CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA

CLNICA

NDULOS VOCAIS EM CRIANAS PEQUENAS:

ETIOLOGIA E TRATAMENTO

CLAUDIA BELA SARUE TEIG

SO PAULO
1997

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA
CLNICA

NDULOS VOCAIS EM CRIANAS PEQUENAS:

ETIOLOGIA E TRATAMENTO

CLAUDIA BELA SARUE TEIG

MONOGRAFIA

DE

CONCLUSO

DO

CURSO DE ESPECIALIZAO EM VOZ

ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG

SO PAULO
1997

Resumo

Os ndulos vocais so protuberncias esbranquiadas ou cinzentas, sobre

a borda gltica de cada prega vocal na juno do tero mdio-anterior. Em
crianas apresentam aparncia mole e edematosa, podendo ser enormes.
O seu aparecimento e desenvolvimento est associado aos seguintes
fatores etiolgicos: mau uso e abuso vocal, infeces, inflamaes e alergias nas
vias respiratrias superiores, fatores emocionais e ambientais, alteraes
estruturais mnimas e desequilbrio endcrino.
A terapia vocal um dos tratamentos indicados. O trabalho tem por base os
mesmos exerccios realizados com os adultos, porm, deve-se utilizar estratgias
diversificadas voltadas ao interesse e necessidade de cada criana e tornar mais
concretos os parmetros abordados.

Agradecimentos

Ao meu marido, Jaime Aron Teig, o meu agradecimento pelo apoio,

incentivo e auxlio em diversas etapas deste trabalho.
minha amiga, Dborah Neinstein, o meu agradecimento pelo apoio
constante na realizao deste trabalho.

Sumrio

Introduo______________________________________________________1
Ndulos Vocais _________________________________________________2
Etiologia _______________________________________________________3
Tratamento Fonoaudiolgico ______________________________________6
Consideraes Finais ___________________________________________16
Referncias Bibliogrficas________________________________________18

Introduo

Atender crianas disfnicas representa um desafio a todos fonoaudilogos.

Quanto menor a criana, maior o desafio. Os ndulos vocais so as alteraes
patolgicas que ocorrem com maior freqncia nestes pacientes.
Ainda limitado o nmero de atendimentos, por profissionais da rea de
voz, a crianas disfnicas com menos de quatro anos. Isto se deve, principalmente,
ao fato dos pais estarem mais atentos sade geral e ao desenvolvimento neuropsico-motor e de linguagem, preocupando-se pouco com a qualidade de voz de
seus filhos. Quando observam rouquido, acham que vai passar com o tempo e
demoram para procurar tratamento.
Com o crescimento da fonoaudiologia preventiva e o progresso tecnolgico
dos exames laringolgicos, ser maior o nmero de crianas com alteraes
vocais diagnosticadas precocemente. Considerando-se relevante para o sucesso
da reabilitao tanto a sensibilizao e conscientizao do problema como a
participao ativa do paciente, e sabendo-se que isto se torna muito difcil quando
se trata de crianas muito pequenas... O que fazer com este diagnstico? Como
tratar?
Estas questes surgiram quando a minha sobrinha, muito rouca, com dois
anos de idade passou por avaliao otorrinolaringolgica. Foi diagnosticado
ndulos vocais bilaterais na juno dos teros anterior e mdio das pregas vocais.
Vale ressaltar que a rouquido foi percebida desde o momento em que comeou a
balbuciar as primeiras palavras. Em discusso com outros profissionais da rea,
optou-se por orientar os pais e aguardar aproximadamente dois anos para iniciar a
terapia fonoaudiolgica. Desta maneira, at os quatro anos a criana apresentou
dificuldade na comunicao. Sua fala, muitas vezes, tornava-se ininteligvel devido
disfonia. Sendo assim, esta parece no ter sido a melhor conduta.

A fim de auxiliar a atividade clnica do fonoaudilogo, pretendo, atravs de

uma reviso bibliogrfica, descrever, discutir e analisar o tratamento para os
ndulos vocais em crianas pequenas, como tambm as possveis causas de seu
aparecimento.
Por considerar que a disfonia hipercintica, caracterizada pela contrao
excessiva de todos os msculos participantes da fonao (musculatura intrnseca e
extrnseca da laringe e msculos do aparelho respiratrio), pode resultar no
aparecimento e desenvolvimento de ndulos vocais (Wilson, 1993), inclu neste
estudo os procedimentos teraputicos para seu tratamento.

