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Demande daide au logement 10840*05

Merci de complter galement


un formulaire de dclaration de situation.

Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la Scurit sociale


Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de lhabitation

Merci de rappeler votre identit


Votre nom : ____________________________________________
Votre date de naissance :

Votre prnom : ______________________________________

Numro dallocataire (si vous en possdez un) :.......................................


Numro de scurit sociale ou de MSA :
Adresse du logement pour lequel vous demandez laide : _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ?
Ce logement est-il votre rsidence principale ?
oui
non

Si vous tes locataire ou rsident dun foyer


Lallocataire
Si vous tes tudiant(e), bnficiez-vous dune bourse
dtudes attribue sur critres sociaux ?
oui
non
Nom et adresse de lorganisme qui la verse : _____________
_________________________________________________
_________________________________________________

Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)


Sil (elle) est tudiant(e), bnficie-t-il(elle) dune bourse
dtudes attribue sur critres sociaux ?
oui
non
Nom et adresse de lorganisme qui la verse : _____________
_________________________________________________
_________________________________________________

Rsidez-vous :

dans une famille daccueil et hberg(e) titre onreux


en foyer
lhtel ou pension de famille
en centre de soins de longue dure
Si vous rsidez seul en foyer, aidez-vous financirement votre famille ?
oui
non
Si vous tes dans un de ces cas, cochez la case approprie et reportez-vous la page 3 informations pratiques. Vous navez
rien dautre remplir. Datez et signez ce formulaire.

Dans tous les autres cas, rpondez aux questions suivantes :


Avez-vous un lien de parent avec votre propritaire ?
oui
non
Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________
Votre conjoint(e) ou concubin(e) ou pacs(e) a-t-il un lien de parent avec votre propritaire ?
oui
non
Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________
Etes-vous log(e) par votre employeur ?
oui
non
Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ?
oui
non
Si oui, depuis quelle date ?
Surface totale sous-loue :
m2
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ?


oui
non
Si oui, depuis quelle date ?
Surface totale des pices usage professionnel :

m2

Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

S 7156 b

Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ?
oui
non
Si oui, depuis quelle date ?
Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________
Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________
Emplacement rserv

Date de la demande 12/09/2014


DAL
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IDX W 1075003 Y

2 Demande daide au logement


Si vous tes propritaire
Vous avez emprunt pour acheter ou faire construire :
oui
non
Vous avez emprunt pour raliser des travaux daugmentation de la surface habitable :
oui
non
Vous avez emprunt pour raliser des travaux damlioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de
cuisine ou de salle de bains) :
oui
non
Autre cas (prcisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _______________________________________________
Sagit-il dun PAP, PC ou PAS ?
oui
non
Avez-vous un ou plusieurs prts complmentaires ?
oui
non
Etes-vous jour dans le remboursement de votre prt ?
oui
non
2
Surface totale du logement :
m Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.
Mettez-vous en location une partie de votre logement ?
oui
non
Si oui, depuis quelle date ?
Surface totale loue :
m2
Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.

Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ?


oui
non
Si oui, depuis quelle date ?
Surface totale des pices usage professionnel :

m2

Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.

Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) ?
oui
non
Assumez-vous des frais supplmentaires pour loccupation dun deuxime logement pour des raisons professionnelles ?
oui
non
Si oui, depuis quelle date ?
Nom et adresse de lemployeur ________________________________________________________________________________
Nom et adresse du propritaire ________________________________________________________________________________
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous :

oui

non

Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la scurit
physique des occupants ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement :
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins 20 m3.

Dclaration sur lhonneur du demandeur daide au logement


Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints. Je mengage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.

A ___________________________, le
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire,
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :
Signature de lallocataire ou de son reprsentant

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.114-13, L.835-5 du code de la Scurit sociale - Article L.351-13 du code de la construction
et de lhabitat - Article 441-1 du code pnal). La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Emplacement rserv

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3 Demande daide au logement

Informations
pratiques

Pour que votre dossier soit trait rapidement :


rpondez toutes les questions qui vous concernent
joignez toutes les pices justificatives demandes
noubliez pas de complter une dclaration de situation

! Pour bnficier dune aide au logement, votre logement doit rpondre aux caractristiques minimales de

confort, de superficie et de scurit fixes par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 dcembre 2000 ; dcret 2002-120 du
30 janvier 2002).

