Gastos Mdicos

AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD

INSTRUCCIONES
1. Este cuestionario deber ser llenado y firmado por el Asegurado con letra de molde. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar informacin completa y
detallada. 3. Por el hecho de proporcionar este formulario. La institucin no queda obligada a admitir la validez de la reclamacin ni a renunciar a los derechos que
se reserva conforme a la pliza. 4. Este documento no ser valido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

MOTIVO DE LA RECLAMACIN
Reembolso

Programacin de Ciruga - Tratamiento

Segunda Opinin Mdica

Pago Directo

TIPO DE RECLAMACIN
Inicial

Complementaria

Accidente

Embarazo

Enfermedad

INFORMACIN DE LA PLIZA Y DEL ASEGURADO

Nombre o Razn Social del Contratante

No. de Pliza

Asegurado Titular (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)

R.F.C. o C.U.R.P.

Asegurado Afectado (Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)

R.F.C. o C.U.R.P.

No. Certificado del Afectado

Da
Fecha
de Nacimiento
Domicilio Calle

C. P.

Fecha de Alta

Mes

Sexo

Ao

Estado

Da

Mes

Nacionalidad

Ao

F Parentesco con el Titular Correo electrnico

M
Colonia
No. Exterior No. Interior

Delegacin

Telfono y Lada

Telfono celular

Ocupacin o Profesin

Nombre del lugar de trabajo

Giro de la Empresa

Ha presentado gastos anteriores por este

padecimiento o Accidente en esta u otra compaa? S
Compaa
Actualmente tiene otro seguro? S
Fecha en que ocurri el Accidente
o aparicin de los primeros
sntomas de la enfermedad

No

Da

Mes

Si su respuesta fue afirmativa

indique No. de Siniestro
Fecha de Reclamacin

No

Da

Mes

Ao

Compaa
Indique tipo de alteraciones y/o sntomas que present:

Ao

Fecha en que visit por primera vez al mdico por esta enfermedad

Da

Mes

Ao

Indique el diagnstico motivo de su reclamacin

Si es Accidente detllese. Cmo y dnde fue?
Autoridad que tom conocimiento del Accidente (anexar copias del Ministerio Pblico)
En caso de Accidente Automovilstico
Cuenta con seguro de automvil?
Cobertura

Nombre de la Compaa

No

Suma Asegurada

No. de Pliza

Hospital en que fue atendido

Estuvo hospitalizado?

Ca. del Tercero

S

No

Das de Estancia

Qu estudios se le realizaron para el diagnstico y/o tratamiento?

MDICO TRATANTE Y MDICOS CONSULTADOS

Nombre del Mdico Tratante

Especialidad

Direccin

Telfono y correo electrnico

Mdicos que ha
consultado en los
ltimos dos aos.

Nombre / Especialidad

Causa / Fecha

Telfono y correo electrnico

DOCUMENTOS A PRESENTAR:

1. Copia de la actuacin del Ministerio Pblico o atencin recibida de la institucin (en caso de Accidente). 2. Interpretacin de estudios Radiolgicos o de Gabinete.
3. Copia de identificacin oficial del Asegurado afectado (IFE, Pasaporte y en caso de menores de 5 aos Acta de Nacimiento). 4. Recibos de gastos que cuenten
con los requisitos fiscales (quedarn sin validez copias, recibos provisionales, estados de cuenta, etc.). 5. Por cada mdico tratante se debern llenar los informes
mdicos correspondientes y su participacin en el evento.

NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR

NOMBRE Y FIRMA DEL AFECTADO

LUGAR Y FECHA

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Perifrico Sur 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco 10400 Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 5169 2500 01 800 900 1292 www.axa.com.mx

SE-020 SEPTIEMBRE 2009

Notas: Se le informa que la inexacta o falsa declaracin proporcionada en el siguiente cuestionario, invalida de toda responsabilidad a la institucin.
Autorizo a los mdicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios y clnicas a los que haya ingresado para estudio, diagnstico o tratamiento
de cualquier enfermedad o lesin, para que proporcione toda la informacin que sea solicitada por AXA Seguros, S.A. de C.V., tales como resultados de estudios de
laboratorio y gabinete, historia clnica completa, indicaciones mdicas y todo aquello que pueda ser til para la evaluacin correcta de mi reclamacin. En relacin a
lo anterior relevo de cualquier responsabilidad y del secreto mdico a las personas responsables de proporcionar la informacin, as mismo, autorizo a las compaas
de seguros a las que previamente he solicitado plizas para que proporcionen la informacin de su conocimiento.
Este formato puede ser utilizado en original o copia.