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Journal de thrapie comportementale et cognitive (2010) 20, 210

ARTICLE ORIGINAL

Caractristiques et vidences empiriques des


traitements psychologiques bass sur Internet
Psychological Internet-based treatment: Characteristics
and empirical evidences
lonore Hohl a, Thomas Berger a,, Jan Bergstrm b,
Gerhard Andersson b,c, Franz Caspar a
a

Department of clinical psychology and psychotherapy, university of Bern, Gesellschaftsstrasse 49, 3012 Bern, Suisse
Department of clinical neuroscience, center for psychiatry research, Karolinska Institute, Stockholm, Sude
c
Department of behavioural sciences and learning, Swedish Institute for Disability Research,
Linkping University, Linkping, Sude
b

MOTS CLS
Internet ;
Traitement bas sur
Internet ;
Techniques self-help ;
Traitement
psychologique ;
Thrapie cognitive et
comportementale

Rsum Au cours de ces dernires annes, un large spectre dinterventions bases sur Internet pour le traitement de diffrents troubles psychiques ont vu le jour. Les caractristiques de
ces approches sont diverses et elles comprennent une multitude dinterventions allant des programmes purement self-help aux thrapies ralises par changes demails. Ces programmes
sont dj utiliss dans le cadre des diffrentes phases de la prise en charge en sant mentale.
Certaines interventions sont intgres, dans diffrentes mesures, des thrapies face face,
tandis que dautres sont entirement effectues par le biais dInternet. Cette revue concerne
plus spciquement les traitements psychologiques bass sur Internet dits guided self-help au
sujet desquels de nombreuses tudes ont t publies ces dernires annes. Ces interventions se
sont montres particulirement efcaces dans le traitement de diffrents troubles psychiques
et notamment dans le domaine des troubles anxieux. Un contact thrapeutique rgulier semble
tre une condition importante des approches bases sur Internet, les interventions purement
self-help ayant montr une moindre efcacit et une plus faible adhrence au traitement.
De futures recherches seront ncessaires an de tenter de rpondre aux nombreuses questions
qui demeurent ouvertes.
2010 Association franc
aise de thrapie comportementale et cognitive. Publi par Elsevier
Masson SAS. Tous droits rservs.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : thomas.berger@ptp.unibe.ch (T. Berger).

1155-1704/$ see front matter 2010 Association franc


aise de thrapie comportementale et cognitive. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

doi:10.1016/j.jtcc.2010.04.002

Traitements psychologiques bass sur Internet

KEYWORDS
Internet;
Internet-based
treatment;
Self-help techniques;
Psychological
treatment;
Cognitive behavioral
therapy

Summary Over the past decade, a large spectrum of Internet-based interventions for various
psychological disorders has been developed. Internet-based treatments vary considerably in
their characteristics, and a multitude of interventions, ranging from purely self-help to email
therapy, are nowadays available. These approaches are used during different phases in the
mental health care system. Some Internet-based interventions are integrated into face-to-face
therapy, whereas others are completely self-contained. This review focuses on guided selfhelp interventions, which have received the most attention in the literature. Recent studies
have shown repeatedly and consistently the efcacy of such interventions, especially for the
treatment of anxiety disorders. Regular contact with a therapist, however, seems to be an
important condition for success. Indeed, purely self-help approaches show signicantly less
efcacy and adherence to treatment. Many questions still remain open for further research.
2010 Association franc
aise de thrapie comportementale et cognitive. Published by Elsevier
Masson SAS. All rights reserved.

Introduction
Notre socit a connu un dveloppement extrmement
rapide des nouvelles technologies ouvrant la voie de nouvelles mthodes dinteraction. Cet essor sest rapidement
inltr dans la majorit des domaines de notre socit, permettant ainsi de nouvelles possibilits de communication et
entranant un changement considrable de notre environnement.
Aujourdhui, la majeure partie de la population des pays
dvelopps utilise rgulirement ces technologies et notamment Internet. Les statistiques indiquent quen Europe, la
proportion de la population ayant un accs Internet est
de 52 %, tandis que ce chiffre augmente 69 % pour la
France, 75 % pour la Suisse et 90 % dans les pays scandinaves
(www.internetworldstats.com). Grce Internet, il est
prsent possible daccder rapidement des informations
spciques, de communiquer travers divers medias, de
rsoudre des problmes ou encore dchanger avec dautres
personnes ou groupes de personnes qui partagent leurs informations ou proposent leur aide sur leur page Web.
Larrive des nouveaux modes de communication a passablement modi notre socit ainsi que nos comportements,
et ce galement dans le domaine de la sant. Ainsi, des
tudes ont mis en vidence le fait que 50 75 % des utilisateurs du Web recherchent des informations mdicales et
paramdicales, concernant notamment la psychologie et les
troubles psychiques. Ce type de recherche semble constituer
lun des usages les plus frquents dInternet [1,2].
Il nest ds lors pas surprenant de constater que
lmergence des nouvelles technologies a galement
conduit les professionnels de la sant sadapter et exploiter ces nouvelles possibilits. Des moyens de prise en charge
novateurs ont t dvelopps, modiant ainsi la nature de la
pratique en sant mentale. De plus en plus de publications
et dissues spciales ddies ce sujet ont parues dans des
journaux reconnus tels que le BMJ , le Lancet ou encore
le Journal of Clinical Psychology . Empiriquement, la mise
en uvre des nouvelles technologies est considre par les
professionnels comme faisant partie des ds majeurs du
futur [3].
Cest ainsi quau cours de la dernire dcennie, les nouvelles technologies ont modi le domaine du traitement
psychologique. De nombreuses approches bases sur Inter-