Pices joindre votre demande


En fonction de votre situation...

...vous devez fournir

Vous tes locataire ou rsident dans un foyer

lattestation de loyer ou de rsidence faire complter,


dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire.

Vous tes propritaire et vous remboursez


un ou des prts pour la construction,
lacquisition, lagrandissement ou
lamlioration de votre logement

le(s) certificat(s) de prt(s) tabli(s) par votre (vos)


organisme(s) prteur(s) comprenant le tableau
damortissement.

Vous tes propritaire et vous remboursez


un viager ou des chances de location-vente

lattestation du notaire faisant apparatre


les caractristiques de lopration.

La prime de dmnagement
Quelles conditions remplir pour en bnficier ?
Changer de logement loccasion de larrive votre foyer de votre troisime enfant (ou plus). Ce dmnagement doit avoir lieu
entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3me mois de grossesse et le dernier jour du mois prcdant celui o cet enfant a
atteint ses 2 ans.
Demander la prime de dmnagement dans les 6 mois suivant le dmnagement. Pass ce dlai, vous ne pouvez plus en bnficier.
Avoir droit une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le dmnagement.
Si vous rpondez aux conditions ci-dessus,
joignez une DEMANDE DE PRIME DE DMNAGEMENT votre demande daide au logement.

Attestation de loyer
A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille daccueil...

10842*06
Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Scurit sociale
Arrt du 22 aot 1986

Nom et prnom (ou dnomination du propritaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________
N de tlphone :
certifie sur l'honneur que :
M. et/ou Mme (noms et prnoms) _______________________________________________________________________________
locataire(s) en titre depuis le
du logement situ (adresse) ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Sagit-il dune chambre (pice unique sans WC) ?
oui
non
2
Surface relle du logement (en mtres carrs) :
m
Sagit-il dune colocation (sauf concubinage) ?
non
oui, nombre de colocataires
Montant mensuel du loyer du mois dentre dans le logement (indiquer celui pay par le locataire ou le colocataire pour un mois
complet)
si Al : montant hors charges : ___________________
si meubl Al : montant charges comprises : ___________
si Apl : montant hors charges : __________________
Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ?
oui
non
Sil nest pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : _____________________________________
S'agit-il d'un hbergement en sous-location ?
non
oui, sagit-il dun hbergement :
dans une famille d'accueil
par une association
autre (prciser) : _______________
Date d'effet du bail ou d'entre en vigueur du nouveau loyer :
Si le logement est conventionn (joindre un relev didentit bancaire ou postal de lorganisme)
code bailleur
code agence
code programme
code locataire
n de convention
signe le
renouvele le
Sil sagit dun logement pour lequel lAl est verse automatiquement au bailleur (joindre un relev didentit bancaire ou postal de
lorganisme)
code bailleur
code agence
code programme
code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement laide au logement ?

Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la
scurit physique des locataires ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ;
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m3.

Signature - cachet

A ___________________________ Le

Emplacement rserv la Caf


W 5002502 V Demande du 12/09/2014

ATTLOG

N d'allocataire:

(du propritaire ou du bailleur


ou famille d'accueil)

S 7157 c

non
oui (joindre un relev didentit bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct)
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous :
oui
non

Attestation de loyer

- Demande de versement direct

Demande de versement direct de laide au bailleur


Sil le souhaite, lallocation de logement peut tre verse directement au propritaire-bailleur. Dans ce cas elle est dduite du montant du loyer.

! Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit rpondre aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002).

