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NDICE
PREFCIO
Carlos M. Lopes Pires...8
PREFCIO
Durante muitos anos pensado como sendo restrito ao campo especfico do trauma
de guerra, tem vindo a ser cada vez mais evidente que, afinal, o Distrbio de Stresse PsTraumtico (DSPT) se estende, potencialmente, a toda a experincia humana. Sabe-se
agora que esta perturbao muito mais frequente do que se acreditava e que
acontecimentos to infelizmente banais, como os acidentes com automveis, esto entre os
mais implicados no aparecimento do DSPT.
Pretenderam os organizadores juntar na presente obra contributos diversificados, de
algum modo reflectindo o que se vai fazendo em termos tericos, metodolgico-prticos
(i.e., investigacionais) e teraputicos, sobre o Distrbio de Stresse Ps-Traumtico em
Portugal e no estrangeiro.
Assim, num PRIMEIRO CAPTULO, o livro comea por apresentar algumas reflexes de
natureza terica sobre a natureza do Stresse Ps-Traumtico, e do trauma em geral, sendo
abordados aspectos relativos sua avaliao e diagnstico, bem como as bvias
consequncias teraputicas.
Numa segunda parte, correspondente ao SEGUNDO CAPTULO, sero apresentados os
resultados de algumas pesquisas incidindo no campo da traumatologia de guerra, incluindo
as consequncias nos familiares dos Ex-combatentes, mas tambm de outros grupos, como
o caso das crianas vtimas da guerra. Correspondendo actual relevncia nas sociedades
europeias, so apresentadas pesquisas relativas a mulheres vtimas de maus-tratos.
Surgem tambm neste sector do livro, pesquisas realizadas em contextos de sade (como
hospitais e servios similares de sade), geralmente abordando populaes e problemas
especficos (como o caso da relao entre as memrias traumticas e condutas suicidas),
e em Universidades, procurando estudar, tambm, o seu impacto na populao geral.
Finalmente, na ltima parte do livro, referente ao TERCEIRO CAPTULO, so abordados
tpicos sobre o tratamento deste distrbio, procurando os diferentes autores abarcar um
amplo espectro de terapias.
Plos Organizadores
CAPTULO 1
MODELOS TERICOS DE AVALIAO E DIAGNSTICO DO
DISTRBIO DE STRESSE PS-TRAUMTICO
INTRODUO
A experincia de uma doena grave um acontecimento no-normativo, cuja
ocorrncia susceptvel de constituir uma situao traumtica, conducente a sintomas que
definam quadros de Perturbao de Stresse Ps-Traumtico (PSPT). Por trauma entendese um acontecimento perturbador que produz alteraes negativas na vida e, pelo menos
temporariamente, reaces do funcionamento psicolgico caracterizadas por ansiedade,
depresso e outros estados emocionais negativos (Taylor & Armor, 1996).
H evidncia de evoluo no sentido da experincia de doena conduzir a PSPT:
Kangas, Henry e Bryant (2002) referem-no para o cancro, Amir e Ramati (2002) referem-no
mais especificamente para o cancro da mama, Shemesh et al. (2001) para o enfarte do
miocrdio, Cuthbertson, Hull, Strachan e Scott (2004) para o internamento em unidades de
cuidados intensivos, Krakow et al. (2000) referem-no para perturbaes respiratrias no
sono, Ehde, Patterson, Wiechman, e Wilson (1999) para leses por queimaduras.
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razes da incluso tardia das doenas graves deve-se, provavelmente, prpria evoluo
das doenas e do seu tratamento. As doenas graves que contribuem para as principais
causas de mortalidade e mortalidade em Portugal (doenas cardiovasculares do corao e
acidentes vasculares cerebrais - e cancro) ganharam proeminncia na segunda metade do
sculo XX quando as doenas infecciosas passaram a estar controladas com a penicilina.
Este controlo est associado ao envelhecimento da populao. O Instituto Nacional de
Estatstica mostra que a expectativa de vida nascena passou, em Portugal, entre 1950 e
2000, de 55,5 anos para os homens e 60,5 para as mulheres para, respectivamente, 72,4 e
79,4 anos. Por outro lado, as duas principais causas de morte em Portugal, que contribuem
actualmente para cerca de 60% de todas as causas de morte, as doenas do aparelho
circulatrio triplicaram entre 1960 e 1990, e as por cancro duplicaram.
Simultaneamente o tempo de sobrevida com estas doenas graves tem aumentado.
Por exemplo, para 24 tipos de cancro, dados publicados em 2002 provenientes de bases
internacionais de estatstica (Surveillance, Epidemiology and End Results - SEER) mostra
que para 16 daqueles tipos de cancro a sobrevivncia dos doentes a cinco anos superior a
50%; a 10 anos e para 14 tipos de cancro a sobrevivncia mdia dos doentes superior a
50%; a 20 anos para 11 tipos de cancro a sobrevivncia mdia dos doentes superior a
50%. Como a probabilidade de ter estas doenas aumenta com a idade natural que o
aumento de expectativa de vida e a cronicizao da doena seja susceptvel de permitir o
desenvolvimento da PSPT.
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Magnitude do Problema
Por exemplo, e para o cancro, uma reviso de investigao de Kangas et al. (2002)
mostra valores de PSPT entre 0% e 35,1% com a maioria dos valores abaixo dos 10%.
McNally (2003) refere que embora 60,7% da populao americana tenha sido exposta a
acontecimentos traumticos somente 8,2% dos homens e 20,4% das mulheres tiveram
alguma vez PSPT. Os dados mostram que a maioria dos indivduos submetidos a trauma
no desenvolve PSPT.
Creamer e Forbes (2003) apontam factores de comorbidade referindo que 90% dos
sujeitos com PSPT evidenciam outras perturbaes psiquitricas. Estes autores referem
evidncia de vulnerabilidade pr PSPT como seja: baixo nvel educacional e econmico;
casados, separados ou divorciados; gnero feminino; histria psiquitrica; depresso; e
ansiedade.
A relao entre Trauma e PSPT frgil
frequentemente ficar-se com a ideia, em boa parte medida da lgica do modelo
biomdico, que h uma relao directa entre acontecimento stressante e perturbao de
PSPT. No entanto aceite que a prevalncia de PSPT muito mais reduzida do que a
prevalncia de exposio a acontecimentos graves e ameaadores (Aldwin, 1999; Bowman,
1999; Mikulincer & Florian, 1996).
Bowman (1999) explica que:
a) A prevalncia da PSPT muito mais reduzida do que a prevalncia de exposio a
acontecimentos graves e ameaadores;
b) A discrepncia verificada suficientemente grande para ser explicada por variaes
populacionais;
c) Doentes com PSPT no mostram respostas biolgicas normais ao stresse;
d) Acontecimentos traumticos no so factores causais fiis na explicao de PSPT.
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Assim, para alm das apreciaes pessoais sobre o stresse, reconhece-se que os
traos psicolgicos do indivduo submetido ao stresse constituem uma fonte de variao
importante na percepo desse stresse. Lazarus (1993) refere os seguintes aspectos que
personalidade que parecem estar associados resilincia: Pensamento construtivo
(constructive thinking), Dureza (hardiness), Esperana (hope), Aprendizagem Criativa
(learning resourcefulness), Optimismo (optimism), Auto Eficcia (self-efficacy), e Sentido
Interno de Coerncia (sense of coherence), a que Folkman (1997) acrescenta, mestria
(mastery), neuroticismo, e iluses positivas.
Folkman (1997) no mbito de um estudo longitudinal com 314 conjugues cuidadores
de doentes com SIDA refere os seguintes processos de coping associados a resultados
psicolgicos positivos, que tm em comum o tema procurar por, e encontrar um significado
positivo e que jogam um papel importante na activao de crenas, valores e objectivos
que ajudam a definir aspectos positivos dos acontecimentos.