net, se rfrant pour la plupart des modles cognitifs et


comportementaux, ont fait leur apparition. Ces approches
reprsentent une tentative de rponse au d auquel les
professionnels de la sant sont continuellement confronts :
faciliter laccs des traitements ayant fait leurs preuves
pour des troubles forte prvalence. Lusage dInternet
constitue un moyen de fournir de nouveaux supports des
personnes ne recherchant pas de traitement ou ny ayant
pas accs. Il reprsente galement une nouvelle ressource
pouvant enrichir les diffrentes phases dun traitement traditionnel.
Le but de cette revue est de fournir un aperc
u du
large spectre dapproches existant actuellement en la
matire. Nous nous concentrerons plus spciquement sur
les interventions thrapeutiques tayes par des vidences
empiriques solides. Ces dernires sont des interventions bases sur Internet communment appeles minimal
contact [4] ou guided self-help [57]. Les principaux critres diffrenciant les interventions bases sur Internet
ainsi que leurs caractristiques propres seront tout dabord
prsents. Les donnes empiriques actuelles concernant
lefcacit des approches guided self-help seront ensuite
examines la lumire des diffrents troubles. Nous voquerons enn les diverses questions ouvertes souleves par
ce nouveau type dapproche.

Critres de diffrenciation
Modalit et ampleur du contact thrapeutique
Les moyens de communication actuels lis Internet offrent
plusieurs alternatives. Un des facteurs majeurs diffrenciant
les interventions thrapeutiques conduites par Internet
est li au moyen de communication privilgi. Certaines
approches utilisent Internet en tant que moyen de communication direct (chat, email), alors que dautres sont bases
sur lexposition et le partage de contenus spciques par
le biais de pages Web. Le contact thrapeutique tabli
variera par consquent dans une large mesure selon le
mode de communication choisi. Les interventions bases sur
Internet utilisant uniquement lemail, le chat ou la vido
sont relativement comparables des thrapies traditionnelles [8]. La grande diffrence rsidant dans labsence de

4
contact physique et souvent visuel entre patient et thrapeute.
Dans le cas de programmes purement self-help bass
sur le Web, Internet est exclusivement utilis comme un
outil permettant de partager de linformation. Dans ce cas,
aucun contact entre lusager et le clinicien nest tabli.
Nanmoins, dans la plupart des cas, et plus particulirement dans le cadre des rcentes recherches empiriques
effectues en la matire, les possibilits de communication
quoffre le Net sont combines. Ce dernier tant la fois
exploit comme moyen de communication direct et comme
mdia permettant de partager et dexposer des contenus.
On parle alors dinterventions thrapeutiques dites minimalcontact ou guided self-help. Ces termes indiquent que le
travail ralis par lutilisateur ou le patient sur le guide selfhelp saccompagne du soutien rgulier dun thrapeute (le
plus frquemment par tlphone ou par email). Le rle du
thrapeute consiste alors soutenir le patient, par le biais
de contacts rguliers an de fournir un feedback sur le travail accompli, de motiver le patient continuer le travail
sur le matriel propos ou de rpondre des questions. Dans
les approches de type guided self-help, linvestissement du
thrapeute en termes de temps peut tre considrablement
rduit en comparaison dune approche en face face [6],
mais peut aussi bien tre similaire selon la modalit du soutien privilgi [9]. De plus, les termes minimal contact ou
guided self-help ne signient pas que le patient investit
moins de temps que lors dune thrapie en face face ;
le travail sur le matriel du guide self-help, la relecture,
la rptition des exercices ainsi que lcriture des emails
pouvant, selon les cas, tre intensifs.

