Historia Clnica Acadmica

Mxico D.F. A 23 de Abril de 2014

Elaborada por: Zeltzin Mecate Coyote
FICHA DE INDENTIFICACIN
Interrogatorio: Indirecto a travs de hermanas, Guadalupe Lpez Aguilera y Ma. Isabel Lpez Aguilera
Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos
Ocupacin: Ama de casa
Cama: 8
Estado civil: Separada
Expediente: 071109
Religin: Catlica
Nombre: Lpez Aguilera Margarita
Domicilio: Morelos 585 interior, 9 Colonia El Vergel,
Sexo: Femenina
Delegacin Iztapalapa
Edad: 29 aos
Persona responsable: Mara Isabel Lpez Aguilera con
Nacionalidad: Mexicana
domicilio en Morelos 585 interior 9, Colonia El Vergel,
Lugar y fecha de nacimiento: Mxico D.F. 13/julio/1983
Delegacin Iztapalapa. 54430269
Escolaridad: Preparatoria
ANTECEDENTES
Antecedentes Heredo Familiares
Clase socioeconmica: media baja
Con 3 hijos aparentemente sanos
Padre finado secundario a hepatopata no especificada
Madre finada por probable cncer gstrico
3 Hermanos referidos como sanos
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.
Alimentacin: Su familiar refiere que realiza tres comidas diarias, sin colaciones importantes. Al recuento de la
frecuencia con la que ingera ciertos alimentos, refiere:
Leche 2/7
Carnes rojas 1/7
Carnes blancas (pollo, pescado) 3/7
Huevo 1/7
Pastas 3/7
8-10 tortillas 7/7
Verduras 7/7
Frutas 4/7
Leguminosas 7/7
Habitacin: Habita en casa rentada construida de materiales perdurables, con paredes y techo de concreto, el piso
est construido a base de concreto, recubierto por azulejo acrlico. Sala-comedor, cocina con estufa de gas. Cuenta con
un bao intradomiciliario de tipo excusado con caja para descargas, cuenta con regadera. Cuenta con todos los
servicios bsicos. Zoonosis negativa
Hbitos de higiene: Realiza bao con cambio de ropa interior y exterior cada tercer da. Aseo dental una vez por da
con cepillo, dentfrico.
Ocupacin y tiempo libre: Actualmente se emplea como ama de casa, cuida de sus 3 hijos y comenta que no realiza
alguna actividad recreativa o sigue algn rgimen de ejercicio.
Inmunizaciones: Desconoce el familiar.
Grupo sanguneo y Rh: Desconocido por el familiar
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS.
Menarca a los 12 aos ritmo regular 30x3 no dismenorrea G:3 P:3 C:0 A:0, ultima gesta hace 4 aos, niega ETS, PAP
hace 6 aos de donde se refiere que no hubo alguna alteracin.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Comenta haber padecido de enfermedades propias de la niez como lo son sarampin, pero desconoce la fecha de
diagnstico, sin presentar alguna complicacin. Dems interrogadas y negadas. ALERGAS NEGADAS. El familiar
niego alcoholismo y tabaquismo por parte de la paciente
PADECIMIENTO ACTUAL.
Motivo de la consulta.
Inicia su padecimiento actual desde 2 meses previos a su ingreso, a decir de su familiar que presenta tumoracin de
mama derecha, por que se realizo estudio de imagen y se diagnostico mastopatia fibroquistica, sin embargo no acudi a
seguimiento y decide tratamiento homeoptico no especificado, con una mejora parcial de sus sntomas, sin embargo 7
das previos a su ingreso (05/04/2014) comienza con disnea de medianos esfuerzos, tos con expectoracin
blanquecina, posteriormente se volvi amarilla, diaforesis nocturna, niega fiebre, por lo cual acude con medico particular
quien inicio tratamiento con levofloxacino y jarabe no especificado, durante dos das, sin mostrar mejora y con
exacerbacin de cuadro clnico, por lo cual decide acudir a esta unidad. La paciente ingresa a Urgencias el da 12/04/
