DA TONTURA VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA

ATENO PRIMRIA
From dizziness to vertigo: a proposal for the management of the vertiginous patient in Primary Care
Eduardo Bertol1; Carlos Arteaga Rodrguez2

RESUMO

ABSTRACT

A vertigem a iluso de girar em torno do ambiente ou

vice-versa. comum e geralmente avaliada pelo mdico da
ateno primria (MAP). Alguns MAP a subestimam, da
esta proposta. Realizou-se um levantamento bibliogrfico
no PubMed, LILACS, SciELO, Cochrane, e bibliotecas da
Universidade Federal do Paran e Pontifcia Universidade
Catlica do Paran. fundamental o conhecimento do
aparelho vestibular, dividido em perifrico (aparelho e
nervo vestibular) e central (ncleos, vias e centros corticais
vestibulares). A propedutica permite diferenciar a vertigem
da sncope, desequilbrio e sensaes ceflicas variadas, alm
da vertigem perifrica (VP) e central (VC). A VP pode estar
associada tinnitus, hipoacusia, vertigem intensa, prostrao, sudorese e palidez. O nistagmo esgotvel, horizontal,
rotatrio ou misto e desaparece ao fixar o olhar. A VC caracteriza-se pela latncia e tolerabilidade da vertigem e no est
acompanhada de hipoacusia ou tinnitus. Pode associar-se
ataxia, disartria, diplopia, alteraes sensitivas, motoras ou
de pares cranianos. O nistagmo inesgotvel, de direo
diferente em cada olho e abalos em qualquer direo que
no a horizontal. Os exames complementares so desnecessrios, exceto nos casos de VC e doena de Mnire. O
tratamento direcionado causa, devendo-se tranqilizar
o paciente sobre o carter, na maioria das vezes, benigno
e limitado. Os frmacos sintomticos devem ser usados
racionalmente e pelo menor tempo possvel. Destaca-se
a necessidade de pesquisas de campo na ateno primria
que nos permitiria estabelecer estratgias e protocolos no
manejo da vertigem.

Vertigo is the illusion of the environment spinning around

oneself or vice versa. It is common and generally evaluated
by the primary care physician (PCP). Some PCPs underrate
it; therefore this offering. A bibliographical survey was performed in PubMed, LILACS, SciELO, Cochrane, and the
libraries of Federal University of Paran and the Pontifical
Catholic University. One must understand the vestibular
apparatus, divided into a peripheral segment (vestibular
apparatus and nerve) and a central segment (vestibular
nuclei, paths and cortical centers). Propedeutics allows the
differentiation of vertigo from syncope, disequilibrium and
various cephalic sensations in addition to peripheral vertigo
(PV) and central vertigo (CV). PV can be associated with
tinnitus, hypoacusis, intense vertigo, prostration, profuse
sweating and pallor. Nystagmus is exhaustible, horizontal,
rotatory or mixed and disappears when fixing the gaze. CV
is characterized by latency and tolerability of vertigo and is
not accompanied of hypoacusis or tinnitus. It may be associated with ataxia, dysarthria, diplopia or sensory, motor
or cranial nerves alterations. Nystagmus is inexhaustible,
with a different direction in each eye and beating in any
direction less than horizontal. Complementary evaluation is
unnecessary except in cases of CV and Mnires disease.
Treatment is directed to the cause, reassuring the patient
about its character which, most of the time, is benign and
limited. Drugs for symptoms must be used rationally and
for the least time possible. Emphasized is the need for
fieldwork in primary care that should permit us to devise
strategies and protocols for the management of vertigo..

Palavras-chave: Vertigem; Tontura; Ateno Primria Sade.

Key-words: Vertigo; Dizziness; Primary Health

Care.

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Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade pela Pontifica Universidade Catlica do Paran (PUC-PR) Rua Moyss Marcondes, 81, apto. 402-B, Juvev,
CEP 80030-410, Curitiba-PR. E-mail: edbertol@yahoo.com.br. Tel.: 041-3019-6802
Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Especialista em Neurologia pela Associao Mdica Brasileira e Academia Brasileira de Neurologia. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia. Mestre em Educao pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran. Preceptor de
Clnica Mdica da Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade da PUC-PR.

Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

DA TONTURA VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENO PRIMRIA

INTRODUO
A vertigem um sintoma descrito desde a poca de
Hipcrates, porm encontram-se poucos relatos referentes
sua evoluo histrica. Em 1861, Mnire descreveu a
doena qual Charcot, em 1874, deu o nome de Doena de
Mnire (DM). Na poca, Mnire baseou-se nos estudos
que Flourens realizou em 1823, nos quais a destruio de
um ou mais canais semicirculares de um dos aparelhos vestibulares de pombos levava ao aparecimento de desequilbrio
e rotao ceflica no animal, demonstrando que as vertigens
eram originadas do acometimento do labirinto. Hallpike
e Caims, em 1934, atravs de estudos histopatolgicos
definiriam como causa da DM a hidropisia endolinftica
(ALBERNAZ, 1998; BOAGLIO et al., 2003). Segundo
Pereira e Scaff (2001), em 1921, Brny fez a descrio do
quadro clnico da vertigem posicional paroxstica benigna
(VPPB), termo cunhado em 1952 por Dix e Hallpike. J
em 1939, Schuknecht prope a teoria da cupulolitase,
que mais tarde foi derrubada pela teoria da canalolitase
(PEREIRA; SCAFF, 2001).
A vertigem a sensao que o paciente tem de estar
girando em torno do ambiente ou vice-versa. Mais raramente, h a sensao de movimento em bscula no plano
horizontal, de movimento ascendente e descendente ou
iluso de rotao horria ou anti-horria no plano frontal. Na maioria das vezes, decorre de leso ou disfuno
unilateral do aparelho vestibular ou da poro vestibular
do VIII nervo craniano (FERNANDES, 2004; MELOSOUZA, 1997; MUKHERJEE et al., 2003). A vertigem
um sintoma comum em pacientes de todas as idades
(CHAWLA; OLSHAKER, 2006; LEWIS, 1996). Jonsson
et al. (2004), numa populao urbana de 70 a 90 anos na
Sucia, encontraram uma prevalncia de 2-17% de sintomas
do tipo rotatrio. Neuhauser et al. (2005), na sua casustica
de 4869 pessoas, na Alemanha, reportaram uma prevalncia
de 7,8% de vertigem, concluindo que este sintoma comum
na populao geral, afetando mais de 5% da populao
adulta em 1 ano. Para Hanley et al. (2001), na maioria das
vezes, o mdico da ateno primria (MAP) quem avalia
os pacientes com vertigem.
Em contraposio a estes fatos, temos observado que: 1)
existe uma subvalorizao, por parte de alguns MAP, desta
queixa to freqente, cujas possveis causas vo desde uma
VPPB que, como seu nome indica, benigna, at um tumor
de ngulo ponto-cerebelar potencialmente fatal quando no
diagnosticado oportunamente (FORTINI, 2003; HANLEY
et al., 2001; SWARTZ; LONGWELL, 2005); 2) seu manejo
feito de maneira inadequada, considerando-se, na maioria
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das vezes, a queixa de tontura como sinnimo de vertigem,

