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Estimado Lector:
Esta Gua del Principiante ha sido preparada para usted, que recin se integra al equipo de
ventas, mercadeo, tcnico o administrativo de su pas. Como usted puede no estar familiarizado
con los negocios de Datex-Ohmeda, deseamos proporcionarle los elementos bsicos para
entender:
Cmo funcionan normalmente los rganos vitales,
la anestesia y los ambientes y procesos de cuidados crticos y
los elementos claves para monitorizar la seguridad del paciente.
El material ha sido diseado para ser usado para estudio independiente o en la sala de clases
de Datex-Ohmeda Academy, o en la capacitacin local de su empresa. Habr una prueba
basada en este material antes de la entrada a la siguiente serie de cursos de capacitacin
Datex-Ohmeda.
Esperamos que esta introduccin le ayude a comenzar un proceso de aprendizaje continuo
para entender el trabajo, el ambiente laboral y las necesidades de sus clientes. Esta
comprensin es esencial para lograr una interaccin fructfera y productiva con los
profesionales del ramo.
Bienvenido al EQUIPO de Datex-Ohmeda y al riguroso y compensador mundo de la anestesia y
los cuidados crticos!
Atentamente,
Kirsi Nuotto
Directora, Educacin Global
Divisin Datex-Ohmeda
Instrumentarium Corporation
Contenido
PRLOGO
OBJETIVOS PEDAGGICOS .................................................................................................................. 1
1 RESPIRAR ES EL PRIMER PASO ....................................................................................................... 2
2 RESPIRACIN ........................................................................................................................................ 4
2.1 Los rganos respiratorios ......................................................................................................... 4
2.2 Mecnica de la respiracin ...................................................................................................... 6
2.3 Volmenes y capacidades pulmonares ................................................................................. 7
2.4 Fases de la respiracin ............................................................................................................. 8
2.5 Problemas de ventilacin y perfusin pulmonar .............................................................. 10
2.6 Humidificacin ........................................................................................................................ 11
3 CIRCULACIN ..................................................................................................................................... 13
3.1 Elementos de la circulacin ................................................................................................... 14
3.2 Anatoma del corazn ............................................................................................................. 15
3.3 La actividad elctrica del corazn ....................................................................................... 16
3.4 El ciclo cardiaco ....................................................................................................................... 18
3.5 Factores que afectan el gasto cardiaco ................................................................................ 18
4 OXIGENACIN .................................................................................................................................... 20
5 METABOLISMO ................................................................................................................................... 21
6 NEUROFISIOLOGA ........................................................................................................................... 26
6.1 El sistema nervioso .................................................................................................................. 26
6.2 Anatoma del cerebro ............................................................................................................. 27
6.3 Factores que afectan el funcionamiento de los nervios ................................................... 28
7 EL PROCESO DE ANESTESIA .......................................................................................................... 30
7.1 Visin general ........................................................................................................................... 31
7.2 Anlisis histrico ..................................................................................................................... 32
7.3 Fases de la anestesia ................................................................................................................ 32
7.4 Drogas durante la anestesia ................................................................................................... 38
7.5 Equipos para dar anestesia .................................................................................................... 40
8 EL PROCESO DE CUIDADO CRTICO ........................................................................................... 44
8.1 Anlisis histrico ..................................................................................................................... 44
8.2 Introduccin al Cuidado Crtico ........................................................................................... 44
8.3 Instalaciones de Cuidados Crticos ...................................................................................... 46
8.4 Fases del Cuidado Crtico ...................................................................................................... 48
8.5 Monitorizacin y equipos que se utilizan en Cuidados Crticos .................................... 50
8.6 Ventilacin en Cuidados Crticos ......................................................................................... 53
OBJETIVOS PEDAGGICOS
Esta publicacin ayudar al lector a entender:
1. Las funciones fisiolgicas bsicas y el propsito de la ventilacin, la circulacin y la
oxigenacin; los parmetros clnicos relacionados y sus valores normales.
2. La anestesia como proceso y de qu manera la intervencin en las funciones normales
del paciente podra daar el bienestar del mismo.
3. El ambiente y los procesos de cuidado crtico y cmo difieren en comparacin con la
anestesia.
4. La importancia de planificar cuidadosamente los procesos de cuidado y vigilar al
paciente.
5. Diferentes elementos de los procesos, incluyendo cuidado de pacientes, administracin
de ventilacin, monitorizacin y gestin de informacin.
1. inspiracin
02
2. difusin
3. circulacin
6. espiracin
CO2O2
4. perfusin
3. circulation
1
oxigenacin =
saturacin con oxgeno
2
metabolismo =
todas las transformaciones
qumicas y energticas que
ocurren en el cuerpo
3
metablico =
adjetivo de metabolismo
P2.
Describa los pasos por los que pasa el oxgeno para producir energa.
P3.
Qu significa ventilacin?
2 LA RESPIRACIN
El trmino respiracin, en general, se refiere al
acto de respirar. Viene del latn: re significa
de ida (y vuelta) y sprirare significa respirar.
En la terminologa mdica, la palabra respiracin incluye todo intercambio de oxgeno y
singular: bronquio
plural: bronquios
adjetivo: bronquial
Los alvolos
Los bronquolos terminales se abren en sacos
alveolares que contienen varios alvolos4.
Estos ltimos son las unidades ms pequeas
que hay en los pulmones. El dimetro de estas
diminutas cavidades es de slo 0,1 mm, pero
los ms de 300 millones de ellas toman un
volumen de varios litros y, desplegadas,
cubriran una superficie de 70-100 m2. Los
alvolos estn rodeados por una red de los
Inspiracin
O2
Capilar
VIA RESPIRATORIA
Espiracin
CO2
O2
Alvolo
Difusin de dixido
de carbono desde
la sangre al alvolo
Saco alveolar
Los pulmones
Los pulmones constan del rbol traqueobronquial y los alvolos. El pulmn derecho
tiene tres lbulos y el izquierdo tiene dos,
dejando espacio para el corazn.
El espacio para los pulmones en el cuerpo se
llama cavidad torcica. Cada pulmn y las
paredes interiores de la cavidad torcica estn
cubiertos por dos finas capas de tejido, las
pleuras5. El espacio entre estas dos capas se llama
cavidad pleural y contiene una pequea cantidad
de lquido que evita la friccin contra las costillas
durante el movimiento de los pulmones en la
inspiracin y la espiracin. Bajo condiciones
normales, la presin intrapleural6 es negativa.
5
singular: pleura; plural:
pleuras
Diafragma
500
250
volumen
ml
0
10
Presin
intrapulmonar
Presin
intrapleural
Inspiracin
7
subatmosfrico = inferior
a atmosfrico
intrapulmonar = dentro de
los pulmones
Espiracin
-10
cm H20
VC IC
IRV
TLC
Valores adultos
tpicos
CRF
ERV
TV
RV
RV
TLC
VC
CRF
FEV1
IRV
ERV
RV
TV
5000 ml
3500 ml
3000 ml
70-85 %
2000 ml
1000 ml
1800 ml
500 ml
Espacio muerto
La parte del volumen de aire respirado que
permanece en la va area, se llama espacio
anatmico muerto. El volumen de alvolos que
son ventilados pero que no permiten la difusin de gases, se llama espacio alveolar muerto.
Difusin
La difusin es el movimiento espontneo de
molculas desde una regin de mayor concentracin (presin) a una regin de menor
concentracin (presin). Las molculas de
oxgeno (O2) y anhdrido carbnico (CO2) se
difunden a travs del punto de contacto que
Efecto de la frecuencia
respiratoria y el volumen de aire
respirado sobre la ventilacin
alveolar
Debido al espacio muerto, la respiracin rpida
y superficial produce mucho menos ventilacin alveolar que la respiracin lenta y profunda , en el mismo volumen minuto (ver la
siguiente tabla).
Frecuencia de ventilacin/min
30
12
200
500
Espacio muerto, ml
150
150
Volumen minuto, ml
6000
6000
Ventilacin Alveolar, ml
30x(200-150)=1500
12x(500-150)=4200
Lecho capilar
Alvolo
Saco alveolar
O2
mmHg
120
100
80
60
C O2
40
20
0
Aire
Alvolos
Tejido
La difusin siempre procede desde un rea de concentracin (y presin) ms alta a una ms baja.