201 4a las 17:35 horas, con datos de insuficiencia respiratoria, con uso de msculos accesorios, por lo cual se paso a
sala de choque, donde se inicio apoyo ventilatorio con bolsa con mascarilla. Durante la exploracin se observa mama
derecha con tejido indurado, con caractersticas de infiltrado neoplasico, se valoro por medicina interna, quien decide
sea ingresada a piso para su seguimiento. Permanece 12 horas en dicho servicio, sin embargo curso con evolucin
trpida, presentando mayor deterioro mecnico ventilatorio por lo que se decidi manejo avanzado de la via area,
dejndose en sedacin con midazolam, con los parmetros de volumen de 400ml, PEEP 5 fiO2 al 60%, SO2 al 94%, el
dia 15 de abril del 2014 se ingresa a UCI para manejo integral. Durante la estancia en la UCI la paciente de nuevo
presenta evolucin trpida, documentndose SIRA, que amerito manejo con PEEP alto, as{i como FiO2 de 80%, recibi
valoracin por Oncologia quien solicita biopsia de mama en la que se reporta carcinoma ductal infiltrante, con la
presencia de metstasis pulmonar. Se deja tratamiento profilctico, con falla respiratoria y hemodinmica, sufriendo
deterioro de suma importancia de su condicin clnica en tan solo 24 horas, se agrega falla renal aguda.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Aparato respiratorio: Refiere disnea de medianos esfuerzos. Con expectoracin amarillenta, previa blanca, sibilancias
audibles a distancia lo dems interrogado y negado.
Aparato digestivo: todos negados o nada fuera de lo comn.
Aparato cardiovascular: Refiere disnea de medianos esfuerzos. Y mareo al cambiar rpidamente de posicin,
especialmente de acostado a parada. Se realiza el interrogatorio por palpitaciones, sncope, acfenos, tinitus, fosfenos
y lipotimias. Todos son negados.
Aparato renal y urinario: Mencionan Se realiza interrogatorio por dolor renoureteral, disuria, anuria, poliuria,
polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, se pregunta por las caractersticas del chorro de la
miccin y aparece sin alteraciones, goteo terminal. Todos negados por el familiar del paciente.
Sistema endocrino: Se refiere con hipoactividad y astnico. Menciona una prdida importante de peso, cerca de 10 kg
en al menos 4 meses. Se realiza el interrogatorio para: Intolerancia a calor y/o al fro, hiperactividad, aumento de
volumen del cuello, polifagia, cambios en los caracteres sexuales secundarios. Y fueron negados o desconocidos.
Sistema hematopoytico y linftico: Se realiza el interrogatorio por: palpitaciones, edema y palidez son negados.
Piel y anexos: Refiere cicatrices propias de la varicela. El resto sin alteraciones.
Musculoesqueltico: Se realiza el interrogatorio por mialgias, artralgias, dolor seo, alteraciones en la marcha,
hipotona, disminucin del volumen muscular, deformidades y son negados.
Sistema nervioso:. Se realiza el interrogatorio para: cefaleas, parlisis, parestesias, temblores, tics, corea, alteraciones
de la marcha, vrtigo y mareos y son negados.
rganos de los sentidos: Se realiza el interrogatorio por alteraciones de la audicin, del gusto, de la olfaccin y del
tacto. Sensacin de lquido en el odo, todos negados.
Esfera psquica: Se realiza el interrogatorio por tristeza, euforia, alteraciones del sueo, terrores nocturnos, ideaciones,
miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata. Caractersticas de las relaciones personales, y todas
aparecen sin alguna alteracin.
Sntomas generales: Se realiza el interrogatorio por fiebre, astenia, adinamia y todos son negados por el familiar del
paciente.
EXPLORACIN FSICA.
Signos vitales.
FC: 94 lpm
Presin arterial: 95/53 mmHg.

