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MANEJO DE LA VA AREA EN EL ENTORNO TCTICO

1. La Va Area en el Entorno Tctico

2. Anatoma de la Va Area
3. Manejo Bsico de la Va Area
4. Cnula Orofarngea (Gedel)
5. Cnula Nasofarngea
6. La Mascarilla Larngea
7. El Combitube
8. El Tubo Larngeo
9. Manejo definitivo de la VA: Intubacin Orotraqueal
10. Va Area Quirrgica: Coniotoma
11. Va Area Quirrgica: Cricotiroidotoma
12. Anexos
13. Bibliografa
14. Links de Inters

Para los sheepdogs

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1. La Va Area en el Entorno Tctico

El oxgeno es uno de los combustibles esenciales del organismo. Sin un aporte
continuo de este gas el tejido cerebral, el ms importante y a la vez el ms frgil de
todos, se destruye y sobreviene la muerte cerebral en menos de diez minutos.
La clave para que se produzca un aporte continuo de oxgeno es que se
establezca en lo pulmones un adecuado intercambio de gases: el oxgeno atmosfrico
(O2) inspirado se canjea por el dixido de carbono (CO2). Para ello son necesarias:
A. La permeabilidad de la Va Area (VA): Es decir, que el trayecto que va desde la
boca y la nariz hasta lo pulmones este libre de obstculos y permita el trnsito de
gases en ambas direcciones. Este tema se centra precisamente en las tcnicas y
mtodos aplicables en el entorno tctico para mantener libre la va area.
B. La correcta funcin ventilatoria. Los pulmones deben permanecer protegidos
por la pleura, cubierta que les permite expandirse y contraerse completamente en
el vaco sin dificultad. Una lesin en la pleura o en lo pulmones ya sea por
herida abierta o cerrada impedir este mecanismo de fuelle y pondr en grave
riesgo la vida del paciente. El manejo de heridas abiertas y cerradas, aunque no
forma parte de este tema, es un elemento clave de la asistencia sanitaria en
entorno tctico.
Todos los nutrientes (incluido el oxgeno) son transportados por la sangre. Por
ello, la funcin circulatoria, aunque no es objeto de este tema, tambin es esencial para
la supervivencia. Tanto el control de hemorragias masivas (mediante torniquetes,
agentes hemostticos, presin directa y vendajes compresivos) como el soporte
circulatorio avanzado (la administracin de sustitutos artificiales o de sangre completa
por va endovenosa o intrasea) son elementos imprescindibles de la asistencia sanitaria
en entorno tctico
Segn las directrices Tactical Combat Casualty Care (TCCC) de asistencia
sanitaria en combate, el manejo de la Va Area ser mejor retrasarlo hasta las Fases de
Asistencia en Entorno Tctico (Tactical Field Care) y de Asistencia durante la
Evacuacin Tctica (Tactical Evacuation Care)
A. Asistencia en Entorno Tctico (TFC):
Paciente Inconsciente SIN obstruccin de VA:
- Apertura de VA con Maniobra Frente-Mentn o Elevacin del Mentn*
- Colocacin de Va Nasofarngea
- Colocacin del Paciente en Posicin Lateral de Seguridad (PSL)

Paciente Con Obstruccin de VA o un compromiso inminente en la

misma:
Apertura de VA con Maniobra Frente-Mentn o Elevacin del Mentn
Colocacin de Va Nasofarngea
Colocacin del Paciente en la posicin que mas le proteja la VA, incluida la
posicin sentada.

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-

Colocar al paciente inconsciente en PLS

Si todo lo anterior fallara: VA Quirrgica (Cricotiroidotoma Quirrgica),
con Lidocaina en paciente consciente

B. Asistencia durante la Evacuacin Tctica (TACEVAC)

Paciente Inconsciente SIN obstruccin de VA:
C. Apertura de VA con Maniobra Frente-Mentn o Elevacin del Mentn
D. Colocacin de Va Nasofarngea
E. Colocacin del Paciente en Posicin Lateral de Seguridad (PSL)
Paciente Con Obstruccin de VA o un compromiso inminente en la
misma:
- Apertura de VA con Maniobra Frente-Mentn o Elevacin del Mentn
- Colocacin de Va Nasofarngea
- Colocacin del Paciente en la posicin que mas le proteja la VA, incluida la
posicin sentada.
- Colocar al paciente inconsciente en PLS
- Si todo lo anterior fallara:

