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SECTION SENEGALAISE

de
TRANSPARENCY
INTERNATIONAL

CENTRE DE RECHERCHE
POUR LE DEVELOPPEMENT
INTERNATIONAL (C.R.D.I.)
Bureau pour l'Afrique de
l'Ouest

GOUVERNANCE ET CORRUPTION DANS LE


SYSTEME DE SANTE AU SENEGAL
Rapport Provisoire

Coordination Scientifique de
Abdou Salam FALL (Sociologue)
Babacar GUEYE (Juriste)
Lquipe de recherche :
Volet sociologique
Abdou Salam FALL
Djiby DIAKHATE
Volet conomique
Omar Sap SY

Volet juridique
Abdoulaye DIEYE,
Smou NDIAYE,
Yaya BODIAN,
Abdoulaye SAKHO

Dcembre 2004

Note des auteurs

Ce rapport de recherche est le produit dune tude


ralise par le Forum Civil avec lappui financier du
Centre
Canadien
de
Recherche
pour
le
Dveloppement International (CRDI). Cependant il
ne peut, de quelque faon que ce soit, engager la
responsabilit des deux institutions cites. Il est de la
responsabilit des seuls coordinateurs scientifiques.
Lquipe de recherche est constitue duniversitaires
sngalais qui ont travaill en qualit dexperts
indpendants. Elle a ralis ltude dans des
conditions de totale autonomie scientifique vis--vis
des commanditaires.
Ce rapport provisoire ne peut tre ni cit ni diffus car
il constitue, cette tape, un document de travail qui
ncessite des affinements.
Cest aussi un document uniquement scientifique qui
nest pas un jugement sur le systme de sant au
Sngal et ne peut en aucune manire participer de
quelque dnonciation que ce soit. Il vise
documenter des pratiques dacteurs en vue de
contribuer latteinte de service de qualit dans le
systme de soins de sant.
La nature de la recherche nous a conduit protger
systmatiquement lanonymat de nos informateurs,
celui des structures de sant qui nous ont accueilli
durant huit mois denqute de terrain et celui de la
vingtaine denquteurs et superviseurs mis
contribution pour observer de lintrieur des
structures de sant dans les diffrentes rgions de

ltude. Que tous nos collaborateurs trouvent dans


cette note la reconnaissance de la dette immense que
nous avons contracte leur endroit mais que la
prsuppos influence positive future de nos rflexions
et analyses sur le systme de sant suffira pour
symboliser le paiement diffr. La confiance de nos
informateurs ainsi que celle du Forum Civil notre
endroit quant elle na pas de prix. Nous tacherons
dans la publication future de ce travail de tenter dtre
au plus prs de leurs attentes.

SOMMAIRE
NOTE DES AUTEURS
SIGLE ET ABREVIATIONS
RESUME
INTRODUCTION
CHAPITRE I : MTHODOLOGIE DE LTUDE PLURIDISCIPLINAIRE
PRSENTATION DES INSTRUMENTS DE COLLECTE
La recherche documentaire
Lobservation participante
Lobservation directe
Les entretiens
Les rcits de vie
Le focus group
Limites
DFINIR LA CORRUPTION DANS LE DOMAINE DE LA SANT
CADRE DANALYSE
CHAPITRE II : LA GOUVERNANCE DANS LE DOMAINE DE LA SANTE
AU SNGAL : ANALYSE JURIDIQUE
UN ENGAGEMENT POLITIQUE ENCORE INCERTAIN
DES STRATGIES DANS LENSEMBLE PEU EFFICACES
Une approche sant multisectorielle tangible
Une approche participative lacunaire
Une approche "Gestion des institutions de sant centre sur les
patients" dficiente
Lineffectivit du contrle
Le contrle exerc sur les acteurs privs de la sant
CHAPITRE III : LA GOUVERNANCE DE LA SANTE : ANALYSE
SOCIOLOGIQUE

LA RFORME HOSPITALIRE COMME CADRE CONTEXTUEL DES


INSTITUTIONS SANITAIRES
PERCEPTIONS DE LA RFORME HOSPITALIRE
UNE GOUVERNANCE PATHOGNE !

Les dysfonctionnements managriaux observs en milieux


hospitaliers
Les dysfonctionnements du systme organisationnel des centres
de sant
Les dysfonctionnements managriaux au sein des postes de sant
Les dysfonctionnements managriaux au sein des structures
prives de sant
Dysfonctionnement dans les structures de sant dentreprise
CONCLUSION : LA CULTURE ORGANISATIONNELLE DANS LES
STRUCTURES DE SANT ABSOUT LES RGLES

CHAPITRE IV : LES PRATIQUES CORRUPTIVES DANS LE DOMAINE


DE LA SANT

MILIEUX HOSPITALIERS
Le racket
Larnaque ou quand les doolitoor se mettent loeuvre
wiiri wiiri ou les raccourcis
Ku am kuddu du lakk (celui qui dispose dune cuillre, ne doit
pas se brler les doigts)
Le Colobane
Le xar matt
le njgu guro ( le prix de la cola)
Dtournement de biens alimentaires
Confiscation du matriel de l'hpital
Dlivrance de certificats mdicaux sans consultation
Vols et dtournements
Ciseaux bu amul graisse du dag (des ciseaux non lubrifis ne
coupent point)
Sarax (laumne)
Feep feeptu et rass rasaatu (racler les restes)
CONCLUSION
LES PRATIQUES CORRUPTIVES DANS LES CENTRES DE SANT
Lusage des produits mdicaux
Lauto motivation en salle daccouchement
Loxoy kajoor day wesalo (les rciprocits organisent les
rapports entre proches)
Le travail parallle ou xar mat
Les abus de bien sociaux

Les cas sociaux


Les oprations de circoncision
Les pratiques du chef : les consultations prives et les tickets
parallles
Vente illgale des mdicaments
Les certificats de visite mdicale pour les vendeurs
LES PRATIQUES CORRUPTIVES OBSERVES PARTIR DES POSTES DE
SANT
LES PRATIQUES CORRUPTIVES OBSERVES PARTIR DES STRUCTURES
PRIVES DE SANT

" ligeey yu ndey anu doom"( la grce protectrice dune mre en


faveur de son enfant)
CONCLUSION : LE POUVOIR SOCIAL MANIPUL
CHAPITRE V : LA DISTRIBUTION DES MDICAMENTS AU SNGAL
ORGANISATION DU SYSTME DE SANT
LINITIATIVE DE BAMAKO
LA RGULATION DU SYSTME PHARMACEUTIQUE
LOFFRE DANS LE SECTEUR PRIV
LES DYSFONCTIONNEMENTS DU CIRCUIT OFFICIEL
LAMPLEUR DU MARCH PARALLLE
LES ACTEURS DU MARCH PARALLLE
Les commerants importateurs
Les fonctionnaires responsables des pharmacies des Formations
Sanitaires Publiques
Les officines de pharmacies
Les dpts pharmaceutiques
Le personnel des formations mdicales et pharmaceutiques
Des associations caritatives ONG ou associations dimmigrs
Typologie des rseaux dans la distribution et la vente de
mdicaments
Les circuits qui prosprent dans le dsordre
CONCLUSION SUR LE MARCH PARALLLE DES MDICAMENTS
CHAPITRE VI : LES RSEAUX DE CORRUPTION, LA CORRUPTION
NEST PAS UN ACTE INDIVIDUEL
TEG TEGGI
LE TRIANGLE DU RACCOURCI

FI O KO MOOM OU LAPPROPRIATION DE LESPACE DE TRAVAIL


RSEAUX DES INTERVENTIONS CHIRURGICALES
STRATGIE DE SURVIE DES INTERNES : AMPLIFICATION DES
PATHOLOGIES
ECHANGES PARALLLES DE SERVICE ENTRE DIRECTION ET LE
SERVICE SOIN INFIRMIER
LACCS AUX RESSOURCES PAR LES AFFINITS SYNDICALES
LE RSEAU DES CAS SOCIAUX
LE RSEAU DE DVIANCE DES MALADES POUR LES CONSULTATIONS
PRIVES
LE RSEAU POUR LES MAURES
LE RSEAU ENTRETENU PAR LES CHEFS DES STRUCTURES DE SANT
ET LE COMIT DE SANT
CONCLUSION : LES RSEAUX, RESSORTS DE PRATIQUES CORRUPTIVES

CHAPITRE VII : LES MARCHES PUBLICS DANS LE SECTEUR DE LA


SANTE.
LE CADRE JURIDIQUE DE LA PASSATION DES MARCHS
CARACTRISTIQUES GNRALES
RGLEMENTATION SPCIFIQUE AU SECTEUR DE LA SANT
LA PRATIQUE DE LA PASSATION DES MARCHS PUBLICS DANS LE
SECTEUR DE LA SANT

La taupe
Le "teg teggi" ou bon pay mais jamais livr
Le "dalal jaam"( Soyez la bienvenue)
Le "court-circuit"
L'abus de pouvoir
LA COMMISSION DES MARCHS : UNE NBULEUSE
Instrumentalisation des commissions dattribution des marchs
Mise en place dune commission durgence .
Violation des rgles de tenue de la commission de dpouillement.
Confusion entre les diffrents modes de passation des marchs.
La carence des organes de rception et de contrle.
Le problme des certificats mdicaux de complaisance et le
dtournement des produits livrs.
La Gestion des litiges ns loccasion de la passation des
marchs.

CONCLUSION
CONCLUSIONS GENERALES ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES : GRILLES DENTRETIEN

SIGLES ET ABREVIATIONS

ACP
ASC
BM
CEDEAO
CES
CHU
CNCA
COA
COUD
CPN
CRAES
CRDI
CROUS
DPL
ENDSS
EPS
FMI
IB
ICP
IPRES
LNCM
ME
NTIC
OHADA
OMC

Agent Comptable Principal


Agent de Sant Communautaire
Banque Mondiale
Communaut Economique des Etats de lAfrique
de lOuest
Certificat dEtude Spcialise
Centre Hospitalier Universitaire
Commission Nationale des Contrats de
lAdministration
Code des Obligations de lAdministration
Centre des uvres Universitaires de Dakar
Consultation Pr Natale
Conseil de la Rpublique pour les Affaires
Economiques et Sociales
Centre de Recherche pour le Dveloppement
International
Centre Rgional des uvres Universitaires de
Saint-Louis
Direction de la Pharmacie et des Laboratoires
Ecole Nationale de Dveloppement Social et
Sanitaire
Etablissement Public de Sant
Fonds Montaire International
Initiative de Bamako
Infirmier Chef de Poste
Institut de Prvoyance et de Retraite du Sngal
Laboratoire National de Contrle des Mdicaments
Mdicaments Essentiels
Nouvelles Technologies de lInformation et de la
Communication
Organisation pour lHarmonisation du Droit des
Affaires
Organisation Internationale du Commerce

OMS
ONG
PAS
PDDS
PDIS
PF
PGHT
PMA
PNA
PNUD
PRDS
RH
SAF
TEC
TVA
UEMOA

Organisation Mondiale de la Sant


Organisation Non Gouvernementale
Programmes dAjustements Structurels
Plans de Dveloppement Sanitaire et Social des
Districts et des rgions
Programme de Dveloppement Intgr de la Sant
Planification Familiale
Prix grossiste hors taxes
Paquets Minimum d'Activits
Pharmacie Nationale dApprovisionnement
Programme des Nations Unies pour le
Dveloppement
Plans Rgionaux de Dveloppement Sanitaire
Rforme Hospitalire
Service Administratif et Financier
Tarif Extrieur Commun
Taxe sur la Valeur Ajoute
Union Montaire Ouest Africaine

RESUME
Le projet initi par lUnit de Recherche du Forum Civil (Section
sngalaise de Transparency International) vise raliser dans la srie
des enqutes d'intgrit, ltude de ltat de la gouvernance et de la
corruption au Sngal, en mettant un accent particulier sur le domaine
de la sant. Lobjet de cette recherche est de documenter et de mesurer
limpact de la corruption dans les tablissements de sant au Sngal.
Cest ainsi quune quipe pluridisciplinaire constitue duniversitaires
(sociologues, juristes et conomistes) a men une tude de terrain dans
six villes du Sngal et couvrant six hpitaux, dix centres de sant,
cinq postes de sant, une structure de sant dentreprise prive et une
mutuelle de sant. Le quart de ces structures visites sont prives
tandis que les trois quarts sont publics. Alors que les sociologues
tentent de dterminer lampleur et les ressorts de la corruption dans le
domaine de la sant au Sngal, les conomistes sattachent
comprendre les liens entre le circuit parallle de mdicaments et les
rseaux de corruption. Enfin, les juristes sont partags entre ltude de
la lgislation sngalaise en matire de passation des marchs sur le
plan de la sant en la confrontant aux pratiques relles sur le terrain et
lidentification des programmes et/ou lgislations de bonne
gouvernance et de lutte contre la corruption adopts par l'Etat du
Sngal et documenter leur pertinence au domaine de la sant.
Cette tude a permis didentifier les pratiques des diffrents acteurs au
sein des structures de sant (mdicaux, paramdicaux, personnel
administratif et personnel dappui), les conflits dintrts, les luttes
pour le contrle des espaces de pouvoir, leurs interactions avec les
patients, leurs accompagnants, mais aussi avec les privs impliqus
dans lapprovisionnement des structures de sant. Elle rvle une
gouvernance pathogne des structures de sant. En effet, le dcor
du systme de management met en relief des distorsions profondes
aussi bien au niveau de la hirarchie que du systme de contrle :
manque dintelligibilit dans la distribution des rles et des statuts,
dans la rpartition des tches ou dans la dlimitation des
responsabilits ; toutes choses qui obissent essentiellement aux
logiques dalliances et daffinits. Ceci conduit des

disfonctionnements managriaux comme lexercice de lautorit par


des travailleurs ne prsentant pas le profil requis, les cumuls de
responsabilit, la non indexation de certains statuts aux fonctions
effectivement exerces, la mauvaise articulation de lorganigramme.
En consquence, une situation marque par la confusion qui sinstalle
sur le plan du management de la structure, confusion amplifie, en
particulier, par linefficience du systme de contrle. Dans un contexte
travers par la confrontation de ples proccups par des intrts
diffrents et pas forcment conciliables, les cellules de contrle se
heurtent constamment cet pineux obstacle que constitue
linclination vers le parti pris ou lexercice militant de ses missions.
En effet, dans la situation o le contrle sexerce sur un service de
mme ple, il na quune fonction nominale en cela quil prend la
forme dun rituel administratif auquel on dfre plus par formalit que
par conviction et quit.
Dans la situation inverse o le contrle sapplique sur un service de
ple diffrent, il prend lallure dune inquisition ou, la limite, dune
perscution. Voila pourquoi un climat de mfiance et de dfiance
prvaut entre ples diffrents, climat qui offre des milieux hospitaliers
limage dun espace de tension et de conflits opposant des groupes aux
intrts divergents. Comme on peut le percevoir, les
disfonctionnements sont de deux ordres. Ceux qui traduisent un tat
de dlitement organisationnel inhrent une approche directive du
mode de gouvernance qui se contente de poursuivre une rationalit
ignorant le jeu des acteurs.
Et aussi ces dysfonctionnements suscits par des acteurs
individuellement et en segments de rseau pour rendre invisibles
certaines pratiques corruptives qui nauraient pu chapper au systme
de contrle.
Ineffectivit des contrles et inadaptation de quelques textes
rglementaires. Le dispositif lgislatif et rglementaire en matire de
sant est assez bien fourni. Le dpouillement des textes de 1960
2003 rvle que certains dentre eux sont dpasss (le statut du
personnel notamment), dautres apparaissent comme inadapts
lenvironnement actuel fait de complexit institutionnelle (code des

marchs publics concernant les mdicaments) et dmergence de


nouveaux corps de mtiers. Dautres enfin restent inappliqus malgr
leur bonne qualit (par exemple les textes relatifs au contrle refltent
un maillage convenable). On peut voquer la question des
mdicaments pour laquelle la procdure dappel doffre est inadapte.
Il ny a pas de comptition puisquil ny a dautre soumissionnaire que
la Pharmacie nationale dapprovisionnement (PNA) qui offre dune
part, les meilleurs prix (du fait de sa vocation de service public), et
dautre part, les officines prives peuvent difficilement soutenir la
concurrence puisquelles pratiquent des prix homologus. Il y a donc
recours quasi systmatique la Commission nationale de contrat de
ladministration (CNCA) pour les autorisations de conclure les gr
gr . Un des objectifs du nouveau code est alors dunifier le droit
applicable aux marchs publics en vitant la prolifration de rgimes
particuliers qui tait une pratique courante auparavant. Sagissant des
autres produits (fournitures, quipements sanitaires, etc.) la lgislation
apparat comme adapte.
Concernant les contrles, on observe des dfaillances (ineffectivit du
contrle) relatives notamment aux voies de recours (ceux adresss la
CNCA restent sans suite, de mme que ceux adresss aux suprieurs
hirarchiques sagissant de la procdure administrative). Les recours
juridictionnels sont rares en raison de lloignement du Conseil dEtat,
ou de la mconnaissance des procdures voire de la mfiance vis--vis
de lefficacit des recours. De mme larbitrage prvu par le code est
un mcanisme trs peu connu.
Le nouveau code des marchs a innov notamment en supprimant les
commissions nationales et rgionales de dpouillement considres
alors comme un haut lieu de corruption. Nanmoins dans la pratique,
on continue de faire fonctionner des commissions rgionales de
dpouillement ce qui constitue une illgalit manifeste. On peut aussi
voquer le problme de lincohrence des textes entre le Code des
Obligations de lAdministration (COA) et du code des marchs
publics. Dans ce mme registre, on peut noter linapplication des
textes qui rsulte des dficiences dans la mise en uvre en particulier,
linexistence des dcrets dapplication (exemple la loi sur les

mutuelles de sant), la persistance - dans certains domaines


administratifs - dun laxisme corrobor par les vacations des
professeurs duniversit au sein des tablissements hospitaliers qui
devraient se limiter deux demi journes par semaine alors que, dans
certains cas, elles couvrent des priodes beaucoup plus longues entrant
du coup en comptition avec leurs prestations publiques attendues. De
manire gnrale, cette non application des textes procde de leffet
des mcanismes sociaux dinterconnaissance, mais aussi de
lvitement dventuels conflits qui rsulteraient des sanctions. Enfin,
il faut relever la faible rfrence aux hirarchies administratives.
Au total, la gnralisation de pratiques dviantes conduit nombre
dacteurs dans les structures de sant se considrer labri de
sanctions du fait quon a t tmoin de pratiques tout aussi
reprochables de la part des autres. Autrement dit chacun ayant un
dossier sur lautre, la corruption a tendance se banaliser.
La corruption fortement lgitimise par la socit. Bien
videmment, par la mdiation de reprsentations et de mcanismes
socioculturels (pratiques de la ngociation, du compromis ou de la
concession), les conflits au sein des structures de sant, sans
sestomper, se rsorbent dans ce quon pourrait appeler le culte du
maquillage et de la dissimulation qui les rend imperceptibles de la part
des personnes trangres la formation sanitaire. Les types de
pratiques observes en milieu hospitalier montrent quun des ressorts
de la corruption est bien sa lgitimation par de nombreuses franges de
la socit ainsi que le prouvent la smiologie populaire. Il faut y
ajouter la tolrance de la petite corruption par le jeu du faonnement
de la culture organisationnelle au sein des structures de sant.
Cette petite corruption commence se sdimenter dans le domaine de
la sant. Lorsque chacun a quasiment un dossier compromettant sur
lautre, on sautoneutralise. Mentionnons aussi le maslaa la
tolrance de pratiques dviantes juges bnignes. Cest la porte
ouverte au laisser faire mme pour ceux qui ne prennent pas en
permanence part au jeu. Lespace des cercles vertueux se restreint. La
corruption se routinise pour reprendre le terme de Giddens (1987) [1]

qui y entrevoit un mode de reproduction sociale fond sur lhabilet


des acteurs, la confiance au sein de groupes restreints et le
positionnement des acteurs. Contrairement la perception courante, la
corruption nest pas lapanage du seul petit personnel dans les
structures de sant. Cest une pratique qui traverse les catgories
socio-professionnelles dans la sant. En revanche la grande corruption
implique davantage ceux qui occupent des positions privilgies dans
les structures de sant. Les deals qui rendent possibles les pratiques
corruptives illustrent bien lusage du tact que nous empruntons
Goffman (1968)[2] qui recourt une thtralisation des rapports
sociaux pour mentionner la dynamique dinteractions sociales. Cest
au nom de cette habilet quils bnficient de la complicit de leurs
agents dont certains carts sont tolrs. En effet, les structures de sant
nchappent pas aux bons pays et non livrs aux commandes
fictives, aux surfacturations, linstallation de taupe par les
fournisseurs au sein des commissions de passation de march pour en
matriser les rgles internes et remettre en cause lquit proclame.
La corruption nest pas un acte individuel. La corruption, avonsnous dit, est banalise dans le secteur de la sant au Sngal cause en
partie de formes diffuses et plurielles de lgitimations sociales. Cette
banalisation a t aussi rendue possible par le fait que ce secteur est
dune grande opacit pour les usagers; et cette opacit repose sur le
fait qu la fois le mode dorganisation et les rgles dontologiques et
thiques ont toujours t un domaine rserv aux seuls professionnels
de la sant. La corruption a t amplifie dans le secteur de la sant
par lexistence de rseaux souterrains de corruption qui sont rendus
possibles par la non lisibilit des procds et la complexit dans
lorganisation du systme de sant. Cette recherche met en relief de
nombreux rseaux pour les dvoiler. Ce qui nous permet de dire quun
individu agit rarement seul dans sa pratique corruptive : soit il
bnficie dune complaisance tacite ou dune tolrance de ses
collgues, soit il profite dun systme dj en place dans lequel il
sinscrit pleinement, soit, enfin, il nest quun maillon dune chane
corruptive organise.

Mais il nous apparat nettement que les rseaux de corruption sont de


type gocentrique, cest--dire que le flux de connexions est orient
principalement vers le besoin dun personnage central qui tire le
mieux profit du courcuit ainsi tabli. Il est tout aussi remarquable de
mentionner que toutes les composantes de la chane retirent de leur
position de passeur des gains partiels qui sont ingaux dun acteur
lautre en fonction de leur statut professionnel dans la hirarchie des
structures de sant.
Les rseaux constituent les ressorts de la corruption. Ils
stablissent dans des espaces de pouvoir contrls par des acteurs
individuels selon leur position leur permettant de mettre contribution
dautres complices. Et plus gnralement, ce sont les
dysfonctionnements organisationnels qui leur fraient la voie et les
institutionnalisent. Cest le cas du circuit parallle de mdicaments qui
rsulte pour une bonne part de lincapacit de la Pharmacie nationale
dapprovisionnement assurer sa mission principale daccessibilit
financire et gographique des mdicaments essentiels. Ainsi divers
autres acteurs non agrs simprovisent, sur un rayon de proximit
serr, fournisseurs de mdicaments : commerants des marchs
urbains et des marchs hebdomadaires ruraux, vendeurs ambulants,
boutiquiers des quartiers, vendeurs de circonstances dans les gares
routires et ferroviaires. En effet, grce la complicit et la corruption
des fonctionnaires aux frontires terrestres (trs permables),
maritimes et ariennes et sous couvert de fausses dclarations, des
commerants importent frauduleusement des mdicaments dAsie
(Chine et Inde principalement), ou des pays comme le Nigria.
De mme lors des commandes priodiques, les fonctionnaires
responsables des pharmacies des formations sanitaires publiques
surestiment volontairement leurs lots de mdicaments pour ensuite
couler lexcdent hors des circuits officiels. Paradoxalement les
officines de pharmacie prennent part au jeu et alimentent le circuit
parallle, leur principal concurrent. Cest en particulier lorsquils
reoivent des produits de promotion sous diverses formes et quils ne
rsistent pas la tentation dcouler, contre argent frais, les units
gratuites sur le march parallle de mdicaments. Les dpts
pharmaceutiques, censs ne dtenir quune liste limitative de

mdicaments et bnficiant de prix prfrentiels, prosprent


nanmoins dans leur lan approvisionner le circuit parallle. A ces
acteurs sajoutent les salaris bnficiaires des prestations des IPM
ainsi que le personnel des formations mdicales et pharmaceutiques
qui troquent les ordonnances de complaisance contre de largent de
poche, dtournent des mdicaments ou revendent les chantillons
mdicaux. En favorisant les rsistances et en augmentant les checs
thrapeutiques, le march parallle de mdicaments dcrdibilise la
politique sanitaire national. Alors que le prix unique est en vigueur sur
la march officiel, on observe au sein du circuit parallle, en
particulier certains segments monopolistes, labsence de transparence
de linformation sur les prix et les cots ainsi que lexistence de
barrires lentre rduisant les possibilits de formation dun prix
unique simposant aux offreurs et aux demandeurs.
La corruption : dviance contre rtribution. La diversit de formes
de corruption observes au niveau des structures sanitaires nous
amne une pluralit de dfinitions du phnomne tel que relat plus
haut. Dans certains cas, cest le fait de tirer profit de sa position ou de
son pouvoir en abusant de ses prrogatives voire en saccaparant de
rles et responsabilits dmesurs au regard de son statut
professionnel et ceci au dtriment de lintrt collectif. Cette forme
semble tre la mieux partage car elle concerne plus globalement une
bonne part des acteurs de la structure, du plus qualifi au plus petit
employ. Dans dautres cas, elle peut aussi signifier la dissolution de
lintrt public en faveur de celui de cliques auxquels on est reli.
Cest le cas quand le groupe est organis selon un schma rticulaire.
La corruption peut se dfinir aussi comme un comportement
consistant dvier de ses devoirs formels contre rtribution ou
avantages induits, ou encore lextorsion ou le dtournement de
manire souterraine des biens publics des fins strictement
individualistes. Quelle que soit la pluralit des dfinitions attribues
la corruption, il ressort de notre recherche de terrain une constance des
faits ou de comportements lis la corruption. Ces derniers vont de
dtournements de biens collectifs des fins prives des transactions
conduisant des dviances par rapport des normes sociales et/ou

individualistes. On observe dans les diffrents cas de corruption le


passage camoufl du public au priv de manire abusive.
Agir pour accompagner les changements. Le mode management des
formations sanitaires ne peut continuer faire limpasse sur la vivacit
des rseaux sociaux dans lespace professionnel. Les continuits entre
les espaces sociaux et ceux professionnels et entre les diffrents
acteurs constituent un domaine dinvestigation essentiel pour asseoir
un modle de management participatif et des synergies entre diffrents
espaces de responsabilit dans les structures de sant. La matrise des
traits stables de ces imbrications et les habilets quelles exigent des
parties prenantes des formations sanitaires montre lvidence que la
formulation des modles de management de la sant ncessite un
effort de recherche applique dquipes pluridisciplinaires.
Les structures de sant comme espace de citoyennet. Pour cela,
toutes les composantes de la socit doivent tre interpelles par le
moyen dtudes mettant en relief linadmissibilit des formes
diniquit introduites ou amplifies par la corruption. Les risques
encourus par les professions sont susceptibles de servir dalerte. Une
action affirmative de valorisation des cercles vertueux peut avoir un
effet multiplicateur bnfique sur le systme de sant. Les rseaux
tant gocentriques, cest sur le dficit dexemple probant dthique
quil faut agir pour limiter les fortes vulnrabilits face la corruption.

INTRODUCTION
La prsente tude entre dans le cadre dun programme de recherche
sur la corruption et la bonne gouvernance dans les systmes de sant
au Sngal initi par le Forum civil en partenariat avec le CRDI.
Elle consiste diligenter des enqutes dintgrit et examiner ltat
de la gouvernance et de la corruption au Sngal, plus spcifiquement
dans le domaine de la sant. Elle comporte deux grands volets : un
volet juridique et un volet socio - conomique.
Lobjet de ce projet de recherche est de documenter et de mesurer
limpact de la corruption dans les tablissements de sant au Sngal.
Cest ainsi quune quipe pluridisciplinaire constitue duniversitaires
(sociologues, juristes et conomistes) mne une tude de terrain dans
six villes du Sngal et couvrant six hpitaux, dix centres de sant,
cinq postes de sant, une structure de sant dentreprise prive et une
mutuelle de sant. Le quart de ces structures visites sont prives
tandis que les trois quarts sont publics. Alors que les sociologues
tentent de dterminer lampleur et les ressorts de la corruption dans le
domaine de la sant au Sngal, les conomistes sattachent
comprendre les liens entre le circuit parallle de mdicaments et les
rseaux de corruption. Enfin, les juristes sont partags entre ltude de
la lgislation sngalaise en matire de passation des marchs sur le
plan de la sant en la confronter aux pratiques relles sur le terrain et
lidentification des programmes et/ou lgislations de bonne
gouvernance et de lutte contre la corruption adopts par l'Etat du
Sngal et documenter leur pertinence au domaine de la sant. En
dehors de la mthodologie appliqu, nous allons y restituer outre le
systme de management, le rsum et la perception de la rforme, la
culture organisationnelle, les dysfonctionnements managriaux, les
diffrentes pratiques corruptrices que nous avons observs ou qui nous
ont t relats, les ressorts et enfin les rseaux de la corruption.
Cette tude comprend sept chapitres. Dans le premier, la mthodologie
de ltude pluridisciplinaire est aborde. Les chapitres 2 et 3 abordent
respectivement la problmatique de la gouvernance dans le domaine
de la sant sous les angles juridique et sociologique. Pour donner

corps ce double cadre juridico sociologique, le chapitre 4 dcrit les


pratiques corruptrices dans la sant. Comment sorganise la
distribution des mdicaments, quels en sont les acteurs et les circuits ?
Le chapitre 5 y rpond. Comment comprendre les pratiques
corruptrices au travers des rseaux sociaux ? Le chapitre 6 tente
dapporter un clairage. Le chapitre 7 quant lui dfinit notamment le
cadre juridique des passations de marches et de la rglementation en
vigueur. Ltude se termine par une conclusion et des
recommandations gnrales.

CHAPITRE I : MTHODOLOGIE DE LTUDE PLURIDISCIPLINAIRE


Cette tude a t mene partir dune approche systmique sur la base
de lhypothse que les faits sociaux, en raison de leur complexit et de
leur instabilit, ne peuvent tre valablement analyss que grce une
dmarche qui intgre plusieurs sciences sociales. Il sest agi, en dpit
de cette exigence mthodologique, dviter dmietter outre mesure
lobjet tudi, de le fondre en confondant les disciplines. Lobjectif
poursuivi dans cette synthse est plutt datteindre le niveau auquel
aspirait Roger Bastide quand il invitait dpasser le simple
assemblage de points de vue coexistants o on essaie de nouer un
ensemble de discours diffrents ; il faut plutt construire un objet
scientifique unique o les divers fils de la trame ne forment plus
quune tunique sans couture [3]. Dans lexploration du champ
dinvestigation, il sest essentiellement agi dviter les
rductionnismes plus ou moins limitatifs par ladoption de la
dmarche systmique qui promeut une approche pluri perspectiviste.
Compte tenu du caractre particulirement sensible et dlicat de la
problmatique, lensemble des quipes des volets sociologique,
juridique et conomique composes par plusieurs chercheurs a du
sentourer dun certain nombre de prcautions ou dastuces qui sont
des postures de circonstance adoptes sans perdre de vue les questions
fondamentales explorer.
Cest ainsi quune premire astuce a consist contourner les voies
administratives, qui peuvent constituer un obstacle pour accder
certaines informations, donc un biais pour la russite de lenqute.
Cette situation sexplique plus par le fait qu la veille de ltude, le
Forum Civil, commanditaire de ltude, a fait une dclaration de
presse prenant une position claire sur lampleur de la corruption dans
le systme public. Se prsenter sous le label de cette institution
prsentait donc coup sr un frein la collecte de donnes. Nous nous
sommes donc introduits dans les services par le canal de relations
personnelles en nous prsentant comme des tudiants travaillant dans
le cadre dun mmoire ou de tout autre document de recherche de
nature acadmique. La deuxime attitude a consist se glisser
dans le service explor, se fondre et se confondre avec le personnel

en vue dtre intgr et de ne pas faire lobjet dune mfiance.


Linstauration dun climat de confiance est ncessaire pour arpenter
les pistes (le plus souvent caches) et identifier les supports, les
acteurs et les enjeux des pratiques corruptrices. Une troisime posture
a consist dissimuler le thme de la recherche dans la mesure o les
enquts refuseraient toute collaboration sils sont effectivement
informs que ltude porte sur la corruption et la mal gouvernance.
Pour viter de tomber dans un tel travers dommageable la bonne
conduite de lenqute, les enquteurs ont dit leurs interlocuteurs que
ltude porte sur lorganisation du travail dans les structures de sant.
De mme la prsence de la Cour des comptes au mme moment dans
un des hpitaux nous a pratiquement obligs prendre plus de
prcautions.
Enfin, une fois installs dans la structure, la quatrime position a
consist identifier les rseaux qui sous tendent les pratiques
corruptrices observes ou relates et pister la petite corruption.
Limmixtion dans la structure nous a permis de diversifier les services
explors, les acteurs interrogs et les priodes dentretien et
dobservation (matine, aprs-midi, soire) pour une plus grande
fiabilit des donnes recueillies. Ainsi, la dmarche mthodologique
qui a combin plusieurs outils (recherche documentaire, observation et
entretiens.) se structure autour de trois axes principaux : la
prsentation des instruments de collecte, lanalyse conceptuelle qui
prend en charge la dfinition de la corruption et enfin llaboration du
cadre thorique danalyse.
Prsentation des instruments de collecte
Dans le cadre de cette tude, plusieurs instruments sont utiliss en
raison de la complexit de la problmatique et de la dmarche
systmique qui est adopte. Ces instruments vont de la recherche
documentaire au focus group en passant par lobservation, les
entretiens et les rcits de vie. Il sest galement agi, dans cette
rubrique, de prsenter les limites et les obstacles rencontrs dans
ladministration des instruments de collecte.

La recherche documentaire
LA DOCUMENTATION DONT IL SAGIT ICI RENVOIE LENSEMBLE DES
TEXTES OFFICIELS OU NON PRODUITS PAR LES ACTEURS PRINCIPAUX
QUI SE MOBILISENT AU SEIN DES STRUCTURES EXPLORES. LES TYPES
DE DOCUMENTS EXPLOITS CONCERNENT ESSENTIELLEMENT :

Des communiqus de presse


Des articles parus dans les quotidiens nationaux
Des articles de revues spcialises en mdecine et pharmacie
Des tudes pidmiologiques, mdicales et pharmaceutiques de
lUniversit Cheikh Anta Diop
Des mmoires et thses de mdecine et de pharmacie
Des supports sonores de dbats enregistrs sur le thme par les
radios prives.

Sagissant de lapproche juridique, il sest agi de runir la lgislation


sngalaise dans le domaine spcifique de la sant et de laction
sociale que celle commune dautres secteurs de lEtat, en particulier,
les textes organisant les corps de contrle de lEtat et ceux relatifs la
passation des marchs publics. Cette recherche a t facilite par
lexistence dun recueil de textes relatifs au secteur de la sant tabli
sous la direction de Charles Becker. Ce recueil prsente un intrt tant
du point de vue de la priode couverte (des annes 50 aux annes
2000) que de la qualit des textes. En effet on y retrouve des
rfrences la constitution en passant par les lois relatives aux
personnels de la sant (personnel mdical que paramdical, les
pharmaciens etc.), la loi portant rforme hospitalire ainsi que celles
rigeant
certains
hpitaux
et
la
pharmacie
nationale
dapprovisionnement en tablissements publics de sant, les textes
organisant le ministre de la sant ainsi que la rglementation sur la
fabrication et limportation des mdicaments. Ce recueil a t
nanmoins complt par lexploitation du journal officiel pour
lanalyse des textes rgissant les corps de contrle de lEtat tels que
lInspection gnrale dEtat, linspection des finances, le contrle
financier de la Prsidence de la Rpublique. LInternet a galement
mise contribution. Cest ainsi que le site de la Cour des comptes
offre non seulement la loi organisant cette juridiction mais dautres

textes, en particulier, les textes sur les tablissements publics, y


compris ceux de la sant. Les entretiens avec certains membres des
personnels de la sant ont permis de prendre connaissance de la
lgislation en prparation. Il en est ainsi par exemple du projet de loi
portant statut du personnel de la sant.
La recherche documentaire a donc vis lexhaustivit tant du point de
vue de la nature des textes (Constitution, lois organiques ou
ordinaires, dcrets, arrts ministriels) que de la priode couverte
(1960 2003). Certaines insuffisances pourraient tre releves en ce
qui concerne par exemple la rglementation interne aux tablissements
de sant ainsi que la lgislation en prparation. Aprs la lgislation, la
recherche documentaire sest oriente vers la doctrine relative la
bonne gouvernance et la lutte contre la corruption ainsi que les
documents et autres manifestes dorganisations socioprofessionnelles
du secteur de la sant et de laction.
La doctrine relative la bonne gouvernance est relativement
abondante en revanche la recherche de documents manant des
organisations socioprofessionnelles na pas t aussi abondante mais
assez instructive pour mriter de retenir lattention. Au total, la
recherche documentaire aura permis de conclure que la lgislation
offre un cadre de promotion de la gouvernance et de lutte contre la
corruption avec certes beaucoup de lacunes.
Lexploitation du contenu de ces documents permet davoir une vue,
ft-elle approximative, sur la composition du personnel, le budget
allou aux diffrents services, le matriel hospitalier disponible, le
nombre de patients quotidiennement consults etc. La recherche
documentaire a t complte par des enqutes sur le terrain.
Lobservation participante
Ltude de la corruption et de la gouvernance dans le domaine de la
sant se heurte de nombreux obstacles aussi bien dans sa conception
que dans sa ralisation compte tenu de la complexit de la question et
de toutes les formes de rsistance quelle suscite. Elle suppose donc
une exploration en profondeur de certaines pratiques formelles et
informelles, une analyse souple de certaines attitudes, une
connaissance et une comprhension des multiples relations et

changes entretenus par les diffrents acteurs, une identification


rigoureuse des modes dadministration et de gestion ainsi quune
dtermination du contenu et de la forme des discours officiels ou non
produits par les acteurs eux-mmes. Pour en arriver de tels rsultats,
le chercheur gagnerait sintgrer dans la structure sanitaire comme
lment part entire du personnel ; lobjectif poursuivi tant, en
dernire analyse, de cerner les expressions sous jacentes de la
gouvernance ainsi que les rseaux complexes de corruptions qui
peuvent, par ailleurs, avoir de nombreuses ramifications lintrieur
comme lextrieur de la structure. En occupant la position de
stagiaire dans les structures investigues, les chercheurs se sont bien
installs dans le systme pour en comprendre les diffrentes
articulations et les nombreuses failles.
Dans les tablissements de sant o prvaut quelque chose qui
ressemble un espace- famille, le chercheur sest intgr dans le cadre
des alliances en vigueur pour avoir une position privilgie lui
permettant daccder certaines informations et de rendre compte de
certaines pratiques arpentant des sentiers sinueux. Par contre dans les
autres structures o rgne une certaine animosit entre groupes
constitus, il sest agi plutt pour le chercheur de faire preuve de
subtilit pour sintgrer dans les catgories socio- professionnelles
constitues. En effet de telles structures se caractrisent par le repli de
ses catgories constitutives sur elles mmes, laissant ainsi peu de place
aux relations ou interactions entre travailleurs appartenant des
catgories diffrentes. Dans un tel contexte le chercheur se situe en
dehors de ces clivages afin de se faire accepter par les groupes
existants, condition ncessaire laccs certaines informations.
Lobservation directe
Elle permet dapprhender la composition du personnel les relations
de hirarchie, le dispositif rglementaire, la logistique mdicale qui
comprend le matriel et les mdicaments disponibles dans la
pharmacie de la structure, le fonctionnement du service payant, le
mode de rmunration du personnel bnvole, le taux dabsentisme
et de retard lembouche, le nombre de patients consults en moyenne
par jour dans les diffrents secteurs spcialiss , les statistiques
sanitaires, la composition et le fonctionnement de ladministration

hospitalire, le mode dapprovisionnement de la structure en


mdicaments et en matriels,les postures adoptes par les personnes
gravitant autour de la structure : chauffeurs, vendeurs, intermdiaires
divers et non identifis
Dans le cadre de lexploration du March parallle des mdicaments,
lobservation a t mene au niveau de plusieurs sites :

Les marchs Dakar (Thilne et Thiaroye),


Keur Serigne Bi,
Le march de Touba,
Le march central de Kaolack.

Cette phase a permis d'observer, entre autres, lenvironnement, les


attitudes et les conditions de transactions. Cette observation directe a
t mene de faon informelle afin de restituer les conditions dans
lesquelles seffectuent les changes. Elle a permis dobtenir des
donnes sur certaines catgories dinformations de ltude du contexte
et des problmes : identification des vendeurs, transactions vendeur
acheteur, conditions de stockage. Cette phase aura permis enfin,
didentifier assez rapidement sur les marchs des informateurs cls
parmi des vendeurs qui ont demble manifest une vive rticence
parler de leur mtier. Il est donc indiqu que seule lobservation
effectue sur le terrain permet de complter les donnes recueillies au
terme de la recherche documentaire et des entretiens.
Voila pourquoi au niveau de lapproche juridique, des enqutes ont t
ensuite diligentes la suite de la recherche documentaire par les
juristes eux-mmes, lobjectif tant de connatre la pratique des
acteurs de la sant. Certains tablissements hospitaliers ont t visits
et certains personnels interrogs sur la base dun questionnaire. Ces
enqutes viennent compltes ainsi celles dj effectues par lquipe
danthropologues. Au total, ces enqutes auront permis de toucher une
varit dacteurs allant des chefs dtablissements aux personnels
subalternes en passant par les chefs de service. Ces enqutes ont t
instructives en ce quelles ont rvl davantage que la recherche
documentaire les problmes de gouvernance et la gravit de la
corruption dans le secteur de la sant. La troisime tape a consist

confronter les rsultats de la recherche documentaire et ceux de la


pratique des acteurs. Lobjectif tait de mesurer lefficacit de la
lgislation de manire dterminer les raisons qui fondent dans
certains cas ses insuffisances et de formuler des recommandations. Il a
t ainsi tabli que la lgislation actuelle offre, certes, un cadre de
promotion de la bonne gouvernance et de lutte contre la corruption,
mais du fait de lampleur de la corruption celle-ci doit ncessairement
tre amliore.
Les entretiens
Pour apprhender la corruption et la gouvernance en profondeur et
dans toutes leurs dimensions une combinaison des entretiens semi
structurs et des entretiens non directifs ou libres est labore et mise
en uvre. Les entretiens semi structurs sont conduits partir de
questions ouvertes orientes vers lexploration et la comprhension de
certaines pratiques et comportements en rapport avec la gouvernance
et la corruption. Les questions sont formules de manire permettre
linterlocuteur de dvelopper, sans restriction, sa perception ou sa
conception par rapport des problmes lists prsentant un intrt
pour ltude mene. Les entretiens non directifs ou libres sont tablis
sous forme thmatique autorisant les digressions et les allusions de
toutes sortes. Il revient alors au chercheur deffectuer, a posteriori, un
travail de reprage pour slectionner et retenir les passages prsentant
un intrt pour ltude. Les entretiens permettent de recueillir des
informations importantes auprs de personnes directement concerns
et de tmoins privilgis (personnel de sant malades, accompagnants,
personnes gravitant autour des structures de sant) en mettant en
perspective les dimensions suivantes :
- Lorganisation du travail dans la structure de sant : lobjectif
poursuivi consiste, ce niveau, prsenter les modes de direction
ainsi que les paradigmes (la rglementation ainsi que les pratiques
managriales) qui les organisent .Dans cette rubrique, sont galement
indiqus le mode de gestion des ressources (humaines, matrielles et
financires), les mcanismes de contrle et les procdures
dapprovisionnement et de distribution des produits des structures
sanitaires.

- Les rseaux de corruption : la recherche soriente ici vers


lexploration des pistes apparentes ou occultes empruntes par les
pratiques corruptives. Ces pistes sont des lieux (internes ou externes)
de relations multiformes, dchanges divers et dinteractions
complexes quil sagit de rechercher, de diagnostiquer et dnoncer.
- La perception de la corruption par les diffrents acteurs : partir du
constat que la structure sanitaire est un espace o coexistent et
interagissent des groupes et des individus poursuivant, dans certains
cas, des intrts diffrents, laccent est mis ici sur la perception de la
corruption et de la gouvernance par les diffrents acteurs : infirmiers,
mdecins, garons de salle, bnvoles, clients, etc.
- Les statistiques sanitaires : pour mesurer lampleur de la corruption,
il est bien indiqu de sintresser aux statistiques sanitaires pour
connatre lvaluation officielle qui est faite des ressources financires
et matrielles investies. La confrontation de ces donnes statistiques
avec dautres sources permet, le cas chant, de vrifier leur fiabilit.
- Les circuits parallles de commercialisation de mdicaments et de
matriels mdicaux : lexistence effective de tels circuits ainsi que leur
configuration invitent sinterroger, au moins, sur lorigine des
produits qui y sont commercialiss et sur le mode
dapprovisionnement des structures sanitaires.
Les entretiens ont t raliss, dans le cadre de ltude des circuits
parallles de commercialisation des mdicaments, Dakar, Kaolack et
Touba partir d'une liste de contrle de domaines clefs traiter selon
les interlocuteurs, et des questions ouvertes. Les informations
restitues ont t obtenues, partir dentretiens individuels auprs
dinformateurs ou de personnes rputes reprsentatives des acteurs
du march parallle :

Les responsables et employs de formations sanitaires publiques


(mdecins et infirmiers au niveau de lhpital et deux centres de
sant Dakar et Kaolack) ;
Des vendeurs au niveau des marchs Dakar et Kaolack ;

Des rabatteurs au niveau de Keur Serigne Bi ;


Des pharmaciens dofficine et des responsables du syndicat des
pharmaciens
Des grants de dpts Touba ;
Des clients rencontrs sur les marchs de Dakar et Kaolack,
Keur Serigne Bi et au niveau des dpts non autoriss de Touba ;
Des salaris des grossistes rpartiteurs ;
Des autorits publiques (Ministre de la Sant).

Ces diffrentes dimensions soulvent des problmes quil convient


dexaminer avec rigueur et avec souplesse pour dterminer
objectivement les mcanismes complexes et socialement bien
enracins qui sous-tendent les pratiques corruptives dans le domaine
de la sant. Acteurs et thmes de recherche.
Etant donn que la corruption est une pratique qui participe du
fonctionnement de lorganisation elle-mme, les questions ont tourn
autour de la composition, des principes formels ou non et les circuits
de communication des diffrents services explors. Il a t galement
question de connatre la hirarchie entre les corps de mtier ainsi que
toutes les passerelles qui les relient. Cela a permis didentifier les
pratiques des diffrents acteurs officiant lintrieur de la structure
(mdicaux, paramdicaux, personnel administratif et personnel
dappui), les conflits dintrts ainsi que les luttes pour le contrle des
espaces de pouvoir. Lenqute sest intresse en outre aux pratiques
des acteurs nofficiant pas dans la structure : malades, accompagnants,
visiteurs, personnes gravitant autour de la structure (vendeurs,
chauffeurs, grants de tlcentre, de restaurant) et leur accs aux
services (rendez-vous, analyses, hospitalisations etc.). Lattention de
lquipe a aussi port sur la gestion des services (circuit des
commandes en matriels mdicaux et en fournitures diverses) et des
statistiques sanitaires.
Les rcits de vie sont par excellence une technique qui recherche la
profondeur historique. Lindividu trouve loccasion de raconter son
vcu sur une ou des situations dtermines. Cette technique veut
donner la banalit quotidienne une dimension sociologique,
historique ou littraire en mettant en vidence la valeur intrinsque du

document personnel. Loption est de le laisser se raconter avec la plus


petite marge dinfluence du chercheur. Cette technique a le mrite de
renseigner sur la personne elle-mme, sur son entourage, sur les
influences reues tout au long de sa vie.
Le focus group demeure un bon moyen de confronter les discours.
Cest un cadre dinteractions qui permet de soumettre les points de
vue des uns et des autres au contrle des participants. Les candidats,
moins laise en groupe, pourront tre par la suite interviews de
faon individuelle. Cette dmarche se rvle, dans bien des cas, trs
intressante mme si dans ce cas spcifique, ils nont pu tre mens et
ont t remplacs par les discussions de groupe.
Les tudes de cas combinent observations et sources documentaires
focalises sur un vnement, un personnage, une affaire, etc. Ces
tudes de permettent parfois un regard transversal.
Limites
Le contexte et la sensibilit du thme de recherche ont t les
principaux freins la bonne tenue de nos investigations. Lenqute
sest, par le fruit du hasard, droule en mme temps quune mission
de la cour des comptes. Ds lors lamalgame a vite t fait entre ces
inspecteurs et les chercheurs sur le terrain. De mme elle a concid
avec une srie de sitting et de grve de la part du personnel
mdical. Par ailleurs, lors de la phase consacre au travail de terrain,
des contraintes importantes identifies ont concern le niveau et la
qualit de linformation collecte en fonction des groupes
dinterlocuteurs. Naturellement rassurs par la confidentialit des
informations collectes, les salaris des grossistes rpartiteurs, les
employs des formations mdicales et les pharmaciens dofficines ont
pour la plupart fourni les informations demandes. Les grants des
dpts non autoriss et les vendeurs sur les marchs se sont montrs
largement plus loquaces que les vendeurs et rabatteurs de Keur
Serigne Bi. En effet, les grants de dpts non autoriss interviews
taient trs sereins dans leurs discours. Une assurance se dgageait
travers leurs propos. Dans lexercice de leurs activits, ils nont jamais
eu de problmes avec les forces de lordre et dailleurs, ils ne les
voient jamais. Ils ne se sentent pas menacs. En revanche, les
questions dlicates pour eux concernaient les sources

dapprovisionnement sur lesquelles ils sont la plupart rests trs


vasifs.
Par contre, les vendeurs et rabatteurs de Keur Serigne Bi ont dj subi
des descentes ponctuelles des forces de lordre qui se sont soldes par
des saisies trs importantes. Forts de ces expriences, ils sont tous
devenus trs mfiants et rticents face aux enqutes. Sintroduire dans
le milieu pour recueillir des informations nest pas chose aise. Et ds
le dbut de lenqute, la personne dsigne comme le leader a mis tous
les grants et vendeurs en garde et on a t confront un mur de
silence. Pour avoir accs linformation il a fallu que plusieurs
enquteurs se prsentent en acheteur/client potentiel pour obtenir
certaines informations[4]. En dpit de cette prcaution, ds que le
thme des approvisionnements ou des fournisseurs tait abord, le ton
changeait. Les interlocuteurs navaient plus envie de poursuivre la
discussion. Les enquteurs entendaient chaque fois le mme
refrain : je ne les connais pas, cest des inconnus qui se prsentent ,
je ne sais do ils viennent
Enfin la dernire limite relative la collecte des informations
concernait labsence dinterview avec les responsables de la
pharmacie nationale dapprovisionnement (PNA) et de la direction de
la pharmacie et des laboratoires (DPL). Nous navons pas pu
rencontrer les responsables de ces autorits en charge de la rgulation
et de lapprovisionnement du systme pharmaceutique national.
Plusieurs demandes de RV ont t formules, mais ils navaient pas de
crneau disponible sur leurs agendas. Pour contourner de tels
obstacles, le volet sociologique sest propos de prolonger son sjour
sur le terrain et de diversifier les tablissements de sant investiguer.
Cest ainsi que ltude de terrain qui a t effectue de mars en
octobre 2004 (8 mois) a concern plusieurs tablissements de sant :
six hpitaux, dix centres de sant, cinq postes de sant. Ces diffrents
tablissements de sant sont localiss dans plusieurs zones du pays et
sont choisis en fonction de lintrt quils ont constitu dans la
conduite de ltude. Lquipe est compose dun coordonnateur, dun
chercheur junior, de trois superviseurs et de huit enquteurs. Cette
quipe a interrog plusieurs acteurs : 40 mdicaux, 107 paramdicaux,

72 bnvoles, 81 lments de ladministration, 05 I.C.P, 10 mdecins


chefs de centre de sant, 833 patients et 912 accompagnants, soit un
total de 2020 acteurs. Aux instruments de collecte de donnes, nous
avons combin une approche thorique rfrant la dfinition de la
corruption et la prsentation du cadre danalyse.
Dfinir la corruption dans le domaine de la sant
Si le problme de la gouvernance et celui de la corruption ont fait
lobjet ces dernires annes de certaines recherches partir dune
certaine approche conomique et juridique, ils ont mobilis peu de
contribution aux plans historique et socio- anthropologique. Cest bien
pourquoi les dfinitions qui ont t proposes ces concepts sont, le
plus souvent ou trop gnrales ou trop restrictives. Ainsi par exemple
au sujet de la bonne gouvernance le rapport sur la bonne gouvernance
en Afrique propose la dfinition suivante : [Cest] lexercice
efficient et dmocratique des pouvoirs de ltat dans lintrt gnral
cette dfinition est assortie de dterminant principaux de la bonne
gouvernance que sont lefficacit, la transparence, la responsabilit et
le contrle des pouvoirs publiques ainsi que la participation citoyenne.
Sous ce rapport on ne peut parler de gouvernance que dans la situation
ou les pouvoirs publics agissent conformment aux intrts des
populations qui exercent pleinement leur droit de participation et de
contrle. Seulement cette dfinition ne prcise pas le mode de prise de
dcision et dexercice du pouvoir de la part de lautorit ainsi que les
instruments par lesquels les populations exercent leur droit de
contrle. Elle ne se prononce pas non plus sur les domaines
dcentraliss dlgataires du pouvoir tatique et lexerant dans des
cadres plus restreints comme les structures sanitaire.
Le rapport se situe plutt un niveau plus gnral en se proposant
dexaminer, entre autres questions, celles relatives lorganisation et
au fonctionnement des pouvoirs excutif, lgislatif et judiciaire, la
reprsentation dans les services publiques, la transparence et la
responsabilit du gouvernement lindpendance des masses mdia,
linfluence sur les politiques, les programmes et la rsolution des
conflits, au dveloppement des capacits institutionnelles.

Dans la dfinition de la corruption avance par le document sur la


corruption en Afrique : manifestation et impact, une dmarche
similaire et adopte. La corruption est rfre labus dune position
publique en vue dun intrt priv . Mais les auteurs ont considr
quune telle dfinition est limitative puisquelle nintgre pas les
formes de corruption qui utilisent la contrainte comme levier
principal et celles qui sont profondment ancres dans les pratiques
sociales quelles finissent par tre imperceptibles. Aprs lanalyse du
concept, les auteurs ont prsent de faon gnrale son impact aux
plans conomique, politique, institutionnel et social. Mais cette tude
na pas effectu des recherches empiriques dans un secteur dactivit
donne pour mesurer loprationnalit des principes thoriques quelle
indique.
Et cest prcisment cette dimension empirique que sattache
linvestigation mene sur la corruption au Cameroun par Basile Ndjio.
Lautre se propose dexaminer concrtement les pratiques
corruptives, les circuits et les acteurs de la corruption au niveau de la
police Camerounaise. Il note en particulier, en sappuyant sur
plusieurs vcus ou relataient par des tmoins, qui-ci la dimension
extorsion, intimidation ou chantage lemporte largement sur la logique
transactionnelle. Le policier camerounais, par des procds de
harclement bien assimils, semploie constamment et mne
systmatiquement faire payer aux usagers de la route le droit de
passage . .Il montre en route que la corruption est une pratique bien
structure avec des symboles et des codes ainsi que des circuits
connus et reconnus des acteurs : somme verser dans le cadre dun
contrle dusage, part rserve aux chefs etc. Seulement cette tude
nest pas sous-tendue par un cadre mthodologique qui prcise le
mode de recueil, de dpouillement et dinterprtation des donnes, pas
plus quelle ne senracine dans un espace documentaire consistant qui
permet dindiquer, sur le plan thorique, la configuration de la
corruption (signification, manifestation, implication). Dans une
perspective comparative, larticle dOlivier de Sardan (2002) analyse
la corruption en mettant en parallle deux fonctions distinctes : celle
de la sage-femme et du douanier.