Temperatura: 36C.
Frecuencia respiratoria: 24 rpm.

Peso: 44 kg.
Talla: 1.50 metros.

IMC:20

INSPECCION GENERAL.
Se trata de una paciente femenina de edad aparente congruente con la cronolgica, desnuda solo cubierta de los
genitales, en posicin de semi-Fowler, sedada con midazolam, se le colocaron gasas en pezones por la constante
supuracin de liquido purulento. La paciente se encuentra con asistencia mecnica ventilatoria en modo de
asistocontrol, con una escala de Ramsay 6. Las caractersticas de la marcha no son valorables Venoclisis en mueca
derecha.
CABEZA.
Crneo: En la inspeccin encontramos un crneo normocfalo, simtrico sin exostosis ni hundimientos, con adecuada
implantacin de cuero cabelludo de acuerdo a fenotipo femenino, cabello de coloracin negra.
Cara: La forma y tipo van de acuerdo a conformacin, edad y complexin de la paciente, conserva simetra facial,
labios simtricos e ntegros.
Ojos: Las cejas con adecuada implantacin, parpados simtricos, pestaas completas sin seal de cada, conjuntivas
rosadas con estado de mala hidratacin, cornea transparente, pupilas isocricas, presentes los reflejos fotomotor y
consensual.
Odos: Pabellones auriculares de adecuada implantacin, hlix, antihlix, concha y lbulo auricular presentes.
Conductos auditivos externos presentes y permeables.
Nariz: Permeable, con deterioro en el estado de hidratacin; dems sin alteracin aparente.
Boca: Se encuentra intubada.
Cuello: Cilndrico, corto y simtrico. Movilidad conservada. No se palpan hipertrofias de ganglios, glndula tiroides no
palpable. Pulsos carotideos disminuidos y simtricos.
TRAX.
Normolineo, presencia de mamas asimtricas, la mama derecha tiene una coloracin negruzca, con ulceracin de
pezn, piel de naranja, sin alteracin en la temperatura al tacto, con induracin en toda la mama, no muestra signos de
dolor a la palpacin a expensas de sedacin, al pinzamiento de pezn, salida de secrecin seropurulenta, mama
izquierda sin cambios de coloracin o evidencia de tumoracin a la inspeccin, palpacin sin presencia de tumoracin,
al pinzamiento de pezn con salida de material seros. Movimientos de aplexion y amplexacion disminuidos, ruidos
respiratorios disminuidos a lo largo de toda la trama pulmonar, de manera bilateral, presencia de sibilancias
inspiratorias en ambos hemitorax, pero con predominio del lado derecho, estertores crepitantes basales. Ruidos
cardiacos de adecuada intensidad, taquicardico, sin soplos audibles.
ABDOMEN.
Se muestra un abdomen globoso a expensas de tero gestante, con forma y volumen de acuerdo a conformacin del
paciente, blando, deprecible, no valorable la existencia de irritacin peritoneal, sin edema de pared, matides en marco
colico. A la auscultacin peristalsis aumentada, se refiere ayuno prolongado. A la palpacin no se encuentran masas
agregadas aparentes. Sin alguna otra alteracin aparente.
REGIN INGUINAL, CRURAL Y GENITAL.
A la inspeccin se muestra disposicin de vello pbico de adecuada disposicin y coloracin, no muestra seales de
cada o de arrancado. Sin secreciones anormales. Se palpa tero y aparece sin alteraciones aparentes.

EXTREMIDADES.
Simetricas, integras, sin edema, no hay presencia de deformaciones o tumoraciones, no hay crepitaciones al flexionar.
Con llenado capilar inmediato y no se muestran alguna otra alteracin agregada.
COLUMNA VERTEBRAL.
No valorable.
NEUROLGICA.
Bajo sedacin de midazolam 20mg/hr Ramsay 6, pupilas isocoricas, normoreflexicas, resto no valorable.

LABORATORIOS Y ESTUDIOS DE IMAGEN .

Biometra hemtica.
SERIE BLANCA.
RESULTADO.

UNIDAD.

VALOR DE
REFERENCIA.

Leucocitos.

14.70

x 10^3 mm3

4.5 10

Neutrfilos.

92.60

37 - 70

Linfocitos.

2.40

20 55

Monocitos.