Le bailleur dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement de son locataire lui soient verss directement.
(joindre un relev didentit bancaire, postal ou dpargne)
Le bailleur : nom ou raison sociale ______________________________________________________________________________
Adresse ____________________________________________________________________________________________________
sengage en contrepartie signaler la Caisse tout impay dans les trois mois suivant son apparition et immdiatement le dpart de lallocataire
du logement concern et prend connaissance du fait qu dfaut, il devra rembourser la Caisse lallocation verse indment.

A _____________________

le

Signature et cachet
(du bailleur ou famille daccueil)

Dclaration de situation
pour les prestations familiales
et les aides au logement

11423*06

Livres V et VIII du code de la Scurit sociale


Livre III du code de la construction et de lhabitation

Une seule dclaration de situation suffit, mme pour plusieurs demandes de prestations.
Rpondez toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pices justificatives demandes, noubliez pas de dater et
signer votre dclaration de situation.

Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)

Allocataire
Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier

Monsieur

Monsieur

Madame

Madame

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom de famille (de naissance) : ___________________________

Nom dusage : _____________________________________________

Nom dusage : _____________________________________________

(facultatif et sil y a lieu)

(facultatif et sil y a lieu)

Prnoms (dans lordre de ltat civil) : ________________________


___________________________________________________

Prnoms (dans lordre de ltat civil):


___________________________________________________

Date de naissance :

Date de naissance :

Lieu de naissance : ville ___________________ dpartement


Ou pays en cas de naissance ltranger : _________________

Lieu de naissance : ville ___________________ dpartement


Ou pays en cas de naissance ltranger : _________________

Nationalit :

Nationalit :

Franaise

UE, EEE* ou Suisse

Franaise

autre

UE, EEE* ou Suisse

autre

Numro de Scurit sociale :

Numro de Scurit sociale :

Date dentre en France si vous rsidiez ltranger :

Date dentre en France sil rsidait ltranger :

* Cf liste des pays en page 4

* Cf liste des pays en page 4

Si vous tes inscrit la Caf/MSA de votre dpartement ou


avez t inscrit, au cours des 2 dernires annes, en France ou
ltranger, auprs dun organisme versant des prestations
ou avantages familiaux, prcisez :
Nom de lorganisme : _________________________________
Pays : ______________________________________________
Numro dallocataire ou numro de dossier :
___________________________________________________

Sil est inscrit la Caf/MSA de son dpartement ou a t


inscrit, au cours des 2 dernires annes, en France ou
ltranger, auprs dun organisme versant des prestations ou
avantages familiaux, prcisez :
Nom de lorganisme : _________________________________
Pays : ______________________________________________
Numro dallocataire ou numro de dossier :
___________________________________________________

Votre adresse
Votre adresse complte : _______________________________________________________________________________________
Code postal :
Commune : _____________________________________ Pays : __________________________
Numros de tlphone - Domicile :
Autre (travail ou portable) :
Adresse ml : __________________________________________ @ ________________________________________________________
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ? :
Combien de personnes vivent votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : _____________________________________________

Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacs rside ltranger, prcisez :
le pays : ________________________________ depuis quelle date :

Pour bnficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez rsider habituellement en France, sauf si votre situation relve des rglements
communautaires ou daccords internationaux.
S 7103 j - 10/2013

Emplacement rserv

Date de la demande 12/09/2014


DSIT
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IDX W 1005004 U

Dclaration de situation pour les prestations familiales


et les aides au logement

Situation familiale
Vous vivez en couple
Vous vivez en couple sans tre mari ni pacs depuis le ..............................................................
Vous tes mari depuis le ..............................................................................................................
Vous tes pacs depuis le ...............................................................................................................
Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous tes clibataire
Vous tes divorc depuis le ............................................................................................................
Vous tes spar lgalement (sparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le .......
Vous tes spar sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le .........................
Vous tes veuf ou veuve depuis le .................................................................................................
Parents spars
Si lautre parent dun de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) :
il rside dans un des Etats de lUE, EEE* (hors France) ou en Suisse
il travaille pour un employeur dont le sige est situ dans lun de ces pays
il peroit une pension (retraite, invalidit), ou une indemnisation (maladie, chmage) de lun de ces pays
Une pension alimentaire est-elle fixe et/ou verse pour vos enfants par lautre parent ?
oui
non
* Cf liste des pays en page 4