De lune et de lautre, il sest agi de chercher et de prsenter les


pratiques souterraines qui laccompagnent et qui tendent se
sdimenter ou se systmatiser. Ces pratiques souterraines renvoient,
en particulier, la logique de personnalisation des changes entre
prestataires et bnficiaires de services : malheur qui ne connat ni
douanier (pour qui fait du commerce ni sage-femme ( pour qui
accouche ) car seule la connaissance personnelle peut permettre de se
tirer daffaire avec eux . A cette logique de personnalisation, se greffe
celle dintermdiation avec lintervention de personnes relais, dans
certains cas, contribuant la flicitation des transactions occultes :
Peu peu, on apprend les non dits et les codes informels,les filires
et les raccourcis, on commence avoir ses indic et savoir les
manipuler, on noue des relations privilgies avec tel transitaire ou tel
commerant, on acquiert un savoir-faire dans les rapports avec les
chefs ou avec les subordonns, on devine quels sont les ascenseurs
quil faut renvoyer, les services quil fait savoir rendre, les bnfices
auxquels on peut prtendre, on apprend ruser et transiger .
Dans le domaine de la sant lauteur constate qu cot de la grande
mobilit professionnelle des chefs de service qui sont rgulirement
affects dune structure une autre, il y a la permanence dun certain
personnel subalterne (petit personnel, bnvoles, vacataires) qui
matrise parfaitement les circuits de la corruption et qui travaille dans
le sens de leur reproduction et mme de leur perfectionnement.
Lintrt de ltude de De Sardan (2002) rside surtout dans le fait
quelle ouvre une perspective qui intgre la corruption dans le cadre
plus complexe des pratiques sociales et des reprsentations culturelles
et dans une certaine mesure lui confrent un profil. Il faut donc
concevoir la corruption comme une ralit non individuelle mais
collective ; elle suppose la ralisation de transactions entre plusieurs
individus en dehors des normes tablies. De telles transactions
souterraines seffectuent travers des circuits et des supports propres
un cadre socioculturel que les acteurs concerns matrisent et
manipulent pour leur propre compte. La diversit de formes de
corruption observes au niveau des structures hospitalires nous
amne une pluralit de dfinitions du phnomne tel que relat plus

haut. Dans certains cas, cest le fait de tirer profit de sa position ou de


son pouvoir en abusant de ses prrogatives voire en saccaparant de
rles et responsabilits dmesurment son statut professionnel et au
dtriment de lintrt collectif. Cette forme semble tre la mieux
partage car elle concerne plus globalement tous les acteurs de la
structure, du plus qualifi au plus petit employ. Dans dautres cas,
elle peut aussi signifier la dissolution de lintrt public en faveur de
celui de cliques auxquels on est reli. Cest le cas quand le groupe est
organis selon un schma rticulaire. La corruption peut se dfinir
aussi comme un comportement consistant dvier de ses devoirs
formels contre rtribution ou avantages induits, ou encore lextorsion
ou le dtournement de manire souterraine des biens publics des fins
strictement individualistes.
Quelque soit la pluralit des dfinitions attribues la corruption, il
ressort de notre recherche de terrain une constance des faits ou de
comportement lis la corruption. Ces derniers vont de dtournements
de biens collectifs des fins prives des transactions conduisant
des dviances par rapport des normes sociales et/ou individualistes.
On observe dans les diffrents cas de corruption le passage forc du
public au priv de manire abusive. La corruption renvoie lide de
rupture ou de cassure dune trajectoire officielle rgissant les relations
entre plusieurs individus. Elle suppose donc la prsence dacteurs
diffrents qui cherchent et trouvent des solutions leurs
proccupations en dehors ou en marge de toute matrice normative
tablie et, en principe, connue. Dans la pratique observe au niveau de
la structure hospitalire, la corruption seffectue au cur de la
dialectique de loffre et de la demande de services et /ou de soins.
Dune part, il ya le prestataire qui propose une offre de soins ou de
services publics en arpentant des pistes non officielles des fins
prives ou personnelles ; dautre part, lusager qui en bnficie et qui
sen satisfait en raison de la relative commodit (gain de temps et
baisse des cots) dans laquelle une telle transaction linstalle. Ce type
de transaction est si non rendu possible, du moins facilit par la
dimension rduite de loffre par rapport la taille massive de la
demande. Ds lors, sinstalle dans lhpital un cadre corruptogne

c'est--dire des conditions favorables la manifestation, la


propagation voire la lgitimation de pratiques corruptives.
Selon Mintzberg (1983 :12), les failles inhrentes au fonctionnement
des organisations sont corrlatives leur dispositif administratif :
Pour comprendre comment les organisations se structurent, il faut
dabord savoir comment elles fonctionnent . Voil pourquoi dans le
discours des acteurs de la structure, la mchancet dsigne
lattitude de celui en particulier le prestataire de services et/ou de soins
qui refuse de cooprer en sabstenant daller contre courant des
rgles tablies.
Par contre, la courtoisie , l ouverture ou la magnanimit
renvoie au portrait de celui qui droge la rgle en sadonnant des
pratiques corruptives. Tout se passe donc comme sil yavait dans
cette structure un profond hiatus entre lgalit et lgitimit. En effet,
au nom dune certaine lgitimit sociale (les valeurs et les
reprsentations invoques rfrent la socit globale), la lgalit (il
sagit ici du corpus de rgles codifies) est indexe, suspecte donc
traque et ses adeptes marginaliss ou mme perscuts. Sous ce
rapport, le seuil de la corruption apparat si lev que les primes de
motivation alloues aux travailleurs deviennent de plus en plus
drisoires. Cest ce qui explique la place de choix qui a t accorde
au relvement de telles primes dans les diffrentes plates formes
revendicatives des principaux syndicats qui existent dans la structure.
Il y a l quelque chose qui ressemble un cercle vicieux qui se dcline
de la faon suivante : autant les travailleurs, en sadonnant des
pratiques corruptives, contribuent la fragilisation de la comptabilit
hospitalire, autant ils nouent leurs revendications autour de la hausse
des primes. Lautorit de la structure, bien qutant consciente de ltat
des faits, se garde de brandir un tel argument puisquelle est, ellemme, implique dans les pratiques observes de corruption.
Seulement, la corruption na pu atteindre des dimensions leves au
niveau de la structure quen raison de la dterminante et significative
participation des usagers, participation qui se noue autour de ces
mobiles principaux : le dsarroi qui est suscit par la gravit de la
pathologie, le besoin de passer par des voies dtournes pour gagner

du temps et minimiser les cots relatifs lacte mdical sollicit et /ou


lignorance des rouages officiels du systme.
En somme, ces diffrentes pratiques - des travailleurs comme des
usagers -concourent donner lhpital limage dun patient
exsangue qui est donc constamment ou mme systmatiquement sous
perfusion. Llaboration et lapplication des dispositions de la
Rforme nont pas, en ralit, permis de transformer un tel dcor et de
poser les jalons dune vritable ralisation de la mission des structures
sanitaires.
Cadre danalyse
Etudier la corruption et la gouvernance dans le domaine de la sant
revient chercher, trouver et noncer les mcanismes sous jacents
qui prsident au fonctionnement des tablissements de sant. Ces
mcanismes renvoient, pour lessentiel lensemble des normes
codifies ou non, aux acteurs, aux valeurs, aux symboles ainsi quaux
supports qui les vhiculent. Ainsi donc ces mcanismes se situent au
cur des relations entre les acteurs du systme, relations que nous
proposons ici de mettre en relief par le recours au modle inter
actioniste. Sil lon en croit A de Peretti (1981 :66), tout systme
organis se maintient dans sa complexification ou sy dveloppe
grce des mcanismes de rgulation ou de complmentarit qui
rsultent de lquilibre des interactions et qui les dveloppent .
Si les multiples changes entre diffrents acteurs constituent la
condition de survie du systme, il convient tout de mme de signaler
quils peuvent sexprimer sous le mode du conflit avec une intensit
variable en fonction des intrts en jeu, des circonstances et de
lappartenance socioprofessionnelle, ethnique et religieuse des acteurs
eux-mmes. Au niveau des structures de sant, des groupes diffrents
sdifient le plus souvent autour de la communaut dintrts
poursuivis, et non prioritairement autour de la catgorie
professionnelle. Mais en dpit de ce dcor conflictuel qui semble tre
la caractristique principale des tablissements investigus, on
nassiste pas des confrontations ouvertes en raison de la culture
organisationnelle qui promeut des dispositions la concession ou
mme la compromission (masla). Il existe l quelque chose qui

ressemble ce que De Peretti (1981 :181) appelle un noyau logique


qui vient structurer de lintrieur par rapport lidentit et la
diffrence, tous les rapports sociaux .
Au demeurant, mme sil sdifie une culture organisationnelle
(fortement marque par les valeurs propres lenvironnement social)
qui maintient lquilibre et la cohsion du systme, elle reste soumise
de constantes mutations en raison de la pratique des acteurs et des
changements sociaux de faon plus gnrale. Voila pourquoi le
schma interactionniste installe le changement au centre des changes
entre les personnes et les groupes qui composent, dcomposent et
recomposent leurs actions et leurs stratgies en fonction des contextes
et des intrts prsents. En consquence, les concepts de contact,
dchange et de mouvement sont mis en exergue dans une telle
perspective danalyse. Le contact est le premier niveau de la rencontre
entre des acteurs ou des groupes diffrents, lchange la phase des
interactions qui peuvent revtir plusieurs aspects (conomique,
culturel, linguistique, etc.) et le mouvement dtermine toutes les
transformations perceptibles au niveau des groupes en changes,
transformations qui sont le fait de ces interactions mmes.
Ainsi donc, lide les acteurs ainsi que les groupes subissent des
modifications par le biais des interactions est bien avalise par le
postulat interactionniste. R. E. Park et E. W. Burges ont remarqu que
la notion dinteraction nest pas simple mais trs complexe. La
notion nimplique pas seulement lide pure et simple de collision et
de rebondissement, mais quelque chose de bien plus profond, savoir
la modificabilit interne des agents de la collision [5]. Dire que
la modificabilit des agents est provoque par leur collision,
revient tablir une relation consquentielle entre les changes des
acteurs et leurs conduites propres. Cest ce qui permet que dun
tablissement sanitaire un autre, on nassiste pas la mme culture
organisationnelle mme si les agents ont frquent les mmes coles
et sont soumis la mme rglementation.
Cest bien pour cette raison que Erwing Goffman (1973 : 263) a
insist sur cette ide que ltude des interactions permet de rendre
compte non seulement des postures adoptes par les acteurs, mais

aussi de la structure et du fonctionnement des diffrentes institutions


du systme social y compris des cadres asilaires. En affirmant que ce
que lindividu est pour lui, il ne la pas invent , il a voulu montrer
que la conduite adopte est fonction de lorientation des changes
entretenus avec les autres, de ses intrts propres et de ceux du
groupe. Cest ce qui fait toute la complexit du rle car il ne
renvoie pas forcment et invariablement la fonction officiellement
exerce, il prend des expressions diffrentes, corrles aux
circonstances et aux acteurs en prsence. On comprend alors aisment
pourquoi devant certains usagers ignorant le fonctionnement du
systme, des collecteurs font payer des services ou soins dj
rgulariss. On comprend aussi pourquoi, lintrieur dune structure,
il ce produit ce quon a appel des glissements de tche qui
conduisent des situations o un garon de salle fait office de major,
un CES sarroge les comptences dun professeur, etc.
Goffman affirme dans une telle perspective quun social rle
recouvre un ou plusieurs rles (parts) et que lacteur peut prsenter
chacun de ces rles dans toute une srie doccasions des publics du
mme type ou bien un seul public constitu par les mmes
personnes (1973 :24).
Le principe thorique selon lequel lacteur social ne trouve sa ralit
que dans les diffrents changes quil effectue avec les autres se
retrouve dans les postulats de lanthropologie structuraliste. Pour
Claude Lvi-Strauss, lanthropologie doit sinspirer du modle
linguistique en considrant le corps social comme un ensemble
organis dans lequel les relations entre les diffrents lments
constitutifs sont plus dcisives que les lments eux-mmes , de la
mme manire que selon lanalyse linguistique il ny a de sens que
dans lopposition et la corrlation des termes si bien que cest la
logique dune telle combinatoire quil faut dabord mettre jour afin
den percer celle du systme (A . Faye, 1987 :17). Lvi Strauss
tablit une distinction entre le niveau des manifestations concrtes de
lexistence sociale( pratiques culinaires, conomiques, artistiques,
mdicales, etc.) et celui de la structure qui en est le modle sous
jacents et dont la dcouverte nest rendue possible quau prix dune
investigation en profondeur ainsi que laffirme Fortes la structure ne

peut tre apprhende dans la ralit concrte() Quand on sattache


dfinir une structure, on se place, pourrait on dire, au niveau de la
grammaire et de la syntaxe et non celui de la langue parle . A sen
tenir un tel propos, la structure fonctionne comme une grammaire ou
un ensemble de rgles qui sous tendent toutes les combinaisons
possibles pouvant tre effectues avec les termes disponibles dans une
langue donne. Ainsi, il ny a pas de csure entre manifestations
concrtes et structure, celle-ci apparat la fois comme le champ
dintelligibilit et la matrice normative des diffrentes pratiques du
systme social en tant que tel : le principe fondamental est que la
notion de structure ne se rapporte pas la ralit empirique mais aux
modles construits daprs celle-ci (Lvi Strauss, 1985 :331). Il y a
donc, comme dans le cas du langage, connexion entre la structure et
les diffrentes pratiques, ces dernires sont effectues par des acteurs
qui sont constamment en relation entre eux.
Laffirmation du rapport entre pratique et structure constitue le fil
conducteur de notre analyse qui pose lhypothse que les pratiques
corruptives observables dans les tablissement de sant sont, au
moins, rendues possibles ou mme encourages par les types de
gouvernance en vigueur et la culture quils secrtent, en tant
quorganisation, dans leur fonctionnement. Voila ce qui justifie que
notre dmarche va de la prsentation des dysfonctionnements
managriaux aux rseaux (par lesquels la corruption se ralise) en
passant par la typologie des pratiques corruptives et lindication des
circuits de commercialisation des mdicaments

CHAPITRE II : LA GOUVERNANCE DANS LE DOMAINE DE LA SANTE


AU SNGAL : ANALYSE JURIDIQUE
Le dbat actuel sur la gouvernance traduit un souci lgitime, surtout
de la part des partenaires au dveloppement, dasseoir et de
promouvoir des rgles de gestion publique qui soient la fois
quitables, efficaces et soucieuses dune utilisation approprie des
ressources engages. Elle nen est pas moins une exigence propre des
pays en dveloppement.
La gouvernance, apparue la faveur de lchec des premiers
programmes dajustements structurels (PAS), est dfinie par la
Banque mondiale comme la manire dont le pouvoir est exerc dans
la gestion des ressources conomiques et sociales dun pays [6]. Il
sagit l dune lecture techno-gestionnaire qui met laccent sur les
critres defficacit et doprationnalit des modes de gestion
conomiques sans considrer les dimensions politique et sociale. Elle
impliquerait ladoption de dcisions conomiques telles
que lassainissement du cadre macro conomique et des finances
publiques (simplification des formalits administratives, lutte contre la
corruption, partage du cot de lajustement par lensemble des acteurs
conomiques ), le renforcement des capacits financires et
institutionnelles de ltat, enfin le cantonnement de ltat dans des
tches de souverainet, de scurit et de facilitation, laissant au secteur

priv renforc la charge de produire et de distribuer les richesses selon


les lois du march.
Cette approche de la banque mondiale a t fortement critique,
certains ny voyant quune tentative de lgitimation de ses politiques
qui sont demeures les mmes. Dautres approches seront ainsi
proposes replaant la bonne gouvernance dans le cadre des relations
entre ltat et la socit. Dans cette perspective, la gouvernance peut
tre considre comme l'exercice des pouvoirs conomique, politique
et administratif pour grer les affaires des pays tous les niveaux [7].
La bonne gouvernance qui postule une gestion efficace des affaires
publiques implique la lutte contre la corruption. Celle- ci apparat
comme un phnomne difficile cerner. Elle est tantt visible mais le
plus souvent, elle est invisible. Le lgislateur sngalais, mme sil na
pas adopt un texte spcifique traitant uniquement de la corruption, a
tent de la cerner travers la dfinition et la rpression de
phnomnes voisins qui sont autant de manifestations dune certaine
male gouvernance. La male gouvernance et la corruption ont un
impact ngatif certain sur le dveloppement dun pays.
Lenvironnement favorable aux affaires indispensable dans un
contexte de dsengagement de lEtat, passe ncessairement par la mise
en place de dispositifs crdibles, sincres et efficaces de lutte contre
la corruption car la rputation dEtat o rgne la corruption suffit
repousser tout investisseur potentiel.
Dans le domaine de la sant, considre comme une composante
essentielle de la politique de dveloppement social et conomique du
Sngal, la mal gouvernance et la corruption sont la base du
renchrissement des cots des fournitures et des prestations mais aussi
de la dtrioration de la qualit des prestations. Elles apparaissent sous
diffrentes formes qui constituent autant de pratiques illgales.
Lancrage de la bonne gouvernance dans le domaine de la sant
suppose une volont politique matrialise travers un engagement
politique, des stratgies dclines en termes dapproches pour
atteindre des objectifs prcis et un systme efficient de contrle et
dvaluation des actions. Sur ces diffrents aspects, lanalyse juridique
rvle que le systme de sant sngalais est peu satisfaisant.

Un engagement politique encore incertain


Ltat sngalais, en reconnaissant les instruments internationaux de
protection des droits de lhomme, sest appropri leurs prescriptions
en matire de sant. Au nombre de ces instruments, peut-on citer le
pacte international relatif aux droits conomiques et sociaux, la charte
de dveloppement de la rgion africaine et la dclaration dAlma Ata
sur les soins de sant primaire. La constitution du 22 janvier 2001, en
son article 14, dispose que lEtat et les collectivits locales doivent
veiller la sant physique, morale et mentale de la famille. LEtat a
galement pris un certain nombre de textes pour amliorer la sant des
populations et rendre effectif le droit la sant des citoyens, parmi
lesquels on peut citer la loi n81-13 du14 mars 1981 portant Code de
leau, la loi n2000-01 du 10 fvrier 2001 portant code de
lenvironnement, la Dclaration de la politique de population. La Loi
fondamentale ainsi que le Document Stratgique de Rduction de la
Pauvret[8] mettent laccent sur limportance que revtent les principes
de la bonne gouvernance et de la transparence dans loptique dun
dveloppement conomique et social vritable. Par ailleurs, le
Sngal fait partie des premiers Etats avoir adhr au Mcanisme
Africain de la Revue par les Pairs (MAP) cens tre un mcanisme
dvaluation des performances des politiques et pratiques conformes
aux normes mondiales de bonne gouvernance politique, conomique,
et des entreprises, institu dans le cadre du NEPAD.
Dans ce mme sillage, les autorits sngalaises ont labor, avec
lappui du Programme des Nations unies pour le dveloppement et la
Banque Mondiale, un programme national de bonne gouvernance
lanc le 30 avril 2004 et sarticulant autour de six composantes :
amlioration de la qualit du service public ; gouvernance locale,
gouvernance conomique, gouvernance judiciaire, amlioration de la
qualit du travail des parlementaires, dveloppement des NTIC. Elles
ont auparavant dcid de promouvoir des pratiques plus saines en
matire de passation de marchs publics avec la rforme du code des
marchs publics en 2000. Elles ont cr une unit anti-corruption
Autant dactes poss qui peuvent faire croire lexistence dune
volont politique de lutter contre la corruption. Les lenteurs ou

hsitations notes dans la ratification des conventions des Nations


Unies et de lunion africaine sur la prvention et la lutte contre la
corruption invitent la prudence. Compte tenu de leur importance,
lexistence dune relle volont politique aurait justifie leur
ratification rapide. En effet, ces deux conventions devraient permettre
de lutter plus efficacement contre la corruption par le durcissement de
la lgislation pnale applicable en la matire, une plus grande
implication de la socit civile, en particulier, les mdias et les ONG
dans la lutte contre la corruption mais surtout lducation des
populations. Lintrt de lapproche retenue par ces conventions rside
dans le fait quelles inscrivent la lutte contre la corruption dans un
cadre plus vaste de promotion de la bonne gouvernance. Il y a donc
urgence si lon sait que dans le secteur de la sant, la corruption risque
de compromettre lobjectif de gnralisation des soins de sant
primaires, fondement de la politique nationale de sant.
Lengagement politique fort doit se concrtiser par la dfinition dun
certain nombre de stratgies. Celles-ci sont perceptibles dans le
fonctionnement du systme de sant sngalais, mais dans lensemble
peu efficaces.
Des stratgies dans lensemble peu efficaces
La gnralisation des soins de sant primaires, fondement de la
politique nationale de sant doit tre la ligne directrice autour de
laquelle doit sarticuler lensemble des stratgies dfinir. Parmi ces
stratgies, lapproche sant multisectorielle, lapproche participative et
lapproche "gestion centre sur les clients" apparaissent comme
fondamentales. A lexception de lapproche multisectorielle, les autres
demeurent peu efficaces.
Une approche sant multisectorielle tangible
Lobjectif est de garantir la sant aux pauvres en leur offrant les soins
de sant de base ou leur garantissant leur accs. Ce qui signifie la
cration dopportunits conomiques mais galement la mise sur pied
de systmes de sant et dducation viables fonds sur lgalit et la
justice. Ceci appelle une collaboration entre le ministre de la sant

et les autres secteurs de dveloppement. Tel est par ailleurs lobjectif


13 de la politique nationale de sant. Cest dans cette perspective quil
faut situer la cration du conseil national de la sant [9], organisme
plurisectoriel cr suite une recommandation de lOMS. Il est
prsid par le Prsident de la rpublique.
Organisme consultatif, ce conseil a pour mission dimpulser et
dorienter la politique de la sant. Aux termes de larticle premier du
dcret prcit, le Conseil comprend :
- les membres du Gouvernement ;
- un dput reprsentant lassemble nationale ;
- un reprsentant du Conseil conomique et social (Aujourdhui le
Conseil de la Rpublique pour les Affaires Economiques et Sociales
CRAES- certainement)
- le Directeur de lhygine et de la protection sanitaire ;
- le Directeur de la Recherche, de la planification et de la formation ;
- le Directeur de lapprovisionnement mdico-pharmaceutique ;
- le Directeur du Service de sant des forces armes ;
- le Directeur de lassainissement ;
- le Directeur de lenvironnement ;
- le Doyen de la Facult de mdecine et de pharmacie ;
- le Prsident de lOrdre des mdecins ;
- le Prsident de lOrdre des pharmaciens ;
- le Prsident de lOrdre des Chirurgiens-dentistes.
Cette composition du conseil atteste de la ncessit dune approche
multisectorielle de la sant, celle -ci comme facteur de dveloppement
ne pouvant pas tre lapanage du seul ministre de la sant mme sil
est charg dappliquer la politique sanitaire dgage par le
Gouvernement. Le conseil est charg, entre autres missions,
dassister le Gouvernement dans la dfinition et lorientation de la
politique sanitaire et dans la recherche des voies et moyens pour sa
mise en uvre ; de formuler les solutions les plus appropries en vue
dune meilleure coordination de laction sanitaire ; de veiller
lexcution des dcisions retenues et dimpulser les activits
susceptibles de favoriser le dveloppement du secteur de la sant.

En dfinitive le Ministre de la sant ne joue quun rle de coordination


dans la mise en oeuvre de la politique de sant du Sngal. Il doit tenir
compte ainsi de toutes les implications quune dcision comporte en
amont et de toutes les consquences quelle a en aval. Lappropriation
de lapproche sant multisectorielle serait galement la base de
lintgration de la politique de sant dans le cadre de la lutte contre la
pauvret. La dclaration sur la politique nationale de sant du 8 juin
1989 ne sy est pas trompe en mettant laccent sur la ncessit de
prendre en compte linsuffisance de la production agricole,
lanalphabtisme, les mauvaises habitudes alimentaires, le chmage et
certains problmes lis la crise conomique aux programmes
dajustement structurels.
Une approche participative lacunaire
De lavis de P.M. Defarges, cest parce que "la gouvernance sinscrit
dans cette qute permanente de meilleurs systmes de gestion des
hommes et des ressources que la dcision, au lieu dtre la proprit
et le pouvoir de quelquun (individu ou groupe), doit rsulter dune
ngociation permanente entre les acteurs sociaux, constitus en
partenaires dun vaste jeu, le terrain de jeu) pouvant tre une
entreprise, un Etat, une organisation, un problme rsoudre" 2. Au
Sngal, beaucoup dacteurs interviennent dans le secteur de la sant.
Si le cadre de leur participation a t dfini, dans la pratique celle-ci
demeure encore dficiente.
Dans le domaine de la sant, lapproche participative doit tre de mise
aussi bien dans llaboration et la rforme de la politique de sant que
dans la participation des populations leffort de sant. Il est essentiel
pour les autorits publiques d'laborer avec les partenaires du
dveloppement des procdures de suivi et de mesure de la
performance des systmes de sant utilisant des indicateurs
dynamiques et ractifs travers une approche participative, avec pour
objectif final d'amliorer et de soutenir la qualit des prestations de
sant, l'efficacit et la satisfaction des usagers. Il est tout aussi
essentiel de promouvoir la participation des populations leffort de
sant par la dfinition des rles complmentaires de ltat et des
populations, la cration dun cadre institutionnel adquat de

concertation permanente des populations et des techniciens tous les


niveaux, limplication de la population la dcision et la gestion et
la promotion du secteur associatif et priv. Les comits de sant
constituent au Sngal, le cadre de la participation des populations
leffort de sant. Le dcret n92-118 du 17 janvier 1992 fixant les
obligations particulires auxquelles sont soumis les comits de sant et
portant statuts-types desdits comits dfinit cette participation comme
un processus par lequel les individus et les familles prennent en charge
leur sant comme ceux de la communaut depuis lidentification des
besoins jusqu lvaluation des programmes. Elle concerne ainsi les
activits prventives et curatives, la ralisation et lquipement
dinfrastructures, la participation financire, la planification, la mise
en uvre et lvaluation des projets de programme de sant.
La participation financire[10] des populations sinscrit dans la
recherche de mcanismes alternatifs et complmentaires de
financement du secteur de la sant .La loi n98-08 du 2 mars 1998
portant rforme hospitalire dispose dans son expos des motifs que
les usagers participent aux dpenses dhospitalisation et de
consultation externe. La participation des populations concerne
galement la conception des plans de dveloppement sanitaire. Les
niveaux retenus sont le Dpartement et la Rgion, les structures en
charge de llaboration de ces plans tant le Comit dpartemental de
dveloppement et le Comit rgional de dveloppement. Pour appuyer
cette politique de dcentralisation et surtout pour en assurer la
supervision, larrt ministriel n1614 en date du 4 mars 1996 a cr
une cellule technique dappui la dcentralisation et une cellule
largie dlaboration des plans de dveloppement sanitaire et social
des districts et des rgions (PDDS / PRDS).
La Cellule technique dappui la dcentralisation a ainsi pour mission
dlaborer le canevas des plans de dveloppement sanitaire du district
(PDDS) ou des plans rgionaux de dveloppement sanitaire (PRDS),
de superviser le processus dlaboration de ces plans, de veiller leur
pertinence et leur qualit. Elle coordonne lintervention des bailleurs
de fonds en vitant les duplications et la couverture de toutes les
activits. La cellule largie est constitue par les membres de la cellule

technique dappui la dcentralisation auxquels sont associes


dautres personnalits. Elle examine les documents labors par la
cellule dappui technique dans le cadre de llaboration des canevas
des plans de dveloppement sanitaire. Elle appuie galement la
Cellule technique en mettant sa disposition toute la documentation et
lexpertise ncessaire dans son action. Larrt ministriel prcit
assigne la cellule technique dappui la dcentralisation la mission
de veiller la participation des populations llaboration et
lexcution des plans de dveloppement sanitaire des districts et des
rgions. Il investit la cellule largie de suivi de llaboration de ces
plans la mission de sensibiliser les autorits rgionales sur la ncessit
dune participation en particulier des populations au processus
dlaboration et dexcution de ces plans.
Dans la pratique, force est cependant de constater que cette
participation est loin dtre effective. Il a t ainsi dplor
limplication insuffisante des associations dusagers et des
organisations socioprofessionnelles dans le processus de rforme
cause de leur faible reprsentation dans les conseils dadministration
des structures hospitalires. Au-del des populations, la participation
leffort de sant a t largie aux collectivits locales. La loi n98-08
portant rforme hospitalire dans son prambule dispose ainsi que
ltat et les Collectivits locales apportent aux hpitaux les dotations
qui leur permettent de remplir leur mission en particulier de traiter les
urgences et de maintenir les tarifs un niveau acceptable. Leur
contribution[11] est devenue plus importante avec les comptences
transfres dans le domaine de la sant. Cest le dcret n96-1135 du
27 dcembre 96, en application des articles 31, 32 et 33 de la loi n9607 du 22 mars 1996 portant transfert de comptences aux rgions aux
communes et aux communauts rurales, qui vient prciser les
nouvelles attributions de ces Collectivits locales dans le domaine de
la sant.
La Rgion assure ainsi la gestion des hpitaux rgionaux et
dpartementaux et centres de sant situs dans les zones rurales. Dans
ce cadre, elle soccupe de lentretien et de la maintenance des
infrastructures, des quipements et de la logistique de ces structures.

En matire de prvention et dhygine, la Rgion a comptence pour


laborer et excuter des plans daction dans certains domaines tels que
la lutte contre les endmies et la vaccination contre certaines maladies
transmissibles ainsi que les mesures dhygine touchant les
habitations, les voies publiques, leau, les plages, les installations
industrielles, les denres alimentaires, les restaurants et locaux
assimils. La Rgion a galement comptence pour recruter un
personnel dappoint quelle met la disposition des structures sociosanitaires.
Les comptences de la Commune sont pratiquement lexacte rplique
de celles de la rgion mais elle sappliquent des structures distinctes.
Elle assure ainsi la gestion des centres et postes de sant urbains,
prend en charge lquipement, lentretien et la maintenance de ces
structures, des quipements et la logistique de ces structures. Mais la
diffrence de la Rgion, la Commune a comptence pour construire
des postes de sant conformment aux plans de dveloppement
sanitaire et social. La Commune est galement comptente pour
recruter un personnel dappoint mis la disposition de ces centres et
postes de sant urbains.
La Communaut rurale assure elle la gestion des postes de sant
ruraux, des cases et maternits rurales. Elle a galement en charge la
construction, lquipement, lentretien et la maintenance des
infrastructures et la logistique des postes de sant, des cases et
maternits rurales.
Pour garantir la russite de ce transfert, la loi 96-07 du 22 mars 1996
prcite prvoit que les transferts de comptences doivent tre
accompagns au moins du transfert concomitant aux rgions,
communes et communauts rurales des moyens et ressources
ncessaires lexercice normal de ces comptences. [12]Le mme article
prvoit galement que dans les cas o linsuffisance de ressources
financires des Collectivits locales risque de compromettre la
ralisation et lexcution des missions de services publics, lEtat peut
intervenir par loctroi de dotations spciales aux Collectivits locales.
Dans la pratique, le processus de transfert des comptences aux

collectivits locales est handicap par un certain nombre de facteurs :


labsence dune dfinition claire des prrogatives des comits de
gestion qui doivent assurer les comptences transfres [13] des
incomprhensions autour de la gestion des ressources humaines ainsi
que les difficults lies au transfert de ressources financires.
En effet, pour les Collectivits locales, non seulement lautonomie
financire nest pas relle mais les ressources financires dont elles
disposent sont trs insuffisantes pour satisfaire les besoins locaux.
Lautonomie financire nest pas relle dans la mesure o les
Collectivits locales ne disposent pas dune "souverainet normative
dans le domaine de la gestion financire". Elles nont ni la capacit de
crer ni de supprimer ou de modifier un impt local. Cest pourquoi,
on ne devrait mme pas parler de fiscalit locale au Sngal mais
plutt de fiscalit des collectivits locales gre par lEtat. La
consquence de cette indigence financire se fait ressentir dans la
gestion des comptences transfres y compris dans le domaine de la
sant. On doit relever, par ailleurs, que dans le cadre de lexcution du
PDIS, les Collectivits locales navaient aucun pouvoir dans la
rpartition des fonds de dotation dcentraliss.
Au total, la participation des collectivits locales leffort de sant est
entrave par les dysfonctionnements nots dans le transfert des
comptences et le manque de ressources financires dune manire
gnrale. On doit galement souligner le fait que les collectivits
locales ont contribu dans une certaine mesure au dveloppement des
pratiques corruptrices dans le secteur de la sant dans le cadre du
recrutement du personnel dappoint des structures sanitaires qui sest
souvent effectu sur des bases clientlistes.
Mais la dcentralisation nest pas seulement territoriale, elle est
galement technique. Cest ainsi que les hpitaux sont rigs en
tablissements publics. Ils sont censs devenir de vritables acteurs de
la sant. La loi n98-12 du 2 mars 1998 relative la cration et au
fonctionnement des tablissements publics de sant dispose ainsi
quils sont dispenss de tout contrle a priori. Ils sont soumis une
tutelle technique du ministre de la sant et une tutelle financire du

ministre de lconomie et des finances. Cette dcentralisation


technique en cours de ralisation fait apparatre dj un certain
nombre de problmes. On peut ainsi relever non seulement la lenteur
dans llaboration des projets dtablissement mais galement les
difficults de financement pour les projets dj tablis. Cest dire que
lefficacit recherche demeure encore un objectif incertain.
En tout tat de cause de cause, les moyens de rpondre toutes les
demandes en soins de sant devront ncessairement tre recherchs en
dehors de lEtat et des Collectivits locales. Il appartient lEtat de
reconnatre le rle que peuvent jouer les Organisations non
gouvernementales ONG- et le secteur priv en crant un
environnement juridique propice. Cependant il importe de bien
matriser les implications de la privatisation du secteur en termes
daccs quitable aux services. La loi 98-08 du 2 mars 1998 portant
rforme hospitalire prvoit les conditions de la participation des
tablissements privs but lucratif ou non. Larticle 34 de cette loi
dispose quils doivent rpondre aux conditions de fonctionnement et
dorganisation fixes par dcret.
Les ONG sont rgies par le dcret n89-775 du 30 juin 1989. Suivant
les termes mme de ce dcret, il sagit dassociations prives
rgulirement dclares ayant un but non lucratif, ayant pour objet
dapporter leur contribution au dveloppement du Sngal et agres
en cette qualit par lEtat. Elles doivent sinterdire de mener toute
activit de nature introduire au sein de la population une certaine
discrimination de nature ethnique, confessionnelle ou politique. Le
mme dcret distingue entre les ONG trangres ayant une antenne
soit permanente ou semi-permanente sur le territoire national et les
ONG nationales. Cest ainsi quau titre de la premire catgorie a t
ainsi reconnue dutilit publique lassociation trangre dnomme
Association des postes de sant privs du Sngal.
Pour mener bien leurs activits, les ONG peuvent bnficier dun
certain nombre de privilges tels que lexonration de droits et taxes
portant sur leurs vhicules, engins et objets divers la condition
toutefois davoir sign un accord cadre avec lEtat lequel doit indiquer

avec prcision la nature de ces avantages et les modalits den assurer


le suivi. Ce rgime de faveur peut tre galement amnag dans les
lettres dexcution technique lorsquelles sont prvues par laccord
cadre. Ces lettres dexcution technique faut il le rappeler sont
signes entre lONG et des dpartements ministriels ou autres
organismes intresss en vertu de leurs comptences ministrielles
lorsque limportance des programmes dactivits de lONG le justifie.
La contribution des ONG est trs apprcie en particulier par les
populations dmunies. Le dveloppement de la pauvret ne fait
quaccrotre leur rle dans le secteur de la sant.
Loffre de soins de sant de lEtat est galement complte par le
secteur priv but lucratif. La loi n98-08 du 2 mars 1998 portant
rforme hospitalire prvoit la possibilit de cration dtablissements
hospitaliers privs. Le dcret n77-745 du 20septembre 1977
rglemente les cliniques prives alors que les cabinets mdicaux ou
dentaires sont rgis par le dcret n81-234 du 13 mars 1981 qui fixe
les critres de cration de ces cabinets.
La participation des tablissements privs de sant reste limite par les
prix pratiqus qui sont hors de porte de la majorit de la population.
Il convient de remarquer que la mdecine traditionnelle nest pas
encore rglemente bien quune bonne partie de la population sy
adonne.
Une approche "Gestion des institutions de sant centre sur les
patients" dficiente
Des soins de sant dun haut niveau scientifique et technique et la
satisfaction des clients doivent tre les objectifs de toutes les
institutions de sant. La gestion centre sur le client signifie que le
client doit tre au centre de toutes les dcisions. Devant le risque que
les pauvres soient orients vers des structures de moindre qualit, il y
a une ncessit de dterminer des normes de qualit que devront
respecter toutes les institutions de sant. Beaucoup dinsuffisances
doivent cependant tre releves.
La loi du 2 mars 1998 portant rforme hospitalire avait prescrit
ladoption dune charte des droits et devoirs des malades. Tel est
lobjet de larrt ministriel n 5776MSP/DES en date du 17 juillet

2001 portant charte des droits et devoirs des malades. En son article
1er, il dispose que laccs au service hospitalier est garanti au malade.
La loi prcite du 2 mars 1998 en son article 8 al. 1 dispose que le
service public hospitalier garantit pour tous un accs quitable aux
soins. Ainsi, poursuit la loi, il est tenu daccueillir toute personne de
jour comme de nuit en urgence si ltat du malade le justifie. Les
tablissements publics ou privs sont galement tenus de prendre en
charge les malades qui leur sont rfrs. Dans la pratique la majorit
des malades ignore cette charte des malades pour des raisons lies
lanalphabtisme, de sorte quils ne bnficient pas des prestations des
services sociaux qui existent dans les structures hospitalires. De
mme la tarification est encore disproportionne par rapport au
pouvoir dachat des populations. Linaccessibilit aux structures
hospitalires tend ainsi saggraver avec le renchrissement de la
facturation li son clatement suite la rforme hospitalire. Ce qui
est en contradiction avec larticle 1er de la dite charte qui affirme
laccs au service hospitalier est garanti au malade. Dans certaines
structures sanitaires, on constate que la restauration des malades ne
rpond pas aux normes requises de qualit. Il arrive mme que le
personnel dtourne les produits alimentaires destines aux malades.
La loi portant rforme hospitalire en son article 18 prvoit
ltablissement dune carte sanitaire sur la base des besoins des
populations celle ci devant par ailleurs tre actualise tous les cinq
ans. Le Sngal dispose lheure actuelle de 768 postes de sant, 54
centres de sant et de 20 hpitaux. Cette couverture en infrastructures
est loin de rpondre aux normes de lOMS. Cest ainsi quun poste de
sant couvre 11500 habitants alors que la norme OMS est dun poste
de sant pour 10 000 habitants ; de mme un centre de sant couvre au
Sngal 175 000 habitants alors que la norme OMS est dun centre de
sant pour 50 000 habitants ; sagissant des hpitaux alors quun
hpital au Sngal couvre 545 800 habitants, la norme OMS est dun
hpital pour 150 000 habitants. Les dficiences releves ce niveau
mme si elles sexpliquent par les moyens financiers limits du pays
sont aggraves par la corruption dans lattribution des marchs relatifs
la construction des structures sanitaires. Le rsultat est que le
renchrissement de leur cot soppose leur multiplication. Do la

faiblesse du maillage lchelle nationale. Linaccessibilit physique


des structures sanitaire demeure ainsi lun des problmes les
importants du secteur de la sant.
La gestion centre sur les clients na de porte vritable que si les
mdicaments leur sont accessibles. En effet laccessibilit physique
des structures de sant par une politique de dcentralisation doit tre
complte par une accessibilit conomique des soins par une
politique approprie en matire de mdicaments. La politique publique
du mdicament essentiel applique au Sngal constitue un lment
essentiel dans la conception et la mise en uvre des rformes
sectorielles concernant la sant. Elle sinscrit dans la politique
nationale de sant dont lobjectif, faut-il le rappeler, est de dvelopper
des soins de sant primaires en vue daccrotre de manire durable la
couverture en soins de sant de base des populations. Elle est, par
ailleurs, inspire par linitiative de Bamako qui vise augmenter
lefficacit, assurer la continuit et diminuer le cot des services.
Ladoption de cette politique a t prcde par une analyse qui a
permis de relever les problmes qui malheureusement demeurent :
- les prix levs des mdicaments, y compris ceux de premire
ncessit, hors de porte des pauvres,
- une insuffisance notoire des approvisionnements de mdicaments,
- une tendance des mdecins prescrire trop de mdicaments chers et
dexamens para cliniques coteux.
Une Commission technique permanente charge de la rvision des
listes des mdicaments et produits essentiels a t cre par arrt
ministriel n2583 en date du 5 avril 1994. Cette Commission procde
la rvision des listes des mdicaments chaque anne au plus tard au
mois davril ou tous les deux ans. La rvision seffectue
conformment larrt ministriel n 11782 du 29 octobre 1990
fixant la liste des mdicaments et produits essentiels au niveau des
cases, postes, centres de sant et des hpitaux rgionaux. La
Commission doit ainsi veiller ne pas introduire ou extraire un
nombre lev de molcules pour ne pas dsorienter les prescripteurs.
La rvision doit galement tre prcde dune valuation sur le

terrain et lavis dexperts portant sur le cot, ladministration selon le


niveau des soins, la nocivit et sur lefficacit de la molcule
thrapeutique. La liste rvise doit, par ailleurs, tre largement
diffuse tous les niveaux du systme de sant, auprs des bailleurs
de fonds ainsi quauprs des ONG. Un projet de dcret est en cours
qui prvoit la substitution des mdicaments.
Pour rendre les mdicaments accessibles, lEtat avait exonr de tous
droits et taxes limportation tous les produits pharmaceutiques [14].
Cette exonration est aujourdhui remise en cause avec lentre en
vigueur depuis le 20 avril 1998 du tarif extrieur commun (TEC) de
lUEMOA. Les produits pharmaceutiques taient exonrs de droits et
taxes douaniers limportation mais depuis le 1er janvier 2000, les
importateurs doivent payer un droit de 2,5 % compos du prlvement
UEMOA (1%), du prlvement CEDEAO (0,5%) et de la redevance
statistique (1%).La prise en charge de ce droit par l'tat a t
envisage afin d'viter sa rpercussion sur les prix, mais le
remboursement tarde intervenir et les importateurs ont manifest
plusieurs reprises leur mcontentement.
LEtat a, par ailleurs et au profit des industries pharmaceutiques
installes au Sngal, supprim ou rduit la TVA sur les intrants [15].
Ceci devrait logiquement encourager les entreprises sinvestir dans
la recherche et produire des mdicaments des prix abordables.
Pour linstant les rsultats sont loin dtre atteints, la production locale
ne couvrant que 10 % des besoins du Sngal en mdicaments. Le
souci de rendre les mdicaments accessibles, surtout aux pauvres, a
conduit lEtat du Sngal a opt pour les mdicaments gnriques. Un
programme de promotion des mdicaments gnriques a t ainsi
entrepris. La Pharmacie Nationale dApprovisionnement ralise ainsi
son chiffre daffaires hauteur de 90% sur les mdicaments
gnriques contre seulement 10% sur les spcialits pharmaceutiques.
La marge de manuvre de lEtat quant limportation des
gnriques est limite du fait de lAccord de lOMC sur les droits de
proprit intellectuelle (ADPIC) qui apporte un certain nombre de
restrictions notamment quant lutilisation de licences obligatoires.

Ceci rend davantage pertinent toute la priorit qui doit tre donne
pour le dveloppement de la production locale. La distribution des
mdicaments au dtail se fait en principe au travers dofficines tenues
obligatoirement par des pharmaciens. Mais le dsquilibre dans la
rpartition territoriale de ces officines et le souci dassurer une plus
grande disponibilit des mdicaments pour les populations a conduit
le gouvernement accepter la cration de dpts privs de
mdicaments. Cest le dcret n92-1755 du 22 dcembre 1992
abrogeant et remplaant le dcret n61-218/MSPAS qui dtermine les
conditions de cration et de grance des dpts de mdicaments. Il
sagit des dpts privs crs et grs par des personnes physiques et
des dpts communautaires grs par des comits de sant. Ces dpts
sont autoriss par arrt du ministre de la sant. Les grants de ces
dpts doivent suivre au pralable un stage de trois mois dans les
officines de pharmacie (arrt ministriel n451 du 16 janvier 1996).
Lapprovisionnement en mdicaments est assur par des importateurs
rpartiteurs, trois socits pour le secteur priv et une socit pour le
secteur public et parapublic. Les trois socits du secteur priv sont
Laborex, Cophase et Sodipharm avec respectivement comme parts de
march 60%, 37% et 10%. La Pharmacie Nationale
dApprovisionnement (PNA) est le grossiste rpartiteur du secteur
public et parapublic. Elle a t rige en tablissement public de sant.
Ses principaux clients sont les hpitaux, les districts ainsi que les
structures dpendant des autres ministres ou prives but non lucratif
telles que les ONG. La politique du mdicament souffre cependant de
lexistence dun march illicite qui propose des produits mdicaux et
para pharmaceutiques. Certains de ces produits viennent dAsie via le
Nigeria ou dEurope via les Canaries par la contrebande. Il sagit
souvent de produits non familiers la politique sanitaire nationale
avec des schmas publicitaires non autoriss. Mais le march parallle
est galement aliment de bons produits de bons laboratoires et de
bonne date. Lorigine de ces produits est diverse. Le dtournement de
dons internationaux est cit parmi les sources dapprovisionnement du
march parallle. Ce qui est effarant dans cette histoire, cest que les
lieux o se pratique ce march parallle sont connus de tous y compris

des autorits tatiques et aucune opration denvergure nest


entreprise pour dbarrasser pour de bon le pays de ces niches de trafic.
Les officines prives sont galement accuses dalimenter ce march
parallle par le biais des dlgus mdicaux. Des professionnels du
secteur pensent cependant que si cette voie nest pas exclure, elle
est marginale dans lalimentation du march parallle de mdicaments
estim entre 4 et 6 milliards de Fcfa par an. Ces professionnels
pensent plutt que ce march illicite est aliment, titre principal, par
le biais dimportations qui empruntent le circuit normal des autres
importations de produits mais non soumis au contrle douanier parce
que destines des villes religieuses mais qui une fois achemines
dans ces villes, sont aussitt rediriges vers Dakar pour alimenter le
circuit parallle. Ce march trs florissant est trs pris par les
populations dmunies du fait du bas prix des mdicaments. Il ne
semble pas que des mesures nergiques aient t prises pour lutter
contre ce march illicite en dpit du risque quil prsente pour les
populations. Ici cest le manque de volont politique de lEtat qui est
souvent critiqu.
En dehors du circuit parallle, cest linsuffisante exploitation des
opportunits de la mdecine traditionnelle qui est dplore en ce qui
concerne la politique du mdicament. La gestion interne des stocks de
mdicaments est galement dcrie. En effet les bons de commandes
sont souvent viss par les infirmiers et non les mdecins de sorte
quils ne correspondent pas aux besoins rels des hpitaux. La
consquence en est que ces mdicaments sont immdiatement
dtourns ds leur arrive. Dans certaines structures enqutes le
pharmacien joue galement les fonctions de comptable matire
charge de lapprovisionnement. Les mcanismes de micro-finance
mritent de retenir lattention des autorits, les assurances
commerciales tant inaccessibles aux pauvres. Depuis la fin de la
gratuit des mdicaments avec linitiative de Bamako, la solution, la
plus en vue, rside dans les mutuelles de sant. Elles taient soumises
au code des obligations civiles et commerciales jusqu maintenant.
Une loi qui leur est spcifique vient dtre vote par lassemble

nationale, mais elle nest pas encore applicable faute dadoption du


dcret dapplication.
La gestion centre sur les clients suppose bien videmment un
personnel qualifi et motiv pour assurer la qualit et laccs aux soins
de sant. A ce titre, la loi n98-12 du 2 mars 1998 relative la
cration, lorganisation et au fonctionnement des tablissements de
sant en son article 1er alina 3 assigne ces tablissements la mission
de dveloppement des ressources humaines par la formation initiale et
la formation continue des personnels et auxiliaires de sant. Le dcret
n98-701 du 26 Aot 1998 relatif lorganisation des tablissements
publics de sant hospitaliers, prvoit la cration leur sein de deux
comits consultatifs : la commission mdicale et le comit technique
dtablissement. Avec le directeur de ltablissement hospitalier, la
commission mdicale en particulier dtermine un plan de formation
continue des personnels et met un avis sur la politique
dintressement des personnels. Le paragraphe 6 de lexpos des
motifs de la 98-12 prcite indique que cest un personnel bnficiant
dun vritable plan de carrire, motiv par une politique
dintressement, plac en situation de responsabilit qui est au cur de
ce nouvel dispositif. On doit dplorer le biais introduit par la rforme
hospitalire. Lautonomie induite par cette dcentralisation a conduit
une prcarisation des emplois et une "dfonctionnarisation" au
moment o le dficit de personnel est un problme rcurrent.
Dans la pratique, si plusieurs Directeurs enquts affirment que la
commission mdicale de leur tablissement a bien dfini un plan de
formation continue du personnel, peu dentre eux avouent la mise en
uvre effective de cette disposition rglementaire. Certains avouent
quil nexiste pas proprement parler de plan de formation sauf pour
les aides-soignants. Dautres limitent cette formation assure par
lENDSS aux surveillants de service. Dans lattente de la mise en
uvre effective de ce point de la rforme, le secteur de la sant souffre
dun dficit criard de personnel mais surtout de personnel qualifi. Le
dficit de personnel est aujourdhui estim plus de trois mille agents.
Ce dficit sexplique pour partie une insuffisance de recrutement au
niveau des diffrentes coles de formation et pour partie labsence

de motivation de ce personnel aussi bien sur le plan salarial que de


celui de lvolution de leur carrire. Linsuffisance de personnel
qualifi avait conduit au recours un personnel non qualifi recrut
sur des bases clientlistes. Ce personnel est galement mal rparti, la
moiti des effectifs du ministre de la sant se trouvant Dakar. La
gestion des ressources humaines, en gnral, la gestion dmocratique,
en particulier, est trs dcrie. Le dcret n2003-466 du 24 juin 2003 a
cr une Direction des ressources humaines pour remdier ces
dysfonctionnements.
Au-del dune gestion centre sur les patients, la bonne gouvernance
dans le secteur de la sant suppose galement lexistence dun systme
de contrle efficient. Ce qui est loin dtre le cas dans le systme de
sant sngalais.
Lineffectivit du contrle
Le contrle constitue, cot de la planification et de la mise en uvre,
le troisime pilier de toute politique de management axe sur la bonne
gouvernance. Dans le domaine de la sant, le contrle doit sexercer
aussi bien sur les services relevant du ministre de la sant que sur
lactivit des tablissements privs de sant. Dans la pratique, ce
contrle tout en tant juridiquement organis est ineffectif.
Le contrle des services relevant du ministre de la Sant
Le contrle des services relevant du ministre de la sant fait
intervenir plusieurs corps de contrle et concerne plusieurs acteurs de
la sant. LInspection de la sant constitue le principal corps de
contrle du ministre de la sant. Aux termes de larrt ministriel
n14 249 MSP /CAB du 18 novembre 1980 portant organisation et
attribution de lInspection de la sant de la sant publique, elle a pour
fonction de veiller lobservation des lois, dcrets, rglements et
dcisions ministrielles rgissant lorganisation et le fonctionnement
du ministre de la sant publique. En particulier, elle contrle la
gestion administrative, financire et technique de tous les services et
tablissements relevant de lautorit du ministre de la sant, veille
lunit de laction administrative et mdico-sanitaire avec les grandes
orientations dcides par le gouvernement dans le domaine de la sant
et tient inform le ministre de la sant de la marche gnrale du

dpartement de la sant[16]. Elle peut formuler des avis et


recommandations sur le fonctionnement et lorganisation des
diffrents services.
LInspection de la sant est saisie des projets de lois et rglements
touchant lorganisation et au fonctionnement des structures et des
personnels de la sant. Dans ces cas, elle peut formuler tous avis,
observations et propositions quelle juge utile tant du point de vue de
la rgularit que de lopportunit[17]. Elle est tenue informe des
instructions et mesures prises par certains organismes du dpartement
lorsquelles ont une incidence technique, financire administrative.
Elle peut galement procder des vrifications inopines sur pices
ou sur place a priori ou a posteriori. Le contrle de lInspection de la
sant seffectue nonobstant le contrle exerc par les autres corps de
contrle de ltat. LInspection gnrale dEtat cre par le dcret
n64-157 du 28 fvrier 1964 et rorganis par le dcret n80-914 du 5
septembre 1980 exerce ainsi un contrle sur les services publics de
sant en ce quelle est charge en vertu des dcrets prcits de :
-

contrler, dans tous les services publics de lEtat,


lobservation des lois, ordonnances, dcrets, rglements et
instructions qui en rgissent le fonctionnement administratif,
financier et comptable ;
dapprcier la qualit de lorganisation et du fonctionnement
de ces services, la manire dont sont grs et leurs financiers ;
de vrifier lutilisation des crdits publics et la rgularit des
oprations des administrateurs, des ordonnateurs et de tous
comptables publics de deniers et matires, des rgisseurs et
billetteurs ;
de proposer toutes mesures utiles pour simplifier et amliorer
la qualit de ladministration, abaisser ses cots de
fonctionnement et accrotre son efficacit ;
de donner son avis sur les projets de loi, ordonnances,
dcrets, instructions et de procder aux tudes qui lui sont
prescrites par le prsident de la Rpublique.

La mission de lInspection gnrale dEtat a un champ dapplication


large car elle sexerce sur lensemble des services publics quelque soit
leur mode de gestion ou leur localisation gographique. Sont ainsi
viss les tablissements publics, les collectivits locales et leurs
tablissements publics, ladministration de larme, les services
judiciaires, les socits nationales, les socits anonymes
participation publique majoritaire, les personnes morales bnficiant
du concours financier de la puissance publique. Le Contrle Financier,
autre service rattach au Secrtariat gnral de la Prsidence, est dirig
par un contrleur financier qui au nom du Prsident de la Rpublique
assure un contrle permanent sur lexcution des oprations
financires de lEtat, des Etablissements publics et des entreprises du
secteur parapublic et suit la gestion des collectivits locales, de leurs
tablissements publics et, gnralement de tous les tablissements
ayant bnficier de laide financire de lEtat. Tous les tablissements
de sant publics et ceux du priv qui bnficient dun concours
financier de lEtat sont en consquence soumis son contrle.
Lon doit signaler galement le contrle exerc par lInspection
gnrale des finances du Ministre de lconomie et des Finances ainsi
que celui exerc par la Cour des Comptes. La Cour des comptes
assiste le Parlement et le Gouvernement dans le contrle de
l'excution des lois de finances. Elle contrle la rgularit et la
sincrit des recettes et des dpenses dcrites dans les comptabilits
publiques. Elle s'assure du bon emploi des crdits, fonds et valeurs
grs par les services de l'Etat et par les autres organismes publics. Les
organismes publics viss sont l'Etat, les collectivits locales et leurs
tablissements publics. Elle effectue toute enqute complmentaire
qui pourrait lui tre demande par le Parlement l'occasion de
l'examen ou du vote du projet de loi de rglement [18].La Cour des
comptes, par l'intermdiaire de la Commission de vrification des
comptes et de contrle des entreprises publiques, vrifie les comptes et
contrle la gestion des entreprises du secteur public quil sagisse
dtablissements publics caractre industriel et commercial,
dtablissements publics caractre scientifique et technologique,
dtablissements publics professionnels, dtablissements publics de
sant, dautres tablissements publics dont la cration pourrait tre

dcide ultrieurement, de socits nationales, de socits anonymes


participation publique majoritaire[19].
La liaison entre le ministre de la sant et les autres institutions de
contrle de lEtat, en particulier avec lInspection gnrale dtat est
assure par lInspection de la sant. Dans ce cadre, elle veille
lapplication des directives du prsident de la rpublique et du premier
ministre suite aux rapports de lInspection gnrale dEtat et des
autres corps de contrle de lEtat[20]. Il ne lui est cependant pas
reconnu des pouvoirs rels de sanction. Les inspecteurs de la sant ne
peuvent ainsi ni suspendre, ni relever, ni empcher, sauf pour prendre
des mesures conservatoires. Ils doivent faire rapport aprs
investigations au ministre de la sant qui seul dcide. Sous la tutelle
du ministre de la sant, certaines professions mdicales sont
organises en ordres qui veillent au respect des lois et rglements
rgissant ces professions en exerant en particulier des comptences
disciplinaires lgard de leurs membres. Ces ordres concernent les
mdecins, les pharmaciens et les chirurgiens dentistes.
La loi 66-69 du 4 juillet 1966 relative lexercice de la mdecine et
lordre des mdecins dtermine les conditions pour exercer la
profession de mdecin ainsi que les conditions dexercice illgal de la
profession et prvoit dans ce dernier cas un certain nombre de
sanctions auxquelles sexposent les coupables. Elle dtermine
galement les conditions dans lesquelles les mdecins des services
publics hospitaliers peuvent exercer dans le priv titre temporaire
notamment dans les localits o il est not un manque des mdecins
privs pour un spcialit donne et cela en dehors de leurs heures de
service et en dehors des locaux administratifs. Il est noter que face
aux abus qui ont t constats la loi 77-110 du 26 septembre 1977
modifiant larticle 12 de la loi de 1966 a exclut de cette faveur les
mdecins des services publics de la rgion de Dakar et des chefs-lieux
de rgion. A la suite de cette loi de 1977, le dcret 78-176 du 2 mars
1978 est venu prciser linterdiction faite aux mdecins fonctionnaires
dexercer dans une entreprise, une collectivit ou une institution de
droit priv.

Les mdecins exercent sous le contrle de lordre des mdecins


comptent pour leur infliger des sanctions disciplinaires en cas de
violation des dispositions de la loi de 66 prcite mais galement du
code de dontologie. Le dcret n67-147 du 10fvrier 1967 portant
code de dontologie mdicale dtermine les devoirs gnraux des
mdecins, leurs devoirs envers les malades, leurs confrres et les
membres des professions para-mdicales. Les autres professionnels de
la sant tels que les pharmaciens et les chirurgiens dentistes sont
galement organiss en ordres professionnels et limage des
mdecins ils doivent respecter leur code de dontologie respectif. La
profession dentaire est rgie par la loi n81-70 du 10 dcembre 1981
relative lexercice de la chirurgie dentaire et lordre des chirurgiens
dentistes. Un dcret dapplication sera pris le 26 fvrier 1982 (dcret
n82-111). Ce dernier fixe les modes de dsignation des membres des
organes de lordre des chirurgiens dentistes ainsi que les rgles de
fonctionnement de ces organes en particulier des chambres
disciplinaires. La dontologie de la chirurgie dentaire est rgie par le
dcret n81-166 du 5 mars 1982 qui fixe les devoirs gnraux des
chirurgiens- dentistes, leurs devoirs envers leurs malades, ceux en
matire de mdecine sociale, le respect de la confraternit et ceux
envers le corps mdical. Dans le rapport de prsentation de ce dcret,
il est indiqu que le code devait permettre de maintenir la profession
un haut niveau moral, dendiguer lanarchie qui avait quelque peu
rgn en la matire mais surtout de permettre un contrle efficace de
la profession.
Lordre des pharmaciens a t cr par la loi n73-62 du 19 dcembre
1973. Aucun pharmacien ne peut exercer au Sngal sil nest pas
inscrit lordre des mdecins lexception des pharmaciens
appartenant au cadre actif du service de la sant de larme
sngalaise et des pharmaciens militaires trangers servant au titre de
lassistance militaire. Larticle 12 de cette loi prcise que le conseil de
lordre est le gardien de la lgalit et de la moralit professionnelles.
Les pharmaciens sont ainsi exposs des sanctions allant du blme
linterdiction dfinitive de lexercice de la profession. Un dcret
dapplication de cette loi a t adopt le 11fvrier 1974 (dcret n 74139). Il rappelle en son article 1er que lordre des pharmaciens est

plac sous la tutelle du ministre de la sant et prcise galement la


procdure disciplinaire applicable aux pharmaciens. La dontologie
des pharmaciens est rgie par le dcret n81-039 du 2 fvrier 1981
complt par le dcret n96-395 du 15 mai 1996. Le code de
dontologie pharmaceutique dtermine les devoirs des pharmaciens
envers leurs clients, leurs confrres et ladministration.
Le contrle exerc dans le secteur de la sant dborde les
professionnels de ce secteur pour concerner les comits de sant qui
constituent les cadres de participation des populations. Pour lutter
contre les dtournements de fonds dans le cadre des comits de sant,
le dcret n92-118 les soumet la tutelle du ministre de la sant qui
peut prendre toute mesure conservatoire en cas de besoin. Il peut ainsi
dposer une plainte contre un ou plusieurs dirigeants en cas de
dtournement de fonds. Le contrle exerc sur les marchs publics
dans le domaine de la sant mrite galement de retenir ici lattention
du fait de la sensibilit de ce secteur. Mais lon doit demble prciser
quil nexiste pas une rglementation spcifique, cest le nouveau code
sur les marchs publics qui sapplique[21]. Ce nouveau Code des
marchs publics tait rclam depuis longtemps au nom d'une
meilleure transparence dans la gestion des affaires publiques et
s'avrait d'autant plus ncessaire que plusieurs rapports rcents ayant
pingl le Sngal, attestant ainsi de l'existence de corruption dans le
pays[22]. Dans le domaine des marchs publics, plusieurs abus ont t
ainsi relevs en ce qui concerne en particulier les pratiques de
lentente directe et les manuvres visant orienter le choix du
cocontractant. Les pratiques de lentente directe relevaient
dinterprtations errones de lancien dcret rgissant les marchs
publics[23]). Les marchs de gr gr taient conclus sans que lune
des conditions requises cet effet ne soit remplie savoir : lexistence
dun seul fournisseur, labsence doffre aprs deux appels doffre ainsi
que lorsque ladministration est oblige de choisir son cocontractant
dans des domaines stratgiques comme la dfense nationale. La
Commission nationale des contrats de lAdministration a pu ainsi
autoriser et en mconnaissance de ces conditions des contrats de gr
gr simplement motivs par lurgence.