Perfusin
La perfusin es el flujo de la sangre a travs de
los capilares. La perfusin de los capilares
pulmonares es un requisito previo para la
difusin de oxgeno desde los alvolos y de
anhdrido carbnico a los alvolos. La gravedad influye en ella en gran medida: en posicin vertical hay ms sangre en la parte basal
del pulmn que en la parte superior.
ventilacin y
perfusin
normales
espiracin
rbol
trqueobronquial
perfusin reducida
barrera de
difusin
sangre de
la arteria
pulmonar
ventilacin
reducida
sangre de
la arteria
pulmonar
Desviacin
10
ventilacin demasiado
eficiente
eliminacin demasiado
eficiente
C O2
menor produccin
ALCALOSIS
Regulacin de la respiracin
Los iones de hidrgeno (H+) producidos por la
reaccin del CO2 con el agua, estimulan el
centro respiratorio que est ubicado en la
mdula (tronco enceflico). El volumen de aire
respirado y la frecuencia respiratoria aumentan para eliminar del cuerpo el exceso de CO2.
Otros receptores que responden al O2 demasiado bajo, causan un aumento del volumen de
aire respirado.
2.6 Humidificacin
Durante la respiracin normal, el tracto
respiratorio superior acta como
intercambiador natural de calor y humedad,
agregando calor y humedad al aire durante la
inhalacin y recuperando calor y humedad
durante la exhalacin. Por esta razn, las
prdidas de calor y humedad entre la parte
ms baja del tracto respiratorio y el tracto
respiratorio superior son muy pequeas, y la
prdida de humedad es normalmente 7 mg/l.
11
Tarea 2 - Respiracin
P1.
P2.
P3.
P4.
Qu es difusin?
P5.
Qu es perfusin?
P6.
Cules son las dos fases de la respiracin que deben preceder a la entrada del oxgeno en la
sangre?
P7.
P8.
P9.
12
3 LA CIRCULACIN
Clulas (45%): glbulos rojos para transportar O2, glbulos blancos para la defensa
contra las infecciones, plaquetas8 o
trombocitos9 para la coagulacin de la
sangre.
Los glbulos rojos contienen una substancia
especial llamada hemoglobina, que captura las
molculas de oxgeno que se difunden en los
capilares pulmonares y queda oxigenada
(HbO2). Cuando la sangre llega al tejido u
rgano que necesita el oxgeno, la hemoglobina
oxigenada libera el oxgeno y queda
desoxigenada (Hb). La capacidad de la hemoglobina para capturar y liberar O2 es afectada
por el pH y la temperatura, entre otros factores.
plaqueta = se encuentra
en la sangre de todos los
mamferos y se conoce
principalmente por su rol
en la coagulacin de la
sangre.
trombocitos = plaquetas.
13
circulacin
pulmonar
circulacin
sistmica
circulacin
coronaria
capilar
vnula
arteria
vena
esfnter
arteriola
14
arteria pulmonar
vlvula
pulmonar
LA
vlvula artica
vlvula
tricspide
RA
LV
RV
vlvula mitral
vena cava
inferior
15
Ndulo SA
Ndulo
auriculoventricular
Haz
auriculoventricular
LA
Rama izquierda del haz
RA
RV
LV
Fibras de Purkinje
Electrofisiologa celular
Las clulas miocrdicas en reposo se polarizan. El exterior de la pared celular tiene carga
positiva, en tanto el interior tiene carga negativa. Este estado negativo es mantenido por el
bombeo activo de iones positivos hacia afuera
de la clula.
El estmulo elctrico cambia la carga
intracelular de negativa a positiva. Este se
llama despolarizacin, y estimula a las clulas
cercanas y la despolarizacin se esparce por
todo el miocardio, llevando a la contraccin del
msculo cardiaco.
Clula en reposo
= polarizada
16
Impulso elctrico
= despolarizacin
Regreso al reposo
= repolarizacin
Arritmias
La arritmia es una frecuencia cardiaca anormal. Generalmente ocurre cuando la frecuencia normal es interrumpida por estmulos
creados fuera del ndulo SA o cuando la
conduccin es anormal. Por lo tanto, la contraccin mecnica del msculo cardiaco puede
ser afectada.
Las principales arritmias serias son la
taquicardia ventricular (latidos rpidos que se
originan en el(los) ventrculo(s)), la fibrilacin
ventricular (actividad catica que no lleva a la
contraccin mecnica) y el asstole (ausencia
de toda actividad elctrica).
1
3
4
10
estenosis =
estrechamiento o
constriccin del dimetro
de un vaso sanguneo.
11
espasmo =
contraccin involuntaria y
anormal de un msculo o
un rgano hueco, por
ejemplo, una arteria
17
b) Volumen sistlico:
a mayor volumen sistlico,
mayor gasto cardiaco.
precarga =
presin de llenado
Precarga
La precarga es la cantidad de sangre presente
en los ventrculos antes del sstole; es decir, la
18
poscarga =
resistencia
Contractibilidad
Mientras mayor es el volumen de sangre
presente antes de la contraccin, mayor es el
distendimiento de la fibra miocrdica y,
despus de esto, tambin la contraccin. Si el
Poscarga
La poscarga es la resistencia de la circulacin
sistmica contra la cual es bombeada la sangre.
Tarea 3 Circulacin
P1.
P2.
Nombre los tres elementos del sistema circulatorio. Cules son sus funciones?
P3.
Ponga los nombres de las distintas partes del corazn en el siguiente diagrama:
P4.
P5.
P6.
P7.
19
4 OXIGENACIN
Para que el oxgeno sea entregado exitosamente a los tejidos, debe haber una cantidad
suficiente de hemoglobina desoxigenada
disponible para enlazar y llevar el oxgeno. El
La siguiente tabla indica algunas de las preguntas relativas a la oxigenacin de los tejidos, y
sus respectivas fases en el proceso de logstica
vital:
Pregunta
Fase
ventilacin
Se distribuye uniformemente?
ventilacin
ventilacin
difusin
perfusin/captacin pulmonar
circulacin/perfusin
oxigenacin/disociacin de la Hb
metabolismo
Tarea 4 Oxigenacin
P1.
P2.
P3.
20
5 METABOLISMO
El cuerpo humano es una mquina energtica
que convierte alimento en trabajo mecnico y
calor. Como combustible, las clulas necesitan
oxgeno (O2). Como subproducto se libera
Nutrientes
+
O2
Oxidacin
calor (energa)
CO2
CO2
CO2
Energa
+
CO2
glucosa + O2
12
acidosis =
aumento de la concentracin
de iones de hidrgeno
(disminucin del pH).
21
CO2
CO2
O2
20
1
O2
CO2
Requerimientos energticos
La energa comnmente se mide en kilocaloras (kcal) o kilojulios (kJ) (1 kcal = 4.19 kJ).
Una estimacin del gasto energtico diario
% sobre lo
pronosticado
60
50
40
30
20
10
0
Lesin,
Infeccin
13
regulador =
un sistema qumico que
impide el cambio de la
concentracin de otra
substancia qumica.
14
hipotermia =
por debajo de la
temperatura normal
del cuerpo.
22
Angustia
Fiebre
Trabajo de
respirar
Nutricin
Protenas
Carbohidratos
La principal fuente energtica de la mayora de
las dietas son los carbohidratos. Si la dieta es
baja en carbohidratos, un mayor porcentaje de
protenas dietticas es usado para suministrar
glucosa, lo que significa que hay menos
disponibles para el crecimiento y la reparacin
de los tejidos corporales. Hay dos tipos principales de carbohidratos en la dieta: el almidn
(por ejemplo, el arroz) y los azcares (por
ejemplo, la glucosa). Su principal funcin es
proporcionar una fuente de energa que sea
usada con relativa facilidad por las clulas.
Grasas
Las principales funciones de la grasa como
nutriente son proporcionar una fuente energtica concentrada, actuar como portador para
las vitaminas solubles en grasa y suministrar
cidos grasos esenciales, importantes para la
formacin de membranas celulares, particularmente en los tejidos nerviosos. Las principales
fuentes de grasa en una dieta normal son las
carnes, los lcteos y los aceites.