Reavaliao positiva - refere-se a estratgias cognitivas visando um reenquadramento
da situao para a ver numa perspectiva mais positiva.
Coping focado no problema dirigido para objectivos - refere-se a estratgias de procura
de informao, tomada de deciso, planificao e resoluo de conflitos que sejam
obstculo resoluo de problemas que impeam ou bloqueiem o caminho para os
objectivos e criem stresse.
Crenas e prticas espirituais - Mueller, Plevak e Rummans (2001) definem
espiritualidade como um processo experiencial cujas caractersticas incluem procura de
significado e propsito, transcendncia (a sensao que ser humano mais do que
existncia material), laos (p.ex. com outros, com a natureza ou com uma divindade) e
valores (p.ex. justia).
Infuso de eventos vulgares com sentido positivo - refere-se a qualquer coisa que fez
ou que aconteceu e que faz sentir bem e ajuda a passar melhor o dia.
Folkman (1997) questiona se os processos de coping que sustentam os estados
psicolgicos
positivos
sero
expresso
directa
da
personalidade
inteiramente
determinados por ela, ou se o coping est para alm da personalidade. Num estudo
posterior e especificamente orientado para o coping com as doenas graves, Folkman e
Greer (2000) sugerem que h trs categorias de variveis que contribuem para o bem estar
psicolgico em presena de doena grave: variveis disposicionais ou de trao; crenas de
eficcia e controlo relativos situao; estratgias de coping especficas.
A compreenso do papel dos estados psicolgicos positivos no processo de coping
pode beneficiar do interesse por resultados positivos como seja o bem estar (Folkman, &
Moskowitz, 2000).
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Folkman (1997) explica que as teorias actuais de coping que focam a regulao do
distresse precisam de actualizar o modelo de segunda gerao de Lazarus e Folkman
(Lazarus & Folkman, 1984) de modo a acomodar estados psicolgicos positivos. Segundo
Folkman (1997) esta integrao envolve trs vias:
a)
b)
c)
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Concluso
Uma vivncia longa com uma doena grave vai-se tornando usual com o aumento da
longevidade e das doenas crnicas entendidas como graves. De facto esta gravidade das
doenas desafiada pelas evidncias estatsticas que mostram que a sobrevivncia a essas
doenas cada vez mais longa e, com frequncia, com uma boa qualidade de vida. Dadas
as expectativas, as crenas, os esteretipos sociais, os prprios tratamentos, possvel que
uma pequena parte dos indivduos portadores de doena crnica grave desenvolvam PSPT
e, se no, pelo menos sofram de stresse grave. Ento uma estratgia do sistema social ou
do sistema de sade em sentido alargado, ser fortalecer os recursos pessoais para
enfrentar a situao. Autores clssicos com estudos slidos na rea da relao entre
aspectos psicossociais, doenas graves e resultados positivos (Folkman, 1997, Folkman &
Greer, 2000) tm identificado e proposto estratgias para lidar com esta situao, em que as
variveis positivas, como o bem-estar, parecem jogar um papel protector importante. H
modelos de terapia de apoio como o proposto por Fava (1999) e outras formas de apoio
como as recomendadas por Folkman e Greer, (2000) que visam promover estas dimenses
positivas e que so plausveis de implementar nestas situaes de doena grave e das suas
consequncias psicolgicas.
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INTRODUO
O DSM-IV (APA, 1994) define trauma como (...) a experincia pessoal directa com
um acontecimento que envolva a morte ou ameaa de morte ou ferimento grave, ou outra
ameaa integridade fsica; ou observar um acontecimento que envolva a morte, ferimento
ou ameaa integridade de outra pessoa; ou ter conhecimento acerca de uma morte
violenta ou no esperada, ferimento grave ou ameaa de morte ou ferimento vivido por um
familiar ou amigo ntimo. A resposta da pessoa ao acontecimento deve envolver um medo
intenso, sentimento de incapacidade de ter ajuda ou horror (...) (p. 435).
Ainda que entre 60 a 75% das pessoas se confronte ao longo da vida com
experincias que pelas suas caractersticas se podem definir como traumticas (Kessler et
al, 1995; Norris, 1992; Albuquerque et al, 2003), o nmero de pessoas que desenvolve
sintomas de Perturbao de Stress Ps-Traumtico (PTSD) aps uma situao ameaadora
relativamente baixo (cerca de 15%, Yehuda, 2002), sendo que a prevalncia estimada na
populao geral de entre 1 e 14 % (APA, 1994).
Mas o PTSD no a nica consequncia da experincia de trauma. Outras
perturbaes psicolgicas so frequentemente diagnosticadas em pessoas com histria de
trauma com e sem PTSD. Por exemplo, McFarlane e Papay (1992), ao analisarem estudos
com sujeitos que tinham desenvolvido PTSD, encontraram que 80% dos sujeitos tinham
outras perturbaes e Joseph, Williams e Yule (1997) indicam ansiedade, depresso, abuso
de substncias, problemas cognitivos, problemas de sade e problemas nas relaes
interpessoais como os problemas com mais co-morbilidade com PTSD. O DSM-IV faz eco
desta possibilidade ao inventariar reas que podem estar afectadas: modulao dos afectos
deteriorada; comportamento impulsivo e autodestrutivo; sintomas dissociativos; queixas
somticas; sentimentos de ineficcia pessoal, culpa, desespero ou falta de esperana;
sentimento de estar permanentemente diminudo; perda das crenas anteriormente sustidas;
hostilidade; isolamento
social; sentimento
de
ameaa
constante;
deficincia
nos
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Como se pode constatar, as queixas fsicas fazem parte desta lista e tm sido
associadas experincia de trauma. De facto, se est j bem estabelecido que existe um
impacto psicolgico negativo da experincia de trauma, a investigao mais recente tem
salientado o efeito das experincias adversas e do PTSD sobre vrias dimenses da sade
fsica. A investigao tem procurado avaliar a relao entre stress intenso e dimenses de
sade, considerando quatro reas: problemas de sade relatados pelo sujeito, utilizao dos
servios mdicos, morbilidade identificada por exames mdicos, e mortalidade (Resick,
2001).
Green, Epstein, Krupnick e Rowland (1997) abordam a questo da relao entre
trauma e doenas fsicas a partir da possibilidade de a doena fsica constituir em si um
acontecimento traumtico (e.g. saber que tem uma doena ameaadora para a vida) e, ao
contrrio, o trauma ser um factor etiolgico para problemas mdicos. Neste trabalho
abordaremos igualmente estes dois tipos de relaes, abordando de uma forma especial a
relao entre histria de trauma e queixas de sade, utilizao dos servios mdicos,
morbilidade e mortalidade.
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que os tratamentos que evitam esse desfecho so cada vez mais agressivos, prolongados e
txicos. Derogatis e col. (1983) verificaram que cerca de 45% das pessoas que estavam a
lidar com o diagnstico de cancro tinham perturbao psicolgica.
Um estudo realizado por Alter e colaboradores (1992) comparou o PTSD ao longo da
vida de pessoas que tinham tido cancro na adolescncia, as suas mes e mulheres adultas
sobreviventes ao cancro de mama. Os resultados indicam uma prevalncia de PTSD ao
longo da vida nos sobreviventes de cancro na adolescncia de 54%. As mes apresentavam
igualmente um valor de 54% de PTSD, enquanto aqueles que sobreviveram a um cancro
diagnosticado na idade adulta apresentaram um valor de 22%. Vrios estudos tm verificado
que as pessoas que tiveram cancro apresentam muitos dos sintomas, mas no os sintomas
suficientes para o diagnstico. Outros dados parecem indicar que quanto mais novos os
sujeitos, mais em risco, que os sintomas podem permanecer durante tempos muito
prolongados e que os pais so pessoas muito vulnerveis (cf. Green et al., 1997).