Ndulos Vocais

Os ndulos vocais so protuberncias esbranquiadas ou cinzentas, sobre

a borda gltica de cada prega vocal na juno do tero mdio-anterior (Boone e
McFarlane, 1994). Do ponto de vista histopatolgico, so as leses benignas mais
superficiais da lmina prpria, freqentemente acompanhadas de edema e fibrose,
sem vascularizao exuberante (Behlau e Pontes, 1995). Geralmente ocorrem
simetricamente em ambas as pregas vocais, mas podem tambm ser encontrados
unilateralmente (Gonzales, 1990; Wilson, 1993; Case, 1996).
Como foi descrito por Wilson (1993), o desenvolvimento do ndulo vocal,
resultante do trauma causado pela frico de uma prega vocal contra a outra,
geralmente envolve trs estgios. No primeiro, uma leve hiperemia localizada
aparece na margem livre da prega vocal que causa uma resposta inflamatria
formando o espessamento gelatinoso e quebradio com base bastante larga. No
segundo, os ndulos aparecem como espessamentos cinzentos translcidos, que,
se o trauma cessar, desaparecem rapidamente. No terceiro, o espessamento
substitudo por tecido fibroso, formando o ndulo duro e fixo massa subjacente da
prega vocal, podendo ser branco ou cinzento.

Segundo Pinho (1993), a hipercinesia de toda a musculatura intrnseca da

laringe juntamente com a tenso excessiva de todo trato vocal resulta na fenda
triangular mdio-posterior durante a fonao, freqentemente associada a
presena de ndulos vocais. Quando os ndulos vocais esto grandes, criam
tambm uma fenda na regio anterior, resultando na fenda em ampulheta.
Vale ressaltar que os ndulos vocais em crianas apresentam aparncia
mole e edematosa, podendo ser enormes. Entretanto, o tamanho no se relaciona
com a gravidade do caso ou com o prognstico da terapia. (Behlau e Gonalves In
Ferreira, 1988).

Etiologia

O aparecimento dos ndulos vocais est associado a vrios fatores

etiolgicos, sendo o abuso vocal o fator principal (Hersan, 1991; Wilson, 1993;
Case, 1996; Colton e Csper, 1996).
O abuso vocal definido como o uso incorreto da voz e inclui o emprego de
prticas traumticas e/ou inadequadas tais como: gritos, fala excessiva, falar
competindo com o rudo ambiental (Green, 1989; Hersan, 1991; Wilson, 1993;
Case, 1996), ataque vocal brusco, uso imprprio do pitch (Green, 1989; Wilson,
1993; Case, 1996) e do loudness, fonao invertida, vocalizaes explosivas
(Wilson, 1993), berros, vocalizaes tensas (Wilson, 1993; Case, 1996), choro
prolongado (Green, 1989; Hersan, 1991), pigarro (Hersan, 1991; Wilson, 1993;
Case, 1996), tosse, rir excessivamente, imitar outras vozes (Hersan, 1991; Case,
1996), conversar com deficientes auditivos (Green, 1989), cantar de modo abusivo,
falta de hidratao e falar com apoio respiratrio inadequado (Case, 1996).

