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Hepatitis C: Revisin

Dra. Rossana Rromn Vargas (*)

La Hepatitis C, anteriormente conocida como hepatitis no A, no B es una enfermedad cuyo agente causal
de el virus de la hepatitis C (HCV), virus RNA, descubierto a fines del siglo pasado (1989), que pertenece
a la familia Flaviviridae (1).
Se han descubierto seis genotipos y ms de 100 subtipos. Por ser un virus tipo RNA es de alta capacidad
mutagnica, lo que ha hecho imposible hasta la fecha el desarrollo de una vacuna.
La replicacin viral ocurre en los hepatocitos y monolitos y el mecanismo por el que ocurre afeccin
heptica, no es citoptico directo, siendo el dao causado por mecanismos de tipo inmunolgicos.

Epidemiologa
En el mundo existen aproximadamente 170 millones de infectados, (3% de la poblacin) (2).
La prevalencia vara de 0.1 a ms del 12%, depen- diendo del pas, siendo actualmente la primera causa
de cirrosis, y la primera causa de trasplante heptico, y el responsable de un tercio de los
hepatocarcinomas en USA.
Se calcula que en USA existiran 3.9 millones de infectados de los cuales 2.7 millones tienen hepatitis
crnica, y anualmente ocurren 35,000 nuevas infec-ciones, y el grupo etreo de mayor prevalencia se
encuentra entre los 40 y 60 aos.
La prevalencia en Egipto llega hasta el 20%, y en Europa Occidental flucta entre 0.67.5%.
En el Per en un estudio realizado por la Asociacin Peruano para el Estudio del Hgado demostr en
traba- jadores de salud una prevalencia del 1.2% (Colichn et al. Dic. 2002).
La infeccin ocurre principalmente por contamina-cin con sangre infectada, siendo considerados factores
de riesgo: Transfusiones sanguneas o hemoderivados, uso de drogas endovenosas, tatuajes, piercing,
prcticas mdi-cas no seguras, transmisin vertical madre-nio, siendo la transmisin por va sexual
considerado un factor de riesgo, slo cuando se asocia a promiscuidad sexual.

Infeccin Aguda
La infeccin aguda por el HCV, no difiere clnicamen-te de la provocada por otros virus hepatotrpicos.
Despus de la exposicin inicial, se puede detectar el RNA viral en sangre en 1-3 semanas, siendo el
anti-HCV positivo al inicio de los sntomas slo en el 50 a 70% de casos.

Infeccin Crnica
La infeccin crnica puede ocurrir en el 50 hasta el 85% de los casos de infeccin aguda. Los factores
que influyen a la aclaracin del virus se encuentran:
Sexo femenino, infeccin en edad joven, algunos complejos de HLA; siendo los factores que predisponen
a la evolucin a cirrosis: infeccin en edad adulta, sexo masculino, coinfeccin con HBV, consumo de
alcohol (30g/da) o estado de inmunosupresin.
Aparentemente no influenciaran la progresin a cirrosis, ni la carga viral ni el genotipo del virus.

Diagnstico

El diagnstico de la infeccin crnica por el virus de la hepatitis C, se realiza mediante los siguientes exmenes auxiliares:

Determinacin
del
anti-HCV
(mtodo
de
ELISA
de
tercera
generacin)
(3).
Determinacin de la carga viral por PCR cualitativo: Permite titular niveles bajos de carga viral (50
UI/ml).
Nivel
Positivo:
Confirma
replicacin
viral.
Nivel
Negativo:
No
excluye
replicacin.
Indica valores de viremia no detectables en el mo- mento de la toma de muestra.
Determinacin de la carga viral por PCR Cualitativo: til para evaluar la eficacia del tratamiento, determina
las
variaciones
de
la
carga
viral
(4).

Determinacin
de
ALT
(TGP)
Mtodo
econmico
no
invasivo.
Poco
sensible
para
determinar
actividad
de
la
en-fermedad.
- Dbil asociacin entre los niveles de ALT y la severidad de los hallazgos histopatolgicos.
Util para definir a que pacientes tratar.

Biopsia
nica fuente que permite definir estadio de fibrosis y el grado de
Informacin adicional til al evaluar respuesta a terapia: sobrecarga de fierro, | esteatosis.

Heptica:
inflamacin.

Tratamiento
El tratamiento de la hepatitis crnica C, ha sufrido variaciones en los ltimos aos, siendo actualmente el
recomendado segn consenso de la Asociacin Ameri- cana para el Estudio del Hgado, realizado julio
del 2002, la terapia combinada de IFN pegilado asociado a ribavirina con la que se obtiene mejores
ndices
de
respuesta.
La determinacin del Genotipo es determinante en la eleccin y la duracin del tratamiento.
Siendo la duracin del tratamiento para el genotipo 1 y 4 de 48 semanas, y para los otros genotipos de 24
semanas.
Una vez concluido el tratamiento, se debe seguir a los pacientes por un periodo de 24 semanas sin tratamiento, para evaluar la respuesta viral sostenida, es decir la no deteccin del virus en sangre luego de 24
semanas de suspendido el tratamiento
TABLA 1