Ao contrrio do cancro, o enfarte do miocrdio apresenta-se como uma situao
aguda, mas altamente ameaadora. Kutz, Shabtai, Solomon, Newmann e David (1994)
encontraram, numa amostra de cem pessoas e utilizando um questionrio, que o risco de
desenvolver PTSD era de 25%; mas outros estudos, nomeadamente um realizado por van
Driel e Op den Velde (1995) verificaram que nenhum sujeito tinha sintomas suficientes para
receber o diagnstico de PTSD ao longo dos dois anos que se seguiram ao enfarte. Ainda
que o nmero de estudos encontrado na literatura seja muito reduzido e seja necessrio a
realizao de investigao com amostras maiores para avaliar o real impacto desta situao
em termos de desenvolvimento de PTSD, no estudo com mais garantias metodolgicas
sugere que provavelmente apenas um pequeno nmero de vtimas de enfarte desenvolver
PTSD.
O parto, apesar de actualmente no constituir uma situao de ameaa vida
(embora haja um risco aumentado quer de morte, quer de danos fsicos na me e na
criana), vivido por algumas mulheres como momento de grande stresse, sendo s vezes
percebido como traumtico. De facto esta experincia inclui algumas dimenses que se
tornam factor de risco para a perturbao psicolgica, nas quais se inclui a dor intensa, a
perda de controlo e a percepo de ameaa vida da prpria ou do beb. A maioria das
mulheres descrevem-no como extremamente doloroso e especialmente as primeiras (60%)
referem o parto como a experincia mais dolorosa que tiveram (Melzack, 1993, cit. por
Reynolds, 1997). Mas a percepo de falta de controlo e o temor pela vida, especialmente a
do beb, tm sido igualmente apontados como factores de risco para o desenvolvimento de
sintomas de PTSD pos-parto (e.g. Moleman,Van der Hart, & Van der Kolk 1992; Ryding,
1993; Ballard, Stanley & Brockington, 1995). Isto acontece mais frequentemente quando os
21
de
Doena,
Queixas
Fsicas,
utilizao
de
meios
Mdicos,
Morbilidade e Mortalidade
O trabalho de Seley (1956) sobre os efeitos do stresse sobre o corpo constitui um
marco no estudo da relao entre as experincias de vida e a sade.
A relao entre stresse e sade tem vindo a ser estudada quer em relao a
acontecimentos de vida (e.g. divrcio, luto, etc.), quer em relao a stressores mais ou
menos contnuos, como stresse profissional, quer ainda em relao a stressores extremos,
como o caso das experincias traumticas. S a partir dos anos noventa o papel da
Perturbao de Stresse Ps-Traumtico como mediador entre a exposio e o impacto
fsico comeou a ser salientado, especialmente a partir dos trabalhos de Wolfe, Schnurr,
Brown e Furey, (1994) e Schnurr e Jankowsky (1999), que analisaram esta relao em
mulheres veteranas da guerra do Vietname. Foram estes autores que sistematizaram o
impacto das consequncias a nvel da sade da exposio a situaes traumticas em
comportamento de doena, queixas fsicas, utilizao de meios mdicos, morbilidade e
mortalidade, considerando como importante varivel mediadora o diagnstico de PTSD.
Neste trabalho consideramos ainda a relao entre trauma e perturbaes somatoformes.
22
menos
em
especulaes
etiolgicas.
Independentemente
dos
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sintomas de PTSD (de origem especificada ou no) so analisados como mediador entre a
exposio e o impacto sobre a sade.
Um dos maiores estudos epidemiolgicos que relacionou exposio a trauma ao
longo da vida com queixas de sade e relato de pouca sade foi o Epidemiological
Catchment Area (ECA, Ullman & Siegel, 1996). Em relao especificamente histria de
abuso sexual, este estudo concluiu que ela est relacionada com o aumento de queixas em
quase todos os sistemas do organismo (Golding, 1994, 1996). Este estudo mostra que
mulheres com histria de abuso sexual tm piores percepes de sade, mais limitaes
funcionais e mais sintomas mdicos.
Vrios outros estudos verificaram que abuso sexual est associado a aumento de
queixas de sade, como dor plvica crnica (Cunningham et al, 1988; Harrot-Griffiths et al,
1988; Lechner et al, 1993, Walker et al, 1995; Walker et al, 1988); sintomas ginecolgicos
(Bendixen et al, 1994; Springs & Friedrich, 1992); dor de cabea (Cunningham et al, 1988;
Bendixen et al, 1994); queixas gastro-intestinais: (Cunningham et al, 1988, Lechner et al,
1993); sndrome do clon irritvel (Cunningham et al, 1988); problemas neurolgicos e
queixas fsicas gerais (Lechner et al, 1993).
Embora quase todos estes estudos utilizem metodologias retrospectivas, com todas
as limitaes que estas metodologias implicam, pelo menos um estudo fez uma avaliao
longitudinal de mulheres que foram vtimas de violao. Neste estudo Kimerling e Calhoun
(1994) verificaram que, no ano seguinte experincia de abuso, o nmero e a severidade
de queixas de sade era significativamente maior do que num grupo de controlo.
Uma metodologia equivalente foi utilizada para estudar a relao entre exposio a
combate e queixas somticas. Wagner et al. (2000) seguiram participantes na guerra do
golfo, tendo verificado que o grau de exposio previa as queixas de sade 2 anos depois.
Outros estudos retrospectivos com participantes em guerras deram origem ao
mesmo tipo de resultados. Kulka et al (1990) verificaram que veteranos da guerra do
Vietname tinham duas vezes mais probabilidade do que pessoas da mesma idade de
descreverem a sua sade como pobre e apresentarem um conjunto de sintomas de
problemas mdicos. Schnurr et al. (2000) estudou, 50 anos aps os acontecimentos, a
relao entre exposio a testes secretos com gs mostarda e PTSD em soldados da II
Guerra Mundial. Este estudo revelou que 30% desses sujeitos tinha PTSD, e outros 10%
PTSD parcial, e que estes sujeitos com sintomas de PTSD relatavam mais problemas de
sade, maior probabilidade de doena crnica no relacionada com a exposio a gs
mostarda, mais limitaes funcionais e mais uso do sistema de sade.
Alguns estudos procuraram avaliar se o efeito na sade estava predominantemente
relacionado com a exposio a combate ou com o PTSD. Por exemplo, Wolfe, Schnurr,
Brown e Furey (1994) verificaram que entre as enfermeiras com grande exposio a
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combate no Vietnam, as que desenvolveram PTSD tinham relatos de sade mais negativos,
com mais sintomas a nvel cardiovascular, dermatolgico, ginecolgico, oftalmolgico e
otorrino. Por seu lado Shalev e col (1990) e Solomon (1988) avaliaram Ex-combatentes da
guerra do Lbano com PTSD, tendo verificado que estes tm mais queixas fsicas do que os
que foram igualmente expostos e no desenvolveram PTSD.
Para alm de vtimas de abuso sexual ou participantes em guerras, alguns autores
procuraram relacionar PTSD e queixas fsicas em amostras de populao na comunidade.
Por exemplo, um estudo com uma populao bastante diversificada foi realizado por Breslau
e Davis (1992). Estes autores realizaram um estudo junto de homens e mulheres jovens,
utilizadores de um servio de sade, avaliando quer sintomas de PTSD, quer queixas de
sade, tendo verificado que aqueles que apresentavam sintomas compatveis com
diagnstico de PTSD relatavam mais artrite, bronquite e dor de cabea, e as mulheres mais
problemas ginecolgicos.