Enfants votre charge et autres personnes de votre foyer


Si besoin, vous pouvez dclarer dautres enfants ou personnes sur papier libre joindre ce formulaire.
Date darrive
Nom et prnoms
Date et lieu
Situation actuelle
au
foyer
et lien de parent (Scolarit,
(dans lordre de ltat civil)
ou pays de naissance
apprentissage, activit
(Fille, fils, nice, neveu, enfant recueilli,
parent, aucun lien...)

1. ____________________
______________________
2. ____________________
______________________
3. ____________________
______________________
4. ____________________
______________________
5. ____________________
______________________

______________________ ______________________
______________________ ______________________
______________________ ______________________
______________________ ______________________
______________________ ______________________

professionnelle...*)

Enfant
Enfant en
rsidant rsidence
ltranger alterne**

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

* Si lenfant est salari ou apprenti, prcisez son dernier salaire net mensuel et la date de dbut de son activit, et date de fin de contrat si apprenti.
** En cas de sparation et de rsidence alterne dun ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de lautre parent, vous pouvez
demander le partage des allocations familiales. Tlchargez le formulaire Enfant(s) en rsidence alterne - Dclaration et choix des parents sur
caf.fr ou msa.fr ou demandez-le votre Caf ou MSA.

Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e)


ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bnficier des prestations quils peroivent
! pour vous en tant quenfant leur charge.
Parents de lallocataire
Parents du conjoint, concubin ou pacs
Lun de vos parents peroit-il pour vous
des prestations familiales, Apl, Rsa... ?
oui
non
oui
non
Si oui, Nom du parent allocataire : .............................................................................................................................................................
Prnoms : .....................................................................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
Code postal et commune : ......................
..........................................
.........................................
Organisme de prestations familiales : .........................................................................................................................................................
Numro dallocataire (sil en possde un) : ....
Numro de scurit sociale : ..................
Emplacement rserv

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Dclaration de situation pour les prestations familiales


et les aides au logement

Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s)


Allocataire

Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)

Salari (y compris en prretraite progressive) ........


depuis le
depuis le
Nature du contrat (Cdd, Cdi, intrim, etc.) . ________________________________________ ____________________________________
Apprenti ......................................................
depuis le
depuis le
Stagiaire de la formation professionnelle ..
Travailleur indpendant ou employeur ......
Non salari agricole ...................................
Auto-entrepreneur ......................................
Conjoint collaborateur ................................
Pour toutes ces situations, prcisez :

fin le :

fin le :

depuis le

depuis le

depuis le

depuis le

depuis le

depuis le

depuis le

depuis le

depuis le

depuis le

Sil y a lieu, le nom de lemployeur ou de lorganisme


________________________________________ ____________________________________
de formation et son adresse : .............................. ________________________________________ ____________________________________
Vous ou votre employeur cotisez en France :

lUrssaf

ltranger :

la MSA (rgime agricole)

lUrssaf

la MSA (rgime agricole)

autre rgime, lequel ? ___________________

autre rgime, lequel ? _______________

prcisez le pays : ____________________

prcisez le pays : _______________

Chmeur (indemnis ou non)......................


depuis le
depuis le
Si indemnis, prcisez lorganisme ............ ____________________________________ ________________________________
Sagit-il de chmage partiel ? ....................
oui
non
oui
non
Retrait, pensionn (y compris en prretraite totale) .
depuis le
depuis le
De quel(s) rgime(s) percevez-vous une pension ? ________________________________________ ____________________________________
En maladie ..................................................
depuis le
depuis le
Autre cas (cong maternit, cong parental,
depuis le
depuis le
hospitalisation, dtention sauf rgime de semi-libert, Prcisez la situation :
Prcisez la situation :
longue maladie, etc.).: ................................................. ________________________________________ ____________________________________

Nom et adresse de ltablissement en cas


________________________________________ ____________________________________
dhospitalisation ou de dtention :..................... ________________________________________ ____________________________________

Si pour une de ces situations, les indemnits


ou pensions sont verses par un pays tranger :

Nom de lorganisme et pays :


Nom de lorganisme et pays :
________________________________________ ____________________________________

Etudiant ......................................................
Sans activit professionnelle ......................

depuis le

depuis le

depuis le

depuis le

depuis toujours

depuis toujours

Dclaration sur lhonneur


Je certifie sur lhonneur lexactitude de cette dclaration et des documents joints.