23
Metabolismo celular
Nutrientes
Productos
Ncleo
Carbohidratos
Grasas
Protenas
Glucosa
Acidos grasos
Aminocidos
O2
Cuando se procesan substratos15, las cantidades de oxgeno consumido y anhdrido carbnico producido varan segn el tipo de substrato.
La proporcin entre la produccin de
anhdrido carbnico y el consumo de oxgeno,
el cociente respiratorio (RQ), revela el principal substrato que est siendo metabolizado y si
RQ
Energa/gramo
> 1.0
sobrealimentacin
substrato =
substancia sobre la cual
acta una enzima
24
la persona est siendo suficientemente alimentada o est subiendo de peso. Tambin vara la
cantidad de energa liberada por diferentes
substratos. Por ejemplo, un gramo de grasa
libera ms del doble de energa que un gramo
de protena o carbohidrato.
1.0
carbohidratos
0.83
protenas
4.1 kcal
0.71
grasa
9.3 kcal
< 0.7
15
Energa
CO2
Material de
construccin
Productos de
desecho
Tarea 5 Metabolismo
P1.
P2.
Por qu los cambios del nivel de intercambio gaseoso celular son ms pronunciados en el
.
.
VO2 pulmonar que en el VCO2 pulmonar?
P3.
D tres ejemplos de coadyuvantes de aumento del gasto energtico (EE) y en cunto pueden
afectar nuestro gasto energtico.
P4.
Qu es el RQ y qu nos dice?
25
6 NEUROFISIOLOGIA
6.1 El sistema nervioso
El sistema nervioso acta como sistema de
control y comunicaciones del cuerpo. El
sistema nervioso consiste en neuronas que se
comunican entre s enviando impulsos elctricos llamados potenciales de accin.
El sistema nervioso consta del sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso perifrico (SNP). El sistema nervioso autnomo se
encuentra ubicado principalmente fuera del
sistema nervioso central, pero est bajo su
control. El SNC consta del cerebro y la mdula
espinal, que son como el procesador central
26
DIENCFALO
Hipotlamo
CEREBRO
Mesencfalo
CEREBELO
Puente
Mdula espinal
PPOSTERIOR (TRASERO)
Mdula
TRONCO
ENCEFLICO
ANTERIOR (DELANTERO)
27
sensacin
movimiento
visin
habla
audicin
Tarea 6 Neurofisiologa
P1.
Por qu el cerebro y la mdula espinal son considerados el procesador central del cuerpo?
P2.
Cules son las partes principales del encfalo y cules son sus funciones?
P3.
28
1. inspiracin
O2
2. difusin
3. circulacin
6. espiracin
CO2 O2
4. perfusin
3. circulation
29
7 EL PROCESO DE ANESTESIA
Lugar:
Roles principales:
Otros actores:
Aunque la recuperacin total del paciente es de importancia obvia para todos los actores, su
enfoque puede variar:
Cirujano que opera
No se mueva, no se crispe
operacin exitosa
Paciente
Anestesista
30
LLocall
Regional
General
31
Dcada de 1770
1808
Descubrimiento de la morfina
Dcada de 1800
Dcada de 1800
1846
Dcada de 1900
Asepsia
Dcada de 1900
1932
1942-
Dcada de 1940
1956
32
avin justo antes de volar, y el vuelo comprende tres fases: despegue, vuelo nivelado y
aterrizaje. Las fases ms riesgosas de volar son
el despegue y el aterrizaje, y lo mismo se
aplicable a la anestesia. La observacin de la
ventilacin, la circulacin y la oxigenacin del
paciente es vital para todo el proceso.
Evaluacin preoperatoria
Cualquier procedimiento quirrgico o estado
anestsico supone un riesgo para el paciente.
Por lo tanto, se requiere una evaluacin
preoperatoria para estimar los riesgos de la
ciruga y la anestesia, y para balancearlos
contra los beneficios de la operacin propuesta. Cubre el estado del paciente evaluado en
base a un examen e historial fsico: estado
general, antecedentes de enfermedades,
medicacin actual, estado anatmico y fisiolgico general y estado mental.
Investigaciones de laboratorio y rayos X le dan
al anestesilogo informacin adicional para
ayudarle a planificar la anestesia.
Lo anterior permite al anestesilogo determinar la condicin fsica del paciente (Clase
ASA): mientras ms alta es la calificacin, ms
alto es el riesgo de una reaccin adversa a la
combinacin de anestesia y ciruga.
ASA 2
ASA 3
Enfermedad sistmica moderada que limita la actividad normal (por ej.: diabetes)
ASA 4
ASA 5
ASA (1-5E)
Hospitales pequeos
Nmero de
operaciones
Hospitales medianos
Nivel de riesgo
II
III
IV
Clnicas universitarias
Clase ASA
33
Preparacin preoperatoria
Con bastante anticipacin a la ciruga, se hace
una evaluacin y preparacin final para la
operacin. Si corresponde, se prescribe medicacin previa.
El ayuno preoperatorio es importante, para
evitar la neumonitis(inflamacin de los pulmones) por aspiracin con peligro de muerte,
debido a posible regurgitacin de contenido
gstrico en un paciente inconsciente.
En las operaciones de emergencia, el riesgo
anestsico aumenta marcadamente: el paciente
no ha hecho ayuno y la evaluacin y preparacin preoperatorias son limitadas.
Todos los equipos de sala de operaciones que
se utilizan son revisados cuidadosamente antes
de que el paciente ingrese a la sala.
Induccin
La induccin de la anestesia es el comienzo del
procedimiento anestsico. Generalmente es
precedida por la colocacin de un catter
venoso para inyectar lquidos, anestsicos y
drogas de emergencia. La ubicacin normal
para la canulacin es una vena perifrica de la
mano o el brazo. A veces, cuando no es posible
el acceso a venas perifricas, se puede usar
una vena ms central, como la yugular, en el
cuello.
La induccin intravenosa es ms tpica para los
adultos, en tanto la inhalacin mediante
mscaras faciales se usa comnmente para los
nios. Los agentes de induccin anestesian
rpidamente al paciente.
34
Intubacin
A menudo es necesario ventilar mecnicamente
al paciente para compensar los efectos depresivos de los anestsicos (para el sueo), los
analgsicos (para quitar el dolor) y los agentes
bloqueadores neuromusculares (NMBA, para
relajacin muscular) en la ventilacin. Por lo
tanto, es necesario insertar un tubo en la
trquea a travs de la boca o una fosa nasal y
conectar su otro extremo al ventilador. Este
procedimiento se llama intubacin y el tubo se
llama tubo endotraqueal (tubo ET).
Durante la intubacin, el paciente est suficientemente relajado y sin respirar. Para preparar
al paciente para la intubacin, normalmente se
le administra oxgeno puro para ayudar a
prevenir la deficiencia de oxgeno (hipoxia).
Esto se denomina preoxigenacin, tiempo
durante el cual la monitorizacin del O2 (EtO2)
espiratorio y la diferencia entre el O2
inspiratorio y espiratorio (I-E O2)ayuda a
determinar la suficiencia de las reservas de
oxgeno y, de esta manera, el momento correcto para la intubacin.
manguito
tubo endotraqueal
Los tubos para adultos
tienen un manguito
inflable que inhibe las
filtraciones y ayuda a
evitar que el contenido
estomacal regurgitado
entre en los pulmones.
35
Gases anestsicos
El gas entregado por una unidad proveedora de
anestesia (con ventilador) es una mezcla de
oxgeno, xido nitroso o aire y agentes
anestsicos. El xido nitroso (N2O) es un
anestsico gaseoso dbil que se usa como
suplemento de agentes anestsicos tradicionales y tiene pocos efectos colaterales reportados.
Suplementa los efectos de otros agentes
anestsicos, que entonces se necesitan en
menores concentraciones.
Mantenimiento
El objetivo principal de la fase de mantenimiento es manejar la ventilacin, circulacin y
oxigenacin del paciente, como asimismo
mantener suficiente anestesia. El anestesilogo
observa y ajusta las funciones de los sistemas
vitales, substituyendo su pericia por los mecanismos que comnmente mantienen este
delicado equilibrio.