diagnosticada como labirintite e tratada com flunarizina
ou cinarizina, a despeito de seus efeitos adversos. Isto pode
ser explicado pela deficincia no ensino da neurologia nas
escolas mdicas, porque os mdicos generalistas consideram
este sintoma banal ou da competncia do especialista e
porque os artigos e textos esto dirigidos mais aos mdicos especialistas no-generalistas (CHARLES et al., 1999;
HANLEY et al., 2001).
Consideramos necessrio esclarecer o termo labirintite, to usado por leigos e mdicos ao referir-se como a
principal causa de tontura ou vertigem. O termo labirintite pressupe um componente inflamatrio no aparelho
vestibular e compreende: labirintite bacteriana, expressada
por sinais flogsticos na orelha mdia, sinais toxmicos e
comprometimento do estado geral; e labirintite viral (falncia vestibular sbita ou neuronite vestibular) em que
prevalece uma infeco viral do nervo vestibular levando a
um quadro vertiginoso auto-limitado. Como veremos mais
adiante, nem uma nem outra costumam ser a causa mais
freqente de vertigem (FERNANDES, 2004; SWARTZ;
LONGWELL, 2005).
compreensvel que o leigo use o termo. Entretanto,
surpreendente o uso por uma boa parte dos mdicos que
aceitam a priori o termo labirintite sem um questionamento ou esclarecimento da queixa e, ainda assim, tratada
de forma indiscriminada. Tais observaes nos levam a
pressupor que estes mdicos no possuem conhecimento
acerca do tema.
Estas questes nos fizeram refletir sobre a necessidade
de uma atualizao da vertigem com uma viso generalista,
uma vez que no encontramos artigos em nosso meio com
estes objetivos, com o propsito de apresentar ao MAP
uma proposta para o manejo da vertigem e alert-lo sobre
a importncia deste sintoma. Da a fundamentao e motivao que nos levou a fazer esta pesquisa que, esperamos,
possa contribuir no atendimento de qualidade que merece
nossa comunidade e que ns, mdicos de ateno primria,
estamos no dever, tico e profissional, de oferecer.

METODOLOGIA
Visando caracterizar o manejo da vertigem para o MAP,
realizou-se uma pesquisa terico-reflexiva baseada na argumentao e interpretao pessoal (SEVERINO, 2000).
Fez-se um levantamento bibliogrfico parcial nos bancos
de dados do PubMed, LILACS, SciELO e Cochrane,
alm das bibliotecas da Universidade Federal do Paran e
Pontifcia Universidade Catlica do Paran. Usaram-se as
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Eduardo Bertol; Carlos Arteaga Rodrguez

seguintes palavras-chave: vertigo; diagnosis vertigo;

dizziness prevalence; neurology education student;
parkinson-like flunarizine; parkinsonism cinnarizine;
diagnosis of vertigo; general practice vertigo; causes
of vertigo; epidemiology vertigo; management of
vertigo; pitfalls vertigo; vertigem histria; vertigo
history; Epley manouver.
Encontramos 63 artigos em 43 peridicos, 34 escritos
em lngua inglesa, 15 em Portugus, 12 em Espanhol, um
em Francs e um em Hebraico. Destes, s seis estavam
dirigidos ateno primria. Selecionaram-se 29 artigos
com os quais trabalhamos, alm dos 9 livros-texto consultados. Este contexto permitiu a fundamentao histrica
e problemtica da vertigem na ateno primria, e da
a apresentao desta proposta. O artigo apresentado
nas seguintes sees: anatomia e fisiologia do aparelho
vestibular, avaliao clnica, causas de vertigem, exames
complementares e encaminhamento ao especialista, tratamento e concluso.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO

VESTIBULAR
So comuns as dificuldades, por parte dos mdicos, com
o conhecimento da antomo-fisiologia, em especial a do
sistema nervoso central (SNC). Entretanto, necessrio ter
este conhecimento para compreender os quadros clnicos,
os resultados dos exames complementares e o tratamento
para qualquer doena, vlido tambm no que se refere
vertigem. Da o interesse em apresentar um resumo da
antomo-fisiologia do aparelho vestibulococlear (BALOH,
2005; GOULART, 1999; LATARJET; LIARD, 1996).
O aparelho vestibulococlear localiza-se na orelha interna. composto por um conjunto de cavidades sseas
escavadas na parte petrosa do osso temporal, chamadas
labirinto sseo e dividido em aparelho coclear e vestibular.
O aparelho coclear responsvel pelos estmulos acsticos
e o vestibular pela percepo do equilbrio (Figura 1).
O labirinto sseo vestibular est formado por trs canais
semicirculares e o vestbulo. Dentro do labirinto sseo,
existe um labirinto membranceo que possui trs canais
semicirculares, encarregados do equilbrio dinmico, alm
do utrculo e o sculo, responsveis pelo equilbrio esttico
(Figura 1). No espao entre o labirinto sseo e o membranceo, circula a perilinfa, enquanto, dentro do labirinto
membranceo, circula a endolinfa. No utrculo e sculo, h
a participao de cristais de carbonato de clcio chamados
otlitos, responsveis pela fisiopatologia da VPPB, como
veremos adiante.
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Figura 1 - Labirinto sseo, contendo em seu interior o