Dautres pratiques de corruption par le truchement de la commande


directe ont t releves. Ce procd ne donne lieu aucun contrat
crit et se traduit par une lettre autorisant de passer des commandes
auprs dun ou de plusieurs fournisseurs. Lon doit galement signaler
les abus dans le cadre des procdures drogatoires telles que celle
institue par le dcret n97-632 du 18 juin 1997 et portant sur le
PCRPE cest dire le projet de construction et de rhabilitation du
patrimoine bti de lEtat. Ce dcret autorise la procdure de lentente
directe jusquau montant de 100millions pour les tudes et fournitures
et jusqu 150millions pour les travaux neufs. Il ressort du Rapport
daudit du PDIS que le march des travaux architecturaux et
techniques de lhpital de Ziguinchor estim 2 400 000 000 F CFA
a t pass par entente directe avec ATEPA Technologies Sngal
suivant autorisation n 458 PRS/SG/CNCA du 19 aot 1999 accorde
au Ministre de lurbanisme. La partie supporte par fonds tawanais
slve FCFA 320 989 965 (pour 321 millions autoriss par la
CNCA).Cette somme a t vire dans le compte de ATEPA
Technologies Sngal en fvrier 2000. Cet exemple illustre
suffisamment lampleur des abus nots dans la passation des marchs.
Sagissant des pratiques tendant orienter le choix du cocontractant,
elles taient la fois le fait des matres douvrage ou matres duvre
et des entreprises. Lexclusion de soumissionnaires a pu se faire, par
exemple, par la limitation de la publicit lors du lancement du march,
ltablissement de dossiers dappels doffre taills sur mesure, la
rduction abusive du temps de rponse entre autres. Les pouvoirs
discrtionnaires reconnus aux commissions de dpouillement et de
vrification des marchs ont favoris la corruption du fait que les
membres de ces commissions ont pu tisser des rseaux de complicit
avec le secteur priv. De mme certaines entreprises, de par des
ententes, ont pu se partager des marchs.
Le nouveau code a voulu mettre un terme ces drives. Il apporte de
ce point de vue un certain nombre dinnovations concernant
lallgement des procdures mais surtout la plus grande transparence
dans la passation des marchs publics. Le champ dapplication du
code a t dabord largi puisquil sapplique dsormais lEtat, les
collectivits locales et les tablissements publics mais galement les

socits nationales et les socits anonymes participation publique


majoritaire. Certaines innovations renforcent la gestion financire que
technique des marchs. Le code insiste ainsi sur la ncessit de
lexistence de crdits budgtaires suffisants ainsi que lexigence dun
agrment pour les entreprises du secteur du btiment et des travaux
publics. Pour favoriser la concurrence, le code allonge les dlais
rglementaires de soumission ceux-ci passant de 20 jours 30 jours
pour la procdure normale et de 10 20 jours pour la procdure
durgence. De mme, il exige pour quun appel doffre soit valide
quil y ait au moins trois soumissionnaires. On retiendra que cette
exigence est dapplication mme sil sagit dun appel doffre
restreint. Louverture des plis qui se fait en sance publique seffectue
selon une procdure plus labore quelle ne ltait auparavant.
Sagissant de lentente directe si elle est maintenue, elle est nanmoins
limite des cas bien prcis.
Pour limiter les risques de corruption, le code a supprim la
commission nationale et les commissions rgionales de dpouillement,
maintenu la commission nationale des contrats de ladministration et
institu un contrle interne a posteriori. LInspection de la sant est
habilite exercer tous les contrles de matriels pouvant assurer la
bonne excution des contrats, y compris la vrification des documents
comptables des fournisseurs et de leurs installations techniques). Les
marchs des services relevant du ministre de la sant sont soumis
un contrle interne et a posteriori de ces services en vertu du code des
marchs publics. Au sein du ministre de la sant et des hpitaux
rigs en tablissements publics de sant, le contrle interne est
organis par arrt ministriel pour le dpartement ministriel et par
dcision du directeur de ltablissement hospitalier pour les hpitaux.
[24]
. Ces marchs sont galement soumis un contrle externe soit de
la Commission nationale ou des Commissions rgionales des contrats
de lAdministration[25].
La Commission rgionale des contrats de lAdministration a la charge
de faire respecter dans la Rgion la rglementation des marchs et les
instructions ou circulaires dapplication intervenues lchelon
national.[26]. Elle est ainsi appele donner son avis sur tous les projets

de marchs excuter dans la Rgion et concernant lEtat, les


Collectivits Locales et les Etablissements Publics lorsque ces
derniers sengagent pour un montant gal ou suprieur aux seuils fixs
larticle 192 du code des marchs cest dire 15 millions de francs
mais infrieur 50 millions de francs. Les cahiers de charge des
marchs dadjudication doivent galement et pralablement leur
publication tre soumis lavis de la Commission rgionale des
Contrats de lAdministration lorsque ces marchs sont de sa
comptence. Les avis de cette Commission porte galement sur la
procdure de passation du march, la mthode de choix du titulaire et
la convenance des clauses et conditions dordre administratif,
technique, financier inscrites dans le projet de march. En cas davis
favorable, la procdure de passation du march peut se poursuivre. En
cas davis dfavorable, le Premier Ministre, sil est saisi par lautorit
contractante, statue au vu des observations de la Commission
rgionale et du rapport de lautorit contractante[27].
La Commission nationale des contrats de lAdministration a pour
missions gnrales le contrle des procdures de passation des
marchs publics assur par ses commissions spcialises, le conseil
aux Administrations, autorits et personnes contractantes, la
surveillance des commissions rgionales des contrats de
lAdministration[28]. La mission de contrle est dvolue ses
commissions spcialises qui doivent veiller sous la supervision du
Comit permanent prvu larticle 218 du code[29] au respect de la
rglementation en ce qui concerne les procdures applicables la
passation, lapprobation et lexcution des marchs publics. La
Commission dans ce cadre est galement charge de la diffusion de la
liste des entreprises et fournisseurs agrs dune part, celles des
entreprises en tat de faillite ou de liquidation des biens ou ayant failli
aux clauses des marchs et ne peuvent plus y accder dautre part.
La Commission peut tre saisie par les soumissionnaires qui
sestiment injustement pnaliss. Dans ce cas, elle adresse lautorit
contractante concerne les observations ou recommandations que lui
inspirent les requtes des plaignants. Il convient galement de
souligner que le Premier Ministre peut tout moment procder des

audits portant sur la transparence et la rgularit chez les autorits


contractantes. Le contrle est assorti dun certain nombre de sanctions.
Larticle 179 du code stipule que sans prjudice des sanctions pnales
et disciplinaires prvues par les lois et rglements, les agents et
fonctionnaires des de lEtat, des tablissements publics, des
collectivits locales, des socits nationales et des socits anonymes
participation publique majoritaire peuvent tre tenus de rparer les
dommages rsultant de leurs actes. Ils sont , suivant larticle 180 du
code passibles de sanctions prvues par la loi n99-70 du 17 fvrier
1999 portant cration de la Cour des Comptes pour avoir enfreint la
rglementation des marchs publics notamment par le fait de navoir
pas assur une publicit suffisante dans les conditions prvues par les
lois et rglements ou par le fait davoir procurer ou tenter de procurer
un cocontractant un bnfice anormal, dire dexperts ou encore par
le fait de navoir pas fait appel la concurrence dans les conditions
prvues par les lois et rglements.
De mme les agents chargs du contrle des marchs sont tenus
dadresser lautorit contractante des rapports priodiques sur le
respect du planning dexcution des travaux et sur les dfaillances du
titulaire du march. Un manque de suivi ritr de leur part peut
entraner leur remplacement et leur exclusion du suivi ou des contrles
des marchs publics[30]. On soulignera enfin quau-del du contrle
juridictionnel classique, le code a introduit conformment aux
dispositions de lOHADA, la procdure de larbitrage qui peut porter
sur la passation, lexcution et linterprtation des marchs. Cest le
tribunal rgional qui est comptent pour connatre des litiges relatifs
aux marchs mais les actes dtachables de ces marchs et numrs
larticle 140 du Code des obligations de lAdministration sont
susceptibles de recours pour excs de pouvoir devant le Conseil
dEtat. Malgr toutes ces garanties, il ressort des enqutes que tout est
mis en uvre dans certaines structures pour ne pas respecter
rigoureusement la procdure dappel doffres que ce soit pour les
mdicaments, pour les travaux et les prestations de service. Les
raisons invoques sont soit lappel doffres nest pas fructueux ( un
argument revenu plusieurs fois), soit les entreprises, pour les produits
de spcialit nont pas soumissionn avec quitus, attestation de

lIPRES et caution bancaire, soit le paquet requis nest pas satisfait. La


voie est ainsi balise pour les commandes directes avec tout ce
quelles comportent pratiques corruptrices.
En tout tat de cause, le code des marchs fait toujours lobjet de
critiques en dpit des innovations positives incontestables quil
apporte dans une optique de transparence. Ces critiques portent sur la
cohrence du cadre juridique notamment lharmonisation des
dispositions du code avec celles du code des obligations de
ladministration pour en supprimer les contradictions. Elles portent
galement sur labsence deffectivit du contrle en amont et en aval
des procdures de passation des marchs. Dautres observateurs sont
toujours sceptiques quant la capacit du code juguler la corruption.
Ces inquitudes sont sans doute lorigine de lunit anti-corruption
qui vient dtre cre par le prsident de la rpublique. Au regard
toutefois de ses attributions, on peut douter de lefficacit de son
action.
Au niveau du contrle, en gnral, des structures sanitaires, les
enqutes menes ont permis de dceler un certain nombre de lacunes
dans les procdures de contrle de gestion et daudit interne des
tablissements hospitaliers. Certains agents comptables refusent ainsi
dtre contrls par les auditeurs internes alors que les contrleurs de
gestion nont pas la possibilit de vrifier si les produits commands
sont effectivement livrs. Le contrle de lInspection de la sant est
entrav par labsence de moyens matriels et humains. Sur le plan
humain, le manque de motivation des agents explique pour partie
lineffectivit du contrle. Lineffectivit du contrle peut tre illustre
par les vacations prives exerces par les professeurs dUniversit
titre permanent en violation de larrt ministriel qui les
organisent[31]. Un contrle est galement exerc sur les structures
prives de sant.
Le contrle exerc sur les acteurs privs de la sant
Le contrle en question concerne la fois les tablissements privs
but lucratif et ceux but non lucratif. Louverture dune clinique
prive est soumise une autorisation pralable. Le dcret n77-745 du
20septembre 1977 portant rglementation des cliniques prives prvoit

que la violation de ses dispositions ou de toute autre obligation lgale


expose le contrevenant un retrait de lautorisation. Les cabinets
mdicaux ou dentaires sont rgis par le dcret n81-234 du 13 mars
1981 fixant les critres de cration des cabinets dentaires. Ces critres
rpondent un souci de justice mdicale suivant les termes mmes de
dcret. Leur cration demeure soumise une autorisation pralable du
ministre de la sant. Larticle 3 dudit dcret prvoit quau 1 er juillet de
chaque anne, le ministre de la sant fixe le nombre pour chaque
agglomration le nombre de cabinets dentaires et mdicaux autoris
par rapport aux chiffres officiels de la population en cours.
La loi n98-08 du 2 mars 1998 portant rforme hospitalire prvoit la
possibilit de cration dtablissements hospitaliers privs. Leur
cration, leur extension, leur conversion ainsi que leur regroupement
sont soumis une autorisation pralable du ministre de la sant [32] . Le
contrle exerc sur ces tablissements ne se limite pas leur cration,
ils sont galement assujettis des contrles priodiques des activits
de soins, des installations et des quipements. Ces tablissements
privs sont soumis ainsi des procdures mais galement une tutelle
technique du ministre de la sant. Ces tablissements peuvent tre
admis participer lexcution du service public sils rpondent
certaines conditions dorganisation et de fonctionnement fixs par
dcret et quils tablissent un projet dtablissement compatible avec
les objectifs de la politique nationale de la sant. Dans ce cas et si
lautorisation du ministre de la sant est obtenue, ils peuvent
bnficier des moyens de ltat et des collectivits locales dans le
cadre de conventions particulires labores cet effet. Le budget
ainsi que les dcisions budgtaires modificatives concernant
lexcution du service public sont soumis une autorisation pralable
des ministres de lconomie et des Finances et de la sant. La tutelle
technique se double ainsi dune tutelle financire. La Cour des
comptes est galement comptente pour contrler de tels organismes.
En effet, par la Commission de vrification des comptes et de contrle
des entreprises publiques, la Cour a la facult d'exercer un contrle de
la gestion de tout organisme bnficiant, sous quelque forme que ce
soit, du concours financier ou de l'aide conomique de l'Etat ou des
organismes publics qui relvent de la Cour, conformment aux

dispositions des articles 47 51 de la loi 90.07 du 26 juin 1990 ainsi


que du concours financier de l'Union Economique et Montaire Ouest
Africaine (art. de la loi 99-70 portant sur la Cour des comptes)
Larticle 38 de loi n98-08 prcite prvoit des sanctions lencontre
de toute personne qui sans autorisation ouvre ou gre un tablissement
priv ou installe dans un tablissement concourant aux soins mdicaux
des quipements en infraction des dispositions de la prsente loi. Une
amende comprise entre cinq et cinquante millions est prvue. Une telle
peine est galement prvue pour toute personne qui passe outre la
suspension totale ou partielle dune autorisation. A noter quune telle
peine est porte au double en cas de rcidive. Le contrle ne porte pas
seulement sur les conditions de cration de ces structures, il porte
galement sur leur fonctionnement. Pour assurer un niveau de sant
dun haut niveau scientifique et technique, le dcret n77-745 du 20
septembre 1977 portant rglementation des cliniques prives prescrit
des rgles concernant lquipement minimal en matire de personnel
quen termes dquipement technique mais galement la liste
minimale de mdicaments et du matriel mdico- chirurgical que
doivent dtenir en permanence toutes les cliniques.
Exception faite du prix lev des prestations, elles jouissent dune
bonne rputation quant la qualit de leurs services mme si celle-ci
varie dun tablissement lautre. Il convient de souligner que les
carences du contrle effectu sur ces structures prte moins moins
consquences car du fait de la concurrence ces structures
sautodisciplinent pour renforcer leur comptitivit.
Les ONG sont sous la tutelle du ministre du dveloppement social.
Elles sont rgies par le dcret n89-775 du 30 juin 1989.Larticle 4 de
ce dcret dispose que toute ONG exerant sur le territoire national doit
tre agre. La demande dagrment est dpose auprs du ministre
du dveloppement social qui en dlivre rcpiss. Mais la demande est
instruite en sassurant que les objectifs et les modalits dintervention
de lONG concerne sont conformes avec les objectifs de la politique
de lEtat dans les secteurs concerns. Toute ONG qui veut sinvestir

dans le domaine de la sant au Sngal doit se conformer la


politique nationale de sant.
Les ONG sont soumises au contrle du ministre du dveloppement
social et dans certains celui du Ministre de lEconomie et des
Finances. Le ministre du dveloppement social ou ses reprsentants
peuvent ainsi visiter leurs installations, infrastructures ou toute autre
ralisation et faire rendre compte leur fonctionnement. Les ONG ayant
conclu avec lEtat un accord cadre en vertu duquel leurs matriels,
engins, vhicules et objets divers sont exonrs de taxes ou bnficient
dun rgime de faveur sont soumises galement au contrle du
ministre de lEconomie et des Finances. Elles sont tenues par ailleurs
de prsenter chaque anne un rapport gnral faisant le point de leurs
activits trois mois au plus aprs la clture de leur exercice. Pour
chaque programme ou projet, lONG est tenue de fournir un rapport
en cinq exemplaires au ministre du dveloppement social tous les six
mois, charge pour ce dernier de fournir un exemplaire tout
ministre qui assure la tutelle dun secteur dactivit dans lequel
intervient un projet ou un programme. LEtat peut galement dcider
tout moment de lvaluation de limpact dun projet ou dun
programme. Des sanctions sont prvues notamment le retrait de
lagrment dans certains cas. Il est en ainsi lorsque des irrgularits
sont constates dans le fonctionnement de lONG ou dans la gestion
des projets et programmes. Cest le cas galement lorsque les activits
de lONG ne correspondent plus aux objectifs et buts tels que dfinis
dans ses statuts. La consquence du retrait de lagrment est quil met
fin aux avantages octroys par ltat.
Au total, lanalyse juridique associe aux enqutes effectues dans les
structures de sant a rvl beaucoup de dysfonctionnements
prjudiciables au systme de sant sngalais, ces dysfonctionnements
ayant permis la gnralisation de la corruption et de la male
gouvernance dans ce secteur.

CHAPITRE III : LA GOUVERNANCE DE LA SANTE : ANALYSE


SOCIOLOGIQUE

Dans lanalyse que nous nous proposons de faire ici du management


du systme de sant, il sest agi de reprer et de rendre compte de la
politique managriale en milieu hospitalier, au niveau des centres de
sant, des postes de sant publics et privs, dune structure de sant
dentreprise et dune mutuelle de sant. Pour se faire, nous mettrons
en relief ses composantes principales que sont lorganisation, le
fonctionnement et les diffrentes procdures conformment aux
dispositions de la rforme
La Rforme hospitalire comme cadre contextuel des institutions
sanitaires
La rforme hospitalire initie par lEtat Sngalais depuis 1998 reste,
dans lesprit qui a prsid son laboration, arrime sur certains
grands principes relatifs la dcentralisation ainsi quen dispose cette
squence du document de la rforme! La rforme tient compte de la
rcente loi sur la dcentralisation qui donne aux collectivits locales
de nouvelles prrogatives en matire de gestion des tablissements de
soins (R.H p 8). La dcentralisation, entreprise par les autorits
Sngalaises depuis les annes 72, prolonge par la loi de 1996 qui
transfert un certain nombre de comptences aux collectivits locales et
renforce, au moins dans les principes, par les dispositions de larticle
102 de la nouvelle constitution (adopte le 07 janvier 2001) est
gouverne par la volont de mieux impliquer les collectivits locales
dans la conception, llaboration et lexcution de certains
programmes lis lducation, la sant, la planification,
lamnagement du territoire, lenvironnement, la culture, la jeunesse et

le sort. Lobjectif vis est dassocier les populations la base


lexploitation et la gestion de leurs propres ressources; ce qui,
terme devrait contribuer au dveloppement et la gnralisation de la
transparence et de lquit dans tous les segments du service public.
Il sest agi donc, par larticulation de la Rforme aux principes de la
dcentralisation, doprer des mutations positives et profondes sur le
plan du management de la gestion et des prestations de services des
structures sanitaires. Le document de la Rforme a, dans cette optique,
mis en relief lide que les tablissements de sant ont jusquici fait
lobjet dun mode de gestion qui a conduit, dans certains cas des
drives qui ont eu pour consquence le dysfonctionnement de lhpital
(R. H. p 10). Et cest justement ce dysfonctionnement de lhpital
que la Rforme sest donne pour ambition de remdier. A en croire
les principes qui la sous-tendent, il sagit essentiellement damliorer
la performance des hpitaux au niveau de ladministration, de la
gestion et de la qualit des soins.
Au niveau de ladministration, il est essentiellement stipul le
renforcement des pouvoirs et des missions de la Direction qui se situe,
dsormais au centre des instances de dcision dterminant
lorganisation et le fonctionnement de la structure: Dans la nouvelle
organisation administrative et financire des Etablissements Publics de
Sant, la Direction constitue un lment essentiel du dispositif. Elle
nest plus quune simple courroie de transmission entre le Ministre
de la Sant et les professionnels de la sant mais doit tre capable de
veiller au respect de la mission des hpitaux. Cest pourquoi les
directions des hpitaux sont toffes (R. H. p 11- 12). Au niveau de
la gestion, le document de la Rforme dispose que Les prestations
hospitalires sont considres comme des services en terme
conomiques. Ils peuvent gnrer des ressources sils sont capables de
rpondre aux spcificits de la demande (R. H. p 11).Une telle
disposition tablit une sorte dassimilation de lhpital et de
lentreprise en cela que dans lun comme dans lautre cas, il sagit de
sinscrire dans une logique damlioration du produit dans le but de
disposer de parts de march substantielles. Pour accder un tel
dessein, le document de la Rforme a propos des mcanismes

(centralisation des recettes, mise en place dorganes de contrle,


transparence dans les procdures de passation de march entre autre)
pour faire des finances des structures hospitalires une utilisation
bon escient. Lobjectif vis est dassainir la gestion en vue de disposer
dun capital suffisamment consistant pour faire face une demande de
soin de plus en plus forte et exigeante.
Sagissant de la qualit des soins, le document propose le recrutement
dun personnel administratif et soignant de qualit en vue de rendre
plus performante loffre de soins ainsi quen disposent les alinas 1
4 de larticle 9 de la rforme hospitalire. On peut, en effet lire
travers ces dispositions que : le service hospitalier concourt
lenseignement universitaire et post universitaire la formation
continue des praticiens, la recherche mdicale, odontostomatologie,
pharmaceutique et psychologique, la formation initiale et continue
du personnel paramdical et la recherche au soin infirmiers et
obsttricaux (R. H. p. 31). En somme ce niveau, laccent est mis
sur linformation et la formation du personnel par le biais des
programmes de recyclage.
Perceptions de la rforme hospitalire
Lobjectif principal de la rforme hospitalire est donc de conduire des
changements organisationnels et managriaux afin dassurer un accs
quitable et de qualit aux services de soins. Cependant, au niveau de
lhpital, lapplication des dispositions rglementaires affrentes
cette Rforme sest traduite dans lensemble par :
- la centralisation de ladministration hospitalire qui sexprime par la
prise en charge par la Direction et les services qui lui sont directement
rattachs de tout ce qui rfre la gestion la comptabilit, au
recrutement, la communication, la formation, la politique
managriale, lassistance sociale, aux soins infirmiers et la
maintenance.
- Le recrutement du personnel bnvole et son alignement, sur le plan
statutaire, sur leurs collgues relevant de la fonction publique et
titulaires des mmes diplmes.

- La centralisation des recettes qui est une consquence du nouveau


profil de ladministration hospitalire avec ldification des services
du contrle de gestion et de la comptabilit.
Ainsi donc la Rforme, dans ses principes comme dans son
application, sest traduite par une sorte de transfert dune partie
substantielle des prrogatives des mdecins et chefs de service
ladministration. Ds lors, dans sa nouvelle configuration, lhpital se
prsente comme un espace dont le centre est occup par
ladministration tandis que les mdicaux sont relgus au niveau de la
priphrie. Lespace sanitaire est fortement mdicalis. La
consquence premire est que les lgitimits premires sont attaches
au statut de sa profession au sein des structures. Cest ainsi que dans
plusieurs services, cest le plus ancien, le plus grad dans le statut
qui choit la direction des services. Autrement dit, dans les
reprsentations encore relles de ses acteurs, lhpital est dabord et
avant tout, un espace o se prodiguent des soins, o se soignent et se
gurissent des pathologies. Sous ce rapport, les mdecins continuent
tre considrs comme les matres des lieux, les seuls qui ont
vraiment droit y exercer leur profession.
Lorsque lorganisation se complexifie par la multiplicit des services,
la cohabitation de plusieurs spcialits, lattrait de loffre de services,
le recours aux fonctions managriales simpose. Les managers
sinstallent dans les services en y exerant leur fonction tout en
observant linconfort des professionnels mdicaux qui ainsi les
peroivent comme des inquisiteurs. Mpris, vitement, les professeurs
sarc-boutent leurs spcialits, convoquent leurs comptences, leur
haut de qualification et finissent par crer des micro organisations en
raison de la lgitimit que leur offre leur chaire et lexclusivit de
leurs comptences. Diffrentes lgitimits interagissent. Les rgles
professionnelles de lorganisation du travail concourent privilgier
laccentuation des facteurs managriaux tandis que la multiplicit des
spcialits mdicales cre une multipolarit dans lorganisation des
structures complexes de sant. Lorsque lorganisation se complexifie
par la multiplicit des services, les cohabitations de plusieurs
spcialits, lattrait de loffre de services, les recours aux fonctions

mana gnales simpose. Les managers sinstallent dans les services y


officient et en mme temps, rduisent considrablement lespace
dexercice de lautorit des professionnels mdicaux qui, ainsi, les
peroivent comme des inquisiteurs.
Les managers nont pas de prise sur les micro organisations. Le
pouvoir de gurir lemporte sur lart dorganiser en particulier lorsque
ce pouvoir mdical est doubl de la fonction duniversitaire: celle de
former dautres mdecins, assistants, infirmiers qui frquentent durant
leur cycle universitaire les mmes espaces sanitaires que leur matre.
Lart dorganiser est confin; il manque de crativit dans un
environnement sanitaire souvent mconnu mais souvent tents quils
sont par laccaparement des ressources ainsi que celui du patrimoine.
Les mdecins leur laissent, malgr eux, le contrle sur ladministration
centrale tout en veillant scrupuleusement organiser leurs services en
des entits autonomes la fois pour recruter les clients,
sapprovisionner et dfinir les rgles daccder leur offre.
Lautonomie rime dans certains cas avec une gestion personnalise.
Tout fonctionne comme si lautonomie sacquiert plus par le marquage
de son territoire, territoire bti sur les chairs mdicales, les spcialits.
La rforme qui intervient dans ce contexte vise restituer lintrt
gnral menac et installer des mcanismes de gestion et de
transparence. Force est de reconnatre cependant quen optant pour
une centralisation, la rforme narrive pas partir des ressorts dune
organisation nbuleuse, riche par la cohabitation de plusieurs
spcialit et la frquentation dun public divers constitu
principalement des couches moyennes et pauvres. La rforme finit par
devenir elle-mme un problme de plus en accentuant les clivages et
en amplifiant les logiques parallles. Notre sentiment est que lorsque
des organisations complexes deviennent des nbuleuses, il est plus
indiqu de leur appliquer un mode dorganisation en rseaux, plus
adapt leur rationalit. En ne sinscrivant pas dans une telle logique,
la Rforme sest ,en dfinitive,traduite par une sorte dlargissement
la limite exagr de lespace de pouvoir occup par la Direction en
particulier et par ladministration hospitalire en gnral. Ce qui induit
inluctablement des ractions dhostilit de la part de certaines

composantes de lhpital qui ont vu leurs prrogatives


considrablement rduites et lespace dexercice de leur autorit
rtrci.
Une gouvernance pathogne !
De faon gnrale, la gouvernance peut tre conue comme un mode
de direction ou dadministration dune organisation. Dans le cadre de
la structure sanitaire, la gouvernance se dcline diversement. Elle se
manifeste travers les types de rapport entre les diffrentes catgories,
larticulation des relations de hirarchie entre les corps constitus ainsi
que les canaux et les supports par lesquels les changes se font entre
les composantes de la structure. A ces dimensions de la
gouvernance,sajoutent la gestion financire et les tches
administratives , le type de rapport tabli avec des groupes comme les
syndicats, les amicales et toutes les autres associations voluant au
sein de la structure de sant ainsi que les mcanismes de rsolution
des conflits. Les diffrentes catgories des tablissements sanitaires,
comme dans toutes les autres formes dorganisation, ne poursuivent
pas toujours les mmes intrts et nutilisent pas les mmes stratgies.
Les stratgies adoptes sont orientes vers le contrle des espaces de
pouvoir des fins daccs et mme daccaparement des ressources. Ce
qui, invitablement, conduit des dysfonctionnements managriaux
que nous nous proposons danalyser dans les lignes qui suivent.
Les dysfonctionnements managriaux observs en milieux
hospitaliers
Dans lanalyse que nous nous proposons de faire ici du management
du systme de sant, il sest agi de reprer et de rendre compte de la
politique managriale en milieu hospitalier, au niveau des centres de
sant, des postes de sant publics et privs, dune structure de sant
dentreprise et dune mutuelle de sant. Pour se faire, nous mettrons
en relief ses composantes principales que sont lorganisation, le
fonctionnement et les diffrentes procdures conformment aux
dispositions de la rforme. En se situant dans une perspective
simplement dfinitionnelle, on relve toute la complexit de ces
composantes puisquelles relvent toutes de ce quon pourrait appeler
une dynamique cest--dire ce qui renvoie une constante

recomposition. En effet, lorganisation dtermine laction inacheve,


donc toujours perfectible, dassembler des lments disparates en vue
de produire une harmonieuse configuration, le fonctionnement signifie
le dploiement dnergie et de stratgies cest--dire de moyens pour
atteindre un objectif qui profile comme un idal, la procdure enfin
peut tre mise en corrlation avec limage dun chemin arpenter avec
ses principes et ses normes.
Le dcret dapplication de la rforme impose aux tablissements
publics de sant de se doter dune planification stratgique et
oprationnelle appele projet dtablissement, de budget aliment par
les recettes collectes auprs des usagers (do la centralisation des
recettes au niveau de lagence comptable), et enfin dune cellule de
contrle de gestion qui est charge de faire le point sur lexcution de
budget ainsi que sur la situation de la trsorerie et des ressources
humaines. La planification stratgique sinscrit dans le cadre de la
gestion prospective. Elle consiste pour lorganisation introduire
lavenir dans les dcisions du prsent en fixant des objectifs tout en
indiquant les moyens organisationnels dy parvenir.
La structure, dans son organisation comme dans son fonctionnement,
repose sur une centralisation de ladministration et de la comptabilit.
Dans ce schma, la direction occupe une place centrale. Du point de
vue du principe, la centralit de la direction se traduit par sa situation
dquidistance par rapport aux diffrents services existants. Il sagit
prcisment, selon lesprit de la rforme, dune cellule qui joue un rle
fdrateur en cela quelle travaille constamment dans le sens de
senqurir des besoins de tous les services (en personnel, en
fournitures diverses et / ou en logistique) pour leur trouver des
solutions dans la stricte observance des normes dictes.
Dans la pratique, on assiste plutt une sorte daccaparement du
pouvoir et de toutes les prrogatives qui lui sont attaches. Tout se
passe comme si toutes les attributions qui taient dvolues aux chefs
de service se trouvent circonscrites dans la zone occupe par
ladministration. Avant la rforme, chaque chef de service tait
entirement comptable de lorganisation et du fonctionnement de son

espace ; ce qui lui confrait une certaine autonomie. La rforme a mis


en place un dispositif institutionnel par lequel ladministration a vu le
cadre dexercice de son autorit slargir considrablement au
dtriment de celui des chefs de service. Ces derniers, bien au fait des
pratiques de ladministration, arpentent de leur ct des sentiers leur
permettant de contourner les circuits officiels et daccder, par des
raccourcis, aux ressources et au pouvoir. Cest ainsi que toutes les
zones dincertitude ou les interstices sont exploites en vue de
satisfaire ce besoin de contrler, pour son propre compte, les
ressources disponibles : amplification de pathologies, systmatisation
des consultations prives, orientation des patients vers des cliniques
prives, etc.
En mme temps, les paramdicaux et le personnel dappui, grce la
connaissance des rouages du systme (ils ont t lments de la
structure comme bnvoles avant la rforme) et la proximit avec les
patients (ils les ctoient quotidiennement au moins pour prodiguer des
soins) travaillent dans le sens de reproduire des pratiques corruptives
(racket, colobane, vols etc.) le plus souvent avec la complicit ou la
tolrance de ladministration. On est alors en prsence dune
situation rendue complexe par la coexistence de diffrents ples
poursuivant des intrts divergents. Un ple est compos de
travailleurs officiant dans un mme service ou dans des services
diffrents mais se mobilisant tous autour des mmes proccupation et
dont les diffrentes interactions se donnent lire comme des procds
de conqute de pouvoir et de ressources en dehors de toute lgalit.
Une telle situation est favorise par le mode de recrutement pratiqu
au niveau de la structure ; mode de recrutement qui promeut plus les
rseaux dalliance, de parent, damiti, dappartenance politique ou
religieux que les dispositions rglementaires. Sous ce rapport, tout au
moins, la parent sociale saffirme comme une ralit qui accorde une
certaine lgitimit et une consistance aux ples. La parent sociale ne
renvoie pas prioritairement aux liens biologiques mais plutt aux types
donns de comportements, aux attentes, aux croyances et tous les
systmes de valeurs qui interviennent dans les relations entre plusieurs
individus.

Les ressorts de la conduite du travailleur au sein de la structure ne


peuvent tre prcisment cerns que si on situe la personne dans un
rseau plus ou moins complexe dactions de ractions et dinteractions
quelle entretient avec des lments avec qui elle partage le mme
ple. Mitscherlich caractrise un tel phnomne par le concept
d extrodtermination qui traduit le fait que la personne est sous la
tutelle du groupe qui lui confie un rle jouer, rle qui finit par se
muer en strotype qui dicte la faon dont on a se comporter Et
cest justement l que rside le phnomne de polarisation qui
traduit le fait que le ple imprime une orientation donne au
comportement adopt par lindividu. La polarisation renvoie aussi
lespace ou au territoire couvert par chaque ple. Ainsi par
exemple, pour caractriser ladministration, on la considre comme
un organe qui fonctionne sur la base du binme : ple-territoire.
Tandis que le ple renvoie lensemble des travailleurs dont lalliance
est rendue possible par la parent sociale et la communaut des
intrts poursuivis, le territoire marque lensemble des services
institutionnellement rattachs ladministration et manifestement
infods elle. En raison de la position stratgique de ces services
(formation, communication, comptabilit, gestion des ressources
humaines, soins infirmiers, maintenance) ladministration couvre un
territoire dont la taille, la limite dmesure, lui permet de contrler
une part substantielle des ressources.
Par ailleurs, en rendant la formation trs slective et en en faisant
particulirement bnficier les lments quelle polarise ,
ladministration les hisse des postes de commande et conforte
davantage son hgmonie au sein de la structure. De la mme manire,
en "instrumentalisant" lorgane officiel de communication,
ladministration uvre dans le sens dinverser les rapports de pouvoir
en sa faveur. Les rapports de pouvoir sont dtermins par la matrise
de linformation et des relations lenvironnement, la connaissance
des rgles de fonctionnement, les liens de parent, laffinit,
lanciennet, le charisme. En consquence, le pouvoir relve de la
capacit dun acteur de se rendre capable de faire agir un autre acteur,
de faire triompher sa propre volont dans une relation sociale.

Le dcor du systme de management rvle des distorsions profondes


aussi bien au niveau de la hirarchie que du systme de contrle. Au
niveau de la hirarchie, il se produit un manque dintelligibilit dans la
distribution des rles et des statuts, dans la rpartition des tches ou
dans la dlimitation des responsabilits ; toutes choses qui obissent
essentiellement aux logiques dalliances et daffinits. Ceci conduit
des dysfonctionnements managriaux comme lexercice de lautorit
par des travailleurs ne prsentant pas le profil requis, les cumuls de
responsabilit, la non indexation de certains statuts aux fonctions
effectivement exerces, la mauvaise articulation de lorganigramme.
En consquence, une situation marque par la confusion qui sinstalle
sur le plan du management de la structure, confusion amplifie, en
particulier, par linefficience du systme de contrle. Dans un contexte
travers par la confrontation de ples proccups par des intrts
diffrents et pas forcment conciliables, les cellules de contrle se
heurtent constamment cet pineux obstacle que constitue
linclination vers le parti pris ou lexercice militant de ses missions.
En effet, dans la situation o le contrle sexerce sur un service de
mme ple, il na quune fonction nominale en cela quil prend la
forme dun rituel administratif auquel on dfre plus par formalit que
par conviction et quit.
Dans la situation inverse o le contrle sapplique sur un service de
ple diffrent, il prend lallure dune inquisition ou, la limite, dune
perscution. Voila pourquoi un climat de mfiance et de dfiance
prvaut entre ples diffrents, climat qui offre aux milieux hospitaliers
limage dun espace de tension et de conflits opposant des groupes aux
intrts divergents. Comme on peut le percevoir, les
dysfonctionnements sont de deux ordres. Ceux qui traduisent un tat
de dlitement organisationnel inhrent une approche directive du
mode de gouvernance qui se contente de poursuivre une rationalit
ignorant le jeu des acteurs. Et aussi ces dysfonctionnements suscits
par des acteurs individuellement et en segments de rseau pour rendre
invisibles certaines pratiques corruptives qui nauraient pu
chapper au systme de contrle. Bien videmment, par la mdiation
de reprsentations et de mcanismes socioculturels (pratiques de la
ngociation, du compromis ou de la concession), ces diffrentes

animosits, sans sestomper, se rsorbent dans ce quon pourrait


appeler le culte du maquillage et de la dissimulation qui les rend
imperceptibles de la part des personnes trangres la structure.
Linvestigation anthropo-sociologique sest fixe, entre autres
objectifs, de chercher, de trouver et dnoncer cet arrire plan, ce fond
dissimul en vertu du principe que la science ne se suffit pas de la
surface, elle remonte toujours du peru au conu, du montr au cach,
de lapparence la substance, de laveu au sens en vue de dcouvrir et
de dire la vritable nature des faits.
Une telle dmarche nous a conduit saisir la particularit dune
structure hospitalire qui est dirige d'une main de matre par un
officier de l'arme. Par dformation professionnelle, il gre l'hpital
comme on gre une caserne avec tous les sous- entendus lies la vie
militaire. Il est frquent de voir un agent administratif rendre
directement compte au directeur en sautant son chef hirarchique
immdiat. Ceci permet au directeur d'tre inform de tout ce qui se
passe dans sa structure. Sur le plan officiel, il y a un organigramme
bien tabli ; chaque agent a une tche bien dfinie, mais dans la
pratique, il existe un seul "chef", c'est lofficier , tous les autres sont
des sujets ou des "soldats" comme il aime appeler amicalement ses
proches collaborateurs. Ses relations de travail avec ses agents ne sont
pas toujours bases sur le grade ou le niveau de responsabilit. La
secrtaire ou le garon de salle jouissent des mmes prrogatives que
le chef de service, tout dpend du degrs de complicit ou daffinit
quil entretien avec ses diffrents agents. Pour marquer son
"territoire", il est toujours en tenue de combat avec grades et mdailles
en vidence, ce qui lui donne une forte impression, il est admir et
craint la fois par la majorit des agents. De mme, il a fait de sorte
qu part la direction tous les autres services administratifs sont
dpourvus de tlphone. Pour rfrer un malade le mdecin est oblig
d'appeler sur son portable ou d'aller voir le directeur pour lui
demander tlphoner. Il est vrai que le mdecin chef a un tlphone
mais il est sous gescompte de 7000f au maximum. Cette situation
voulue par le directeur, lui permet d'tre au fait de tous les faits et
gestes qui se passent dans l'hpital.

Sur le plan fonctionnel, il dirige la commission de passation des


marchs, les recrutements du personnel passent par lui et mme les
affectations se font avec son avis. Au total il est certain que dans cette
structure il y a une seule rfrence c'est le directeur, tous les autres
sont soit ses sujets, soit ses collaborateurs. Cette rigueur militaire
n'est quune faade et cache beaucoup d'imperfections et de
dysfonctionnements quant la gestion financire et administrative de
l'hpital. Le systme organisationnel tel quil se dcline laisse
apparatre beaucoup d'imperfections quant la bonne marche des
services administratifs et mdicaux de l'hpital. Certaines failles ont
t dceles et rpertories. L'auditeur interne qui est charg de faire
respecter toutes les procdures financires de tout acte financier
dlivr au niveau de la structure de sant, n'a pas le droit de contrler
l'ACP, car ce dernier soutient avec la complicit du directeur, que
l'auditeur n'a pas les comptences requises pour le contrler, son refus
est catgorique. Son seul interlocuteur devient alors le directeur
.LACP adopte cette attitude car il jouit de relations privilgies avec
le Directeur De ce fait l'auditeur ne contrle que les actes financiers
dj excuts, il n'intervient jamais avant , il est mme appel
archiviste car ne faisant que classer ces dits actes.
Une telle situation est favorise par la nature des relations entre
services l'intrieur de l'hpital qui, au lieu d'tre horizontales, sont
verticales. Il n'existe pas d'interconnexion entre services
complmentaires comme le veut la lgislation. Chaque chef de service
rend compte directement au directeur sans tenir en considration ses
propres collgues. Le directeur est la seule rfrence dans cette
structure. Cette centralisation dteint sur le systme d'organisation du
corps mdical. En effet, le CME ne se runit que trs rarement, il n'y a
pas de staff pour permettre aux mdecins de dbattre sur les problmes
de l'hpital. Tous les problmes sont rgls individuellement et au
niveau de la direction. Un mdecin dit que " l'essentiel c'est qu'il rgle
mon problme le reste ne m'effleure pas". Chaque service met en
avant ses propres intrts, lintrt gnral nest pas pris en compte.
Ces dysfonctionnements sont surtout pour la plupart tributaires d'un
sentiment d'attentisme et de peur trs fort de la part du personnel
envers le directeur, tout le monde attend les directives du "chef" pour

une quelconque dcision mme secondaire concernant l'hpital. Ce


qui fait qu'il a une cour sous ses ordres, tout le monde lui obit. Le
style de management et les dysfonctionnements qui en dcoulent font
que les pratiques corruptrices ont trouv un terrain favorable dans la
structure. Un dcor organisationnel similaire a t constat dans un
autre tablissement hospitalier marqu par laccaparement de
lautorit et des responsabilits par le directeur qui dtient un pouvoir
la limite exagr. Ainsi le CTE qui devrait constituer un organe
autonome se trouve plac sous la tutelle du directeur ; ce qui fait quen
dernire analyse la direction ne fait face quau CME au sein de
lhpital. Or le CME lui-mme dans sa composition comme dans son
fonctionnement est rest en connivence avec la direction. Au fond il y
a mme une complicit entre la direction et le CME.
Dans le domaine des passations des marchs, le service administratif
et financier est constamment enjamb par la direction qui passe dans
beaucoup de cas ses commandes en dehors des circuits officiels. Par
exemple dans le cas des marchs relevant du partenariat avec certains
organismes, c est le conseil rgional en collaboration avec la direction
qui se charge des transactions. Il en est ainsi du march de la
climatisation de la maternit et des blocs opratoires aprs les travaux
de rfection entrepris grce la coopration chinoise a t confi au
charg de la maintenance dune entreprise de la place qui est le neveu
du directeur. Ce qui rend possible un tel type de pratique cest le
dveloppement des logiques dalliance autour de la parent et de
lethnie. A cela sajoute le culte de la personnalit qui fait du directeur
celui qui exerce un contrle total sur lhpital. Voila pourquoi tous les
autres membres du personnel effectuent un acte dallgeance au
directeur pour accder certains privilges et se voir dcerner un
territoire: recrutement, consultations prives, recommandations..
En outre on assiste une sorte dinstitutionnalisation de
lintermdiation. Cest ce titre quun agent est pratiquement mis au
service exclusif de la direction pour jouer un rle de mdiation entre le
directeur et les services. Les travailleurs des diffrents services
renouvellent toujours leur fidlit au directeur en trouvant solution
toutes ses sollicitations : recommandation de patients, tablissement

de dossiers mdicaux (certificat mdical, visite contre visite,


dclaration de naissance, de dcs.). Lhpital porte le nom dun
guide confrrique dont la famille est tablie dans la rgion. La position
de cette famille lui permet de bnficier dun certain nombre
davantages au niveau de la structure ; et ces avantages se nouent
essentiellement autour de la gratuit des soins pour les membres de la
famille et les patients qui sont placs sous son autorit. De mme
certains recrutements sont effectus partir de la recommandation
faite par un des membres de cette famille. Au total le recrutement qui
repose essentiellement sur la complaisance fonctionne partir des
logiques dappartenance ethnique, politique et confessionnelle. Cest
ce qui fait que lon constate au niveau de lhpital un recrutement
plthorique qui concerne un personnel sans comptences.
Dans tous les services explors de la structure, on observe,
contrairement ce qui se passe dans certains autres hpitaux, une
grande complicit entre les diffrents lments du personnel quelque
soit leur corps ou leur niveau de responsabilit. Cest ce qui justifie
certainement le fait que les pratiques corruptives narpentent pas des
sentiers trop sinueux et ne font pas lobjet de rprobation particulire
de la part des travailleurs de lhpital. On peut mme dire que dans
leur reprsentation collective, ces travailleurs tendent lgitimer de
telles pratiques. Dans une telle situation les structures de contrle
nont quune fonction nominale en raison des affinits profondes
(reposant sur lethnie, la parent, lamiti ou la religion) liant les
diffrents lments du personnel. Ce qui entrane une absence notoire
de sanction devant toutes ces pratiques observes. Labsence de
sanction est dautant plus relle que dans certains cas des travailleurs
officient dans des services dont ils ne dpendent pas sur le plan
administratif. C est le cas des infirmiers que lon peut retrouver dans
les diffrents services de lhpital alors quils sont placs sous la
tutelle du chef de service des soins infirmiers.
Lorganigramme de lhpital tel quil est articul fait ressortir dune
part une forte centralisation du pouvoir au niveau de la direction et
dautre part des cloisons entres les services. En effet des passerelles
entres les services nexistent pas, tout passe par la direction. Ainsi par

exemple, dans le cas ou la suite dun accident de la circulation le


patient est affect au niveau de la partie suprieure du corps
ncessitant le concours de plusieurs services, les actes mdicaux sont
morcels, fait dans la discontinuit, puisque chaque service renvoie le
patient la direction aprs son intervention. Ce qui entrane une
augmentation des charges du malade, la lenteur dans les actes
mdicaux, la lgitimation de la centralisation du pouvoir.
Par ailleurs des dysfonctionnements managriaux sont observs avec
lexercice de certaines activits par des services ou des travailleurs qui
ne prsentent pas le profil requis sur le plan administratif. Cest ce qui
fait que le chef du service qualit hygine qui est ingnieur en gnie
biologique et sanitaire fait office de directeur des ressources humaines
et de charg de la communication. Lapplication de la rforme se
manifeste par loctroie de certains avantages au chef de service,
avantage appels prime de responsabilit . Par contre les autres
membres du personnel nont pas vu leur traitement salarial enregistrer
une amlioration sensible. Ce qui installe un malaise ou des
frustrations chez ces derniers quils nexpriment quen sourdine en
raison du type de relations qui unit les acteurs de la structure.
Concernant le service de la pharmacie il fonctionne en brigades
rparties dans deux locaux diffrents. Elle sapprovisionne au prs de
la PNA, mais dans des cas durgences et ou de pnuries dautres
structures et fournisseurs sont sollicits. En effet il arrive
frquemment que la pharmacie fasse recours dautres structures
hospitalires et des collecteurs privs pour se doter en mdicaments
et matriels mdicaux. Dans le principe une telle transaction se fait
sous le mode du prt. Un tel service dans son fonctionnement se
caractrise par une sorte de juxtaposition des pharmacies. De faon
systmatique les travailleurs de la pharmacie sapprovisionnent, titre
personnel, en mdicaments auprs de certains fournisseurs,
mdicaments quils revendent aux patients sans aucun intrt pour
lhpital. De telles pratiques effectues au niveau de la pharmacie sont
rendues possible ou facilites par labsence de contrle inhrente au
mode dorganisation et de fonctionnement du service, au type de
recrutement et aux affinits liant le personnel la direction.

Il existe lintrieur de lhpital dautres circuits de


commercialisation de mdicaments. Cest le cas en particulier des
sages femmes et du personnel subalterne qui sadonne la revente de
mdicaments subtiliss des patients. Les frais dhospitalisation,
selon le systme tabli par lhpital, couvrent les besoins en
mdicaments du malade. Cependant des travailleurs profitent de
lignorance de certains patients et les amnent acheter encore les
mdicaments dj rgulariss. Par ailleurs les travailleurs de lhpital
qui ont droit une remise de 60% sur tout mdicament achet ou tout
acte mdical pos font bnficier de tels privilges des tiers sur la
base des logiques damiti ou de parent. Dans beaucoup de cas les
mdicaments sont dlivrs et les actes mdicaux sont poss sans la
contre partie financire des bnficiaires. Ce qui contribue la
fragilisation du budget de lhpital, phnomne accentu par la
gnralisation des consultations prives et le dtournement des
malades vers les structures prives. Par exemple si laccs officiel la
gyncologie suppose une participation de 2000f de la part de lusager,
avec 5000f on est reu directement par le gyncologue sans le dtour
du service de laccueil et la lenteur du systme des rendez-vous.
En dehors des heures dembauche et pendant les week-ends il se
produit au sein de lhpital une sorte de gnralisation de
consultations et de soins effectus titre priv par les sages femmes et
les mdecins. La pratique de larnaque est surtout observe chez le
personnel dappui qui dans bien des cas extorque de largent des
patients au nom dacte mdical quil n est pas habilit faire. Il
sappui le plus souvent sur lignorance des rouages du systme dans
laquelle se trouve la plupart des usagers. Les vigiles qui se trouvent
lentre principale et devant tous les services profitent de leur position
pour soutirer de largent des patients afin de les faire accder aux
soins en faisant jouer les relations de parent ou damiti avec le
personnel soignant. Un certain nombre de malversations sont constats
au niveau du service social dont le budget annuel est de dix millions.
Le chef de ce service gre son espace dans une relative autonomie ; il
dtermine lui-mme ses propres critres dindigences pour faire
accder certains usagers aux avantages de son service. Etant donn

le caractre subjectif de ces critres, il est frquent de voir des malades


non indigents tre pris en charge au moins partiellement par le service
social. Ces pratiques ne font lobjet daucune dnonciation puisque
pour lessentiel les travailleurs de la structure y trouvent leur compte
avec la logique des recommandations et des alliances de toutes sortes.
La particularit des pratiques observes au niveau de lhpital MH3 c
est la fois leur systmatisation et leur caution de la part du
directeur qui est lui-mme fortement impliqu. Tout se passe comme
si en sinfodant la direction, les travailleurs reoivent quelque chose
qui ressemble une autorisation de sadonner des pratiques
corruptives.
Au total, on assiste lexistence de deux logiques opposes qui
installent lusager dans un relatif inconfort au moins sur le plan
financier. La premire logique relve de la volont damliorer la
comptabilit hospitalire qui est trs souvent dficitaire, ce qui conduit
au relvement de la contribution des usagers. La seconde logique
renvoie au besoin daccder ou mme de saccaparer des ressources
existantes en passant par des voies non officielles. Il y a enfin, les
glissements de tches qui se traduisent par le fait que des travailleurs
de ladministration changent de poste sans laval de lautorit. Cette
pratique est surtout observe chez les secrtaires qui, sur la base de
leur propre prfrence quittent le service dans le quel elles officiaient
pour rejoindre un autre quelles jugent plus valorisant. Dans ce
registre on peut ranger certains travailleurs de la pharmacie qui font
office de collecteurs de faon ponctuelle dans des services mdicaux
avec la complicit des chefs.
Dans un autre hpital on note un systme managrial marqu par la
centralisation du pouvoir autour du directeur. Ce dernier peut
loccasion dlguer une fraction de ce pouvoir tel ou tel autre
lment de la structure en mettant en relief les rapports de parent ou
damiti : ce qui conduit une situation o les relations de hirarchie
accusent des dfaillances profondes ou simplement de nombreuses
zones dombres. Sur le plan managrial donc, on assiste des
dysfonctionnements qui tiennent essentiellement la volont du
directeur mettre en avant les alliances de parent et damiti et

relguer au second plan les normes professionnelles. Un tel dcor,


ainsi que nous lavons prsent dans les lignes prcdentes, est de
nature favoriser la gnralisation voire la lgitimation des pratiques
corruptives. Ces pratiques atteignent des proportions si leves
quelles entament considrablement les finances de la structure. Elles
peuvent prendre plusieurs formes et arpenter des sentiers diffrents en
fonction des supports utiliss et des acteurs impliqus.
On peut relever tout dabord le phnomne de privatisation de
lhpital qui se traduit par le fait que les locaux et le matriel de
lhpital sont mis la disposition de cliniques prives moyennant une
contre partie financire pour le compte de lintermdiaire (le plus
souvent il sagit de mdecin de lhpital officiant dans ces cliniques)
et du directeur. En effet, il arrive quotidiennement que des mdecins,
au nom de cliniques prives, fassent des interventions chirurgicales ou
posent des actes mdicaux divers au niveau de la structure. Dans des
oprations de ce genre, les flux financiers empruntent des chemins qui
ne conduisent pas au relvement de la comptabilit de lhpital. Bien
au contraire, les charges affrentes lentretien des locaux et du
matriel continuent dtre supportes intgralement par le budget de
lhpital. Sous ce rapport, les diffrentes pratiques de ces cliniques
sont de nature augmenter les charges de fonctionnement et de
maintenance de lhpital.
A cette pratique, on peut ajouter la mauvaise gestion des stages qui se
font le plus souvent pendant la priode des vacances. Lhpital utilise
une soixantaine de stagiaires dont les moluments varient entre 20 000
et 60 000 f. Pour lessentiel, les demandes de stages sont satisfaites en
fonction des relations de parents et des alliances sociales de toutes
sortes entre le bnficiaire et un ou plusieurs acteurs de lhpital. A ce
niveau, les rseaux les plus visibles rfrent la sphre politique,
confrrique et familiale. Cette importante proportion de stagiaires
utiliss par lhpital par le biais dalliance politique, confrrique et
familiale contribue invitablement la fragilisation des finances de la
structure.

Par ailleurs, on peut noter cette pratique courante effectue par les
mdecins qui posent des actes mdicaux pour leur propre compte en
dehors des heures dembauche. Cest eux mme qui disent ce propos
les soignants se soignent aprs les heures dembauche . Les
mdecins sappuient sur le personnel subalterne pour recruter des
clients de lhpital et les inscrire dans la liste des usagers quils
doivent consulter aprs et quelque fois mme pendant les heurs
dembauche. Il y a l au moins deux volets qui constituent de srieux
contre coup pour les finances de lhpital : le dtournement des clients
et lutilisation des fins personnelles des locaux et du matriel de
lhpital. Les subventions alloues la famille du parrain par lhpital
loccasion de certaines crmonies contribuent aux difficults
financires que connat la structure. Pour certains responsables de
lhpital ces accointances avec la famille du parrain ne sont pas faites
de faon nave et gratuite, elles relvent dune volont de passer par la
voie confrrique pour faire accder lhpital certains privilges.
Dans tous les cas, on constate une forte prsence de cette famille
religieuse dans les diffrentes activits de lhpital, prsence dont les
contre coups financiers participent la fragilisation des finances de la
structure.
Enfin, leffectuation de dpenses non inscrites dans les fichiers
comptables par certains responsables de lhpital constitue un srieux
handicap au relvement du niveau des finances de la structure. On
peut mettre dans cette rubrique le cas des balayeurs travaillant pour le
compte dun service de nettoiement de la place, balayeurs qui ont vu
leurs salaires augmenter de 30 000f avec le concours de lhpital.
Autrement dit, au nom dune volont damliorer lhygine et la
propret de lhpital, le directeur et certains chefs de service ont pris
la dcision daugmenter, en tirant sur les ressources de lhpital, les
salaires de ces balayeurs qui pourtant ne font pas partie du personnel
officiel de lhpital. Au total, lhpital rgional fait face des
dysfonctionnements nombreux et profonds entretenus par les acteurs
de la structure eux mmes qui finissent par linstaller dans une
situation financire de plus en plus dficitaire.