De todas las fases de la anestesia, la de mantenimiento es la ms estable, pero de todas
maneras requiere vigilancia constante. La alta
calidad de la monitorizacin de los parmetros
relacionados con la ventilacin, circulacin,
oxigenacin y efecto anestsico, permite una
rpida respuesta a cambios no deseados.
Salida de la anestesia
Al final del procedimiento quirrgico, cesa la
administracin de agentes anestsicos. Estos
empiezan a salir del cuerpo con cada espiracin o bien son metabolizados. El
anestesilogo, mediante una correcta administracin, puede eliminar los efectos de todas las
drogas usadas.
Se pueden usar agentes inversores para
contrarrestar16 los efectos de ciertas drogas,
por ejemplo, para restablecer la fuerza muscular que se requiere para la respiracin espontnea.
16
contrarrestar =
desbaratar
17
ventilacin minuto =
volumen por minuto
18
EtCO2 =
concentracin de CO2 al
final de cada espiracin
36
Recuperacin
La recuperacin de la anestesia es un perodo
crtico. En este momento es cuando ocurren
muchas complicaciones relacionadas con la
anestesia: el restablecimiento de la respiracin
se puede retrasar debido a la depresin respiratoria causada por los anestsicos, analgsicos y
agentes bloqueadores neuromusculares
(NMBA). Una posible hipotermia con el
consecuente temblor de los msculos puede
prolongar el tiempo de recuperacin.
De acuerdo a estudios internacionales sobre
accidentes, el transporte del paciente desde la
sala de operaciones a la sala de recuperacin
representa un riesgo importante. La
monitorizacin de las funciones vitales del
paciente es muy importante, pero todava es
frecuentemente descuidado durante esta fase.
Despus del procedimiento quirrgico y
cuando la salida de la anestesia est en curso,
el paciente muy a menudo es llevado desde el
quirfano a un rea separada donde termina
de salir de la anestesia y el paciente es cuidadosamente monitorizado. Esta rea se llama
Unidad de Cuidado Postanestesia o Sala de
Recuperacin.
18
hipoxemia =
disminucin de la cantidad
de oxgeno en la sangre
arterial
37
Relajacin
Amnesia
Inconsciencia
?
? ?
?
Medicacin previa
El propsito de la medicacin previa, administrada 30-60 minutos antes de empezar la
anestesia, es quitar el temor y la angustia.
Entre las drogas para quitar el temor y la
angustia estn las benzodiazepinas, los barbitricos y los opioides. Adems de sus efectos
deseados, pueden deprimir el sistema respiratorio.
38
Anestsicos
Anestsicos intravenosos
- tiopental
- propofol
- etomidato
- ketamina
- fentanil
- alfentanil
- sufentanil
Analgsicos
- (succinilcolina)
- atracurium
- rocuronium
- pancuronium
- vecuronium
- mivacurium
20
potenciar =
intensificar el efecto
funcional.
39
1
30%
2
vaporizado
AA
02
3
Air/
N20
70%
4
5
unidad de
control del
ventilador
Sistema respiratorio
40
30%
vaporizado
AA
02
Air/
N20
evacuacin
70%
vaporizado
AA
42
CO
Air/
N20
70%
ventilador
En principio, desde el punto de vista del paciente, no importa de dnde venga el gas, siempre
que la mezcla, la temperatura y la humedad
estn correctas. Pero la recirculacin de gases
hace posible reducir el consumo de gas fresco.
Cuando se reduce el consumo de gas fresco,
estamos hablando de anestesia de flujo bajo, y
con flujos sumamente bajos, de anestesia de
flujo mnimo.
41
Ventilacin en la anestesia
Durante la anestesia, el paciente puede respirar
espontneamente, o la ventilacin puede ser
manualmente asistida apretando una pera
respiradora, o bien puede ser controlada
mecnicamente por el fuelle del ventilador. En
realidad si uno piensa en las fases de la anestesia general, todos estos modos pueden estar
presentes en una u otra etapa.
El tipo de ventilacin es especificado por el
tipo de operacin, el tipo de anestesia, y la
edad y condicin del paciente. El paciente
puede respirar espontneamente durante la
anestesia local, regional o general, pero cuando
se administra anestesia general usando drogas
que deprimen severamente la respiracin,
como por ejemplo NMBA u opioides, la
ventilacin del paciente debe ser controlada.
21
VM = Volumen minuto
FR = frecuencia
respiratoria
VT = volumen corriente
(o Volumen tidal)
42
Monitorizacin de la ventilacin
Monitorizar las presiones y volmenes de la
va area respiracin por respiracin, es
esencial para una administracin adecuada de
la ventilacin durante la anestesia. El monitorizar las concentraciones espiratorias de
anhdrido carbnico ayuda a normoventilar al
paciente durante la ventilacin mecnicamente
controlada.
?
? ?
?
P2.
P3.
Anote los seis pasos del proceso de anestesia en el orden en que se realizan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
P4.
P5.
P6.
P7.
P8.
P9.
43
Cuidado Crtico: cuidado avanzado y altamente especializado que se proporciona a pacientes mdicos y quirrgicos cuya condicin es de riesgo vital (pero no incurable), requiriendo
de un completo cuidado y de monitorizacin constante. Generalmente se administra en las
unidades especialmente equipadas de un servicio de atencin de salud.
8.2
La prctica del Cuidado Crtico se ha convertido en una ciencia. En muchos casos, el profesional de salud es tanto un cientfico como un
prestador de servicios asistenciales. La
monitorizacin no est limitado solamente al
sistema cardiopulmonar, sino que ahora se
extiende a todos los sistemas del cuerpo. El
diagnstico y tratamiento de las enfermedades
con riesgo de muerte, y la preservacin de la
vida, tienen lugar 24 horas al da.
44
Niveles de cuidado
El nivel de cuidados est directamente relacionado con la intensidad y la gravedad de la
enfermedad del paciente. La carga de trabajo
en un rea de Cuidados Crticos est directamente relacionada con la severidad de la
enfermedad del paciente y la intensidad de la
terapia.
Las unidades de Cuidados Crticos se pueden
clasificar como unidades de alto, mediano o
bajo riesgo, dependiendo del nmero de
mdicos, su especializacin y su disponibilidad, de la intensidad de la terapia y de la
proporcin enfermeras:pacientes. Los pacientes aguda y severamente enfermos sern
puestos en un rea o unidad de ms alto riesgo.
Los pacientes que requieren Cuidados Crticos
se pueden encontrar en diferentes reas del
hospital. Tambin puede haber diferentes tipos
y combinaciones de unidades de Cuidados
Crticos (ver el siguiente diagrama).
Ciruga ambulatoria
Evaluacin intensiva
Observacin
Quirrgica
Postoperatoria
Mdica
Cardiaca
UCC Neurol.
Dolor de pecho
UCCM
UCC
Unidad Traumatolgica
Traumatolgica
Diagnstico
Clnico
UCCQ
UCPA
DE
Ciruga de
trasplantes
Ciruga cardiaca
Ciruga ambulatoria
Sala de
recuperacin
Ciruga general
Evaluacin intensiva
y terapia intensiva
Endoscopa,
Rayos X
Radiologa, TC,
IRM
Sistemas de calificacin
Se han ideado sistemas de calificacin para
determinar tanto la intensidad como la severidad de la condicin del paciente, como la carga
de trabajo del personal. En algunos casos, estos
sistemas de calificacin pueden apuntar hacia
trayectos de cuidado y predecir los resultados
de pacientes en Cuidados Crticos.