Mascarilla Larngea(ML)/Mascarilla Larngea de Intubacin (MLI)

Combitube

Intubacin Orotraqueal (IOT)

VA Quirrgica (Cricotiroidotoma Quirrgica), con Lidocana en

paciente consciente
En este texto se exponen las tcnicas citadas por estas directrices para el manejo
de la Va Area.
* Aunque la traduccin esElevacin del mentn, la Triple Maniobra Modificada se
considera perfectamente vlida.
2. Anatoma de la Va Area
Para un correcto manejo de las incidencias en la VA es esencial un conocimiento
bsico de los elementos y estructuras que componen este recorrido. Los ms
importantes son:
A. Cavidad Oral: Sirve como entrada y salida de aire y entrada de alimentos. Su
techo lo forman el paladar duro y el paladar blando
B. Lengua: Msculo que permite hablar, masticar, salivar
C. Cavidad Nasal: Se encarga de calentar, humedecer y retener las partculas del
aire inspirado
D. Epiglotis: Vlvula cartilaginosa que cubre la entrada de la laringe. Su cierre
impide la entrada de alimentos en la va area y su apertura permite la
ventilacin.

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La cavidad nasal y la oral se comunican respectivamente con la laringe (va

area) y el esfago (tubo digestivo) a travs de la faringe. La faringe se divide en
Nasofaringe (el rea inferior de la cavidad nasal), Orofaringe (rea inferior de la
cavidad oral) y Laringofaringe o Hipofaringe, paralela a la laringe y cuyo lmite inferior
es el esfago.

Como hemos dicho, la VA se contina con la Laringe. Esta es un tubo

compuesto por varios cartlagos. Se comunica con la trquea y se encuentra por delante
de la faringe. Una de las membranas de la laringe, la membrana cricotiroidea, limitada
superiormente por el cartlago tiroides o nuez de Adn y, inferiormente por el cartlago
cricoides, es el lugar donde se realiza la cricotiroidotoma quirrgica de la que
hablaremos ms adelante.

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3. Manejo Bsico de la Va Area:

El primer paso para manejar adecuadamente la VA es realizar la apertura de la
misma y, tras comprobar la respiracin mediante el triple chequeo (Ver Or - Sentir),
lograr que esta permanezca permeable.
3.1 Maniobras de Apertura de la VA:
A. Maniobra Frente Mentn: La maniobra frente-mentn se realiza apoyando una
mano en la frente para inclinar la cabeza y con los dedos 2 y 3 de la otra en el
mentn para elevar la barbilla

B. Triple Maniobra Modificada: Mientras los pulgares empuja hacia abajo el

maxilar inferior el resto de los dedos eleva el mentn. Esta maniobra se realiza en
caso de sospecha de lesin cervical en la que la traccin del cuello est
Contraindicada.

Una vez abierta la VA procedemos a comprobar la respiracin, mediante el triple

chequeo:

Ver: Observaremos la elevacin del trax

Or: Escucharemos los ruidos respiratorios de boca y nariz del paciente
Sentir: Con la mejilla o el dorso de la mano sentiremos el flujo de aire

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En el proceso anteriormente mencionado de Ver-Or-Sentir, las dos primeras partes del
algoritmo nos sern, en ocasiones, difciles de comprobar en el entorno tctico. En
Ver, tanto por encontrarnos en circunstancias de baja visibilidad o nocturnas, como
por el hecho de que el herido porte chaleco antibalas y dems equipo, lo que nos
limitar la visualizacin de la elevacin del trax. En Or tanto debido a la falta de
audicin subsecuente a la realizacin de fuego, como al auricular de las
comunicaciones individuales que portemos.
Aunque las directrices TCCC solo hacen referencia a heridos en combate con
ausencia de respiraciones y ausencia de pulso, donde no se aconseja la RCP salvo en
casos de electrocucin, casi-ahogamiento e hipotermia 1, al encontrarnos con un herido
que no respira (el cual no tardar en encontrarse sin pulso y por lo tanto en PCR) si es
necesario y, la situacin tctica nos lo permite, se dispone del material y, se sopesa el
riesgo-beneficio por el encargado de realizar la asistencia, se podr proceder a ventilar
al paciente con respiracin boca a boca (pinzando la nariz y sellando con nuestros labios
los labios del paciente mientras insuflamos aire durante 1 y 2 segundos) o con bolsa
auto-inflable y mascarilla (M-V-B). La bolsa auto-inflable (M-V-B) o AMBU se infla
presionndola cada 5 segundos con la mano dominante mientras, con la otra mano en
forma de C, se fija la mascarilla a la cara del paciente para conseguir unas 10-12
ventilaciones por minuto. Los dos primeros dedos aseguran el extremo anterior y
superior de la mscara mientras que lo ostros tres se apoyan sobre el borde seo, nunca
sobre tejidos blandos, de la mandbula para mantener abierta la va area.