Segundo Albino (1992), as crianas disfnicas exteriorizam seus conflitos

internos, a incapacidade de manter um relacionamento satisfatrio com as
pessoas ao seu redor e a ansiedade frente s tenses geradas no ambiente
familiar, atravs do abuso e mau uso vocal. Estes sobrecarregam o aparelho
fonador, levando a um desequilbrio na fisiologia da fonao, produzindo alteraes
na voz que, por vezes, resultam em alteraes orgnicas como os ndulos vocais.
Tabith (1989) afirma que a criana utiliza a voz de maneira abusiva devido a
fatores emocionais e/ou ambientais. O abuso vocal uma das maneiras da criana
manifestar seus conflitos internos e/ou este hbito pode ter sido aprendido devido
a vrias condies ambientais, tais como: pais agitados e que usam voz intensa,
contato freqente com deficientes auditivos, competies com outras pessoas do
lar, principalmente irmos, e falar em ambientes ruidosos.
Andrews (1986) e Wilson (1993), baseados em diferentes autores, relatam
que h muitas crianas que apresentam comportamentos vocais abusivos e no
so disfnicas. Assim, o desenvolvimento dos ndulos vocais pode ser
considerado como sendo o resultado de algum tipo de combinao de: abuso e
mau uso vocal, problemas de vias respiratrias superiores, como infeces ou
alergias, ambiente psicolgico (influncia familiar, tamanho da famlia), ambiente
fsico (poluio do ar), a personalidade e ajustamento da criana e desequilbrio
endcrino, especialmente da tireide. Na base de tudo est uma tendncia
constitucional para o desenvolvimento de ndulos vocais.
As crianas com freqentes crises alrgicas, resfriados e/ou inflamaes
das vias areas superiores podem apresentar reaes reflexas como tosse e
pigarro que, se habituais, resultam em alteraes orgnicas como os ndulos
vocais (Andrews, 1986; Wilson, 1993).

O desvio e/ou reduo do fluxo areo da cavidade nasal, gerados pela

obstruo nasal, pode provocar desequilbrio ressonantal e da coordenao
pneumo-fono-articulatria (Hersan,1991). Alm disso, o padro hiperfuncional vocal
utilizado por uma pessoa quando est resfriada, pode persistir aps a infeco ter
desaparecido (Wilson,1993). Assim, h uma estreita relao entre problemas nas
vias areas superiores e ndulos vocais.
As famlias numerosas so consideradas um fator de alto risco, favorvel ao
desenvolvimento dos ndulos vocais (Hersan,1991;Wilson,1993). As crianas de
famlias grandes, ou com pais muito ocupados, tendem a conquistar seu espao
atravs da voz para no passarem despercebidas (Behlau e Gonalves In Ferreira,
1988).
O comportamento vocal dos pais e de pessoas que convivem com a
criana, influencia desde cedo o seu aprendizado vocal. Elas adaptam seu
comportamento em resposta ao modelo do adulto (Andrews,1986). Entretanto,
quando uma criana disfnica possui parentes tambm disfnicos, deve-se
suspeitar tambm de alteraes congnitas da laringe e no considerar apenas o
fator imitativo do modelo vocal (Hersan,1991).
As crianas com ndulos vocais, geralmente, usam a voz como instrumento
de expresso da agressividade. Elas descarregam suas frustraes e raiva
gritando durante a brincadeira, devido a sua dificuldade em verbalizar emoes
intensas (Green,1989).
Os ndulos vocais podem ser sintomas fsicos de necessidades emocionais
da criana (Wilson,1993). O comportamento vocal abusivo, muitas vezes, uma
forma de chamar ateno, agredir, liderar e tornar-se aceita por um grupo
(Hersan,1991).
Segundo Andrews (1986), a anlise do sucesso da criana em usar sua voz
para satisfazer suas necessidades bsicas e desejos to importante quanto a
avaliao de seus comportamentos vocais. As crianas disfnicas, muitas vezes,
apresentam dificuldades em se relacionar com os outros.

Vale ressaltar, que crianas introvertidas e/ou reprimidas, podem apresentar

ndulos vocais devido a uma maior tenso interna, especificamente na rea
larngea (Wilson, 1993).
Os ndulos vocais podem ser decorrentes de alteraes estruturais
mnimas, como, por exemplo, o desenvolvimento assimtrico das duas
hemilaringes e o sulco vocal. Qualquer mal formao, por menor que seja, pode
afetar a voz se atinge a simetria e a coordenao fina necessria para os
movimentos complexos e delicados das cordas vocais (Wilson, 1993).
Distrbios metablicos devidos disfuno das glndulas endcrinas
podem afetar as estruturas larngeas. Por exemplo, algumas disfunes da
glndula pituria anterior podem gerar um alargamento de laringe (Wilson, 1993).

Tratamento Fonoaudiolgico

O estudo de Allen, Pettit, Sherblon (1991) demonstra que h uma

discordncia entre os autores no que se refere ao tratamento dos ndulos vocais
em crianas. Alguns, como Kahane e Mayo, sustentam que, se no houver
interveno, os problemas vocais na criana tendem a persistir at a idade adulta.
Uma segunda posio a de Ausband que no recomenda terapia vocal para
crianas at que elas tenham idade para cooperar. A terceira posio defendida
por Ballenger, Bluestone, Stool e Arjona fonoterapia e cirurgia somente para os
ndulos persistentes em adultos.