DE =
Departamento de
Emergencias
UCCPA =
Unidad de Cuidados
Crticos Postanestesia
UCCQ =
Unidad de Cuidados
Crticos Quirrgicos
UCCM =
Unidad de Cuidados
Crticos Mdicos
UCCC =
Unidad de Cuidados
Crticos Cardiacos
IRM =
Imgenes de resonancia
magntica
TC =
Tomografa computarizada
45
Flujo de pacientes
Servicios de
diagnstico
Consultas
Servicios
quirrgicos
Pabelln
Sala de
operaciones
Cuidado
medio
Sala de
recuperacin
Admisin
Sala de
emergencias
Cuidado
intensivo
Alta
Unidad de
disminucin de
cuidados
Pabelln
Unidad de alta
dependencia
Otra
UCC
Administracin
Farmacia
Otro
hospital
Otro
hospital
Servicios
tcnicos
Servicios
materiales
46
47
Proceso de
Cuidado Crtico
Cuidado Crtico
quirrgico
Proceso
preoperatorio
Tratar las
funciones vitales
Analizar el
desorden
Rehabilitacin
Cuidados
Crticos
Prevenir
daos
adicionales
Tratar la
enfermedad
principal
Atencin de
enfermera
Cuidado cardiaco
Admisin
Todos los pacientes deben pasar por alguna
forma de proceso de admisin para ser admitidos en un rea de Cuidados Crticos. Entre los
casos dispuestos o planificados con anticipacin se encuentran ciertos tipos de ciruga, esto
es, ciruga torcica mayor o ciruga
neurolgica, en que la monitorizacin y el
apoyo de ventilacin pueden ser necesarios
durante un perodo ms largo. En Cuidados
Crticos postoperatorios cardiacos, por ejemplo, casi todos los pacientes han sido admitidos
antes de la ciruga y recibidos directamente
despus de la operacin.
Un gran nmero de casos son admitidos sin
planificacin previa, generalmente desde un
departamento de emergencias o desde alguna
otra rea del hospital donde el estado del
paciente se ha vuelto crtico. La admisin de
estos pacientes es hecha por el personal de
Cuidados Crticos con los mdicos de mayor
48
Aspectos de cuidado y
observacin
Restablecimiento y mantenimiento del
funcionamiento de los rganos vitales
Los objetivos de todos los niveles de cuidado
crtico son preservar la vida y tratar la enfermedad subyacente. Los mtodos que se usan
intentan optimizar la oxigenacin de los tejidos
Atencin de enfermera
La relacin entre la enfermera de cuidados
crticos y el paciente es la ms constante y, con
pocas excepciones, puede ser una de las ms
estrechas de las relaciones que se establecen
entre personal hospitalario y pacientes. Generalmente, la enfermera de cabecera es la
primera en descubrir si el tratamiento seleccionado tiene el efecto esperado sobre la condicin del paciente. Esto lo hace escuchando,
observando y sintiendo al paciente. La atencin de enfermera consiste en administrar y
evaluar el tratamiento prescrito, planificar la
atencin de enfermera y contribuir al desarrollo de la planificacin general del cuidado de
pacientes. Las tareas normales tambin incluyen fijar objetivos siguiendo ciertos protocolos,
evaluar terapias de pacientes y administrar
cuidados de acuerdo a las instrucciones del
Documentacin
Para documentar los tratamientos y registrar
resultados de exmenes y registrar protocolos
farmacolgicos, se usa una ficha de paciente
firmada por el mdico. La ficha del paciente
tambin se utiliza para registrar observaciones
de enfermera, las recomendaciones y observaciones de mdicos consultores y el historial del
paciente. En la mayora de las unidades de
Cuidados Crticos hay una planilla de cabecera
en que la enfermera registra el avance del
paciente una vez por hora. Entre los temes que
49
22
angiografa =
visualizacin radiolgica
de vasos sanguneos
Alta
Los pacientes son transferidos a pabellones
normales, a unidades de cuidado medio o a la
UCC de otro hospital, tan pronto como ello es
posible.
50
calentadores de lquidos
dispositivos calentadores de pacientes
analizadores separados de, por ejemplo,
gases sanguneos
dispositivos especiales para apoyar la
circulacin
dispositivos humidificadores de pacientes
sistema respirador con filtro bacteriano-viral
como accesorio opcional
Monitor
Monitor
Otros
equipos
Ventilador
Otros
equipos
Ventilador
Anestesia
Cuidados Crticos
Evaluacin
Interconsultas
Rayos X
Evaluacin
Interconsultas
Lab.
Rayos X
Laboratorios
Fuentes de informacin
Monitorizacin
Observacin
CIRUGA GENERAL
Evaluacin intensiva
y terapia intensiva
Quirrgico
Postoperatorio
Mdico
+ metab.
EEG, EP
Spiro, Tono, EEG, EP
Cardiaco
Temp, 12 leads,
Arrhythmias,
Inv.BP(1), CO2
Traumatolgico
Diagnstico
Clniconosti
Spiro, Tono, EP
Spiro
51
23
paro cardiaco =
cese total de la actividad
del corazn
24
arritmia =
cualquier desviacin
respecto de la frecuencia
cardiaca normal
25
colapso circulatorio =
estado de extrema fatiga y
depresin, con falla de la
circulacin
52
Historia de la ventilacin
Hay que recordar que la aplicacin de ventilacin mecnica no corrige el desorden subyacente. Slo apoya al sistema respiratorio hasta
que se puedan aplicar las terapias apropiadas
para curar la enfermedad.
53
26
hipertensin =
presin arterial
anormalmente alta.
27
intracraneana =
dentro del crneo.
Fijaciones normales
Frec. respiratoria (FR) 10-20 respiraciones/
min.
(FR x VT = Volumen minuto)
Relacin inspiracin-espiracin (I:E) es la
duracin de la inspiracin en comparacin con
la espiracin. Generalmente, la relacin I:E se
fija en 1:2, es decir, 1/3 del ciclo respiratorio se
usa en la inspiracin y 2/3 en la espiracin.
Volumen corriente (TV) 5-8 ml/kg (peso
corporal)
PEEP 5-10 cmH2O
O2 21-100%
Modos de ventilacin
Existen muchos mtodos mediante los cuales
el paciente y el ventilador interactan para
efectuar el ciclo ventilatorio. Estas tcnicas
variables se denominan modos de ventilacin
mecnica. El nmero de modos contina
siendo aumentado, en el esfuerzo por mejorar
la eficiencia de la ventilacin mecnica. Los
diversos modos de ventilacin dan al mdico la
oportunidad de cambiar la terapia cuando
cambia el estado del paciente.
El hecho de que distintos autores y fabricantes
usen diferentes trminos para describir un
54
Carl-Gunnar Engstrm
Desconexin
La desconexin de la ventilacin mecnica,
tambin conocido como destete, es el proceso
de retirar al paciente del apoyo ventilatorio.
Tan pronto se pone al paciente en ventilacin
mecnica, se planifica la desconexin.
Nebulizacin29
La inhalacin permite una rpida administracin local de drogas al tejido pulmonar con
efecto txico mnimo. Se pueden usar
nebulizadores accionados ultrasnica o
neumticamente.
28
atelectasis =
parte de los pulmones que
ha colapsado.
29
nebulizacin =
administracin de drogas a
travs de las vas
respiratorias.
55
P6. Cul es la principal diferencia entre ventilacin controlada por volumen y ventilacin
controlada por presin?
56
9 MONITORIZACIN DE PACIENTES
9.13 electroencefalografa
9.7 oxigenacin de
los tejidos SpO2
9.10 temperatura
9.11 transmisin
neuromuscular
57
Inspiracin
VIA AEREA
Difusin de anhdrido
carbnico y excedente
de oxgeno a los
pulmones
Espiracin
Alvolo y
capilary
58
Informacin cuantitativa
El volumen corriente o volumen tidal (VT) y el
volumen minuto (VM) son la cantidad de gas
entregada por el ventilador y exhalada por el
paciente en una respiracin, en un minuto.
Hay valores de inspiracin y espiracin, tanto
para el volumen corriente (VTinsp, VTesp)
como para el volumen minuto (VMinsp,
VMesp).
I:E es la proporcin entre tiempo de inspiracin y tiempo de espiracin.
Presin pico (Ppeak) es la presin mxima
ejercida en la va area del paciente.
Presin plateau (Pplat) es la presin que hay
en los pulmones al final de la inspiracin,
durante el perodo en que no hay flujo de
gases.
Presin media de la va area (Pmean) es la
presin promedio medida a travs de todo el
ciclo respiratorio.