Information, dpistage et prvention


Cet article a pour but de se concentrer spciquement sur
les traitements psychologiques raliss via Internet. Il nous
semble toutefois important de mentionner galement les
nouvelles possibilits dveloppes la fois dans le domaine
de la prvention, du suivi et de la prvention de la rechute
des troubles psychiques. Dans le domaine de la prvention,
Internet savre tre un outil particulirement avantageux
puisquil permet la diffusion massive dinterventions et
dinformations. Pour de plus amples dtails ce sujet,
se rfrer notamment aux programmes MoodGYM [10],
ou Online Anxiety Prevention Project [11]. Ces deux
programmes sadressent, respectivement, des personnes
prsentant un risque accru de dvelopper un trouble dpressif majeur et des personnes pour lesquelles une forte
sensibilit lanxit a t mise en vidence.
Des rsultats positifs, en ce qui concerne lutilisation
dun programme online destin la prvention des troubles
alimentaires, ont galement t mis en vidence chez une
population dtudiants risque [12]. Nous citerons en dernier lieu un groupe de recherche allemand qui a dj ralis
plusieurs pas novateurs la fois dans le domaine de la prvention mais galement dans le domaine du suivi et de la
prvention de la rechute [1315].
Le projet Es[s]prit est un programme bas sur Internet
proposant la fois des modules de prvention et des modules
dinterventions prcoces destins aux troubles alimentaires.
Ce programme assure une fonction de dpistage en ligne et

. Hohl et al.
de surveillance sur le long terme. Il permet de mettre en
place, trs tt si cela savre ncessaire, un suivi individualis et intensif chez des tudiants prsentant un risque
accru de dvelopper un trouble alimentaire [15]. Tandis que
les projets du mme groupe de recherche Chat et EmailBrcke sont deux programmes de suivi en ligne, destins
des patients souhaitant bncier dun suivi via Internet lissue dun traitement psychothrapeutique en milieu
hospitalier. Ces deux programmes assurent une fonction de
soutien et de stabilisation mais galement de surveillance
continue de ltat de sant [13,14].

Place des approches bases sur Internet au cours


du processus de prise en charge
Le lieu et le moment o prennent place les approches bases
sur Internet au cours du processus daide et de prise en
charge dpendent de lassociation de ces dernires avec
les approches traditionnelles en face face. Alors que, par
exemple, les programmes de suivi et de prvention de la
rechute font suite des interventions pralables en face
face, les programmes de prvention en ligne sont indpendants de ces dernires. Dans le champ actuel des approches
thrapeutiques bases sur Internet, il existe, par consquent, plusieurs possibilits, mais galement divers points
de vue quant au rle que ces approches peuvent jouer par
rapport aux approches traditionnelles existantes. Une de
possibilits consiste intgrer dans une certaine mesure
une intervention base sur Internet une approche en face
face. Il est par exemple possible que des modules selfhelp soient utiliss lors dun sjour en milieu hospitalier, au
cours dune thrapie ambulatoire ou encore quune part du
contact thrapeutique soit ralis via lemail. linverse,
un traitement thrapeutique principalement bas sur Internet peut intgrer un certain nombre de sances en face
face tel quil a t propos au sein dun programme sudois
guided self-help destin au traitement de la phobie sociale
[16]. Enn, les approches bases sur Internet peuvent galement tre effectues indpendamment dune approche face
face.
Si les thrapies en ligne nont pas pour but de remplacer les approches traditionnelles en face face, elles
sont, en revanche, conceptualises dans le dessein dlargir
les offres dinterventions thrapeutiques dj disponibles.
Elles ciblent principalement des personnes ayant des difcults accder des traitements thrapeutiques en face
face en raison de leur lieu dhabitation, dun manque de
place disponible pour une prise en charge ou lors de troubles
peu frquents pour lesquels des approches appropries sont
difcilement disponibles. Ce type dinterventions visent
galement des personnes dont la mobilit est rduite ou des
personnes dont le blocage li la recherche dun thrapeute
est trop important.

Caractristiques des approches bases sur


Internet
Les thrapies bases sur Internet prsentent un ensemble de
caractristiques propres qui les diffrencient des approches
traditionnelles en face face. Ces particularits leur
confrent divers avantages en comparaison des thrapies

Traitements psychologiques bass sur Internet


en face face mais galement un certain nombre de dsavantages qui seront tous deux prsents ici.

Diffusion, exibilit et facilit daccs


La large porte de diffusion, laccs au traitement facilit, ainsi que la exibilit lie la disponibilit de ce
type dapproche, en constituent les avantages majeurs.
Grce ces caractristiques, il devient possible de raliser
des interventions distance, sans forcment quun contact
physique entre le clinicien et le patient ne stablisse.
Les avantages rsultant de ces aspects sont divers. Il
devient possible, comme cit prcdemment, datteindre
des patients nayant, pour diffrentes raisons, pas accs
dautres formes de traitement. De plus, lutilisation
du programme tant indpendante dun lieu prcis et
des contraintes temporelles habituelles, les utilisateurs
acquirent la libert de choisir le moment le plus opportun
pour raliser le programme et dimposer leur propre rythme
de travail.
En contrepartie, ces aspects spciques donnent galement lieu un certain nombre de dsavantages et de
problmes en comparaison des thrapies en face face.
Puisque ce type dapproche requiert une connexion Internet et des comptences spciques, des ingalits face
laccs aux programmes self-help subsistent. Toutefois,
ces ingalits ont considrablement diminu au cours de
ces dernires annes et vont probablement tendre disparatre lavenir. Du fait de la facilit de diffusion de ce
type dapproche, il existe un risque de voir apparatre une
prolifration difcilement contrlable doffres douteuses
manant de non professionnels. En outre, il est certain
quune raction approprie lors de situations de crise reste
limite, par exemple dans le cas de risques suicidaires.