labirinto membranceo.
O VIII par, ou nervo vestibulococlear, tem fibras distintas para a parte coclear e vestibular, apesar de ambos os
nervos terem um trajeto comum. A parte vestibular contm neurnios bipolares localizados no gnglio vestibulococlear. Um de seus ramos est dirigido para a periferia
e termina nos receptores vestibulares. A movimentao
da endolinfa estimula as clulas ciliadas presentes nas
cristas dos canais semicirculares e na mcula do utrculo
e do sculo, sendo ento estes estmulos captados pelos
receptores vestibulares. O estmulo conduzido at o
gnglio vestibulococlear, do qual parte outro ramo, que
atravessa o ngulo pontocerebelar e termina nos quatro
ncleos vestibulares localizados na ponte, no assoalho
do quarto ventrculo. Dos neurnios dos ncleos vestibulares, partem vrios axnios que se comunicam com
o cerebelo, medula espinhal, tlamo, ncleos dos nervos
cranianos e crtex.
A vascularizao se d principalmente pela artria
labirntica (ramo da artria cerebelar ntero-inferior),
que se divide em um ramo coclear e outro vestibular.
H tambm artrias acessrias provenientes das artrias
menngeas, da artria estilomastidea e das arterolas
da parede medial da cavidade timpnica. O fato de o
aparelho vestibular ser irrigado por ramos da cartida
externa e da artria vertebral explica o porqu de um
acidente vascular cerebral raramente se manifestar
apenas por um quadro vertiginoso. A drenagem venosa feita pela veia labirntica, que desemboca no seio
petroso inferior, pela veia do aqueduto do vestbulo,
que desemboca no seio petroso superior, e pela veia
do aqueduto da cclea, que drena para a veia jugular
interna. No h comunicao da orelha interna com
vasos linfticos ou linfonodos.
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DA TONTURA VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENO PRIMRIA

AVALIAO CLNICA
A maioria dos pacientes com vertigem queixa-se de
tontura e, para muitos mdicos, o termo tontura sinnimo
de vertigem. Os pacientes utilizam o termo tontura para
referir-se a vrias experincias sensoriais como rodopio,
rotao, desmaio, escurecimento visual, irrealidade, instabilidade, desbalano, desorientao, flutuaes, entre outras
(FORTINI, 2003). Da que o primeiro passo esclarecer
o que o paciente entende por tontura.
O equilbrio dado por trs sistemas: vestibular, visual
e propioceptivo (DIETERICH, 2004). Com base nisto,
a maioria dos autores reconhecem quatro tipos de tontura: sncope, desequilbrio, sensaes ceflicas variadas
e vertigem (LABUGUEN, 2006; MELO-SOUZA, 1997;
MUKHERJEE et al., 2003). Ao se tentar classificar a tontura
do paciente, importante indagar sobre o tempo e o padro
de evoluo do sintoma, horrios mais freqentes em que
o sintoma aparece, fatores de melhora ou piora, durao
das crises, sintomas associados, uso de medicaes, quadros
que antecederam os episdios de tontura e tratamentos
anteriores (Figura 2).

Figura 2 - Diagnstico diferencial das tonturas.

A sncope uma perda breve da conscincia, secundria
a uma isquemia global cerebral transitria por diminuio
do dbito cardaco. A maior parte das crises (crises vasovagais ou sncope vasodepressiva) ocorre quando o indivduo
est em p, acompanhada por queda da presso arterial e
precipitada por stress emocional, vises de sangue ou odores. Geralmente precedida por sintomas como fraqueza,
palidez e sudorese, com sensao de desmaio iminente e
no rotatria. Quando a perda da conscincia apenas
parcial, denomina-se lipotmia (PORTO; RASSI, 1997). Sua
recuperao rpida, geralmente espontnea e no deixa
sintomas residuais. Outra causa importante de sncope
a hipotenso ortosttica por anemia aguda secundria
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a hemorragia, muitas vezes diagnosticada erroneamente

como vertigem. Alm destas, outras causas importantes
so as arritmias cardacas, como as associadas sndrome
de pr-excitao ventricular nos jovens e bloqueio trioventricular nos idosos, e nos casos de sncope aos esforos
deve-se pensar em estenose mitral ou artica (MILLER;
KRUSE, 2005).
O desequilbrio manifesta-se apenas durante a marcha,
cessando quando o paciente encontra-se parado, sentado
ou deitado. Pode ter como etiologias a neuropatia perifrica,
mielopatia, espasticidade, rigidez parkinsoniana e ataxia
cerebelar. Quando o desequilbrio se associa a dficits sensitivo-sensoriais mltiplos, como alteraes visuais, auditivas
ou diminuio da sensibilidade nos membros inferiores,
denominado dficit sensorial mltiplo, comum nos idosos
(MELO-SOUZA, 1997).
A expresso sensaes ceflicas variadas usada
para descrever uma srie de sintomas vagos, que muitas
vezes so definidos pelos pacientes como uma sensao de
cabea vazia. Podem ser provocados por hiperventilao,
hipoglicemia, sintomas somticos de depresso, ansiedade
e esquizofrenia (MELO-SOUZA, 1997).
A vertigem provocada por disfuno do aparelho
vestibular e se manifesta como uma iluso de movimento,
geralmente do tipo rotatrio, podendo ser acompanhada
de outros sintomas, como nuseas, vmitos, tinnitus e
hipoacusia. diferenciada dos demais tipos de tontura
perguntando-se ao paciente se ele tem a sensao de que os
objetos ou o ambiente esto girando ao seu redor (vertigem
objetiva), ou se tem a sensao de a cabea estar girando
(vertigem subjetiva) (HUNGRIA, 1997; LABUGUEN,
2006). Tambm til perguntar ao paciente se ocorre
lateralizao da marcha, e para que lado.
Uma vez reconhecida a queixa de tontura como sendo
vertigem, o passo seguinte seria fazer o diagnstico topogrfico, ou seja, esclarecer se uma vertigem perifrica
ou central. Na vertigem perifrica, a leso se encontra
no labirinto e/ou nervo vestibular, at sua entrada no
ncleo vestibular. Na vertigem central, a leso se encontra
no ncleo vestibular ou nas demais projees superiores
(MELO-SOUZA, 1997; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Esta diferenciao tem valor diagnstico e prognstico
e pode ser feita clinicamente (SWARTZ; LONGWELL,
2005). Para isto, devem-se esclarecer as caractersticas da
vertigem, do nistagmo e as alteraes do equilbrio esttico
e dinmico.
A vertigem perifrica pode estar associada a tinnitus e
hipoacusia, e o corpo costuma pender para o lado da leso
vestibular durante a queda, com uma instabilidade que no
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Eduardo Bertol; Carlos Arteaga Rodrguez