Ainda que o auto-relato de sintomas fsicos possa no corresponder a morbilidade,
alguns autores (e.g. Solomon, Mikulincer, Freid & Wosner, 1987; McHorney, Ware, Rogers,
Raczek & Lu, 1992) tm salientado que as medidas de auto-relato so bons indicadores de
sade e bem-estar, enquanto outros verificaram que as queixas relatadas esto
relacionadas com medidas objectivas de morbilidade e mortalidade, de uma forma que
ultrapassa os registos mdicos (e.g. Idler & Kasl, 1991). Ao discutir esta e outra
investigao, Friedman e Schnurr (1995) concluem que os auto-relatos de queixas fsicas
devem ser considerados um bom indicador do funcionamento fsico. Um outro indicador ser
a utilizao de recursos de sade, quer fsica, quer mental, que descrevemos a seguir.
25
Morbilidade
Ainda que a maioria dos estudos relacionem queixas de sade com exposio a
trauma ou exposio a trauma e sintomas de PTSD, alguns autores procuraram averiguar
esta relao tendo em conta medidas objectivas de sade. Da reviso da literatura que
realizamos, os problemas a nvel cardiovascular parecem ser os mais frequentemente
encontrados. Por exemplo, Shalev, Bleich e Ursano (1990) encontraram relao entre PTSD
e doena cardiovascular em veteranos de guerra; Sibai, Fletcher e Armenian (1989)
verificaram que civis expostos guerra do Lbano tinham mais risco de doena
cardiovascular; Schnurr, Spiro e Paris (2000) verificaram que PTSD est relacionado com o
aumento de doenas cardiovasculares, dermatolgicas, gastrointestinais e msculoesquelticas; enquanto Ouimette, Cronkite, Henson, Prins, Gima e Moos (2004) verificaram
que veteranos do Vietname com PTSD tinham significativamente mais doenas circulatrias
e msculo-esquelticas diagnosticadas pelo mdico. Um estudo muito citado na literatura
sobre o impacto na sade fsica da exposio adversidade foi realizado numa amostra
comunitria de 9500 pessoas, tendo-se verificado que aqueles que relataram 4 ou mais
tipos de adversidade na infncia tinham mais problemas respiratrios, cancro, problemas
26
Mortalidade
A relao entre trauma e mortalidade foi analisada apenas num nmero muito restrito
de estudos, sendo o de Felitti e col (1998) um dos mais conhecidos. Neste estudo verificouse que pessoas com histria de trauma e PTSD apresentam maiores ndices de mortalidade
(Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, Spitz, Edwards, Koss & Marks, 1998).
Tal como em relao a outras reas de investigao relacionadas com o trauma e o
PTSD, os veteranos do Vietname tm sido uma das populaes mais estudadas em relao
taxa de mortalidade e s causas dessas mortes. Um dos primeiros estudos (CDC, Vietnam
Experience Study, 1987) revelou uma taxa de morte 17% mais elevada entre estes sujeitos,
quando comparados com civis, nos 5 anos a seguir participao na guerra. Kasprow e
Rosenheck (2000) e Drescher, Rosen, Burling e Foy (2003) verificaram que veteranos com
PTSD tm maior risco de morte do que a populao geral, tendo este ltimo encontrado
valores que mostram que 2/3 dessas mortes estavam relacionadas com causas
comportamentais, como acidentes, mortes intencionais (homicdios e suicdios) e abuso de
substncias. Estes resultados esto de acordo com o estudo de Bullman e Kang (1994), que
ao avaliarem especificamente a relao entre PTSD de guerra e mortalidade em Veteranos
do Vietname, verificaram que estes tinham uma taxa de mortalidade 71% mais elevada, com
uma probabilidade 4 vezes maior de morrer de suicdio e 3 vezes mais probabilidade de
morte acidental (como overdose ou acidentes) do que aqueles que no desenvolveram
PTSD.
Sibai, Fletcher e Armenian (2001) seguiram durante cerca de 10 anos civis que foram
vtimas da guerra do Lbano, tendo verificado que maior exposio e perdas associadas
guerra estavam associadas a maiores taxas de morte, nomeadamente por doenas
cardiovasculares.
Concluso
A investigao que apresentamos neste trabalho tem bvias implicaes para a
prtica em contextos de sade, quer a nvel da necessidade de avaliao da histria de
trauma e PTSD em contextos de cuidados de sade primrios, quer a nvel da necessidade
de a interveno considerando esses factos. Portugal esteve durante 13 anos envolvido na
guerra colonial onde participaram cerca de um milho de portugueses, cujo impacto
psicolgico s agora est a ser estudado de forma consistente (Maia et al, 2002); ocorrem
por ano quase 50 000 acidentes de viao sendo o nmero de vtimas nos 25 ltimos anos
de 1413945 (DGV, 2003), e a abuso na infncia igualmente considervel (cf. Azevedo,
2002). Para alm disso, e apesar das cifras negras que escondem muito dos traumas
vividos no segredo das famlias, sabe-se que a violncia domstica (cerca de 30 000
queixas por ano), o abuso sexual de menores (as autoridades policiais registam cerca de
350 casos por ano), e os maus tratos na infncia (que segundo Marinheiro e Dionsio, 1992,
cit. por Silva, 1995, atingem cerca de 45 000 crianas portuguesas) fazem parte da lista de
situaes que se podem constituir como profundamente perturbadoras para a vida do que
deles so vtimas. H ainda os crimes contra a integridade fsica (cerca de 50 000 por ano),
as violaes (cerca de 350 por ano); acidentes pessoas e de trabalho. Para alm disso,
outros acontecimentos como os incndios nas florestas, exploses ou fogos em edifcios, e
catstrofes naturais como as cheias e desabamentos que ocorreram nos ltimos anos
(Minho, Alentejo, Algarve, Aores, Castelo de Paiva) provocaram vrias vtimas e danos
considerveis nas vidas de muitas pessoas. Alm da populao civil, soldados portugueses
tm participado em aces de manuteno de paz em reas de conflito como Angola,
Kosovo e Timor e Iraque, enfrentando por vezes situaes de grande risco. A esta lista
acrescentamos Vtimas Indirectas como os bombeiros, pessoal das brigadas de trnsito e da
emergncia mdica, que de forma crnica e recorrente se vm confrontados com a morte e
o sofrimento, mostrando alguns destes grupo sinais de perturbao, como mostram os
nossos estudos realizados na Universidade do Minho (e.g. Maia e colaboradores, 2002;
Maia, Fernandes e Horta-Moreira, 2004; Horta Moreira, 2004).
30
Conclumos assim que quem apresenta queixas ou est doente tem uma histria de
vida que muitas vezes preciso atender, de modo a dar resposta a todas as suas
necessidades enquanto pessoa.
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35
CAPTULO 2
INVESTIGAO E PESQUISA DO DISTRBIO DE STRESSE PSTRAUMTICO
36
INTRODUO
De 1961 a 1974, os militares portugueses estiveram envolvidos em operaes de
combate conhecidas como Guerra colonial em Angola, Moambique e Guin. Esquecidos
durante muitos anos, no ano passado o governo portugus declara a Perturbao PsStresse Traumtico (PTSD) de guerra como uma causa legitima de deficincia estimulando
a investigao nesta rea. Mas o impacto da PTSD na segunda gerao tem sido
completamente esquecida.
At data, a maioria dos estudos realizados acerca do Stresse Traumtico, tm
como foco central o indivduo que sofreu directamente o trauma (Figley, 1995; Maltas &
Shay, 1995; Maloney, 1988; Nelson & Wrigth, 1996).
Vrios estudos tm demonstrado que o trauma no afecta apenas o indivduo que o
experienciou directamente, mas tambm os restantes membros da famlia ou qualquer outro
elemento com quem o individuo traumatizado mantenha uma relao prxima, podendo este
ltimo vir a desenvolver uma Desordem Secundria de Stresse Traumtico (Figley, 1983).