Anonymat et absence de contact physique


La possibilit de prserver lanonymat du patient ainsi
que labsence de contact physique entre le patient et le
thrapeute constituent dautres spcicits propres aux
interventions thrapeutiques bases sur Internet. Ces spcicits permettent, entre autres, de diminuer la peur de la
stigmatisation lie au fait de consulter et doffrir, ainsi, la
possibilit de raliser des interventions plus prcocement.
Il est toutefois important de souligner que dans plusieurs
des tudes mentionnes dans cet article, lanonymat des
patients na pas t maintenu et que des rencontres
pralables en face face ont parfois eu lieu des ns
dvaluation diagnostique. Certains avantages des thrapies
traditionnelles ont ainsi t utiliss au dtriment dautres
avantages propres aux spcicits des interventions bases
sur Internet cits prcdemment. Plusieurs tudes empiriques ont montr que les caractristiques de lchange,
tabli via Internet, conduit plus douverture et de sincrit
de la part des patients [17]. Cette ouverture serait le rsultat de leffet de dsinhibition online [18], lui-mme d
divers facteurs comme lanonymat, labsence de contact
visuel ou labsence de visibilit.
Paralllement ces avantages, plusieurs difcults se
doivent dtre soulignes. Via Internet, il devient difcile
de contrler lidentit des utilisateurs, ce qui peut poten-

5
tiellement ouvrir la voie a des abus (identits incorrectes par
exemple). Au niveau de lchange, en labsence de contact
physique et visuel entre patients et thrapeutes, une perte
dinformation importante a lieu (qui concerne principalement les signaux non verbaux). Cette perte dinformations
rduit la possibilit de faire de nouvelles expriences
interpersonnelles et augmente la probabilit que des incomprhensions prennent place au cours de lchange.

Communication crite
Lors de thrapies ralises via Internet, le discours est le
plus souvent remplac par lcriture. Lchange a lieu en
gnral de manire diffre et souvent par lintermdiaire
de lemail. Ces spcicits octroient divers avantages. Elles
donnent la possibilit de ne pas ragir immdiatement et de
rchir lchange qui a eu lieu ou encore de demander
lavis dune tierce personne. Ces aspects peuvent tre avantageux pour le thrapeute comme pour le patient. En outre,
par le biais de lcriture, une participation active du patient
est requise an, par exemple, dexpliciter les motions ressenties ou les problmes rencontrs. Des tudes ont montr
que cette participation, par le biais de lcriture, constitue
un processus thrapeutique en soi [19]. De plus, ces aspects
permettent aux patients de dcider eux-mmes du contenu
des sujets abords et de choisir le moment qui leur convient
le mieux pour le faire. Enn, le matriel (emails, sessions)
peut ainsi tre relu et rexamin plusieurs reprises et
retravaill autant de fois que souhait.
En
contrepartie,
cette
spcicit
engendre
linconvnient de ne pas permettre des ractions immdiates entre le thrapeute et le patient (il nest par
exemple pas possible quun change rciproque en temps
rel prenne place sauf dans le cas dun chat ). En outre,
lapparition dambiguts et dincomprhensions, au cours
de lchange, est plus probable que lors dun change
direct.

Efcacits des traitements psychologiques


bass sur Internet
Au jour daujourdhui, il existe dj plus dune centaine
dtudes valuant lefcacit des thrapies bases sur
Internet pour diffrents problmes psychiques et affections mdicales (migraine, obsit, acouphne, etc.). Les
rsultats obtenus pour ces tudes ont t rsums dans
diverses mta-analyses et revues publies rcemment
[2022].
La quasi-totalit de ces tudes ont valu des interventions guided self-help, dorientation cognitive et
comportementale. Ces interventions proposent, comme
composante principale du traitement, diffrents modules
self-help bass sur Internet. Outre les modules self-help,
la prsence dun contact rgulier avec un thrapeute est,
dans la plupart des cas, intgr. Lefcacit de ces programmes a t teste dans des tudes randomises et
contrles, o le traitement par Internet est compar
une condition contrle. ce jour, il existe encore peu
dtudes comparatives entre des traitements par Internet et dautres types de traitements (traitements en face
face par exemple), la condition contrle tant le plus

6
souvent constitue dun groupe en attente de traitement.

