FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria.gov.ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

1001908860

2.4 Estado Civil

Peridica

2.2 Apellidos y Nombres Completos

Soltero

Casado

062540168

Fin de la Gestin

LARA LECHON LIDA MARA DEL

CARMEN

Viudo

3.
DEL DOMICILIO
DEL DECLARANTE 3.2 Direccin Domiciliaria
3.1 DATOS
Ciudad
ATUNTAQUI
3.3 Telfono del Domicilio

Divorciado

1001696804

4.3 Actividad Econmica

4.5 Separacin de Bienes

SI
SI

NOMBRE INSTITUCIN

lidalr18@gmail.com

6.1 ACTIVOS

SI

NO

PERODO
DESDE(ao-mes-da)

PROFESORA

CUATUPAMBA FLORES JOS MARCELO

CHOFER- JUNTA PARROQUIAL IMBAYA

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

CARGO / FUNCIN

ESCUELA JORGE
PEAHERRERA

Unin de hecho

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

NO
NO

ECUATORIANA

IMBAYA-BARRIO LA DOLOROSA-CALLE OSWALDO SAA JARAMILLO

3.4 Correo Electrnico (opcional)

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

2.3 Nacionalidad

PROVINCIA

CIUDAD

HASTA(ao-mes-da)

1997-06-27

IMBABURA

PIMAMPIRO

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y
Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.

6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE BIEN
(Referencia A)

UBICACIN
PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN
(ao-mes-da)

N DE
PREDIO

INSCRIPCIN EN
REGISTRO DE LA
PROPIEDAD

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia
B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD
Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.
Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber
ingresar el nmero de chasis.

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la matrcula)
6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

TIPO
(Referencia C)

NMERO DE PLACA
O MATRCULA
(Referencia D)

MODELO
(Ao de fabricacin)

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia E)

TIPO DE BIEN

MARCA

VALOR DEL BIEN

USD
(Referencia E)

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES

2000.00

2. MENAJE DE CASA

400.00

3. EQUIPO DE OFICINA
4. SEMOVIENTES
5. INVENTARIOS / MERCADERAS

1800.00

6. MAQUINARIA EQUIPO
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO

SUBTOTAL USD

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

ECUADOR

AHORROS

1508920

CACMU Ltda.

ECUADOR

AHORRO

1041116631

BANCO PACFICO

PAS DONDE SE LOCALIZA LA

INVERSIN

SALDO A LA FECHA DE LA
DECLARACIN USD

50.00
4.00

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

4200.00

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la
valoracin al tipo de cambio a la fecha.

54.00

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN
(ao-mes-da)

MONTO DE INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA
(Referencia G)

VALOR
USD

SUBTOTAL USD
SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

TIPO DE CRDITO
(Referencia H)

MERCANTIL

USD

4254.00

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

ECUADOR

CACMU Ltda.

4000.00

ECUADOR

IESS

2000.00

ECUADOR

FODEMI

QUIROGRAFARIO
800.00

MERCANTIL

6800.00

SUBTOTAL USD
RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

6800.00

7. PATRIMONIO
4254.00
TOTAL DE ACTIVOS

USD

TOTAL DE PASIVOS

USD

TOTAL DE PATRIMONIO

USD

6800.00
-2546

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

EMISOR
NMERO DE LA TARJETA
FECHA DE EXPEDICIN
El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.

VALOR DE CRDITO
OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

2011
MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:
AUTORIZO PARA QUE DE SER NECESARIO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
CIUDAD Y FECHA

IBARRA, 30 DE JULIO DEL 2014

FIRMA DEL DECLARANTE