Presin positiva al final de la espiracin
(PEEPtot, PEEP) es la presin que queda en el
pulmn al final de la espiracin. PEEPtot
consta de dos componentes: 1) La PEEP
extrnsica (PEEPe), es la presin mantenida
por el ventilador al final de la espiracin. 2) La
PEEP intrnsica (PEEPi), tambin conocida
como auto-PEEP, es causada por
entrampamiento de aire en los pulmones
debido a ciertas condiciones patofisiolgicas o
Compl =
V/
donde
V = aumento del volumen en ml
P = aumento de presin (Pplat-PEEPtot) en
cmH2O
AResistencia de la va area (Rva) es la
impedancia al flujo de gas en la va area. La
resistencia de la va area es clnicamente
importante debido a su rpido aumento en
ciertas enfermedades, como el asma, y tambin
cuando se mide la reactividad de la va area y
la reaccin al tratamiento con ciertas drogas
pulmonares.
V(1.0) expresa cunto del total de volumen
espirado sale durante el primer segundo de
espiracin.
El medir continuamente la mecnica
pulmonar, respiracin por respiracin, se llama
59
Los valores tpicos varan ampliamente dependiendo del estado del paciente. En anestesia,
60
Anestesia
Cuidados Crticos
TVexp
7 - 10 ml/kg
5 - 10 ml/kg
RR
8 - 12/min
8 - 12/min
I:E
1:2
2:1 - 1:4
Ppeak
15 cmH2O
< 30 cmH2O
Pplat
12 cmH2O
< 23 cmH2O
PEEPe
0-5 cmH2O
3 -10 cm H2O
PEEPi
0 cmH2O
0 - 6 cmH2O
Compl
35-60 ml/cmH2O
20 - 40 ml/cmH2O
Raw
10 cmH2O/l/s
5 - 15 cmH2O/l/s
Informacin grfica
La curva de presin
cm H2O
20
2
5
4
3
La curva de flujo
La curva de flujo y la curva de presin estn
ntimamente relacionadas. Esto es porque los
cambios en las caractersticas de la respiracin
entregada o cambios en la mecnica pulmonar
del paciente pueden inducir cambios de
presin y de flujo. Al igual que la curva de
presin, la curva de flujo se puede dividir en
cuatro partes diferentes:
2 3
cm H2O
l/m
V
1
2
1
A = tiempo de inspiracin
B = tiempo de pausa
C = tiempo de espiracin
61
Bucles
Curvas de flujo y presin muestran estos
parmetros a travs del tiempo en ciclos
respiratorios sucesivos. Los bucles grficos
desplegados la espirometra del paciente
tambin muestran presin y flujo, pero en
relacin al volumen, no al tiempo. Bsicamente, los bucles proporcionan casi toda la informacin analizada anteriormente, y un mdico
con experiencia puede ver de una mirada el
estado de la mecnica pulmonar del paciente.
Respiracin espontnea
Bucle de Presin/Volumen
En un bucle de presin/volumen se pueden
apreciar cuatro fases de ventilacin, como
sigue:
Respiracin controlada
Respiracin controlada
con PEEP
Vol
Vol
Vol
3.
4.
2.
Paw
Paw
1.
62
Paw
5. PEEP
Bucle de Flujo/Volumen
El bucle flujo/volumen proporciona un claro
panorama respecto al volumen durante la
inspiracin y la espiracin:
V
l/min
V
l/min
2.
3.
V
ml
V
ml
1a
1b
1a flujo constante
1b flujo retardado
Conclusin
La espirometra del paciente es una herramienta informativa que funciona mano a mano con
el mdico para monitorizar la ventilacin en la
anestesia y el cuidados crticos. Usada correctamente permite al mdico optimizar la ventilacin y evitar y/o tratar posibles riesgos asocia-
P2.
P3.
Qu quieren decir las siguientes abreviaturas, I:E, Ppico, PEEP, Compl, y Rva?
P4.
63
CO2
O2
5
-0
21
C ET
O
2
16
5.0
2.0
0
64
RR
0.0
15/min
O ET
2
Enf
5.0 F I
16 F I
F I - ET
21
5.0
E ET
n
f
2.3 F I
MAC
3.0
0.8
Cunto tiempo puede el cerebro estar sin oxgeno antes de sufrir daos permanentes?
P2.
P3.
65
30
NMBA =
agente bloqueador
neuromuscular
Isoflurano
El isoflurano disminuye la frecuencia respiratoria, el volumen corriente y la presin sangunea. Tambin aumenta la frecuencia cardiaca y
66
Halotano
MAC (vol-%) 0.75
Enflurano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
N2O
1.68
1.15
2.0
6.0
104*
* Valor terico
Identificacin de agentes
La identificacin de agentes voltiles ayuda a
detectar los vaporizadores mal llenados, la
contaminacin del vaporizador, y situaciones
en que hay dos agentes anestsicos presentes al
mismo tiempo. Tambin facilita la rutina diaria
de la sala de operaciones. No es necesario
seleccionar manualmente el agente, porque el
Principios de medicin
Los agentes anestsicos se miden mediante
espectrometra IR (infrarroja).
CO2
O2
-0
21
C ET
O
2
16
5.0
2.0
0
RR
0.0
15/min
O ET
2
Enf
5.0 F I
16 F I
F I - ET
21
5.0
E ET
n
f
2.3 F I
MAC
3.0
0.8
67
P3. Cul es la caracterstica ms importante del sevoflurano y cmo influye en el proceso anestsico?
68
9.4 Electrocardiograma
Medicin del ECG
El corazn es un campo elctrico en que fluyen
corrientes. La actividad elctrica del corazn se
puede detectar poniendo electrodos sobre la
piel. Un conductor se compone de dos electrodos de polaridad opuesta (bipolar) o un electrodo y un punto de referencia (unipolar).
1) Direccin
Los impulsos elctricos que van hacia el
electrodo vidente causan un reflejo positivo
(hacia arriba) en la forma de onda del ECG, y
los que se alejan del electrodo vidente forman
un reflejo negativo (hacia abajo).
Derivaciones
3) Duracin
Los registros del ECG se hacen a travs del
tiempo: mientras ms contine la actividad
elctrica, ms larga ser la reflexin en la
forma de onda.
En el ECG estndar hay hasta doce derivaciones: 3 bipolares (I, II, III) y 9 unipolares (aVR,
aVI, aVF, V1 V6), que dan informacin sobre
el flujo de corriente en las diferentes partes del
corazn. Para fines de monitorizacin de la
frecuencia cardiaca, es suficiente con una sola
derivacin, que normalmente es la derivacin
II. Para monitorizar arritmias e isquemia se
usan ms derivaciones, para proporcionar ms
ngulos de visin.
RR
R/RA
L/LA
F/LL
N/RL
brazo derecho
brazo izquierdo
pierna izquierda
pierna derecha
C1/V1/C6/V6
1
Derivaciones de extremidades
Derivaciones precordiales
69
Electrocardiograma
normal
La seal de ECG normal consiste en una serie
de deflecciones positivas y negativas llamadas
ondas P, Q, R, S y T.
R
P
Q
+
R
T
P
Q S
70
Monitorizacin de la isquemia
Monitorizacin de la arritmia
Asstole
Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular
P2.
P3.
71
Frecuencia/
min
El mtodo de termodilucin
Se inyecta en la aurcula derecha una cantidad
conocida de solucin con una temperatura
conocida (significativamente ms baja que la
temperatura corporal). Esta solucin fra enfra
la sangre que es eyectada desde el corazn a la
temperatura C
-1.0
Por lo tanto, es importante conocer exactamente V1, Tsang y T1, porque los valores inexactos
causan un error en el valor del gasto cardiaco.
El rea A es medida por el monitor.
En la ecuacin podemos apreciar que para un
gasto cardiaco constante:
- mientras mayor es el volumen, mayor es
el rea;
- mientras ms baja es la temperatura del
inyectable, mayor es el rea.
72
-0.5
A
0
Tiempo
P2.
P3.
73
Cambio
Resistencia
Longitud
Dimetro
Viscosidad
DIFERENTES PRESIONES
Presin arterial versus
presin venosa
Mientras ms alta es la resistencia de la
tubera, ms disminuye la presin entre dos
puntos dados del trayecto. As, la presin
sangunea en la parte arterial de la circulacin es ms alta que en la parte venosa.
