FORMULÁRIO DE INCLUSÃO DO PLANO DE SAÚDE

ESTE FOMULÁRIO DEVE SER ENTREGUE PARA JOSIANE LINO - RH

Nome do Funcionário:

Empresa:

DESEJA SER INCLUÍDO NO PLANO DE SAÚDE?

SIM NÃO
INFORMAÇÕES IMPORTANTES
1 – Só poderão ser cadastrados dependentes diretos (Conjuge e Filhos).
2 – Dependentes só poderão ser incluídos no mesmo plano do titular.
3 – Será descontado do funcionário 100% do valor do Plano do dependente, caso haja.
4 – Para inclusão de conjuge e companheiro(a) é necessário declaração comprobatória em cartório.

VALORES

PLANO GRUPO DE CARGOS VALOR DESCONTO

Maxi 100 OPERACIONAL R$ 111.30 R$ 11.13
Maxi 200 ADMINISTRATIVO R$ 163.08 R$ 16.31
Especial GERENTES R$ 181.55 R$ 18.16
Executivo DIRETOR R$ 376.09 R$ 37.61

OBS: Caso deseje realizar up grade no Plano, entre em contato com RH.

INFORMAÇÕES PARA INCLUSÃO NO PLANO DE SAÚDE - SUL AMÉRICA

FUNCIONÁRIO / TITULAR

Data de Nascimento: Estado Civil:

Nacionalidade: CPF:

Nome da Mãe:

Endereço: Nº:

Complemento: Bairro:

CEP:

DEPENDENTE

Nome completo:

Data de Nascimento: Grau de Parentesco:

Nome da Mãe:

CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Nome completo:

Data de Nascimento: Grau de Parentesco:

Nome da Mãe:

CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Nome completo:

Data de Nascimento: Grau de Parentesco:

Nome da Mãe:

CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Nome completo:

Data de Nascimento: Grau de Parentesco:

Nome da Mãe:

CPF: Sexo: FEMININO MASCULINO

Data:
Assinatura do funcionário