Fait : ___________________________________________ Le :
Si le signataire est un reprsentant de lallocataire, prcisez ci-dessous
ses nom, prnom, qualit et adresse :

Signature de lallocataire ou de son reprsentant

_______________________________________________________
_______________________________________________________
Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L.114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 114-13 - amende, L. 114-17 du code de la Scurit
sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Emplacement rserv

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Dclaration de situation pour les prestations familiales


et les aides au logement

Pices joindre votre dclaration


Si vous ntes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pices qui vous sont demandes. Attention, vous pouvez tre
concerns par plusieurs rubriques.
Si vous tes dj allocataire, veuillez joindre uniquement les pices relatives votre changement de situation ou larrive dune
personne votre foyer.
La Caf ou la MSA est susceptible de vous demander des pices complmentaires.
Dans tous les cas, pour les nouveaux
allocataires

un relev didentit bancaire (avec code BIC - IBAN) ;


un formulaire Caf ou MSA de dclaration de ressources de lavant dernire
anne civile tlchargeable sur caf.fr ou msa.fr (ncessaire pour tudier vos droits
aux prestations sous condition de ressources).

Si vous attendez un enfant

la dclaration de grossesse tablie par un praticien.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacs


tes en chmage partiel

lattestation de lemployeur ou la photocopie des bulletins de salaires des mois


concerns.

Si vous ou votre conjoint, concubin ou pascs


la photocopie de la notification dattribution ou de refus dallocation.
tes au chmage et relevez dun autre organisme
que Ple Emploi
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacs
tes pensionn de plusieurs rgimes la fois
(gnral, agricole...) ou dun pays tranger

la photocopie des notifications dattribution de chacune des pensions (retraite


de base et invalidit), y compris de rversion.

Pour vous et toutes les personnes de votre


foyer de nationalit trangre nes hors de
France

la photocopie recto-verso de la carte didentit ou du passeport ou du titre de


sjour** en cours de validit ou visa long sjour valant titre de sjour ou, en
labsence dun de ces documents, carte de ressortissant dun tat de lUE ou de
lEEE* ou carte du combattant (avec photo) ou livret de circulation.

Si vous tes de nationalit trangre autre que


UE, EEE* ou Suisse

pour vous : la photocopie de votre titre ou document de sjour** en cours de


validit ;
et, pour vos enfants mineurs, sils sont ns ltranger : la photocopie du
certificat de lOfii (ex. Anaem) dlivr dans le cadre du regroupement familial
ou du visa dlivr par lautorit consulaire et comportant le nom de lenfant si
un parent a un titre de sjour avec la mention Scientifique ou attestation
prfectorale certifiant la rgularit du sjour de lenfant dont un parent est
dtenteur dune carte de sjour temporaire avec la mention Vie prive et
familiale attribue au titre dune rgularisation exceptionnelle.

Si vous avez votre charge des enfants majeurs de la photocopie de leur titre ou document de sjour** en cours de validit.
nationalit trangre autre que UE, EEE* ou Suisse
Si vous tes demandeur dasile, rfugi,
apatride ou bnficiaire dune protection
subsidiaire

pour vous : la photocopie lisible de votre titre de sjour** en cours de validit


ou rcpiss constatant ladmission en France au titre de lasile ou rcpiss
constatant la reconnaissance dune protection internationale avec la dcision de
lOfpra ou de la Cour Nationale du Droit dasile prcisant le type de protection
accorde ;
et, pour vous et votre conjoint : la photocopie lisible dun acte de naissance ou,
en labsence de ce document, du document dtat civil tabli par lOfpra ;
et, pour les enfants votre charge : la photocopie lisible dun acte de naissance
ou, en labsence de ce document, la photocopie du livret de famille ou du
document dtat civil tabli par lOfpra.