Esta designao descreve os efeitos e o impacto do trauma no parceiro conjugal de
indivduos traumatizados (Figley, 1983; McCann & Pearlman, 1990) e nos filhos de
indivduos diagnosticados com Perturbao Ps-Stresse Traumtico (PTSD) (Rosenheck e
Nathan, 1985), podendo estes tornarem-se vtimas secundrias.
A grande diferena entre a PTSD e a STSD reside no facto de o stressor no primeiro
caso ser directo, experienciado pelo prprio e, no segundo caso, o individuo lidar/viver com
algum com PTSD e ficar exposto s reaces fsicas e emocionais da vtima (Pereira,
2003). Este contacto prolongado com algum com PTSD pode tornar-se assim num stressor
crnico (Solomon et al., 1992), onde o pressuposto subjacente que existe um mecanismo
de contgio do traumatizado para os elementos que com ele estabelecem relaes
significativas desenvolvendo estes ltimos sintomas idnticos.
A nvel conjugal, existe indicao que os veteranos da guerra do Vietname
contriburam para o aumento do divrcio ps segunda guerra mundial nos EUA (Pavalko &
Elder, 1990). O diagnstico de PTSD implica um declnio na sade geral do veterano que
37
por sua vez est tambm relacionado negativamente com a qualidade da relao marital
(Booth & Johnson, 1994, Kulka e tal, 1990, Solomon e tal, 1991). Por outro lado, a presena
de PTSD ou de sintomas de stresse est tambm relacionado com o aumento do
comportamento anti-social que por sua vez afecta directa e indirectamente a relao marital
no sentido de diminuir a capacidade do veterano responder duma forma sensitiva tornandoo mais insensvel e abusivo em relao ao seu parceiro (Gimbel & Booth, 1994). De acordo,
com Solomon e colaboradores (1992), 50 % das mulheres que participaram em grupos de
suporte para esposas de veteranos com PTSD referiram serem vtimas de violncia
conjugal.
A anestesia emocional tpica do PTSD cria dificuldades na expresso de sentimentos
na relao marital impedindo que o veterano estabelea uma relao prxima com a sua
companheira Alm disso, o distanciamento emocional encontra-se tambm associado a
sentimentos de rejeio, isolamento conjugal e perturbaes na relao sexual (Matsakis,
1966).
Esposas de indivduos com PTSD apresentam baixa auto-estima, competncias de
coping limitadas, baixo nvel de satisfao marital, nveis elevados de stresse e
frequentemente so elas que gerem e so responsveis pela vida familiar j que o veterano
nem sempre est capaz de o fazer (Verbosky & Ryan, 1988; Kulka et al., 1991). Kulka e
colaboradores verificaram que as esposas de veteranos com PTSD tendiam a ser menos
felizes, menos satisfeitas e a experienciar mais stresse do que aquelas que viviam com
veteranos sem PTSD. Nalguns casos experienciavam flashbacks ta como os seus maridos e
sonhos relacionados com a experincia de guerra (Maloney, 1988). Esta autora refere que
estas mulheres se identificam tanto com o companheiro que internalizaram os stressores do
veterano possivelmente atravs duma resposta de condicionamento.
Duma forma geral, problemas emocionais prolongados num parceiro pode afectar a
qualidade marital e estabilidade da relao. Neste sentido os estudos tem demonstrado que
exposio a combate est associada com problemas maritais posteriores (Kulka et al.,
1990).
Nesse sentido no de admirar que recentemente, em relao ao impacto do
trauma na famlia, vrios estudos tm verificado sintomas similares Perturbao de
Stresse Traumtico nos familiares que vivem com o veterano (Solomon et al., 1992; Mason,
1995; Nelson & Wrigth, 1996; Matsakis, 1996; Pereira, 2003).
Alm dos problemas j referenciados, o PTSD est tambm associado a uma srie
de problemas interpessoais na relao marital muitas vezes motivados pelos membros da
famlia viverem com medo de activarem os sintomas de PTSD do veterano (Nelson &
Wrigth, 1996). Frequentemente as companheiras dos veteranos tm que lidar com consumo
de substncias, abuso e violncia.
38
MTODO
Amostra
A amostra era composta por 58 esposas e 91 Ex-combatentes num total de 149
pessoas. O presente trabalho vai apresentar os resultados referentes apenas s esposas
dos veteranos, embora uma das anlises efectuadas apresente a comparao entre homens
e mulheres nas variveis psicossociais do estudo, por nos parecer pertinente a distino no
mbito do presente trabalho.
O Quadro 1 apresenta as caractersticas psicomtricas da amostra. Dado tratar-se
de esposas/companheiras de veteranos e tendo o estudo como objectivo o estudo da
desordem secundria de stresse traumtico, inclumos os dados scio-demogrficos
referentes aos veteranos no sentido de melhor caracterizar a amostra das esposas.
As esposas do presente estudo esto casadas/unio de facto com veteranos que pertencem
a uma amostra clnica de Ex-combatentes que serviram, na sua maioria, nas tropas
especiais estando predominantemente representado o ramo da Marinha. A amostra foi
obtida aleatoriamente a partir dos ficheiros da Associao dos Fuzileiros com sede no
Barreiro. A participao para os dois sexos foi voluntria.
39
Co-residncia
Famlia
88%
S
3%
Servio Militar
Posto
Ramo
Marinha
Exrcito
Fora Area
Tropas Especiais
Contacto de fogo
Sim
No
Sim
No
Idade (anos)
Mdia Homens = 57
Media Mulheres = 56
67%
21%
6%
Voluntrio
Obrigatrio
34%
53%
70%
20%
Soldados
Sargentos
Oficiais
36%
47%
3%
85%
10%
Procedimento
Os participantes, bem como as suas esposas, receberam os questionrios pelo
correio em envelopes separados j franqueados, para que fossem posteriormente
devolvidos tambm por correio. Os objectivos da investigao eram apresentados na folha
de rosto do caderno que inclua a bateria dos instrumentos. A todos os participantes foi
pedido o consentimento informado para participar na investigao.
Instrumentos
1) EPTSD (McIntyre & Ventura, 1997). Escala de PTSD. Trata-se duma escala portuguesa
que faz o diagnstico de PTSD segundo os critrios da DSM-IV. No caso das mulheres,
uma vez que o nosso objectivo era avaliar a desordem secundria de stresse traumtico,
a escala original que avalia PTSD foi ligeiramente alterada. Neste sentido, nas
instrues em relao ao Acontecimento era pedido s esposas que em vez de
responderem ao acontecimento de guerra propriamente dito se reportassem
experincia de guerra que o marido/companheiro tinha vivido e sua experincia em
relao s reaces que ele tem para ela e famlia. Trata-se dum questionrio com 25
itens e trs sub-escalas: reverncia do acontecimento, entorpecimento e hipervigilncia.
O total de sintomas de PTSD o somatrio dos sintomas assinalados nestas trs subescalas. Para obter o diagnstico de PTSD, o sujeito teve que ter ou observar uma
experincia traumtica e ter pelo menos um sintoma na Reverncia do acontecimento,
trs no entorpecimento e dois na hipervigilncia.
40
somatizao,
depresso,
hostilidade,
ansiedade,
ansiedade
fnica,
(Pereira,
Ramalho & Dias, 2000). Trata-se dum instrumento que avalia problemas nas relaes
marital. No avalia ajustamento marital mas sim satisfao. Trata-se dum instrumento
com 25 itens. Um resultado elevado significa insatisfao marital.
7) SSBS (Vaux, Riedl & Stweart, 1987) - Social Support Behaviour Scale - Verso
portuguesa (Pereira & Soares, 2001) Trata-se dum instrumento com 44 itens que a
avalia suporte social em cinco dimenses: emocional, socializao, assistncia pratica,
assistncia financeira e orientao quer ao nvel familiar quer ao nvel dos amigos. Um
resultado elevado significa mais suporte social
8) WOC (Coyne, Aldwin & Lazarus, 1981) Ways of Coping - Verso portuguesa (McIntyre
et al., 2000).Trata-se dum instrumento com 44 itens que avalia coping geral, directo e
suprimido. Quanto mais elevado maior o uso da estratgia. Por sua vez o coping directo
a diferena entre estratgias centradas na aco menos estratgias baseadas na
fantasia. O coping suprimido refere-se a estratgias centradas na emoo. O coping
geral descreve a variedade de estratgias utilizadas.