Hirschberg et al (1995), atravs de um estudo longitudinal realizado com 179

crianas que apresentam ndulos ou plipos vocais, chegaram s seguintes
concluses: (1) se o paciente necessita de uma melhora imediata, a cirurgia deve
ser indicada; (2) se ele precisa melhorar sua voz, porm sem urgncia e est
motivado, a terapia vocal deve ser indicada; (3) se ele no est motivado
recomendado o trabalho de orientao sobre higiene vocal, entretanto os pacientes
sem motivao geralmente no seguem as instrues; (4) no importa o tipo de
tratamento que a criana recebe, na maioria dos casos, sua voz melhora depois da
puberdade.
Segundo Behlau e Gonalves (1988), os tratamentos existentes para os
ndulos vocais em crianas so otorrinolaringolgico, incluindo procedimentos
clnicos ou cirrgicos, repouso vocal, fonoaudiolgico e psicolgico. O tratamento
clnico tem por objetivo o controle das alteraes inflamatrias, infecciosas e
alrgicas das vias respiratrias. O repouso vocal desaconselhvel pois no atua
nas causas da disfonia e pode provocar uma maior tenso fsica e psicolgica. O
tratamento fonoaudiolgico efetivo na maioria dos casos, sendo, os insucessos,
relacionados a no colaborao da famlia e da criana. A terapia vocal inclui
orientao familiar e escolar, orientao criana e reeducao auditiva, corporal
e vocal. O tratamento psicolgico indicado quando a fonoterapia for insuficiente
e/ou nos casos em que se percebe alteraes relevantes na dinmica familiar.
Tabith (1989) recomenda a terapia vocal com nfase na orientao familiar
como o tratamento para as disfonias infantis. Entretanto, relata que a psicoterapia
fundamental nos casos de distrbios vocais de origem emocional. Hungria
(1991), por sua vez, afirma que a terapia deve ser familiar, pois acredita que a
famlia e o lar neurotizado que criam os distrbios vocais na criana.
A cirurgia dos ndulos vocais em crianas no indicada, pois, muitas
vezes observa-se a reduo espontnea dos mesmos na puberdade, devido ao
crescimento da laringe e a um comportamento vocal mais maduro, responsvel por
um equilbrio maior no uso da voz. (Arnold and Godfrey, 1973; Behlau e Gonalves,
1988; Hersan, 1991; Gonzles, 1990).

DeWeese e Saunders (1974) afirmam que o tratamento cirrgico deve ser

adiado at que a criana possa compreender a importncia de se ter uma voz
normal, pois de certa maneira os ndulos reapareceriam um tempo depois de sua
remoo.
Bull e Cook (1976) indicam terapia vocal para crianas com ndulos
pequenos e cirurgia seguida de terapia vocal para crianas com ndulos grandes.
Walter e Larsen (1984), depois do acompanhamento de 138 crianas com
ndulos vocais por um perodo de 3 a 6 anos, concluram que o tratamento
indicado cirurgia e, aps uma semana, terapia vocal intensiva. A remoo dos
ndulos favorece o aprendizado da fonao apropriada.
Orellana (1991) afirma que o tratamento de ndulos vocais em crianas
difcil e inclui procedimentos medicamentosos, cirrgicos e fonoaudiolgicos.
Kay (1982) no considera efetivos a remoo cirrgica nem a terapia vocal
no tratamento de crianas com ndulos vocais. Os repetidos exames e
atendimentos causam maiores perturbaes na infncia do que a prpria disfonia.
Greene (1989) recomenda terapia vocal a partir dos 11 anos de idade, pois
acredita ser quase impossvel persuadir crianas menores a repousarem a voz ou
emiti-la corretamente. Alm disso, afirma que medida que a criana cresce,
passa a no gritar, a falar menos alto e, geralmente, sua voz torna-se naturalmente
normal.
Vaughan e Hirano (1982) e Sander (1989), citados por Colton e Casper
(1996), afirmam que os ndulos vocais em crianas resolvem-se espontaneamente
no incio da adolescncia, sem a necessidade de qualquer tratamento. Entretanto,
Hirano defende a terapia vocal nos casos em que os sintomas dos ndulos gerem
problemas emocionais.
Os tratamentos citados por Gonzles (1990) para ndulos vocais em
crianas so medicamentoso, repouso vocal e fonoaudiolgico enfocando o
trabalho com respirao, relaxamento, coordenao pneumo-fnica e ressonncia.