chega a comprometer a marcha, mas com vertigem intensa,

podendo ser acompanhada de prostrao, sudorese, palidez,
at perda breve da conscincia. Na vertigem central, no h
presena de hipoacusia ou tinnitus, porm pode estar associada a outros sintomas neurolgicos, como ataxia, disartria,
diplopia, perda de conscincia, dficits focais sensitivos ou
motores ou dos nervos cranianos, entre outros. A marcha
est comprometida, sendo mais comum ocorrer retropulso, apesar de a vertigem ser mais branda (FERNANDES,
2004; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Com relao ao nistagmo, nas leses perifricas, costuma ser horizontal, rotatrio ou misto, fatigvel, ou seja,
costuma diminuir com o tempo, desaparece ao se fixar o
olhar, no h mudana na direo do movimento durante
a observao e o componente lento aponta o lado em que
se encontra a leso. Se ausente no momento da consulta,
ele pode ser provocado pela manobra de Nylen-Brny
(Figura 3), que consiste em primeiro manter o paciente
sentado na maca, com a cabea voltada para o lado a ser
pesquisado e, em seguida, faz-lo adotar a posio de decbito com a cabea ligeiramente inclinada para baixo. O
nistagmo provocado nesta situao, alm das caractersticas
mencionadas anteriormente, possui um perodo de latncia
de alguns segundos antes do surgimento dos movimentos
oculares, menos intenso ao se repetir o teste (habituao)
e dura menos do que 1 minuto (nistagmo esgotvel).
importante sempre alertar ao paciente que a manobra de
Nylen-Brny pode desencadear vertigem (FERNANDES,
2004; SWARTZ; LONGWELL, 2005).

do provocado pela manobra de Nylen-Brny, apresenta-se

sem perodo de latncia, acompanhado de vertigem leve e
costuma durar mais do que 1 minuto; alm disso, tende a
se repetir com a mesma intensidade a cada vez que o teste
repetido, e no apresenta diminuio aps executada a
manobra (nistagmo inesgotvel) (FERNANDES, 2004;
SWARTZ; LONGWELL, 2005). O nistagmo sem vertigem
pode ser considerado central (FERNANDES, 2004).
As alteraes de equilbrio esttico e dinmico constituem o terceiro sintoma integrante da sndrome vestibular
e se manifesta pela alterao da marcha e outros sinais
que descreveremos. Durante a explorao da marcha, o
paciente pode experimentar oscilaes em zigue-zague
que aumentam ao fechar os olhos. Alm disto, na manobra ndex-ndex, pode-se encontrar desvio do dedo ndex
do paciente no sentido oposto ao componente rpido do
nistagmo. Por ltimo, o sinal de Romberg ser positivo
nas leses das vias vestibulares, e consiste no desvio do
corpo e queda do paciente quando na posio ereta, na
qual lhe solicitamos que feche os olhos (PEDRO-PONS,
1952). Deve-se lembrar que o Romberg positivo no ocorre
apenas nas vestibulopatias, mas tambm nas leses dos
cordes posteriores da medula como na tabes dorsalis e na
degenerao combinada subaguda, alm da polineuropatia
perifrica (FERNANDES, 2004; MELO-SOUZA, 1997).
De forma paradoxal, nas leses cerebelares, o Romberg
negativo.
Devem-se avaliar tambm os pares cranianos e a funo
cerebelar (disdiadococinesia, dismetria e tremor intencional), cujas alteraes sugerem uma vertigem central e representam sinais de alerta. No manejo da vertigem, procura-se
na otoscopia comprometimento local do conduto auditivo
e membrana timpnica, como a presena de cermen
impactado, corpos estranhos, colesteatoma, abaulamento
ou perfurao da membrana timpnica, entre outras, e a
presena ou no de hipoacusia atravs da prova de Weber e
de Rinne (BALOH, 2005; FERNANDES, 2004; SWARTZ;
LONGWELL, 2005).

CAUSAS DE VERTIGEM
Figura 3 - Teste de Nylen-Brny.
O nistagmo de origem central pode ser sugerido pela
persistncia do sinal por mais de trs semanas, mudana na
direo dos abalos (componente rpido) com o tempo e
conforme a mudana na direo do olhar, nistagmo de direo diferente em cada olho (atxico) e abalos em qualquer
direo que no a horizontal (FERNANDES, 2004). Quan66

As causas mais comuns de vertigem costumam ser as

perifricas. Entretanto, importante sempre afastar as
causas centrais por serem comumente mais graves atravs
da anamnese e exame fsico, como vimos anteriormente.
O diagnstico, na maioria das vezes, pode ser feito atravs
da clnica e possvel encontrar no consultrio vrias
caractersticas que ajudam a diferenciar entre as principais
causas de vertigem (Tabela 1).
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CAUSAS PERIFRICAS
Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB)
A Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB)
citada em vrios estudos e revises como a causa mais
freqente de vertigem (KANASHIRO et al., 2005; LOPEZESCAMEZ et al., 2000; LPEZ-GENTILI et al., 2003;
PEREIRA; SCAFF, 2001). caracterizada por episdios
breves de vertigem, com durao de uns poucos segundos,
provocados por mudanas na posio da cabea (virar-se
na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-se)
e no associados a surdez ou zumbidos. Ataques mais
intensos podem levar a uma sensao mais persistente de
desequilbrio, podendo durar horas e provocar at quedas
(BALOH, 2005; FERNANDES, 2004).
Segundo a teoria da canalolitase, este distrbio provocado pelo desprendimento de otlitos, que so cristais
minerais oriundos das clulas ciliares do utrculo, que ento
flutuam livremente nos canais semicirculares, sendo, na
maioria das vezes, afetado o canal semicircular posterior
(BALOH, 2005; PEREIRA; SCAFF, 2001; SWARTZ;
LONGWELL, 2005). Quando o paciente faz movimentos
rpidos com a cabea, isto leva a uma movimentao dos
clculos com acelerao anormal da endolinfa e conseqente defleco anormal da cpula. Pode ser secundria
a traumas, infeces virais ou alteraes isqumicas ou
degenerativas, mas o mais comum que no se encontre
causa especfica. Geralmente auto-limitada, resolvendose espontaneamente em semanas ou meses, conforme
os otlitos se dissolvam na endolinfa, porm pode haver