4. Cnula Orofarngea:

En nuestro medio la va area habitual es la Cnula Orofarngea o Tubo de

Gedel. Su principal ventaja es la sencillez de su uso. Los inconvenientes principales
son que NO puede colocarse en pacientes conscientes y que, se pueden descolocar ms
fcilmente durante el traslado. En combate tambin es fcil encontrarse a heridos con
lesiones craneoenceflicas que presentan trismus, lo que nos imposibilita la colocacin
de este dispositivo1.
4.1 Material Necesario: Cnula de Gedel del tamao adecuado, Guantes .

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4.2 Tcnica: Antes de la insercin se medir, tomando como referencia
distancia que va de los incisivos a la base de la mandbula del paciente.

la

Una vez elegido el tamao, se coloca introduciendo la cnula con la

concavidad hacia arriba hasta llegar al paladar blando. Entonces se gira y
se deposita sujetada la base de la lengua.

4.3 Indicaciones: Pacientes inconscientes con alteraciones respiratorias

4.4 Contra-Indicaciones: Pacientes Conscientes, Traumatismos faciales
5. Cnula Nasofarngea:

Si bien su uso en nuestro medio es ms limitado, es la tcnica de eleccin

descrita en el TCCC. Su principal ventaja es que es mejor tolerada en un paciente
inconsciente que recupera la consciencia2 y, como se mencionaba anteriormente, es ms
difcil que se descoloque durante el traslado3 que la cnula orofarngea.

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5.1 Material Necesario: Cnula Nasofarngea del tamao adecuado, Gel
lubricante, Guantes
5.2 Tcnica: Se mide colocando el lado ms ancho a la altura de la aleta nasal y,
el lado del bisel a la altura del lbulo de la oreja. Se ha demostrado que el
antiguo mtodo de buscar el tubo de similar dimetro que el dedo ndice no
tiene base cientfica. Tras lubricar la cnula, preferiblemente con gel
lubricante, aunque en un entorno de combate quizs tenga que realizarse con
saliva o con la propia sangre del herido, se inserta en un ngulo de noventa
grados con el trax del herido, NUNCA en direccin ceflica (hacia el
cerebro), en la fosa nasal derecha, hasta que se introduzca en la cavidad
nasal y se site sobre la base de la lengua, permeabilizando as la va area.
Si se introduce en el otro orificio (izquierdo), debido a la diferencia
anatmica de la cavidad nasal, se comenzar a introducir con la curvatura
en el otro sentido y, se ir rotando la cnula hasta seguir introducindola con
el ngulo de 90 grados anteriormente mencionado. Remarcar dos puntos
importantes: uno, la lubricacin de la cnula, para as evitar daar los
cornetes nasales, cuya lesin nos podra producir un sangrado posterior hacia
la va area y dos, la importancia de colocar un dispositivo del tamao
adecuado, para lo cual, todo combatiente debera portar en su IFAK una
cnula de su medida.
Antes de colocar al herido en PLS es importante asegurar la cnula
nasofarngea mediante esparadrapo, cinta americana, etc, a la nariz del
herido, para as evitar la desinsercin de la misma.

5.3 Indicaciones. Pacientes conscientes e inconscientes con sospecha de

alteracin respiratoria.
5.4 Contra-Indicaciones: Traumatismos nasales y de la base del crneo por el
riesgo de insertar la va en el tejido cerebral.