Behlau e Pontes (1990) afirmam que devido plasticidade msculoesqueltica das crianas, muitas vezes, a orientao familiar somada ao programa
de reduo dos abusos vocais so suficientes para reabilitao vocal. Entretanto,
este programa deve ser ministrado com cautela para que a criana no se sinta
reprimida em sua expresso e os abusos vocais no sejam vistos como
comportamentos abominveis.
Dinville (1989) recomenda a terapia fonoaudiolgica com nfase na
conscientizao da criana e de seus pais sobre o problema de voz e sobre a
nocividade dos abusos vocais como os jogos ruidosos, brigas, gritos e imitaes
da voz do adulto.
Segundo Boone e McFarlane (1994) a terapia vocal para as crianas em
idade pr-escolar nem sempre recomendada, entretanto, a maioria das disfonias
hipercinticas nas crianas em idade escolar so remediveis com a terapia de
voz. Esta centrada na eliminao e/ou reduo dos comportamentos vocais
abusivos. A criana, com o auxlio dos pais, amigos e professores, registra o
nmero de vezes que um abuso vocal observado em uma unidade de tempo
particular (uma hora, um dia, durante o recreio, etc.). Atravs deste registro ela
monitora seu comportamento alvo e motivada a reduz-lo. Estabelecer algum tipo
de recompensa pode ajud-la a cumprir esta tarefa. Boone e McFarlane (1994)
ressaltam a importncia de explicar para a criana qual o seu problema e o que
pode ser feito em relao a isso. Alm disso, descrevem vinte e cinco abordagens
de facilitao que permitem ao indivduo produzir uma voz com menor esforo e
tenso. Deve-se aplicar tais tcnicas de modo seletivo, conforme a necessidade
de cada paciente. So elas: alterar a posio da lngua, mudana de intensidade,
fala salmodiada, orientao (explicao do problema), manipulao digital,
treinamento auditivo, eliminao de abusos, eliminao de ataque vocal brusco,
determinar uma nova altura, feed-back, foco, som basal, deglutio incompleta
sonorizada, posicionamento da cabea, anlise de hierarquia, vocalizao
inspiratria, mascaramento, estimulao glide/nasal, abordagem de abertura bucal,
inflexes de altura, relaxamento, treinamento da respirao, protruso da lngua,
trinado e bocejo-suspiro.

Andrews (1986), aconselha tratar as crianas com problemas de voz o mais

cedo possvel. Entretanto, a terapia vocal deve ajustar-se ao seu estgio de
desenvolvimento cognitivo, lingstico, emocional e social, estilo de vida, interesses
e necessidades. As atividades devem estar relacionadas a situaes concretas.
Seu programa teraputico consiste em quatro fases:
1- Conscientizao geral:
A criana introduzida ao conceito da rea a ser trabalhada. Por exemplo,
se a rea for respirao, o fonoaudilogo comea com uma discusso geral
sobre o tema, ou seja, como a respirao necessria para manter a vida,
produzir o som, qual o modo e tipo mais eficiente, e assim por diante.
2-Conscientizao especfica:
A criana presta ateno nas caractersticas dos comportamentos que
precisam ser modificados e compreende seu mecanismo. Estes so
apresentados em pares contrastantes e a identificao realizada
primeiramente em outras pessoas e depois nela mesma. A fim de reduzir o
nvel de abstrao, o terapeuta pode utilizar a tcnica de contar estrias e
associar ao heri e ao vilo, respectivamente, o modelo vocal novo e velho,
enfatizando as conseqncias de cada comportamento. importante
ressaltar que benefcios futuros em modificar o comportamento vocal,
podem parecer sem importncia para a criana, pois esto distantes de
suas necessidades dirias. Assim, as relaes de causa-efeito devem ser
associadas a situaes concretas, corriqueiras e significativas. Convm
lembrar que este raciocnio se aproxima ao do adulto somente por volta dos
sete ou oito anos de idade.
3-Produo:
Ensina-se a criana a produzir e monitorar o comportamento alvo em
situaes dirigidas. As atividades so realizadas com apoio visual e/ou ttil.
A prtica negativa pode tambm ser utilizada.