Lhpital priv, contrairement lhpital public est caractris par un


systme de management qui accorde plus de pouvoir aux travailleurs
de ladministration quau directeur. Il a t not dans cette structure un
grand repli des catgories socio professionnelles sur elles-mmes.
Cest pourquoi les pratiques corruptives qui y ont t observes se
ralisent essentiellement autour de ces catgories socio
professionnelles. Le systme de management tel quil se prsente
conduit des dysfonctionnements ayant des rpercussions financires
importantes. Ainsi on a assist un gonflement des salaires des
travailleurs de la direction financire avec la complicit du directeur
des ressources humaines et du directeur financier. Cest ce qui a fait
que la mission daudit qui y a t effectue a constat des
malversations financires mettant en cause le directeur comptable. La
mission daudit a t commise suite un dficit de 600 millions
accus par les finances de la structure. Il sagit ici de dtournements
de deniers de lhpital qui ont installs la structure dans une situation
financire particulirement ngative. Si on en est arriv une telle
situation cest que les services de contrle, ainsi que nous lavons
prsent dans le prcdent chapitre, ne font pas preuve de rigueur dans
lexercice de leur mission. Labsence de rigueur dans le contrle
constitue une vulnrabilit considrer.
Ainsi donc, en dpit des dispositions rglementaires mises en place
par la Rforme, on assiste une persistance et une rcurrence des
dysfonctionnements managriaux qui prennent des formes diffrentes
en fonction de la spcificit des structures et du profil des acteurs et
des groupes. Une telle situation tend se gnraliser et stendre
aux centres de sant.
Les dysfonctionnements du systme organisationnel des
centres de sant
A la diffrence de lhpital, les centres de sant sont dirigs par des
mdecins chefs. Ils sont les responsables des services. Les agents qui
travaillent avec eux constituent ce quon appelle des mdicaux et des
paramdicaux cest dire des mdecins, des chirurgiens dentistes, des
sages femmes, des infirmires dEtat, des aides infirmiers, des
techniciens de laboratoires, des assistantes sociales, des agents
sanitaires et des agents sanitaires communautaires. On note aussi la

prsence de chauffeurs, de vigiles, de policiers, etc. Le personnel est


recrut soit par lEtat, soit par la Commune ou la commune
dArrondissement, soit par le comit de sant. Les collaborateurs de
ces leaders sont le major et les responsables des units de soins pour
ce qui touche le volet purement mdical mais aussi les mdecins chefs
adjoints. Mme si ces derniers jouent un rle dans la structure, ils ne
sont pas trs visibles dans ladministration du centre car les
responsables des services travaillent plus avec les majors qui leur sont
plus proches et qui sont des infirmiers.
Dautres personnes interviennent dans la gestion de la structure
savoir le comit de sant. Dans un des centres appel district,
lorganigramme est plus important, ceci du fait quil polarise plusieurs
postes de sant. Le mdecin chef adjoint et les superviseurs des Soins
de Sant Primaires, le Coordinateur constituent avec le Mdecin Chef
lquipe cadre du district. Ils supervisent de ce fait les activits de la
structure laquelle ils sont rattachs mais aussi les activits des postes
de sant qui se trouvent dans le secteur. Les services offerts sont
multiples et varis et dpendent de la taille et de limportance des
centres de sant. Ils concernent en gnral la mdecine c'est--dire
lhospitalisation, les consultations enfants et adultes, la vaccination, la
radiologie, le laboratoire, le cabinet dentaire, la pharmacie, la
maternit, le planning familial, la gyncologie. Des consultations
relevant de spcialits sont proposes aux patients dans une des
structures. Il sagit de la cardiologie, de llectrocardiogramme, de
lurologie et du centre diabtique. Ces prestations sont assures par
des mdecins vacataires. Un service de tri permet de recevoir et
dorienter les patients mais aussi de grer les urgences. Les centres
fonctionnent 24H/ 24, le matin avec les consultations gnrales,
laprs midi avec les permanences et le soir avec les gardes de nuit.
Ce sont les recettes gnres par les structures mais aussi des budgets
allous par lEtat et la Commune qui font vivre les centres. Les
recettes proviennent de la vente des tickets, des mdicaments et des
consultations et elles sont dans les normes destines la prise en
charge des besoins du service. LEtat ou la Mairie de la ville
participent au financement par le biais de sommes alloues ou de

matriels fournis. La subvention de lEtat est destine lachat de


fournitures de bureau, de mdicaments, de consommables, de
carburant, lentretien des lieux et celui des vhicules. La Mairie
quant elle demande dexprimer les besoins ou livre du matriel dont
les centres ont besoin. Ainsi, elle les dote en personnel, matriels,
blouses, bureautique, carburant, produits dentretien, etc. Des sommes
dargent ntant pas attribues, les gestionnaires ignorent le montant
quil leur revient de droit. Par rapport aux quipements des centres en
matriels, produits, etc. des fournisseurs sont sollicits. Les
commandes se font avec laval du responsable de la structure.
Le comit de sant qui est un groupe de personnes lu par les
populations de la localit concerne par sa structure du fait de son
intervention constante dans le fonctionnement du centre finit par tre
comme intgr dans le schma de ltablissement. Lautorit
administrative convoque une assemble et des personnes sont choisies
pour un mandat de deux ans renouvelables. Un dcret rgit le
fonctionnement de cette quipe. Le comit une fois sur place gre
exclusivement les recettes. Mais le responsable a un droit de regard
sur leur gestion surtout quand la somme dbloquer dpasse 50000F
selon le gestionnaire dun des centres. Il soccupe des besoins
ponctuels tels les rparations du matriel dfectueux, le matriel
payer en urgence, les ordonnanciers payer, etc. La restauration de
lquipe de garde, le salaire du personnel quils ont recrut, les
produits dentretien sont leur charge
Gnralement au niveau des centres de sant, ce sont des mdecins qui
se chargent de ladministration des services. Ils sont appels mdecins
chefs et ils sont les responsables de la structure concerne. Ils ont
entre autres collaborateurs des majors avec qui ils traitent de plusieurs
questions dordre gnral notamment celles relatives la mdecine.
Ces derniers sont responsabiliss partiellement ou entirement suivant
la structure dans laquelle on se trouve. Dans un des centres par
exemple, les rotations au niveau des units de soins que les infirmiers
font sont organises par le chef du service lui-mme qui dtermine
aussi les quipes de gardes mais en collaboration avec le major tandis
que dans lautre structure cest le major lui-mme qui labore chaque

mois la liste des gardes. Le fait pour le chef dtre la tte du service
ne lui donne pas systmatiquement un droit de regard sur tout ce qui
sy passe en particulier pour les questions mdicales. En effet, la
prsence dautres mdecins adjoints ou non contribue la prise en
charge effective des patients et ce propos si par exemple en
hospitalisation, un malade doit tre vacu ou libr, le mdecin
traitant a la latitude de prendre les dcisions y affrant sans en rfrer
au responsable du centre. Nanmoins, quand la maladie dun patient
dpasse la comptence dun infirmier qui le reoit laccueil, celui-ci
loriente vers le mdecin chef. Ceux qui sont aussi la tte des
diffrentes units de soins rendent compte au chef du centre quand il
le faut. Ils ont sous leur direction des agents quils managent de
manire diffrente suivant un style directif ou dmocratique.
Dans une mme structure, il y en a qui dirigent eux mmes le groupe
quils ont sous leur responsabilit tandis que dautres dlguent
entirement leurs pouvoirs leur personnel pour des raisons lies
des absences plus ou moins longues. Ainsi lun dentre eux qui
supervise une unit de soins procde lui-mme la coordination, la
formation et ladministration de son quipe, organise des sances de
travail avec lquipe de garde et des runions de coordination
mensuelles, bimensuelles avec le personnel qui compose les
diffrentes entits de lunit de soins. Un autre sous prtexte que nul
nest indispensable a responsabilis ceux qui travaillent avec lui. Pour
lui, tout le monde est mme de pouvoir effectuer les mmes tches
que lui sans difficult aucune et que la bote doit pouvoir tourner en
son absence. En ralit, cette situation larrange car elle lautorise
sabsenter en toute quitude pendant trois jours voire deux semaines
sans que cela ne porte prjudice lunit quil gre pour des raisons de
sminaire ou autres.
Les interviews dans leur globalit prtendent quil ny a pas de
difficults dans le style de management. Le discours tenu par quelques
uns ne reflte pas tout le temps la ralit. Si daprs les uns, il ny
aucun problme par rapport au management et que certains vont
jusqu dire que la hirarchisation entre agents dune mme unit nest
pas perceptible du fait que le personnel travaille en quipe, ceci nest

pas toujours avr car le comportement adopt par dautres rendent


compte dun malaise au sein des structures. En effet, il existe quelques
dfaillances enregistres qui se rpercutent au niveau du travail. Il
sagit entre autres du refus de recruter les vacataires qui exercent dans
la structure et qui participent considrablement au relvement des
recettes de ltablissement. Il nest pas possible de faire deux des
permanents, sans la demande expressment tablie du comit
directeur. Mais, pour ne pas avoir les prendre en charge sur le plan
salarial leur donner tous les avantages qui leur reviennent, le comit
refuse dmettre le besoin de recruter du personnel, se contentant ainsi
de prendre ces mdecins comme vacataires. Cette situation cre des
frustrations au point quil y en a qui refusent systmatiquement de
travailler et qui vont jusqu librer les patients pendant au moins une
semaine pour un problme de produits, ce qui la longue finit par
installer les usagers dans le dsarroi tout en entamant les recettes de la
structure.
Le favoritisme est dans certains cas de rigueur, en particulier lorsque
le mdecin envoie en cachette des agents en sminaires plus sur la
base de considrations subjectives que de normes professionnelles. Il
en est galement ainsi des informations qui, pour des raisons
subjectives, sont ingalement distribues aux agents de la structure. Le
schma se prsente comme suit : dun ct le chef du service, le
major, le secrtaire et des agents qui lui sont trs proches, de lautre
tous ceux qui npousent pas sa faon de grer parce quayant des
principes relatifs une galit de traitement pour tous. La
communication de ce point de vue volue deux vitesses et ce
propos, cest lquipe qui est entre dans les bonnes grces de la
hirarchie qui dispose de linformation, qui va aux rencontres
nationales et internationales quand loccasion se prsente. Cette
constante remise niveau pour une minorit et toujours pour les
mmes engendre des frustrations pour les autres au point quils ne font
aucun effort pour se surpasser mme sils sont conscients que la
mdecine progresse et quil leur faut voluer avec elle. Ces diffrents
problmes ont des retombes sur la gestion de la structure et favorisent
cet gard des dysfonctionnements.

La nature lacunaire du systme de communication a t observe dans


plusieurs centres de sant. Ainsi par exemple il a t remarqu dans un
centre une sorte de perversion du systme de communication qui se
traduit par une confiscation de linformation par le Mdecin Chef et
lquipe cadre. Le reste du personnel marginalis pense qu il y a
manifestement un grand dficit communicationnel et que le Mdecin
Chef distant et peu communicatif agit en solitaire. Le personnel nest
pas suffisamment inform de ce qui se passe dans le centre ; un petit
groupe dispose de la primaut de linformation sur les sminaires et
rencontres, les dcisions des autorits, les projets du centre et mme
les acquis, en matriel surtout.
Le xam te ba ca ( tre avis et laisser faire ) : Certains
manquements du personnel leurs obligations sont rapports leur
chef, il sait que certains agents ne respectent pas ses directives, mais il
ne svit pas, prfrant adopter un profil bas face des collaborateurs
qui sont, sinon intouchables, du moins, protgs.
Lopacit dans la gestion demeure. En effet, cest dans lexcution des
tches que sinstalle une vraie nbuleuse et cest l que jouent les
rseaux : dune part entre le MCD, le major et le gestionnaire : le
premier se dcharge sur les deux autres qui il donne exclusivement
ses directives et qui lui rendent compte. Cest lopacit : la preuve
beaucoup de membres du personnel, y compris ladjoint du mdecin
chef, se demandaient quest ce quon construisait ici en voyant
pousser le btiment du bloc opratoire en construction. Des gravures
de bronze sont installes dans leur bureau sans quils en aient fait la
demande alors que leurs besoins en matriel de soins sont satisfaits
tardivement et insuffisamment.
Certaines comptences sont en rade. Un agent du centre a des
attributions en matire administrative et financire et ne les exerce pas
sous prtexte quon ne limplique pas . Il semble saccommoder de
cet isolement, se rserve ainsi, arguant que ce nest pas il qui dfinit
les tche et quil se limite ce quon veut bien lui confier mme sil
dplore que beaucoup de comptences soient mises en rade. Cette
attitude de dpit donne au gestionnaire loccasion de rgner en seul

excutant des tches mme sil se dfend dtre un simple excutant.


Il est le seul interlocuteur des fournisseurs du centre avec qui il peut
marchander loisir.
Certains programmes nationaux de sant seraient-ils dtourns la
base ? Ce qui les caractrise cest la gratuit dans la prise en charge
mdicale. Ainsi, pour les enfants de zro cinq ans et les femmes
enceintes atteints de paludisme, les soins et les mdicaments qui leur
sont dlivrs ne sont pas payants. Concernant la tuberculose, la prise
en charge des patients est intgrale et celle-ci couvre aussi bien les
frais danalyses faites au laboratoire que le traitement pendant
plusieurs mois. Un des programmes de sant quant lui est destin
aux jeunes enfants et les vaccins sont donns sans contrepartie
financire. Ces programmes dans leur ensemble sont logs dans les
centres de sant et des responsables sont dsigns pour en assurer la
distribution. Mais, dans la pratique les choses se passent autrement.
Dans le cas dun des programmes nationaux cest la gestion des
produits qui pose problme tandis que pour certains programmes
nationaux de sant une politique de non gratuit dans la prise en
charge prvaut. Ces situations de ce point de vue vont lencontre des
intrts des patients. Pour ce qui est de certains autres programmes il
existe dans une structures visite une procdure pour disposer de ces
mdicaments : le praticien aprs avoir diagnostiqu le mal dont
souffre le patient lui prescrit une ordonnance. Avant que ce dernier ait
les mdicaments, il faut la signature de deux personnes : celle de
lagent charg de la gestion et celle du responsable de service qui sont
les seules personnes habilites mener cette opration. Mais, en
ralit, dautres agents interviennent dans loctroi de ces mdicaments.
Il sagit du personnel qui assure les gardes du week end par exemple.
Les remdes sont utiliss et les pices justificatives que sont les
ordonnances non dlivres.
Une autre situation prvaut et concerne les produits non logs dans le
bureau du gestionnaire dun programme national mais la pharmacie.
Il arrive de ce fait que le vendeur quand il est confront une rupture
de stock prlve des produits du programme quil vend. Il est suppos
les restituer une fois quil dispose de ses mdicaments. Lensemble de

tout cela a entran dans la gestion qui est faite de ce programme une
importante perte de lots de mdicaments qui ne peut tre justifie ni
par le responsable du programme ni par son suprieur hirarchique.
Cette situation favorise dans ce cas une prise en charge trs rduite des
patients compare au nombre extrmement lev denfants et de
femmes enceintes qui souffrent de paludisme.
Concernant certains programmes nationaux, les faits sont autres. La
gratuit dont il est question est quasi inexistante. Certes, il est tout
fait normal que le ticket soit pay avant daccder au service demand
mais cela ne se limite pas l toujours car si nest pas le patient qui est
souvent oblig de dbourser encore pour disposer de ce qui lui revient
gratuitement de droit cest le responsable de lunit qui augmente
considrablement le prix de lacte sens tre non payant. Au total, ce
sont les gestionnaires de ces deux types de programmes qui dtournent
ces derniers de leur objectif initial dans le seul but de se remplir les
poches. Ainsi, la distribution des mdicaments est tributaire dune
contrepartie financire de 200F pour un ancien patient et 500F pour un
nouveau malade. Quant aux analyses au niveau du laboratoire senses
tre gratuites, le patient dbourse 1000F. Cette somme constitue une
prime pour le laborantin qui soit disant court des risques dans la
manipulation des crachats. La vaccination elle, est pour le
responsable qui lassure, loccasion de ranonner les accompagnantes
des jeunes enfants. Les 700F demands pour une prestation qui doit
tre normalement gratuit si le prix du ticket (50F) est dfalqu,
constitue une srieuse difficult pour ces personnes qui nont pas le
choix.
Au total, on assiste des programmes dtourns de leurs objectifs
savoir la prise en charge entire et gratuite dun maximum de
personnes qui souffrent dune de ces pathologies ou la vaccination en
masse des enfants dans le cadre du programme largi de vaccination.
En lieu et place ce sont des responsables qui assurent la gestion de ces
programmes nationaux qui en profitent lsant de ce fait les
destinataires.

ma tey di ko def ( je le fais exprs). Dans nimporte quelle


institution ou service, il ressort quil existe des personnes qui vont
lencontre des rglements. La sant nchappe pas cette ralit. Des
agents pour une raison ou une autre refusent systmatiquement de se
plier aux exigences des normes cautionnes par la structure. Cet tat
de fait est occasionn en gnral par des difficults relationnelles.
Hormis les problmes interpersonnels, la conception que certains ont
de la rpartition de tches excuter par le mdical dun ct et le
paramdical de lautre les pousse poser des actes quils lgitiment
mme si ceux-ci vont lencontre de la rgle gnrale. Mme si pour
une opration bien prcise, le chef du service interdit formellement de
la faire payer au patient en raison du milieu dans lequel se trouve la
structure, il existe toujours certains qui font fi de ce rglement et
posent des actes de corruption. Largumentaire tout le temps servi
pour justifier lacte pos est quil y a des oprations mdicales qui
ressortent exclusivement de la comptence des mdecins car relevant
de la chirurgie. De ce fait les propos de cet agent (: Comme ils ne
veulent pas le faire et demandent aux infirmiers de le faire, donc moi
je ne ferais pas gratuitement.)
rendent
compte des consquences quune situation conflictuelle entre
suprieur hirarchique et personnel paramdical peuvent engendrer et
qui sont susceptibles de se rpercuter sur la prise en charge gratuite
des patients. Lorsque les relations entre les membres du personnel se
structurent sous le mode de lhostilit, lorganisation du travail ainsi
que la prise en charge des patients se dgradent
Cest le cas des centres o on note une gestion patrimoniale du
personnel. Des agents diplms dEtat sont disponibles dans les
centres de sant en cause mais ils sont laisss la touche alors quon
responsabilise des contractuels. Il en est ainsi de lexemple dun
contractuel aide infirmier qui est nomm major alors que des
infirmiers diplms dEtat plus expriments sont marginaliss. La
logistique que lEtat donne au district est mal gre. Comment se fait
quun infirmier chef de poste ne dispose pas de moto alors quau
centre de sant mme les gardiens trimbalent avec des motos
remarque un infirmier chef de poste ls. Le dispatching de la dotation
de lEtat poursuit notre interlocuteur nest pas quitable. Il y a des

faveurs qui sont accordes tel ou tel poste selon les rapports que
linfirmier entretient avec le mdecin chef. Les structures
priphriques qui appartiennent au district (postes de sant dans les
quartiers et villages) ignorent comment largent du district est gr.
Les marges bnficiaires du district ne profitent pas aux postes de
sant. Largent est toujours centralis entre le mdecin chef et le
prsident du comit de sant. Les infirmiers chef de poste reoivent
trs souvent tardivement les informations. Cest souvent verbalement
quils sont informs des rencontres officielles.
Si les infirmiers chefs de poste vacuent des malades vers la structure
de rfrence quest le centre de sant, ils sont rceptionns par des
agents de sant communautaires ou des aides infirmiers, un personnel
moins grad. Lune dentre eux tait balayeuse. Elle fait le tri
maintenant parce quelle est fille dun politicien trs influent dans la
ville et elle entretiendrait des relations sentimentales avec le mdecin
chef. Elle assure la garde comme les autres infirmiers tour de rle
alors que la mairie lavait recrut comme balayeuse la disposition du
centre de sant. Elle na fait aucune formation. Elle consulte quand
elle est de garde. Les malades qui la connaissent, nous apprend t-on,
ds quils savent que cest elle qui est de garde prfrent rebrousser
chemin pour aller dans les dispensaires des quartiers.
Cest ce qui explique la baisse terrible de la frquentation du centre
de sant ; De plus en plus, les poste de sant hospitalisent alors quen
principe seuls les malades en observation devraient rester dans les
postes pour trois jours seulement. Si nous suivons lordinogramme
que nous avons reu, en principe lessentiel de nos malades seraient
envoys au centre de sant. Mais les malades ne veulent pas quon
les y conduise. Ils disent que cest les mmes traitements quils
avaient reus au poste quils reoivent l bas . Leur refus sexplique
aussi par le fait quils ont moins de chance dtre vus par un mdecin.
Seul un mdecin consulte en plus du gyncologue. Ce dernier suit des
cours de sant publique. Ce qui fait que tous les quinze jours il est
absent. Lautre est souvent pris dans les sminaires, dans les tournes
de supervision dans les villages du district. Cest ce qui fait que cest
souvent le mdecin tudiant qui assure les consultations. Et il faut

passer par le service tri qui fait le dispatching entre les infirmiers et le
mdecin.
Le manque de personnel qualifi est criard dans le centre de sant.
Depuis le dpart du chirurgien dentiste, il y a de cela trois ans, une
aide infirmire forme sur le tas assure les consultations au niveau du
cabinet dentaire. Malgr ses carences dcries, cest elle qui assure
tout. Les ruptures de mdicaments sont frquentes au niveau du centre
de sant. Certes il y a des ruptures qui sont dues des ruptures au
niveau de la pharmacie rgionale dapprovisionnement. Mais il y a
aussi des ruptures plus frquentes dues aux blocages entre le mdecin
chef et le comit de sant qui ne parlent pas toujours le mme langage.
Ces blocages sont fatidiques pour les postes de sant qui dpendent de
la pharmacie centrale. Les ruptures de mdicaments avance un des
infirmiers sont aussi la base de la baisse de la frquentation des
malades. La gestion personnalise du chef du centre de sant fait que
le personnel dnonce une immixtion trop accentue des enfants du
chef qui jouent sur les ordinateurs du centre. Ce qui est la base des
pannes rptes des machines. Lan du mdecin chef aussi abuse des
motos et du vhicule du centre. Des scnes de confrontations verbales
avec les chauffeurs sont frquentes. La gestion du centre reste un
mystre pour le personnel du centre qui fait entrer largent dans les
caisses fait remarquer un responsable syndicaliste agent du centre.
Comme dans toute gestion saine poursuit t-il, il faut rendre compte.
Le mdecin chef est le garant des comptes mais il doit pouvoir
informer les agents par lintermdiaire de leurs reprsentants. Ici
comme la plupart des districts, les mdecins chef ne respectent pas les
rgles de la formation des comits de gestions o on doit
imprativement retrouver le personnel et les partenaires sociaux. Le
personnel de sant produit les recettes mais, regrette un infirmier, na
aucune information sur la gestion des recettes qui est entre le mdecin
chef et le prsident du comit de sant.
Un centre de sant cre par la municipalit et surtout destin aux
populations des villages traditionnels qui sont fortement politises
offre limage dune structure place sous la tutelle dune certaine
classe politique Leur emprise sur la gestion de la structure a t

souvent lorigine des problmes entre le mdecin chef et les


populations. Lactuel mdecin chef a un style rserv qui force le
respect. Il garde distances ses collaborateurs except le major qui
dispose dune grande autorit. Linfirmier major est au cur des
dcisions qui se prennent dans la structure. Il est trs influent et trs
respect aussi bien par le mdecin chef que par les populations qui
prfrent souvent passer par lui. Le personnel est gnralement des
fonctionnaires municipaux recruts sur la base de clientlisme
politique. Labsentisme est trs fort. Des mesures ont t prises pour
limiter le phnomne. Mais le livret des prsences mis lentre du
centre n'est pas respect. Certains signent quotidiennement dautres le
remplissent quand ils le veulent.
Le recrutement du personnel : le recrutement du personnel se fait
partir de la mairie. Cest ce qui fait la plupart des agents de sant
doivent leurs postes des proches parents politiciens. Il sagit surtout
des infirmires non diplmes sorties des coles prives de sant et du
personnel dappoint (aides infirmiers, matronnes). Mme le
recrutement du pharmacien diplm obit une logique politique. Le
stock du centre nest pas si important. Le fonds de commerce ne
dpasse gure un million. Deux grants expriments ont toujours
gr le dpt de mdicament. Dailleurs cest pourquoi le pharmacien
ancien grant dofficine en faillite recas au centre trouve quil na
rien faire ici. Il supervise de temps temps et passe son temps en
dehors du centre. Il travaille la nuit dans une autre officine. Dailleurs
cest pourquoi il ne se prsente au centre qu partir de onze heures,
sil dcide de venir. Le recrutement du prsident comite sant est aussi
partisan. Une autre partie du personnel est recrut par le comit de
sant. Ce sont surtout les proches du prsident du comit habitant dans
le quartier traditionnel qui sont recruts par le comit de sant la
place des stagiaires et bnvoles qui ont dur dans le centre de sant et
qui rendent beaucoup de service.
Les cas sociaux non justifis : un bon dispositif est mis en place pour
permettre aux malades qui ont besoin de services du centre de payer le
ticket avant de se faire consulter. Les vendeurs de tickets sont installs
lentre de la structure. Ce dispositif permet de faire payer les non

ressortissants du quartier traditionnel et les non habitus du centre.


Cela nempche que les populations autochtones qui croient que la
structure leur appartient, de passer outre. Ils trouvent toujours le
prtexte pour ne pas payer le ticket. Ils se font consulter gratuitement
par le major infirmier. La quasi-totalit des cas sociaux qui se
prsentent devant le laboratoire ou la pharmacie est issus du quartier
traditionnel. Le problme ce niveau cest que le prsident du comit
de sant passe outre les services de laide social pour signer des
autorisations de gratuit. Cest la raison principale des conflits entre
laide social et le prsident de comit. Ce dernier sollicite la signature
de laide sociale pour ses protgs. Si la grante du service social
refuse, il signe sur la fiche danalyse ou sur lordonnance pour
accorder la gratuit directement. Il y a aussi une discrimination que le
comit de sant a impose au centre. Pour lui le cas social ne peut tre
quun ressortissant du quartier o rside le centre de sant. Les autres
qui viennent se faire consulter et qui habitent loin ne peuvent en
aucune manire tre considrs comme des dmunis.
Lambulance utilise dautres fins : Dans les centres de sant
disposant dune ambulance pour les vacuations, celle-ci est utilise
dautres fins (laide sociale pour ses visites domicile dans le cadre
des suivis des cas sociaux ; lambulancier utilise ce prtexte pour faire
ses courses. Il justifie toujours les dpenses excessives de carburant
par le fait quil yavait des visites domicile). Cumul de fonction :
certaines infirmires profitent des jours de repos aprs une garde de 24
heures pour assurer des gardes dans les structures de sant prives.
Les gardes dans les cliniques ou lhpital permettent de mieux
joindre les deux bouts. Les gardes nocturnes assurs dans les
structures prives ne perturbent certes pas le travail au centre. Mais les
infirmires qui ont cette possibilit reviennent puises. Le mdecin
chef qui est aussi un cardiologue exercent aussi dans dautres
structures et dispense aussi des cours dans les coles de formations
sanitaires prives. Il donne ses cours des heures o il devait
normalement tre la disposition du centre.
Dpt de vente de mdicaments de spcialits la pharmacie du
centre : nous avons pu trouver quelques mdicaments de spcialit

dans la pharmacie du centre de sant alors quil y a une officine en


face ouverte 24/24. si certains mdicaments sont des produits
durgence il nen est pas pour le reste. Ces mdicaments de spcialit
sont obtenus grce aux dlgus mdicaux. Certains de ces produits
sont revendus par les dpositaires en dtail avec une marge
bnficiaire. Le personnel communautaire est majoritaire dans le
centre de sant ; mais ils ont un statut trs prcaire. Leurs salaires
natteignent mme pas le SMIG ; ils ne sont inscrits ni lIPRES ni
la caisse de scurit sociale ; ils sont apeurs par le mdecin chef qui
ne cesse de brandir des menaces de licenciement sur eux. Mme
durant la grve de leur syndicat quils ont observe, ils ont fait lobjet
de menace de ne pas percevoir leur maigre rmunration la fin du
mois.
Les dysfonctionnements managriaux au sein des postes
de sant
Les postes de sant, en raison de leur grande proximit avec les
populations et donc, des fortes pressions sociales quils subissent, sont
traverss par de srieuses et nombreuses failles sur le plan managrial.
Il en est ainsi de ce poste dirig par un ICP assist par une sage femme
qui gre la maternit et assure en mme temps les tours de garde car
logeant l'intrieur du poste. Pour parvenir canaliser toutes les
humeurs d'un personnel essentiellement compos de femmes, l'ICP
innove en tablissant une rgle de conduite permettant de rgler
d'ventuels conflits entre membre du personnel. Une fois par semaine,
il convoque une runion de staff pour permettre tous les agents du
poste de s'exprimer librement par rapport la bonne marche du poste.
Ces runions frquentes ont fait que le climat de travail qui tait certes
trs dltre est devenu trs convivial par la magie de ce systme de
communication instaur par l'ICP au sein du poste.
Pour la gestion des mdicaments l'infirmier chef de poste, exprime les
besoins du poste en mdicament qu'il soumet en retour au trsorier du
comit de sant qui est charg avec l'aval de son prsident, d'acheter
les produits commands au niveau du district. Aprs leurs achat les
mdicaments sont remis au pharmacien du poste par le l'ICP. Le
produit de la vente des mdicaments est vers quotidiennement par le
pharmacien l'infirmier qui son tour le versera au trsorier du

comit qui dposera le tout la banque. L'argent des tickets de


consultation est gr par un vendeur, membre du comit de sant, qui
verse sa recette la fin de chaque journe l'ICP qui son tour
versera le tout au trsorier du comit de sant moyennant un quitus.
LICP manage son poste dans un style bicphale cest--dire quil
reoit des directives de son employeur direct (district) et des directives
venues directement du Guide religieux. Au total le poste est gr sur le
plan strictement mdical (soins...) par l' ICP et son staff, mais sur le
plan financier, il est totalement administr par le comit de sant
travers son prsident et ses collaborateurs.
Sur le plan infrastructurel le poste est dans un tat lamentable de
promiscuit et de salet dpassant l'entendement. Par exemple, la sage
femme qui loge dans le poste est oblige pendant l'hivernage de passer
la nuit dans les salles de consultation tellement son btiment est
devenu un passoire pour eaux de pluies. Normalement, l'ICP et le
trsorier dtiennent le droit de signature pour faire sortir l'argent la
banque pour l'achat de produit divers pour le bon fonctionnement du
poste. Mais il arrive souvent que l'ICP soit contourn par le Prsident
du comit de sant avec la complicit avre du trsorier pour avoir
l'exclusivit de la signature auprs de la banque, de ce fait l'ICP n'a
plus les moyens d'exercer un contrle quelconque sur les finances du
poste. Il est frquent que certains membres du comit de sant cres
des problmes de toutes sortes l'ICP et son quipe (on les accusent
souvent de vol ou de dtournement de biens du poste ) pour les
pousser se dcharger des affaires de finances dans la structure, ce qui
va laisser la porte ouverte au groupe du prsident du comit de sant
pour une l'exclusivit des signatures au niveau de la banque. Par
consquent le contrle de l'argent du poste chappe l'ICP et est
exclusivement gr par le comit de sant. Cette situation peut
expliquer le fait qu'il y beaucoup de dtournements en raison de
l'absence de contrles consquents. Certains membres de la famille du
Guide religieux ( fils, femmes, amis.) exigent systmatiquement de
l'ICP ou de la sage femme des consultations domicile n'importe
quelle heure. Ce qui fait que le poste est dsert frquemment par son
personnel au dtriment du patient "quelconque" au profit exclusif de la
famille du Marabout.

Le personnel est essentiellement compos de femmes mises la


disposition du poste par la municipalit, cet tat de fait dteint sur le
bon fonctionnement de la structure. LICP n'a pas toujours les moyens
d'exercer une quelconque sanction sur un personnel qu'il ne recrute
pas et ne paie pas et de surcrot ce sont tous de fervent talibs du
marabout. De ce fait, toutes les sanctions venant de l'icp sont "casses
" par le marabout ds qu'il apprend la dcision. Il arrive mme que
certains conflits sont rgls non pas au niveau du poste mais dans la
cour mme du marabout. Il n'existe pas une procdure de sanction en
l'encontre du personnel sinon faire le "masla" ou se rfrer au
Marabout. L'absence de stock fait que les ruptures de mdicaments
sont assez frquentes. En effet l'achat de mdicaments est fonction des
recettes du poste et nous savons que pendant l'hivernage le poste est
dsert par les populations pour cause de travaux champtres. Il est
frquent de voir des patients rfrs au poste le plus proche par faute
de mdicaments de premires ncessits (alcool, mercure chrome
etc.). Le poste de sant est desservi par sa position dans un quartier
religieux. En effet, les marabouts ne sont intresss ni de prs ni de
loin par la gestion et le fonctionnement de poste ils n'ont d'yeux que
pour les soins que l'ICP ou la sage femme prodigue leur famille ou
leur proche domicile. Selon l'ICP la gestion du poste qui devrait tre
leur fiert ne les regarde nullement.
Au vu du caractre social de ce poste, beaucoup de dons y sont reus
de la part des ONG ou des talibs dissmins travers le monde. Mais
le problme par rapport ces dons offert grandes pompes
(crmonies), c'est que les mdicaments ont leur date de premption
trs proche (de 10 1 mois) de ce fait leur utilisation est presque
impossible sur le moyen terme. Ces mmes donateurs vont de "tente"
en "tente" pour dire qu'ils ont donn de bons mdicaments et que c'est
l'ICP qui vend les mdicaments pour dire ensuite qu'ils sont varis.
Tous ces dysfonctionnements contribuent ouvrir des brches pour
l'implantation des pratiques corruptrices dans le poste. En somme, les
postes de sant linstar des centres, rencontrent de srieuses failles
sur le plan organisationnel en raison de la gnralisation de la gestion
patrimoniale favorise par labsence de contrle. A cela sajoute le fait

quils sont exposs une constante immixtion des populations dans


leur fonctionnement, immixtion qui prend trs souvent les contours de
pratiques dviantes effectues pour renforcer une position de rentes.
Les dysfonctionnements managriaux au sein des
structures prives de sant
Du point de vue du principe qui prside la cration et au
fonctionnement des structures prives de sant, il y a peu de place la
manifestation de dysfonctionnements de type managrial. En effet, au
nom de la rentabilit financire, des exigences de productivit et de
comptitivit, le principe dune gouvernance rigoureuse et rationnelle
est clairement affirm. Mais dans la pratique, on a observ des failles
dans le systme organisationnel, manifestant ainsi un dcalage entre le
principe et la ralit. Cest bien le cas de cette socit prive qui
occupe une place importante dans le tissu industriel du pays. Elle
emploie une main duvre significative surtout en priode dactivits
o des centaines de travailleurs saisonniers y sont employs. Pour les
visites annuelles des travailleurs, lentreprise a embauch des
professionnels de la sant. Limportance du personnel de la boite et de
leur famille et les nombreuses maladies rcurrentes dans la zone ont
fini par convaincre de la ncessit de la mise sur pied dun service
mdical avec un plateau technique relev et diversifi. Il comprend
des spcialistes et des gnralistes. Le personnel mdical et dappui
est jug satisfaisant proportionnellement au nombre de travailleurs et
de leurs familles. Les consultations se font le matin et le soir. Les
familles sont consultes exclusivement par un infirmier qui peut
rfrer un mdecin en cas de ncessit. Un service de garde est
assur la nuit et les week-end par des infirmiers. Les urgences sont
prises en charge sur place ou vacues si besoin est car la structure
peut accueillir des cas qui ncessitent lhospitalisation.
Un laboratoire bien quip, gr par un laborantin diplm suprieur,
permet de faire lessentiel des analyses dont lquipe mdicale a
besoin. Les infrastructures sont bien entretenues. Le service mdical
dispose aussi dune radiographie. Quand lentreprise fonctionne en
plein rgime, les consultations quotidiennes au niveau du service
mdical tournent en moyenne trois cents malades travailleurs et
familles compris. En priode dintersaison les consultations dpassent

rarement cent cinquante malades par jour. Cest donc trois six mille
malades (les consultations prives ne sont pas prises en compte) par
mois qui frquentent la structure prive selon la priode. Le plateau
technique relev ainsi que les comptences de lquipe mdicale font
que les populations du dpartement prfrent souvent frquenter cette
structure sanitaire. Cependant, avec les drives, et la monte en
puissance des consultations prives au profit des populations venues
du pays frontalier, une nouvelle disposition est mise en place par la
direction gnrale aprs les critiques des travailleurs ayant droit.
Laccs de la structure sanitaire prive est rendu plus difficile pour les
non membres de la mutuelle des travailleurs.
Le pharmacien de la boite contrle les ordonnances dlivres par les
infirmiers de la boite et les ordonnances provenant de prescripteurs
nappartenant pas la boite. Les mdecins de la boite refusent que
leurs ordonnances soient vises pralablement par le pharmacien avant
de passer la mutuelle pour ltablissement dun bon. Le recrutement
dun pharmacien professionnel tait justifi pour le contrle des
ordonnances et pour lutter contre les fraudes sur les mdicaments.
Pour rduire la facture mensuelle de la mutuelle et viter les dficits,
la pharmacie dispose de quelques mdicaments de linitiative de
Bamako donns gratuitement aux malades. Si les malades doivent
prendre des mdicaments non disponibles au service mdical, des
bons sont tablis la mutuelle pour aller les prendre dans les officines
prives (mdicaments de spcialits) ou au dpt du centre de sant
(mdicaments gnriques).
Le patron a toujours raison
Le service mdical est un dpartement gr par le mdecin chef
membre de la direction gnrale. Le recrutement du personnel mdical
passe par lui. Cest ce qui fait quil dispose dune autorit
incontestable. Les hirarchies sont scrupuleusement respectes. Dans
lentreprise, ladage qui dit que le patron a toujours raison est de
rigueur. Cest le mme tat desprit qui rgne au service mdical. Le
personnel respecte les heures de travail. A cte du service mdical de
la socit, il existe le service de la mutuelle de sant de qui dlivre les
bons de mdicaments. Latmosphre est tout autre. La rigueur nest

pas de mise. Le personnel dpendant de la mutuelle est mal pay. Les


diffrents dtournements enregistrs la mutuelle ont fini par crer un
climat moins serein.
Dysfonctionnement dans les structures de sant
dentreprise
Le dispositif mis en place pour la prise en charge mdicale correcte
des travailleurs et de leurs familles est menac par des pratiques
corruptrices qui ont fini par gangrener le systme. Ce sont les
pratiques corruptrices qui sont la base des dysfonctionnements. Les
consultations prives, les complicits entre les prescripteurs et certains
travailleurs pour des ordonnances de complaisance, les surcharges des
ordonnances pour les accidents de travail ont fini par rendre le
dispositif de prise en charge mdical des travailleurs moins
performant.
Le bon march cote cher
Les travailleurs se plaignent beaucoup du traitement mdical quils
reoivent au niveau du service mdical de lentreprise. Le cri du cur
dun travailleur interrog est assez vocateur : ici on nous soigne
non pour nous gurir mais pour nous faire revenir. Ils soignent que
pour calmer les douleurs . Le problme cest que les travailleurs se
font consulter par des mdecins. Mais pour les membres de la famille,
cest linfirmier recrut par la mutuelle qui assure les consultations.
Seuls quelques rares cas sont rfrs aux mdecins. Linfirmier
soucieux des dpenses que pourraient gnrer son employeur par la
prise en charge des soins et autres dpenses prescrit en priorit les
mdicaments gnriques. Comme il arrive souvent que le traitement
reste identique pour plusieurs personnes, les familles doutent du
srieux des traitements quon leur donne. Mon enfant soufre,
chaque fois il me donne le mme traitement. Je nai mme pas encore
termin les produits quil mavait demand auparavant de prendre.
Cette insatisfaction quant la prise en charge mdicale de leur
pathologie pousse la plupart familles des travailleurs aller se faire
consulter ailleurs, cest dire gnralement, dans les structures
publiques. Ils considrent que les infirmiers de la mutuelle minimisent
leurs maladies et les traitent au rabais. Leur seul contact dans ce cas

reste la prise en charge de leurs ordonnances et de leurs frais de


consultation. Cette situation dbouche sur des heurts entre les
responsables de la mutuelle et les prescripteurs extrieurs. Ils
accusent ces derniers de changer leurs ordonnances sans leur
autorisation. Lautre consquence de ces traitements au rabais est
que les malades reviennent pour les mmes maux, donc la mutuelle
dpense plus pour une mme pathologie et un mme patient. Ce qui
fait dire un mdecin : le bon march cote cher .
Nim ( la pratique des autres)
Les rseaux qui se sont constitus en milieu hospitalier priv pour
rendre possibles les pratiques corruptives se nouent au tour de la
catgorie socioprofessionnelle. Ainsi les paramdicaux soutirent de
largent aux usagers le plus souvent loccasion des soins quils leur
prodiguent. En effet, il est frquent de voir des infirmiers demander de
largent des patients en leur faisant croire que les sommes quils ont
dj verses au niveau de la comptabilit ne couvrent pas les frais
relatifs aux soins. Quant aux mdicaux ils utilisent des sentiers
dtourns pour accder aux mdicaments pour leur propre compte en
se fondant sur le prtexte quils sont destins aux patients consults et
hospitaliss. De mme, de connivence avec les vigiles, ils encaissent
des frais dhospitalisations verss par des malades qui sont dans
lignorance du systme et dans le dsarroi provoqu par la gravit de
la pathologie. Le personnel administratif qui soccupe des statistiques
hospitalires, de la gestion et de la comptabilit sacquitte de sa
mission dans la plus grande opacit. Sa position particulire du fait de
son encrage dans le cercle religieux lui permet de se situer en dehors
de toute contestation ouverte de la part des autres segments de
lhpital. Au total, chaque catgories en raison de sa spcificit et
surtout de ses possibilits utilisent les moyens disponibles pour
accder aux ressources .Une telle pratique est appele nim par les
travailleurs de la structure.
Le yaxanal (rationalit conomique) du personnel de la mutuelle
de sant
Par souci dconomie et donc de rduction la facture de la prise en
charge des mdicaments quelle supporte 50%, la mutuelle se lance
dans des oprations de commande de mdicaments. Or elle na pas

pour vocation de distribuer des mdicaments. Elle ne peut ds lors pas


disposer de commande de mdicaments sauf la limite pour les
premiers soins. Le schma normal cest que lentreprise assure les
consultations et laisse les travailleurs prendre leurs mdicaments dans
les officines et les structures publiques qui ont le droit de vendre des
mdicaments. Pour contourner ce fait, les responsables de la
pharmacie de la structure usent de plusieurs subterfuges pour passer
des commandes au niveau des grossistes prives ou de la pharmacie
rgionale dapprovisionnement. Comme lentreprise constitue un
march important avec ses nombreux prescripteurs, les dlgus
mdicaux y sont trs frquents et cest gnralement par leur
intermdiaire que la commande se fait. La mutuelle dispose ainsi de
plusieurs mdicaments de spcialit quelle narrive gnralement pas
bien grer. En effet il nest pas rare de retrouver des mdicaments
prims dans les ordonnances des travailleurs et de leurs familles et
cela au su du personnel de la mutuelle qui semble se soucier plus
dcouler le stock que de voir les consquences dsastreuses que cela
pourrait entraner.
Le bor (prt)
En diversifiant les espaces sanitaires investigus, nous avons t
amen observer quentre un tablissement public de sant et une
structure prive de sant, il existe des relations plusieurs niveaux.
Cest sur la base de telles relations que trs frquemment celui-ci
emprunte celui l des mdicaments pour faire face une situation de
pnurie ou des cas durgences. Ces transactions effectues de faon
informelle laisse la place des malversations ou des dtournements
de toutes sortes.
La substitution de personnes non ayant droit la mutuelle
Les bons sont donns seulement aux travailleurs de lentreprise et
leurs familles directes (pouses et enfants de moins de quinze ans).
Dans la pratique il est frquent de voir que quand les membres de la
famille non mutualiste (le cousin, la cousine, la mre, le pre)
tombent malades, ils bnficient de la prise en charge. Au moment de
la consultation, la personne demande son prescripteur (qui est
souvent diffrent des prescripteurs de la boite) de mettre lordonnance
sous le nom du travailleur de lentreprise, de son pouse ou de lun de

ses enfants, selon lage de la personne malade. Ainsi le travailleur qui


ne rembourse que les 40% du montant des mdicaments peut aller
prendre une prise en charge la mutuelle pour soigner un membre de
la famille largie. Cest surtout la mutuelle qui se retrouve avec des
charges normes faute de contrle et de rigueur.
Dans une autre structure prive, le mdecin et tout le personnel qui
sont tous des talibs n'obissent qu' l'imam, ses proches parents, ses
amis et ses invits, ce qui fait que le patient "quelconque" peut
attendre toute une journe sans tre consult. Un patient soutient
"devant les besoins de l'imam tout le monde s'incline". Les
consultations deviennent gratuites selon le degr de proximit que le
patient a avec l'imam, il suffit qu'il dise qu'il est envoy par l'imam et
toutes les portes lui sont ouvertes et une attention toute particulire lui
est accorde. En priode de Ziarra ou de Gamou, la clinique est
transforme en maison de repos pour les invits de l'imam qui se
sentent pas en forme. Une attention particulire leurs sont accords par
le personnel, car se sont de riches talibs de l'imam. Toutes les
consultations pour les "baadolo"[33] sont suspendues jusqu' la fin du
Ziarra ou du Gamou et le dpart des prestigieux invits.
Prsence d'anglophones dans la clinique
Cette prsence d'anglophones parmi le personnel de la clinique ne
facilite pas la communication entre membres du personnel et mme
entre ces trangers et les patients qui sont en majorit des
analphabtes. La direction de la clinique est oblige de recruter des
interprtes pour rtablir le dialogue dans la clinique. Ces mmes
trangers (anglophones, arabes, franais) qui sont soit infirmiers ou
mdecins ne prsentent pas toujours des diplmes, et leurs
comptences laissent dsirer, mais leur seule foi au marabout est
suffisante pour assurer leur recrutement. Linfiltration de
considrations sociales et religieuses est une ralit prsente dans une
structure prive particulire caractrise par un organigramme qui se
structure autour de plusieurs paliers.
Au sommet de la pyramide se trouve le conseil dadministration
prsid par lvque ; ensuite vient le directeur gnral sous la tutelle
directe de qui sont placs : le service religieux, le directeur comptable

et financier, le directeur mdical et le directeur administratif et des


ressources humaines. Le service religieux est compos de frres
directeurs, du prsident des mouvements des travailleurs catholiques
de la sant, de deux religieuses et de six lacs en activit lhpital, du
reprsentant du renouveau charismatique, de la reprsentante de la
lgion de Marie, du prsident des visiteurs volontaires et de
laumnier. Il est charg de laccompagnement sur les plans
psychologique, religieux et moral des malades et du personnel. La
direction comptable et financire est charge de la gestion
hospitalire. La direction mdicale couvre les services de mdecine
gnrale,de chirurgie,de la maternit,de la pdiatrie,de la pharmacie,de
lophtalmologie,du bloc opratoire,du laboratoire,de la radiologie,de
la kinsithrapie,de lendoscopie et de la surveillance gnrale
Dans lhpital se consulte un pourcentage assez lev de patients
(70%) de conditions sociales modestes qui il est demand une
participation de 2 000f couvrant la consultation et le traitement. Parmi
ces patients, il y a ceux qui il est offert des traitements cotant
lhpital 10 000f et mme plus. Souvent lhpital reoit des malades
pour lesquels les prix dhospitalisations sont baisss jusqu 20%.
Dans les zones rurales de la rgion un systme de mutuelle a t mis
en place et ses membres bnficient dune remise de 50% pour leurs
consultations et soins lhpital. Le mouvement des travailleurs
chrtiens de la sant organise annuellement des tombolas dans le but
de produire des fonds afin daider les familles pauvres payer
lhospitalisation de leurs enfants dans le service de pdiatrie. Lquipe
pastorale mne diverses activits surtout pour des personnes ges afin
de les vhiculer jusqu lhpital, sinon les soigner et les assister
domicile sans rien exiger en change. Depuis la fondation de lhpital
des dons en mdicaments sont rgulirement faits la prison pour le
compte des dtenus. Loption pour le caractre social de lhpital rend
son conomie toujours plus faible et empche de faire face aux frais
damortissement et dinvestissement pourtant ncessaires.
Cest souvent grce la coopration internationale et aux organismes
caritatifs que cette lacune arrive tre comble. Lorsque le
recrutement des acteurs se fait sur la base daffinits sociales (ethnie,

religion, parent, amiti), il se dveloppe des liens de complicit entre


les diffrents segments de la structure. En consquence les conflits,
mme sils sont rels, ne se traduisent pas en terme de confrontation.
Lhpital offre plutt limage dune concession qui fonctionne sous le
registre de la tradition avec un chef de famille qui dtient lautorit et
des membres qui sont placs sous sa tutelle. Aux membres de la
famille il est interdit dadopter des conduites de dngations de
lautorit ou de dfiance par rapport aux autres qui prennent alors la
posture de frres, de surs, de neveux...etc. Autant dire que lhpital
obit un mode de gestion patrimoniale avec un directeur qui est
investi de tous les pouvoirs et qui sarroge toutes les prrogatives. Au
demeurant, il peut dlguer une fraction de son pouvoir tel ou tel
autre membre de la structure en mettant principalement en relief le
type de relation qui les unit. Voila pourquoi il est trs frquent au sein
de lhpital de voir des membres du personnel prendre le profil de
directeur et bnficier de tous les avantages collatraux.
De tels manquements dans lexercice de la profession sont remarqus
chez le personnel soignant recrut par une structure prive, pour
lessentiel, sur la base de considration affective et subjective. Cest
pourquoi on assiste une sorte de rcurrence des rclamations des
patients qui estiment quils ont fait lobjet dune mauvaise prise en
charge sur le plan mdical (manifestations dabcs suite une
injection, impuissance aprs intervention chirurgicale). Dans
certains cas des conflits entre usagers et autorits de lhpital se
manifestent avec une grande ampleur surtout sils font lobjet dun
arbitrage juridique. Les activits parallles sont encourages par
labsence de contrle et donc de sanctions lendroit des travailleurs
qui drogent la rgle. Si le systme de collecte des recettes se
caractrise par une certaine fiabilit, des voies dtournes sont
empruntes par des travailleurs pour accder aux ressources. Cest
ainsi que le phnomne de surfacturation apparat comme une pratique
pouvant atteindre, dans certains cas une ampleur leve. Il a t not
que dans les travaux de rfection de la climatisation de lhpital la
direction comptable a prsent des factures qui vont au-del des
sommes effectivement dpenses. De telles pratiques trs rpandues
au niveau de la structure ont pour consquences la fragilisation des

finances et lenrichissement de certains travailleurs au dtriment


dautres. En effet, durant ces dernires annes lhpital fait face de
srieuses difficults financires rsultant du dficit de sa comptabilit.
A la pratique de la surfacturation sajoute le vol de matriel, de produit
et de mdicament auquel sadonne surtout le personnel subalterne. Il
lgitime une telle pratique en se fondant sur le caractre insignifiant de
leur rmunration. Les pratiques corruptives se font en suivant des
rseaux constitus autour de la catgorie socioprofessionnelle. On peut
reprer trois grandes catgories : les mdicaux, le personnel subalterne
et le personnel administratif. Le rseau des mdecins intgre les agents
daccueils qui ds lentre demandent au patient de verser une caution
variant entre 30 et 35 000f pour le mettre en relation avec un mdecin
qui se charge de son traitement. La somme indment perue est
partage entre le mdecin et lagent daccueil, ce qui en aucun cas, ne
dispense le patient du rglement de sa facture. Au niveau de la
pharmacie, on assiste une sorte de gestion manuelle qui se traduit par
un mode dapprovisionnement fortement marqu par linformel. En
effet, les produits pharmaceutiques de lhpital proviennent de sources
diverses : PNA, pharmacies de la place, dons, officines prives,
grossistes agrs, un donateur.
Une telle situation accrot les zones dincertitudes et corrlativement
les possibilits de saccaparer des produits des fins personnelles. Le
risque est dautant plus grand que la pharmacie de lhpital pourvoit
en mdicaments dautres structures sanitaires connexes du pays. Par
ailleurs, le systme dhospitalisation, tel quil fonctionne couvre les
frais en mdicaments des patients concerns. Toute ordonnance tablie
par un mdecin de lhpital pour le compte dun malade est prise en
charge par la pharmacie. Dans ces conditions il est frquent de voir
des mdecins solliciter la pharmacie pour des mdicaments
officiellement prescrits des patients mais destins dans la pratique
une utilisation personnelle. Il convient de signaler que cet
tablissement priv entretient des relations multiformes avec un
hpital public. En effet, le directeur dudit hpital sige dans le conseil
dadministration de lhpital en question. Cest au nom de ces
relations que des prts de mdicaments se font entre les deux

structures. En labsence de contrle strict rgissant de telles


transactions, un nombre important de malversations (vol,
surestimation) se produit et participe de laffaiblissement des
budgets de ces structures.
Face la taille rduite du personnel mdicale, on assiste un cumul de
fonction pour combler les dficits. Ainsi par exemple le pharmacien
gre le laboratoire, le chirurgien fait en mme temps office de major
de bloc. Linfiltration de la religion dans lespace sanitaire occasionne
des perturbations dans lexercice des fonctions et des comptences.
Cest ainsi que le recouvrement des recettes est fait par le directeur
des ressources humaines en lieu et place du directeur financier qui est
prtre et qui ce titre est considr mal indiqu pour effectuer une
telle mission. Le mode de recrutement pratiqu dans cette structure
laisse apparatre une logique qui met en relief lappartenance ethnique
et religieuse. En effet, on observe dans cet hpital une forte prsence
dlments de la mme ethnie et de la mme religion. Sous ce rapport,
la structure se prsente comme un espace o les diffrents acteurs qui
y voluent entretiennent des relations de parent. Cette immixtion de
pratiques et de reprsentations sociales entrane le dveloppement
dactivits parallles, souterraines qui rfrent la corruption.
Au total, en visitant le management du systme de sant, nous
dbouchons sur le constat que nous sommes en prsence dun espace
o cohabitent expertise mdicale et reprsentations sociales. Ces deux
perspectives se sont si profondment sdimentes et si
inextricablement interpntres quelles dterminent la culture
organisationnelle, culture qui ds lors, se compose, se dcompose et se
recompose en permanence et en dehors de toutes franchises
hospitalires. Bien videmment, par la mdiation de reprsentations et
de mcanismes socioculturels (pratiques de la ngociation, du
compromis ou de la concession), ces conflits, sans sestomper, se
rsorbent dans ce quon pourrait appeler le culte du maquillage et de
la dissimulation qui les rend imperceptibles de la part des personnes
trangres la structure. Les types de pratiques observes en milieu
hospitalier montrent quun des ressorts de la corruption est bien sa
lgitimation par de nombreuses franges de la socit ainsi que le

prouve la smiologie populaire. Il faut y ajouter la tolrance de la


petite corruption par le jeu du faonnement de la culture
organisationnelle au sein des structures de sant.
Conclusion : La culture organisationnelle dans les structures de
sant absout les rgles
Alex Mucchilli (2002) dans un article au titre provocateur Soigner
lhpital fait le constat selon lequel lespace hospitalier se singularise
par lextrme htrognit du personnel et lindpendance des units
de production. Cest ce qui fait que lhpital est le lieu de relations
interpersonnelles et professionnelles distendues, fondes sur la
mconnaissance mutuelle et le repli de chacun sur sa cellule de
travail (Mucchilli, 2002 :313-314). Dans un tel contexte, il apparat
difficile voire impossible de reprer ou dinstituer une cellule
organisationnelle qui fdre les actions de ses diffrentes composantes
par la mise en place de valeurs de reprsentations connues et
reconnues de tous les segments du personnel Mucchilli note ce
propos que Trois types de personnel( les mdecins; les administratifs
et techniciens; les infirmiers et aides- soignants se ctoient avec
chacun sa culture, sa dontologie et son attitude professionnelle propre
[] En consquence, les membres de lhpital ont une trs faible
reprsentation de lensemble de lorganisation et sont relativement
isols dans leur tche (Mucchilli, 2002 : 313).
Les investigations menes au sein des structures hospitalires ont
permis de dceler lexistence de plusieurs ples, chacun sarc-boutant
ses intrts propres et manifestant, corrlativement, une hostilit
relle vis vis des autres. Si on en est arriv une telle situation, cest
que lhpital est profondment infiltr par des pratiques et des valeurs
issues de lenvironnement social qui lui-mme se caractrise par une
relative htrognit. Cest bien ce qui implique le fait que les ples
se constituent non autour de considrations professionnelles mais
plutt de logiques dalliance qui privilgient lappartenance thique ou
confessionnelle, la parent ou lamiti. Chaque ple, linstar dune
famille, couvre un espace marqu par trois caractristiques
principales : le territoire, les acteurs et les interactions. Le territoire ne

se limite pas forcment au contours dun service compte tenu de


nombreuses parcelles existantes, dans certains cas entre service
diffrents. Le territoire occup est difficilement assignable dans les
limites dun schma gomtrique prcis, il emprunte des mandres ou
des voies sinueuses en cela quil peut couvrir des services entiers ou
des fractions de services, voire dans des situations extrmes, des
cadres se localisant la priphrie de lhpital : restaurants tl
centres, garages, taxis boutiques. Les acteurs quant eux se
distinguent par une certaine htrognit sur le plan de lactivit
professionnelle en raison de leur appartenance des services et des
corps diffrents. Jean-Franois Boutinet (1996 :110) considre ce
propos quil se produit de vritables modles de relations qui
distinguent les groupes. Ces modles prennent leur ancrage dans
lexprience vcue autour des jeux stratgiques ; ils se fondent sur les
caractristiques des situations porteuses dopportunits ingales dans
laccs au pouvoir .
Mais considrer le plan des reprsentations sociales, le ple affiche
une grande homognit du fait de la logique dalliances construite
autour de la famille, de lethnie et ou de lamiti et sur la base de
laquelle il sdifie. Tous les lments dun ple entretiennent des
relations de complicit et de solidarit dont les conditions essentielles
de possibilit reste cet arrire-plan socioculturel qui imprime une
orientation donne leurs conduites respectives. Enfin, les
interactions se situent plusieurs niveaux dont les plus dterminants
renvoient dune part, aux relations entretenues entre les membres dun
ple lintrieur de leur territoire et dautre part, aux rapports
existants entre ples diffrents. Les relations entre membres dun
mme ple, comme on la vu, se cimentent autour de considrations
fondamentalement affectives, considrations qui expliquent le
triomphe des vertus de solidarit, de fraternit et de complicit. Cest
un tel type de relation que Philippe Bernoux a appel " les alliances
entre acteurs", qui se justifient par le fait que : "les perspectives
ncessairement diffrentes des uns et des autres les [amnent]
sopposer aux uns et donc sallier aux autres" (1990 : 146).

Voil donc pourquoi, dans le cadre dun ple, la hirarchie


officiellement tablie est constamment bouleverse : la position de
lindividu dans ce tissu de relations relve, en dernire analyse, des
moyens quil est en mesure de mobiliser dans le sens de la conqute
du pouvoir et des ressources. Autant dire qu ce niveau, la lgitimit
culturelle su substitue la lgalit institutionnelle, installant en
consquence une situation o un major, un garon de salle ou tout
autre lment du personnel subalterne se trouve investi de
responsabilits qui ne sont pas indexes son statut officiel. Entre
ples diffrents, les relations se font sous le mode de la tension et du
conflit pour le contrle des espaces de pouvoir et laccaparement des
ressources. Lenjeu consiste ici, largir le territoire contrl et
semparer des postes les plus stratgiques en vertu du principe selon
lequel le pouvoir nest jamais donn : il rsulte de laptitude dun ou
de plusieurs acteurs mobiliser des moyens appropris pour situer
une position centrale dans un dispositif constitu. On dira ici que "qui
dispose de cuillres, se prmunit de se brler".
Une position est centrale lorsquelle renvoie une comptence la
fois incontournable et irremplaable dans le fonctionnement de la
structure en tant que telle. Cest pourquoi les ples travaillent dans le
sens dinscrire leurs lments dans les programmes de formation ou de
recyclage ainsi que dans les diffrents sminaires pour rendre toujours
plus constituant leur profil technique. Ce qui entre dans le cadre des
stratgies quils mettent en uvre pour conqurir des espces de
pouvoir. A cela, sajoute la capacit de "recruter" des usagers, de
"pactiser" avec eux, de les installer dans des rseaux parallles en vue
daccder des ressources en dehors des normes administratives
tablies. On comprend ds lors pourquoi les ples sont fortement
imprgns des symboles, des discours et des reprsentations
socioculturelles de lenvironnement comme pour tre "comptitifs"
cest dire ici, tre capable de rpondre aux sollicitations informelles
ou codes des usagers. Philippe Bernoux se situe dans cette
perspective lorsquil considre que le contrle du pouvoir "existe dans
la mesure o lun a russi se prserver une zone que lautre ne
matrise pas" (1990 : 152). Mais en mme temps, les conflits pour
rels et profonds quils peuvent tre, ne sexpriment pas de faon

violente et ne sont mme pas perceptibles de la part des usagers du fait


de ladhsion des membres des ples constitus au sein de lhpital
aux principes- profondment enracins dans la culture du milieu- de
dialogue, de concession et de compromis. De ce qui prcde dcoule
la conclusion que la culture organisationnelle promeut le
dveloppement
des
dysfonctionnements
managriaux
et
corrlativement linflation des pratiques corruptives en se structurant
autour de reprsentations et de valeurs sociales qui les tolrent et
mme les lgitiment .De telles pratiques finissent par se gnraliser et
par se banaliser installant, en consquence, les attitudes vertueuses
dans la priphrie voire dans la marginalit.
Les cercles vertueux peuvent tre perus travers un ou des groupes
organiss autour de valeurs communes de moralit, de fidlit
lthique et la dontologie ou bien autour dobjectif prcis
runissant des agents divers, se situant des niveaux de
responsabilits diffrents. En effet dans les comportements, la
conception quils ont de leur mission, les raisons qui les ont conduits
choisir le mtier, leur souci de rigueur et de rentabilit, leur
dvouement et leur disponibilit, les ides convergentes quils
dveloppent dans des entretiens spars, font quon peut classer trois
ou quatre agents dans un cercle vertueux. Au total, les tablissements
de sant se prsentent comme des espaces qui ont fait lobjet dune
infiltration profonde et gnralise de pratiques culturelles propres
lenvironnement social, pratique qui cohabitent avec les normes
hospitalires officielles, le plus souvent sous le mode dune apparente
et courtoise coexistence pacifique.