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6. Mascarillas Larngeas
Las directrices mencionan dos tipos de Mascarillas Larngeas; la ML Clsica y la
ML de Intubacin o Fastrach (ambas marcas registradas y pertenecientes a LMA).
6.1 Mascarilla Larngea Clsica:

Es un dispositivo supragltico, denominado as por situarse encima de la glotis

(cuerdas vocales). Al no traspasar la glotis la proteccin no es tan efectiva como la
intubacin traqueal. Surgieron como alternativa a esta por su relativa sencillez de uso en
comparacin con la complejidad de la IOT. Existen varios modelos: la ML Clsica ,
la ML Proseal y la ML Fastrach m, todas de la marca LMA. Las directrices TCCC
solo citan la Mascarilla Larngea clsica.
6.1.1
6.1.2

Material Necesario: Mascarilla Larngea del tamao adecuado,

Jeringa de 20 ml, Gel Lubricante, Guantes
Tcnica:

Desinflar la almohadilla para que

quede con
la forma de una
cuchara flexible. Lubricar la parte
posterior de la mscara con gel
hidrosoluble.

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Sujetar la ML como si fuera un
lpiz, colocando el dedo ndice en
la unin de la almohadilla y el
tubo.

Con la cabeza de la paciente

extendida, empuje suavemente la
ML contra el paladar duro.

Con el dedo pulgar apoyado sobre

la base de la nariz, se har presin
con el ndice para hacer avanzar
con el dedo la ML hasta la base de
la hipofarnge.

Mientras se extrae el dedo ndice,

se presionar la ML con la mano
no dominante.

Sin sujetar el tubo, se inflar la

almohadilla hasta obtener un
sellado firme
(aprox. 60 cm de
H20) pero evitando un inflado
excesivo.

6.1.3 Indicaciones: Paciente en inconsciencia profunda con el reflejo farngeo y

nauseoso abolido (no tragan saliva ni intentan vomitar)

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6.1.4 Contra-Indicaciones: Pacientes que no estn en inconsciencia profunda o
que rechacen la insercin de la ML. Pacientes con sospecha de contenido
gstrico (estomago lleno)
6.2 Mascarilla Laringea de Intubacin (Fastrach):
La ML de Intubacin o Fastrach es un desarrollo de la ML clsica, diseada
para facilitar la intubacin definitiva. Es dispositivo mixto, ya que permite situar
la va area de insercin en posicin supragltica o colocar un tubo de manera
definitiva por debajo de la glotis.
Mango
Va Area

Tubo Orotraqueal

Estabilizador

6.2.1 Material Necesario: Va area con mago, Tubo Orotraqueal, Estabilizador,

Guantes
6.2.2 Tcnica:
En primer lugar procedemos a la insercin de la va area con un movimiento de
mueca, haciendo progresar el tubo hasta la epiglotis.

A continuacin procederemos a insertar el tubo orotraqueal propiamente dicho.

Mientras progresamos el tubo con la mano dominante, la otra extrae la va area.
Cuando el tubo no sea visible, debe introducirse el estabilizador para asegurarnos que el
tubo se sita a nivel subgltico.

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Por ltimo extraemos el estabilizador y la va area y aseguramos el tubo orotraqueal.

6.2.3 Indicaciones: Pacientes que precisen intubacin urgente, Sospecha o certeza

de intubacin difcil, paciente en posiciones difciles (atrapados)
6.2.4 Contra-Indicaciones: Patologa esofgica. Ciruga que implique uso de lser.
7.

Combitube (Tubo combinado esfago-traqueal)

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Es un doble tubo compuesto por una luz de obturador esofgico (1) y una luz
traqueal (2). El obturador esofgico posee un extremo distal cerrado y perforaciones a
nivel farngeo. El tubo traqueal posee extremos proximal y distal abiertos. El baln
farngeo sirve para sellar la nariz y la boca. El baln distal sella la trquea o el
esfago. Est diseando para la intubacin a ciegas. Al introducir el Combitubo, este
puede quedar en la traquea o en esfago, dependiendo de la posicin final se inflar uno
u otro tubo. Gracias a las mayores prestaciones de otros dispositivos, en la actualidad,
tanto en el entorno civil como en el militar, el empleo de este dispositivo est cayendo
cada vez ms en desuso.