Adems, la presin absoluta de las arterias
sistmicas es varias veces ms alta que la
de las arterias pulmonares.
circulacin
pulmonar
circulacin
sistmica
circulacin
coronaria
74
sistlica
60
diastlica
0
75
76
Presin de enclavamiento
capilar pulmonar (PCP), (Media,
5-15 mmHg)
Presin ventricular izquierda al final de la
distole (LVEDP), (Media, 5-15 mmHg)
La PCP se mide desde la arteria pulmonar, que
est en el lado derecho del corazn. Si la
arteria pulmonar es ocluida (cerrada, bloqueada) por un globo, y se mide la presin ms all
del globo mientras la vlvula mitral, ubicada en
el lado izquierdo del corazn, est abierta (es
decir, al final de la distole ventricular izquierda), la presin de la arteria pulmonar refleja la
presin de la aurcula izquierda y del
ventrculo izquierdo y, por lo tanto, indica la
precarga ventricular izquierda. Esto se llama
PCP o POAP = presin de oclusin de la arteria
pulmonar.
120
100
mmHg
80
60
77
mmHg
120
sistlica
60
diastlica
0
Forma de onda de la presin arterial
RAP
RVP
PA
PA
78
40
mmHg
20
RA
RV
PCWP
P2.
Cmo se llaman
a) la presin ms alta y
b) la ms baja
P3.
Qu significa PAM?
P4.
P5.
Qu es la PAP?
P6.
P7.
O2Hb
O2Hb+Hb+DysHb
79
Sstole
Distole
Intensidad
de la luz
transmitida
I max (DC-component)
I max
I min
AC-component
Absorcin variable
debido al mayor
volumen de sangre
arterial en el pulso
Luz
transmitida
Sangre arterial
Sangre venosa
Tejido
Tiempo
Sin pulsacin
Luz incidente
80
Sangre pulstil
Limitaciones de SpO2
Un grado suficiente de saturacin arterial con
oxgeno no garantiza la liberacin de oxgeno a
los tejidos ni la capacidad de los tejidos para
utilizarla. Por lo tanto, saber esto sirve para
recordarnos que los valores de SpO2 son
solamente una estimacin del nivel de oxigenacin de los tejidos.
Interferencia externa
Los artefactos de movimiento, la electrociruga
y la luz pulsante tambin pueden interferir en
la medicin de SpO2. De ah que la integridad
de la forma de onda del pulso tambin sea un
necesario indicador de la ausencia de interferencia externa. Pese a sus limitaciones, la
oximetra del pulso ha demostrado ser una
ayuda invalorable para evaluar el estado de
oxigenacin del paciente en diversos ambientes: sala de operaciones, unidad de Cuidados
Intensivos, sala de recuperacin y pabelln. Su
xito se debe a que cumple con los requisitos
de simplicidad, no invasividad, continuidad,
transportabilidad y exactitud razonable.
Pleth 5
S %
p
0
2
97
Qu mide la SaO2?
P2.
P3.
81
Principio de medicin
31
UN =
nitrgeno urinario
32
substrato =
substancia sobre la
cual acta una enzima.
82
Aplicaciones clnicas
La calorimetra indirecta tiene una amplia
gama de aplicaciones en la prctica clnica y en
investigacin. La principal aplicacin apunta a
optimizar la nutricin, de modo de poder
prevenir tanto la desnutricin como la
sobrealimentacin. En los pacientes desnutridos disminuye la potencia respiratoria, lo que
lleva a dificultades para independizar al
paciente del ventilador. Durante la
sobrealimentacin, el cuerpo aumenta la
produccin de CO2, lo que resulta en mayor
demanda respiratoria. Entre los grupos de
pacientes cuyas necesidades calricas ms
difieren de las predicciones, se encuentran los
con quemaduras, infecciones severas,
traumatismos o desrdenes neurolgicos.
P2.
83
circulacin pulmonar
catter en
la arteria
pulmonar
SaO2 95-100 %
+
Hb 120-180 g/l
PAO2
alvlolo
lado derecho
del corazn
AaDO2
10-15 mmHg
SvO2
60-80 %
lado izquierdo
del corazn
circulacin sistmica
G.C.
3-7 l/min
84
CO2
O2
C ET
O
2
-0
21
RR
0.0
15/min
O ET
2
16
Enf
5.0 F I
16 F I
F I - ET
21
5.0
5.0
E ET
n
f
2.0
0
2.3 F I
MAC
3.0
0.8
33
capno =
presencia de anhdrido
carbnico
85
AB C
Tecnologa de medicin
La medicin Datex-Ohmeda de CO2 est
basada en el principio infrarrojo, que es veloz y
permite la monitorizacin respiracin por
respiracin con despliegue del capnograma. El
mismo banco infrarrojo tambin puede
medir N2O y agentes anestsicos.
P2.
P3.
P4.
Qu es normoventilacin?
86
9.11 Temperatura
El equilibrio entre produccin y prdida de
calor determina la temperatura del cuerpo. El
calor corporal es producido por los procesos
metablicos y la actividad muscular (incluyendo los escalofros). Se pierde principalmente
por radiacin, conduccin y vaporizacin de
sudor.
Regulacin de la temperatura
corporal
La regulacin fisiolgica de la temperatura del
cuerpo tiene lugar en el hipotlamo, en el
cerebro. ste acta como un termostato,
midiendo la temperatura de la sangre, recibiendo informacin desde los receptores de la piel
y poniendo en marcha mecanismos
equilibradores cuando es necesario. La funcin
alterada o el deterioro del mecanismo de
regulacin, o la insuficiencia de los mecanismos equilibradores, lleva a hipertermia (temperatura demasiado alta) o a hipotermia (temperatura demasiado baja).
Valores de temperatura
normales
La temperatura corporal normalmente es
mantenida dentro de lmites de +/- 2 grados
centgrados, pese a grandes variaciones de la
temperatura ambiental. La temperatura es
diferente en diferentes lugares del cuerpo,
siendo ms baja en la piel de las extremidades
y ms alta en el interior del cuerpo. Los valores
normales van desde 32C en la piel hasta
alrededor de 38C en el interior.
Regulacin de la temperatura
corporal durante la anestesia
Los efectos directos de los anestsicos y los
NMBA deterioran el mecanismo fisiolgico de
regulacin de la temperatura. Durante la
anestesia general, el hipotlamo tambin est
anestesiado. A menudo se produce una
redistribucin del calor desde el interior del
cuerpo a las extremidades. En consecuencia,
muchos pacientes que tienen temperatura
normal al llegar al quirfano sufren de hipotermia despus de la operacin.
Hipertermia durante la
anestesia
En un paciente ya febril con una infeccin no
controlada, o en un ambiente caluroso y hmedo, se podra prever una subida de la temperatura corporal. Una enfermedad poco comn,
pero potencialmente fatal, la hipertermia maligna, es una crisis hipermetablica que puede
ser gatillada por drogas anestsicas, a saber,
anestsicos inhalados comnmente y la succinilcolina. Si no es reconocida y tratada prontamente, la hipertermia maligna tiene una alta
tasa de mortalidad. Entre los primeros sntomas
se encuentran el aumento de la EtCO2 seguido
de un rpido aumento de la temperatura en
hasta 1C/5 minutos, presin arterial inestable,
taquicardia (FC>100 latidos/min) y arritmias.
Lugares de medicin de la
temperatura
La(s) medicin(es) se deben hacer en puntos
apropiados, donde haya menos riesgo para el
paciente y no existan obstculos para un buen
contacto trmico. Durante perodos de
monitorizacin prolongados y con los recin
nacidos, la posible redistribucin del calor
puede ser detectada monitorizando las diferencias entre las temperaturas de diferentes
lugares del cuerpo.
La temperatura esofgica refleja la temperatura
miocrdica o artica, pero su exactitud puede
ser afectada por un procedimiento quirrgico.
87
P2.
P3.
88
ms comn es, por lo tanto, dar cuatro estmulos (tren de cuatro, TOF) y luego medir la
atenuacin de las respuestas. Las drogas
despolarizadoras simplemente producen una
reduccin de la amplitud de la reaccin a la
estimulacin.
El efecto de los bloqueadores neuromusculares
se elimina a travs del metabolismo. La restauracin del funcionamiento muscular normal
(incluyendo la respiracin) se puede acelerar
administrando antdotos para los agentes no
despolarizadores, como la neostigmina y la
atropina.