CHAPITRE IV : LES PRATIQUES CORRUPTIVES DANS LE DOMAINE


DE LA SANT

Les dysfonctionnements managriaux ainsi reprs et prsents


peuvent favoriser le dveloppement de pratiques corruptives qui
connaissent des proportions diffrentes en fonction de la spcificit
des structures. Dans dautres cas, les acteurs provoquent des zones
dincertitudes en vue daccder, par des raccourcis, aux ressources et
espaces de pouvoir. Pour tudier mettre en relief les pratiques
corruptives, il nous paru utile de les analyser selon les quatre types de
structures visites durant lenqute : milieux hospitaliers, centres de
sant, poste de sant et structures prives de sant.
Milieux hospitaliers
Presque tout le monde se livre la corruption et cela va du plus
qualifi au subalterne propos dun professionnel de sant. Si la
corruption existe dans tous les secteurs de lEtat, du secteur priv et
dans de nombreuses sphres de la socit, celle observe en milieu
sanitaire est gnralement mal accepte. Cette situation sexplique par
le fait que la sant constitue un domaine sensible o lattente envers le
personnel est plutt la compassion (yrmande), la dlivrance (muc) et
la gnrosit laabiir . Pourtant les rsultats de notre tude
empirique attestent que les faits ne se droulent pas tout fait comme
cela, le systme sanitaire sngalais, en particulier les milieux
hospitaliers demeurent le thtre de pratiques corruptives de divers
types. Dans la suite de ce qui va tre prsent, nous passerons en revue
les types de pratiques observes en milieu hospitalier.

Le racket
Plusieurs formes de pratiques corruptives ou illicites qui peuvent
tre regroups sous le terme de racket tel quutilis par nos
interlocuteurs sont ressortis de nos observations. Par racket, nous
entendons lextorsion de fonds par intimidation, terreur ou chantage.
Le racket est perceptible ds la porte o les vigiles procdent un
dpouillage quasi systmatique des patients comparable au loo
lambee [34] . Seulement dans ce contexte, la pratique nest pas un jeu,
mais une activit plutt lucrative, qui profite gnralement de la
dtresse et de langoisse de parents accompagnants ou malades qui ont
le tort de vouloir passer le portail aprs lheure de visite. La besogne
des vigiles est facilite par le vacarme qui rgne la porte dentre :
une grande agitation et certains gards, elle ressemble lambiance
dun march. En plus des talagistes qui occupent avec leurs
marchandises et clients tout le long du mur des hpitaux et une partie
de la chausse, cest ce flot ininterrompu de personnes et de
vhicules entrant et sortant de lhpital. A cela sajoutent le hurlement
des sirnes des ambulances, les navettes incessantes des hommes et
femmes en blouse blanche, les injures qui de temps autres fusent et
gnralement dgnrent en bagarres entre visiteurs et vigiles voire
entre vigiles seuls. Quoi de plus propice que pareille ambiance pour
glisser subrepticement un billet dans la main dun vigile afin dentrer
avant lheure ? Ds lors, ce genre de scne devient quasi quotidien et
nous en avons surpris plus dun. Les patients provenant de pays
limitrophes se soumettent ce racket en raison de leur besoin
manifeste de pntrer lenceinte de lhpital ds quils arrivent le plus
souvent de la banlieue qui les accueille le temps de leur traitement au
Sngal.
Russir entrer dans lhpital ne signifie pas toujours la fin de la
galre quand on nest pas un habitu des lieux. Le visiteur est ensuite
confront au problme dorientation malgr la prsence dun
personnel recrut cette fin. En effet il existe depuis peu un service
information accueil - orientation qui, comme son nom lindique,
soccupe daccueillir, dinformer et dorienter tout visiteur ou usager
de lhpital. Pourtant ces jeunes filles pour la plupart, dambulent
plus quelles ne servent les usagers. Elles font des va et vient

incessants dans tous les coins de la structure sanitaire. Il nest pas rare
de voir au sein de lhpital des personnes dboussoles, chercher la
bonne adresse sans avoir devant elles des interlocuteurs pour les
informer. Ces quelques pratiques de racket observes lentre de
lhpital ne sont pourtant que la face visible de liceberg. En effet,
notre prsence dans la structure et au niveau des diffrents services
nous appris que des pratiques beaucoup plus structures y taient aussi
de mise et ce divers chelons. Le personnel paramdical ( major,
infirmier) par exemple, soutire de largent aux patients lorsquil se
pose ces derniers un problme de cabines ou de lits disponibles pour
des besoins dhospitalisation. Les majors ont en effet la main mise sur
les lits dhospitalisation, ils ont le privilge de faire linventaire des
lits disponibles et cest en ce moment quils profitent pour rserver
pour tel ou tel patient moyennant rmunration. Les usagers interrogs
nous ont affirm quils leur arrivaient frquemment de rgler
directement leurs frais dhospitalisation auprs des majors sans
recevoir de reus. Ce fut le cas lors dun de nos entretiens avec un
major. Alors mme quil dcrivait son service comme tant celui qui a
la meilleure gestion de lhpital, il se passa, par un des plus grands
hasards, un vnement qui remit en question toute sa thorie et surtout
sa propre intgrit. Une situation qui ne faisait que conforter les dires
des usagers que nous avions interrogs. En effet, un accompagnant de
malade devant sortir choisit juste ce moment l pour entrer dans le
bureau, il posa un billet de 10 000 F sur la table devant elle, et dit :
- Je viens payer.
- Combien de fois on vous a dit que lon ne payait pas ici ?
- Mais Madame cest ici que jai pay la dernire fois.
- Ce nest pas vrai.
- Comment ce nest pas vrai cest vous-mmes que jai remis
largent !
- Alors je vous ai remis un reu.
Sur ce lune des infirmires qui se trouvait aussi dans le bureau vint
son secours :
- Nous ne recevons pas dargent ici.

- Ecoutez, je ne suis pas fou, cest vous que jai remis mon argent
(sadressant au major) lors de la dernire hospitalisation de mon pre
et je nai pas eu de reu. Vous maviez juste dit que vous alliez
rgulariser aprs. L ce fut lhystrie, le major se mit bgayer, nier
les propos du jeune homme. Latmosphre fut lectrifie dun seul
coup, on ne sentendait plus. Il a fallu que lune des infirmires
intervienne encore pour la calmer.
Ces pratiques de racket quasi quotidiennes dcries par les usagers, se
retrouvent diffrents secteurs de la structure, mme les morts ne sont
pas pargns. Au niveau de la morgue en effet, les croques morts
jouent sur la dtresse et souvent la surprise des accompagnants de
malades dcds pour leur promettre une bonne conservation du corps
de leurs parents moyennant une petite contrepartie financire. Il faut
dire que qui connat la morgue nhsiterait pas donner ce quil faut
pour voir le corps de parent bien conserv. En effet, il arrive que la
morgue accueille plus de pensionnaires quelle ne peut. Dans ces cas
l, le personnel dappui dont lunique motif de recrutement est le
courage, sorganise comme suit. Les corps dj congels sont
descendus mme le sol pour cder la place dautres et ainsi de
suite. Lun des croques morts (laveur de corps) qui sont des bnvoles
logs au niveau de la morgue mme,( ce sont des hommes et des
femmes qui travaillent 24h / 24h) raconte : Malgr nos efforts, il
nous arrive des cas de dbut dcomposition .
Cest cette carte de dbut de dcomposition ou le fait de devoir
descendre le corps qui est mis en avant pour pouvoir extirper de
largent aux familles, surtout les catholiques qui conservent plus
longtemps leurs dpouilles mortelles. Ainsi donc, pour avoir un casier
o la conservation est meilleure il faut en plus des 5000 F journaliers
rglementaires y ajouter 2000 F ou 1000 F quotidiennement. Mais que
ne ferait-on pas pour permettre un tre de passer, avec le maximum
de dignit possible ses derniers moments sur terre ? Un catholique
rencontr sur place raconte ces personnes se sont enrichies sans
scrupules sur le dos des chrtiens pendant le naufrage du bateau le
joola, javais mon frre ici et jai du mettre la main la poche pour
quon lui assure une bonne conservation pendant quatre jours. Nous

ne pouvons nous permettre de ne pas le faire car chez nous on expose


les corps avant lenterrement .
Leur atout de personnel de la morgue pour se livrer de tels actes
est li son isolement ainsi que la peur quengendre leur lieu de
travail. Ils en profitent ds lors pour accrotre leurs gains au dtriment
des usagers. Les responsables, loin des corps quon lave ou quon
congle, sapproprient le march des certificats de genre de mort de
complaisance. Mais mme pour cela, ce sont ses subalternes qui
soccupent du march, discutent de la somme payer, sattribue une
partie et lui donne son du. En aucun moment, il ne rentre en contact
avec ces clients. En somme, divers chelons et plusieurs niveaux
o officient les travailleurs, le racket fonctionne comme une pratique
courante, le plus souvent facilite par lignorance et le dsarroi dans
lesquels se trouvent les usagers. Au racket il faut ajouter sous jumeau
larnaque.
Larnaque ou quand les doolitoor se mettent loeuvre
Le terme dolitoor est utilis par opposition au docteur, dont il est
une dformation, pour dfinir une certaine catgorie de personnel, les
subalternes, le paramdical et mme les jeunes mdecins. Il signifie
rajouter du tort par opposition au docteur cens soulager et /ou
gurir. Le dolitoor est celui qui arnaque le patient en se faisant
passer pour ce quil nest pas ou tout simplement profite de son statut
de personnel mdical pour sarroger des prrogatives quil na pas en
vue darnaquer le patient. Pour ce qui est du personnel subalterne,
certains dentre eux, pour escroquer les patients non avertis, font
usage dun faux nom ou plus gnralement se font passer pour des
mdecins ( la blouse tant la mme pour tout le monde) et encaissent
des frais de consultation tout en se sachant incapable de poser un tel
acte mdical. Cette attitude est mainte fois repre chez le personnel
subalterne comme X garon de salle de son tat et dont un patient
nous confie nous habitons le mme quartier et cest lui qui soigne
tous mes enfants, aujourdhui je suis passe car je souffre de
rhumatisme et il ma donn ces mdicaments, doctoor bu baax la
(cest un bon mdecin) . Ce personnel se limite consulter et
traiter et se garde de prescrire car il se ferait reprer. Pourtant leurs
agissements sont apparemment connus de tous comme le dnonce

cette sage-femme : Hpital bi li fi am lp kne me nu ko wax. (on


saurait dcrire tout ce qui se passe dans cet hpital), le personnel,
surtout subalterne, est corrompu. La rforme ny a rien chang. Cest
nous qui trimons mais cest le personnel subalterne qui se fait de
largent. Comment peux-tu expliquer quun garon de salle ou un
balayeur rentre avec 25000 50000 Fcfa la fin de la journe assez
souvent ? Les malades qui viennent darriver ne savent pas ce qui se
passe. Ils les interceptent et se font passer pour des mdecins. La
personne qui les voit en blouse blanche ne fait pas la distinction et
cest ainsi quils leur soutirent de largent en leur faisant payer des
frais de consultation.
Si les paramdicaux dnoncent ainsi le personnel subalterne, ils ne
sont pas aussi exempts de ces pratiques. En effet, dans dautres cas,
cest le personnel paramdical qui encaisse de largent pour des
consultations spcialises quil nest pas qualifi faire. En effet si les
infirmiers et autres sages femmes peuvent consulter dans les postes et
centres de sant, il nen est pas de mme lhpital. Mais force de
ctoyer et dappuyer les spcialistes, ils captent quelques-unes unes de
leurs techniques et aussi de leurs patients quils traitent leur compte.
Eux aussi bnficient de lamalgame de la blouse du fait quils sont
vus ct des mdecins et suivent les malades au niveau des
hospitalisations. Le malade trait par un personnel subalterne se
satisfait dune telle situation parce quil arrive gnralement
diminuer, de faon relativement considrable, le temps dattente et la
somme dargent quil devrait dbourser pour accder au professeur.
Les jeunes mdecins oprent dans un tout autre registre, leur domaine
de prdilection reste les interventions chirurgicales o ils ne peuvent
pas tre gns par le personnel paramdical. Pour ce faire, ils prennent
le soin dofficier aprs que les seniors soient partis. Il arrive
rgulirement quils abusent de ces interventions quils programment
en parallle de celles officielles. Certains dentre eux vont encore plus
loin : dans le cas o le patient dcde, ils continuent faire croire la
famille que le malade est toujours vivant, encaisse les frais
dintervention, rcuprent les ordonnances achetes avant de revenir

quelques minutes plus tard pour annoncer le dcs du patient en


question.
kuy xalam di ca jaayu ( il va de soi que jouer au xalam[35] cest
aussi senorgueillir de son instrument de travail)
Cette pratique dnomme perruques ailleurs consiste utiliser le
matriel, les locaux et les produits publics des fins prives. Au
niveau de lhpital il est lapanage de tous les acteurs, aussi bien le
personnel administratif que celui de soins. Dans ladministration
hospitalire, les ordinateurs servent non seulement faire des travaux
dimpression privs ou de cartes dinvitation mais depuis la connexion
au net, certains employs tlchargent des CD entiers de musique
quils revendent lintrieur comme lextrieur de la structure. Le
matriel mdical est utilis des fins personnelles (botes
daccouchements, matriel opratoire), les ambulanciers profitent
dune vacuation pour faire leurs courses, les pharmaciens nachtent
pas de mdicaments, les manuvres voluant au restaurant ou la
buanderie se servent en denres alimentaires et en produits dentretien,
les btiments publics sont rigs en cliniques prives par les seniors
qui dpassent largement leurs deux aprs midi de consultation prive
autorise.
Les mdecins dentreprise ne sont pas en reste dans ce genre de
pratique surtout un niveau rgional o ils deviennent de rudes
concurrents pour leurs collgues officiant dans des structures
publiques. Le plateau technique gnralement relev dans ces types de
service mdical fait que les populations les sollicitent beaucoup. Sous
le prtexte de venir en aide ces derniers non souscrits la mutuelle
de lentreprise, une brche a t ouverte pour pouvoir consulter en
priv ceux qui ont les moyens de payer. Cette pratique est de loin la
mieux partage et la plus lgitime de toutes. Aucun des acteurs
interrogs ny voient dinconvnients kuy xalam di ca jaayu nak
(jouer au xalam cest aussi senorgueillir de son instrument de travail)
ou kuy togg di am ( on a bien le droit de goter la sauce quon
prpare) se plaisent - ils dire.
wiiri wiiri ou les raccourcis

Elles constituent une pratique permettant de faire un raccourci ou un


contournement du circuit rgulier par le recours un mdiateur. Ainsi,
dans cette logique, il est frquent de voir des malades faire recours au
personnel mdical, paramdical ou subalterne pour accder
gratuitement ou plus rapidement aux services (consultations,
interventions chirurgicales, analyses, hospitalisations, radiologie).
Ku am kuddu du lakk (celui qui dispose dune cuillre, ne doit
pas se brler les doigts)
Sous cette rubrique, on peut classer les pratiques des professionnels de
sant et des administratifs qui se rendent mutuellement et
quotidiennement service, les pistons et les recommandations. Des cas
de concussion entre personnel administratif et personnel paramdical
(qui se manifestent par des changes de services o les deux parties y
trouvent leur compte) peuvent tre cits. En fait, des traitements de
faveurs sont faits au profit de certains dossiers administratifs en
changes de soins de qualit ou de gratuit. Mieux parce quon est
copain avec tel ou tel autre chef de service, lon peut voir sa demande
en stage accept, son voyage dtude financ ou tout simplement sa
commande livre en moins de temps quil ne faut. Les tickets
dessence sont distribus aux amis qui prodiguent soins et
mdicaments gratuitement.
Les chefs de services octroient les marchs leurs proches ou amis.
De mme le mode de recrutement est rgi par les rseaux d'alliance,
de parent et ou d'amiti, lappartenance politique ou religieuse. Il n'y
a aucun service o l'on ne rencontre un agent qui est apparent ou
affili un autre dans le mme service ou dans un autre. L'expression
populaire ku am kuddu du lakk est une croyance partage par la
plupart du personnel.
Le Colobane
Colobane est un grand quartier de Dakar qui serait fond et habit au
dpart par des ressortissants dun village du Saloum dnomm
Colobane. Dans le cadre de lexode rural, ils se sont rus vers la ville
et se sont installs Dakar (Colobane), y ont tiss de profondes
relations de parent sociale . En mme temps, ils ont tabli un
solide pacte de fidlit avec le terroir dorigine. Aujourdhui, dans

limaginaire collectif des sngalais, Colobane rfre un march de


recel o se pratique la vente de produits et darticles des prix
modiques puisque provenant de vols, darnaque ou de spoliation. Dans
le langage des professionnels de sant, Colobane est un terme
englobant couramment utilis pour dsigner diffrentes pratiques
illicites, revente dchantillons mdicaux, le recel, mais aussi les vols.
La particularit du colobane rside non pas seulement dans la
pratique mais surtout la manire de ruser ou de camoufler avec tact.
Cest un terme utilis pour caractriser toutes les pratiques corruptives
en gnral, en particulier, lorsque la pratique en question est
sanctionne par une contrepartie financire. Il dsigne donc tout mode
daccs aux ressources par un raccourci ou un chemin dtourn.
En effet on a limpression de se trouver dans une arne o le jeu
consisterait jouer au plus malin ( musante) et mobiliser le
maximum de ressources. Pourtant dans ce jeu de ruse, les plus
qualifis dans les professions mdicales ne sont pas forcment les plus
malins. En effet ils se font avoir longueur de journe par le
personnel subalterne ou paramdical. Ltablissement de lien de
parent fictive avec le malade aux fins de lui faire accder
gratuitement aux soins auprs des mdecins alors que les frais de
consultation sont dj empochs est lapanage du personnel
subalterne. Il arrive aussi que des infirmiers viennent voir les
mdecins avec un malade et leur font croire que cest un parent ou un
indigent alors quils ont dj empoch largent de ce dernier. Cette
pratique semble tre tolre car les mdecins affirment quils savent
quils sont tromps. Un mdecin tmoigne : Quelquun ne peut pas
avoir des parents qui tombent tout le temps malade. Ds fois cest un
frre, une autre fois un cousin, un oncle, une tante. Moi je ne men
occupe pas quand je peux soigner le malade, je le soigne.
Quant au service social, il est constamment sollicit par le personnel
( tout niveau) de lhpital pour faire bnficier certains patients une
exonration partielle ou totale sans que ces derniers ne soient des
ncessiteux. Lorsque le personnel subalterne sadonne une telle
pratique, cest plutt pour soutirer de largent aux malades. Lagent
de lhpital vient nous voir pour dire de laider parce quil a un parent

qui ne dpend que de lui or le mois est creux. Samay mbok lau t
oom xamu u mu deme fi (ce sont des parents qui viennent de notre
village et ils ne comprennent pas que nous aussi nous nous
dbrouillons seulement). Aprs vrifications on se rend compte quils
ne sont pas de rels cas sociaux. Il arrive souvent que le malade me
rvle durant lentretien quil na rien demand et quon (le personnel
mdical) lui a demand de venir solliciter une rduction. Jarrive
parfois faire payer au cas social le tarif normal aprs avoir dcouvert
ses subterfuges. Le personnel mdical qui peut tre linfirmier (re) ou
le garon de salle, demande un tarif rduit soit disant pour un protg.
Cest pour aprs empocher la diffrence.
La revente des chantillons gratuits de mdicament non destins la
vente nest plus un secret en milieu sanitaire. En plus de cela, il
arrive que les accompagnants dont le malade est dcd, donnent ou
revendent des mdicaments restants au personnel paramdical qui,
son tour, les met dans le circuit de la commercialisation pour leur
propre compte. Dautres malades ou accompagnants cdent leur
restant de mdicaments gratuitement pour aider ceux qui seraient dans
le besoin, ces produits sont trs vite couls par le personnel
paramdical plus proche des hospitaliss.
Le xar matt
Le xar matt ou bcheronnage est une pratique apparue il y a
quelques dcennies et qui consiste prendre un autre travail en plus de
celui officiel afin darrondir ses fins de mois. Il tait plutt frquent
chez les enseignants qui ainsi faisaient le tour des coles prives en
vue de donner des cours complmentaires ou des mnages dans le but
doffrir leurs services sous la forme de cours particuliers qui
renforcent les enseignements reus dans les coles. La conjoncture a
particip la gnralisation de cette pratique de xar matt et de son
ouverture dautres professions comme les mtiers de la sant. La
prolifration de cliniques et autres structures mdicales prives aidant,
presque tous les corps de la sant sont touchs. Si la pratique en tant
que telle ne gne pas, cest son usage abusif de la part des
professionnels de sant qui est dcri. Ils dlaissent les institutions
publiques quils sont presss de quitter avant lheure pour prendre
leurs services privs ailleurs. Dans certains cas, ils se contentent dun

service minimum lorsquils sont au travail dans lhpital public, le


contrle de leurs tches tant plus stricte dans le priv. Dans dautres
situations, ils dtournent les patients des hpitaux vers ces cliniques et
cabinets. Il en est ainsi des pratiques du personnel soignant de la
maternit qui oriente des parturientes vers des laboratoires
dchographie privs moyennant une commission, de celles du
personnel mdical qui prescrit des analyses et incite le patient le
faire dans tel ou tel autre laboratoire priv danalyses mdicales, soit
parce quil y trouve une commission ou parce quil y officie.
Dans lentreprise, certains mdecins orientent leurs malades consults
vers une officine de pharmacie de la place qui leur accorde des
ristournes. Les complicits entre certains pharmaciens et prescripteurs
font que mme le traitement revient plus cher pour le malade. Un
tmoin nous a expliqu que chaque fois que son mdecin lui prescrit
un traitement cher il appelle dabord le pharmacien et lui demande
daller prendre le bon chez ce mme pharmacien. Au niveau de la
mutuelle aussi les employs qui tablissent les bons orientent les
malades suivant les relations quils ont avec les grants dofficine. Ils
essaient surtout de dtourner les malades consults vers telle ou telle
officine moyennant des enveloppes reus. La manne des spcialistes
ou xar matt '. La mdecine gnrale est assez bien reprsente au
niveau de la structure mais se sont les mdecines spcialises font
dfaut, ce qui explique la gnralisation du xar matt dans ce secteur.
Le xar matt est gnralis dans la structure, mais le cas le plus patent
est observ au niveau du service de la kinsithrapie. C'est un service
atypique car soignant les paralysies, les hmiplgies avec des
traitement trs longs et parfois trs coteux. Cet tat de fait explique
que certains membres du personnel de ce service font des rducations
aux domiciles de certains patients qui acceptent de payer le prix qui
dpend du degr de gravit de la maladie. Sans dtour le spcialiste
soutient " je fais du "xar matt" chez mes patients pour arrondir mes
fins de mois car je peux avoir en moyenne 20 000f/j, je suis le seul
spcialiste de la rgion". u niveau du service de l'ophtalmologie tous
les samedis et dimanches les TSO font des consultations prives en
l'absence du mdecin chef. Parfois si le cas se complique le malade est
rfr dans un autre centre hospitalier ou ils ont des affinits (parents,

amis, collgue ) pour ne pas attirer les soupons du mdecin. Car


ils disent que le militaire qui est le mdecin "ne connat pas le
colobane".
le njgu guro ( le prix de la cola)
Il rfre aux prsents offerts par les usagers avant, durant ou aprs un
service. Le cadeau peut tre en nature ou en espce. Donn avant ou
durant le service, il est assorti dune condition tacitement exprime : la
prise en charge rapide et efficace du patient de la part du soignant
bnficiaire du prsent. Tout se passe comme sil sagissait dune
indication enjoignant le soignant faire preuve dun sursaut de
dvouement et de sollicitude lendroit de lusager concern. Donn
aprs, il traduit la satisfaction et la reconnaissance des usagers
relativement aux prestations du personnel. Cette pratique nest pas
perue, aussi bien de la part de donneur que du receveur, comme de la
corruption. Pourtant en poussant la rflexion, certains usagers
reconnaissent quen plus de manifester une gratitude envers le
personnel qui les a bien pris une charge, cest une faon de protger
ses arrires car, lhpital est un endroit quil est impossible de fuir et
quil vaut mieux y avoir des entres.
Le professionnel de sant comme ce spcialiste par contre y voit des
tmoignages de reconnaissance. Certains passent mon domicile pour
me remercier ou me remettre des dons, dautres viennent ici avec des
produits du terroir (arachides, beurre etc.). Pourtant ces diverses
formes de tmoignages de reconnaissance et autres cadeaux
intresss ne pourraient pas ne pas tre considrs comme de la
corruption dans la mesure o, elles engendrent le favoritisme et ont un
impact sur la gestion publique. Mais dans ce type de corruption
appele corruption change social et qui englobe le npotisme, le
copinage, le clientlisme, les acteurs voulant bnficier dune certaine
lgitimit, y voient simplement le prolongement des pratiques
traditionnelles dchanges de dons et de faveurs. Les cas de npotisme
font lgion dans la structure ; un professionnel hautement qualifi
affirme rserver une journe de travail pour sa famille largie,
npotisme double de tribalisme car ses consultations gratuites
slargissent tous les ressortissants de son terroir. Cette pratique, il
la partage avec plusieurs de ces collgues dont un nous affirme se

vouer corps et me pour ses parents villageois qui sont dmunis et


dboussols dans la capitale. Ainsi donc il trouve normal quand ces
gens ont la chance de tomber sur lui, de leur faire un traitement de
faveur. Ce traitement consiste les faire passer avant tout le monde,
les consulter et les traiter gratuitement.
Au total les pratiques corruptrices se gnralisent et se banalisent en
raison des proportions particulirement leves quelles atteignent. A
ce niveau de la structure hospitalire, nous sommes donc plus en
prsence de la petite corruption. Petite corruption ne veut pas dire
corruption sans importance mme si elle est systmique cest
dire quelle est la rgle et non lexception. Cette petite corruption
commence se sdimenter dans le domaine de la sant. Lorsque
chacun a quasiment un dossier compromettant sur lautre, on sauto
neutralise.
Mentionnons aussi le maslaa la tolrance de pratiques dviantes
juges bnignes. Cest la porte ouverte au laisser faire mme pour
ceux qui ne prennent pas en permanence part au jeu. Lespace des
cercles vertueux se restreint. La corruption se routinise [36] pour
reprendre le terme de Giddens (1987)[37] qui y entrevoit un mode de
reproduction sociale fond sur lhabilet des acteurs, la confiance au
sein de groupes restreints et le positionnement des acteurs.
Contrairement perception courante, elle nest pas lapanage du seul
petit personnel dans les structures de sant. Cest une pratique qui
traverse les catgories socio-professionnelles dans la sant. En
revanche la grande corruption implique ceux qui occupent des
positions privilgies dans les structures de sant. Les deals qui
rendent possibles les pratiques corruptives illustrent bien lusage du
tact que nous empruntons Goffman (1968)[38] qui recourt une
thtralisation des rapports sociaux pour mentionner la dynamique
dinteractions sociales. Cest au nom de cette habilet quils
bnficient de la complicit de leurs agents dont certains carts sont
tolrs. En effet, les structures de sant nchappent pas aux bons
pays et non livrs aux commandes fictives, aux surfacturations,
linstallation de taupe par les fournisseurs au sein des commissions

de passation de march pour en matriser les rgles internes et remettre


en cause lquit proclame.
Durant nos observations, on note souvent que la pratique de la petite
corruption est un phnomne banalis comme dans les cas qui suivent.
Dtournement de biens alimentaires
Chaque fois que le fournisseur livre les denres alimentaires pour la
cuisine, une partie importante de ces denres est prleve par le chef
de la cuisine et ses plus proches collaborateurs pour leur
consommation familiale. C'est le fournisseur lui mme qui est charg
de dposer ces denres indment prleves (riz -savon- huilecondiments) aux diffrents domiciles des principaux agents
concerns par le deal. Ce qui explique le fait que les repas proposs
aux malades interns sont trs pauvres d'o la colre quasi quotidienne
de ces derniers.
Confiscation du matriel de l'hpital
Il est frquent de trouver du matriel de l'hpital dans la maison des
responsables de la structure (climatiseurs, chaises, tables,
baignoires). Ils soutiennent que ce sont des matriels recycls
destins la vente, matriels qu'ils ont eux mme achets bon prix.
Cette argumentation est rfute par certains qui disent que les ventes
doivent se faire aux enchres et publiquement. Il arrive mme que des
produits non essentiel soient commands et ensuite (chaises anglaises,
baignoires, tlvision) sont livrs dans les maisons des principaux
responsables de la structure. La majorit des commandes sont
dtournes par de tierces personnes (responsables .) au dtriment
des finances de l'hpital.
Dlivrance de certificats mdicaux sans consultation
Pour l'obtention de permis de conduire ou pour faire un concours, les
certificats mdicaux ou de visite contre visite sont exigs aux
candidats. La dlivrance de ces papiers ne peut tre faite que par un
mdecin aprs consultation. Ce qui est frquent c'est que le mdecin
dlivre ces certificats sans mme consulter l'intress. Ce sont des
intermdiaires complices du mdecin qui amnent le dossier des
"clients" pour l'obtention du prcieux papier. Le mdecin se charge

d'tablir l'acte demand moyennant 2000f par acte. Dans ce jeu


l'intermdiaire reoit 500f par certificat. Ce rseau ne peut
fonctionner qu'avec la complicit de tout le personnel et surtout le
vigile qui est charg de ngocier directement avec les intermdiaires
ou les intresss eux mmes. Ce trafic prospre dans la mesure o les
cliniques font ces mmes certificats 3500f au lieu de 2000f appliqus
dans le service en question. "c'est pas cher, c'est rapide et a rapporte
beaucoup" d'aprs un infirmier complice. A ct de ces diffrents
types de pratiques corruptrices observes dans les services mdicoadministratifs de la structure, il existe une autre forme de corruption
plus fine et plus sournoise dans la commission de passation des
marchs.
Vols et dtournements
Ils traduisent laction par laquelle des acteurs des structures sanitaires
accdent des ressources en passant par des voies non officielles.
Cette pratique est relativement courante ; elle va de la subtilisation de
produits et de matriels, la surfacturation en passant par
lencaissement dargent ou de chques par des travailleurs qui ne sont
pas habilits le faire. Larnaque : cest une pratique qui consiste
profiter de lignorance et du dsarroi des usagers pour leur soutirer de
largent. Elle est surtout lapanage du personnel subalterne qui, ici,
profite essentiellement de sa position stratgique : la proximit avec
les patients. Le plus souvent, larnaque seffectue avant que le patient
ne sinstalle dans le circuit officiel de la structure.
Ciseaux bu amul graisse du dag (des ciseaux non lubrifis ne
coupent point)
Cette pratique est surtout repre chez les paramdicaux qui profitent
de leur proximit avec les patients mais surtout de lignorance de ces
derniers pour leur faire payer des frais dj rgulariss. Seulement
ce niveau les sommes soutires aux patient ne sont pas leves, elles
oscillent entre 1000 et 2000 francs juste pour relever leurs
moluments quils jugent trop modiques
Sarax (laumne)
Cest une pratique qui consiste dlivrer des certificats de visites et
contre visites aux vigiles par les mdecins. Les vigiles oprent pour le

compte dusagers dont ils encaissent la contribution financire qui


varie entre 1000 et 1500 francs. Les mdecins accdent la demande
des vigiles parce que justement ces derniers leur permettent de
sadonner des malversations sans les dnoncer ni les inquiter outre
mesure .Cette pratique est appele sarax puisque dans lesprit des
mdicaux elle permet aux vigiles davoir des ressources additionnelles
comme les autres acteurs de lhpital.
Feep feeptu et rass rasaatu (racler les restes)
Il renvoie toutes les consultations prives effectues en dehors des
heures dembauche. A ce niveau les mdicaux sappuient sur les
collecteurs et les vigiles pour recruter des patients. Largent tir de
cette pratique est partag entre les diffrents lments du rseau
proportionnellement leur niveau dimplication. Cette pratique
renvoie aussi au fait que les mdicaux dtournent certains patients
vers les cliniques dans les quels ils officient. Espace famille : dans les
deux structures visits les alliances sont noues autour de liens
familiaux, ethniques et/ou religieux. Dans un tel contexte les changes
de services en dehors de toutes rglementations atteignent des
proportions leves. Ces changes de services concernent aussi bien le
recrutement, les soins, laccs aux mdicaments et mme aux
ressources. Il se produit ds lors une sorte de lgitimation des
pratiques corruptives au nom de valeurs socioculturelles.
Conclusion
Au niveau de lhpital o il y a une forte infiltration de considrations
sociales, les recommandations atteignent des dimensions
particulirement leves. Elles sont surtout lapanage des travailleurs
de la structure et des membres de la famille du parrain ainsi que des
instances politiques ou administratives qui sollicitent pour lessentiel
des soins ou des recrutements de faveur. Ce qui conforte lhpital dans
sa position despace famille o les alliances sociales constituent des
enjeux.
Les pratiques corruptives dans les centres de sant
Les pratiques corruptrices sont le plus souvent le fait dacteurs en
relations avec le personnel de la sant et vont du personnel dappoint

en passant par le paramdical pour aboutir au personnel mdical.


Tantt elles sont individuelles tantt elles sont le fait de deux ou
plusieurs personnes qui servent dintermdiaires au suprieur
hirarchique ou agissent pour leur propre compte. Mme sil nest pas
ais de recevoir des confidences, les pratiques relates et observes
nous font dire quelles sont cautionnes par la hirarchie qui ferme les
yeux sur ces actes. Les malades ou les accompagnants sont victimes
parce que souvent ignorants les mcanismes ou contribuant asseoir
les conditions qui favorisent les actes de corruption. Ils en font
souvent les frais. Ainsi, ils dboursent sans trop se poser des questions
ou analyser la porte de leurs actes ou bien dcrient le systme sans
obtenir satisfaction.
Elles sont diverses et varies et concernent plusieurs rubriques.
Lusage des produits mdicaux
Dans toutes les structures visites, il est coutume pour certains
professionnels de la sant de procder une surfacturation des
produits mdicaux. Celle ci concerne toujours les mdicaments
achets par les malades sans quils soient tous utiliss. Ds fois ce
sont les produits qui font partie des frais dhospitalisation qui sont
monnays par le personnel soit paramdical soit subalterne. Cette
situation cause des dsagrments aux patients qui la plupart du temps
sont dans lignorance la plus totale. En effet, ces derniers ne sachant
pas tout le temps les prestations comprises dans les frais mdicaux qui
leur sont demands, ils dboursent sans difficult aucune. Ceci leur
porte souvent prjudice car il arrive que le soignant leur prescrive
dautres types de mdicaments quils sont dans lincapacit de payer.
La conception ce propos que les usagers ont de ces pratiques cest
que ce qui se passe dans les structures sanitaires ken menu ko wax
dans la mesure o faire payer un malade des mdicaments pour voir
aprs le personnel se lapproprie pour la revente ou pour dautres fins
est inadmissible.
Garab yagg ci bir ndox du sopali ku jasik ( aussi longtemps que la
plante restera dans leau, elle ne peut se transformer en crocodile)

Dans le milieu de la sant, le personnel subalterne est prsent dans


toutes les units de soins. La dure dans ces lieux peut lamener
acqurir certaines connaissances mdicales qui peuvent relever dun
suivi rgulier et frquent des pratiques qui y ont cours. Le sjour
prolong dans lunit de soins pousse ds fois quelques uns poser
des actes mdicaux. Malgr le fait quils naient reu aucune
formation sur ce domaine, certains parviennent imiter la perfection
et pouvoir reproduire les procds dun suprieur hirarchique.
Ainsi, la faveur dune inattention de la part du personnel qualifi ou
dune absence aux heures de pause ou de descente, ces agents qui
peuvent tre soit des chauffeurs, soit balayeurs de laboratoire ou
encore gardiens utilisent le matriel du service concern des fins
personnelles. Ce matriel peut tre des bulletins danalyses dans le cas
du laboratoire, le cachet de lunit, etc. Comme dans toutes les
structures sanitaires, le port de la blouse porte les malades croire que
tous sans distinction sont des soignants et que leurs problmes de
sant peuvent tre rsolus. Aussi, sils tombent par hasard sur ce
personnel non qualifi ou le sollicitent par oue dire, ils se voient
dlivrs pour une analyse donne un papier dment sign avec
annotations et cachet de lunit. Ce service la plupart du temps est
monnay 2000F. Cette possibilit pour ces prestataires de se
substituer aux professionnels de la sant et de se livrer des
oprations mdicales porte prjudice aux patients qui recourent eux.
En effet, les rsultats qui leur sont dlivrs et qui sont soit faussement
positifs ou ngatifs ne refltent en rien les maux dont ils souffrent en
raison de labsence dune analyse fiable et dun diagnostic exact.
Souvent, ils sont obligs de se tourner vers dautres techniciens parce
que leur tat de sant ne samliore pas ou se dtriore malgr les
prescriptions qui leur ont t faites dans le cadre du traitement de leur
pathologie.
Lauto motivation en salle daccouchement
Elle consiste percevoir largent dun patient pour un acte qui est
sens tre gratuit ou pour des oprations qui dans les normes sont
couvertes par le ticket pay. Cest le cas dactes allant du pansement
ombilical ou ceux plus importants poss dans le cadre dun
accouchement. Si pour le premier geste, le problme ne se pose pas
trop parce que les parturientes sont averties quelles peuvent amener le

nourrisson chaque deux jours pour des soins, l o le bt blesse cest


que certaines ignorent ds fois que cet acte est payant et que cest une
rgle laquelle on ne peut droger. Ainsi celles qui ne le savent pas
sont redevables envers la responsable de garde. La garde est
loccasion pour certaines de se remplir les poches car hormis
laccouchement o un ticket est rclam, tout pcule demand et
dbours est utilis dautres fins par les praticiennes comme se
restaurer et payer le billet retour. Cette pratique de ce point de vue
constitue une auto motivation et la somme rcolte permet nga
am pass booy nibe (avoir de quoi se payer le billet de retour), de
payer du lait caill. Ainsi des femmes qui amnent des bbs aux soins
vont jusqu se faire retirer leur billet de transport parce quelles
taient dans lignorance. Cet acte est tellement lgitim quen parler
avec un quelquun qui nest pas de la structure sanitaire quivaudrait
gene mboot yi et qu ce propos il faudrait pour celui-ci mu tgg
loolu ci suuf c'est--dire quil ne faut mme pas en discuter car cela
signifiera dvoiler des choses soigneusement caches, donc motus et
bouche cousue.
Laccouchement quant lui est le meilleur canal pour lquipe de
garde de rentrer au bout de 24 H les poches pleines. En effet, une
facturation qui na rien voir avec le ticket payer dans les normes
est lgitime et de ce point de vue aucun accompagnant ne peut y
droger. En effet, des sommes assez importantes qui vont de 6500
8500F sont demandes par lquipe de garde toute personne qui
accompagne les parturientes ticket daccouchement non compris. La
somme est rpartie comme suit : 4500 pour les mdicaments, 500 pour
verser le placenta, 2000 pour le test (spasfon + valium) en vue de
dclencher le travail, 1500 pour le fil de suture. Cet argent demand
va en ralit dans les poches de lquipe des soignantes qui se le
partage une fois la garde acheve. Pour chaque parturiente, des
produits sont demands pour la perfusion. Mais, cest une seule qui est
utilise. Ce nest que laiguille qui est change une fois que la
parturiente accouche. Cet acte est tellement lgitim que lune des
responsables affirme en rponse des plaintes occasionnes par ces
actes que : cela fait des annes que les frais dhospitalisation ne sont
plus rgulariss mon niveau.

Loxoy kajoor day wesalo (les rciprocits organisent les rapports


entre proches)
Comme toute acte mdical, lchographie a ses objectifs. Dans les
normes, elle doit tre faite obligatoirement par toute femme en tat de
grossesse au moins deux fois au cours des neuf mois de lavis dune
professionnelle de la sant. La premire est destine voir, confirmer
ou infirmer la grossesse et ventuellement les anomalies qui peuvent
survenir. La dernire permet de poser le diagnostic de laccouchement
savoir la prsentation du bb et une rapide intervention au besoin.
Compte tenu de limportance de cette opration, il est courant de voir
des femmes enceintes qui sont orientes vers dautres structures
prives en loccurrence si le service ne dispose pas dun appareil
dchographie. Dans ce cadre, ce sont les professionnelles qui les
envoient auprs des techniciens de leur choix. Ces femmes peuvent
tre prises en charge pour un cot qui peut aller jusqu 15000F. Il est
dusage pour certaines professionnelles de la sant de demander et de
recevoir des commissions sur chaque cas envoy. Cette ristourne peut
atteindre 5000F par patiente. Tant que les agents privs rpondent aux
attentes de celles-ci, la collaboration est effective et cest le nekal
ma fi ma nekal la fle (dfense rciproque dintrt) qui est de
rigueur. Mais il peut arriver que certaines structures prives refusent
systmatiquement de payer les commissions demandes. A ce
moment, les futures mamans ne leur sont plus envoyes. Elles sont
orientes vers dautres services qui seront beaucoup plus enclins
jouer le jeu mme sils se situent des kilomtres de la structure qui
rfre les patientes.
Ainsi, le facteur loignement des lieux de consultation choisis nentre
pas en ligne de compte car les professionnelles prfrent leurs
prestations de services celles du cabinet qui se trouve moins de 500
mtres du centre de sant. De ce fait, la rgle tacite qui prvaut et qui
est valable pour tout le monde est que toute patiente qui prend sur elle
linitiative daller faire son chographie au niveau du cabinet prohib
verra ses rsultats rejets parce que ces professionnelles considrent
les techniciens qui y officient comme incomptents. Donc, toute
chographie qui provient deux nest pas admise et la patiente est dans
lobligation de refaire lacte au niveau dune autre structure qui est

dans les bonnes grces de ces agents de sant. La plupart du temps,


celles qui ont fait fi de cet interdit ne lentendent pas de cette oreille et
cette situation occasionne des conflits entre dun ct ces patientes et
les professionnelles et de lautre ct entre ces dernires et les
responsables du cabinet qui ont dlivr ces rsultats contests.
Les pratiques suivantes ont t observes :
Le travail parallle ou xar mat
Si dans chaque division les agents sefforcent de remplir leurs
obligations, cest entre 08h et 13 h. Les aprs midi sont
systmatiquement occups pour des affaires personnelles. Pour
certaines oprations les agents se font payer directement par les
patients et il arrive quon marchande sur les frais payer. Les
infirmiers prescrivent des ordonnances et se procurent eux mmes le
mdicament au niveau de la pharmacie du centre au bnfice de leurs
clients, font des pressions sur les ACS sils renvoient un patient qui se
prsente sans ticket. Lchographie ne se fait pas lintrieur du centre
o lappareil existe Les malades sont orientes vers la clinique prive
dun mdecin du centre qui fait des tarifs de 7000 frs (ailleurs cest
10000frs). Les infirmires qui lui envoient les patientes font valoir que
cest dans lintrt des malades parce que cest moins cher.
Les abus de bien sociaux
A la pharmacie du centre il existe un cahier du personnel o ils
peuvent faire des commandes de mdicament pour leurs soins et ceux
de leur famille ; certains en abusent alors que dautres rpugnent dy
recourir. Nous appelons cela bu gaal yi teeree (si les pirogues
accostent) : il est une pratique dans le milieu des pcheurs qui consiste
livrer du poisson sous forme de ration appele rund dans leur
jargon :aux notables des que la pirogue dbarque et avant de vendre
le produit. Au centre, quand la dotation de mdicaments arrive et la
fin du mois ds que le matriel dentretien est rceptionn, les
premiers se servir sont les membres du personnel : en effet il existe
un cahier du personnel o certains noms sont trs frquent alors que
dautres se gardent de prendre ainsi des mdicaments pour leur boite
pharmacie personnelle. Ce qui fait que chaque infirmier, partir de
13h se double dun pharmacien ; il vous soigne et vous procure le

mdicament sur place ou sur rendez-vous. Le patient profane dira


toujours dafa lay fac may la garab (il te soigne et toffre des
mdicaments) en se doutant que cest ce mdicament offert qui attire
le patient- client et qui vend la consultation tels ces cadeaux des
vendeurs ambulants de produit de promotion dont la valeur est incluse
dans le prix du produit propos la vente. Ds lors le mdicament ne
nourrit plus les pharmaciens mais aussi certains infirmiers et mdecins
qui, plus est, sapprovisionnent gratuitement en produit quils
revendent sans en avoir lair, des malades qui payent leur ticket.
bu gaal yi teeree cest aussi, la fin de chaque mois , quand les
produits dentretien arrivent ( savons, insecticides, lessives etc.), cest
loccasion pour le major den distribuer tour de bras des agents
qui en font la demande par crit. Certains ne prennent pas, car ils
savent que ces produits sont destins logiquement aux locaux du
centre. Il nempche que la part rserve aux absents est ventile
entre copains ou bien aux subalternes qui baissent lchine devant le
major. Dautres cas de corruption sont nots. A la morgue la mairie
alloue 100.000 Fcfa/ mois au croque mort. Selon les dlibrations
municipales, cette somme est destine aux frais de toilette,
dinhumation et de transport pour les cadavres inconnus ou les
accidentes de la circulation dont les parents ne se manifestent pas. Au
niveau de la commission de la sant de la municipalit cest
200 000frs qui ont inscrits dans cette rubrique et verse
mensuellement pour le trsor sans quon ne sache qui profite le
reliquat.
Un autre croque mort est recrut et pay mensuellement ; il ne sest
jamais prsent la structure, cest un cas patent demploy fictif. Des
marchs non prioritaires sont passs avec des tiers comme celui des
tableaux dornement. Le fonds de dotation de la municipalit de 2003
estim 63.000.000 frs nest toujours pas disponible ; de lavis du
gestionnaire. A la mairie, on fait valoir que ce fond est destin au
centre ainsi quaux autres postes de sant en fonction des besoins , que
vu ltat de sant financire du centre, on donne la priorit aux postes.
On nous a montr un stock de produits dentretiens valu 2.000.000
frs que le centre nest pas venu rcuprer. Quand nous sommes

retourns au centre, le major nous a rvl que ces produits ntaient


pas de qualit efficiente et la mairie a pass le march avec un
fournisseur en raison de sa collaboration politique et pour larranger.
Le mdecin affiche un silence mprisant mais il nest pas exclu dans
notre entendement quil sagisse pour ce stock ; comme pour le reste
de la dotation dun baaral (laisser mijoter): dans certaines familles
en milieu chaud, on rserve de leau sur une branche darbre qui ne
soit pas accessible aux enfants. Au bout dun certain temps, il aura
atteint une dose de rafrachissement et seuls les grands, et en priorit ;
le chef de famille, y accdent pour se dsaltrer .Nous pensons que ce
fond fait lobjet dun baaral , quon le fait oublier ici pour le
redistribuer entre responsables.
Une autre pratique banalise : la vente des certificats de visite et
contre visite, moyennant 2000 F.CFA. Il suffit de se prsenter devant
le secrtaire pour quelle vous dise cest 2000 fr . Au bout dune
heure, on vous livre un certificat portant cachet et signature de 2
mdecins qui ne vous aurons mme pas vus. Ce qui est plus paradoxal,
cest que les pathologies supposes visites comme la neurologie et
lophtalmologie, ne sont pas reprsentes dans le centre (voir annexe :
exemplaire de certificat de visite). Le mdecin que nous avons
interpell est paru confus et nous a fait remarquer quil sagit l dun
acte mdico-lgal qui nengage pas la structure, mais le mdecin
signataire. Il nest pas exclu ce rythme des tuberculeux ou des
aveugles ainsi que des sidens bnficient dun acte certifiant leur
aptitude. La promptitude de la secrtaire nest pas gratuite.
Les cas sociaux
Lassistance sociale gre ce volet. Il sagit de consentir des
indigents, des exonrations sur les consultations et les analyses ; des
dons en mdicaments ou des rductions. Cest dans la slection et la
prsentation des cas sociaux que les membres du personnel glissent
leurs propres clients et protgs. Ainsi certains patients payent les frais
danalyse ou dhospitalisation et sont prsents, leur insu, comme
cas sociaux avec la complicit du major. A chaque fois quun cas leur
est soumis, ils sautent sur loccasion pour glisser dautres cas
fictifs . Ces cas sociaux deviennent alors des cas saucisse-yo .

Les oprations de circoncision


On observe gnralement que chaque groupe de circoncis sadresse
un infirmier prcis ; cest que les oprations sont faites domicile
moyennant 15.000 F. Ce sont les oprations post-circoncision qui sont
effectus dans le centre avec le matriel du centre alors que ce sont
des actes privs. Les vacuations des malades vers les autres
hpitaux : une note est balance la maternit pour indiquer qu
compter du 1er juillet, les vacuations seraient gratuites. Curieusement
la mme note, sans cachet, signe par le gestionnaire nest pas affiche
ailleurs dans le centre et notamment aux pavillons dhospitalisation.
Dans le pass, il fallait payer 15000 frs pour le carburant et le
chauffeur ambulancier. Aujourdhui, en dpit de cette note, devant
limminence dune vacuation, on observe que le gestionnaire qui doit
livrer les bons de carburant sclipse et laisse le patient et ses
accompagnants dsempars avec lambulance. Ce dernier fait
semblant dattendre et affiche une patience dconcertante pour
Inciter les accompagnants, presss, mettre la main la poche. En ce
qui concerne, le comit de sant du district on observe dans ses bilans
mensuels, dans la rubrique dpenses des termes comme dpenses
exceptionnelles ou bien autres dpenses ces rubriques reviennent
tous les mois et deviennent habituelles nos yeux. Ces termes
laconiques cachent des prts consentis tour de rle, des membres
du comit, des membres du rseau ainsi, qua dautre tiers tris sur le
volet. Cette caisse apparat comme une mutuelle de crdit et mme
une caisse mbotaay . Il faut rappeler que le trsorier du lancien
comit a t traduit en justice pour un manquant de 16.000.000 frs.
A la maternit dun centre de sant, il existe deux sages femmes
dtat, des matrones et des agents communautaires. Aprs les heures
de service, on ne trouve aucun personnel asserment dans les gardes
sauf une sage femme nouvelle recrut. Si elle nest pas de garde, on
retrouve que des aides infirmiers, des matrones et des agents
communautaires pour assurer la garde de la nuit. Ce personnel non
asserment prescrit des ordonnances en mettant le cachet du service de
garde. Il est frquent de voir quelles prescrivent des ordonnances
surcharges pour leur permettre de garder le reste. Elles prescrivent

deux boites de syntocinone et de buscopan alors quune seule boite de


chacun suffit. Elles profitent des circonstances stressantes de
laccouchement pour monter leur coup. Les accompagnateurs ne
peuvent pas vrifier et ne savent mme pas que le traitement cest une
seule boite. Le malade non plus ne peut savoir si on la inject deux
bouteilles ou une. Mme interpelles, les matrones diront toujours que
le produit est inject dans la perfusion.
Cest ce qui fait, remarque une sage femme, chaque fois quune
femme est prte daccoucher, il y a toujours quelquun dans le service
de garde qui vous dclare que jai tel ou tel mdicament vendre. Si je
vrifie la date dexpiration tout est bon. Comme ce sont des produits
quon a besoin durgence, on ne se pose pas beaucoup de question sur
la provenance douteuse des mdicaments la disposition des
matrones. Cest au mme prix que dans les officines que ces
mdicaments sont revendus. Lge avanc des matrones fait que je
suis gne de leur parler. Vous savez les matrones les plus
exprimentes sont les plus dangereuses. Elles font des actes quelles
ne doivent pas faire. Ce sont elles qui prennent le risque de faire
avorter les jeunes filles. La matresse sage femme donne des rendezvous le week-end, les heures creuses ou la descente pour des
consultations prives. Cest en consultation prive quelle fait les
poses de norplant et de Dispositif Intra Utrin quelle est la seule
pouvoir faire. Le mdecin chef qui est en mme temps le
gyncologue fait pression sur les sages femmes pour que durant les
consultations pr natales lchographie soit systmatiquement
demande. Il est venu me dire de systmatiser lchographie
renseigne la sage femme. En fait cest le mdecin chef qui assure
lchographie. Dans chaque chographie il y a un montant qui lui
revient de droit. A cela sajoute les malades quil demande de venir
payer directement dans son bureau au lieu dacheter des tickets la
caisse du centre.
Les pratiques du chef : les consultations prives et les tickets
parallles
Il est le spcialiste et le mdecin chef. Personne ne peut le contrler. Il
gre une clientle parallle pour ses propres comptes. Il fait ses
consultations prives et des oprations chirurgicales mme jusqu

une autre ville situe cents kilomtres. Durant ses dplacements, il


utilise le matriel et le vhicule du centre. La corruption est orchestre
par le mdecin chef lui -mme qui est aussi le spcialiste. Pour les
oprations chirurgicales, le ticket est 25.000 francs. Le mdecin
chef a organis un rseau parallle de vente de ticket quil contrle. Il
a mis son cousin quil a pris auparavant au centre de sant pour
lentretien du bloc pour lui servir dintermdiaire fiable. Chaque fois
que le malade doit subir lopration il lui demande daller voir son
cousin pour lachat de ticket. Le malade qui a achet un ticket se croit
alors tre dans le circuit normal. Un cas a permis de desceller cette
pratique dnonce en vain. Ces tickets parallles sont destins aux
malades locaux ; le gyncologue entretien une clientle venant du
pays voisin. Il accorde des consultations prives aux maures venant de
lautre rive du fleuve avec des tarifs extrmement levs. Ces maures
viennent directement chez lui et nachtent pas le ticket. Il traite
directement avec ces mauritaniens. Un exemple nous permet davoir
une ide de ces moluments. Une maure sest plainte devant un de nos
interlocuteurs en ces termes : les services de votre mdecin l, sont
trop chers. Je lui ai pay cent mille francs .
Les week end, il fait aussi ses consultations prives dans une autre
ville voisine o il na pas encore de gyncologue. Il fait des
chographies et des consultations gyncologiques avec le matriel et
le vhicule du centre de sant. La rputation des mdecins sngalais
aidant, Il a mme des clients richissimes dans la capitale du pays
voisin o il se dplace frquemment bien sur avec le matriel du
district.
Vente illgale des mdicaments
Le mdecin chef est au cur de la vente illgale de mdicaments
provenant du pays voisin. Il utilise le dpositaire de la pharmacie du
centre pour vendre en priorit ses mdicaments. Un scandale sest
mme clat lorsque le comit de sant sest rendu compte que ses
chiffres daffaires baissaient terriblement. Aprs investigation, ils se
sont rendus compte quil y a une vente parallle de mdicaments
nappartenant pas au comit de sant. Le scandale a t vite touff
malgr le fait que le prfet tait au courant. Dailleurs le dpositaire
stait ml une autre vente parallle. Un pharmacien dofficine de

la place sentant la concurrence rude avec linstallation dune nouvelle


officine prs du centre de sant, mettait un lot de mdicaments de
spcialit la disposition du dpositaire qui les couler moyennant
quelque chose. Cest le grant de la pharmacie prs du centre qui a
dcouvert de telle pratique illgale. Des problmes ont surgi entre ces
deux pharmaciens. Le mdecin chef saisi par la pharmacienne victime
a dit quil ntait pas au courant. Mais comme il fait de pratiques
similaires avec le dpositaire, il a seulement demand au dpositaire
darrter et de faire attention. Les infirmiers prescripteurs du centre
revendent aussi par lintermdiaire du dpositaire les chantillons des
mdicaments quils obtiennent des dlgus mdicaux.
Le problme de la vaccination
Avant de traverser la frontire pour aller dans le pays voisin, chaque
personne doit se faire vacciner contre la fivre jaune, le cholra, la
mningite ; la personne paye mille francs pour la vaccination. Mais en
fait cest juste pour avoir le cachet indiquant que la personne a fait ses
vaccinations. Le carnet est anti dat car en principe la personne devait
rester une semaine avant aprs la vaccination pour pouvoir traverser.
Largent rcolt avec les vaccinations est partag entre le service
dhygine et le mdecin chef.
Les certificats de visite mdicale pour les vendeurs
Chaque vendeur de produits consommables qui sinstalle dans les
coins de la rue doit disposer dun certificat de visite mdicale qui
slve 3000f en plus de 500 F pour les analyses. Dans la pratique le
certificat est cd 3500 F sans aucune visite ni analyse. Chaque Six
mois le certificat mdical est renouvel au niveau du service
dhygine avec la mme procdure. Ces montants rcolts se
retrouvent dans les poches des agents du service dhygine. Les
mdicaments du tl thon : Le Tl thon tait linitiative du ministre
de la sant pour rcolter de largent destin la lutte contre le
paludisme. Des mdicaments ont t achets pour les cder
gratuitement aux femmes enceintes et aux enfants malades du
paludisme. Mais la gestion de ce stock est dcrie. Le mdecin chef
la confi un de ses protgs ; les connaissances du chef accdent
gratuitement aux mdicaments tandis que les autres sont amens

payer pour avoir accs aux antipaludens qui sont censs tre
gratuits.
Le vhicule est souvent la disposition de lpouse du chef du district.
Nous avons pu constater un jour que pour se rendre un baptme avec
ses amies dans un village situ dix kilomtres, lpouse du mdecin
chef a mobilis le vhicule du centre qui tait sa disposition toute la
journe. Le chauffeur du centre nous signale que mme pour des
vnements se droulant Dakar, le mdecin chef mobilise le vhicule
et le chauffeur du centre la disposition de madame. La surcharge des
factures des rparations, cest la stratgie utilise pour voler de
largent. Lorsque les vhicules tombent en panne ou lorsquil y a une
rparation faire dans le domaine lectrique cest loccasion rve
pour faire confectionner des factures qui font crever les yeux. Lon
nous signale quune fois pour la rparation dun vhicule appartenant
un projet log dans le centre le chef a fait tablir une facture de trois
millions. Le chef du projet un partenaire du centre de sant sentant
labus refuse jusqu prsent de payer la facture. Un autre partenaire
du district qui a financ un programme de lutte contre une maladie qui
commence svir dans la zone nous a racont comment il a failli tre
rouler par la complicit entre le mdecin chef et lentrepreneur charg
de quelques travaux de rfection. Lentrepreneur a fait un devis trop
lev la limite de lacceptabilit. Le devis est finalement accept. En
pleins chantier le mdecin chef mappelle pour me dire que
lentrepreneur avait sous estim le chantier et quil faut un rallonge.
Il ma fallu tre intraitable pour djouer leur plan et leur faire
plier .
Le programme bilharziose non excut : un programme de
sensibilisation sur la bilharziose a t confectionn avec une
enveloppe de cinq cents mille francs. Le responsable de ce
programme a constat que le budget a t consomm alors quaucune
activit na t excute. Au moment dtablir des rapports, regrette
notre interlocuteur, le mdecin chef se permettra de dire quils ont
sensibilis tel nombre de personnes.