recorrncia, e mesmo cronificao em pacientes idosos

(FERNANDES, 2004).
O diagnstico feito pela histria clnica e pelo teste
de Nylen-Brny (Figura 3), o qual tem um valor preditivo
positivo de 83% e preditivo negativo de 52% para o diagnstico da VPPB, sendo um erro comum deixar de executlos (GORDON et al., 2000; LABUGUEN, 2006).
Vertigem Postural Fbica (VPF)
A vertigem postural fbica (VPF) a segunda causa de
vertigem na maioria das pesquisas etiolgicas da sndrome
vestibular. Caracteriza-se por uma combinao de sintomas
subjetivos como vertigem oscilatria, instabilidade postural
e desequilbrio que ocorrem em ataques breves, desencadeados por situaes especficas, como locais movimentados,
cheio de pessoa ou multides, associada a medo de sair de
casa ou cair, ansiedade, depresso, pnico e agorafobia. Sua
associao com sintomas psiquitricos e as circunstncias
em que a vertigem aparece justificam o fato de que seja
considerada, por alguns autores, como uma sndrome somatoforme. A VPF pode ser primria, quando no est associada a outros distrbios vestibulares orgnicos (perifricos
ou centrais) ou secundrias, quando associada a distrbios
vestibulares orgnicos (BELTRN-MATEOS et. al., 2007;
BRANDT, 1996; CIRACO et. al., 2004; KANASHIRO et.
al., 2005; KAPFHAMMER et. al., 1997).
Existem critrios para seu diagnstico conforme
Brandt et. al. (1996): 1) A vertigem e a sensao subjetiva
de desequilbrio, presentes durante a posio ortosttica
ou na marcha, no esto associados a alteraes nos tes-

Causas Perifricas
Vertigem Posicional Paroxstica Benigna

Crises breves, com menos de 1 minuto de durao, no associadas

a sintomas auditivos, resolve espontaneamente em semanas ou meses.

Doena de Mnire

Ataques recorrentes de vertigem intensa, hipoacusia flutuante e tinnitus, podendo

durar vrias horas, associada deteriorao progressiva da audio.

Vertigem Medicamentosa

Provocada por exposio a agentes qumicos e frmacos especficos,

costuma resolver com a retirada do agente.

Labirintite Bacteriana

Infeco prvia em ouvido mdio, meninges ou mastide, levando a vertigem,

nuseas, vmitos, hipoacusia e sinais toxmicos.

Falncia Vestibular Sbita

Vertigem sbita e persistente, prostrao intensa, nuseas e vmitos,

mais comum como episdio nico. No costuma estar associada a sintomas auditivos,
melhora em dias ou semanas.

Vertigem por Trauma Craniano

Vertigem secundria a concusso labirntica, melhora espontnea

em semanas ou meses.

Neurinoma do Acstico/
Tumor de ngulo Pontocerebelar

Incio com hipoacusia e/ou tinnitus unilateral, progredindo com vertigem e

nistagmo, hipoestesia da hemiface, diminuio do reflexo corneano, paralisia facial
homolaterais e ataxia ipsilateral dos membros.

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tes de equilbrio; 2) A vertigem postural descrita como

instabilidade ou flutuao, freqentemente em forma de
ataques com durao de segundos a minutos ou, s vezes,
como impresso momentnea e ilusria de perturbao
do prprio corpo; 3) Os ataques de vertigem podem ser
espontneos ou estar associados a alguns estmulos como
andar em pontes, escadas, locais amplos, ruas ou dirigindo
um veculo. Ainda podem ser desencadeados por situaes
especficas como estar em lojas, restaurantes, cinema,
concertos, reunies e recepes, das quais o paciente
pode sentir dificuldade em se retirar, com tendncia para
desenvolver condicionamento, generalizao e comportamento de esquiva; 4) Ansiedade e sintomas vegetativos
freqentemente acompanham os ataques de vertigem; 5)
Tipicamente o paciente apresenta traos de personalidade
obsessivo-compulsiva, labilidade afetiva e depresso leve;
6) Freqentemente, a vertigem fbica se inicia aps evento
emocional estressante, doena grave ou distrbio vestibular
orgnico.
Resulta de interesse destacar que a VPF, apesar de
sua alta prevalncia, subdiagnosticada, no entanto seu
reconhecimento seja importante, pois os pacientes, em
geral, respondem muito bem a tratamento adequado com
antidepressivos, benzodiazepnicos e psicoterapia, que deve
incluir explicaes ao paciente acerca da natureza de sua
vertigem, o qual evita recorrncia e incapacidade (BELTRN-MATEOS et. al., 2007; CIRACO et al., 2004).
Doena de Mnire
A histria da DM se caracteriza por episdios recorrentes e intensos de vertigem, acompanhados de hipoacusia,
tinnitus, prostrao, nuseas e vmitos, com durao variando de 10 minutos a vrias horas. A descrio da trade
hipoacusia flutuante, tinnitus e vertigem recorrente clssica e integra a sndrome de Mnire que, quando idioptica,
reconhece-se como DM (BALOH, 2005; LABUGUEN,
2006; SAENZ, 2000; SWARTZ; LONGWELL, 2005). Freqentemente os sintomas so precedidos por uma sensao
de presso no ouvido, zumbido progressivo ou piora na
audio, que do tipo neurossensorial. A hipoacusia melhora nas remisses, porm h uma deteriorao progressiva
da audio com o passar do tempo. Este dficit auditivo
progressivo somado s crises repetidas de vertigem tem
um grande impacto na vida dos pacientes, mesmo naqueles
tratados, e no incomum o aparecimento concomitante
de sintomas ansiosos (SAENZ, 2000).
provocada por um aumento no volume circulante de
endolinfa (hidropisia) dentro do labirinto membranoso,
68