5.00

1.7 9.3

Eosinofilos.

0.00

0.5 3

Basfilos.

0.00

02

Neutrfilos.

13.60

x 10^3 mm3

1.4 6.5

Linfocitos.

0.30

x 10^3 mm3

1.2 3.4

Monocitos.

0.70

x 10^3 mm3

0 0.7

Eosinofilos.

0.00

x 10^3 mm3

0 0.7

Basfilos.

0.00

x 10^3 mm3

0 0.2

SERIE ROJA.
RESULTADO.

UNIDAD.

VALOR DE
REFERENCIA.

Eritrocitos.

4.91

M/uL

4.04 - 6.13

Hemoglobina.

14.40

g/dl

12 18

Hematocrito.

45.60

30 46

MCV.

92.80

fL

80 99

RESULTADO.

UNIDAD.

VALOR DE
REFERENCIA.

Plaquetas.

192.00

K/uL

142 - 424

Vol. Plaquetario medio.

9.10

fL

605 - 11

PLAQUETAS.

QUIMICA SANGUNEA.

RESULTADO.

UNIDAD.

VALOR DE
REFERENCIA.

Creatinina.

2.00

mg/dL

0.8 1.4

Sodio.

141.40

mEq/L

135 145

Cloro.

109.3

mEq/L

95 110

Potasio.

5.38

mEq/L

3.5 5.3

GASOMETRA.
MEDIDOS.

CALCULADOS

UNIDAD.

pH.

7.30

pCO2.

53

mmHg

pO2.

44

mmHg

Na.

140

mmol / L

5.0

mmol / L

Ca

0.91

0.98

mmol / L

Glu

146

mg / dL

Lac

1.3

mmo / L

Htc

41

HCO3

26.1

mmol / L

TCO2

27.7

mmol / L

12.7

g/dl

THbc

Estudios de imagen:
Se realizo Tomografa de Trax en donde se observaron
Ndulos pulmonares bilaterales que sugieren metstasis.
Derrame plural bilateral de predominio izquierdo
Cambios en mama derecha que sugieren neoplasias a este nivel.
Biopsia Incicional de piel y tumor de mama derecha.
Carcinoma ductal infiltrante sin otras especificaciones.

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION:
Sintomticos: Disnea de medianos esfuerzos, astenia, adinamia
Signologicos: Disnea de Medianos esfuerzos, diaforesis nocturna, expectoracin amarillenta
Sindromaticos: Sindrome doloroso, de dificultad respiratoria.
Anatomotopograficos: Necrosis mamaria derecha, con presencia de piel naranja endurecimiento de regin
mamaria

Fisiopatologicos: Disnea de medianos esfuerzos asociada a metstasis de cncer pulmonar de origen

mamario, que complica a SIRA y a falla renal.
Por laboratorio y/ gabinete: Tiempos de coagulacin disminuidos, Neutrofilia, Hiperglucemia hiperuremia,
Ndulos pulmonares bilaterales que sugieren metstasis, Derrame plural bilateral de predominio izquierdo, Cambios en
mama derecha que sugieren neoplasias a este nivel, Carcinoma ductal infiltrante sin otras especificaciones.

Etiolgico: Carcinoma ductal infiltrante.

Nosolgico: Carcinoma ductal infiltrante, Derrame plural bilateral, metstasis pulmonar, SIRA, falla renal aguda.
Diferenciales: Neumona adquirida en la comunidad.
Integral: Cncer ductal infiltrante de mama derecha Scarff Bloom Richardson Grado I con metstasis
pulmonar, SIRA y falla renal aguda.
23/04/14 LA PACIENTE PRESENTO PARO CARDIORESPIRATORIO A LAS 9:05, REALIZANDOSE
MANIOBRAS DE REANIMACION AVANZADA, SIN EMBARGO LA PACIENTE NO RESPONDE A
LASMISMAS, PRESENTANDO TRAZO ELECTROCARGIOGRAFICO ISOELECTRICO DECLARANDO
HORA DE DEFUNCION A LAS 9:15 AM.