Baln Faringeo

Baln Distal

7.1 Material Necesario: Combitubo (solo existe tamao Adulto (41 F) y

Peditrico (37 F)), Jeringa de 20 ml, Gel Lubricante, Guantes.
7.2 Tcnica:

1. Inserte el Combitube suavemente con

un movimiento curvo hacia abajo,
enganchando la lengua y la mandbula
entre el dedo pulgar y el ndice, y
elevando la mandbula. Insrtelo, sin
forzarlo, hasta que las lneas anulares
dibujadas en el tubo se siten a nivel de
los dientes.

Insercin

2. Infle primero el baln farngeo usando

la jeringa grande (marca azul) con 85 cc
para el 37 F o con 100 cc para el 41 F
(use la vlvula con el baln piloto de
color azul). Luego, infle el baln distal
con 5 a 12 cc de aire (37 F) 5 a 15 cc
de aire (41 F).

Inflado

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3. Al insertar el Combitube a ciegas, lo

ms probable es que quede situado en
el esfago. Por tanto, la ventilacin de
prueba se inicia a travs del lumen
obturador esofgico (tubo No. 1, ms
largo, de color azul). El aire no puede
escapar por el extremo distal bloqueado
de este lumen y entra a la faringe a
travs de las perforaciones. Debido a
que la nariz, la boca y el esfago estn
sellados por los balones farngeo y
distal, el aire es forzado a entrar hacia la
trquea. Si la auscultacin pulmonar es
positiva (y no hay insuflacin
epigstrica), se puede continuar la
ventilacin por ese lumen. El tubo
traqueal sirve para descomprimir el
esfago y el estmago.
4. En algunas ocasiones el Combitube
se sita dentro de la trquea. En este
caso, la ventilacin se inicia por el tubo
n 2, ms corto y de color blanco, que
conduce a la luz traqueal. El aire es
dirigido directamente hacia la trquea.
En algunos casos, la ventilacin no es
adecuada ni por el tuboesofgico ni
por el traqueal. La razn puede ser
que baln farngeo est insertado muy
profundo, ocluyendo la glotis. El
Combitube debe ser retirado 2 a 3 cm, y
luego retomar la ventilacin por el tubo
azul ms largo.

Posicin Esofgica

Posicin Traqueal

7.3 Indicaciones: Especialmente til en circunstancias difciles con respecto a

espacio e iluminacin y en casos de sangrado cuando la visin de las cuerdas
vocales no sea posible
7.4 Contra-Indicaciones: Pacientes con estatura menor de 122 cm.. Reflejos de
deglucin intactos sin consideracin al nivel de conciencia. Pacientes con
patologa esofgica proximal conocida, ingesta de custicos. Obstruccin de
la va area superior (cuerpos extraos, tumores, etc.).

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8. Tubo Larngeo
Se trata de un dispositivo que posee dos balones de neumotaponamiento de baja
presin: uno distal o esofgico que protege contra la regurgitacin y uno proximal u
orofarngeo, que sella las cavidades oral y nasal evitando el escape del volumen
administrado. Entre los balones hay dos aperturas primarias que permiten la ventilacin,
siendo la distal oval la que se utiliza para conseguir una intubacin endotraqueal. Las
aperturas mayores del tubo quedan enfrentadas a la glotis. Adems, poseen aperturas
pequeas bilaterales que aumentan la ventilacin 9. Los balones se inflan en forma
secuencial: inicialmente se infla el baln orofarngeo que estabiliza el tubo y luego el
esofgico. El volumen de insuflacin de ambos cuffs se introduce a travs de una
entrada nica valvular que se encuentra provista de baln testigo. El volumen total que
infla ambos cuffs est prefijado en una jeringa ad hoc que tiene marcas de colores, que
coinciden con los colores de los tubos de diferentes tamaos, lo que evita tener que
recordar el volumen de inflado de cada nmero de tubo larngeo10.
8.1 Material Necesario: Tubo Larngeo del tamao adecuado (de los nmeros 0 a
5), Jeringa de 60 cc, Gel Lubricante, Guantes.
8.2 Tcnica:
1. Abrir la boca y traccionar el maxilar
inferior anteriormente con mano
izquierda, insertando el aparato
previamente bien lubricado.

2. El tubo se toma con la mano derecha

como si se tratara de un pincel y se
inserta en la boca por la lnea media
desplazndolo entre la lengua y el
paladar duro y posteriormente blando,
hasta que las marcas negras coincidan
con el nivel de las arcadas dentarias.