Troubles anxieux
La plupart des thrapies bases sur Internet, values par
des tudes contrles et randomises, sadressent au traitement des troubles anxieux. Les effets rapports pour ce
type de thrapies se sont avrs tre consistants et comparables aux effets mis en vidence pour des traitements en
face face [20,21].

tats de stress post-traumatique


Lune des premires tudes publies, se rapportant
lvaluation de traitements psychologiques bass sur
Internet, concerne le traitement des tats de stress posttraumatique (ESPT). Le programme le plus connu intitul
Interapy [9], comporte comme lment principal, la
confrontation et la restructuration cognitive de lexprience
traumatisante, par le biais dun protocole dcriture structur. Des tailles deffets importants (Cohens d > 0,8) ont t
mises en vidence lors de deux tudes randomises dans
lesquelles un groupe recevant le traitement via Internet
a t compar un groupe tmoin en attente de traitement [23,24]. Ces rsultats ont t rpliqus lors dune
tude germanique utilisant un protocole identique [25]. Pour
ces diffrentes tudes, la population recrute prsentait
des symptmes de stress post-traumatique de modrs
svres, mais ne rpondait pas forcment aux critres diagnostic dun ESPT selon le manuel diagnostique et statistique
des troubles mentaux (DSM ; [26]).
Deux autres groupes de recherche ont galement mis en
vidence des rsultats prometteurs pour le traitement des
ESPT par le biais dinterventions cognitives et comportementales effectues sur Internet [27,28].

Trouble panique et agoraphobie


Des traitements psychologiques guided self-help bass sur
Internet se sont galement montrs efcaces dans le cas
de trouble panique avec ou sans agoraphobie. Plusieurs
groupes de recherche indpendants ont mis en vidence des
tailles deffets levs pour un groupe recevant un traitement bas sur Internet en comparaison un groupe tmoin
en attente de traitement (Cohens d > 0,8 ; [29,30]). Deux
tudes ont directement compar lefcacit dun traitement ralis par Internet et lefcacit dun traitement
ralis en face face. Ces deux tudes nont pas mis en vidence des diffrences signicatives defcacit entre une
thrapie cognitive et comportementale individuelle, ralise en face face, et une intervention guided self-help
base sur Internet [31,32]. De rcentes tudes sudoises se
sont portes sur un traitement guided self-help ralis avec
une population reprsentative dun contexte psychiatrique
traditionnel (patients rfrs par leur mdecin traitant) et
non pas avec une population slectionne dans le contexte
dessais randomiss et contrls. Ces tudes, prsentant
une validit cologique plus leve, ont montr quun traitement dorientation cognitive et comportementale bas

. Hohl et al.
sur Internet (guided self-help) tait galement efcace
dans un contexte psychiatrique traditionnel [33]. De plus,
lefcacit rapporte tait comparable celle dun traitement groupal ralis en face face pour une mme
population [34].

Phobie sociale
En ce qui concerne la phobie sociale, il existe galement
plusieurs interventions bases sur Internet. On dnombre au
moins huit tudes randomises et contrles ralises par
trois groupes de recherche indpendants. Ces diffrentes
tudes ont toutes compar une condition de traitement
guided self-help base sur Internet dorientation cognitive
et comportementale une condition contrle compose
de participants en attente de traitement ([3537]). Une
supriorit signicative de la condition online en comparaison la condition contrle a t dmontre pour chacune
de ces huit tudes. Des tailles deffet leves (Cohens
d > 0,8) sont rapportes en ce qui concerne la moyenne des
mesures directement lies lanxit sociale et des tailles
deffets moyennes (Cohens d > 0,4) en ce qui concerne la
moyenne des mesures indirectes (par exmple, mesures de la
symptomatologie dpressive, de la dtresse psychologique
ou de la qualit de vie). En plus, des effets levs trouvs pour la condition online, le pourcentage des patients
considrs comme tant guris (recovered) la suite du
traitement est comparable au pourcentage rapport pour
les thrapies dites evidence-based ralises en face face.
Le terme recovered signie que les symptmes anxieux
des patients ont signicativement diminu et qu la suite
de lintervention, les symptmes anxieux se situent dans
les normes de la population normale [38]. Ces rsultats
peuvent paratre tonnants puisquune approche base sur
Internet pour le traitement de la phobie sociale, pourrait
sembler de prime abord plutt contre-intuitive. En effet,
Internet pourrait reprsenter une nouvelle tentative permettant dviter les contacts sociaux et ainsi renforcer
encore de tels comportements. Mais laspect crucial de ces
approches se situe dans le fait que tous les protocoles valus contiennent une phase dapprentissage (comprhension
des buts de la thrapie et du modle du trouble) suivie
dune phase de planication et de ralisation dexpriences
de comportement in vivo. Une tude du groupe sudois a
compar une intervention o les expositions taient entirement planies par Internet avec une intervention base sur
Internet complte par deux sances dexposition in vivo en
groupe [16]. Cette tude a mis en vidence une absence de
diffrence defcacit pour ces deux conditions. Ces rsultats semblent donc indiquer quil est possible de raliser un
travail de confrontation aux situations sociales par le biais
dInternet.