41
Resultados
Na nossa amostra, 78% das mulheres apresentam sintomas de STSD. Trata-se dum
valor bastante elevado que se pode justificar pelo facto destas mulheres terem
companheiros que constituem uma amostra clnica.
Em termos de psicopatologia avaliada pelo BSI Brief Symptom Inventory
verificamos que 40% das mulheres da nossa amostra apresentam um ndice Geral de
Sintomas superior a 1.7 (ponto de corte estabelecido na populao portuguesa).
Em termos de caracterizao familiar, na dimenso coeso verificamos que 19% das
mulheres classificam a sua famlia como desmembrada e 14% como emaranhada i.e., 33%
caracterizam a sua famlia como disfuncional nesta dimenso. Na dimenso adaptabilidade,
11% das mulheres classificam a sua famlia como rgida e 28% como catica i.e., 47%
descrevem a famlia como problemtica nesta dimenso.
Sade
geral
STSD
.53**
Psicop.
.71**
Satis.
marital
.36*
Ajust.
marital
-.40**
Suporte Social
Famlia
Socializao
Prtica
Financeira
Orientao
-.43**
-.42**
-.47**
-.41**
*p<.05; **p<.001
PTSD/STSD
Sade
Psicopat.(IGS)
Coping Ger.
Mdia Ranks
84.27
60.46
Mdia Ranks
86.37
57.16
Mdia Ranks
85.01
59.29
Mdia Ranks
Homem (91)
Mulher (58)
Z
-3,29
-4,03
-3,54
-2.57
Sig.
.001
.000
.000
.010
67.75
86.38
Quadro 4 - Resultados Significativos do impacto do diagnstico de STSD (esposas) nas variveis psicossociais
Mulheres
Diag. STSD
Sade Geral
Psicopatologia
SIM (78%)
Mdia Rank = 82
Mdia Rank = 81
No (22%)
Mdia Rank = 39
Mdia Rank = 43
Z = .000
Z = .000
43
PTSD
Sim (62%)
No (18%)
Adaptab.
Coeso
Satisf.
Expresso
Sade
Psicopat.
(FACES)
(FACES)
Marital
Afecto
Geral
(BSI)
(ISM)
(DAS)
(GHQ)
Coping
Directo
(WOC)
Coping
Geral
(WOC)
MR = 37
MR = 38
MR = 43
MR = 24
MR = 47
MR = 48
MR = 43
MR = 36
MR = 51
MR = 49
MR = 29
MR = 35
MR = 20
MR = 14
MR = 29
MR = 52
Z = .026
Z = .013
Z = .002
Z = .033
Z = .000
Z = .000
Z =. 025
Z =. 009
Variveis significativas
R2 ajustado
Beta
Psicopatologia (IGS)
.518
.561
6,30
.000
Coping Suprimido
-.548
-.174
-3,20
.002
.560
. 202
2.26
.025
44
gestoras
do
lar
dos
filhos
(Williams,
1980).
Alis,
este
papel
de
45
estratgias de coping podendo beneficiar de terapia individual para lidar tambm com as
questes de sade geral e mental.
No queramos deixar de ressalvar que o presente estudo exploratrio e que por
isso importante repetir a presente investigao numa amostra de maiores dimenses e
com caractersticas mais generalistas, i.e., no centrada no ramo da marinha ou numa zona
especfica do Pas.
Gostaramos tambm de acrescentar, que a sintomatologia apresentada pelas
esposas dos veteranos com PTSD pode estar associada a experincias traumticas
anteriores relao traumtica com o veterano e que as predisps para o desenvolvimento
de STSD, como sejam experincias anteriores de abuso fsico ou emocional na sua famlia
de origem tornando a relao conjugal com o veterano com PTSD problemtica (Nelson,
1996). Neste sentido, investigaes futuras devero avaliar estes aspectos no sentido de
melhor se entender o mecanismo de contgio da PTSD no desenvolvimento da STSD.
Implicaes
Os resultados obtidos mostram a necessidade de avaliao e interveno no Stresse
Ps-Traumtico nas esposas dos veteranos. O nosso estudo sobre as esposas de
veteranos revelou que na realidade, elas se encontram afectadas e uma grande parte delas
apresenta traumatizao secundria. Neste sentido seria importante intervir nesta populao
ao nvel individual, familiar e de grupo.
Ao nvel individual seria importante que as questes associadas ao trauma
secundrio, ao nvel de estratgias de coping, tomada de deciso e aspectos relacionados
com a sade pudessem ser abordados. Por sua vez, as questes relacionados com a falta
de suporte social, ou questes mais individuais como auto-estima, diferenciao de
emoes e sentimentos em relao aos companheiros que frequentemente angustiam as
esposas deviam tambm ser abordadas neste contexto (Pereira, 2003).
Ao nvel da interveno de grupo importante que as esposas de veteranos possam
integrar grupos de suporte onde tm a possibilidade de aprender mais sobre stresse
traumtico e etiologia da PTSD e compreender que no esto ss no processo de lidar com
o problema. Alm disso, estes grupos permitem tambm criar uma atmosfera segura onde
as suas prprias emoes podem ser validadas.
Finalmente, ao nvel familiar importante avaliar as questes familiares que foram
afectadas pelo PTSD do veterano ou que esto afectadas pelo STSD das esposas. Como
os nossos resultados evidenciaram, as famlias apresentam muitas vezes problemas em
vrias reas, particularmente ao nvel da comunicao, coeso, adaptabilidade e expresso
46
emocional. importante que as esposas possam usar estratgias de coping activas em que
os problemas do casal possam ser claramente abordados sem que o veterano se sinta um
fardo ou a esposa sinta que no tem permisso para abordar as questes com que o
casal/famlia se debate. A partir do momento em que o casal pode comunicar directamente,
esto abertas as portas para a construo duma nova narrativa no casal que implica uma
nova dinmica conjugal e o desenvolvimento duma teoria de cura (Pereira, 2003).
necessrio, contudo, enfatizar que a terapia familiar conjunta para o casal ou familiar
s deve realizar-se depois do veterano ter passado por uma fase disjunta de terapia familiar,
cujo foco se baseia na destoxizao das experincias de guerra, de forma a que ele possa
estar disponvel para partilhar as sua emoes com a famlia sem medo da reaco desta e
a trabalhar as questes familiares desenvolvimentais. S quando isto acontece, que
existem as condies para uma discusso aberta onde o perigo de retraumatizao dos
familiares, face ao debate de sentimentos de raiva e perda, se encontra substancialmente
minorado (Rosenheck & Thompson, 1999).
Em suma embora os resultados aqui apresentados se reportem a uma amostra
reduzida e com caractersticas especficas, pensamos ser relevante enfatizar a necessidade
de chamar a ateno para todos aqueles que lidam diariamente com o veterano com PTSD
que obviamente a sua famlia. Este trabalho focou-se nas esposas, mas obviamente que
os filhos so outra populao a necessitar de investigao.
No gostaramos de terminar sem referir a necessidade urgente de mais formao
especfica para os mdicos de famlia e profissionais de sade mental na rea do stresse
traumtico, pois como o nosso estudo revelou, a traumatizao secundria nas mulheres
pode estar camuflada nos problemas de sade geral e psicopatologia apresentada.