Les pays de lUnion europenne (UE) et de lEspace conomique europen (EEE)


Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Finlande France Grce Hongrie
Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique
Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.

** La Caf/MSA vrifie les documents transmis auprs des services du Ministre de lIntrieur.

Ressources de lanne 2012

10397*16

Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation
internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code la Construction et de lhabitation).
Numro dallocataire : ________________________________
N de Scurit sociale : ___________________________
(de lallocataire)
1

PERSONNES DONT LES RESSOURCES

Nom, prnom : ________________________________________


Adresse : _____________________________________________
VOTRE CONJOINT,
CONCUBIN OU PACS

VOUS

SONT DCLARER

Nom
Prnom
Date de naissance

ENFANT OU AUTRE PERSONNE

______________________________ ______________________________ ______________________________


______________________________ ________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________ ______________________________

ABSENCE DE RESSOURCES EN 2012


cochez la case
2

SALAIRES
traitements, salaires, heures supplmentaires
et indemnits de Scurit sociale (maladie,
maternit, paternit, fraction imposable
daccident du travail ou de maladie
professionnelle)
frais rels dductibles

8 PENSIONS ALIMENTAIRES REUES

AUTRES REVENUS
revenus fonciers
contrat dpargne-handicap
autres

10

RETRAITES, PENSIONS ET RENTES


IMPOSABLES (les Allocations supplmentaires
vieillesse ou invalidit et lAllocation de solidarit
aux personnes ges ne sont pas dclarer)

DFICITS DE LANNE 2012


professionnels
fonciers

REVENUS DES NON SALARIS


(BIC - BNC - BA - MICRO BIC...)
adhrent dun centre de gestion
agr, ou rgime micro ou autoentrepreneur
non adhrent dun centre de gestion
agr
forfait non fix : cochez la case

ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES

INDEMNITS DACCIDENT DU TRAVAIL OU


DE MALADIE PROFESSIONNELLE (fraction
non imposable)

CHARGES DDUCTIBLES
pensions alimentaires verses
CSG dductible sur les revenus
du patrimoine
pargne retraite et cotisations
volontaires de Scurit sociale

Je certifie sur l'honneur lexactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je mengage signaler immdiatement
ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation.
Signature obligatoire

Le :
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.114-13 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code Pnal). La Caf vrifie lexactitude
des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale).
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et
de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

S 7123 h

Emplacement rserv

DR
Page 1/1

IDX W 3201014 Y

NOTICE pour remplir votre Dclaration de ressources 2012


10397*16
Vous devez dclarer tous vos revenus imposables perus en France en 2012 et certains revenus non imposables (rubriques 2 et 3).
- Si vous avez peru des revenus ltranger ou verss par une organisation internationale, vous devez les ajouter ceux perus en
France dans les rubriques 2 9.
- Si vous avez pay des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les dduire des revenus dclarer dans les rubriques 2 5 et 7 9.
- Si vous avez rachet des trimestres pour la retraite, dans la limite de 12, vous devez dduire les sommes payes ce titre des
montants des revenus dclarer dans les rubriques 2 ou 7.
1

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Personnes dont les ressources sont dclarer