devido a um desequilbrio entre sntese e reabsoro (SAENZ, 2000; SWARTZ; LONGWELL, 2005). Sua origem
idioptica, porm pode haver hidropisia secundria
doena de Paget, sfilis ou trauma. mais comum entre
os 30 e 60 anos, sendo na maioria das vezes unilateral. A
bilateralidade ocorre em 20% a 30% dos casos (FERNANDES, 2004; SAENZ, 2000).
Vertigem medicamentosa
Dentre os frmacos que podem ser responsveis por
quadros vertiginosos esto os aminoglicosdeos, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, carbamazepina),
furosemida, antidepressivos, anti-hipertensivos, quimioterpicos e metais pesados (CAMPOS, 1998; FERNANDES, 2004).
O diagnstico sugerido quando os episdios ocorrem logo aps ou durante a exposio ao agente. Nestes
casos, a retirada da droga costuma resolver o problema,
entretanto a leso pode ser irreversvel em alguns casos
(CAMPOS, 1998).
Labirintite bacteriana
Deve-se a uma extenso de um processo infeccioso
prvio no ouvido mdio, meninges ou mastide, e o quadro
clnico consiste em vertigem intensa, nuseas, vmitos e
hipoacusia importante, alm de cefalia, dor local, hipertermia, secreo purulenta e quadro txico-infeccioso grave
(MELO-SOUZA, 1997).
Falncia vestibular sbita
Tambm denominada neuronite vestibular, ocorre
supostamente por uma infeco viral do nervo vestibular.
Trata-se da perda abrupta da funo de um dos labirintos,
levando a um quadro de vertigem sbita e persistente,
prostrao intensa, nuseas e vmitos, sendo mais comum ocorrer como um episdio nico. No costuma
estar associada a zumbidos ou surdez. Costuma piorar
com os movimentos da cabea, levando o paciente a
ficar imvel e, em geral, existe uma histria prvia de
infeco respiratria alta aguda e a melhora ocorre em
dias ou semanas. Outras causas de falncia vestibular
sbita so o trauma craniano, a neuropatia diabtica, a
obstruo da artria terminal labirntica e a encefalite
do tronco cerebral (BALOH, 2005; CAMPOS, 1998;
LABUGUEN, 2006; MELO-SOUZA, 1997; SWARTZ;
LONGWELL, 2005).
Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

DA TONTURA VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENO PRIMRIA

Vertigem por trauma craniano

Decorre da concusso do labirinto, com desaparecimento dos sintomas dentro de dias ou semanas. Pode
cronificar, manifestando-se ento como uma vertigem
posicional episdica (FERNANDES, 2004). Nestes casos, deve-se afastar leso do SNC com exame clnico e de
imagem adequados.
Neurinoma do acstico e tumor de ngulo pontocerebelar
O neurinoma do acstico surge, na maioria das vezes,
na poro vestibular do VIII par e, de incio, manifestase como hipoacusia e/ou tinnitus unilateral. Conforme
h progresso do quadro, comeam a surgir vertigem e
nistagmo; pode tambm comprometer o V e o VII pares,
levando a hipoestesia da hemiface, diminuio do reflexo
corneano e paralisia facial homolaterais. Quando ocorre
tambm ataxia ipsilateral dos membros como consequncia
do acometimento cerebelar, recebe o nome de tumor de
ngulo pontocerebelar (FERNANDES, 2004).
Pacientes com hipoacusia neurossensorial unilateral
devem ser encaminhados a um especialista para a excluso
de um neurinoma do acstico (CAMPOS, 1998). Assinala-se que o neurinoma do acstico pode ser considerado
como causa de vertigem central, pela sua sintomatologia
e possvel compresso do tronco cerebral com sinais de
hipertenso intracraniana.

CAUSAS CENTRAIS
Dentre as causas centrais, as mais comuns so a isquemia
vertebrobasilar e a aura da enxaqueca basilar. Nestes casos,
a vertigem costuma vir acompanhada de outros sintomas
de disfuno do tronco cerebral, como disartria, zumbido,

perda flutuante da audio, diplopia, paresias ou parestesias

bilaterais, s vezes podendo ser acompanhada de diminuio do nvel de conscincia. A vertigem isolada no deve ser
considerada como isquemia cerebral. Na aura enxaquecosa,
a vertigem costuma ser seguida de cefalia.
Os ataques isqumicos transitrios do territrio
vertebrobasilar podem, por vezes, ter a vertigem como
nico sintoma, porm episdios repetidos de vertigem
no associada a outros sintomas sugerem outro diagnstico (BALOH, 2005). A vertigem tambm pode aparecer
em acidentes vasculares isqumicos ou hemorrgicos
de cerebelo ou tronco, mas, nestes casos, costuma estar
associada a outros sintomas de dficit neurolgico. Entretanto, no infarto cerebelar, a vertigem e a perda severa
do equilbrio podem ser as nicas manifestaes iniciais
(BALOH, 1998).
Nos pacientes com espondilose cervical, os ostefitos
podem levar a uma compresso dos forames transversos
durante a extenso ou rotao forada do pescoo, levando
a uma compresso da artria vertebral que produz episdios
transitrios de vertigem e nistagmo, podendo se associar a
estes sintomas outros sinais de comprometimento isqumico do tronco cerebral, tais como diplopia, disartria, disfagia,
parestesia ou dficits motores, estes ltimos geralmente
bilaterais (FERNANDES, 2004).
Outras causas centrais so as neoplasias, esclerose mltipla (EM) e epilepsia vestibular (FERNANDES, 2004).
Nas neoplasias iro predominar os sintomas deficitrios
e irritativos, alm de hipertenso intracraniana expressada
como cefalia, diminuio da acuidade visual e vmitos
que podem ser em jato. J na EM, alm dos sintomas
vestibulares, existiro manifestaes multifocais, como
debilidade ou paralisia motora, alteraes sensitivas, visuais e cerebelares. A vertigem por causa epilptica rara,
sendo considerada quando se apresenta por crises breves
e recorrentes, no associada a outros sintomas. Quando

Causas Centrais
Enxaqueca Basilar

Aura caracterizada por vertigem, disartria, zumbido, perda flutuante da audio,

diplopia, fraqueza bilateral e parestesias bilaterais.