Le traitement de masse bilharziose o on demande des sommes


forfaitaires : des campagnes de traitements de masse gratuits de la
bilharziose sont organises frquemment dans la zone. Si dans la ville
les agents dhygine le font gratuitement, dans les villages profitant de
lignorance des populations rurales et du besoin du traitement dans ces
villages o le taux de prvalence dpasse 80%, les agents dhygine se
permettent de demander des sommes symboliques soit disant pour
traiter la bilharziose. Mais les cent francs lchelle de plusieurs
villages assurent une bonne rentre financire aux dos des villageois.
Largent des produits du planning familial : Largent des produits de
planning familial est un mystre. On ne sait pas do cela atterrit
dautant que cela nentre pas dans la caisse du comit de sant. La
sage femme gre cela comme il lentend. Dailleurs mme il est
envisag au niveau national de changer les choses ce niveau pour
que les produits du planning entre le lot des mdicaments grs par le
comit de sant.
May budul yaax ou les recommandations tolrables : lexpression
may bu dul yaax est sortie des explications dune infirmire qui
affirme quun personnel mdical ne peut pas rendre service ses
parents ou connaissances. Une consultation gratuite, un point de
suture, des pansements gratuits cest tolrable. Lessentiel cest de ne
pas exagrer .
Les pratiques corruptives observes partir des postes de sant
Les quelques rares pratiques corruptrices sont nes des
dysfonctionnements relats plus haut.
Il est frquent de voir un soignant faire une consultation chez la
famille dun marabout et en revenir avec des cadeaux en nature ou en
espce (argent foulard encens billet "maca"). Cette situation fait que
les soignants sont plus intresss par les familles des marabouts que
par le patient lambda qui frquente le poste. Chaque membre du
personnel fait tout pour entrer dans les bonnes grces du Marabout, ce
qui cre parfois des problmes de jalousies ou de positionnement entre
eux. Le travail au niveau du poste est au ralenti car les principaux
responsables sont le plus souvent absents ou alors arrivent largement

en retard lembauche. En priode de"Ziarra" ou de Gamou [39], le


poste enregistre une forte affluence de patients venus de partout
travers le monde. Les tickets de consultation passent de 200f 1500f
surtout pour les trangers originaires des pays limitrophes et les
rsidents qui n'ont pas les moyens de payer ce tarif, sont orients vers
les abris provisoires mis pour la circonstance par les sapeurs pompiers.
Pour les consultations en gyncologie, elles peuvent aller jusqu
15000f et mme des fois plus selon l'tat dans lequel se trouve le
patient. Ce sont surtout les "talibs" venus des pays anglophones qui
acceptent ce prix, car pour eux avoir un enfant dans la ville o est
"gard" leur vnr guide est un don du ciel. Ils paient cher pour
accder un tel acte mdical quil assimile un privilge. Vue
limportance des dons en mdicaments, il est frquent de voir les
marchands ambulants vendre des mdicaments prims ( noket
paractamol nivaquine)qui sont les rsidus des dons de
mdicaments. Cette situation est accentue surtout pendant les
priodes de Gamou [40]ou de Ziarra[41] : le lieu par excellence de la
corruption est le comit de sant qui est l'manation des structures
socio-conomiques du quartier abritant le poste de sant. Il est trs
frquent de voir un membre d'un comit de sant pingl et traduit
devant la justice pour faute de gestion. .
A de telles pratiques sajoutent les phnomnes courant de
surfacturation et des dpenses fictives. En effet, parcourir les
registres de comptabilit et en particulier la rubrique intitule outils
de gestion (matriel de bureau, factures tlphoniques, rames de
papier etc.) on se rend aisment compte quil existe un dcalage
substantiel entre les prix dclars et la ralit observe sur le march.
Les entretiens que nous avons eus avec certains agents de la structure
et des usagers nous ont permis de comprendre quune telle pratique est
lapanage du chef de poste, de connivence avec les fournisseurs qui
acceptent dtablir des factures en amplifiant le prix des produits.
Il en est galement ainsi de la commande des mdicaments qui fait des
postes de sant des filires intressantes pour les dlgus mdicaux
non pas pour faire la promotion de leurs produits pharmaceutiques

mais plutt pour ravitailler et vendre les mmes produits aux ICP.
Cest ainsi quun vritable march parallle de vente de mdicaments
est observable dans les postes de sant au dtriment des dpts de
pharmacie qui y existent. Les dlgus mdicaux commencent
supplanter les districts sanitaires dans lapprovisionnement des postes
de sant en mdicaments certains chefs de poste nhsitent pas
contourner les districts sanitaires et contracter des marchs juteux avec
des dlgu mdicaux pour leur approvisionnement en mdicaments
car ceux-ci leur offrent des prix beaucoup moins chers. Mais
malheureusement largent conomis dans lachat de ces mdicaments
ne profite pas aux finances des postes de sant mais va plutt dans la
poche des chefs de poste. Une telle pratique tend se gnraliser dans
les postes de sant. Dans cette rubrique, peut tre range la pratique
des dpenses fictives qui consistent commander des produits dj
existants ou simplement non utiliss dans le fonctionnement du poste
Subventions et Dons : Depuis quelques dcennies, le secteur de la
sant au Sngal draine des milliards de francs suite aux dons et
subventions accords dans le cadre de la lutte contre les grandes
endmies telles que le VIH SIDA, le paludisme etc. mais aussi pour
financier la formation des relais au niveau de la base de la pyramide
sanitaire. Cette manne financire injecte au niveau des postes de
sant constitue un vritable pactole pour les districts sanitaires, les ICP
et comits de sant. Par exemple nous avons eu un entretien avec un
enseignant impliqu dans le secteur de la sant grce au rseau
SIDA qui nous a expliqu comment largent destin la formation
est dpens pour la prise en charge dun nombre trs limit de relais
contrairement ce qui a t recommand. Autrement dit largent
destin la formation des relais est sous employ. Le reste est partag
entre les ICP, les comits de sant travers leurs prsidents et
trsoriers et les districts sanitaires. Ces trois entits forment dailleurs
un puissant rseau bien structur la base de la pyramide sanitaire au
Sngal.
Linfirmier chef de poste (ICP) : Cest le personnage principal de la
chane. Il joue le rle dintermdiaire entre les autres protagonistes.
Cest lhomme de main du mdecin chef de district qui se trouve tre

son chef hirarchique et qui le couvre en cas de faute de gestion.


LICP constitue le cordon ombilical entre le District et le comit de
sant. Le comit de sant : En ralit le comit de sant se rsume au
prsident et parfois au trsorier. Le prsident du comit est
gnralement choisi parmi les personnes ressources. Il est souvent un
notable voire un leader dopinion tout puissant et qui a une emprise
socio-conomique certaine sur la population. Lexistence de ce rseau
obit une logique de contournement de la lgalit et de la
transparence. Personne en dehors de ces trois acteurs ne sait ce qui se
passe dans les postes de sant notamment en ce qui concerne leur
gestion financire. Lopacit est la constante. La captation des
subventions et dons destins la formation des ASC entre autres
semble tre la nature et les besoins spcifiques satisfaire sans oublier
les recettes que gnre la vente des tickets et des mdicaments.
Largent est la base de la constitution de ce rseau.
Organisation des postes de sant : Pour mieux apprhender les
dysfonctionnements et les diffrentes pratiques corruptrices observs
au niveau des postes de sant, il est utile de rappeler la structuration
officielle. Les diffrents organigrammes observs dans les postes de
sant laissent apparatre tout le caractre bicphale de la gestion. Les
postes de sant sont gnralement co-grs par les infirmiers chefs de
poste (ICP) et les comits de sant.
Rle technique : les ICP jouent dabord un rle technique. Ils sont
chargs de la consultation et des examens des malades sans oublier
leur prise en charge. Ils doivent impulser une bonne politique
dducation pour la sant travers la formation des agents de sant
communautaire (ASC). Les ICP doivent aussi mener une bonne
politique de prise en charge des maladies chroniques (tuberculose,
VIH SIDA, lpre, malnutrition, etc.) sans oublier le programme largi
de vaccination (PEV) et le dveloppement des stratgies avances
dans le cadre de la lutte contre ces mmes maladies chroniques.
Rle administratif : La gestion et la supervision des diffrentes
activits curatives et prventives (PMI, accouchements etc.)
incombent aux ICP. Tout le personnel mdical ou sanitaire dpend

directement de lICP. Les ICP sont gnralement assists dans leurs


tches quotidiennes par des sages femmes responsables des volets
planning familial (P.F) et des consultations prnatales (CPN) mais
aussi par des aide infirmiers ou aide infirmires dans la plupart des
cas.
Cogestion : dans ce volet les ICP partagent les responsabilits avec les
comits de sant. Tout dabord ils sont chargs dorienter les plans
daction vers la rsolution des problmes de sant. Ils doivent assurer
le lien entre la formation sanitaire et la population. Les ICP doivent
conseiller et appuyer les comits de sant dans la mobilisation sociale,
dorganiser des IEC (Information ducation formation) dans les
quartiers pour la sensibilisation des populations. Les ICP doivent
suivre lavancement des programmes et les ralisations dj faites. Ils
assistent les prsidents de comits de sant dans le suivi du respect des
statuts et rglements intrieurs. Cependant le rle principal des ICP
doit tre un rle de contre pouvoir et de contrle dans la gestion
financire des postes de sant. En effet pour tout dcaissement de
fonds, il faut une triple signature : celle du prsident du comit de
sant celle de son trsorier et celle de lICP. Gnralement le ICP sont
les ordonnateurs des dpenses. Ils expriment et tablissent leurs
besoins au comit de sant qui doit faire le reste. Pour terminer, les
ICP doivent systmatiquement veiller la bonne utilisation des outils
de gestion et de leur exploitation.
Au total, la corruption dans les postes de sant est un lment
difficilement quantifiable en raison de la multiplicit, de la diversit et
de la systmatisation des pratiques. Cependant nous pouvons relever
que limmixtion des dlgus mdicaux dans la commande et la
circulation des mdicaments a cre un vaste trafic de corruption dans
les postes de sant. Cest un phnomne nouveau mais qui commence
devenir une institution dans les postes de sant. Cependant la grande
corruption dans les postes de sant demeure incontestablement
lexistence dun puissant rseau bien structur qui tire les ficelles et
actionne les leviers afin de mettre la main sur les diffrentes
ressources qui vont dans les comits de sant.

Les pratiques corruptives observes partir des structures prives de


sant
Les pratiques corruptives observes ici comme ailleurs prsentent des
profils divers et suivent des canaux diffrents en fonction de la
spcificit des contextes. Cest pourquoi dans certaines situations,
comme cest le cas dune clinique investigue, les pratiques
corruptrices sont difficilement dcelables. Tous les agents sont de
fervents "talibs", ils croient que travailler la clinique, c'est travailler
pour le marabout. Le marabout en retour leur assure le paradis et le
bien-tre. Ils obissent un "ndigel"[42] qui dit qu' "aider son prochain
c'est se prparer une place au paradis". Dans cet tat d'esprit la vraie
corruption ne peut prosprer.
" ligeey yu ndey anu doom"( la grce protectrice dune mre en
faveur de son enfant)
Nanmoins pendant les moments de Gamou ou de Ziarra, il est
frquent de voir des soignants s'adonner des consultations domicile
surtout chez les trangers (amricains africains) moyennant une
rtribution substantielle reue discrtement loin des regards du
marabout. L'affluence est tellement importante et que la sant n'a pas
de prix que ces pratiques sont banalises et tolres par la majorit de
la population. Selon certains soignants "soulager une douleur et
recevoir une rcompense, c'est "ligeeyu ndey". La circulation des
mdicaments prims est due au fait quils sont subtiliss par certains
membres du personnel (gardiens infirmiers) pour les mettre en vente
profitant de la situation qui prvaut dans le quartier. Ces mdicaments
sont vendus la crie, et tout le monde sait que ce sont des produits
prims mais qui ne cotent pas chers, donc ils sont accepts et
tolrs. Un marchand ambulant soutient propos des mdicaments
prims qu'il vend ce qui tue le toubab ne nous tue pas mais nous
soulage . Ce commerce trs florissant surtout pendant les priodes de
Gamou ou de Ziarra se pratique aussi travers le relvement du
niveau des consultations sociales au dtriment des consultations dites
normales. Les consultations sociales ne doivent concerner en principe
que deux patients par jour moyennant une contribution de 2000f. Dans
les faits, le directeur mdical fait accder ce privilge plusieurs
usagers (qui ne sont pas forcment des ncessiteux) au dtriment des
consultations normales qui supposent une contribution de 6000f. Une

telle pratique fait courir lhpital derrire un manque gagner


relativement substantiel.
Les consultations prives faites par les mdecins pour leur compte
personnel atteignent des proportions leves. Ici, les mdecins et les
infirmiers se servent du matriel de lhpital pour poser des actes
mdicaux en dehors de la structure. Le matriel de lhpital nest
achemin vers les cliniques o officient ces soignants quavec la
complicit des vigiles. Cest pourquoi, lhpital fait frquemment face
des cas de vol ou de dtrioration de son matriel. Ces diffrentes
pratiques ainsi que celles que nous avons dj prsentes installent la
structure dans un profond dficit financier qui a avoisin les 600
millions par an. Cet tablissement priv de sant entretient des
relations de partenariat avec un hpital dont le directeur est en mme
temps membre du conseil dadministration. Cette position est donc de
nature favoriser des relations multiformes entre les deux structures.
Il en est ainsi de lapprovisionnement de lhpital en mdicaments
souvent fait par lentremise de lhpital Priv au prs de ses propres
fournisseurs : PNA, dons provenant de sources diverses. En retour,
lhpital met la disposition de la pharmacie de la structure prive un
stock de mdicaments dont la valeur quivaut la commande quil a
faite. Ces transactions sont loccasion de malversations de toutes
sortes qui ont surtout pour nom, subtilisation de mdicaments ou
surfacturations.
De mme ces deux structures partagent un projet commun relatif au
dpistage et au traitement du sida. Seulement,selon le dispositif
rglementaire qui organise le fonctionnement dun tel projet,les
mdicaments sont stocks au niveau de lhpital rgional,situation
juge injuste par les responsables de lhpital priv qui optent plutt
pour une rpartition quitable de ces mdicaments entre les
pharmacies des deux structures. Autant dire que sur certaines
questions ces deux hpitaux peuvent poursuivre des intrts
divergents. Ainsi par exemple, pour la prise en charge de la couverture
mdicale des travailleurs officiant dans les diffrentes entreprises de la
rgion, une vritable comptition sinstalle entre les deux hpitaux,
chacun cherchant avoir la plus grande part du march. Dans cette

rubrique on classer le cas dune grande entreprise qui, en dpit du


partenariat quils ont tabli avec ltablissement priv de sant,
continue de faire lobjet de convoitise de la part des responsables de
la structure publique. En somme, en sintressant la vrification des
finances, on sest effectivement rendu compte que lhpital et lhpital
Priv sont des espaces o se dveloppent des pratiques corruptives
dont lampleur et la frquence conduisent des dficits substantiels.
Les relations entre ces deux structures prsentent des contours
diffrents en fonction des proccupations ou de lobjet des
transactions qui les lient.
Conclusion : Le pouvoir social manipul
Nous pouvons tenter une typologie de ces pratiques corruptrices en
les regroupant selon leur nature, lobjet ou la dmarche emprunte
pour arriver au but principal : soutirer de largent aux patients, octroi
de faveur avec contre partie, dtournement de pouvoir contre des
avantages en retour. Les abus de pouvoir, le travail parallle rmunr,
non dclar en comptition favorable avec celui officiel, la ruse et les
lgitimations sociales sont les quatre grands types de corruption qui
regroupent toutes les pratiques identifies. Les abus de pouvoir : les
abus de pouvoir prennent des formes diffrentes selon celui qui le
pratique et son statut dans la structure de sant. Les abus dans les
situations de dtresse et dempressement (accouchement, douleur,
dcs) des patients, le patrimonialisme qui consiste dtourner des
ressources publiques des fins prives, le racket consistant obliger
illgalement le versement dargent contre un accs des services ou
faveurs, vol et dtournement de biens publics, piston ou
recommandations contre paiement du service, perruques dans des
situations de contournement des rgles habituelles.
Le travail parallle : nous avons toutes les formes de travail parallle
gnralement tolr mais qui ouvrent des brches des pratiques
corruptrices qui provoquent un manque gagner des structures de
sant. Ce travail parallle participe de la privatisation des services
dans le public. Ce travail parallle baptis xar matt bcheronnage
renvoie un surplus de travail, qui suffit par lnonciation

compenser ce travail non dclar par un labeur supplmentaire de


lacteur social prsent comme quelquun de contraint recourir sa
force de travail pour se raliser. Cette perception du tolrable ne
mentionne pas le fait que ce supplment de travail entre en
comptition avec les fonctions officielles de son auteur qui se trouve
adopter le service minimum dans le cadre de son travail officiel,
dtourner les clients de son travail dclar au profit de son lieu de
bcheronnage. Elle ignore la dcrdibilisation des structures de sant
ainsi que linscurit des espaces dexercice du travail parallle tels
ces majors actifs dans la programmation parallle des oprations
chirurgicales pour permettre des internes davoir la main et aux
clients danticiper sur leur tour contre versement clandestine de
ressources.
La ruse renvoie lusage de subterfuge sous la forme de surfacturation
double facturation, dpenses fictives, opacit dans la gestion, vol et
dtournement, arnaque et recel. On peut aussi relever dans le mme
registre le nivellement par le haut en vue de sarroger des prrogatives
et den abuser. Dans les diffrents cas, le dcalage entre loffre et la
demande en soin de qualit cre un dficit de service favorable la
manipulation des usagers presss, anxieux, intresss emprunter des
raccourcis et privilges. Les lgitimations sociales des pratiques
dviantes : toutes sortes de boutades utilises couramment dans la
socit sont invoques pour lgitimer des pratiques corruptrices. Les
lgitimations permettent de faire apparatre plus digestes les avantages
que lon peut avoir dans le cadre du travail tout comme les nombreux
profits que lon peut avoir paralllement aux rmunrations et
motivations officielles : Kuy xalam di si jaayu, ku am kudu du lak,
njegu guro, ligeey yu ndey anu doom, ciseaux bu amul graisse du
daag, may bu dul yaakh. Ces catgories de pratiques corruptrices
mettent en relief lutilisation de lespace de pouvoir du pouvoir
technique, du pouvoir quoffre la dtention de linformation, du
pouvoir de la persuasion pour le dtourner de son objet.

CHAPITRE V : LA DISTRIBUTION DES MDICAMENTS AU SNGAL


De nos jours, la scurit sociale doit faire face, lchelle
mondiale, un problmecl : plus de la moiti de la population
mondiale (travailleurs et personnes leur charge) na aucun accs
une quelconque forme de protection sociale. Elle nest couverte ni par
un rgime dassurance sociale financ par des cotisations, ni par un
systme dassistance sociale financ par limpt. En Afrique au Sud
du Sahara, on estime que 5 10% de la population active est couverte

par la scurit sociale.[43] Cette citation prliminaire met en relief la


prcarit sociale dans laquelle voluent limmense majorit des actifs
dans le monde en gnral et en Afrique en particulier. Pourtant depuis
1978, la Confrence internationale sur les soins de sant primaires,
runie Alma-Ata, avait raffirm avec force que la sant est un droit
fondamental de l'tre humain, et que l'accession au niveau de sant le
plus lev possible est un objectif social extrmement important qui
intresse le monde entier. La confrence soulignait lpoque la
ncessit d'une action urgente de tous les gouvernements et de la
communaut internationale pour protger et promouvoir la sant de
tous les peuples du monde. Depuis, grce aux concours des partenaires
au dveloppement de nombreux pays pauvres ont pu dvelopper
loffre de soins. Mais cette offre na eu quun impact trs limit car le
systme de scurit sociale en place, ne permettaient pas en mme
temps laccessibilit financire des structures sanitaires.
En effet, avec les programmes dajustement structurel, l'initiative de
Bamako, adopte en 1987 par le 37me Congrs de l'Organisation
mondiale de la sant, a conduit l'abandon de la gratuit et de la
prfrence historique pour le financement budgtaire de la sant. Elle
a conduit au principe de recouvrement des cots dans les pays pauvres
et entran l'exclusion du systme de soins des populations les plus
dfavorises. Elle pose ainsi le problme de l'accs de tous aux
services de base et aux services hospitaliers spcialiss. Par
consquent, les programmes de lutte contre la mortalit infantile, la
tuberculose ou le paludisme toujours ont des difficults pour atteindre
les populations les plus dmunies qui reprsentent la majorit de la
population africaine. Ainsi, malgr les progrs enregistrs, la plupart
des pays africains connaissent encore de nombreuses difficults pour
amliorer les indicateurs de rsultats en matire de mortalit et
morbidit.
Certes depuis quelques annes, de nombreuses initiatives s'efforcent
d'amliorer l'accessibilit financire et la frquentation des services de
sant. Elles tentent d'introduire des modes de financement qui doivent
intgrer quatre composantes difficilement conciliables : la matrise des
cots, la qualit des soins, la participation communautaire et l'quit

sociale. Mais, force est de constater que de nos jours, les ingalits
flagrantes qui existent en matire daccs aux soins, aussi bien entre
pays dvelopps et pays en dveloppement qu' l'intrieur mme des
pays pauvres, sont politiquement, socialement et conomiquement
inacceptables. Cest pourquoi les chefs dEtat et de gouvernement de
lUnion Africaine, associs aux organisations internationales, la
socit civile et aux acteurs conomiques lors du Sommet
extraordinaire sur lemploi et la rduction de la pauvret en Afrique de
septembre 2004 Ouagadougou (Burkina Faso) ont reconnu
limportance de laccs universel aux soins de sant et recommand
lextension de la protection sociale aux groupes les plus vulnrables
notamment dans lconomie informelle rurale et urbaine. Cest
prcisment dans ce contexte de difficults daccs aux soins que nous
situons la problmatique du dveloppement extensif du march
parallle de mdicaments au Sngal. En effet, cest dans un souci de
protger la sant des populations et de garantir de bonnes conditions
de fabrication, de conservation de dispensation et d'utilisation que le
lgislateur a confi le monopole exclusif du mdicament aux
pharmaciens[44].
Pourtant, en dpit des mesures rglementaires et lgislatives mis en
place par les pouvoirs publics un march parallle sest
progressivement install au Sngal. Et le phnomne est beaucoup
plus tendu qu'on ne le pense. Au Sngal, Keur Serigne Bi, situ sur
lavenue Blaise Diagne Dakar, les marchs permanents ou
hebdomadaires de Dakar et de sa banlieue, le march central de
Kaolack ou encore Darou Mousty et le march de Touba dans la
rgion de Diourbel, constituent entre autres, selon les responsables des
organisations de professionnels du secteur pharmaceutique les
bastions du march parallle de mdicaments. Le dveloppement
spectaculaire du march parallle des mdicaments prend des
proportions alarmantes au Sngal. Cet tat de fait constitue une grave
menace sur la sant des populations et freine le dveloppement des
officines travers le pays. [45]En effet, le march parallle des
mdicaments est dabord un problme de sant publique majeur car il
constitue une menace pour le systme de sant national. Son existence
et son ampleur dterminent des enjeux de sant publique savoir:

favoriser les rsistances, augmenter les checs thrapeutiques,


favoriser lautomdication et la toxicomanie, reprsenter un danger
rel pour la sant des consommateurs, dcrdibiliser la politique
sanitaire.
Les mdicaments en question proviennent de sources diverses et
varies. Do la ncessit de comprendre en amont les circuits
dapprovisionnement, et en aval le circuit de distribution et leurs
ramifications. Autrement dit cela suppose de connatre la
configuration de loffre et les principaux acteurs en prsence. On peut
difficilement apprhender le march parallle des mdicaments au
Sngal sans aborder lorganisation du systme de sant, la politique
de mdicaments prconise et enfin le circuit officiel de distribution
de mdicaments car il savre quils sont intimement lis. Ces raisons
nous amneront examiner successivement: lorganisation du systme
de sant, la rgulation du systme pharmaceutique, le march
parallle, la typologie des cercles identifis dans la distribution des
mdicaments la configuration du march. Cette partie traite sous
langle conomiste est renforce par une dmarche socioanthropologique qui a permis didentifier et de confectionner la
typologie des cercles qui sont forms pour rendre les pratiques
corruptrices souterraines plus fines.
Organisation du systme de sant
Dans cette partie, nous allons voir dabord laccs aux soins de sant
primaires avec ladoption de linitiative de Bamako ensuite la
rgulation du systme pharmaceutique avant de nous intresser aux
offres de soins publiques et prives. Laccs aux soins de sant
primaires. Les soins de sant primaires sont des soins de sant
essentiels fonds sur des mthodes et une technologie pratiques,
scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus
universellement accessibles aux individus et aux familles dans la
communaut par leur pleine participation et un cot que la
communaut et le pays puissent assumer tous les stades de leur
dveloppement dans un esprit d'auto responsabilit et
d'autodtermination. Ils font partie intgrante tant du systme de sant
national, dont ils sont la cheville ouvrire et le foyer principal, que du

dveloppement conomique et social d'ensemble de la communaut.


Ils sont le premier niveau de contacts des individus, de la famille et de
la communaut avec le systme national de sant, rapprochant le plus
possible les soins de sant des lieux o les gens vivent et travaillent, et
ils constituent le premier lment d'un processus ininterrompu de
protection sanitaire.
Linitiative de Bamako
Adopte en 1987 par le 37me Congrs de l'Organisation mondiale de
la sant, l'initiative de Bamako a conduit l'abandon de la gratuit et
de la prfrence historique pour le financement budgtaire de la sant.
Elle a conduit au principe de recouvrement des cots dans les pays
pauvres et entran l'exclusion du systme de soins des populations les
plus dfavorises. Elle pose ainsi le problme de l'accs de tous aux
services de base et aux services hospitaliers spcialiss. Depuis
quelques annes, de nombreuses initiatives s'efforcent d'amliorer
l'accessibilit financire et la frquentation des services de sant, elles
tentent d'introduire des modes de financement qui doivent intgrer
quatre composantes difficilement conciliables : la matrise des cots,
la qualit des soins, la participation communautaire et l'quit sociale.
La plupart des pays africains ont intgr dans leur politique nationale
sanitaire, les objectifs de l'initiative de Bamako (IB) avec plus ou
moins de succs. Ces objectifs concernent : le financement de paquets
minimum d'activits (PMA) comprenant le programme largi de
vaccinations, une prise en charge des pathologies les plus courantes,
un meilleur suivi de la maternit avec des consultations pr et postnatales ainsi qu'un suivi de l'accouchement, une dcentralisation
maximum de la responsabilisation du paquet minimum d'activits dans
la hirarchie des structures sanitaires jusqu'au niveau local o les
interventions sont mieux cibles, une minimalisation des cots des
mdicaments travers les politiques du mdicament essentiel et
gnrique, une cogestion communautaire avec une articulation de
systmes dcentraliss de monitoring et de surveillance
pidmiologique et un contrle communautaire des mdicaments et
des recettes. Enfin, l'initiative prvoit un co-financement

communautaire pour mobiliser une partie des ressources ncessaires


la prennisation du systme de sant.
Le systme de sant au Sngal qui sest largement inspir des soins
de sant primaire et de linitiative de Bamako repose sur une offre
mixte de soins publics et privs.
Le systme public qui fournit lessentiel des soins ambulatoires et
hospitaliers. Il repose sur une organisation pyramidale 3 niveaux :
La base comprend 55 districts sanitaires englobant 57 centres de sant
qui sont la rfrence de 788 Postes de sant polarisant 551 maternits
rurales et 1384 cases de sant qui sont des structures communautaires.
Le niveau intermdiaire est compos de 10 hpitaux rgionaux et 2
hpitaux dpartementaux. Enfin le niveau national comprend 7
hpitaux nationaux et CHU
Le secteur priv qui joue un rle important dans loffre de soins reste
concentr dans la rgion de Dakar. Il comprend:
- 1 hpital
- 24 cliniques
- 414 cabinets et services mdicaux dentreprises
- 4 grossistes
- 620 officines
- Des structures confessionnelles
- Des structures de larme: 1 hpital et des services mdicaux de
garnison.
Il est important de noter, outre la mdecine traditionnelle, lexistence
dautres institutions qui ont une contribution significative dans la
politique de Sant: linspection mdicale des coles et le Service
Mdical des Universits (COUD et CROUS).
La rgulation du systme pharmaceutique
Les mdicaments essentiels occupent une place centrale dans les soins
de sant primaire car pour lOMS, les mdicaments doivent tre
partout et pour tous . Le Sngal a adopt, en 1990, une politique des
mdicaments essentiels par arrt ministriel fixant les conditions de
mis disposition des mdicaments au niveau des cases de sant,

postes de sant, centres de sant et hpitaux rgionaux. La notion de


mdicaments essentiels combine les priorits de lapprovisionnement
avec les priorits de la sant publique. Elle vise principalement
fournir la plus grande partie de la population des mdicaments qui
conviennent le mieux pour prvenir et traiter les affections les plus
courantes. Ces mdicaments figurent en principe sur une liste tablie
sur la base des besoins sanitaires identifis au niveau du pays. Cette
politique des mdicaments essentiels, composante part entire de
linitiative de Bamako, vise renforcer les soins de sant primaire en
vue dacclrer linstauration de la sant pour tous avec une stratgie
dont les objectifs sont les suivants :
- minimiser les cots des mdicaments de premire ncessit pour
accrotre leur accessibilit aux plus dmunis ;
- renforcer le processus de gestion dun systme de sant et la
disponibilit permanente de ces mdicaments essentiels au niveau des
formations sanitaires publiques, surtout celles de base ;
- favoriser la participation des comits de sant et un systme de
recouvrement du cot des mdicaments essentiels pour renouveler les
stocks de dbut mis en place par les pouvoirs publics.
Les pouvoirs publics ont pour objectif dassurer une disponibilit, une
accessibilit et une utilisation rationnelle des mdicaments dans les
secteurs publics et privs. La mise en uvre de la politique
pharmaceutique est assure par plusieurs institutions publiques mais
plusieurs organisations prives y participent :
La Direction de la Pharmacie et des Laboratoires (DPL)
Le Laboratoire National de Contrle des mdicaments (LNCM)
La Pharmacie Nationale dapprovisionnement (PNA) et les PRA
Lordre National des pharmaciens
Les grossistes rpartiteurs
Les industries locales
Les officines
Les dpts

Parmi les institutions en charge de la rgulation du systme


pharmaceutique, nous retiendrons 3 qui semblent les plus
significatives: la Direction de la Pharmacie et des Laboratoires (DPL),
la Pharmacie Nationale dapprovisionnement (PNA) et le Laboratoire
National de Contrle des mdicaments (LNCM). La Direction de la
Pharmacie et des Laboratoires est lautorit nationale charge de la
rglementation. Ses missions manant du dcret 2003-665 du 24 juin
2003 portant organisation du Ministre de la Sant de lhygine et de
la Prvention sont :
- dlaborer et de veiller lapplication des textes lgislatifs et
rglementaires relatifs la pharmacie, aux mdicaments, aux ractifs
des laboratoires danalyses mdicales, aux substances vnneuses,
lalcool et aux dispositifs mdicaux
- de rglementer lexercice des professions pharmaceutiques et de
contrler les laboratoires danalyses mdicales
- de rglementer et dassurer la promotion de la pharmacope
traditionnelle.

La Pharmacie Nationale dapprovisionnement (PNA) est charge de


lapprovisionnement en mdicaments essentiels du secteur public. La
PNA est devenue un Etablissement Public de Sant (EPS) par larrt
99-851 du 27 aot 1999, suite la loi 98-012 portant cration,
organisation et fonctionnement des tablissements publics de sant
(EPS). Et le dcret 98-702 du 26/08/98 portant organisation
administrative et financire des EPS. Sa mission premire cest
dassurer aux populations les plus fragiles laccessibilit financire et
gographique des mdicaments et produits essentiels de qualit. Avec
un effectif dune cinquantaine de personnes la PNA ralise un chiffre
daffaires de lordre de 7 milliards de francs CFA par an .
Le Laboratoire National de Contrle des Mdicaments est charg du
contrle technique des mdicaments, en relation avec la DPL.
Par ailleurs, lordre national des pharmaciens intervient aussi dans la
rgulation du secteur car il est charg de contrler lexercice de la

profession travers le code de dontologie et de donner des avis


motivs sur des aspects concernant la politique pharmaceutique. Selon
le Ministre de la Sant et de la Prvention Guimier et Candau
valuent le march pharmaceutique 58 milliards de FCFA. Les
importations reprsentent 85 90% des mdicaments dont plus des
trois quarts en provenance de la France.
La production locale est assure par trois firmes : Aventis Pharma,
Pfizer Afrique de louest pour lessentiel avec Valdafrique et linstitut
Pasteur pour les vaccins.
Loffre du secteur public.
La PNA avec ses dpts rgionaux (PRA) est charge
dapprovisionner les structures sanitaires publiques qui leur tour
vendent directement aux malades les mdicaments qui sont inscrits sur
la liste nationale des mdicaments essentiels du Sngal. Cette liste est
labore par la Commission Nationale Permanente dlaboration et de
Rvision de la Liste des Mdicaments Essentiels. La PNA est
approvisionne en M.E. par appel doffre international, ce qui lui
permet davoir des prix bas. La marge de vente est fixe
uniformment pour tous les mdicaments dans le public et le priv. Le
prix PNA est multipli par 1.5.Le district a dun dpt qui est une
centrale dachat charge dapprovisionner les dpts des centres,
postes et cases de sant. Les mdicaments sont vendus aux malades
consults au sein des structures et sur prsentation obligatoire de
lordonnance. Cette stratgie de recouvrement des cots de
mdicaments est une composante essentielle de linitiative de Bamako
et aurait largement contribu son succs au Sngal. Le secteur
public de distribution a t confront pendant longtemps de
nombreuses difficults. Suite la dvaluation du FCFA, la promotion
des mdicaments essentiels a largement contribu sa rhabilitation.
Loffre dans le secteur priv
Le secteur priv sngalais concerne plus de 70% en valeur du march
des approvisionnements. Trois grossistes approvisionnent 620
officines prives qui sont les fournisseurs dune centaine de dpts
privs. La structure de prix en vigueur dans le secteur priv est la
suivante: le prix grossiste hors taxes (PGHT) est le prix de base

accept dans lAMM. Sy ajoutent la valeur CAF pour les


importations, le transit interne et les marges des distributeurs. Ce qui
donne larrive des 4 types de coefficients multiplicateurs du PGHT:
1.32 pour les mdicaments sociaux
1.8586 pour les mdicaments normaux
2.12 pour les mdicaments conditionnement hospitalire
Les dysfonctionnements du circuit officiel
La pharmacie nationale dapprovisionnement (PNA) souffre de
plusieurs types de dysfonctionnements qui font quelle narrive pas
assurer sa mission principale daccessibilit financire et
gographique des mdicaments essentiels:
Il nexiste pas de PRA dans toutes les rgions du Sngal en dpit des
amliorations de couverture en cours
Les ruptures de stocks sont frquentes
Les prix dachat sont majors de 20% et la marge de 50% conseille
aux clients parat excessive.
De la mme faon, plusieurs dysfonctionnements peuvent tre
soulignes entre le LNCM et les autres principales institutions
publiques en charge de la rgulation du systme.
La collaboration semble difficile avec la PNA qui ne prend pas en
compte les proccupations du LNCM lors de llaboration du cahier
des charges pour les appels doffre;
Il nexiste presque de collaboration avec la DPL, ni avec les
industriels et les grossistes et les pharmaciens hospitaliers. C - Le
march parallle : ampleur, acteurs et configuration.
Lampleur du march parallle
Tout le monde saccorde sur le dveloppement extensif du march
parallle du mdicament mais comme dans tous les pays africains, il
nexiste pas de donnes prcises concernant le volume. Au Bnin il
reprsenterait 5 milliards de FCFA soit 40% du march
pharmaceutique. Au Sngal, des sources autorises estiment que le
march parallle serait de lordre de plusieurs milliards car certaines

sources les dpts pharmaceutiques ralisent 9 milliards de francs


CFA de chiffre daffaires par an .On retrouve des mdicaments sur :
Les commerants des marchs urbains
Les marchs hebdomadaires en milieu rural
Les vendeurs ambulants
Les gares routires et ferroviaires
Les boutiques des quartiers
En 1996, une opration conjointe mene par la police et la douane
avait permis la saisie de mdicaments Keur Serigne Bi dune valeur
de 800 millions de FCFA.
Les acteurs du march parallle
Les acteurs en prsence sur le march parallle sont nombreux et
divers. Nous proposons une typologie suivante.
Les commerants importateurs
Les
commerants
importateurs
constituent
la
source
dapprovisionnement la plus importante du march parallle au
Sngal. Selon plusieurs sources, grce la complicit et la corruption
des fonctionnaires aux frontires terrestres (trs permables),
maritimes et ariennes, et sous couvert de fausses dclarations, les
commerants importent frauduleusement des mdicaments dAsie
(Chine et Inde principalement) ou des pays de la CEDEAO (Nigeria).
Lobservatoire gopolitique des drogues cite le Nigeria comme
principal fournisseur et la plaque tournante du march parallle en
Afrique de louest.
A Touba tout comme Dakar, lenqute rvle que la premire source
dapprovisionnement serait selon les grants, les pays frontaliers
comme la Mauritanie, le Mali et la Gambie. Certes ils ajoutent
sapprovisionner aussi auprs des structures de distribution agres sur
le territoire national, sans compter les dtournements oprs dans les
tablissements publics des dons de mdicaments. Les importations
illicites sont favorises dune part par la permabilit des frontires et

dautre part par la complicit et la corruption des agents de contrle


aux diffrentes portes dentre du pays, que ce soit maritime, arienne
ou terrestre. Touba qui est une zone forte connotation migratoire
connat beaucoup ce phnomne car, beaucoup parmi les grants sont
approvisionns par des migrs.
A Keur Serigne Bi, les vendeurs estiment quils sont la cible de
tracasseries policires trop frquentes. En effet, la presse rapporte que
les forces font souvent des descentes quelquefois trs mdiatises
oprer des saisies. Du coup, ils sont beaucoup plus mfiants et
rticents toute enqute. Sintroduire pour recueillir des informations
est quasi impossible car ds le dbut de lenqute, la personne
dsigne comme le leader met tous les grants et vendeurs en garde et
on a t confront une vritable omerta. Le march fonctionne
sous forme de lobby o pour avoir accs linformation il a fallu se
prsenter comme un client potentiel. En effet lorganisation, structure
et dynamique, fonctionne sous lautorit dune personne dsigne
comme prsident. Ceci est la source de toutes les rticences car
aucune information ne peut tre donne par un vendeur sans laval de
ce dernier.
Les vendeurs de Keur Serigne Bi dans leur majorit sont conscients
de lillgalit de leurs activits mais, nombre dentre eux pensent que
lintervention de lEtat travers les tracasseries policires sinscrit
uniquement dans une volont de favoriser et de protger les
pharmaciens. La vente illicite des mdicaments est trs lucrative selon
les vendeurs qui nont pas besoin dtre pluriactifs car la vente de
mdicaments constitue souvent leur seul gagne pain [46]. Les revenus
tirs de la vente des mdicaments leur permettent de nourrir leurs
familles et de subvenir correctement leurs besoins. Selon eux,
lactivit a mme permis des jeunes jadis dlinquants, de se
reconvertir dans ce type de commerce et de sortir de la dlinquance.
Par consquent ils se considrent comme dhonntes citoyens qui
gagnent dcemment leur vie.
Les fonctionnaires responsables des pharmacies des
Formations Sanitaires Publiques

Lors des commandes priodiques, les salaris responsables des


pharmacies peuvent en profiter. Plusieurs observateurs saccordent
considrer comme lev le prix des mdicaments IB. Tout le monde
saccorde penser que cest la vente des mdicaments qui permet de
renflouer les caisses.
Les officines de pharmacies
Les pharmaciens peuvent obtenir auprs de leurs fournisseurs que sont
les grossistes rpartiteurs des remises en fonction du mode et dlais de
paiements.
Ils peuvent revendre les produits prims et les invendus.
Ils rcuprent le montant de lescompte en servant dintermdiaire
entre le grossiste rpartiteur et le grossiste du march parallle.
Disposant loccasion de produits de promotion des laboratoires,
certains coulent les units gratuites sur le march parallle.

Les dpts pharmaceutiques


Les dpts pharmaceutiques non autoriss constituent avec les grands
commerants importateurs de Ker Serigne Bi les principales sources
dapprovisionnement du march parallle de mdicaments. Rappelons
que cest le dcret n 92-1755 du 22 dcembre 1992 qui rglemente la
cration et la grance des dpts de mdicaments. Son article 10
stipule que " une autorisation d'une officine de pharmacie dans la
localit rend de plein droit caduque toutes autorisations de grance
de dpt de mdicaments ". Par ailleurs ce dcret prcise que:
Les dpts pharmaceutiques ne doivent dtenir qu'une liste limitative
de mdicaments. Ils doivent tre grs par une personne titulaire au
moins dun brevet de fin d'tudes moyennes et ayant satisfait un
stage dans une officine ou une pharmacie publique. Par ailleurs les
prix pratiqus dans ces dpts doivent tre les mmes que ceux des
officines prives. Malheureusement, ces dispositions lgislatives et
rglementaires ne sont pas respectes dans les dpts concerns par
lenqute Touba. Les prix des dpts de mdicaments sont diffrents
de ceux des officines prives; les grants de ces dpts sont souvent

des illettrs. Les grants intervenant dans le march illicite des


mdicaments sont en majorit de la confrrie mouride. Ce sont
gnralement des personnes alphabtises en arabe. La quasi-totalit
des grants affirment navoir aucune connaissance de lillgalit de
leur commerce et des textes juridiques qui rgissent la vente des
mdicaments. Pour eux, le projet de cration de dpt de mdicaments
nat dune initiative personnelle m^me si par la suite, ils bnficient
souvent des conseils et de lappui des camarades talibs dj installs.
Les vendeurs dans cette zone se sont rigs en un rseau puissant et
solidaire.
Les conditions de conservations, d'tiquetage de dispensation ne sont
pas souvent respectes.
Il s'y ajoute que les mdicaments dtenus dans ces dpts peuvent
savrer quelquefois de qualit douteuse[47].
La ville de Touba fournit lillustration la plus acheve de la
prolifration des dpts non autoriss au Sngal car on y trouve plus
de dpts pharmaceutiques que dofficines. Par ailleurs le march
OCAS est un des lieux de prdilection de la vente illicite de
mdicaments. Les grants de dpts non autoriss et les vendeurs
illgaux qui se sont prts nos questions ont fait preuve dune grande
srnit dans leurs discours. Une grande assurance se dgageait de
leurs propos. Linterview se droulait dans une ambiance dtendue. Ils
sont nullement drangs par les forces de lordre. Comme ils le
soutiennent tous, ils nont pas de relation avec celles-ci et dailleurs ils
ne les voient jamais. Ils ne se sentent pas menacs. Les personnes
interroges signalent quelles nont jamais t tmoins doprations
policires et de saisies.
Installs quelquefois 300 mtres dune officine, ils prtendent avoir
lassentiment et la bndiction du Khalife pour sadonner des
activits considrant la vente des mdicaments comme un business
normal. Et cela leur suffit, ils jugent quils nont pas besoin dun
quelconque autre agrment pour mener bien leurs activits. Ils
considrent quaucune autre autorit ne peut les empcher de
continuer. Seul le khalife serait en mesure den dcider autrement. En
ce sens, la majorit des grants nous assure que si une dcision

manant du khalife leur interdit dexercer ce type de commerce, ils sy


plieront de manire absolue et cesseront toute activit. Except la
prolifration de dpts et la raret de clients sur certaines priodes
Touba, les vendeurs ne rencontrent pas de difficult majeure dans
lexercice de leur vente. Pendant la priode pr hivernale (coroon), la
raret des clients occasionne une mvente. Des mdicaments soumis
prescription mdicale sont fournis librement. Il a t constat au cours
de lenqute, grce lobservation, que les demandes de certains
acheteurs taient satisfaites sans ordonnance. Les vendeurs
prescrivaient eux-mmes les mdicaments.
Le personnel des formations mdicales et
pharmaceutiques
Favoriss par le manque de contrle des commandes des formations
sanitaires la PNA, certains commerants du march parallle
arrivent corrompre certains responsables de structures sanitaires
pour passer des commandes la PNA via leurs intermdiaires. cela
viennent sajouter des vols et des dtournements de mdicaments et de
ventes dchantillons mdicaux. Un pharmacien rencontr en milieu
rural assure que les responsables du centre de sant de sa localit qui
ont reu des dons de spcialits disponibles dans son officine les
revendent 25% moins cher mais ne dclarent dans les caisses que la
moiti du prix de vente lorsquil y a contrle. Car les dons sont grs
de faon informelle.
Des associations caritatives ONG ou associations
dimmigrs
Il arrive que ces institutions commandent des mdicaments la PNA
pour les revendre sur le march parallle. Elles disposent par ailleurs
de dons de mdicaments en provenance des pays riches qui sont
revendus sur le march parallle. Ces dons lorsquils sont ponctuels
peuvent constituer une aide apprciable. En mme temps, ils peuvent
engendrer des consquences non ngligeables:
Mdicaments inadapts, en quantits incompatibles avec les dures
des traitements;
Mdicaments inutilisables en fonction des pathologies locales;
Risques de dtournement par une frange privilgie de la population:

Publicit indirecte pour des spcialits qui peuvent se rvler


inadaptes
Risques de dmantlement dun processus local de mobilisation
visant asseoir un systme dapprovisionnement stable ou une
production rgulire domestique.
Risques de perturbation de systme de gestion, de distribution et de
planification pharmaceutiques.
Selon Pharmaciens Sans Frontires, la plupart des dons de
mdicaments envoys depuis les pays riches, non seulement ne
correspondent pas aux pathologies locales mais en plus, ils sont
dtourns. On les retrouve en vente, dans la rue, lunit, sans
contrle et sans rapport avec les maladies quils sont censs soigner.
Selon cette organisation, ces mdicaments de rue sont devenus, aprs
le paludisme, le sida et la tuberculose, le quatrime flau sanitaire de
lAfrique. Il est ce niveau important de savoir comment tous ces
acteurs oprent en toute illgalit sans heurter outre mesure. En fait
des rseaux sont cres pour rendre plus souples et moins apparentes
les pratiques corruptrices notes dans la distribution des mdicaments.
Lon note que lexigut du march sngalais et la concurrence rude
entre les grossistes font que certains dentre eux ne se gnent pas se
livrent des pratiques illgales. Certains grossistes livrent des
commandes illgales de grande quantit des commerants venant
des pays frontaliers. La logique commerciale prime sur ltique et le
respect des normes. Cest ce qui fait que les mmes produits vendus
dans les officines sont obtenus dans les pays voisins moins chers parce
quil ny a pas de TVA. Si tous les rseaux identifis profitent du
systme sanitaire et le paralyse, nous avons pu noter des diffrences
dans leur organisation et leur dmarche. Cest qui permet de dgager
une typologie qui permet seulement de mieux identifier ces pratiques
qui affectent de diffrentes manires le systme sanitaire du pays.
Typologie des rseaux dans la distribution et la vente de
mdicaments
Nous avons pu identifier plusieurs rseaux dont leur rayonnement
handicape pniblement les structures sanitaires. On peut les classer par
cinq types :

Ce sont dabord des circuits qui prosprent dans le dsordre induits


par les dysfonctionnements des structures sanitaires. Ensuite nous
avons des circuits cres pour contourner lorganisation contraignante
de la structure ou en dautres mots ceux qui crent le dsordre pour
spanouir, ils ont besoin de perturber le fonctionnement du systme
pour crer des brches o ils peuvent faire prosprer leurs affaires. Il y
a les circuits circonstanciels : ce sont des circuits mis en place
spontanment pour faire une opration ponctuelle. On remarque aussi,
les circuits de survie cres par des personnes qui ont mis en place des
rseaux pour pouvoir les besoins de la dpense quotidienne. Enfin, les
circuits connexes dont les principaux acteurs ne sont pas du milieu de
la sant et qui font des immixtions dans ce secteur pour le pervertir
avec leurs pratiques corruptrices. Ce sont des rseaux parasitaires qui
viennent sucer le secteur mdical.
Les circuits qui prosprent dans le dsordre
La particularit de ces rseaux cest quils profitent des nombreux
dysfonctionnements plusieurs niveaux des structures sanitaires pour
prosprer. Les dysfonctionnements justifient et ou facilitent les
pratiques corruptrices.
Circuit ACP- Fournisseurs : les commandes de mdicaments
Du fait que lhpital est un mauvais payeur, les grossistes vendeurs de
mdicaments exigent la remise des chques aprs chaque livraison de
commande. Lorsque les services de lhpital expriment leurs besoins
en mdicaments, le chef de la pharmacie centrale tablit la commande
durgence signe par le directeur de lhpital. Mais lACP (lagent
Comptable Principal) peut dire quil ny a pas dargent. Or les
grossistes exigent un chque la livraison. Donc lACP refuse
dengager le cheque en avanant quil ny a pas dargent dans les
caisses. Dans ce cas de figure, les services de lhpital demandeurs
ferment. Lhpital est paralys ; les malades qui doivent subir des
oprations sont renvoyes jusqu nouvel ordre.
Dailleurs dans de pareil blocage, des malades meurent cause de
ces disfonctionnements. Pour dbloquer la situation et viter laction
des syndicalistes, lastuce trouve cest le recours un fournisseur.
Un fournisseur riche, mme sil ne peut pas commander des

mdicaments de spcialits normalement, propose dengager un


chque pour lhpital. Le fournisseur rgle le problme de deux
manires : soit le fournisseur peut aller ngocier avec le grossiste
pour acheter les mdicaments de spcialits directement et les livrer
la pharmacie centrale. Avec la rduction que le grossiste va lui
accorder, il gagne normment ; soit lhpital qui ne dispose pas de
liquidit tablit une commande pour des produits que le fournisseur a
le droit de vendre. A titre dexemple concret : la pharmacie centrale
fait une commande de seringues un fournisseur. Ce dernier au lieu de
livrer des seringues, livre des mdicaments de spcialits pour un
montant gal celui des seringues. En cas de contrle, lon ne verra
que des commandes de seringues et des bordereaux de livraisons de
seringues. Non seulement le fournisseur aura engrange de largent en
passant illgalement la commande de mdicaments de spcialits
chez le grossiste (qui ferme les yeux, vu le montrant de la commande)
mais aussi lorsque lhpital aura besoin ultrieurement de commander
des seringues, il aura le privilge exclusif de gagner le march mme
si son produit cote plus cher que chez ses concurrents. Au moment
des paiements des fournisseurs, les gros portefeuilles qui ont dbloqu
certaines situations sont privilgis moyennant des enveloppes
distribues lACP. Dans ce cas de figure nous avons des
disfonctionnements qui favorisent lentretien de rseaux de corruption.
LACP qui profite des manques de liquidit financire de la structure
pour favoriser le recours aux fournisseurs. Ces derniers servent
dintermdiaires crdibles entre la structure hospitalire et les
grossistes qui ne font plus confiance lhpital. Normalement cest
lACP qui passe la commande tablie par les pharmaciens sur la
demande des services de lhpital. Dans la pratique lACP fait
recours un fournisseur comme intermdiaire pour avoir rapidement
la livraison de mdicaments par les grossistes :
schma officiel : commande de mdicaments - livraison de
mdicaments
ACP commande mdicaments - grossiste livraison de
mdicaments ;
schma de dviance : commande de produits divers- livraison de
mdicaments, ACP commande de produits divers - Fournisseur
commande mdicaments - Grossiste - livraison de mdicaments.

La complicit entre lACP et les fournisseurs intermdiaires fait que


malgr les manques de liquidit financire, lhpital arrive avoir ses
livraisons de mdicaments dont il a besoin. Mais la facture sale du
fait de limmixtion de lintermdiaire reste le revers de la mdaille. En
fait le dysfonctionnement est rcurrent au fonctionnement de lhpital
qui dpend en partie de la subvention alloue par ltat du Sngal. Il
faut que la structure fonctionne mme sil ny a pas dargent dans les
caisses. Cest la recherche de solution de rechange pour contourner les
retards de la disponibilit des subventions qui a fini par faciliter
linstallation dun rseau de distribution de mdicaments par des voies
illgales qui arrangent immdiatement lhpital mais qui grvent le
budget cause des surfacturations. Ces solutions rapides sont le nid
des surfacturations.
Les circuits circonstanciels
Nous les appelons des circuits circonstanciels parce quils ne sont pas
permanents.
La substitution de personnes non ayant droit la mutuelle
Les bons sont donns seulement aux travailleurs de lentreprise et
leurs familles directes (pouses et enfants de moins de quinze ans).
Dans la pratique il est frquent de voir que quand les membres de la
famille non mutualiste (le cousin, la cousine, la mre, le pre)
tombent malades, ils bnficient de la prise en charge. Au moment de
la consultation, la personne demande son prescripteur (qui est
souvent diffrent des prescripteurs de la boite) de mettre lordonnance
sous le nom du travailleur de lentreprise, de son pouse ou de lun de
ses enfants, selon lage de la personne malade. Parfois le travailleur
demande un autre prescripteur avec qui il entretient de bons rapports
de lui refaire la mme ordonnance en son nom. Ainsi le travailleur qui
ne rembourse que les 40% du montant des mdicaments peut aller
prendre une prise en charge la mutuelle pour soigner un membre de
la famille largie. Cest surtout la mutuelle qui se retrouve avec des
charges normes faute de contrle et de rigueur.
Le circuit qui cre le dsordre pour prosprer
Nous avons identifi plusieurs situations o ce sont les acteurs euxmmes qui sont lorigine du dsordre pour mieux justifier leurs

pratiques corruptrices. Il sagit des situations o cest le chef cens


faire respecter les rgles qui les bafoue pour pouvoir faire ses activits
parallles.
Les consultations prives et les tickets parallles
Il est le spcialiste et le mdecin chef. Personne ne peut le contrler. Il
gre une clientle parallle pour ses propres comptes. Il fait ses
consultations prives et des oprations chirurgicales mme jusqu
une autre ville situe cents kilomtres. Durant ses dplacements, il
utilise le matriel et le vhicule du centre. La grande corruption est
orchestre par le mdecin chef lui -mme qui est aussi le spcialiste.
Pour les oprations chirurgicales, le ticket est 25.000 francs. Le
mdecin chef a organis un rseau parallle de vente de ticket quil
contrle. Il a mis son cousin quil a pris auparavant au centre de sant
pour lentretien du bloc pour lui servir dintermdiaire fiable. Chaque
fois que le malade doit subir lopration il lui demande daller voir son
cousin pour lachat de ticket. Le malade qui a achet un ticket se croit
alors tre dans le circuit normal. Un cas a permis de desceller cette
pratique dnonce en vain.
Ces tickets parallles sont destins aux malades locaux ; le
gyncologue entretien une clientle venant du pays voisin. Il accorde
des consultations prives aux maures venant de lautre rive du fleuve
avec des tarifs extrmement levs. Ces maures viennent directement
chez lui et nachtent pas le ticket. Il traite directement avec ces
mauritaniens. Un exemple nous permet davoir une ide de ces
moluments. Une maure sest plainte devant un de nos interlocuteurs
en ces termes : les services de votre mdecin l, sont trop chers. Je
lui ai pay cent mille francs .Les week-end, il fait aussi ses
consultations prives dans une autre ville voisine o il na pas encore
de gyncologue. Il fait des chographies et des consultations
gyncologiques avec le matriel et le vhicule du centre de sant. La
rputation des mdecins sngalais aidant, Il a mme des clients
richissimes dans la capitale du pays voisin o il se dplace
frquemment bien sur avec le matriel du district.