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3. Se inflan ambos cuffs con la jeringa

premarcada y se comprueba la
capnografa. Es conveniente seguir con
los movimientos la curva original del
tubo larngeo. Por ltimo se asegura el
tubo10.

8.3 Indicaciones: Como el resto de los dispositivos supraglticos, est indicado

en pacientes en parada cardaca o para pacientes que han sido paralizados
farmacolgicamente en los que la intubacin ha sido fallida (no se puede
intubar ni ventilar). Son difciles de colocar en pacientes en un estado
comatoso profundo1. Pueden ser colocados fcilmente por el personal
sanitario aun habiendo realizado poco entrenamiento 11. En la actualidad est
teniendo buena aceptacin entre los sanitarios/corpsmen/18D/68W tanto en
OIF como en OEF.
8.4 Contra-Indicaciones: Al igual que el Combitube, pacientes con estatura
menor de 122 cm., Reflejos de deglucin intactos sin consideracin al nivel
de consciencia. Pacientes con patologa esofgica proximal conocida,
ingesta de custicos. Obstruccin de la va area superior (cuerpos extraos,
tumores, etc.).
9. Intubacin Orotraqueal
El patrn oro del control definitivo de la Va Area sigue siendo la intubacin
Orotraqueal. Esta consiste en introducir un tubo ms all de las cuerdas vocales
mientras se visualiza la va area, y se mantiene abierta, con un laringoscopio. Esto nos
asegura una ventilacin correcta y un ptimo sellado de la va area que le protege de
aspiracin de contenido gstrico. Hay que recalcar que este mtodo es el nico que asla
definitivamente la va area. An as, numerosos estudios desaconsejan la IOT en el
entorno tctico/de combate, tanto por la dificultad y el riesgo mdico que presenta,
como por el riesgo tctico al emplear la luz del laringoscopio en una situacin tctica,
gracias a lo cual se produjo una baja en una misin de una unidad de operaciones
especiales israel4.

9.1 Material Necesario: Laringoscopio y pilas, Tubo endotraqueal del tamao

adecuado, Jeringa de 10 cc, Venda o Esparadrapo para fijacin del tubo,
Guantes, Fonendoscopio
9.2 Tcnica:
En primer lugar revisaremos la tcnica de insercin del tubo y a
continuacin hablaremos del uso de frmacos en la intubacin orotraqueal.
Se empua el laringoscopio con
la mano no dominante

Insertar la hoja del laringoscopio

a nivel de la comisura labial
derecha
del
paciente,
desplazando la lengua hacia la
izquierda en direccin a la lnea
media.

Elevar el laringoscopio en una

direccin de 45 en relacin a
la horizontal, sin presionar
sobre los dientes o tejidos
orales. Visualmente identificar
la epiglotis y las cuerdas
vocales

Con la mano derecha insertar

el tubo endotraqueal en la
trquea.
Continuar
hasta
atravesar las cuerdas vocales,
el manguito debe pasar de 1 a
2,5cm dentro de la trquea.
Esto colocara el extremo
proximal del tubo, al nivel de
los dientes entre 19 y 23 cms.

La intubacin finaliza asegurando el tubo al inflar el manguito con 10 cc de aire.

A continuacin confirmamos la correccin de la tcnica observando la expansin
torcica y mediante auscultacin torcica y abdominal.
A. Intubacin inmediata o Crash Intubation
La intubacin inmediata se realiza sin preoxigenacin, sin premedicacin y sin
induccin, y est indicada en pacientes agonizantes, con parada cardiaca o respiratoria
inminentes o en coma profundo con abolicin de reflejos de la va area.
B. Intubacin de Secuencia Rpida
La "secuencia rpida de intubacin" (SRI) es el procedimiento de eleccin para
lograr el acceso y control inmediato de la va area en la mayora de las situaciones de
emergencia. En esencia, implica la administracin, despus de un periodo suficiente de
preoxigenacin, de un hipntico de accin rpida y breve, seguida de inmediato de un
bloqueante neuromuscular de accin rpida y breve, y la aplicacin de presin
cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia
y la intubacin orotraqueal sin tener que recurrir, o hacindolo el menor tiempo posible,
a la ventilacin manual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensin
gstrica, regurgitacin, vmito y aspiracin. (Ver Anexos para protocolo completo)
9.3 Indicaciones: Presencia de apnea, Incapacidad para mantener una va area
por otros medios. Proteccin de la aspiracin de sangre o de vmito.
Compromiso inminente o potencial de la va area. Presencia de lesin
craneoenceflica que requiera de ventilacin asistida e incapacidad de
mantener oxigenacin adecuada por medio de un dispositivo de oxigenacin
por mascarilla
9.4 Contra-Indicaciones: Falta de pericia del operador. Edema de laringe.
Epiglotitis. Laringotraqueobronquitis. En estos casos forzar la intubacin
puede agravar la situacin del paciente y debe utilizarse la va area
quirrgica (coniotima/cricotiroidotoma)