10

4-Automatizao:
Ensina-se a criana a tornar habituais os novos comportamentos
aprendidos.
O trabalho realizado definindo-se para a criana as metas que ela deve
alcanar nas reas de respirao, coordenao pneumo-fnica, fonao,
ressonncia e relacionamento interpessoal, conforme sua necessidade. Cada
meta descrita passo por passo.
Segundo Wilson (1993), os objetivos da terapia vocal so: eliminao ou
modificao dos abusos vocais, balanceamento do tono muscular, adequao do
pitch e loudness, velocidade de fala controlada e produo de uma voz clara. Na
fase inicial do tratamento deve-se explicar para a criana como produzida a voz e
o seu problema vocal, atravs de desenhos feitos pelo fonoaudilogo. A terapia
propriamente dita envolve treinamento auditivo, prtica negativa, reduo do tempo
de fala, eliminao e/ou modificao dos abusos vocais, orientao de postura,
exerccios de respirao, tcnicas de relaxamento, exerccios de alongamento
muscular, exerccios de Tai-chi, biofeedback e trabalho com pitch, loudness e
velocidade de fala; conforme a necessidade de cada paciente. Desenhos
ilustrativos e recursos ldicos so utilizados nas orientaes e atividades
propostas, alm de um caderno de voz para anotaes dos objetivos e
procedimentos de cada sesso, das tarefas externas e resumo do que foi
cumprido pela criana. O controle dos abusos vocais e o treinamento de voz so
realizados atravs da terapia comportamental. So utilizados principalmente
reforos positivos para motivar a criana a cumprir os dez passos do programa de
terapia:
1-conhecer o critrio correto ou regra sobre um parmetro especfico da
voz.
2-identificar em outros um aspecto inadequado ou incorreto da voz.
3-reconhecer em outros o correspondente uso correto.
4-modificar e controlar o seu prprio comportamento vocal,
reconhecer uma produo incorreta da voz em si mesma.

11

aprendendo a

5-diferenci-la de sua produo correta.

6-identificar situaes e locais onde utiliza comportamentos vocais
indesejveis.
7-identificar situaes em que seu comportamento vocal aceitvel.
Um novo hbito de voz utilizado:
8-80% do tempo.
9-90% do tempo.
10-100% do tempo.
Andrews (1986) e Wilson (1993) consideram essencial para o sucesso da
terapia, a compreenso e cooperao da famlia e de outros adultos significativos
para a criana.
Deal, McClain e Sudderth (1976) descrevem em seu estudo os seguintes
procedimentos teraputicos utilizados no tratamento de crianas com ndulos
vocais em uma escola pblica:
- Reduo do tempo de fala atravs de um dirio onde a criana descreve o
seu uso da voz. Alm disso, parentes e amigos lembram-na do tempo
excessivo de fala.
- Reduo do loudness atravs do trabalho com o treinamento auditivo do
nvel de intensidade, a substituio do grito por outros artifcios como bater
palmas e sempre estar perto da pessoa com quem se est falando, a
preciso articulatria a fim de melhorar a inteligibilidade sem aumentar o
loudness e lembretes para a criana reduzir o loudness em casa e fora da
terapia.
- Reduo da tenso da musculatura larngea atravs dos exerccios de
suspiro, ataque vocal aspirado, ataque vocal suave e humming
(mastigao dos fonemas nasais).
- Treinamento auditivo para qualidade vocal, pitch e loudness.
- Cada criana traz um amigo para assistir a terapia e o envolvimento dos
pais solicitado a fim de monitorar seus hbitos vocais no ambiente escolar
e familiar.