Dans tous les cas : vous, votre conjoint, concubin ou pacs actuellement votre foyer.
Si vous demandez bnficier dune aide au logement : les ressources de tout autre personne que votre conjoint, concubin ou
pacs, qui a vcu au moins 6 mois votre foyer en 2013 et y vit toujours.
Si vous devez dclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez dautres formulaires votre Caf ou imprimez-les
partir du caf.fr espace Accder aux services en ligne, rubrique Tlcharger un formulaire.
Salaires avant abattement fiscal de 10 %
Sont inclus dans les salaires : toutes les heures supplmentaires, les congs pays et la partie imposable des indemnits de
licenciement. Sont galement assimils des salaires : les traitements, les revenus de stages, de contrats aids (CIRMA, CAV,
CAE...), Contrat unique dinsertion (CUI), de contrats de professionnalisation, lAide diffrentielle au reclassement (ADR), les
indemnits des lus locaux non soumises prlvement libratoire, les complments notamment familiaux pour les
organisations internationales, les rmunrations des grants et associs, les avantages en nature, la partie imposable des
ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, les bourses dtudes imposables.
Indemnits journalires imposables, de maladie, maternit, paternit et fraction imposable des indemnits daccident du travail
ou de maladie professionnelle, verses par votre organisme dassurance maladie.
Frais rels dductibles : le montant dclar aux Impts.

Indemnits daccident du travail ou de maladie professionnelle


Fraction non imposable verse par votre organisme dassurance maladie.
Allocations de chmage et prretraites avant abattement fiscal
Allocations de chmage partiel ou total verses par Ple emploi, allocations spcifiques de reclassement (ASR), allocations de
formation-reclassement (AFR), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rmunrations des stagiaires du public (RSP),
allocation diffrentielle perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocation
quivalent retraite (AER), Allocation de scurisation professionnelle (ASP).
Allocations de prretraite totale, prretraite progressive, allocations de chmage du Fonds national de l'emploi verses par Ple
emploi, allocations de remplacement pour lemploi (ARPE) ou pour cessation anticipe dactivit.
Revenus des professions non salaries sans dduire les dficits des annes antrieures
Bnfices industriels ou commerciaux (BIC), bnfices non commerciaux (BNC), bnfices agricoles (BA).
Micro BIC, micro BNC et plus-values court terme (aprs dduction des abattements fiscaux forfaitaires).
Auto-entrepreneurs (y compris ceux ayant opt pour le versement libratoire) : Chiffre daffaires ou recettes aprs dduction
des abattements fiscaux applicables au rgime Micro.
Rmunration non soumise au rgime fiscal des traitements et salaires des grants et associs.
Attention : Vous avez une ligne spciale pour dclarer vos revenus si vous tes adhrent dun centre de gestion agr ou autoentrepreneur ou dpendez du rgime micro, et une autre ligne pour vos bnfices si vous ntes pas adhrent dun centre de
gestion agr.
Si votre forfait nest pas fix, aprs avoir coch la case prvue vous devrez nous le communiquer ds que vous en aurez
connaissance.
Dficits professionnels ou fonciers sans reporter les dficits des annes antrieures
Dficits de lanne 2012 uniquement : dficits professionnels -montants rels- (travailleurs indpendants) ou dficits fonciers
-montants limits 10 700 euros ou 15 300 euros si amortissement PERISSOL-.
Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal
Toutes pensions et rentes imposables reues en 2012, y compris lallocation de prparation la retraite perue au titre du Fonds
de solidarit des anciens combattants dAfrique du Nord.
Pensions alimentaires reues avant abattement fiscal
Toutes les pensions alimentaires reues en 2012.
Autres revenus aprs abattements fiscaux sans dduire les crdits dimpts, les dficits et les pertes
des annes antrieures
Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (aprs dduction de labattement fiscal forfaitaire).
Rentes des contrats d'pargne-handicap souscrits par vous-mme. Ne dclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en
votre faveur.
Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilires (actions, obligations...) aprs abattement,
- revenus soumis prlvement libratoire sans dduire le montant de limpt, y compris les indemnits des lus locaux,
- plus-values et gains divers taxs un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salaries,
- rentes viagres titre onreux.

Charges dductibles
Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006,
prcisez-le sur papier libre.
Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations
compensatoires verses sous forme de capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois.
CSG dductible sur les revenus du patrimoine.
Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de
la retraite pour les personnes ne percevant ni salaires ni pensions.

Situation particulire
- si vous avez une carte dinvalidit ou,
- si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %,
vous devez nous adresser une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.