Dpression
Il existe galement plusieurs tudes valuant lefcacit
dinterventions bases sur Internet destines au trouble
dpressif dintensit lgre modre. Les rsultats mis
en vidence sont mixtes. Andersson et al. [39] ont mis en
vidence des effets levs (Cohens d > 0,8) lors dun traitement guided self-help bas sur Internet. Ces effets ont t

Traitements psychologiques bass sur Internet


attests dans deux autres tudes encore non publies du
mme groupe. La population de ces tudes tait compose
de personnes prsentant une forte probabilit de rpondre
aux critres dune dpression majeure selon le DSM, mais
pour lesquelles un entretien semi-structur navait pas t
ralis. Dautres groupes de recherche sadressant une
population prsentant des symptmes dpressifs subcliniques ou des personnes dont le diagnostic de dpression
majeure na pas t conrm, ont trouv peu ou pas deffets
li au traitement [40,41,10]. Il est possible que ces rsultats
mixtes soient en lien avec la population tudie. En effet,
les interventions qui se sont montres peu efcaces ont t
ralises avec une population pour laquelle le diagnostic de
dpression majeure na pas t tabli et ne qui ne rempli souvent pas tous les critres dune dpression majeure.
Nanmoins, il y a de fortes probabilits pour que les rsultats
mixtes obtenus pour ces tudes soient en grande partie dus
des diffrences en lien avec les approches et les interventions choisies. En effet, alors que lintervention dAndersson
et al. [39] est de type guided self-help et comparable aux
approches ralises pour les troubles anxieux, les approches
donnant lieu de faibles effets nintgrent que peu, voire
pas de contact avec un thrapeute. De plus, des taux levs
dabandon en cours de traitement sont observs pour ces
dernires. Ces observations rejoignent lhypothse avance
par Spek et al. [21] au sujet des traitements bass sur Internet pour le traitement de la dpression. Ceux-ci considrent
que les diffrences deffets observs entre les interventions destines la dpression et celles qui sont destines
aux troubles anxieux sont moins dues aux troubles qu la
prsence ou non dun soutien thrapeutique rgulier. Une
rcente mta-analyse des traitements bass sur Internet
pour la dpression, a effectivement support cette hypothse et dmontr une nette supriorit defcacit pour les
traitements guided self-help en comparaison au traitement
purement self-help [42].

Trouble alimentaire
Dans le domaine des troubles alimentaires, il existe encore
peu dtudes contrles et publies valuant des interventions thrapeutiques bases sur Internet. Nous citerons plus
particulirement un programme destin au traitement de la
boulimie qui a notamment t ralis en langue franc
aise.
Ce programme, provenant dun projet europen nomm
Salut ! , a t valu travers diffrents pays (Espagne,
Suisse, Sude et Allemagne) et traduit en huit langues. Il
existe actuellement une tude contrle, valuant cette
intervention guided self-help et dont les rsultats ont t
publis [43]. Cette tude a compar une condition de traitement guided self-help base sur Internet une condition
contrle compose de participants en attente de traitement. Ltude montre que pour les patients ayant suivi
lintervention base sur Internet, une diminution signicative du niveau de psychopathologie et de la svrit des
comportements boulimiques est observe en comparaison
au groupe tmoin. Par ailleurs, la n du traitement, les
auteurs dnotent que 35,5 % des participants ayant suivi le
traitement ne prsentent plus dpisodes de vomissement
et/ou de crise de boulimie alors que seulement 3,2 % des
participants du groupe tmoin rpondent ces critres. Ces

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rsultats sont concordants avec ceux obtenus lors dune
prcdente tude non contrle valuant lefcacit et
la faisabilit de cette mme intervention [44]. Un groupe
de recherche sudois a galement dmontr une efcacit
similaire pour un traitement bas sur Internet [45]. Cette
tude a dmontr quaprs 12 semaines de traitement 37 %
des patients ne prsentaient plus dpisodes de vomissement et/ou de crise de boulimie.

Importance du contact thrapeutique


Comme mentionn prcdemment, dans le cas de traitements bass sur Internet destins aux troubles dpressifs,
il semble que la rduction, voire labsence de contact thrapeutique a pour consquence de diminuer lefcacit de
telles offres. Palmqvist et al. [46] ont mis en vidence, en se
basant sur une analyse de 15 tudes pour diffrents troubles
psychiques, une importante corrlation entre le temps
investi par le thrapeute dans un contact personnel pour
chaque patient et leffet du traitement. La mta-analyse
cite plus haut [21] a galement montr un net avantage
en termes defcacit et une plus faible proportion darrt
prmatur du traitement pour les interventions bases sur
Internet incluant un contact thrapeutique (par exemple par
email). Titov et al. [47] ont directement compar deux interventions identiques bases sur Internet, comportant ou non
un soutien thrapeutique additionnel. Ces auteurs ont montr que lefcacit du traitement tait plus leve lorsque
le self-help tait accompagn dun contact thrapeutique
et que la proportion du programme ralis tait galement
plus leve pour cette condition en comparaison la condition nincluant pas de contact thrapeutique. Une rcente
publication a, en revanche, mis en vidence une absence
de diffrence defcacit pour une intervention base sur
Internet proposant une condition incluant un contact thrapeutique frquent (trois fois par semaine) et une condition
comportant un contact thrapeutique moins frquent (une
fois par semaine) [48].
Selon ces rsultats, il semble donc que le contact
thrapeutique soit un facteur important. Il a pour effet
daugmenter lefcacit des interventions bases sur Internet et permet une meilleure adhrence au traitement.
Cependant, si un contact minimum est requis, il apparat
quun support plus intensif ne soit pas forcment ncessaire.