Vente illgale des mdicaments dans un centre de sant


Le mdecin chef est au cur de la vente illgale de mdicaments
provenant du pays voisin. Il utilise le dpositaire de la pharmacie du
centre pour vendre en priorit ses mdicaments. Un scandale sest
mme clat lorsque le comit de sant sest rendu compte que ses
chiffres daffaires baissaient terriblement. Aprs investigation, ils se
sont rendus compte quil y a une vente parallle de mdicaments
nappartenant pas au comit de sant. Le scandale a t vite touff
malgr le fait que le prfet tait au courant. Dailleurs le dpositaire
stait ml une autre vente parallle. Un pharmacien dofficine de
la place sentant la concurrence rude avec linstallation dune nouvelle
officine prs du centre de sant, mettait un lot de mdicaments de
spcialits la disposition du dpositaire qui les couler moyennant
quelque chose. Cest le grant de la pharmacie prs du centre qui a
dcouvert de telle pratique illgale. Des problmes ont surgi entre ces
deux pharmaciens. Le mdecin chef saisi par la pharmacienne victime
a dit quil ntait pas au courant. Mais comme il fait de pratiques
similaires avec le dpositaire, il a seulement demand au dpositaire
darrter et de faire attention. Les infirmiers prescripteurs du centre
revendent aussi par lintermdiaire du dpositaire les chantillons des
mdicaments quils obtiennent des dlgus mdicaux.
Le circuit de commande de mdicaments de spcialits
La mutuelle ne peut en aucune manire passer une commande de
mdicaments de spcialit au niveau des grossistes distributeurs du
pays. Cest au niveau des officines que les travailleurs doivent aller
prendre ces mdicaments de spcialit. Mais dans leur volont de
rduire la facture destine la prise en charge des malades, le
pharmacien de la mutuelle a cherch contourner la loi pour disposer
de ces mdicaments des prix de session beaucoup moins cher que les
prix au public. Le pharmacien sollicite un dlgu mdical qui est de
passage pour la promotion de ses produits. Comme la mutuelle ne peut
pas passer une commande directement aux grossistes, il demande au
dlgu de le faire leur place. Le pharmacien met un chque au
nom du dlgu qui va retirer largent et passer la commande son
nom. Le dlgu qui a des obligations de faire couler ses produits

nhsite pas jouer le jeu pour ne pas perdre un march aussi lucratif.
Les procdures normales sont respectes concernant le grossiste, le
dlgu ralise un gros cot et la mutuelle dispose des mdicaments
de spcialits des prix plus accessibles. Cette pratique se fait au
dtriment de la loi et la perte des grants dofficine qui ont
lexclusivit de la vente des mdicaments de spcialit. La mutuelle
passe par de dtours identiques pour commander des mdicaments de
spcialits les plus demands.
Le circuit des accidents de travail
Un important rseau est mis en place partir des accidents de travail.
La nature du travail au niveau de lentreprise expose les travailleurs
aux accidents de travail. Chaque fois quun cas se prsente, on
surcharge lordonnance en multipliant le nombre de chaque produit.
Ainsi pour une simple blessure, lordonnance dpasse facilement les
cinquante mille francs. Le travailleur ne se plaint pas parce quil ne
rembourse rien. La caisse de scurit sociale prend en charge
entirement les accidents de travail. Le rseau est organis entre le
prescripteur et son staff qui assure les soins. On demande au malade
ou son accompagnant daller prendre les mdicaments et de revenir.
Une partie est utilise pour les soins et le reste est gard au niveau du
service pour les soins ultrieurs. Le personnel dappoint se charge
dcouler les mdicaments retenus. Ils sont revendus ou changs avec
dautres produits lofficine.
Dailleurs cest le personnel dappoint qui vient souvent lofficine
prendre les mdicaments. Si laccident ne peut pas se dplacer pour
aller prendre ses mdicaments, cest loccasion rve par les membres
du rseau. Car ils peuvent aller rcuprer les mdicaments sans que le
malade ne devine la quantit pour ne pas rveiller les suspicions. Le
rseau profite de la campagne qui dure huit mois pour remplir leur
stock en produits ncessaires pour faire des pltres ou pour soigner des
blessures dangereuses. Ce stock est revendu aux malades
nappartenant pas lentreprise qui se prsente pour des problmes
orthopdiques ou de blessures. On voit quil ny a pas de
dysfonctionnement. Lorsquil y a un accident de travail : constat par
le mdecin, lordonnance est dment tablie. Le dispositif

contraignant ne peut rien contre les mal intentions du mdecin qui


survalue les blessures pour justifier une ordonnance sale. Le chef de
service mdical sens mettre de lordre est plus proccup par son
propre rseau de consultations des trangers qui viennent de lautre
ct de la frontire.
Les pratiques corruptrices gangrnent lentreprise et la mutuelle des
travailleurs de lentreprise et ont rduit considrablement le cercle
vertueux. La haute hirarchie est souvent la base des pratiques
identifies. Ce qui encourage le reste du personnel dans leur espace de
pouvoir occup se livrer des pratiques illgales. Actuellement le
cercle vertueux est incarn par de rares agents qui rsistent encore la
facilit. Comme cet infirmier qui a refus une commande de produits
prims. Mais le petit personnel qui assiste ou qui joue mme des
rles dans certaines pratiques de leurs chefs. Sur les sept
prescripteurs seuls deux ont des comportements irrprochables. On
peut dire que la corruption a atteint dans lentreprise 70% des
prescripteurs. Ce taux atteint 90% du personnel dappoint qui assistent
les prescripteurs.
On peut estimer aussi plus de 10% les fraudes sur les ordonnances
orchestres par les travailleurs sur endetts. Daprs le suivi que nous
avons fait depuis un mois, 90 % des ordonnances des accidents de
travail sont surchargs au profit des prescripteurs et de leurs
assistants.
Des dlgus mdicaux au centre de la corruption
Certains dlgus sont la base des pratiques corruptrices qui
pervertissent le systme de diffrentes manires. Les chantillons
gratuits que les dlgus ont leur disposition en grande quantit
pour faire la promotion de leurs produits sont parfois placs dans les
pharmacies des structures de sant sous forme de dpt de vente. Si le
produit cote 4000 F dans les officines le mme produit peut tre
obtenu la pharmacie de lhpital, du centre de sant ou du
dispensaire moins chre (3000 ou 2500f). Ainsi le dlgu et le
dpositaire se partagent selon laccord largent Avec les produits de
spcialit qui cotent chers, le dlgu mdical cre une rentre
financire non ngligeable avec la complicit du grant de la

pharmacie IB au dtriment des pharmaciens dofficine. Ainsi donc si


des produits de spcialits se retrouvent de plus en plus dans les
structures de sant (centre, poste de sant) cest souvent du aux
rseaux de vente parallle de mdicaments installs par certains
dlgus. Dailleurs dans un pass rcent, on avait interdit la
distribution dchantillon gratuit pour combattre les ventes parallles
de mdicaments.
Les dlgus mdicaux passent des marchs avec les dpositaires des
pharmacies des structures sanitaires pour que ses mdicaments ne
soient pas substitus par des produits quivalents disponibles sous
forme dIB. Le dpositaire dira aux malades que pour tels produits son
quivalent en IB nest plus disponible sur le march. Cela va pousser
le malade aller acheter le mdicament dans les officines. Les
dlgus mdicaux passent aussi des marchs avec certains
prescripteurs (mdecins ou infirmiers) pour que ses produits sortent
plus frquemment. Cet accord est assorti dune enveloppe dargent
remise par le dlgu aux prescripteurs. Les dlgus ont des
contraintes de vente. Leurs employeurs leur fixe des barres atteindre
dans la vente des produits. Si les grossistes ont aussi des mdicaments
en quantit qui sont proches de la date dexpiration, ils nhsitent pas
par lentremise des dlgus demander aux grands prescripteurs de
leur faire sortir ces produits le plus rapidement possible moyennant de
fortes sommes dargent. Les grossistes aussi peuvent demander au
pharmacien grant la pharmacie centrale de leur passer une commande
pour les produits qui risquent dans quelques mois dexpirer que
lhpital pourra utiliser avant cette date. Cela permet dviter de pertes
normes moyennant toujours de largent. A une chelle plus rduite,
le pharmacien grant son officine peut demander moyennant une
enveloppe dargent, aux prescripteurs les plus proches de sa zone de
prescrire un certain nombre de mdicaments dont la date dexpiration
est imminente. dooma gueneel sa ma garap gui bala muy yaxu sa ma
loxo . Qui plus est, il arrive que ce soit le prescripteur qui demande
au pharmacien de lui donner la liste de ses mdicaments menacs
dtre expirs afin quil les fasse sortir rapidement. Dans ce deal le
pharmacien tout comme le mdecin y gagnent.

Dlgus mdicaux -ICP


Les postes de sant constituent des filires intressantes pour les
dlgus mdicaux non pas pour faire la promotion de leurs produits
pharmaceutiques mais plutt pour ravitailler et vendre les mmes
produits aux ICP. Cest ainsi quun vritable march parallle de vente
de mdicaments est observable dans les postes de sant au dtriment
des dpts de pharmacie qui y existent. Les dlgus mdicaux
commencent supplanter les districts sanitaires dans
lapprovisionnement des postes de sant en mdicaments certains ICP
nhsitent pas contourner les districts sanitaires et contracter des
marchs juteux avec des dlgu mdicaux pour leur
approvisionnement en mdicaments car ceux-ci leur offrent des prix
beaucoup moins chers. Mais malheureusement largent conomis
dans lachat de ces mdicaments ne profite pas aux finances des
postes de sant mais va plutt dans la poche des ICP. Une telle
pratique tend se gnraliser dans les postes de sant.
Des pharmaciens dofficine luvre
Les officines de pharmacie sont de plus en plus menaces par les
circuits parallles de vente des mdicaments. Aprs avoir dnonc en
vain la vente illicite des mdicaments, certains pharmaciens et souvent
les plus riches, ont commenc franchir le rubicond et se mlent
maintenant dans la pagaille. Ils commencent alimenter aussi le
circuit parallle. Ils procdent ainsi : ils profitent des campagnes
organises par les grossistes, campagnes appeles UG (unit gratuite).
Par exemple si la pharmacie dofficine fait une commande de 100
units sur un mme produit, il bnficie de 20 units gratuites.
Certaines grandes pharmacies en profitent de cette offre spciale
pour commander mille units et obtenir 200 units gratuites. Ces 200
produits obtenus gratuitement sont revendus aux prix dachat sur le
march parallle. Le pharmacien dofficine peut vendre des prix
concurrentiels certains produits sur le march parallle local (kr seri
bi, au Port, la gare) ou au dehors des frontires du pays (Mali,
Mauritanie). Cest ainsi que des produits de mme qualit peuvent se
retrouver sur le march parallle avec des prix diffrents.

Le circuit entretenu par le pharmacien central travers les


commandes extra ordinaires
Chaque anne, lhpital fait une commande globale travers un appel
doffre aux laboratoires nationaux et /ou internationaux. En cas de
rupture de la commande annuelle, la pharmacie centrale pour
continuer faire fonctionner les services, fait des commandes extra
ordinaires de dpannage adresses cette fois ci aux grossistes. Ces
commandes de dpannage sont des commandes de gr gr passes
par le chef de la pharmacie centrale de lhpital. Il peut par tlphone,
passer la commande l o il veut auprs des grossistes de la place. De
ce fait il appelle un grossiste pour lui dire par exemple que jai une
commande de tant de millions et ils ngocient le march. Avant la
rforme les diffrents services pouvaient passer sparment des
commandes extra ordinaires de dpannage. Ainsi la corruption
parcellaire a disparu au profit de la corruption centralise. Il arrive que
le chef de la pharmacie centrale passe la commande de dpannage
un grossiste qui na pas tous les produits disponibles. Les produits
non disponibles seront livrs plus tard alors que la commande pouvait
tre faite chez un grossiste qui a tous les produits. Donc des
commandes de dpannage sont du ressort exclusif du pharmacien
central qui en profite pour passer un deal avec lune des grossistes. Il
est perceptible que les commandes durgences sont instaures pour
rpondre un besoin urgent. Cest la raison pour laquelle, les
procdures ont t simplifies. Si on donne lopportunit au
pharmacien chef de faire la commande directement ctait tout fait
normal dautant que les urgences peuvent se prsentes frquemment.
Au niveau des structures hospitalires, il y a la pharmacie qui vend les
mdicaments IB (initiative de Bamako) et la pharmacie centrale. Tous
les produits de spcialits disponibles au niveau de la pharmacie
nationale dapprovisionnement peuvent tre disponibles dans la
pharmacie IB. Par contre dautres mdicaments de spcialit se
retrouvent anormalement dans la pharmacie IB. Cela est possible
grce la pharmacie centrale qui a les possibilits de faire des
commandes de spcialits pour une prise en charge correcte des
malades la demande des mdecins. Ce sont des mdicaments mis

la disposition des malades hospitaliss gratuitement. La commande de


spcialits doit faire lobjet dune demande adresse la direction de
la pharmacie pour une autorisation chaque fois que le besoin
simpose. Malheureusement la direction de la pharmacie nest presque
jamais saisie. Si on retrouve des produits de spcialit hors produit de
la PNA la pharmacie IB cest parce que la pharmacie centrale
effectue des changes avec la pharmacie IB. Les services peuvent
avoir besoin des produits IB. La pharmacie centrale qui leur alimente
en mdicaments fait lchange avec la pharmacie IB qui va vendre ses
produits de spcialit quelle ne devrait pas avoir dans son stock. .
Avec ces changes, la pharmacie centrale dispose des produits IB
quelle doit mettre la disposition des services. Une partie des
mdicaments IB et des spcialits sont mis la disposition des majors
et lautre partie se retrouve sur les marchs parallles (keur serigne bi,
Touba, march du port, gare ferroviaire).
Mais il ny a pas que la pharmacie centrale qui alimente le march
parallle. Les mdicaments livrs aux majors pour les malades se
retrouvent aussi souvent sur le march parallle. La pharmacie
centrale livre des mdicaments aux majors pour les consultations, la
garde et les urgences. Malheureusement il ny a aucun contrle sur le
suivi des mdicaments. On ne demande pas de compte aux majors. Le
major peut mettre une quantit de mdicaments pour les besoins des
consultations, les urgences et la garde et revendre lautre partie sur le
march parallle. Les aides infirmiers, les infirmiers qui assurent les
gardes peuvent aussi ne pas utiliser tous les mdicaments mis leur
disposition durant leur garde pour les revendre. Lon nous signale
quil y a toujours les mmes quantits demandes pour les gardes et il
ny a jamais eu de retour. Il ny a ni fiche dentre ni fiche de sortie
des mdicaments pour les gardes et les urgences. En rsum, cest le
manque de contrle et de suivi des mdicaments qui fait que les
mdicaments disponibles dans la pharmacie centrale se retrouvent
dans le march parallle du fait de plusieurs acteurs de la structure
hospitalire.
Les Pharmaciens de lhpital
parallles

alimentent

les marchs

Les
Majors

Les mdecins

Les infirmiers de garde

Le service durgence

alimentent
alimentent
alimentent
alimente

Durant leur parcours allant de la pharmacie centrale aux malades, les


mdicaments sont amputs. Cest lune des raisons pour lesquelles il
sera difficile de lutter contre les ventes illgales dans les marchs
parallles. Il y a beaucoup dacteurs qui entretiennent ces marchs.
Le circuit annexe
Les commerants de linformel font de plus en plus immixtion dans le
secteur mdical. Jouant sur la concurrence rude entre les
pharmaciens, ils proposent de faire des affaires avec certains qui se
prteraient leur jeu. Parfois le pharmacien sert seulement dcran
aux commerants qui veulent disposer de mdicaments pour le march
parallle. Le commerant verse largent au pharmacien dofficine qui
passe la commande. Ces commandes faites pour les commerants vont
augmenter les ristournes du pharmacien. Les grossistes donnent
annuellement des ristournes aux pharmaciens calcules sur la base de
2.5 % de la commande annuelle. Le pharmacien dans les commandes
parallles pour les commerants, gagne avec les groupages. Il y a des
rductions qui sont accordes chaque fois que le pharmacien
commande une dizaine de chaque produit. Cest ce qui fait quen
dehors du deal qui est difficile de savoir le montant, le
pharmacien gagne dans les groupages et les ristournes qui seront
verss par le grossiste annuellement. Le commerant arrive avoir des
mdicaments de spcialits aux prix de session du grossiste. Certains
grands pharmaciens qui contrlent lordre des pharmaciens sont
impliqus dans lalimentation du march parallle ; lon comprend
pourquoi le combat contre les marchs parallles est toujours report
aux calendes grecques.

Certains commerants ont mis en place devant certaines officines des


relais qui leur permettent davoir des clients pour lchange des bons
en argent liquide. Le commerant envoie quelquun devant les
officines pour traquer les travailleurs des entreprises qui ont des bons
de mdicaments revendre. Ils leur proposent de racheter les bons au
1/3 ou au du prix normal. Ces changes se font aux alentours des
officines. Cest aprs que en toute discrtion que le commerant
ramera les bons au grant de lofficine avec qui il fait des affaires.
Les circuits de survie
Ce sont des rseaux que les individus crent pour des besoins de
survivance et non denrichissement. Ce sont les contraintes financires
lies aux difficults de la vie de manuvres, de personnel dappoint
ou douvriers mal rmunrs qui sont la base des stratgies de
survie.
Le rseau de vente des bons des mdicaments :
Des bons de mdicaments sont dment dlivrs aprs chaque
prescription mdicale. Le travailleur ou un membre de la famille
inscrit dans le carnet, prend ses mdicaments lofficine. Comme la
plupart des travailleurs ouvriers sont sur endetts, ils se retrouvent la
fin du mois avec des bulletins nul ou avec un salaire largement
amput. Cest ce qui les pousse exploiter toute opportunit qui se
prsente en eux. Du fait que le travailleur ne rembourse que 50% du
montant de lordonnance, les 50% tant pris en charge par la
mutuelle, il cherche la complicit dun prescripteur pour avoir une
ordonnance de complaisance qui lui permet davoir une prise en
charge.
Cette prise en charge est soit donne directement au grant de
lofficine moyennant de largent infrieur au montant de lordonnance.
Soit le travailleur le vend un commerant spcialis dans de telle
opration. Cest ce dernier qui va le prsenter un grant de
pharmacie dofficine avec qui il traite des magouilles pareilles. Il
arrive mme que le travailleur soit rellement malade. Il se fait
consulter et renonce une partie des mdicaments pour les revendre.

Voil schmatiquement les diffrents canaux par lesquels les


travailleurs mal intentionns passent pour disposer de largent
travers les mdicaments. Sils bnficient le plus souvent de la
complicit dun prescripteur, certains travailleurs arrivent faire
croire aux mdecins quils souffrent de quelques maux pour avoir une
ordonnance.
1)
Le commerant le
2)
revend lofficine
Ordonnance
Le malade renonce aux Le pharmacien les
dment tablit
mdicaments et les rachte moindre prix
vend
3)
Ordonnance
complaisance

de

Le travailleur vend directement le


bon au grant de pharmacie

La configuration du march
Pour enfin aborder la configuration du march parallle des
mdicaments, nous traiterons la qualit de loffre et ses consquences
sur la sant des populations avant de terminer par la formation des
prix
Une offre souvent de mauvaise qualit
Du ct de loffre, on y trouve des mdicaments de toutes les familles
pharmaceutiques
(antibiotiques,
anti-inflammatoires,
antihypertenseurs, antidiabtiques, anticancreux.) sous toutes leurs
prsentations (comprims, collyre, injectables, suppositoires) : les
spcialits, des conditionnements hospitaliers, des mdicaments en
vrac etc. des mdicaments anglophones dont les critures sont en
franais anglais, arabe, chinois, indiens. Les plus visibles sur les tals
des marchs des boutiques ou des marchands ambulants sont:
Du paractamol
Des antibiotiques: Bactrim, amoxyciline, ttracycline, Symafen,
Idimol, Ciproheptadine, Terpine,

Cophinzol, Solotone, Sedaspir,


Des corticodes (produits pour dpigmentation de la peau)
Des baumes contre le rhum
Les psychotropes comme le Valium, le Nozina ainsi que les
mdicaments onreux comme les anticancreux sont moins visibles et
sont entreposs dans des locaux spcifiques.
Les diffrentes tudes ralises montrent de faon unanimes que la
qualit intrinsque des mdicaments est mdiocre car ils sont exposs
sur les tals des marchs la poussire, la grande chaleur et ou
lhumidit. Certaines tudes montrent de faon irrfutable que la
plupart de ces mdicaments sont des produits de contrefaon qui dans
certains cas ne contiennent pas de principe actif ou dans dautres nen
contiennent pas une quantit insuffisante. Une enqute
pidmiologique et un contrle physico-chimique raliss en 1997
(Sow et al. 1997) Dakar donne une ide sur la qualit des
mdicaments. En effet, lobjectif de cette tude tait dapprcier
limportance de la vente de mdicaments sur le march parallle de
Dakar pour le traitement de lcoulement urtral. Les mdicaments
recueillis auprs des vendeurs ont t contrls et analyss sur laspect
lidentification et le dosage du principe actif.
Les rsultats montrent que les mdicaments taient vendus dans
88% des cas en vrac et 12% en blister. La date de premption
manquait dans 90% des cas. 53% des mdicaments proposs avaient
un aspect anormal. Tous les principes actifs ont t identifis positifs
lexception de lampicilline 250 mg pour lequel un seul chantillon
sur 22 tait positif; les autres rappellent la farine de bl sans aucune
trace du principe actif . Notons tout de mme que par rapport aux
prcdentes investigations, tous les chantillons que nous avons vus
ont des dates de premption conformes. Il semble que les vendeurs ou
la clientle soient plus exigeants sur ce critre qui est devenu lune des
exigences de vendeurs vis--vis de leurs fournisseurs.
Aux consquences sanitaires relles
Plusieurs consquences sanitaires peuvent dcouler de lexistence du
march parallle de mdicaments. Nous en retiendrons trois
principales.

La premire concerne le dveloppement de lautomdication et de la


toxicomanie. Les tudes sont unanimes pour constater quil existe des
risques accrus conscutifs la diffrenciation de loffre. En effet, au
cours des annes 1970, loffre tait limite des analgsiques ou des
produits contre le rhume ou le paludisme. Depuis elle sest
considrablement diversifie incluant des mdicaments moins visibles
tels psychotropes, cardiovasculaires, anticancreux, anticoagulants ou
antidiabtiques. Ces mdicaments, utiliss en labsence de diagnostic
mdical, posologie et indications prcises sur la dure du traitement
peuvent engendrer des dommages irrversibles. La seconde
consquence concerne les fausses indications thrapeutiques qui sont
lourdes de consquences sur la sant des populations. Les indications
thrapeutiques fournies par les vendeurs sont souvent errones car
elles proviennent de vendeurs analphabtes pour la plupart. Les tudes
montrent que mme lorsque les vendeurs sont lettrs ils sont dans
lincapacit de fournir des informations prcises car ils ne disposent
pas de notice ou lorsque la notice est disponible, elle lest dans une
langue inconnue Ltude pidmiologique sur le traitement de
lurtrite mentionne ci dessus montre la posologie et la dure du
traitement ntaient correctes que dans 6% des cas.
La troisime cest quen favorisant les rsistances et en augmentant les
checs thrapeutiques, le march parallle dcrdibilise la politique
sanitaire nationale. LOMS considre le mdicament comme un outil
de promotion de la sant. Par consquent, lorsque la qualit ou
lefficacit du mdicament nest pas garantie, la confiance des
malades est entame, ce qui risque de compromettre les programmes
de sant. Lexistence du march parallle et laccessibilit de ses
produits laissent penser certaines franges de la population linutilit
de la frquentation des formations sanitaires. Cette ide reue peut
malheureusement concourir la dsaffection des centres et cases de
sant en particulier par les couches les plus vulnrables de la
population.
La formation des prix

La formation des prix obit la loi de loffre et de la demande en


fonction des segments de produits. La demande mane des couches
populaires qui sont en situation dasymtrie par rapport aux
informations relatifs aux prix en vigueur dans le systme sanitaire
public et le circuit priv de distribution. Du coup, ils partent de lide
prconue selon laquelle les prix pratiqus sur le march parallle sont
forcment infrieurs ceux des officines et des centres et cases de
sant.
Lautre argument avanc concerne laccessibilit financire et
gographique (disponibilit, proximit, pas besoin dordonnance,
achats fragments, achat crdit).Les vendeurs, en revanche, sont
bien informs sur les prix en vigueur car ils se renseignent auprs des
structures sanitaires ou des officines. En fonction des possibilits
financires du client, de la pathologie, de la disponibilit du
mdicament et du niveau de loffre, il peut vendre aux prix des
officines, des prix infrieurs ou suprieurs. Alors que le prix unique
est en vigueur sur le march officiel, nous retiendrons que sur le
march parallle, en particulier certains segments monopolistes,
l'absence de transparence de l'information sur les prix et les cots ainsi
que lexistence de barrires l'entre rduisent les possibilits de
formation d'un prix unique s'imposant aux offreurs et demandeurs.
Les grants des dpts parviennent fidliser une clientle grce des
facilits de paiement souvent accordes aux consommateurs qui
peuvent ainsi bnficier de prix crdit contrairement aux officines
qui ne leur offrent pas ces facilits. La clientle est diverse et varie et
est souvent constitue de parents, dinconnus, de personnes dmunies
ou en situation difficile ou recommande par un ami, une
connaissanceLes vendeurs dans leur majorit et les acheteurs,
savent bien que ce type de commerce est illgal mais force est de
constater que nombre dentre eux pensent que lintervention de lEtat
dans le secteur sinsre uniquement dans une volont de favoriser et
de protger les pharmaciens. A Dakar comme Touba, les personnels
de sant constituent une partie de la clientle du march parallle.
Certains vendeurs notent aussi parmi leurs clients des pharmaciens qui
viennent souvent acheter des mdicaments.

Ils disent soutenir les populations qui vivent des conditions de plus en
plus dures et qui ne parviennent pas se soigner correctement du fait
de la pauvret. Ainsi, ils proposent des bons produits, les mmes que
ceux des pharmacies et des prix plus abordables. Les produits sont
la porte de toutes couches sociales de la population. Certains pensent
mme que la vente de mdicaments sur le march parallle est
bnfique pour la sant publique. Ce qui est confirm par les acheteurs
qui, nous ont signal que ds quils ont une ordonnance, cest au
march quils viennent acheter les mdicaments. Naturellement les
ftes religieuses comme le Magal constituent des priodes de forte
vente pour des villes comme Touba. Les plerins venant de tous les
coins du pays et mme de la sous -rgion en profitent pour trouver des
mdicaments et mme pour constituer leurs stocks.
Au total, on peut dire quil existe une grande htrognit au niveau
de la clientle du march parallle des mdicaments. Au niveau de
Touba, presque toutes les catgories socioprofessionnelles sont
concernes ; de la mnagre analphabte au cadre. Lexemple de
lenseignante trouve entrain de se procurer des mdicaments pour sa
grossesse illustre bien que lapprovisionnement sur le march illicite
nest pas seulement le propre des consommateurs analphabtes et des
plus dmunis. De la mme faon Dakar, en dpit de la proximit
gographique et de la bonne couverture sanitaire (la prsence dun
grand nombre dhpitaux et de centres de sant et dofficine), la
frquentation du march parallle demeure tout aussi leve, et la
clientle est constitue de toutes les couches sociales et de toutes les
catgories socioprofessionnelles, m^me si certains, parmi les
acheteurs qui se disent tout satisfaits, nombreux sont ceux qui sont
conscients des risques lis lachat des mdicaments sur le march
illicite.
Lenqute mene montre que les motifs qui poussent le consommateur
s'approvisionner au march parallle peuvent tre ramens au
manque de moyens financiers. En effet, les hpitaux se limitent
ltablissement dune ordonnance que doit acheter le malade sur fonds
propre. La chert des prix dans les officines officielles fait quils sont

obligs de sapprovisionner au march parallle malgr tous les


risques. Certains consommateurs constatent un problme de
disponibilit. Parfois ils ne trouvent pas les mdicaments la
pharmacie, ils sont obligs de se rabattre au niveau du march
parallle o ils seront servis. Ils soutiennent que ce nest pas la peine
daller la pharmacie car les produits sont les mme que ceux du
march et souvent beaucoup plus chers. Ils sont souvent obligs de
faire quelques centaines de mtres avant de se prsenter la
pharmacie sans mme lassurance quils pourront soffrir le produit vu
la chert de celui ci.
Les clients interrogs ne jugent pas indispensable la ncessit de
consulter un pharmacien ou davoir une prescription car ils estiment
quil nexiste pas de diffrence entre une pharmacie, un dpt autoris
et un autre qui ne lest pas. Dautant qu leur avis, au niveau des
certaines officines les personnes employes sont souvent sans
formation spcifique. Ils font confiance aux grants des dpts avec
qui ils entretiennent des relations depuis longtemps. Il est vrai que les
grants des dpts de Touba interviews sont installs depuis 15 21
ans. La proportion des personnes questionnes qui disent avoir recours
au march illicite des mdicaments quaprs consultation au niveau
des structures de sant o leur sont dlivres des ordonnances est plus
importante Dakar et Kaolack. Au niveau de Touba, la situation est
plus alarmante. Beaucoup de personnes interroges au niveau des
dpts indiquent quelles nont jamais mis le pied lintrieur dune
officine de pharmacie. Elles se contentent de suivre les prescriptions
des vendeurs en qui elles ont confiance.
Conclusion sur le march parallle des mdicaments
Les rsultats de lenqute nous permettent dutiliser les grilles de
lecture classiques de lconomie informelle pour caractriser le
march parallle des mdicaments dans les pays de lAfrique
Subsaharienne en gnral et au Sngal en particulier. La premire
hypothse consiste considrer que, si les pays pauvres comme le
Sngal sont caractriss par la persistance dinstitutions
traditionnelles cest parce que les institutions modernes comme les
systmes de march, le systme dmocratique et les formes modernes

dentreprises sont difficiles mettre en oeuvre pour un ensemble de


raisons de nature socioculturelles. Par consquent, ces pays sont aussi
caractriss par des cots de transaction levs, des distorsions
importantes et une dfaillance du march. Ainsi plusieurs analyses
montrent que la persistance des institutions informelles dans ces pays
rsulte des cots levs dutilisation des institutions modernes. [48] On
peut alors lgitimement penser que cest principalement laccessibilit
financire des systmes de soins qui est la cause du dveloppement du
march parallle de mdicaments. Donc, le trs faible pouvoir d'achat
d'une grande partie de la population, combin l'insuffisance des
services publics imposerait l'existence de services de substitution
(gurisseurs, mdicaments de rue).
La seconde hypothse de la persistance et du dveloppement des
institutions informelles rside dans la raction une rglementation
rigide, rgissant les institutions formelles. Par exemple, lmergence et
le dveloppement des tontines en Afrique peut sexpliquer comme une
rponse lviction des systmes financiers institutionnels, du fait de
la rpression financire[49] et du rationnement du crdit. De la mme
faon, on pourrait considrer que la non disponibilit des gnriques
dans le circuit pharmaceutique priv jusquau dbut des annes 2000 a
encourag les populations avoir recours au march parallle pour
viter le cot de lacte et de la prescription dans les formations
sanitaires publiques.
Enfin la dernire consiste considrer lexistence du march parallle
comme la rsultante des dysfonctionnements observs dans la
rgulation du systme pharmaceutique. Mais en tout tat de cause, le
march parallle est aujourdhui une composante intrinsque de loffre
du systme des soins. Mais il a une spcificit qui dcoule des
consquences sanitaires quil engendre. Cette spcificit ncessite un
traitement nergique pour le rduire au minimum car compte tenu des
conditions conomiques et sociales actuelles il nest pas raliste de
penser que le phnomne peut tre radiqu court et moyen terme.
La stratgie doit combiner prvention et rpression en se focalisant
davantage sur les multiples facteurs qui favorisent et entretiennent ce
march. Renforcement les structures et les moyens de ladministration

pharmaceutique avec notamment une augmentation du nombre de


pharmaciens inspecteurs afin que chaque rgion puisse en disposer un
au moins et leur donner des moyens ncessaires pour accomplir leur
mission. Cration dun rseau national de surveillance des
mdicaments qui associe : DPM, PNA, Pharmaciens hospitaliers,
Inspecteurs, industrie pharmaceutique, grossistes et qui sera charg de
suivre la traabilit des mdicaments officiellement imports et/ou
instaurer un systme d'inspection pharmaceutique capable d'assurer un
contrle rapide et efficace des importations de mdicaments par leur
informatisation et un contrle systmatique des dons de mdicaments.
Organiser la rpression dans le cadre dune stratgie de lutte qui
implique tous les acteurs(police, gendarmerie, douane, arme, service
des eaux et forts, professionnels de sant) avec des oprations de
saisies sur les marchs la demande des autorits sanitaires qui
doivent tre plus frquentes et plus dissuasives.
Dcrdibiliser les mdicaments de rue travers des dispositifs
dducation dinformation et de sensibilisation des populations en
insistant sur les possibilits offertes par les SSP et lIB en associant
tous les acteurs : consommateurs, mdias, communicateurs
traditionnelles.
Nanmoins, la stratgie de lutte prconise contre le march parallle
requiert au moins deux pralables :
Le premier est une forte volont politique de prendre bras le corps ce
problme de sant public[50] notamment en amliorant laccessibilit
au systme de soins. Le second cest une stratgie coordonne
lchelle sous rgionale et rgionale avec les autorits concernes des
pays voisins frontaliers en particulier.

CHAPITRE VI : LES RSEAUX DE CORRUPTION, LA CORRUPTION


NEST PAS UN ACTE INDIVIDUEL
La corruption, avons nous dit, est banalise dans le secteur de la sant
au Sngal cause en partie de formes diffuses et plurielles de
lgitimations sociales. Cette banalisation a t aussi rendue possible
par le fait que ce secteur est dune grande opacit pour les usagers ; et
cette opacit repose sur le fait qu la fois le mode dorganisation et
les rgles la fois dontologiques et thiques ont toujours t un
domaine rserv aux professionnels de la sant. Dans lorganisation
des mtiers de la sant le feed-back par rapport aux prestations des
patients et du grand public nexiste quasiment pas. La crise
conomique et sociale qui sest empare des pays sous dvelopps a
dcloisonn le secteur de la sant et la expos la pntration de
diverses logiques profanes. Il en a rsult des rfrences hybrides qui
se constellent en crant des flous dans les repres. Ainsi que le relve
Anselm Strauss les hpitaux voluent en institutions et ceci
rapidement. Ce sont des lieux o de nombreux types de professionnels
travaillent, et dautres encore viennent rejoindre leurs rangs . Il
indique ainsi que lhtrognit et la diversit des objectifs des
personnels de sant et des profanes sont autant de complexit
abyssale. La corruption a t amplifie dans le secteur de la sant par
lexistence de rseaux souterrains de corruption qui sont rendus
possibles par la non lisibilit des procds et la complexit dans
lorganisation du systme de sant.
Lanalyse de ces rseaux dans les structures de sant et en dehors a
t possible grce lutilisation dune grille dobservation qui prend
en compte le dispositif institu par les diffrents membres pour
contourner les rgles tablies, le besoin spcifique satisfaire par le
groupe qui pousse les acteurs recourir ce dispositif. Nous nous
sommes aussi intresses aux stratgies de camouflage, voir dans le
dtail ce quil y avait contourner : (dispositif, rglements,
bureaucratie), les diffrentes parties prenantes (rle jou, statut,
caractristiques des diffrents acteurs) et les diffrents mdiateurs. Les
liens de transversalit et dhorizontalit tablis entre les diffrents
acteurs ont t aussi investigus de mme que la durabilit des

procds utiliss et enfin limpact de ses rseaux sur la vie


institutionnelle. Ainsi donc, plusieurs rseaux impliquant divers
acteurs de la structure et du dehors ont ts capts et se prsentent
comme suit :
Teg teggi
Cest un terme emprunt au jeu de loterie qui, initialement, renvoyait
la logique du pile ou face. Transfre dans le milieu de la passation
des marchs, limage renvoie au fait de miser et demporter tous les
coups. Il arrive frquemment que le directeur, le gestionnaire et
parfois lagent comptable particulier (ACP) fassent appel aux services
dun fournisseur complice qui, contre des bons de commande fictifs,
remettra 90% de la valeur quivalente en argent. Une fois cette somme
empoche par les commanditaires, le fournisseur leur remet un bon de
livraison et reoit son tour un bon vert (bordereau de paiement) quil
prsente lagent comptable particulier pour un paiement immdiat.
Cette transaction avec le fournisseur se prolongera plus tard en sa
faveur par lattribution de march de gr gr dans son domaine de
comptence. Au total, il gagne 10% de la valeur du bon de commande
et ses commanditaires le fidlisent par lattribution de futurs marchs.
En fait la complicit du trio de ladministration hospitalire permet
davoir de la liquidit financire par lentremise dune commande
fictive excute par un complice affairiste qui senrichit doublement
de chaque opration. Cest lquipement de la structure hospitalire
qui perd souvent dans chaque opration identique. Les budgets dune
partie des quipements de lhpital sont excuts sans quaucune
ralisation nest visible sinon du papier en bonne et due forme.
Le triangle du raccourci
Nous avons nomm cette pratique, le triangle du raccourci dans la
mesure o elle implique trois acteurs diffrends et qui, au fond sy
retrouvent : les rentiers (qui concerne linfirmier responsable du bloc,
lanesthsiste, linstrumentiste), le cobaye ( Les patients concerns
par ces types de pratique sont ceux qui rencontrent les gens en blouse
blanche au hasard et qui leur demandent des faveurs) et enfin
lopportuniste (les Certificat dEtude Spcialise en Mdecine C.E S

qui veulent avoir la main sur les cobayes). Dans le cadre de la


formation des C.E.S, il est tabli quil doit y avoir un volet pratique
relatif aux interventions chirurgicales. En effet, une classification est
faite pour les tudiants concernant les actes chirurgicaux. Pour ceux
qui sont en 1re anne, ils ne touchent que la paupire et par rapport
cela, on leur montre comment faire, quel niveau le faire, etc. Ceux
de 2me anne qui sont senss pouvoir manipuler le microscope
opratoire interviennent au niveau du globe et en 3 me anne, ils
commencent oprer la cataracte. Mais, quand lun dentre eux
manifeste le dsir den savoir plus, il lui donne les instruments tout en
lui montrant comment les manier quelque soit son niveau de
qualification.
Auparavant, un C.E.S que nous avions rencontr nous avait fait
comprendre quen tant qutudiants, ils assistent aux oprations mais
ninterviennent pas directement lors de lacte. A la limite, ils sont
des aides, des instrumentistes , ils passent le matriel au chirurgien.
Alors, pour se faire la main , ils orientent des patients vers les
infirmiers du bloc qui ont un
grand pouvoir au niveau du bloc. Lors des actes, ce sont ces infirmiers
qui prparent le malade, linstallent, donnent les instruments. Le
contrle exclusif quils ont sur le bloc qui constitue leur territoire fait
que quand le courant ne passe pas entre eux et celui qui est
programm pour faire lintervention, ils peuvent aller jusqu
empcher celui l doprer. Ils lui font comprendre que le malade
nest pas venu, quil n y a pas tel instrument, que le malade a telle
infection, etc. Quant au malade qui est venu avant lintervenant, ils lui
disent que le mdecin nest pas l et ce dernier sen va. Quelques
C.E.S rencontrs vont jusqu dire que quand ces infirmiers dcident
que tu nopreras pas, tu nopreras pas parce quils ne te donneront
pas loccasion de le faire mme si tu es programm officiellement.
Ainsi, ce sont eux qui proposent aux C.E.S un deal . Les pratiques
ont lieu en dehors des programmations officielles faites par le staff
(professeurs, assistants, internes). Elles mettent en relation les
infirmiers du bloc, des C.E.S, des patients qui doivent subir une
intervention chirurgicale.

Ainsi, les principaux mdiateurs sont les C.E.S qui dans le cadre dune
consultation considrent que ltat du malade requiert une intervention
chirurgicale. A ce propos, ils lorientent vers les infirmiers du bloc qui
demandent le double voire le triple de lacte. Ainsi, les infirmiers
empochent la totalit de largent tandis que les C.E.S tirent profit de la
situation en posant des actes chirurgicaux en plus de sassurer des
rentres financires consistantes. Les programmes parallles peuvent
tre favoriss par le manque dimplants de lavis dtudiants en C.E.S
rencontrs. De ce fait, quand linfirmier rencontre un malade avec ses
papiers, il lui pose des questions et lui fait comprendre quil peut le
faire oprer . Il est difficile de ce fait de savoir si ce patient a
contourn la voie normale ou pas parce que quand lintervenant vient,
il trouve celui-ci dj sur la table. Il arrive que le staff opre six
malades au lieu des trois programms. Comme il ny a pas dimplants
suffisants les interventions chirurgicales parallles peuvent tre plus
nombreuses que celles officielles! Cela nest cependant possible que
quand linfirmier responsable du bloc est impliqu. Ce dernier
participe aussi la couverture, en cas de complications, de celui qui a
pos lacte chirurgical. Cette situation en dfinitive se rpercute sur la
baisse des recettes de lhpital et/ ou sur le service car ces actes ne
gnrent pas des recettes pour ces structures.
fi o ko moom ou lappropriation de lespace de travail
Si dans la plupart des services, les professeurs chefs de service
sapproprient lespace et sorganisent en rseaux structurs
gnralement autour de leurs secrtaires et de leur manuvre, les
adjoints procdent autrement. Dans le cas que nous allons dcrire, le
professeur adjoint, contrairement son chef ne dispose pas de clinique
au sein du service mais ses activits parallles nen sont moins
importantes. Son rseau sarticule autour de ses tudiants en
spcialisation ou simplement en stage et dun garon de salle qui est
son homme de confiance. Il occupe un petit bureau exigu situ dans 1e
couloir des salles dhospitalisation dont laccs nest pas simple pour
les non habitus des lieux. Pourtant son bureau ne dsemplit pas, ses
recruteurs tudiants passent pour la plupart par leurs connaissances et
autres malades qui se prsentent eux. Pour ce qui est des
connaissances, ils donnent le numro du professeur qui fixent des

rendez-vous trs tt le matin (entre 7h30 et 9h) pour des consultations


prives qui oscillent entre 16000F et 20000frs.
Dun autre ct son homme de confiance se dplace au niveau de la
salle de consultation gnrale et repre les clients presss et
susceptibles de payer une consultation prive. Par la suite, il les fait
monter au bureau du professeur adjoint o ils sont consults entre
10000 et 20000. Cette variation des prix est due au fait quils sont
ngociables comme nous laffirme une personne qui sortait de son
bureau accompagns de ses trois enfants. Largent est directement
remis au mdecin qui gnralement nouvre pas de fiches clients pour
ce type de patients : la premire fois que je suis arrive ici raconte
lune des victimes, jai pay 10000frs, en suite il ma demand 16000
car il affirme tre pass professeur titulaire de chaire entre temps, jai
refus de payer et comme mes enfants devaient se faire consulter en
bas, il ma demand 5000F pour chacun dentre eux. Ce qui ma
choqu cest quaprs avoir pay, je me suis rendu compte quil ne se
souvenait pas de moi et quil ny avait aucune trace de mon dossier.
En fait, il ny en a jamais eu, cette fois ci jai exig den avoir et je
suis sr quil se souviendra de moi pendant longtemps.
A plusieurs reprises, nous lavons vu aller lui-mme dans la salle des
soins, assist dun garon de salle, afin de recruter parmi les malades
venues en consultations. Il est rput ne pas faire beaucoup de faveurs,
en tous cas pas mme ses collgues hautement grades, dont un nous
appris quaprs avoir consult son pouse, il a grandement ouvert son
tiroir remplis de billets de banque pour lui faire comprendre quil faut
passer la caisse comme tout le monde. Les pratiques des chefs
ouvrent la voie dautres permissivits du personnel dappoint. Ce
garon de salle et homme de confiance du mdecin nous a avou quil
procde des oprations de circoncision dans lhpital sous la
couverture de son protecteur. Nous lavons observ entrain de
prodiguer des soins en labsence des infirmiers occups par leur sit-in.
Sa dvotion au professeur adjoint lui vaut dtre protg par ce dernier
en cas de problme. Quant aux tudiants, en plus de rentrer dans les
bonnes grces de leurs formateurs, ils bnficient de la dlgation de
certains soins, de la signature de certificat de visite et contre visite et

de certificats mdicaux. Les patients oprs titre priv par le senior


sont confis ces tudiants qui leur prodiguent des soins payants
domicile.
Pourtant tout cela semble tre cautionn par le chef du service. Luimme dispose dun domaine rserv, avec ses propres collaborateurs,
ils sont son service plus quils sont au service de la structure. Du
reste cest lui qui les a amens dans le service, qui les payait avant la
rforme et les a aids pour leur embauche. Le nombre rduit de son
rseau ne lempche pas dabattre un travail considrable au niveau de
sa clinique comme lui-mme le nomme. Il systmatise les
consultations prives qui ont lieu tout le long de la journe. Mme le
jour quil consacre aux tudiants est entrecoup par les appels de son
manuvre qui linterpelle ds que sa salle dattente se remplit ou
quun client important se prsente. La densit du rseau est accentue
par sa famille quil dit consulter gratuitement une fois par
semaine. Pour nous tre mls cette famille, nous nous sommes
rendus compte quune consultation gratuite pouvait se transformer en
consultation prive ds linstant quil jugeait le malade disposant de
ressources financires suffisantes pour payer les services attendus.
Dans la plupart des cas, cest en posant des questions sur les
consultations antrieures, quil sort du lot ceux qui sont dj alls en
clinique prive et qui sont capables de supporter sa facture comme il
nous la dit lui-mme : vous voulez que je vous soigne gratuitement
alors que vous avez pu payer 20000frs en clinique un de mes anciens
lves, moi je ne demande que 16.000frs alors payez les ou je vous
mets en rapport avec ma secrtaire et vous lui paierez plus tard .
Contrairement son adjoint, il ne met profit ces tudiants que
lorsquil faut, par exemple, procder des analyses pour ses clients
privs qui ne peuvent pas attendre. Dans ces cas l, un simple coup de
fil lun deux suffit pour que le patient voit ses analyses faites en
quelques minutes l o le patient normal attendra au moins un
mois.
Rseaux des interventions chirurgicales

Dans le cadre des interventions chirurgicales, le besoin spcifique


satisfaire pour les internes et les CES ( tudiants qui font leur
spcialisation) cest de se faire la main . Ces derniers assistent aux
oprations que font les seniors mais ninterviennent pas directement
lors de lacte. Ici ce qui est contourn ce sont les programmations
officielles faites par le staff (professeurs, assistants, internes). Les
parties prenantes sont :
- Les CES ou internes qui se chargent de faire lintervention
chirurgicale. Selon eux, les conditions dans lesquelles ils travaillent et
sont forms ne leur sont pas favorables. Il existe diffrentes entraves
leur formation lies un dficit de collaboration avec les seniors .
Cependant selon les dire dun interne : (ils) ne peuvent pas
revendiquer parce quils veulent avancer dans lchelle sociale et ont
peur que des conflits ouvert avec leurs formateurs ne les en
empchent . Leur seul moyen pour amliorer leur condition est dune
part la ngociation avec les senior. Cela signifie de bien se faire
voir par ces derniers et de tout faire pour se faire apprcier et sassurer
leur protection . Lautre voie est celle de la corruption. Selon un
interne la corruption est gnralise dans la structure et elle est
mme salutaire, cest dire quelle aide certaines personnes sen
sortir .
- Les infirmiers du bloc : ceux ci contrlent compltement leur espace
de travail. Ils sont les premiers entrer au bloc et les derniers en
sortir.
- Les malades : ce sont des individus qui souffrent dune affection
lgre(comme les kystes par exemple) mais puisquil y a des cas plus
urgents queux, leur programmation officielle les met dans une
situation dattente qui peut durer des mois. Ils nhsitent donc payer
plus pour tre traits rapidement.
Les mdiateurs dans ce rseaux peuvent tre des internes ou des CES
dautres services, des amis mdecins extrieurs la structure, des
malades qui ont dj bnficis des services de ceux qui pratiquent
cette activit. Quand le malade est mis en rapport avec le chirurgien
junior , celui-ci lui fixe les conditions et le montant payer et

loriente chez linfirmier major du bloc. Ce dernier encaisse largent,


fixe la date de lintervention (aux heures o il est sur que le bloc est
libre de toutes activits). Le jour venu il prpare tout le matriel
ncessaire au droulement de lopration. Aprs lintervention
linfirmier donne leur part aux chirurgiens et aux infirmiers prsents.
Cette pratique concerne les interventions pour lesquelles le malade na
pas besoin dtre hospitalis. Les soins post opratoires tant fait
domicile par linfirmier ou quelques fois mme dans la salle de
pansement de la structure. Cest cela qui assure la prennit de la
pratique car dans ces cas, les seniors ne sont pas mis au courant. Mais
ils savent par les rumeurs que de telles pratiquent existent mais nont
aucune preuve matrielle et puisque le risque daccident est rare pour
ces interventions ils ferment les yeux .
Stratgie de survie des internes : Amplification des pathologies
Mme sils se disent mieux bien lotis que leurs camarades CES, les
internes nen sont_pas moins, pour la plupart organiss en rseaux.
Leurs pratiques quils qualifient de pour gnn ci (sen sortir) se
comprennent dans la mesure o la majorit vit largement au-dessus de
leurs bourses et autres allocations. Ils voluent tous selon un standing
hautement lev (voiture, matriel lectromnager bien fournis chez
eux). Ils nont pas besoin de se faire passer pour de simples boursiers.
Ils ont dj le privilge dtre mdecins et occupent certaines
responsabilits dans les services. Ces responsabilits ne sont pas
administratives mais sont surtout techniques. Non seulement ils
procdent des renvois dascenseurs entre spcialistes, mais ils
sorganisent pour procder entre spcialits compatibles des
interventions chirurgicales lintrieur comme lextrieur de la
structure. Certains quon dit gourmands vont jusqu assumer
seuls une intervention ncessitant la participation de plusieurs autres
spcialistes juste dans le but de ne pas partager les ressources. Ainsi
donc une seule personne assure les rle de lanesthsiste, du
prparateur, de linstrumentiste et toute autre personne prenant part
une intervention chirurgicale. Linnovation majeure de certains
dentre eux est quen priode de vache maigre, ils trient parmi les
patients de la consultation, ceux qui semblent avoir les moyens de
supporter les frais dune intervention chirurgicale ou les plus

angoisss qui en sont plus dune consultation sans pour autant


souffrir dune grave pathologie. A ces candidats, ils font passer
plusieurs examens afin de pouvoir amplifier la pathologie, la
dramatiser afin dinstaller le malade dans la tourmente en vue de le
contraindre cooprer ; ils le convainquent de limminence de
lopration .Le malade va ainsi donner une contrepartie financire
substantielle, proportionnelle la gravit dclare de la maladie.
Pourtant cette pratique nest pas applique tout le monde comme
nous lexplique lun deux Nous avons nos stratgies pour survivre
mais nos pratiques ne peuvent pas sappliquer tout le monde. Il nous
arrive de recevoir des malades qui ne souffrent pas de grand chose et
qui tiennent ce quon les garde en hospitalisation, il arrive mme
quils nous fassent clairement comprendre quils ont ce quil faut pour
se soigner. Dans des cas pareils, selon quon soit fauch ou pas, on
peut conforter le malade dans ses croyances ou pire lui faire croire que
cest encore plus grave quil ne croit. Alors nous louvrons et le
refermons sans aucun risque de le tuer et encaissons largent de
lintervention et du suivi . Ces derniers souvent soulags dtre pris
en charge de faon aussi rapide nhsitent pas casquer la somme
demande. Cest alors quen collaboration avec un ou deux de leurs
camarades, ils ouvrent le malade de faon superficielle et pas
dangereuse, et le garde en observation quelques heures ou quelques
jours souvent selon la pathologie et la somme encaisse.
La particularit de ces interventions cest quelles sont souvent
effectues en parallle de celles programmes par les seniors. Dautre
part, ils ont le droit de pratiquer un certain type dinterventions et cest
dans ce registre quils placent les amplifications. Tromper un malade
en confiance sur la nature et la gravit de sa maladie nest pas trop
complique pour un spcialise matrisant parfaitement sa discipline
devant un profane. Pourtant ces tudiants ont pour la plupart lors de
nos entretiens dplors lattitude de leurs patrons et formateurs quils
accusent de faire du colobane tout bout de champ. Ils ne se
rendent mme pas compte quils sont entrain daller dans la mme
direction que leurs seniors et quand on attire lattention sur ce fait ils
rpondent : on sait dj ce niveau qui sera corrompu et qui ne le

sera pas, pour linstant nous procdons des dbrouilles dtudiants


dpourvus de moyens .
Leur acte nest donc pas peru comme de la corruption mais plutt
comme de la dbrouille logique, presque obligatoire, bref, un passage
logique dans le cadre de leur formation pratique de futurs responsables
dans le domaine de la sant.
Echanges parallles de service entre Direction et le service soin
infirmier
Avec la rforme qui pose le principe de la centralisation de
ladministration et de la gestion, les chefs de service ont perdu une
bonne partie de leur pouvoir. Il sest install ds lors une situation de
conflit entre ladministration de faon gnrale et le personnel
mdical (professeurs et mdecins). Dans ce contexte le personnel
administratif a mis en place un rseau pour accder aux soins pour
leur propre compte ou pour celui de leurs proches. Ce rseau leur
permet de contourner la rsistance ou le refus du personnel mdical en
passant par le canal du chef du service des soins infirmiers. Le dit chef
dpend de ladministration qui le pourvoit rgulirement et titre
personnel en bon de carburant. Le chef du service des soins infirmiers
est galement charg de lorganisation et de lvaluation des soins
ainsi que de la formation et du recyclage du personnel soignant. Voila
pourquoi il est sollicit par ladministration pour bnficier dactes
mdicaux et il fait en mme temps lobjet de convoitise de la part des
chefs de service qui se trouvent obligs de passer par lui pour relever
le profil de leurs agents par le biais des programmes de formation.
Par sa position stratgique il joue un rle de mdiateur entre
ladministration et le personnel mdical qui fait souvent recours lui
pour la formation ou le recyclage de ses agents. Cette pratique est
relativement systmatise depuis lavnement de la rforme. On
assiste donc des situations ou des patients recommands des
lments de la direction sont conduits par le charg de la
communication chez le chef du service des soins infirmiers, qui son
tour dsigne un travailleur de son service qui les accompagne vers les
structures mdicales. Le charg de la communication dpend, du point

de vue des principes rglementaires, du directeur dont il est le


conseiller en matire de communication interne. Il est, sous ce rapport,
plac sous la tutelle de la direction qui en fait imprime une orientation
donne ses activits. Les patients recommands voient leurs noms
inscrits sur la liste de ceux qui doivent tre consults la suite des
malades qui sont rgulirement passs par les collecteurs. Mais dans
tous ces cas, il na t observ une quelconque contrepartie financire
verse par les patients bnficiaires lun ou lautre lment du
circuit. Les relations de voisinage, de parents ou damitis sont plutt
mises en relief.
Laccs aux ressources par les affinits syndicales
Il existe un rseau dont les parties prenantes sont des lments du
syndicat qui sadonnent ltablissement de bilan de sant
lintrieur de lhpital et en dehors des heures de service. Le rseau est
compos dinfirmiers officiant dans des services diffrents. Chaque
lment du rseau recrute ses clients (en raison de 9000 f par bilan
tabli) les achemine vers les services o ils sont consults tous les
jours ouvrables avant 9 heures et aprs 17 heures. Ce sont ces
infirmiers eux mmes qui font ces bilans la place des professeurs ou
des mdecins. Largent peru est redistribu aux diffrents lments
du rseau proportionnellement leur niveau dimplication. On a
observ un infirmier syndiqu travaillant en mme temps dans un
tablissement scolaire priv recruter des clients et leur faire bnficier
de bilans de sant 9000 f. Linfirmier dispose dun bureau au niveau
de ltablissement, bureau quil occupe trois jours dans la semaine
partir de onze heures. Il opre une petite enqute auprs des lves
sollicitant des soins pour avoir une ide relativement exacte des
ressources financires dont ils peuvent disposer conformment la
situation socio- professionnelle de leurs parents. Les premiers
lments du bilan sont effectus au niveau de ltablissement scolaire :
mise en place de la fiche individuelle, vrification du battement
cardiaque et de la tension, mesure de la taille et du poids. Les
candidats versent alors largent et reoivent leurs fiches ainsi que le
reu quils auront prsenter un lment du rseau (celui qui est de
garde lhpital) qui est charg deffectuer le complment du bilan :
prise de sang et radio notamment. Une telle pratique se ralise une

grande chelle compte tenu du nombre dlves et denseignants qui


font lobjet dun recrutement massif de la part du dit infirmier. Les
sommes verses ne sont pas inscrites dans le fichier comptable de
lhpital et les usagers concerns par cette pratique ne sont pas pris en
compte par les statistiques de la structure sanitaire.
Le rseau des cas sociaux
Lassistant social gre ce volet : il sagit de consentir des indigents
des exonrations sur les consultations et les analyses ; des dons en
mdicaments ou des rductions. Cest dans la slection et la
prsentation des cas sociaux que les membres du personnel glissent
leurs propres clients et protgs. Ainsi certains patients payent les frais
danalyse ou dhospitalisation et sont prsents, leur insu, comme
cas sociaux avec la complicit du major. A chaque fois quun cas leur
est soumis, ils sautent sur loccasion pour glisser dautres cas
fictifs . Ces cas sociaux deviennent alors des cas sau cisse-yo .
Le recours aux cas sociaux est plus abusif dans les structures
hospitalires. Le systme dassistance des personnes dmunies est
compltement perverti au profit des connaissances et des parents. Le
personnel de lhpital qui est au courant de lexistence de ce recours
pour bnficier de la gratuit prsente leurs protgs comme tant des
cas sociaux. Le service social qui aurait du mener des enqutes
sociales avant de dclarer que telle personne ncessite une aide ne
dispose pas de moyens de transport. Cest pourquoi les assistants
sociaux se contentent des minis entretiens avec les malades avant de
donner leurs avis favorables.
Le directeur de la structure de sant sappui sur les assistants sociaux
pour permettre ces nombreux parents et connaissances qui le
sollicitent de bnficier de la gratuit ou de la rduction. Les
mdecins et le reste du personnel profitent de cette rubrique des cas
sociaux. Si le personnel mdical utilise ce crneau pour ne pas faire
payer une connaissance ou un protg, le petit personnel lutilise pour
arrondir les fins du mois. Il arrive que le garon de salle ou la fille de
salle intercepte un malade pour lui demander de lui donner son
dossier afin quil ou elle puisse laider. Si lopration chirurgicale
cote 40000 francs, il ngocie avec lassistant pour avoir une

rduction dfaut dune gratuit sous le prtexte quil sagit dun


parent venu du village sans moyen. Avec cette rduction du service
social le garon ou la file de salle demandera au malade de lui verser
largent au complet et quil laidera avec ses connaissances pour
raccourcir la date de lopration. Cest ainsi quil peut gagner une
somme importante de lordre de 10 30000 Frs.
Le rseau de dviance des malades pour les consultations prives
Nous avons pu identifier plusieurs sortes de rseaux pour dvier les
malades soit pour leur propres comptes soit pour le compte dune
clinique. En dehors du fait que le professeur chef de service a des
relais qui lui permettent de faire le tri dans la salle dentente parmi les
malades susceptibles de pouvoir payer une consultation prive, les
autres mdecins aussi et assistants du professeur cherchent des clients
pour eux-mmes. Ils tissent des relations parmi le personnel dappoint
(infirmiers, aide, brancardiers, garons et fille de salle pour constituer
des rseaux afin de mener des affaires sans rveiller les suspicions du
chef. Si les conditions ne sont pas favorables pour lexcution de
quelques affaires louches sur place, le mdecin ou lassistant du
professeur accompagne le malade dans une clinique o il exerce ces
heures de repos. Certaines cliniques aussi ont instaur des pratiques
qui favorisent la corruption. Elles demandent aux mdecins, aux
gyncologues, etc. de leur filler des malades pour leur diffrents
examens faire moyennant des ristournes. Cest ainsi que selon une
gyncologue qui prpare son CES, chaque fois que jenvoie un
malade faire lchographie, je lui donne ladresse de mes
collaborateurs. Je dis aux malades que lchographie de tel endroit est
plus prcise. A chaque fin de mois, je passe prendre mes services. .
Le rseau pour les maures
Un mdecin chef a organis un vaste et nbuleux rseau pour contrler
le flux de maures qui viennent pour des consultations de sa spcialit.
Le reste du personnel mdical qui ne comprend pas parle dans
linsouciance, des maures du chef . Mais en fait il fait seulement
semblant que les Maures l envahissent . Mais en fait cest pour
mieux cacher sa pratique. Les maures qui viennent de lautre rive du

fleuve viennent directement chez lui. Le temps de leur sjour ils


restent chez lui. Ils font leurs consultations et examens avant de subir
une opration. Ils nachtent aucun ticket. Ils traitent directement avec
le mdecin. Ils sont gnralement des gens trs riches. Comme ils
logent chez le mdecin on leur confond aux amis du chef. Le comit
de sant ne peut rien contre ces pratiques du chef hors contrle. Seul
son collaborateur peut dceler les manigances du chef spcialiste.
Un autre groupe est celui des maures noirs : ils viennent aussi dans
dun pays voisin. Ils sont moins riches. Ils passent par le cousin du
chef employ comme balayeur dans le bloc. Il sert dintermdiaire au
chef qui a instaur une vente parallle de tickets pour ses propres
consultations. Le ticket qui slve 25000 F est au mme prix que le
ticket du comit de sant. Les Maures et les clients innocents sont la
cible des tickets parallles. Les malades se croient dans le circuit
normal.
Le rseau entretenu par les chefs des structures de sant et le
comit de sant
Dans certains centres de sant le mdecin chef collabore troitement
avec le prsident et le trsorier du comit de sant pour pouvoir mener
des actions illgales sous le dos de la structure. Le reste du comit de
sant ne pouvant rien contrler, le trio arrive faire des affaires
insouponnables. Il en est de mme de certaines relations entre les
infirmiers et le prsident de son comit de sant.
Conclusion : les rseaux, ressorts de pratiques corruptives
Selon nos observations dans les structures de sant enqutes, les
rseaux en uvre comme ressorts aux pratiques corruptives sont de
type gocentr, organiss en fonction de la position centrale dun
dtenteur de pouvoir mdicale (professeur, mdecin chef, interne,
major, etc.) ou dun pouvoir administratif (directeur, gestionnaire).
Cest en fait plusieurs segments de rseaux fonctionnant sans lien et
en toute autonomie. Leur diversit suffit pour couvrir une densit
grande, occupant du coup des constellations dacteurs. Les liens sont
quant eux de type asymtrique que Vincent Lemieux (2000 :8)

dfinit comme tant un lien contrl de faon unilatrale par un des


deux acteurs en relations . En eux-mmes, ces rseaux ne sont pas
tendus dans leur singularit. Cest leur manque dlasticit qui en
donne la configuration dun segment de rseau quun rseau complet
avec ses complexits et ses connexions multiformes. Ils sapparentent
du reste des cliques organises autour dune personne centrale qui
prserve ses intrts via ses affids, tel un rentier agissant sur le court
terme.
A la diffrence des caractristiques propres des rseaux faits
douverture et rythms par les innovations qui en assurent le
renouvellement, les cliques qui sorganisent dans les hpitaux et
centres de sant, dans le public comme dans le priv, usent de modes
dactions inacheves, clts sur eux-mmes, btis sur le court circuit
des rgles sans anticiper cependant sur le modle alternatif. Ils
installent en revanche de linertie en crant divers territoires hors
normes qui chappent la rgle le temps que le dtenteur de pouvoir
repousse loin de sa sphre le mode de contrle et dvaluation. Ils
reposent sur larchtype de modle guerrier dorganisation plaant le
chef ou ses dlgataires hors contrle. Ils segmentent les zones de
pouvoir car le bnficiaire de la rente se contente de surveiller les
seules sphres daction en rapport avec ses intrts, laissant le soin
dautres dexercer le pouvoir abusif sur dautres espaces et interstices.
Les rseaux observs durant notre enqute peuvent se rsumer dans
trois catgories de camouflage. Demble, il faut relever les acteurs
qui agissent selon les espaces interstitiels de pouvoir par leur position
donnant accs au contrle sur des supports de travail ou le contact
direct avec des patients et leur programmation. Ceux qui cherchent
se faire la main subrepticement dans la cas du rseau dintervention
chirurgicale en est un bon exemple. En second lieu, simposent les
pratiques de confinement des agissements dans des espaces hors
contrle et rservs des types de professionnels comme cest le cas
dtudiants en formation de spcialisation, dinterne, de major de
service. Dans le cas de ce que nous avons appel lamplification des
pathologies consistant exagrer le diagnostic dun tat de sant pour
se donner lopportunit de poser un acte chirurgicale contre

rtribution, la manipulation jusquau cynisme lignorance des


malades grce au pouvoir dexpert. Un autre exemple est celui du
march fictif comme antichambre pour de futurs contrats comme dans
le cas du teg teggi.
Enfin, et non des moindres, ce sont les subterfuges, la dissimulation,
la voie des circuits souterrain, le recours des prtextes de liens de
proximit pour contourner des rgles et prserver ses rentes de
situation. Les exemples se chevauchent de rfrences des liens
privilgis dappartenance des groupes de pression (syndicat par
exemple) qui couvrent des pratiques parallles dextorsion de
ressources. On peut y ajouter les passes droit au profit de lentretien de
liens symboliques de parent, damitis, dalliance, etc. Au total,
lespace de sant est tout court un espace de pouvoir. Il est travers par
les mmes ressorts que les autres rseaux dautres domaines de la vie
sociale.