Isquemia Vertebrobasilar

Episdios transitrios de vertigem e nistagmo, diplopia, disartria, disfagia,

parestesia e dficits motores.

Acidente Vascular de Cerebelo ou Tronco

Vertigem associada a outros sintomas de dficit neurolgico.

Neoplasias

Vertigem associada a sintomas como cefalia, diminuio da acuidade visual e

vmitos em jato.

Esclerose Mltipla

Crises Epilpticas Vestibulares

Associao com manifestaes multifocais, como debilidade ou paralisia motora,

alteraes sensitivas, visuais e cerebelares.
Crises breves e recorrentes de vertigem isolada, seguidas por vezes de convulses
tnico-clnicas generalizadas.

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Eduardo Bertol; Carlos Arteaga Rodrguez

seguidas de generalizao secundria (crises tnico-clnicas generalizadas), no h dvida de que estamos diante
da vertigem epilptica.

CAUSAS FISIOLGICAS
A cinetose a vertigem que ocorre em meios de
transporte como carro, trem, navio ou avio, apresentando-se com nusea e mal-estar. Caracteriza-se por uma
discrepncia na sensao de acelerao corporal que no
confirmada pelos demais sistemas de equilbrio e mais
comum em crianas. A vertigem das alturas uma sensao subjetiva de instabilidade postural que afeta algumas
pessoas em lugares altos, associada a medo de uma queda
e alteraes vegetativas. A vertigem fisiolgica tambm
pode ser provocada por posies da cabea no habituais
como, por exemplo, um indivduo que estende exageradamente o pescoo ao trocar uma lmpada, (BALOH, 2005;
FERNANDES, 2004; GANANA; GANANA, 1998;
SWARTZ; LONGWELL, 2005).

EXAMES COMPLEMENTARES E ENCAMINHAMENTO AO ESPECIALISTA

Sabemos que um dos motivos de se encaminhar o paciente da ateno primria ao especialista , freqentemente,
a impossibilidade de solicitar alguns exames. Da a necessidade destas recomendaes, para evitar encaminhamentos
desnecessrios e inconvenientes ao paciente.
Os exames complementares so geralmente de pouca
valia, podendo o diagnstico ser feito, na maioria das
vezes, clinicamente (HANLEY; ODOWD, 2002; LOPEZ-ESCAMEZ et al., 2000; SWARTZ; LONGWELL,
2005). Entretanto, mandatrio que se solicitem exames
de imagem em pacientes com sinais de comprometimento
neurolgico ou vertigem do tipo central. Nestes casos, e se
houver disponibilidade, prefervel a avaliao atravs de
ressonncia nuclear magntica (RMN) tomografia computadorizada, pela melhor visualizao da fossa posterior
pela RMN (LABUGUEN, 2006).
Nos pacientes com sinais de otosclerose ou com queixas de hipoacusia, deve-se solicitar uma audiometria, que
tambm pode ajudar no diagnstico da DM (LABUGUEN,
2006). Nos casos suspeitos de hidrps endolinftico,
conveniente solicitar o VDRL e uma dosagem de fosfatase
alcalina para afastar possveis causas secundrias de DM.
A maioria dos quadros de vertigem perifrica pode ser
manejada nos ambulatrios de ateno primria (SWARTZ;
LONGWELL, 2005), entretanto, na vigncia de um quadro
70

agudo limitante, o paciente pode ser encaminhado a um

pronto atendimento. Os quadros de DM e hidrps endolinftico devem ser encaminhados otorrinolaringologia,
os de vertigem central, ao neurologista e os casos em que
o diagnstico seja incerto ao otorrinolaringologista ou
ao neurologista, de acordo com as caractersticas do caso
(LABUGUEN, 2006).
Pacientes com sinais de comprometimento agudo do
SNC devem ser levados a um servio de emergncia e
pacientes com quadros de labirintite bacteriana devem ser
encaminhados para avaliao otorrinolaringolgica imediata
devido possibilidade de surgirem seqelas auditivas permanentes ou progresso do processo infeccioso.

TRATAMENTO
O tratamento est embasado no tratamento etiolgico, reabilitao vestibular e tratamento sintomtico com
antivertiginosos.
Para se ter xito no tratamento, fundamental o diagnstico correto da vertigem e, em particular, do reconhecimento da causa subjacente. Deve-se frisar ao paciente que
a vertigem , na maioria das vezes, um problema benigno
e auto limitado, uma vez que este sintoma pode ser assustador e limitante. Nada melhor para este incio da terapia
que uma boa escuta e exame fsico, assim como mostrar
respeito e interesse diante do paciente. O tratamento, para
fins didticos, ser abordado como no-farmacolgico e
farmacolgico.
Tratamento no-farmacolgico
Em pacientes com quadros agudos, pode-se orientar
repouso, especialmente nos idosos, a fim de evitar quedas.
Nos quadros acompanhados de vmitos, salutar orientar
uma alimentao leve, conforme a tolerncia do paciente.
Na DM, importante orientar uma dieta hipossdica (1 a
2 g de sal por dia) (SWARTZ; LONGWELL, 2005).
A reabilitao vestibular uma importante ferramenta
teraputica em pacientes com vertigem, podendo ser indicada em diversos casos como vertigem postural, cinetose,
vertigens crnicas e no dficit sensorial mltiplo em idosos.
Estes exerccios costumam ser individualizados para cada
paciente e o uso concomitante de medicamentos sintomticos pode diminuir sua eficcia, atrasando o processo de
compensao (SWARTZ; LONGWELL, 2005).
A VPPB pode ser tratada no consultrio atravs da manobra de Epley (Figura 4), cujo objetivo reposicionar os
otlitos que se encontram no canal semicircular posterior
Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

DA TONTURA VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENO PRIMRIA

novamente no utrculo. Executa-se a manobra com o paciente , inicialmente, sentado, com a cabea voltada para a direita
em um ngulo de 45. Em seguida, deve-se faz-lo adotar a
posio de decbito, ainda com a cabea voltada para a direita
em 45, depois com a cabea para a esquerda com o mesmo
ngulo de inclinao. A seguir, adota-se o decbito lateral
esquerdo, com a cabea ainda voltada 45 para a esquerda
e, a seguir, o paciente colocado sentado. Cada uma destas
posies deve ser mantida por 30 segundos.