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49
INTRODUO
As condutas suicidas de todo o tipo constituem um importante problema de sade
pblica nos distritos a sul do Tejo. No Algarve estima-se que morrem todos os anos entre 95
e 105 pessoas vtimas de suicdio e que so atendidas nos S.U. dos hospitais da regio
mais de 1200 casos de tentativas de suicdio. Tambm cerca de 13% dos internamentos
psiquitricos so consequncia directa de condutas suicidas no letais.
A conduta suicida o resultado dum conjunto variado de factores, tendo a
investigao identificado, como influentes no seu determinismo, factores hereditrios,
bioqumicos, culturais, sociolgicos, psiquitricos e epidemiolgicos, entre outros.
Todavia, alguns dos mais influentes investigadores em suicidologia propem os
factores psicolgicos como tendo uma influncia determinante tanto na predisposio a
futuras condutas suicidas, como na ecloso das crises suicidas actuais (Shneidman, 1993).
Beck (1970), a partir dos seus trabalhos originais sobre a depresso, foi um dos
maiores impulsionadores dum novo olhar sobre o fenmeno suicida, aparecendo desde
ento um enorme corpo de investigao que se desenvolveu no quadro contextual do
modelo cognitivo da depresso e do suicdio proposto por este autor.
Face ao extenso corpo de investigao produzido possvel hoje propor, para
explicar a etiologia da maioria esmagadora dos actos suicidas, do ponto de vista psicolgico,
que necessria a combinao de acontecimentos de vida negativos precoces com certas
caractersticas psicolgicas pessoais. Essa combinao provoca o aparecimento de
esquemas e modos cognitivos disfuncionais, que tm um efeito pervasivo duradouro sobre a
maneira como as pessoas interpretam e interagem com os acontecimentos de vida com
significado pessoal. O que determina posteriormente o momento e a forma do acto suicida
um estado suicida actual caracterizado por altos nveis de dor psicolgica, provocada pela
frustrao de necessidades tidas como vitais, sentimentos intensos de isolamento e um
processo de constrio cognitiva, em que as alternativas possveis deixam de ser
consideradas e a convico de que a cessao da vida a nica sada para o mal estar
actualmente sentido (Shneidman, 1997).
50
Factores de
vulnerabilidade:
Perfeccionismo;
Impulsividade
Pessimismo;
Baixa capacidade de
resoluo de problemas;
Factores Predisponentes:
Baixa autoestima;
Rigidez cognitiva;
Pensamento dicotmico;
Estilo atributivo
disfuncional;
Perspectiva distorcida do
Acontecimentos de
vida traumticos
Frustrao de
necessidades
tidas como vitais
Factores
Precipitantes:
Dor psicolgica
insuportvel;
Constrio cognitiva;
Ansiedade elevada;
Deciso de morrer
Conduta
Suicida
Factores de Vulnerabilidade
Entre os factores de vulnerabilidade psicolgica identificaram-se a existncia de
acontecimentos de vida traumticos (Yang & Clum, 1996), em conjunto com algumas
caractersticas psicolgicas como o perfeccionismo (Dean, Range & Goggin, 1996; Hewitt &
outros, 1998), a impulsividade (Lester, 1994), o pessimismo (Beck, Steer, Garrisson &
51
Kovacs, 1985; Glanz, Haas & Sweeney, 1995; Weishaar, 1996) e a baixa capacidade de
resoluo de problemas (Hughes & Neimeyer, 1993; Pollock & Williams, 1998).
Perfeccionismo
O perfeccionismo autodirigido, entendido como a predisposio para nos
colocarmos metas e objectivos pessoais irrealistas e duvidar sistematicamente da nossa
capacidade para os alcanar, bem como a tendncia excessiva para nos concentrarmos nos
fracassos passados, provoca uma exacerbada necessidade de controle pessoal sobre a
existncia e, em conjugao com acontecimentos de vida negativos, um aumento
significativo das tendncias depressivas e suicidas (Dean, Range & Goggin, 1996).
Um outro tipo de perfeccionismo, designado por perfeccionismo socialmente
prescrito, determina a convico de que as pessoas que significam algo para ns s nos
aceitam se formos perfeitos. Este tipo particular de perfeccionismo provoca o medo da
avaliao negativa por parte dos outros e a crena no controle externo dos reforos. Induz a
tendncia para antecipar os desejos dos outros, o desenvolvimento de esforos frenticos
para lhes agradar e a hipervigilncia em relao aos sinais de desaprovao, que
desencadeiam sentimentos de frustrao, raiva ou desiluso. Esta forma de perfeccionismo,
em conjugao com a ocorrncia de acontecimentos de vida negativos, predispe as
pessoas a desenvolverem ansiedade social, perturbaes alimentares e condutas suicidas
(Dean, Range & Goggin, 1996; Henriques & Cruz, 2004; Sousa & Cruz, 2004).
A relao entre o perfeccionismo e a conduta suicida pode ser ilustrada na nota de
suicdio que se reproduz:
Creio,
se
despir
todas
as
minhas
capas
exteriores,
todas
as
minhas
racionalizaes, toda a minha parte consciente, que existe em mim um medo bsico: o de
no ser suficientemente boa. No importa para qu: simplesmente, no ser suficientemente
boa. 1
Impulsividade
Outro dos factores de vulnerabilidade, identificado por vrios autores (Lester, 1993;
Mann e outros, 1996) como estando directamente relacionado com uma maior probabilidade
de ecloso futura de condutas suicidas, a impulsividade disfuncional.
As pessoas com esta caracterstica tendem a ter uma baixa tolerncia s frustraes
colocadas pela vida, a agir irreflectida e desproporcionalmente face a estmulos de baixo
nvel de intensidade e, como consequncia, a provocar a emergncia de situaes de vida
negativas como separaes, desemprego, isolamento social, etc.
52
54
(1985)
refere,
entre
outras
consequncias
duma
perda
precoce,
principalmente se foi devida a suicdio, uma angstia persistente relacionada com o medo
da ocorrncia duma nova experincia de perda, uma maior atraco pela morte e a
existncia de sentimentos de culpa difusos.
Alm disso, uma perda precoce pode induzir o desejo de morrer jovem como o seu
modelo, ou morrer da mesma forma. O desejo de morrer pode ocorrer num contexto positivo
(unir-se ao objecto afectivo perdido) ou negativo (expiar a culpa).
Yang e Clum (1996) propem um modelo explicativo do suicdio em que a ocorrncia
de acontecimentos negativos precoces conduziria, atravs da mediao de distores
cognitivas, a uma futura conduta suicida.
Entre os acontecimentos traumticos, em meio familiar, foram citadas as doenas
mentais (alcoolismo, depresso e conduta suicida), os maus-tratos na infncia (abuso fsico
ou sexual), a instabilidade familiar (mortes de pai ou me, divrcio ou abandono) e o
ambiente familiar perturbado (excesso de controle ou permissividade e conflitos familiares
frequentes).
Os autores postulam que os referidos acontecimentos tm uma influncia sobre o
futuro distante, inclusive em adultos que no esto actualmente expostos a situaes de
stresse. Essa influncia devida a uma distoro dos processos cognitivos que deteriora a
imagem que o indivduo tem de si mesmo, dos outros e da sua interaco com eles, o que
facilita o aparecimento de estados emocionais de colorido negativo.
O modelo proposto coincide com as observaes clnicas ocasionais e com vrios
trabalhos de investigao que relacionaram os acontecimentos negativos precoces com a
crise suicida.
Por exemplo Allison, citado por Lenaars e Lester (1995) numa amostra de 307 casos
de adolescentes australianos que apresentavam ideao suicida, ou que tinham praticado
actos suicidas, identificou uma relao estvel e muito significativa entre os nveis de
desesperana actualmente sentidos e a percepo dos seus pais como mais crticos, menos
preocupados com os seus filhos e mais perfeccionistas.