CHAPITRE VII : LES MARCHES PUBLICS DANS LE SECTEUR DE LA


SANTE.

Dans le cadre de la prsente tude, lapprhension du cadre juridique


des marchs publics est, certes, indispensable. La question laquelle il

convient de rpondre est celle de savoir quelle est la rglementation


des marchs publics conclus par les tablissements publics de Sant ?
La rponse cette question devrait permettre dapprcier la pratique
suivie par les acheteurs publics dans le secteur de la Sant. Mais, dans
la mesure o les rgles de passation des marchs obissent des
principes prvus par le droit commun de la commande publique, il
convient de prsenter, dans le cadre juridique, les rgles gnrales
avant de voir celles qui sont spcifiques au secteur de la Sant. Mais
au-del de cette rglementation il y a lieu de sattacher la pratique ;
cest--dire lapplication des textes dans le secteur de la sant, pour
apprcier leffectivit des garanties de transparence du processus des
commandes publiques et de bonne utilisation des derniers publics.
Le cadre juridique de la passation des marchs
Limportance et la sensibilit dans lconomie de la commande
publique justifient quelle sappuie sur un corps de rgles claires,
comprhensibles et reconnues par tous. A dfaut, le processus pourrait,
cause de sa complexit et des intrts en jeu, se retrouver dans une
opacit susceptible de faciliter des pratiques qui, de manire dlibre
ou non, se trouvent en marge de la lgalit. Do lintrt dun bon
cadre juridique et institutionnel dont les bases se retrouvaient dj
dans le code de 1982, amlior par celui de 2002. Malgr tout, il
subsiste encore des insuffisances qui pourraient donner lieu des
possibilits de rvision. Le droit actuel de la commande publique
repose sur un support lgislatif et des textes caractre rglementaire
(dcrets, circulaires, ). Cest un cadre juridique modernis par la
dernire rforme de 2002 mais qui laisse encore peser des risques
quant la scurisation du processus. Une rapide prsentation des
caractristiques gnrales nest pas superflue avant de voir que, dans
le secteur de la sant, il nexiste pas de spcificits importantes.
Caractristiques gnrales
Les Marchs Publics sont des contrats administratifs et, en tant que
tels, ils sont soumis au Code des Obligations de lAdministration
(COA) manant de la loi n 65-51 du 19 juillet 1965 (J.O.R.S 1965 p.
945). Ce Code renferme les dispositions gnrales applicables tous

les contrats : les autorisations pralables (des crdits budgtaires


suffisants, autorisations administratives), les modes de conclusion des
contrats administratifs avec laffirmation du principe de ladjudication
(art 24) la possibilit du recours aux marchs sur appel doffres (art
35), aux marchs de gr gr (art 36) et aux marchs sur factures et
mmoires (art 37). Cest par application de larticle 23 de ce Code des
Obligations de lAdministration qui dispose Les personnes
administratives choisissent librement les modes de conclusion de leurs
contrats sauf dans les cas o des dispositions lgislatives ou
rglementaires imposent des procdures particulires , que le Sngal
a toujours organis les marchs publics par la voie rglementaire.
Le dernier en date de ces textes caractre rglementaire est le dcret
n 2002-550 du 30 mai 2002 portant Code des Marchs Publics et qui
a abrog le dcret n 82-690 du 7 septembre 1982 (ancien Code des
Marchs Publics). A ce dcret n 2002-550, il faut ajouter dautres
textes qui sont destins complter utilement lenvironnement
juridique et institutionnel de la passation des marchs.
Il sagit principalement :
du dcret n 83-856 du 10 aot 1983 relatif la qualification et la
classification des entreprises, entrepreneurs et artisans de btiments et
de travaux publics ;
du dcret n 83-880 du 17 aot 1983 portant cration dune
Commission Nationale de Qualification et de Classification des
entreprises, entrepreneurs et artisans de btiments et de travaux
publics ;
et des Arrts dapplication (3 juillet 1986 et 15 mai 2002). Toutefois,
dans une priode rcente, les autorits ont t amenes prendre une
rglementation drogatoire au Code des Marchs Publics pour faciliter
la mise en uvre de projets ou de programmes particuliers.
Cest le cas notamment :
des dcret n 97-632 du 18 juin 1997 relatif au PCRPE ;

des Agences dexcution (APIX, AATR, AGETIP) la nature


juridique incertaine ;
et des Circulaires n 05153 PM/SGG/SP du 23/09/02 du Premier
Ministre destines favoriser laccs des PME/PMI aux marchs
publics.
Rglementation spcifique au secteur de la sant
Les marchs publics dans le secteur de la sant sont rgis par la
rglementation en vigueur. Cest en effet larticle 12 de la loi n 98-12
du 2 mars 1998 (JORS n 5794 du 4 avril 1998, p.217) relative la
cration, lorganisation et au fonctionnement des tablissements
publics de sant qui le prvoit en ces termes : Les rgles de
passation des marchs conclus par les tablissements publics de sant
sont fixes conformment la rglementation en vigueur . Ces
tablissements publics disposent dun manuel de procdure labor
conjointement par le ministre charg des finances et le ministre
charg de la Sant (art. 21 du dcret n 98-702 du 26 aot 1998
portant organisation administrative et financire des tablissements
publics de Sant, JORS du 12 septembre 1998, p.567. Il apparat ainsi
que le droit de la commande publique dans ce secteur ne prsente pas
de diffrences majeures. Les textes prcits renvoient au droit
commun. Au surplus, le nouveau Code des marchs publics ayant
supprims les dispositions drogatoires, il constitue le seul ensemble
de dispositions applicables aux tablissements publics de sant. Ds
lors, les organes de contrle prvus par le Code sont galement
comptents pour vrifier la rgularit du processus de la commande
publique dans les tablissements publics de Sant.
Mais le dcret n 98-702 prcit prvoit, en plus de ces organes,
lintervention du contrle financier qui veillent au respect par
ltablissement de la rglementation qui lui est applicable et en
particulier celle relative aux marchs, la rforme et aux ventes du
matriel et des matires en stock (art. 24, al.2 du dcret n 98-702).
Le processus de passation des marchs publics comprend cependant
des organes dont le rle est important. Il en est ainsi des commissions
charges de louverture des plis, de la dsignation ventuelle dun
comit technique dtude et dvaluation des offres et de

ladjudication provisoire . Larticle 208 du Code des marchs


publics institue dans chaque tablissement public une commission
compose comme suit :
- trois reprsentants de lautorit contractante dont le prsident et un
reprsentant du service utilisateur ;
- un reprsentant du Ministre charg des Finances ayant voix
dlibrative et un reprsentant du Contrleur financier ayant voix
consultative et dont mention de ses observations ou dfaut
dobservation doit tre porte sur le procs-verbal des dlibrations.
Pour les marchs de la comptence des commissions rgionales des
contrats de lAdministration, les plis sont ouverts par une commission
des marchs comprenant :
- un reprsentant du gouverneur de rgion ;
- deux reprsentants de lautorit contractante ;
- un reprsentant du Conseil rgional ;
- un reprsentant du Ministre charg des Finances.
Il faut remarquer que les membres de commissions rgionales sont
dsigns par arrt du gouverneur (art.235 du Code des marchs
publics). Le contrle exerc est renforc par lintervention de
commissaires aux comptes nomms par le Conseil dAdministration,
pour une dure couvrant trois exercices, conformment aux rgles
prvues par le Code des obligations civiles et commerciales, et aux
textes pris pour son application . Il faut remarquer que lentre en
vigueur de lActe Uniforme sur les socits commerciales, depuis
1998, ayant pour consquence labrogation du droit interne, il
convient, ce sujet, de se rfrer cet Acte uniforme pour dterminer
la mission des commissaires aux comptes.
La pratique de la passation des marchs publics dans le secteur de
la sant
Les pratiques de passation de march ont fait lobjet dune double
observation, dune part, par les soins de lenqute sociologique, et,

dautre part, selon le regard juridique. La commission de passation


des marchs est compose par les reprsentants : du conseil rgional,
de la gouvernance, de l'hpital, des finances il existe aussi une
commission restreinte dirige par le directeur de l'hpital pour vacuer
les affaires urgentes dans la structure. Un sjour plus ou moins long
auprs de ces diffrents acteurs nous ont permis d'avoir une ide
prcise des pratiques corruptrices qui peuvent en dcouler.
Plusieurs cas de pratiques corruptrices ont t rpertoris dont voici
certains :
La taupe
C'est un animal solitaire et paresseux qui vit la nuit et au crochet de
ses semblables. Applique la commission des marchs, la "taupe" est
un agent influent dans la commission ; il peut en outre rassembler et
donner des renseignements concernant les marchs de lhpital un
fournisseur de son choix. L'information en question est relative au prix
le moins disant par rapport l'offre propose. Le fournisseur muni de
cette information est sr et certain de gagner le march et donnera en
retour une enveloppe substantielle la "taupe" qui lui a vendu la
mche. Mais il arrive que parfois plusieurs fournisseurs aient les
mmes "taupes" pour un mme march. Dans ce cas, les fournisseurs
prsentent tous les mmes offres de prix, donc l'attribution devient
impossible. Devant cette situation c'est le directeur par son pouvoir
discrtionnaire qui se chargera de rgler le diffrend en octroyant le
march au fournisseur le plus gnreux . Au total chaque
entrepreneur cherche avoir la "taupe" la plus influente possible
(directeur, Agent Comptable Particulier, gouverneur) et sont disposs
y mettre le prix lessentiel pour eux c'est d'avoir le march, la manire
importe peu.
Le "teg teggi" ou bon pay mais jamais livr
Le "teg teggi" est un terme emprunt au langage de la loterie pour dire
qu'on mise tout de suite et on est sr de toujours gagner. Au niveau de
la commission, le phnomne se traduit par le fait que certains
responsables (ACP, Service Administratif et Financier (SAF))
proposent un fournisseur complice de leur fournir de l'argent liquide

contre un bon de commande de produits qui ne sera jamais livr. La


somme des produits commands sera quivalente la somme liquide
donne par le fournisseur. Ce dernier encaissera 10% de la somme
qu'il a amen et les responsables se partageront les 90% restante. En
fin de compte, le fournisseur qui a son bon de commandes, plus un
bordereau de paiement dans sa poche, se fera payer intgralement au
niveau de l'ACP.
A ce rythme, le fournisseur gagne deux fois dans ce jeu de "tek tegi",
aprs avoir empoch ses 10% il va rcuprer intgralement la somme
liquide dj avance. Ce rseau est entretenu par le plus haut
responsable de la structure et ses plus fidles collaborateurs.
Le "dalal jaam"( Soyez la bienvenue)
C'est un terme wolof utilis pour accueillir un tranger ou un ami dans
la famille ou dans le voisinage en lui souhaitant la bienvenue. Ramen
au milieu de la sant, quand un directeur est nouvellement affect, le
processus du "dalal jaam" est mis en branle ds les premiers jours de
sa prise de fonction. Avant que le directeur ne prenne ses marques, son
bureau et son logement sont entirement rfectionns et meubls par
les responsables les plus influents de l'hpital ( ACP, SAF) afin
dentrer dans ses bonnes grces. Il est clair que le fait de meubler une
maison n'est pas prvu dans le budget. Pour arriver leur fin les
initiateurs du projet utilisent le procd du "teg tegi" dcrit plus haut
est repris pour maquiller ces magouilles. Un fournisseur complice
amne de l'argent quivalent au montant du prix des meubles en
question et cet argent est pris par les responsables qui sont dans le
coup et qui achtent les meubles chez un menuisier. Le fournisseur
complice rentrera dans ces fonds en prsentant un vrai bon de produits
commands mais jamais livrs comme dans le "teg tegi". L'intrt du
"dalal jaam" c'est que le directeur est assis dans un terrain trs
favorable pour tre corrompu, car sachant que ces libralits dont il
fait l'objet ne sont prvues dans aucun texte, donc les responsables
(ACP, SAF) et le fournisseur sont srs que le directeur ne
"crachera" pas sur ce cadeau, il sera alors coup sr dans la poche .
Ces diffrents responsables attendent dtre conforts dans leur
position dantan et le fournisseur complice aura la priorit des
marchs venir.

Le "court-circuit"
Cest un terme technique utilis par les professionnels de l'lectricit.
Il y a court circuit lorsquil y a rupture de la fourniture du courant
lectrique dans un rseau cause par une panne volontaire ou non
pouvant entraner mme un incendie. Il est frquent qu'un fournisseur
soit attributaire d'un march lgalement et soit dessaisi d'une partie du
march au profit d'un autre fournisseur qui accepte de graisser
contrairement au premier. Ce procd ne peut exister qu'avec la
complicit de certains responsables de l'hpital qui crent un "courtcircuit", c'est dire ils soutiennent que le premier fournisseur n'est pas
en mesure d'honorer temps ses engagements donc il doit cder une
partie de son march un autre fournisseur. En crant ce "courtcircuit", le deuxime fournisseur entre en jeu et accepte de graisser ses
"bienfaiteurs". Le problme dans ce procd c'est que le fournisseur
attributaire lgal du march n'est au courant de ce deal qu' la fin de
lexercice en cours quand il constatera que ses livraisons sont en de
du montant du march initialement fix par la commission. Cette
diffrence ne peut exister que parce que certains responsables de la
structure ont cr un "court-circuit" permettant un autre fournisseur
plus gnreux d'entrer dans le circuit pour fournir le courant en
acceptant de rcompenser ses complices.
L'abus de pouvoir
Parfois les dcisions de la commission de passation des marchs sont
"casses" par l'autorit suprieure de la rgion pour son intrt
personnel. C'est le cas de deux soumissionnaires pour un march
donn au sein de l'hpital. Le premier soumissionnaire qui est intgre
et honnte propose l'offre la moins disante et gagne en mme temps le
march selon l'article 87 du code des marchs publics. La deuxime
concurrente qui est la copine de la petite amie de l'autorit suprieure
fait une pression sur ce dernier pour qu'il utilise ses prrogatives pour
"casser" la dcision de la commission des marchs. Pour arriver ses
fins, l'autorit disqualifie la dcision de la commission et convoque
une autre commission compose de ses plus proches collaborateurs.
La premire attribution est suspendue par la nouvelle commission au
profit de la deuxime soumissionnaire (amie de l'autorit) car cette

dernire a propos l'offre la mieux disante selon les dlibrations de la


nouvelle commission. Ce procd est contraire larticle 87 du code
des marchs publics. La nouvelle attributaire de ce march n'est
personne d'autre que la femme du directeur d'un grand centre
hospitalier et de surcrot la copine de la petite amie de l'autorit
suprieure de la rgion. Ces cas d'abus de pouvoir font lgion dans la
commission de passation des marchs, les autorits usent et abusent de
leurs pouvoirs des fins personnelles dans le but de renforcer leur
relation personnelle ou leur richesse.
La commission des marchs : une nbuleuse
Les tablissements publics de sant, comme tout tablissement public,
disposent dune commission des marchs. Cette commission est
compose de :
1 reprsentant du gouverneur de rgion ;
2 reprsentants de lautorit contractante ;
1 reprsentant du Conseil rgional ;
1reprsentant du Ministre charg des Finances.
Elle est comptente pour louverture des plis et ladjudication
provisoire. Elle ne peut dlibrer que si tous les membres ou
supplants sont prsents (art.210 Code des marchs), sauf
circonstances particulires et aprs dcision unanime des membres
prsents.
Par ailleurs, les dlibrations sont huis clos et les dbats sont revtus
du secret absolu.
La prsence du Directeur de ltablissement dans la commission
dattribution, certes possible sur le plan juridique, est de nature lui
attribuer la dcision ; elle apparat dcisive en raison des pouvoirs
quil exerce dans le fonctionnement de lhpital. Le directeur dcide
souvent de tout, du recrutement comme de lavancement des agents. Il
dsigne galement les reprsentants de ltablissement appels
siger dans la commission.
Instrumentalisation des commissions dattribution des
marchs

Avant dvaluer en vue dattribuer le march, il faut rceptionner et


ouvrir les plis contenant les offres des soumissionnaires. Les
conditions de rception et douverture des plis sont bien dtailles
dans le code actuel (art 82-83). Tout y est prvu pour respecter les
principes dune concurrence loyale :
- les plis sont enregistrs dans leur ordre darrive sur un registre
spcial, dposs dans un lieu prcis et doivent rester cachets jusquau
moment de leur ouverture ;
- la rception se fait sous la responsabilit dune personne dsigne
par lautorit contractante ;
- louverture se fait en sance publique par la commission des marchs
aux dates et heures prcises dans le dossier dappel doffres ; la fin
de la sance, il est dress un procs-verbal sign par tous les membres
prsents ;
- et, partir du moment o le procs-verbal de louverture des plis
est dress et sign, les oprations dvaluation peuvent commencer.
Mais il est frquent que ce processus ne soit suivi que simplement
pour respecter les formes.
Linsturmentalisation des commissions dattributions peut en effet
prendre plusieurs formes. Il y a une pratique, trs usite du reste, qui
consiste obtenir des informations sur le prix auprs des membres de
la commission moyennant une rmunration. Cette pratique est
assimilable au dlit diniti.
De nombreux exemples peuvent tre cits pour illustrer les formes de
contournement de la rglementation.
Corruption des membres de la commission dattribution
Un fournisseur rvle ainsi quil est mis au courant par une
personne, qui sige dans la commission, sur les prix les moins
disant avant chaque dpouillement. Linformation ainsi
communique, moyennant un paiement en espce (150 000) ou
en nature (ravitaillement), permet au fournisseur de se prparer
en consquence. Il est arriv dans un march que tous les

fournisseurs ont eu leur informateur ; donc avaient les mmes


renseignements sur les prix proposer. Les fournisseurs ayant
propos les mmes prix, il a t clair que cela ne pouvait arriver
quavec la complicit des membres de la commission [51].
( Source : Rapport denqute dans le secteur de la sant).
Les fournisseurs sont davis quil est hasardeux de faire des offres
sans au pralable obtenir des informations, notamment sur les prix.
Cest en effet une pratique courante dans la passation des marchs
publics. Il ressort des enqutes quil arrive quun fournisseur, aprs
avoir gagn un march, fasse des cadeaux aux membres des
commissions. Il est en effet gnralement admis que le fait de ne pas
remercier ces membres aprs lattribution dun march condamne
perdre toute chance ultrieure. La complicit est souvent trs grande
entre les fournisseurs et les agents chargs de la passation des
marchs. Cette complicit atteint parfois les organes de contrle
comme la Commission Nationale des Contrats de lAdministration
(CNCA) dont la bienveillance lgard des demandes dautorisation
de conclure des marchs de gr gr est de nature faire peser des
soupons sur lefficacit du contrle exerc par cet organe sur la
rgularit du processus. Au demeurant, on peut remarquer que le
rapport daudit du Programme de Dveloppement Intgr de la Sant
(PDIS) reste rserv sur la sincrit des autorisations quasi
systmatiques de la CNCA. Ce qui fait que, dans beaucoup de cas, des
marchs ont pu tre conclus par entente directe alors quils auraient pu
donner lieu des appels doffres. Cest le cas du march attribu
une entreprise dnomme IKAS pour la fourniture de matriel de
bureau pour un montant de 25.000.000.
Certains fournisseurs nexistent que de nom, mais parviennent tout de
mme gagner des marchs ; cest eux qui ont souvent plus de
chances ! Dans le rapport daudit du PDIS, il apparat quen ce qui
concerne le fournisseur Mouminatou, son nom nest pas inscrit au
niveau du rpertoire national des entreprises, ni au greffe. Cependant,
le numro de registre de commerce correspond celui de Moustapha
Thiam Diaw, inscrit sous le numro 82 A 2413 et dont lobjet est
l achats et ventes de marchandises diverses . Aucune inscription

modificative ou complmentaire na t porte au registre du


commerce. Les liens entre le nom Mouminatou et le titulaire du
numro du registre du commerce ne sont pas tablis au vu des
informations en notre possession. Si des liens nexistaient pas, cela
pourrait signifier que Mouminatou a exerc sous une fausse
inscription[52] .
Prsentation de deux offres de prix diffrentes
Il sagit ici de la passation du march cit dans le cas
prcdent ; cest donc le prolongement de celui-ci. En effet, le
dpouillement report une nouvelle date, les fournisseurs
reviennent cette fois avec deux offres financires diffrentes
prsentes en deux plis spars, en violation de la
rglementation. Ce qui devait aboutir un nouveau renvoi du
dpouillement. Mis au courant, le gouverneur dissout la
commission en demandant au directeur de ltablissement
hospitalier de constituer une nouvelle commission dattribution.
La nouvelle commission cre sera prside par le directeur luimme et le march finalement attribu au fournisseur qui a su
proposer aux membres les plus influents un ravitaillement
complet pour chaque mois. (Source : Rapport denqute
prcit).
Ces exemples de dysfonctionnement des commissions dattribution
des marchs sont typiques de linstrumentalisation des structures
intervenant dans le processus de passation des marchs. Lappel
doffres, dans ces cas, aurait d tre repris.
Mise en place dune commission durgence .
Il existe dans certains tablissements de sant, une commission
restreinte dirige par le directeur et comptente pour les affaires
urgentes de lhpital. La mise en place dune commission restreinte
est une violation des dispositions rgissant les marchs publics.
Comme il a t soulign, il ne peut y avoir une commission charge
dvacuer les affaires urgentes . La notion daffaires urgentes est,
certes, prvue par le Code des marchs. Mais elle sapplique plutt
la procdure de lappel doffres. Cette procdure exige en effet la

publication de lavis dappel doffres au moins trente jours avant la


date fixe pour la rception des offres. Il ne peut en tre autrement
quen cas durgence.
Aux termes de larticle 50 du Code des marchs, Sont notamment
considrs comme cas durgence :
- les avis dclars infructueux ;
- la dfaillance de lattributaire ;
- les cas de force majeure.
Au demeurant, les cas durgence ainsi prvus constituent des
drogations aux principes poss. Cest en ce sens quil est prvu la
possibilit de conclure des marchs de gr gr, encore appels
marchs par entente directe. Les enqutes de terrains font apparatre
une violation flagrante des dispositions du Code, non seulement par la
mise en place dune commission charge des cas durgence, mais
galement au niveau des rgles de tenue des dlibrations de la
commission.
Violation des rgles de tenue de la commission de
dpouillement.
Il rsulte en effet de larticle 210 prcit que la commission ne
dlibre en principe que si tous les membres sont prsents sauf
circonstances particulires; or, dans la pratique, la sance dmarre si
le quorum est atteint . La question est de savoir comment est dfini
un tel quorum, aucune disposition du Code des marchs ny faisant
rfrence. Cette possibilit de procder au dpouillement lorsque le
quorum est atteint permet dcarter, ventuellement les membres de
la commission qui pourraient tre gnants. Larticle 210 du Code des
marchs prcise pourtant que Sauf circonstances particulires et
aprs dcision unanime des membres prsents, les commissions des
marchs ne peuvent dlibrer que si tous les membres ou supplants
sont prsents. Les membres des commissions dvaluation ne peuvent
se faire reprsenter .
Il convient galement de souligner que dans certaines rgions comme
Kaolack il y a survivance de la commission rgionale de

dpouillement. Cette pratique trs surprenante semble, malgr tout,


tolre par les organes de contrle aussi bien au niveau local que
national. En effet, pour lattribution dun march relatif la fourniture
de matriels de quincaillerie et au Nettoiement du Centre Hospitalier
rgional El Hadji Ibrahima NIASS de Kaolack au titre de la gestion
2003, cest la commission rgionale de dpouillement qui sest runie
en procdure durgence (voir procs-verbal de dpouillement dat du
vendredi 03 janvier 2003) en vue dtudier les prix. Lexpos des
motifs du Dcret n 2002-550 du 30 mai 2002 prcise quil est
envisag la suppression de la Commission nationale et des
commissions rgionales de dpouillement par souci de souplesse et de
rapidit dans le traitement des offres. A la place, il a t institu une
commission des marchs dans chaque dpartement ministriel,
tablissement public, collectivit locale, socit nationale et socit
anonyme participation publique majoritaire . Cette suppression est
ralise par larticle 208 du Code des marchs aux termes duquel Au
niveau de chaque dpartement ministriel, collectivit locale et
tablissement public est mise en place une commission des marchs
charge de louverture des plis . Ces dispositions confirment bien que
la commission, institue aprs lentre en vigueur du Code des
marchs publics, est illgale. Ce qui est curieux, cest labsence de
raction des organes de contrle alors quils ont t saisis par un
fournisseur vinc du processus et qui se considre ainsi ls.
Dans une premire correspondance adresse au Prsident de la CNCA
et date du 24 mars 2003, il conteste la rgularit de lattribution
provisoire du march lentreprise la bonne affaire . Certes, il ne
sappuie pas sur largument de lillgalit de la commission qui a
procd au dpouillement, mais la saisine de la CNCA qui en rsulte
aurait suffit cet organe de contrle de censurer une violation aussi
flagrante de la rglementation, dautant plus que le procs-verbal de
dpouillement est annex sa lettre. La CNCA nayant pas rpondu
sa lettre, une seconde correspondance lui sera adresse dont lobjet est
ainsi libell : Contestation renouvel de la prise de dcision
arbitraire de confier le march de nettoiement du Centre Hospitalier El
Hadji Ibrahima Niasse la Bonne Affaire . La question est donc de
savoir pourquoi une telle commission continue-t-elle dexister

illgalement au vu et au su des autorits administratives ? Est-ce parce


que cette commission sert encore les intrts de personnes qui
bnficient de la bienveillance de certaines autorits, dont le
gouverneur ou le directeur de lhpital. Le rapport denqute note
ainsi que cette situation ne peut tre possible que parce quil existe
un rseau compos des membres de la commission .
Confusion entre les diffrents modes de passation des
marchs.
En outre, il rsulte des cas tudis que des confusions sont souvent
faites entre les diffrents modes de passation des marchs ; ce qui est
source de violation des textes. En effet, les cas durgence ne sont
prvus par le Code des marchs que dans la procdure de lappel
doffres. Mais il semble que les acheteurs publics nhsitent pas y
recourir quelle que soit la procdure mise en uvre. Il en est de mme
pour ce qui concerne les critres dattribution des marchs. Si, en
effet, il est concevable que, dans lappel doffres, lattribution puisse
se faire au profit du concurrent le mieux disant, il en est autrement
pour ladjudication. Celle-ci se dfinit comme le mode de passation de
marchs publics portant sur des acquisitions de fournitures courantes
pour lesquelles le prix demeure le seul critre pour dpartager les
candidats ; lvaluation des soumissions ntant pas ncessaire.
Lintervention des organes de contrle aurait permis de lutter contre de
telles violations commises ce stade du processus sil ny avait pas
galement de carences dans leur fonctionnement.
La carence des organes de rception et de contrle.
Il est souvent institu des cellules de contrle et de gestion la place
des commissions de contrle interne prvus par la rglementation (art.
211 du Code).Il en rsulte ainsi une violation des dispositions
prcites. La cellule interne institue dans certains tablissements ne
joue pas correctement son rle notamment du fait de ses comptences
limites. Certes le Code ne prvoit la cration des commissions de
rception des marchs que de faon implicite ; ce qui est une lacune de
taille. Le problme est cependant entier en ce qui concerne sa
composition. Cette lacune est prjudiciable en raison du rle

dterminant dvolue la rception des produits et services, des


prestations fournies par le cocontractant dans lexcution du march.
Il nest donc pas surprenant de voir des commissions de rception se
rsumer une seule personne ou deux ; et cest gnralement le chef
magasinier qui procde la rception. Il est galement frquent de
rencontrer des certificats attestant de la livraison des produits alors
quaucun produit na t rceptionn. En effet, il apparat des enqutes
de terrain que lorsque de telles commissions sont mises en place, elles
nont pas une composition leur procurant les garanties ncessaires
pour mettre un avis et attester de la bonne excution du march par le
cocontractant de ladministration. Ainsi a-t-on pu noter que, dans un
hpital, la cellule de contrle de gestion nest pas reprsente dans la
commission de rception.
Cette absence de contrle de lexcution des marchs facilite les
manuvres sur la procdure. Les surfacturations sont ainsi trs
frquentes et atteignent parfois des montants qui doublent celui du
march[53]. Il faut noter que le manuel de procdure, prvu par le
dcret n 98-702 du 26 aot 1998 portant organisation administrative
et financire des tablissements publics de Sant, nest souvent pas
disponible dans tous les tablissements de sant. Il existerait un
manuel de procdures pour tous les tablissements du pays, mais dans
ce cas il sera difficilement oprationnel. Ce dysfonctionnement
contribue largement la mise en place de rseaux qui peuvent
intervenir mme jusque dans le dtournement des mdicaments et
autres produits livrs.
Le problme des certificats mdicaux de complaisance et
le dtournement des produits livrs.
La question des certificats mdicaux de complaisance nest
aujourdhui un secret pour personne. On saccorde en effet pour
reconnatre que dans la plupart des tablissements de sant, la
dlivrance des certificats mdicaux nest pas contrle. Elle constitue
donc un des domaines o se dveloppe la corruption travers des
rseaux dintermdiation mis en place entre le mdecin et les
demandeurs. Il nest ds lors pas surprenant de voir des certificats
dlivrs sans la prsence de lintress. Les fonds ainsi recueillis
niront certainement pas dans les caisses de ltablissement alors

pourtant que lesdits certificats ont t tablis avec les moyens fournis
et pays par ce dernier. Cette situation est en rapport avec les
dysfonctionnements constats au niveau de la rception des marchs.
Il est certain que le march dont la rception na pas t faite par des
personnes habilites aura toute les chances dtre dtourn de sa
destination ; do les constats faits par les enquteurs relativement aux
commandes qui servent en ralit les besoins de certains agents.
La Gestion des litiges ns loccasion de la passation des
marchs.
Le problme majeur de la gestion des conflits lis aux marchs publics
rside dans la nature administrative des recours. En effet, tout le
processus de passation des marchs est interne ladministration. Les
autorits responsables, les autorits de recours et les organes de
contrle ont partie lie avec ladministration. Larticle 188 alina 2
donne en effet aux autorits contractantes et aux cocontractants la
facult dinclure la conciliation sous forme de mdiation de
lautorit suprieure de la personne responsable du march .Ce
recours administratif est, dans la pratique, peru comme obligatoire et
constitue donc la rgle en matire de gestion du contentieux de la
passation des marchs.
Dans ces conditions, les intervenants au processus peuvent avoir des
scrupules entrer en conflit ouvert avec leurs suprieurs
hirarchiques ou, avec ceux qui attribuent et contrlent les marchs. Il
est presque certain que les recours ainsi organiss nont aucune chance
daboutir (dou moudji fnne ; dit-on). Ladministration est en effet,
dans ces litiges, juge et partie. Cest le cas pour le march dans lequel
le gouverneur au courant des irrgularits commises dans la passation,
sen remet simplement au directeur qui il est demand de mettre en
place une nouvelle commission. Les fournisseurs vincs auront tent
plusieurs, sans suite.
Les causes de cette situation sont trouver dans le choix consistant
confier ladministration, et elle seule, la gestion de la totalit du
processus de passation des marchs. Cest logique au regard de notre

organisation administrative centralise et hirarchise. Mais devant les


exigences actuelles de bonne gouvernance, les acteurs conomiques et
sociaux ont besoin de scurit quand ils utilisent les moyens juridiques
pour faire respecter les rgles de la transparence et de lquit. Par
ailleurs, le substrat culturel sngalais nest pas favorable
lapplication pleine et entire de dispositions contractuelles et
lgislatives contraignantes. En lieu et place, les acteurs prfrent
larrangement ou le maslaa qui permettent dviter les conflits
ouverts et prserve les possibilits futures de contracter.
Conclusion
Lanalyse diagnostique du systme de passation des marchs publics
dans le secteur de la sant a ainsi permis darriver des rsultats
intressants. Elle a dabord permis de mettre en exergue les
insuffisances qui subsistent dans le cadre juridique et institutionnel
rgissant les marchs publics, malgr le rcent toilettage des textes.
Ainsi a-t-il t possible de constater labsence dune rglementation
relative aux commissions de rception. Elle a ensuite permis de mettre
en exergue les faiblesses qui doivent tre corriges, compte tenu des
pratiques observes et des diffrentes phases de la commande
publique. Enfin, lobjectif de transparence et de lutte contre la
corruption qui sous tend la rglementation des marchs publics, et
dont le renforcement a t le souci du nouveau code des marchs
publics, nest pas ralis. Les pratiques suivies scartent souvent des
textes dune gravit telle quelles confirment certainement, que les
marchs publics dans le secteur de la sant demeurent bien un haut
lieu de corruption.

CONCLUSIONS GENERALES ET RECOMMANDATIONS


Ainsi donc au terme de nos investigations, nous aboutissons la
conclusion que les pratiques corruptrices, suivant des proportions et
des modes dexpression diffrents, sont prsentes dans toutes les
structures sanitaires investigues. Elles sont facilites par les systmes

de gouvernance en vigueur mais aussi par les valeurs sociales qui


favorisent le compromis, la concession, la tolrance sans seuil dans
certains domaines, et en particulier dans celui de la sant (la sant na
pas de prix dit-on communment). Elles seffectuent travers des
rseaux trs complexes et arpentent des circuits, dans bien des cas, si
sinueux que seule une recherche en profondeur qui prend les postures
dune enqute policire, peut permettre dapprhender. Ainsi que nous
lavons dj affirm, la corruption nest pas un acte individuel, elle est
luvre de plusieurs acteurs qui nous leurs pratiques autour de la
communaut des intrts poursuivis.
Cest justement ces diffrents niveaux quil convient dagir pour
sinon radiquer de telle pratique du moins les attnuer :
Une bonne ducation la citoyennet qui peut passer par un module
dducation civique inscrit dans le programme de formation des
diffrentes catgories professionnelles avant leur insertion dans les
structures sanitaires. Un tel module devra tre particulirement
valoris pour imprgner les agents de service de sant de valeur
propice lattachement la vertu et lquit dans lexercice de leur
mission.
La mise en place dune cellule autonome charg du recrutement du
personnel officiant dans les structures de sant. Bien entendu cette
cellule value les besoins en personnel des structures de sant et
effectue les recrutements sur la base dun examen rigoureux des
dossiers de candidatures. Une telle procdure permet dviter les
recrutements abusifs qui favorisent la constitution de ples au sein des
structures, ples qui induisent des dysfonctionnements managriaux et
corrlativement des pratiques corruptrices. Un exercice plus souple de
lautorit qui se traduit par une diminution du pouvoir et des
prrogatives de la direction des hpitaux. La forte centralisation du
pouvoir gnre le dveloppement de groupe dintrt et de stratgies
non institutionnelles en vue de contourner les normes pour accder par
des raccourcis aux espaces de pouvoir ou pour saccaparer des
ressources. La mise en place dune structure plus souple et plus simple
permettrait de fdrer les activits des diffrentes spcialits existantes
qui ds lors retrouvent une relative autonomie ncessaire la

ralisation plus consquente et plus responsables de leurs missions


respectives. Le relvement au plan quantitatif et qualitatif de loffre en
soins sanitaires ainsi que sa dcentralisation pour viter dexposer les
usagers un dsarroi supplmentaire pouvant les conduire arpenter
des pistes non officielles pour accder aux services.
La ngociation de rfrentiels sous forme de protocole de travail
explicite qui organise le fonctionnement type de lespace des services
mdicaux. Il sagit la fois dimpliquer les acteurs de lespace
mdical llaboration de principes fonctionnant comme un corpus
normatif qui sous tend lexercice des comptences et des
responsabilits et de rendre lisibles les normes et leur mode
dapplication. Ce qui permet dviter la forte centralisation du pouvoir
au niveau du territoire de la direction en particulier et de celui de
ladministration en gnral,
La proposition de contenus de formation dveloppant des aptitudes
qui prparent les futurs professionnels adopter des conduites
suffisamment critiques et respectueuses des exigences dontologiques
pour faire face aux dysfonctionnements organisationnels ainsi qu la
culture qui les sous tend. Sil est vrai que les pratiques corruptives
ainsi que toutes les failles managriales sont tolres ou, la limite,
encourages par la culture organisationnelle, il apparat bien indiqu
de doter les professionnels de la sant de ressources thiques
consistantes en vue dlargir les cercles vertueux et de rsister
lpreuve de la routine,
Loption pour le travail en rseaux de la part des professionnels de la
sant de manire appliquer les rgles de subsidiarit. Il sagit den
arriver un mode dorganisation du service qui fait des tches
relatives la gestion administrative, logistique, etc. des fonctions
dappui au service des fonctions mdicales. Une telle disposition
permet de restituer au corps mdical toute sa prpondrance dans le
dispositif des tablissements de sant ; ce qui peut les amener se
situer en dehors des pratiques corruptives qui sont, dans bien des cas,
des stratgies de survie. Pour le personnel de la sant, les efforts de
ltat pour rsorber le dficit doivent tre renforcs. Mais il est urgent

de faire correspondre les recrutements avec les besoins rels exprims


par les structures. Il y a galement urgence adopter le statut de ce
personnel pour rendre ce secteur plus attractif et mettre fin
lamateurisme avec de vritables plans de carrire pour ce personnel.
Quant aux mdicaments : les efforts doivent tre ports sur le
dveloppement dune industrie pharmaceutique nationale et
limplication relle de ltat pour supprimer le march parallle des
mdicaments par un meilleur contrle aux frontires et par une action
sincre et vigoureuse dradication des niches de trafic.
Un contrle tous les niveaux est prvu, mais il est ineffectif. La
responsabilit incombe aussi bien aux responsables des structures
sanitaires qu ltat. Des efforts devront tre faits pour le rendre
effectif. Une reprsentation consquente des populations et de la
socit civile aiderait renforcer ce contrle. Quant aux populations et
la socit civile dune manire gnrale, sa reprsentation au niveau
aux organes dirigeants des structures sanitaires devrait tre renforce
pour permettre un contrle citoyen de ces structures. La charte des
malades est certes partout affiche conformment la loi mais cela
nest pas suffisant ; elle doit tre vulgarise pour faire connatre aux
malades leurs droits et devoirs en particulier pour leur faire connatre
lassistance dont ils peuvent bnficier. Ldition en langue nationale
de cette charte pourrait faciliter son appropriation par ces
populations. Lclatement de la facturation doit galement tre revu
cause de son impact sur les cots des soins. La protection sociale doit
tre renforce et cette fin le dcret dapplication de la loi sur les
mutuelles doit tre pris.
Quant la rglementation des marchs publics, certains ont dplor
son inadquation dans certains cas et son contournement constant en
dpit de ladoption du nouveau code des marchs publics. Son
inadquation rsulte de ce que pour les mdicaments, du fait de la
configuration du march local, les fournisseurs ne rpondent pas aux
appels doffre de sorte quil est systmatiquement fait appel la
commission nationale des marchs publics pour autoriser le recours
lentente directe. Cette situation ne justifie pour autant pas une
rforme de la lgislation pour viter tout abus en la matire. Le

contournement de la rglementation implique le renforcement du


contrle tous les niveaux mais surtout au niveau de la commission
nationale des contrats de lAdministration o de nombreuses
violations ont t releves. Il est urgent galement de mettre en
harmonie le code des marchs publics avec le code des obligations de
lAdministration.
Comme dans beaucoup de domaines au Sngal le dispositif normatif
est impressionnant, le cadre juridique presque parfait pour instaurer la
bonne gouvernance dans le domaine de la sant. Mais le problme se
situe au niveau de la mise en uvre effective des dispositions lgales
et rglementaires. Le renforcement de la lutte contre la corruption
passe par le manifestation sans quivoque dune volont politique en
la matire et non par des dclarations spectaculaires ou la cration
dorganes ou de structures destines uniquement faire croire quil
existe une volont politique de lutte contre la corruption. La vritable
manifestation aujourdhui de lexistence de cette volont politique
passe par la ratification des conventions des Nations Unies et de
lUnion africaine sur la prvention et la lutte contre la corruption.

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02

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Peretti. A . De, 19881, Du changement linertie. Dialectique de la
personne et des systmes sociaux. Paris, Dunod

ANNEXES : GRILLES DENTRETIEN


1)

Grille dentretien : volet sociologique

Cette grille est tablie partir de lidentification des mcanismes de


fonctionnement du systme sanitaire, des acteurs et des supports qui le
sous tendent
a)

Personnel de sant

Depuis quand travaillez-vous dans ce secteur ?


Comment percevez-vous les populations ?
Existe-t-il un foss entre la formation et lexercice du mtier ?
Savez-vous comment les populations vous peroivent ?
Vous arrive-t-il de demander, dexiger ou de recevoir des
cadeaux de la part des patients ?
Trouvez-vous laccs aux soins quitables dans le pays, dans
votre structure ?
Quest-ce que la corruption pour vous ? Dcrivez en des
pratiques applicables votre lieu de travail.
Quelles sont les raisons du choix de votre mtier ? le regrettezvous ?
Comment jugez vous la corruption dans le secteur de
lducation ?
Est-elle rversible ?
Quels moyens de lutte prconisez-vous ?
Connaissez-vous les lgislations en cours ? comment les jugezvous ?
b)

Usagers

ge, sexe
quel type dtablissement de sant frquentez vous ?
quelle en est votre perception ?
comment jugez-vous les tablissements publics
privs denseignement ?
quest-ce que la corruption pour vous ?
est-elle prsente dans le systme de sant ?
quel niveau ? quelles proportions
vous est-il dj arriv ? Expliquez
pensez-vous quelle est combattu ?
si oui, par qui ?
existe t-il dans votre quartier, ville, des organes de lutte ?
si oui, qui sont-ils, de quels moyens disposent-ils ?
si non, pourquoi ?
avez-vous des suggestions ? si oui, lesquelles ?

et

c)

march parallle de mdicaments

ge, sexe, religion, confrrie


niveau dtudes (franais, arabe, alphabtisation)
mode dapprovisionnement prescription, conseil ou simple
vente ?
o vous approvisionnez-vous ? remonter la filire
quels sont vos rapports avec les populations ou le personnel
de sant, les pharmaciens ?
qui sont vos clients ?
comment percevez-vous les populations, votre mtier, vos
collgues ?
(aborder le problme des mdicaments prims,
contrefaits)
avez-vous dj t apprhend par les forces de scurit ?
quels sont vos rapports avec eux ?
savez-vous si votre commerce est autorit ou pas ?
connaissez-vous les textes juridiques en rapport avec votre
activit ?
quest-ce que la corruption pour vous ?
comment la jugez-vous dans le pays ?
vous est-il dj arriv de corrompre dans votre mtier ?
qui ? donnez des dtails
d)

Acteurs impliqus dans la passation des marchs

ge, sexe, statut


comment jugez-vous la pratique des marchs publics ?
lattribution est-elle juste et impartiale ?
comment jugez-vous les dmarches administratives ?
simples ? compliques ?

comment se passent les procdures ?

comment les jugez-vous ?

sont-elles connues du grand public ?

exigent-elle un systme dappel doffre ?


linformation est-elle adquate ? arrive-t-elle temps ?
est-elle ouverte tout le monde ?
y-a-t-il des contrles ?
comment les jugez-vous ?
pensez-vous que la corruption existe dans ce secteur ?
A quel niveau ? par quel mcanisme, quelles
proportions ?
Avez-vous dj t victime de corruption ? expliquez.
Connaissez-vous des organes de lutte ?
Suggestions pour la combattre.
e)

Acteurs intervenant dans la lutte contre la corruption

ge, sexe, profession


nom de lorgane, coordonnes
que pensez-vous du systme judiciaire du pays ?
est-il indpendant ?
est-ce que la constitution mentionne la lutte contre la
corruption ?
quelles sont les lois ?
sont-elles appliques au domaine de la sant?
quen est-il de lapplication effective de ces lois ?
combien de cas de corruption dans le systme de
lducation ont t poursuivis ?
de quelles armes disposent les organes de lutte en
gnral ? le vtre ?
avez-vous les mains libres ?
tes-vous sujets des menaces ? donnez les cas
quels sont les freins une bonne lutte contre la
corruption ?

2) Grille dentretien : volet juridique


1. A part la participation des populations, existe-t-il dautres
mcanismes alternatifs de financement ?
2. le dcret 98-701 du 17/01/92 fixe les obligations particulires
auxquelles sont soumises les comits de sant ? Quelles
difficults sont rencontres dans la mise en uvre de ce texte ?
3. Le dcret n98-701 du 26/08/1998 prvoit la cration de comits
consultatifs : le comit technique dtablissement et la
commission mdicale. Ce texte est-t-il respect ?
4. LA commission mdicale a-t-elle dfini un plan de formation
continue du personnel ?
5. Quelle application faites-vous du libre choix du patient de son
praticien au regard des ralits de votre structure ?
6. Comment seffectue lapprovisionnement en mdicament de
votre structure ?
Quelles garanties que les circuits officiels ne sont pas
parasits ?
Comment seffectue la gestion interne des stocks ?
7. La Charte du malade est-elle affiche conformment la
loi n98-08?
8. Avez-vous mis en uvre une politique dvaluation de vos
activits conformment aux dispositions de lart.17 de la loi
n98-08 ?
9. Y a-t-il tablissement dune carte sanitaire sur la base des
besoins des populations conformment lart.18 de larrt n
5776 du 17/07/2001 ?
10.
Les effectifs sont-ils suffisants dans votre tablissement ?
Avez-vous une politique pour motiver votre personnel ?
11.
Quelles difficults rencontrez-vous dans la planification
des besoins ?
12.
Etes-vous souvent confronts des problmes durgence au
niveau des approvisionnements ? Comment ces problmes sontils rgls ?

13.
Existe-t-il une commission des marchs et comment estelle compose ?
14.
Existe-t-il un manuel de procdure des oprations
dapprovisionnement ?
15.
Comment seffectue la rception des commandes ?
16.
Quels sont les modes utiliss pour la passation des
marchs ?
17.
Est-il frquent quun fournisseur propose un service en vue
de lobtention dun march ?
18.
Quelles imperfections relevez-vous dans la rglementation
des marchs publics ?
19.
Arrive-t-il que lattribution des marchs soit conteste ?
Par quelle voie ?
20.
Existe-t-il un service spcialis dans la passation des
marchs ?

[1]

Giddens Anthony, 1987, La constitution de la socit, PUF, 474 p.


Goffman Erving, 1968, Asiles. Etudes sur la condition sociale des
malades mentaux, Les Editions de Minuit, 447 p.
[3]
Roger Bastide, 1965, Sociologie des maladies mentales, Paris,
Nouvelle bibliothque scientifique, p. 65.
[4]
Un enquteur pour un seul vendeur
[5]
Cits par Kaufmann (1996 :428)
[6]
World Bank Governance and development , op. cit. p1. La
gouvernance comporte 3 aspects:
la nature du rgime politique
le processus dexercice du pouvoir dans la gestion des
ressources conomiques et sociales
[2]

la capacit dun gouvernement concevoir, formuler et


mettre en oeuvre une politique conomique.

PNUD, (1997), reconceptualising gouvernance, New york


[8]
Pour certains cependant lancrage du document stratgique de
rduction de la pauvret dans la bonne gouvernance est faible du
moins insatisfaisant au regard des documents dautres pays africains
tel que le Burkina Faso
[9]
Dcret n83-436 bis du 21 avril 1983
2
Defarges (P.M.) : la gouvernance. Coll. Que sais-je, Paris, PUF,
2003, p.7.
[10]
Cette participation est aujourdhui estime 11% du total du
financement actuel du secteur de la sant
[11]
Elle est aujourdhui estime 6 % du financement du secteur de la
sant
[12]
Article 6 de cette loi
[13]
Le comit de gestion est prsid par le chef de lexcutif local et
comprend parmi ses membres un reprsentant du conseil, le prsident
et le trsorier du comit de sant et le responsable de la structure socio
sanitaire. Le comit de gestion dlibre ainsi sur le projet de budget,
les travaux de rparation, le fonctionnement, les activits sociales et
les comptes.
[14]
L oi n78-50 du 14 Aot 1978
[15]
Loi n85-05 du 3 janvier 1985 modifiant les taxes sur les chiffres
daffaires applicables aux articles de conditionnement des
mdicaments)
[16]
Article 2 de larrt ministriel n14 249 MSP /CAB du 18
novembre 1980 portant organisation et attribution de lInspection de
la sant publique
[17]
article 9 dudit arrt
[18]
Article 26 de la loi 99-70 portant cration de la Cour des comptes
[19]
Ibid.
article27
[7]

[20]

Article 13 de larrt ministriel portant organisation et attribution


de linspection de la sant publique
[21]
Dcret n2002-550 du 30 mai 2002

[22]

le rapport 2001 du PNUD sur la Bonne gouvernance et le


dveloppement humain , ltude sur La corruption au quotidien en
Afrique de lOuest de 2002 finance par lUnion europenne, la
Direction du dveloppement et de la coopration suisse entre autres.
[23]
Dcret n82-690 du 7 septembre 1982
[24]
Article 244 du code des marchs publics
[25]
art.211 dudit code
[26]
ibid. article 242
[27]
article 241 du code des marchs publics.
[28]
article 213 dudit code
[29]
Ce Comit comprend : un prsident ; un secrtaire permanent ; trois
reprsentants du ministre charg des Finances au titre respectivement
de la Direction du Budget, de la Direction du Trsor et de la
Comptabilit publique et de lAgent judiciaire de lEtat ; un
reprsentant du Contrleur financier ; un reprsentant du Ministre
charg du Contrle des prix. (article 119 du code des marchs publics)
[30]
Article. 181 du code des marchs publics
[31]
arrt ministriel n1432 MEN-MAS-CHU du 6 novembre 1981
[32]
Article 20 de cette loi
[33]
Personne de classe infrieure, disposant de revenus trs maigres
[34]
Jeu qui consiste pour les enfants se situer dans une rue trs
frquente, ils tendent un fil qui contraint tout passager sarrter.
Ainsi, ils exigent de la monnaie de la part du passager sans quoi ils ne
le laissent pas passer. Tout passant doit donc mettre la main la poche
et cest seulement aprs ce geste quil peut continuer son chemin.
[35]
Instrument traditionnel musical proche de la guitare
[36]
Selon Anthony Giddens (1987 : 443 ), la routinisation cest le
caractre habituel, tenu pour acquis, da la vaste majorit des activits
quaccomplissent les agents dans la vie sociale de tous les jours. Des
styles coutumiers et des formes de conduite usuelles qui servent
dappui un sentiment de scurit ontologique qui, en retour, favorise
ces styles et ces formes de conduite.
[37]
Giddens Anthony, 1987, La constitution de la socit, PUF, 474 p.
[38]
Goffman Erving, 1968, Asiles. Etudes sur la condition sociale des
malades mentaux, Les Editions de Minuit, 447 p.
[39]
Il renvoie en particulier la crmonie religieuse marquant la fin
de lanne et le dbut du nouvel an chez les musulmans et en gnral

toutes les pratiques commmoratives rappelant la disparition dun


saint.
[40]

Cest une grande visite quun ou plusieurs regroupement de disciples


rend leur guide religieux.
[42]
Ordre formel venant du guide religieux
[43]
Wouters van GINNEKEN (dir.) 2000, Scurit sociale pour la
majorit exclue: tudes de cas dans les pays en dveloppement,
Genve, Bureau international du Travail, p.1
[44]
Dans son article L5-l2 du code de la Sant publique
[45]
Le constat mane de Mr Mamadou NDiad et de Mme Annette
Seck Ndiaye, respectivement ex-prsident de lordre et prsidente du
syndicat des pharmaciens privs du Sngal.
[46]
Les recettes quotidiennes des vendeurs varient de 25 000 FCFA
40 000 F CFA
[47]
Une tude rcente de lInstitut de Recherches pour le
Dveloppement (IRD), montre que 70% des antipaludens circulant au
Cameroun sont contrefaits.
De la mme faon , selon lOMS en 1995, au Niger, une pidmie de
mningite a fait 2 500 morts, les vaccins utiliss ne contenaient que de
leau alors quils taient estampills Mrieux et SmithKline Beecham,
des labels censs inspirer la confiance. En fait, la contrefaon
pharmaceutique se dveloppe une allure vertigineuse car le secteur
est investi par des rseaux mafieux. Il reprsente 10% de tous les
mdicaments vendus et 32 milliards de $ de chiffre daffaires annuel.
Pour plus dinformations voir dossier Nouvel Observateur n110.
[48]
Les institutions financires informelles sont, dans les pays en
dveloppement, des instruments plus efficaces pour rsoudre les
problmes de cot dinformation.
[49]
Rappelons quune conomie est dite financirement rprime la
Mc KINNON et SHAW lorsque les marchs financiers sont
administrs aussi bien du ct des quantits que du ct des prix. Dans
ce dernier cas, les taux dintrt nominaux sont fixs artificiellement
au dessous de leur niveau dquilibre par les autorits montaires.
[50]
Lors Table Ronde organise par ReMeD en 1999, un des
participants un des participants expliquait quil nexistait pas de ventes
sauvages de mdicaments au march central d ACCRA car la

politique pharmaceutique du Ghana a t mise en uvre avec une


volont politique trs forte dassurer la population une vritable
accessibilit aux mdicaments.
[51]

Voir galement sur cette question les dveloppements prcdents


sur La taupe .
[52]
Rapport daudit ralis par le Cabinet FIDECA sur le PDIS, p.15.
[53]
Voir titre dexemple, le rapport du PDIS.