Cuando se usan NMBA, se debe monitorizar la
suficiencia del bloqueo neuromuscular. Si el
bloqueo neuromuscular (NMB) no es total, la
relajacin que causa tambin depende, por
ejemplo, de la profundidad y el efecto de los
estmulos quirrgicos. El nivel de esta relajacin se puede medir mediante electromiografa
(EMG).
Estmulo
Bloqueo deporalizador
Conteo TOF = 4
Atenuacin
Bloqueo no despolarizador
Conteo TOF = 3
x 100% = 20 %
TOF% = 15
75
P2.
Cules son los dos grupos de bloqueadores neuromusculares y cmo difieren sus efectos?
P3.
Nombre los mtodos para poner trmino al efecto de los bloqueadores neuromusculares.
89
9.13 Electroencefalografa
Principio de medicin
La EEG se mide bsicamente igual que un
ECG: como una diferencia de voltaje entre dos
electrodos. La amplitud de la EEG registrada
desde la superficie del cerebro, generalmente
est en el rango de los 100 microvoltios (V), es
decir, alrededor de un dcimo de la amplitud
34
impedancia =
resistencia a la
corriente alterna
35
frecuencia =
Hz (Hertz) es la unidad
de frecuencia = 1/s
90
Interpretacin de la EEG
La EEG se puede caracterizar por su amplitud
(potencia) y, lo que es ms importante, por las
frecuencias que contiene. Tradicionalmente, la
EEG se ha dividido en cuatro bandas de
frecuencia35:
Potencia
Delta de 0 a 4 Hz
Zeta de 4 a 7 Hz
Alfa de 7 a 13 Hz
Beta de 13 Hz arriba
Delta
Zeta
4
Alfa
7
Beta
13
40
Frecuencia/Hz
Potenciales evocados
En tanto la EEG representa la actividad elctrica espontnea, tambin es posible evocar
potenciales evocados
auditivos
PESS = potenciales evocados
somatosensoriales
PEV = potenciales evocados visuales
Principio de medicin
La medicin de potenciales evocados requiere
un medio de estimulacin y registro. En la
prctica, estimulacin PEA significa entregar
clics a el(los) odo(s) a travs de un audfono.
Para PESS, pequeos impulsos elctricos son
entregados a un nervio perifrico, y para PEV
se le muestran al paciente diferentes clases de
imgenes o resplandores.
La seal del potencial evocado es muy pequea, del orden de un microvoltio. Como la EEG
espontnea tambin est funcionando constantemente, la seal se esconde bajo la EEG y por
lo tanto no puede ser leda directamente en la
forma de onda electroencefalogrfica. Afortunadamente, sabemos que el potencial evocado
siempre ocurre justo despus de que hemos
entregado un estmulo, en tanto la EEG no est
relacionada con la estimulacin. Por lo tanto, si
entregamos algunos cientos de clics y sumamos
la seal resultante, la suma de la seal EEG
oscilando arbitrariamente es cero, mientras el
PE siempre es el mismo y es amplificado por la
seal resultante.
91
Interpretacin de PE
Las diferentes ondas del PE provienen de
diferentes partes del trayecto nervioso. En
PEA, los primeros 10 ms vienen del tronco
enceflico, el segmento de 10 a 100 ms desde la
corteza, representando procesamiento prima-
10
20
50
100 200
500
1000
ms
P2.
cia?
P3.
P4.
92
Antecedentes clnicos
El estmago es un rgano interesante para
medicin. Es el primer rgano en sufrir por
cualquier cambio en el flujo sanguneo, y el
ltimo en recuperarse cuando la situacin se
normaliza. Segundo, es muy fcil el acceso a l,
y tercero, el estmago tiene una importante
funcin en el desarrollo de enfermedades
peligrosas como la sepsis y la MOF (falla de
rganos mltiples).
El flujo sanguneo le lleva oxgeno (O2) y le
quita anhdrido carbnico (CO2) al tejido. As
es que cuando el flujo sanguneo no es suficiente, se empieza a acumular CO2 en el
estmago. Esto se puede medir con la
tonometra gstrica.
hipovolemia
falla cardiaca
MOF
redistribucin
del flujo sanguneo
hipoperfusin
crculo
vicioso
PgCO2
dao de los
tejidos
alteracin de
la mucosa
translocacin de
endotoxinas y
bacterias
sepsis
liberacin
de citocina
36
93
El principio de medicin
Se inserta en el estmago un catter especial
para tonometra. El catter consiste en un
globo de silicona permeable al gas. El
anhdrido carbnico es un gas de libre difusin
que se equilibra entre la mucosa gstrica, el
lumen y el contenido del globo.
Globo
tonmetro
Estmago
Lumen gastrointestinal
Mucosa gstrica
CO2
CO2
Mucularis gstrico
CO2
reas de aplicacin
Beneficios
94
P9.
P1.
Tarea 3
Circulacin
P2.
P3.
de 7 mg/l.
P1.
Las dos tareas principales de la circulacin son llevar oxgeno a las clulas y
anhdrido carbnico a los pulmones.
P2.
P3.
vena cava
superior
Tarea 2
Respiracin
P1.
P2.
P3.
aorta
arteria
pulmonar
vlvula
pulmonar
vlvula
tricspide
LA
RA
vlvula artica
LV
RV
P4.
P5.
P6.
vlvula mitral
P7.
P8.
vena cava
inferior
P4.
P5.
P6.
P7.
Aproximadamente 5 l/m.
95
Tarea 4
Oxigenacin
P1.
P2.
P3.
P3.
Tarea 5
Metabolismo
P1.
Tarea 7
Proceso de anestesia
P1.
analgesia, ausencia de dolor
relajacin
?
? ?
?
P2.
P3.
P4.
P2.
96
inconciencias
P2.
Escalofros y convulsiones (200%)
Lesiones (50%)
Angustia (30%)
P3.
1. Evaluacin preoperatoria
2. Preparacin del paciente
3. Induccin
4. Mantenimiento
5. Salida
6. Recuperacin
P4.
Induccin
P5.
P6.
P7.
P8.
P9.
Tarea 6
Neurofisiologa
P1.
amnesia, olvido
Tarea 8
El proceso de los Cuidados
Crticos
P1.
P2.
P3.
P4.
P5.
P6.
P7.
Tarea 9.1
Ventilacin; espirometra del
paciente
P1.
P2.
P3.
P4.
Tarea 9.2
Oxgeno del paciente
P1.
P2.
P3.
Permite el anlisis del oxgeno respiratorio del paciente, respiracin por respiracin.
Tarea 9.3
Agentes anestsicos inhalados y
N 2O
P1.
97
P2.
Tarea 9.6
Presiones sanguneas
P3.
P1.
P2.
P3.
P4.
P5.
P6.
P7.
La monitorizacin no invasiva de la
presin sangunea es mejor para casos de
bajo a mediano riesgo, puesto que no es
continua.
P4.
P5.
Tarea 9.4
Electrocardiograma
P1.
P2.
P3.
Tarea 9.5
Gasto cardiaco
P1.
P2.
P3.
98
Tarea 9.7
Oxigenacin de los tejidos - SpO2
P1.
P2.
P3.
Tarea 9.8
Intercambio de gases
P1.
P2.
Tarea 9.9
Saturacin de oxgeno venoso
mixto
P1.
P2.
Tarea 9.10
Anhdrido carbnico
P1.
P2.
P3.
P4.
Tarea 9.11
Temperatura
P1.
P2.
P3.
Tarea 9.12
Transmisin neuromuscular
P1.
P2.
P3.
Tarea 9.13
Electroencefalografa
P1.
P2.
P3.
P4.
99
Tarea 9.14
Tonometra gstrica
P1.
P2.
APNDICE
Tabla de conversin de unidades de presin
mbar
kPa
torr
mmHg
cmH2O
_____________________________________________________________
1
0.1
0.75
0.75
1.02
10
7.5
7.5
10.2
1.33
0.13
1.36
1.33
0.13
1.36
0.98
0.10
0.74
0.74
Ejemplos:
1 mbar = 0.1 kPa = 0.75 torr
1 mmHg = 1.33 mbar
3.4 cmH2O = 3.4 x 0.74 = 2.5 mmHg
760 mmHg = 760 x 0.13 = 101.3 kPa
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