12

Stemple (1993) descreve a terapia fonoaudiolgica, realizada com um

menino de nove anos que apresentava ndulos vocais, sem a participao dos
pais. O programa teraputico consistiu em quatro componentes:
1-Educao:
Com o auxlio de desenhos e fotografias, descreveu-se suas cordas vocais
e explicou-se como os ndulos vocais se desenvolveram. Utilizou-se
gravaes de vozes roucas, vozes claras e de sua prpria voz, a fim de
demonstrar e discutir as diferentes qualidades vocais. Os abusos vocais
foram discutidos e sugeriu-se elimin-los ou substitu-los por outros
comportamentos.
2-Modificao de comportamento:
A criana registrou o nmero de vezes que pigarreava e gritava. A
professora, o melhor amigo e o fonoaudilogo auxiliaram-no nesta tarefa.
Alm disso, ensinou-se ao paciente engolir ao invs de pigarrear.
3-Terapia vocal direta:
Ensinou-se, atravs de exerccios, o ataque vocal suave, o foco de
ressonncia frontal e o balanceamento do fluxo areo com o esforo da
musculatura.
4-Mtodo apropriado para gritar:
Ensinou-se como gritar, utilizando pitch baixo e melhorando o apoio
respiratrio. O impacto das cordas vocais durante o grito menor quando
estas esto menos tensas.
Stemple (1993) descreve tambm o tratamento realizado por Leslie Glaze
PhD com uma menina de sete anos que apresentava ndulos vocais. A terapia
vocal consistiu em: educao especfica do paciente e da famlia; modificao de
comportamento; tempo de recuperao (dez minutos de silncio para cada abuso
vocal ocorrido) e elaborao de um jornal ilustrativo dirio, para descrever o uso
negativo ou positivo da voz. Em conjunto com o conselheiro familiar, desenvolveuse tcnicas comportamentais alternativas, a fim de reduzir a tenso familiar e as
oportunidades para o abuso vocal.

13

Hersan (1995) no estabelece limites de idade para indicao de

fonoterapia, porm ressalta a importncia de levar em considerao o estgio de
desenvolvimento que a criana se encontra e seus interesses. Segundo a autora, o
objetivo da terapia fonoaudiolgica a conscientizao da criana a respeito de
suas possibilidades vocais, e no apenas a eliminao e/ou modificao dos
abusos vocais. O trabalho tem por base os mesmos exerccios realizados com os
adultos, porm, deve-se utilizar estratgias diversificadas voltadas ao interesse e
necessidade de cada criana e tornar mais concretos os parmetros abordados. O
processo teraputico envolve orientao familiar, conscientizao da criana e
treinamento vocal.
A orientao familiar consiste em explicaes bsicas do mecanismo de
fonao, das caractersticas peculiares da laringe infantil e do distrbio
vocal da criana; alm do esclarecimento a respeito do temperamento da
criana, nocividade dos abusos vocais, dinmica familiar e relacionamento
de pais e filhos. Os familiares, principalmente os pais, participam
ativamente na modificao das condies e condutas que favorecem o mau
uso ou o abuso da voz.
A conscientizao da criana consiste em esclarecimentos sobre a
alterao vocal em questo, sobre os danos que os abusos vocais podem
causar laringe, levando-se em considerao que os mesmos fazem parte
do cotidiano da criana, e explicaes bsicas do mecanismo de fonao.
Estas atividades so realizadas atravs de estrias e desenhos feitos com
a criana para ilustrar tais estrias e fixar os conceitos apresentados.

14

O treinamento vocal realizado atravs de exerccios de discriminao

auditiva; exerccios de respirao associados emisso de sons;
relaxamento especfico cervical realizado conjuntamente com a emisso de
sons facilitadores (fricativos surdos, fricativos sonoros e vibrantes) ;
recitao de versos e poemas, com a criana em movimento, marcando o
ritmo com gestos ou com o prprio corpo; prtica negativa; suavizao do
ataque vocal associando-se as emisses bruscas figura de um animal
feroz e violento e as emisses suaves ao animal manso; modulao de sons
facilitadores (fricativos sonoros, vibrantes e nasais) e vogais associada a
gestos; emisso de frases e versos em voz salmodiada; produo de sons
nasais que favorecem a dissipao da energia sonora no trato vocal,
deslocando o foco de ressonncia para a face; treino articulatrio;
exerccios especficos com os rgos fonoarticulatrios; exerccios de
intensidade; dramatizaes; trabalho corporal e massagens.
Hersan (1990) sugere no manter a criana em terapia por tempo
prolongado, pois afirma que, por ela estar em constante desenvolvimento,
possvel, a partir de uma melhora, superar espontaneamente suas dificuldades
anteriores.
Behlau e Pontes(1995), recomendam, para o trabalho com crianas,
exerccios que incluam movimentos corporais e dramatizaes associadas aos
sons facilitadores, jogos com atividades grficas e desenhos realizados com
emisses vocais controladas.
Considerando

maior

parte

dos

autores

estudados,

terapia

fonoaudiolgica o tratamento indicado para crianas com ndulos vocais. A

medicao aplicada nos casos de alteraes inflamatrias, infecciosas e
alrgicas das vias respiratrias. A psicoterapia necessria quando se observa
alteraes relevantes na dinmica familiar.