Figura 4 - Manobra de Epley.

H vrios estudos que demonstram sua eficcia e segurana e executada apenas uma vez no consultrio, com
taxas de cura descritas de 87% a 100% (PEREIRA; SCAFF,
2001; PROKOPAKIS et al., 2005; WHITE et al., 2005).
Porm, em uma metanlise publicada recentemente, Hilton
e Pinder (2004) concluram que, apesar de ter sua eficcia
suportada por trs estudos de amostragem pequena, no
h evidncias sobre os resultados a longo prazo, nem h
comparao consistente com outras modalidades teraputicas (HILTON; PINDER, 2004). Estes autores terminam
por concluir que se fazem necessrios novos estudos para
avaliar a eficcia da manobra de Epley.
Na cinetose, deve-se orientar o paciente a tentar ampliar
o campo de viso, olhando para o horizonte (SWARTZ;
LONGWELL, 2005). Na vertigem das alturas, o paciente
deve ser orientado a evitar situaes desencadeantes.
Em alguns pacientes com quadros vertiginosos crnicos ou recorrentes, apresentando insegurana e sintomas
ansiosos, a psicoterapia pode ser indicada.
Tratamento farmacolgico
O tratamento farmacolgico com sintomticos desnecessrio na VPPB devido ao curto tempo que duram
as crises. Ele deve ser usado com parcimnia e por um
breve perodo de tempo devido sua interferncia com a
compensao que ocorre naturalmente por parte do SNC,
Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

especialmente em quadros vertiginosos durando mais do

que alguns dias, e deve ser retirado gradualmente dentro
de poucos dias. Quadros vertiginosos que duram mais do
que alguns dias so sugestivos de dano vestibular permanente, sendo necessrio interromper as medicaes a fim
de favorecer a compensao por parte do SNC (HANLEY
et al., 2001; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Entre os bloqueadores de canal de clcio, pode-se utilizar
a flunarizina na dose de 5 a 10 mg noite, a cinarizina na
dose de 12,5 mg a 25 mg trs vezes ao dia (GANANA et
al., 2005) ou comprimidos de cinarizina de 75 mg como dose
nica noite. Em um artigo recente, Ganana et al. (2007)
concluem que o uso dos bloqueadores de canal de clcio na
doena de Mnire e algumas vestibulopatias perifricas
mais eficaz do que o no uso da medicao. Ainda assim,
recomendamos evitar o uso indiscriminado e, quando indicado, us-lo pelo menor perodo possvel, especialmente em
pacientes idosos, pelo risco de induo de parkinsonismo
(DI ROSA et al., 1987; FABIANI et al., 2004; NEGROTTI;
CALZETTI, 1999). Nestes casos, prefere-se o dimenidrato
na dose de 50 mg, duas a quatro vezes ao dia (GANANA
et al., 2005; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Os benzodiazepnicos como o alprazolam (0,25 a 0,5
mg, duas a trs vezes ao dia), o clonazepam (0,5 mg noite
ou duas vezes ao dia), o cloxazolam (1 a 2 mg noite ou
duas vezes ao dia) e o diazepam (2 a 10 mg por dia) podem
ser empregados. Seu uso deve ser cauteloso, evitado nos
idosos pelo maior risco de depresso do SNC, e por curtos
perodos, pois podem alterar o processo de compensao
central do quadro vertiginoso de forma mais acentuada,
alm da conhecida dependncia farmacolgica (GANANA et al., 2005; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Tambm pode-se optar pelo uso da betaistina, uma
droga vasoativa, na dose de 16 mg. Se no houver controle
dos sintomas, devem-se associar medicaes de classes diferentes, jamais da mesma classe, evitando-se a polifarmcia.
importante lembrar que o uso abusivo de antivertiginosos
pode, por si s, levar ao agravamento do sintoma (GANANA et al., 2005; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Para o controle de nuseas e vmitos, existem, como
opes, a domperidona (10 mg 3 a 4 vezes ao dia), o difenidol (25 mg a cada 4 a 6 horas), a ondansetrona (4 e 8 mg
a cada 8 horas) e o dimenidrato (100 mg a cada 6 horas),
(GANANA et al., 2005; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Na cinetose, recomendado o uso de 50 mg de dimenidrato, 30 minutos antes da viagem.
Na DM, o uso de hidroclorotiazida na dose de 50-100
mg por dia, em dose nica, costuma melhorar a vertigem,
mas no tem efeito sobre o tinnitus e a perda auditiva
(SWARTZ; LONGWELL, 2005).
71

Eduardo Bertol; Carlos Arteaga Rodrguez

CONCLUSO

BRANDT, T. Phobic postural vertigo. Neurology, v. 46,

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A tontura uma queixa freqente na ateno primria.

Da que o MAP tem que estar preparado para identificar
suas possveis causas e orientar um tratamento correto.
mister diante da queixa de tontura, to inespecfica, o mdico diferenciar se est diante de uma sncope, desequilbrio,
sensaes ceflicas variadas ou vertigem.
Uma vez reconhecida a queixa como vertigem, compreende-se que sua complexidade diagnstica simplificada partindo do conhecimento antomo-fisiolgico
das vias vestibulares, da identificao da vertigem como
perifrica ou central como premissa da identificao
etiolgica e, portanto, do tratamento. Ressalta-se que o
diagnstico recai, na maioria dos pacientes, na anamnese
e exame fsico, recursos acessveis ao MAP. Seguindo-se
estas recomendaes, resultar difcil errar no manejo.
Desta maneira, alm de o paciente receber um bom
atendimento, logra-se evitar encaminhamentos e exames
complementares desnecessrios, otimizando-se os recursos teraputicos e diagnsticos.

Por ltimo, destaca-se a necessidade de pesquisas
de campo na ateno primria em nosso meio, o que nos
permitiria estabelecer estratgias e protocolos no manejo
da vertigem.

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Submisso: setembro de 2007
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