10. Va Area Quirrgica

Aunque el Quicktrach es uno de los dispositivo de los cuales estn dotados nuestras
FAS y, por lo tanto hay que conocer tanto indicaciones, uso y contraindicaciones, se
desaconseja la realizacin de las tcnicas percutantes sobre el cartlago cricoides en el
entorno tctico/de combate debido, entre otras cosas, al riesgo en una situacin de estrs
de atravesar completamente la trquea y producir una obstruccin de la va area por el
sangrado subsecuente, o la colocacin del tubo en esfago, pensando que se encuentra
en trquea, al haber atravesado completamente la misma.

10.1 Material Necesario: Quicktrach @, Guantes

10.2 Tcnica: Localizar la prominencia anterior del cartlago tiroides, la
nuez. Deslizar el dedo hacia abajo (hacia el pecho, hacia los pies) y
encontrar el hueco entre el cartlago tiroides y el cricoides. Insertar el
Quicktrach.
10.3 Indicaciones: Estenosis subgltica causada por un trauma anterior.
Lesiones graves de boca o cuello. Inhalacin de humo o vapor de material
corrosivo. Presencia de cuerpo extrao que obstruye la va respiratoria.
Parlisis de los msculos que afectan la deglucin, causando peligro de
aspiracin
10.4 Contra-Indicaciones: Falta de pericia. Incapacidad de encontrar la zona
de incisin. Tumores tiroideos.
11. Cricotiroidotoma Quirrgica
11.1

Material Necesario:
- Bistur
- Tubo de 6mm especial para crico o TET de 6mm
- Apsitos estriles
- Betadine/Alcohol
- Esparadrapo o cinta especial para asegurar el tubo
- Guantes???
- Jeringa de 10 cc

11.2

Tcnica7:

Incisin vertical en la membrana

cricotiroidea, en este caso
es en quirfano y se muestra
horizontal (en combate se prefiere
la vertical).

Insertar el bistur sujetndolo y

rotndolo 90.

Relizar incisin para atravesar Realizar incisn pinchando para

la epidermis y la dermis.
atravesar la membrana cricotiroidea.

Insertar las pinzas Mosquito

Insertar el TET dirigir el tubo
dentro de la incisin y dilatar sta. dentro de la trquea en direccin
Aqu sera mejor emplear el
caudal hacia el trax.
gancho de crico.

Comprobar la correcta colocacin Inflar el neumo y retirar la jeringa Conectar el dispositivo M-V-B,
el tubo mediante la observacin de
aunque la mayora de los heridos
vaho en el mismo.
no requieren ventilacin.

Asegurar el tubo con esparadrapo Cubrir la incisin con una gasa

o con dispositivos especiales.

Por cortesa del Armed Forces

Medical Examiner System and
Defense Medical Material
Program Office.

11.3
Indicaciones: Esta tcnica es la aconsejada por las directrices TCCC en
pacientes con trauma maxilofacial en los cuales la posicin de trpode no
es efectiva. Se ha demostrado efectiva en pacientes traumticos 5, aunque no
est exenta de complicaciones6-7. Tambin se aconseja en heridos con
lesiones por inhalacin y quemados, los cules deben ser vigilados
estrechamente por la sospecha del desarrollo de edema progresivo en la va
area.
11.4 Contra-Indicaciones: Como nota importante, esta tcnica NO HA DE
REALIZARSE, en ausencia de trauma maxilofacial, solo porque el paciente
se encuentre inconsciente, en este tipo de pacientes sera suficiente la
colocacin de una cnula nasofarngea1.