15

Consideraes Finais

importante para o fonoaudilogo compreender os fatores que propiciaram

o aparecimento dos ndulos vocais para atender melhor o seu paciente.
O aparecimento e desenvolvimento de ndulos vocais em crianas est
associado aos seguintes fatores etiolgicos: mau uso e abuso vocal, infeces,
inflamaes e alergias nas vias respiratrias superiores, fatores emocionais e
ambientais, alteraes estruturais mnimas e desequilbrio endcrino.
Apesar da maioria dos autores considerar o abuso vocal o principal fator
etiolgico, deve-se sempre investigar a sua causa. Conforme descrito por Albino
(1992) e Tabith (1989), a criana utiliza a voz de maneira abusiva como uma forma
de exteriorizar seus conflitos internos e/ou este hbito foi aprendido devido a certas
condies ambientais, como por exemplo, falar competindo com outras pessoas e
com os rudos do lar.
Os tratamentos indicados para crianas pequenas com ndulos vocais so
fonoaudiolgico, psicolgico e medicamentoso.
Como relata Behlau e Gonalves (1988), a medicao aplicada a
pacientes que apresentam alteraes inflamatrias, infecciosas e alrgicas das
vias respiratrias.
Nos casos de disfonias de origem emocional e quando se percebem
alteraes relevantes na dinmica familiar, como afirmam Behlau e Gonalves
(1988) e Tabith (1989), a psicoterapia fundamental.
Para a maioria dos autores, a remoo cirrgica dos ndulos infantis
contra-indicada.
Alguns autores no recomendam terapia vocal para crianas at que elas
tenham idade para cooperar. Outros afirmam que os ndulos infantis resolvem-se
espontaneamente, sem a necessidade de qualquer tratamento.

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A disfonia deve ser tratada o mais cedo possvel, pois as alteraes de voz
na infncia podem interferir no desenvolvimento emocional e na sociabilizao da
criana.
O tratamento por excelncia para crianas com ndulos vocais a terapia
fonoaudiolgica. Esta inclui conscientizao sobre o problema vocal, explicaes
sobre o mecanismo de fonao, orientao familiar, reduo e/ou eliminao dos
abusos vocais e treinamento vocal.
Andrews (1986) e Hersan (1995) so as autoras que melhor descrevem
como adequ-la realidade da criana pequena. O trabalho tem por base os
mesmos procedimentos realizados com os adultos. Entretanto, necessrio
ajustar a terapia vocal ao estgio de desenvolvimento cognitivo, lingstico,
emocional e social, estilo de vida, interesses e necessidades da criana. Quanto
menor a criana, mais concretos devem ser os parmetros abordados. A
conscientizao da criana a respeito de sua alterao vocal e dos danos que os
abusos vocais podem causar laringe realizada atravs de estrias a fim de
reduzir o nvel de abstrao; as relaes de causa-efeito so associadas a
situaes concretas, corriqueiras e significativas, pois a realidade da criana o
presente e benefcios futuros esto distantes de suas necessidades dirias.
Andrews (1986), Wilson (1993) e Boone e McFarlane (1994) enfatizam a
terapia comportamental, a fim de eliminar e/ou modificar os abusos vocais.
Behlau e Gonalves (1988), Tabith (1989) e Hersan (1995) ressaltam a
importncia da orientao familiar, a fim de modificar os fatores ambientais que
favorecem a ocorrncia dos abusos vocais.
Os autores que defendem a terapia fonoaudiologia para crianas pequenas
com ndulos vocais referem-se a elas de modo geral, sem especificar as idades.
Sabe-se que crianas pequenas com idades distintas so muito diferentes umas
das outras. Portanto, falta na bibliografia descries de procedimentos
teraputicos especficos para cada idade.

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