duodeno al fegato. in continuit con i due foglietti
che rivestoono le superfici anterosuperiore e posteroinferiore dello stomaco e i primi
2 cm del duodeno. Questi due foglietti salgono dalla par te inferiore della piccola
curvatura e al margine superiore del duodeno verso lilo del fegato. Dalla parete
inferiore della piccola curvatur a si portano al fondo della fossa del ligamento
venoso. La ttacco epiteliale del piccolo omento forma una J, in cui il br accio
unciniforme corrisponde ai margini dellilo del fegato, mentre il braccio verticale
risale lungo la volta della fessur a fino a raggiungere il diaframma dove i suoi due
foglietti si separ ano per avvolgere il tra tto addominale delllesofago. In
corrispondenza del margine dx dellomento, i due foglietti passano luno nellaltro e
questo margine libero costituisce il bordo anteriore del forame epiploico. I vasi
gastrici di dx e sx , i rami dei nervi gastrici (vago) e alcuni linfonodigastrici di sx e
i relativi vasi linfatici, sono tutti contenuti fra i due foglietti vicino alla loro
Mesenteri.
Sono pieghe peritoneali e comprendono il mesentere dellintestino tenue, il
mesenteriolo dellappendice, il mesocolon tra sverso e sigmoideo. Talvolta sono
presenti anche un mesocolon ascendente e uno discendente.
Il mesentere (dellintestino tenue) unampia piega del peritoneo a forma di
ventaglio che connette le anse del digiuno e dellileo alla pa rete addominale
posteriore. Il margine aderente alla parete la radice del mesentere, lunga circa 15
cm e diretta obliquamente in basso a par tire dalla fessura digiuno duodenale fino
alla pa rte superiore dellarticolazione sacroiliaca dx. Pas sa successivamente davanti
alla faccia orizzontale del duodeno, laorta addominale, la vena cava inferiore,
luretere dx e il grande psoas di dx. La pa rte centrale quella pi lunga (max 20
cm). Il mesentere composto da due foglietti di peritoneo, uno dx laltro sx, tr a cui
decorrono i r ami digiunali e ileali dei vasi mesenterici superiori (sanguiferi e
linfatici), plessi nervosi linfonodi mesenterici, tessuto connettivo e adiposo. In
corrispondenza del margine intestinale i due foglietti si separ ano per avvolgere
lintestino, formando la tonaca peritoneale viscerale. In corrispondenza della r adice
del mesentere del foglietto dx si riflette sulla parete addominale posteriore e sul
colon ascendente, mentre nella sua porzione superiore si riflette continuandosi nel
foglietto inferiore del mesocolon tr asverso.
Il mesenteriolo dellappendice una piega triangolare del peritoneo che riveste
lappendice vermiforme e si att acca dietro lestremit inferiore del mesentere, presso
la giunzione ileocecale. I suoi foglietti r acchiudono i vasi sanguiferi e linfatici, i
nervi e un linfonodo.
Il mesocolon trasverso unampia piega che connette il colon tr asverso alla pa rete
addominale posteriore. I suoi due foglietti pa ssano dalla superficie anteriore della
testa e del margine anteriore dell corpo del pancreas alla superficie posteriore del
colon tr asverso, dove si separano per avvolgere questo t ra tto del colon. Il foglietto
superiore aderisce al grande omento, quello inferiore copre posteriormente la
superficie inferiore del pancreas e qui pass a sul tra tto tra sverso e ascendente del
duodeno. Anche qui t ra i foglietti decorrono vasi, in pa rticolare larteria colica
media decorre sulla dx.
Il mesocolon sogmoideo una piega del peritoneo che collega il colon sigmoideo
alla parete pelvica formando una V capovolota con a pice vicino alla biforcazione
dellarteria iliaca comune di sx. Il br accio sx scende medialmente al grande psoas di
sx ; quello di dx scende nella pelvi e termina sul piano mediano a livello di S 3 . I
vasi sigmoidei e emorroidari superiori decorrono fra i foglietti del mesocolon
sigmoideo e luretere sx scende nella pelvi dietro il suo apice.
Una piega peritoneale, ligamento frenocolico, si porta dalla flessura colica di sx al
diaframma e presenta un margine anteriore libero e pass a sotto e lateralmente
allestremit laterale della milza.
Le appendici epiploiche sono delle piccole evaginazioni di un foglietto del peritoneo
disposte lungo il colon, as senti nel retto e rudimentali nel cieco ; nel caso del colon
sono pi numerose lungo la linea della tenia libera.
Recessi cecali .
recesso ileocecale superiore :presente nei bambini tende a scomparire con let.
formato da una piega peritoneale (vascolare del cieco) che pass a a ponte
sullarteria cecale anteriore e che il suo limite anteriore ;posteriormente
limitato dal mesentere dellileo, in ba sso dallultimo tr at to dellilo e a dx dalla
giunzione ileocecale.
recesso ileocecale inferiore : riconoscibile nei giovani, si occlude spesso con
let. formato da una piega ileocecale che va dalla faccia anteroinferiore della
par te terminale dellilo alla superficie anteriore del mesenteriolo dellappendice
vermiforme e che ne il limite anteriore ; in alto delimitato dalla superficie
inferiore dellileo e dal suo mesentere, a dx dal cieco e indietro dalla pa rte
superiore del mesenteriolo dellappendice.
recesso retrocecale : dietro il cieco, che ne il limite anteriore ; limitato
indietro dal peritoneo e su ciascun lato dalle pieghe cecali che vanno dal cieco
alla pa rete addominale posteriore. Spesso contiene lappendice.
Recesso intersigmoideo.
recesso ileocecale inferiore : dietro lapice della r adice di at tacco parietale del
mesocolon sigmoideo ed a forma di imbuto.