12. Anexos
A. Protocolo de Intubacin de Secuencia Rpida:
http://www.sedar.es/restringido/2003/n2_2003/87.pdf
B. Escala de Mallampati: Predice la dificultad de la intubacin.
Clase I: Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos. Fcil
Clase II: Visibilidad de paladar blando y vula. Relativamente fcil
Clase III: Visibilidad del paladar blando y base de la vula. Difcil
Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando. Muy difcil

C. Escala de Cormnick-Lehane: Predictor de Va Area Difcil tras laringoscopia.

Un paciente con un grado 4 requerir intubacin por personal experto y material
especfico.
Grado I: La cuerdas vocales son visibles. Intubacin Sencilla
Grado II: Solo es visible la parte posterior de las cuerdas vocales
Grado II: Solo es visible la epiglotis
Grado IV: No se visualiza epiglotis. Probable Va Area Difcil.

13. Bibliografa
1. Prehospital Trauma Life Support Military Seventh Edition 2011, Elsevier, Mosby.
2. Alexander RH, Proctor HJ: Advanced trauma life support:1993 student manual,
Chicago, 1993, American College of Surgeons.
3. Butler FK, Hagmann J, Butler EG: Tactical combat casualty care in special
operations. Mil Med 161 (suppl): 1, 1996.
4. Butler FK, Holcomb JB, Giebner SG, McSwain NE, Bagian J: Tactical Combat
Casualty Care 2007: Evolving concepts and battlefield experience. Mil Med 172 (S):
1-19, 2007.
5. Salvino CK, Dries D, Gamelli R, et al: Emergency cricothyroidotomy in trauma
victims. J trauma 46 34:503, 1993
6. McGill J, Clinton JE, Ruiz E: Crycothyroidotomy in the emergency department.
Ann Emerg Med 11:361, 1982
7. Erlandson MJ, Clinton JE, Ruiz E, et al: Crycothyroidotomy in the emergency
department revisited. J Emerg Med 7: 115, 1989
8. Curso PHTLS-TCCC. NAEMT. Comittee on Trauma of ACS. CoTCCC. 2011.
9. Moret Garca A, Company Teuler R. Usefulness of the VBM laryngeal tube in
anesthesiology Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 512-21
10. Fernndez Baeza G. Rev Chil Anest, 2009; 38: 119-124.
www.sachile.cl/upfiles/revistas/4b4605c0f2a88_tubo.pdf
11. Christopher S. Russi DOa, Cari L. Wilcox BAb, Hans R. House MD, DTMHa
The laryngeal tube device: a simple and timely adjunct to airway management.
American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 263267.Elsevier.

14. Links de Inters

1. Directrices TCCC:
http://www.health.mil/Libraries/101101_TCCC_Course_Materials/TCCC_Guide
lines_101101.pdf
2. Simulador de Coniotomas:
http://wellpath.uniovi.es/es/contenidos/cursos/otorrino/laringologia/tema10_expl
oracion_basica/03_7coniotomia.htm
3. Animacin sobre Anatoma de la Va Area:
http://recursos.cnice.mec.es/biosfera/alumno/3ESO/diges/img/Deglucion.gif
4. Otros dispositivos supraglticos:
http://medind.nic.in/iad/t05/i4/iadt05i4p281.pdf
5. Insercin de Va Nasofarngea:
http://www.youtube.com/watch?v=fR5jsmGg6e8
6. Clasificacin de Dispositivos Supraglticos:
http://www.anesthesia-analgesia.org/content/99/5/1553.full.pdf
7. Insercin de Cnula de Gedel:
http://www.youtube.com/watch?v=1mvnMfv048s&feature=related
8. Va Area Difcil:
http://www.arydol.es/cms_files/doc_novedades01.pdf
9. Gua de Uso de Mascarillas Larngeas:
http://www.sivta.com.mx/pdf/Instructivo%20Laringeas.pdf
10. Programa de Investigacin para la Asistencia del Herido en Combate
http://www.ccc.amedd.army.mil
11. Departamento Mdico del Ejrcito Estadounidense

http://www.cs.amedd.army.mil
12. Instituto de Investigacin Quirrgica del Ejrcito Estadounidense
http://www.usaisr.amedd.army.mil
13. The Journal of Trauma
http://journals.lww.com/jtrauma/pages/default.aspx