Quen est-il de la relation thrapeutique ?


La possibilit dtablir une relation thrapeutique satisfaisante lors dinterventions bases sur Internet et
limportance de celle-ci en comparaison des approches
en face face, est une question frquemment souleve. Cook et Doyle [49] ont montr que lvaluation de
lalliance thrapeutique effectue par des patients suivant une thrapie base sur Internet (par email) tait
comparable lvaluation de lalliance thrapeutique juge
par des patients ralisant une thrapie en face face.
Des rsultats similaires furent trouvs concernant lalliance
thrapeutique perc
ue par les thrapeutes lors de ltude
comparative cit prcdemment [32]. Par ailleurs, plusieurs
tudes rcentes ont mesur la qualit de lalliance thrapeutique, value par les patients, lors de traitement

8
psychologiques guided self-help bass sur Internet, destins au traitement de diffrents troubles. Ces dernires ont
montr que lalliance thrapeutique perc
ue au cours du traitement tait positive et relativement leve [25,30,50].
Deux de ces tudes ont galement mis en vidence des
corrlations signicatives entre la qualit de lalliance thrapeutique mesure soit la n du traitement [25] soit au
cours du traitement [50] et les effets du traitement.
Daprs ces rsultats, il semble donc erron de penser
que la construction dune relation thrapeutique satisfaisante soit impossible lors dinterventions bases sur
Internet. Cependant, de futures recherches sont ncessaires an dacqurir une meilleure comprhension de
limportance ainsi que des particularits de la relation thrapeutique qui se construit online.

qui sadressent les traitements bass sur


Internet ?
Une des conditions permettant de bncier des thrapies
ralises sur Internet se situe invitablement au niveau
des capacits de lecture et dcriture ainsi quau niveau
des connaissances permettant dutiliser lordinateur et respectivement Internet. En dehors de ces aspects, il est
encore trop tt pour pouvoir tirer des conclusions, en ce
qui concerne la prsence de variables potentielles permettant de prdire le succs de ce type de traitement. En effet,
les quelques tudes qui se sont penches sur les effets diffrentiels des traitements bass sur Internet nont pas t en
mesure didentier, de manire consistante, des variables
permettant de prdire lefcacit de ces interventions. De
mme, il na pas encore t possible de diffrencier les
patients pour lesquels un traitement bas sur Internet pourrait tre protable, de ceux qui nen bncieraient pas.
Il est trs probable que dautres prdicteurs du processus,
mesurs au dbut des interventions, en plus des caractristiques des patients comme lge, le sexe ou la personnalit,
soient responsables des effets diffrentiels observs. Il a,
par exemple, t possible de mettre en vidence, lors
dun traitement bas sur Internet destin au traitement
de la phobie sociale, un lien important entre lactivit des
sujets au cours du premier module self-help (mesure par le
nombre de clics raliss avec la souris) et le succs du traitement [35]. Par ailleurs, plusieurs tudes se sont intresses
la crdibilit du traitement et aux attentes damlioration
values par les participants, tt dans le processus, en tant
quindices potentiels du succs dun traitement. Des rsultats mixtes ont t mis en vidence ; une tude observant
des corrlations signicatives entre le questionnaire de crdibilit et attentes et plusieurs mesures du changement
[29] alors que plusieurs autres tudes ont observ des corrlations quavec une, voire deux mesures du changement
[47,50,51]. De tels rsultats sont importants et de futures
recherches seront ncessaires an quil devienne possible
didentier rapidement les personnes prsentant une faible
probabilit de proter dun traitement bas sur Internet.

Conclusion
En raison du dveloppement rcent des nouvelles technologies, nous assistons lmergence de nouveaux moyens