Mecanismo de accin:
Interfern
Favorece la respuesta de los linfocitos T colabora- dores
Aumento de actividad citotxica
Mejora actividad de citoquinas
Disminuye fibrosis
Ribavirina
El mecanismo exacto es desconocido. Se postulan 2 efectos
- Antiviral directo: Inhibe polimerasa
-Indirecto: inmunomodula y potencia a otros frma- cos inmunomoduladores
Simula nucletidos de purina
Dbil antipolimerasa RNA, o mutgeno?
Mejora la respuesta de citoquinas tipo 1:
Aumenta el IFN y disminuye la IL-10

Interfern Pegilado
La adicin de una molcula de polietilenglicol, a la molcula de interfern, aumenta la vida media de ste,
permitiendo que la aplicacin sea semanal.
La masa ptima que se requiere para retardar la eliminacin renal y celular, y prolongar la actividad
biolgica es de 40 - 60 KD, ya que molculas ms peque- as son filtradas rpidamente por el glomrulo.
Existen 2 molculas de interfern pegilado
- Interfern Pegilado 2a 40 Kd: Pegasys
- Interfern Pegilado 2b 12 Kd: Pegintron
Series de estudios randomizados demuestran que la terapia con interfern pegilado ms ribavirina

alcanza mejor respuesta virolgica sostenida, que la alzanzada con interfern pegilado como
monoterapia, o interfern standard asociado a ribavirina, obtenindose ndices de respuesta del 51% para
genotipo1 y hasta del 77% para genotipos 2 y 3.
FIG. 1

Diferencias en la Farmacocintica entre Interfern Pegilado 2a


Interfern Pegilado 2b (6, 10)

FIG. 2

Concentraciones Plasmticas de Interfern Pegilado 2a e


Interfern Pegilado 2b (7,8).

Factores Predictivos de Respuesta al Tratamiento


Tiempo de infeccin
Modo de infeccin
Edad del paciente
Gnero
Grado de fibrosis
Fierro en tejido
IMC
Asociacin con otras causas
Carga viral
Genotipo

Criterios de Inclusin al Tratamiento


Transaminasas elevadas 1.5 veces el valor normal por un periodo de 6 meses
Enfermedad Heptica compensada
Carga Viral Positiva
No contraindicacin a la terapia

Criterios de Exclusin
Pacientes con Transaminasas Normales
Hemoglobina menor a 12g/dl mujeres, 13 gr/dl varones
Coinfeccin con VHB
Enfermedad psiquitrica
Enfermedad oncolgica activa
Enfermedad comrbida descompensada (corona-ria, epilepsia, DBM, HTA)
Farmacodependencia

Efectos adversos (9)


COMUNES

MAS SERIOS

Interfern
- Resfro
- Insomnio, depresin
- Diarrea
- Leucopenia
- Trombocitopenia
- Elevacin TGL

Ribavirina
- Tos
- Insomnio
- Rash, prurito
- Acido rico elevado

Interfern
Ribavirina
RetinopataAnemia
Hemoltica
Disfuncin
tiroideaTeratogenicidad
- Dist. Neuropsiquitricos - Induccin Enf. autoinmunes

Conclusiones
La Hepatitis Crnica C, es una enfermedad de evolucin lenta, silente, pero que puede progresar a
cirrosis o hepatocarcinoma
La sospecha diagnstica a partir de una ade- cuada historia clnica, insistiendo sobre los posibles
factores de riesgo y como parte del diagnstico de pacientes que tengan elevacin de transaminasas.
El diagnstico se hace con la determinacin del anticuerpo contra el virus C (Anti HCV), la carga viral y
la biopsia heptica.
La determinacin de carga viral y genotipo son importantes como factor pronstico de respuesta y
duracin de tratamiento.
La terapia standard aprobada es la asociacin de IFN Pegilado y Ribavirina.

Bibliografa
1. Di Biscegli, AM. Hepatitis C. Lancet 1998;351:351-5.
2. Global Surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO consultation organized in
collaboration with the viral hepatitis prevention board. J Viral Hepat 1999;6:35-47.
3. Kuo, G; Choo, QL; Alter, HJ. et al. An assay for circulating antibodies to the major etiologic virus of
human non-A, non-B hepatitis. Science 1989;244:362-4.
4. Pawlotsky, JM. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology 2002;122:1554-68.
5. National Institutes of Health Consensus development Conference Statement. management of
hepatitis C: June 10 - 2, 2002: Hepatology 2002;36 (suppl 1):S3-S20.
6. Zeuzem, S. Seminars in liver disease suppl 1 2003.

7. Glue, P; Fang, JWS. Pegylated interferon-alpha 2b: pharmacokinetics, pharmacodimamics and


preliminary efficacy data. Clin. Pharmacol Ther 2000;68:556-67.
8. Hoffman-La Roche. Complete product information. H Pegasys. Nutley NJ: Hoffman-La Roche, revised
December 2002.
9. McHutchisson, JG;, Gordon, Sc; Shiff, Er. et al. Interferon alfa-2b alone or in combnation with
ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N Eng J Med 1998;339:1485-92.
10. Reddy Rajender. Development and pharmacokinetics and pharmacodinamics of pegylated interferon
alfa-2a 40 kD . Seminars in liver disease 2004: suppl 2:33- 8.

(*) Jefe de la Unidad de Hgado, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati M. - EsSalud