. Hohl et al.
de prise en charge novateurs dans le domaine de la sant
mentale. Ainsi une multitude de traitements psychologiques bass sur Internet, se rfrant le plus souvent
des approches cognitives et comportementales, ont fait leur
apparition. Le nombre dtudes empiriques portant sur ces
thrapies ralises via Internet sest rapidement accru au
cours des dernires annes. La plupart dentre-elles portent
sur des interventions, au sein desquelles les diffrentes possibilits dInternet sont combines ; Internet tant exploit
la fois comme moyen de communication et comme outil
permettant de partager et dexposer des contenus. Ce type
dinterventions thrapeutiques dites guided self-help ou
minimal-contact ont fait lobjet de plus dune centaine
de publications au cours de ces dernires annes. Elles se
sont montres efcaces, et ce de manire consistante, pour
le traitement des troubles anxieux et notamment pour le
trouble panique, la phobie sociale et lESPT. Des rsultats
positifs ont galement t mis en vidence pour dautres
troubles psychiques comme la dpression et les troubles alimentaires. Toutefois, ces rsultats devraient tre conrms
sur la base dun plus grand nombre dtudes empiriques. La
particularit des approches guided self-help, rside dans le
fait quelles incluent un contact thrapeutique, dans le but
de soutenir le patient lors de sa progression sur le guide. Ce
contact thrapeutique semble particulirement important
et les tudes ont montr que la rduction, voire labsence
de contact thrapeutique avait pour consquence de diminuer lefcacit de telles offres. Rcemment, des tudes
comparatives ayant directement compar des traitements
psychologiques bass sur Internet et des traitements en face
face ont t publies. Celles-ci ont mis en vidence, dans
le domaine du traitement du trouble panique, une efcacit similaire entre ces deux approches, et ce galement
avec des patients rfrs pour un traitement psychiatrique.
Cependant, de futures recherches dans cette direction restent indispensables an que des conclusions plus ables
puissent tre faites.
Les enjeux majeurs pour lesquels nous manquons encore
de rponses se situent au niveau des questions lies aux
limites des traitements psychologiques bass sur Internet. Des indications permettant didentier les personnes
pour lesquelles un traitement bas sur Internet serait protable, de celles qui nen bncieraient que peu ou
pas du tout manquent encore. Un certain nombre de
variables prdictrices ont rcemment t explores, mais
les donnes actuelles manquent de consistance. Des futures
recherches seront donc ncessaires an quil devienne possible didentier rapidement les personnes prsentant une
faible probabilit de proter dun traitement bas sur
Internet. La possibilit de proposer lorsque cela savre
ncessaire, tt dans le processus de prise en charge,
dautres types de traitement plus adapts, reprsenterait
une avance considrable et permettrait de rduire le risque
de dmoralisation li lchec dun traitement.
Par ailleurs, la gnralisation de lefcacit des traitements psychologiques bass sur Internet dans un contexte
psychiatrique traditionnel est une question qui reste importante. Les premires tudes ralises dans un tel contexte
ont mis en vidence des rsultats prometteurs et semblent
indiquer que lefcacit observe de telles approches est
maintenue. Cependant, la plupart des programmes valus
sont dvelopps par des services universitaires et sont tests

Traitements psychologiques bass sur Internet


sous des conditions exprimentales. Il reste donc important, qu lavenir, limplmentation de ces programmes
en milieu psychiatrique soit poursuivie et que des tudes
comportant une plus grande validit cologique soient ralises. De plus, des modles portant sur lapplication ainsi
que sur les cots de telles approches dans un contexte psychiatrique restent encore insufsants [34].
Enn, les limites des traitements psychologiques bass
sur Internet, relatives aux potentiels risques, se doivent
dtre mentionnes. Il est certain que les possibilits de
mettre en place des ractions appropries lors de situations
de crise (par exemple dans le cas de risque suicidaire) sont
restreintes en raison de la distance possible entre patients
et thrapeutes et quil est donc primordial de considrer
avec attention ces aspects et de prendre en compte ces
limitations. En outre, ce type dintervention convient pour
administrer des protocoles de traitement bien tablis, qui
sadressent des troubles bien dnis, mais qui ne peuvent
remplacer les approches traditionnelles en face face.
La possibilit de combiner des approches bases sur
Internet et des approches en face face constitue dautres
enjeux importants. Un modle, frquemment discut dans
la littrature, suggre la mise en place dune approche
graduelle de la prise en charge. Des interventions peu coteuses et peu intensives en termes de ressources, comme
des approches bases sur Internet, se verraient alors ralises en premier lieu, suivies par des prises en charge plus
intensives et coteuses dans le cas o les premires interventions ne se seraient pas montres efcaces [52]. notre
connaissance, il nexiste pas encore de donnes empiriques
en ce qui concerne cette approche et de futures tudes
devraient aider clarier lefcacit dune telle approche.
Comme nous lavons dj mentionn, les possibilits
offertes par les nouvelles technologies ne devraient pas tre
perc
ues comme une tentative de remplacer les approches
traditionnelles, mais bien comme une possibilit de les
complter. Grce Internet, il devient possible datteindre
des personnes qui ne sont pas en mesure de trouver des
traitements appropris ou qui, pour diffrentes raisons, ne
consultent pas en face face. Par ailleurs, la porte de
diffusion des nouvelles technologies permet dtoffer les
offres traditionnelles par exemple dans le domaine de la
prvention, des interventions prcoces et de la prvention
de la rechute et ce sont de bons exemples des possibilits
de combinaison quil existe. Dans la pratique clinique thrapeutique actuelle, il est dj devenu frquent que des
patients contactent leur thrapeute via lemail ou grce
des pages Web informatives. Nous sommes probablement en
train dassister lintgration croissante des nouvelles technologies dans le domaine de la sant mentale. Et sil est vrai
que ce dveloppement se doit dtre fait avec responsabilit
et non sans rexion de la part des professionnels, il nexiste
pas de raisons valables, au jour daujourdhui, pour ne pas
combiner ces diffrents formats de thrapies.

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