Num outro estudo, realizado entre a populao em geral, Syklar e Harris (1995)
estudaram as relaes entre uma perda precoce (antes dos 18 anos) e as perturbaes
emocionais actuais. Foram encontrados nveis mais altos de impulsividade, ansiedade,
passividade e atitudes de evitamento entre as pessoas que tinham vivido experincias
precoces de perda. Demonstrou-se que a impulsividade estava mais relacionada com a
55
56
Parece por isso poder concluir-se que as vivncias traumticas precoces tm uma
influncia prolongada e nefasta sobre a predisposio adopo de condutas suicidas no
futuro.
Podemos todavia interrogar-nos sobre a razo porque essas memrias traumticas,
originrias dum passado distante, continuam a exercer uma influncia to nefasta sobre o
presente, ao ponto de contriburem de forma decisiva para a cessao da vida, ou a ameaa
sria dessa cessao.
1) Uma das razes parece radicar no processamento narrativo da experincia, ou na
necessidade das pessoas atriburem significados aos acontecimentos que vivem, como
refere Bruner (1991, 1994) e de os inscreverem numa narrativa com significado pessoal.
Para este autor os humanos utilizam dois tipos de pensamento: o paradigmtico e o
narrativo. O primeiro, de natureza lgico-cientfica, busca retirar o geral do particular, numa
busca de aumentar a capacidade pessoal de controlo e de prever o futuro. O segundo
consiste em contar histrias a si mesmo e aos outros. Ao narrar as histrias vamos
construindo significados graas aos quais as nossas experincias ganham sentido. A
construo de significados pessoais surge da narrao, do contnuo actualizar da nossa
trama narrativa. Contar histrias deriva do que absolutamente particular, inesperado,
anmalo, irregular ou anormal.
Os acontecimentos traumticos, devido sua natureza, no podem muitas vezes ser
integrados na nossa narrativa pessoal de forma harmnica quedando-se margem e
provocando a construo de unidades narrativas separadas e desintegradas das anteriores
teorias que os sujeitos tinham elaborado sobre si mesmos e sobre o mundo envolvente e
constituem por isso uma ameaa prpria integridade psicolgica (Destun & Kuiper, 1996).
Esta incapacidade para integrar de forma harmnica os eventos traumticos na
narrativa pessoal, devido, pelo menos em parte, dificuldade para lhes atribuir um sentido
coerente com a auto-imagem e as anteriores experincias de vida, parece implicar que as
memrias destes eventos sejam arquivadas de forma diferente na memria autobiogrfica.
Por exemplo Bohanek, Fivush e Walker (2004) encontraram nas narrativas de memrias
traumticas maior intensidade emocional negativa, mais frases na voz passiva e mais
palavras utilizadas no processamento cognitivo do que as narrativas de acontecimentos
positivos. Estas ltimas apresentavam maior complexidade e maior nmero de palavras com
carga emocional positiva.
Segundo outros autores (Horowitz, 1990, Rubin, Feldman & Beckham, 2004) as
memrias de eventos traumticos so armazenadas na memria de trabalho e permanecem
inconscientes, corpos estranhos, no digeridos, mas resistentes expulso do aparelho
psquico, que as defesas psicolgicas isolam e mantm sob um controle apertado. Mas
embora isoladas no permanecem inactivas, pelo contrrio procuram abrir caminho para o
57
58
Neste cenrio de crise, de crise suicida, s vezes pouco mais preciso que uma
pequena gota de gua para fazer transbordar o clice. A conduta suicida ocorre ento num
cenrio em que o sujeito vive na confluncia dum mximo de dor psicolgica, da percepo
de estar a ser vtima duma presso interna ou externa insuportvel, geralmente originada
pela frustrao de necessidades tidas como vitais e dum mximo de constrio cognitiva,
encarando a morte como a nica soluo.
Neste cenrio o suicdio pode tambm ser visto como a ltima e derradeira tentativa
para reassumir o controle sobre a prpria vida, h muito tempo perdido.
Factores Predisponentes
Entre os factores predisponentes, que actuam como filtros cognitivos, que
influenciam as interpretaes dos acontecimentos de vida num sentido negativo,
promovendo afectos e comportamentos da mesma ndole, podem identificar-se esquemas
cognitivos especficos como a baixa autoestima (Yang & Clum, 1996), o estilo atributivo
disfuncional (Jack, 1992; Jack & Williams, 1991), o pensamento dicotmico (Neuringer,
1976), a rigidez cognitiva (Schotte & Clum, 1987) e a dificuldade em situar-se no fluxo do
seu tempo pessoal e adequar-se ao tempo social (Baumeister, 1990).
Baixa Autoestima
Geralmente acredita-se que as pessoas tm necessidade de aumentar, manter, ou
confirmar autoavaliaes positivas.
A autoestima elevada associa-se felicidade e eficcia para responder s
solicitaes do meio, para manter um envolvimento social confortvel, assim como
ambio e ao optimismo. Pelo contrrio, uma baixa autoestima associa-se ao pessimismo,
ao desamparo, timidez, tendncia para a submisso e a sentimentos de inferioridade,
incapacidade e depresso (OConnor, 1991).
Esta caracterstica foi identificada em numerosos estudos com pessoas que
realizaram tentativas de suicdio (Conway & Giannopoulos, 1993; Garnefsky & Diekstra,
1995).
Yang e Clum (1996), inventariando vrios estudos experimentais, concluem que
existe uma consistente relao entre uma baixa autoestima e a conduta suicida. Uma baixa
autoestima leva as pessoas a avaliarem-se como incapazes de solucionar os problemas
colocados pela vida e a antecipar o futuro de forma negativa. Estas pessoas tambm
costumam estar mais atentas aos seus processos mentais e tm de si mesmas, em todas as
situaes, uma conscincia mais aguda.
59
61
Factores Precipitantes
Os factores precipitantes so os factores actuais que influenciam a conduta suicida e
se constituem como a sua causa directa.
Fawcett (1991) coordenou um grupo que realizou um estudo prospectivo com um
grupo de vrias centenas de pessoas, aps internamento devido a depresso. Os resultados
do estudo permitiram concluir que os factores que influenciaram futuras condutas suicidas
62
pessoal e antecipa o que se vai seguir como uma libertao dum sofrimento insuportvel e
duma situao sem sada.
Do modelo psicolgico do suicdio que propomos decorre a necessidade da
elaborao de propostas teraputicas que contemplem a diminuio da influncia, no s os
factores actuais envolvidos na crise suicida, mas tambm dos factores de vulnerabilidade e
os factores predisponentes, de forma a diminuir o risco de futuras crises suicidas. Tanto
mais que, para as pessoas que j realizaram um acto suicida, o risco de suicdio 1.500
vezes superior ao das pessoas que nunca realizaram tal acto (Maris, 1992).
Propusemo-nos por isso realizar um ensaio teraputico controlado para testar a
eficcia dum modelo teraputico desenhado expressamente para se aplicar aos pacientes
suicidas (Fig. 2), com base no modelo compreensivo da conduta suicida que acaba de se
expor.
1 Ms
2 Ms
Ses
Ses
Ses
Ses
Ses
Ses
3 Ms
Ses
Ses
10
11
12
Ses
Ses
Ses
Ses
1 Etapa:
Empatizar e
vencer a crise
suicida
2 Etapa: Histria de vida, terapia narrativa, relaes entre os acontecimentos de vida e a formao
das crenas irracionais
3 Etapa: Anlise Crtica dos Pensamentos, Emoes e Condutas Disfuncionais;
Reestruturao Cognitiva
4 Etapa: Aumento da
capacidade de resoluo dos
problemas
5 Etapa: Treino de
Competncias Sociais
6 Etapa:
Consolidao
dos
Resultados;
Preveno de
Recadas
Fig. 2 - Etapas do Modelo Teraputico Aplicado ao Longo das 12 Semanas de Tratamento (uma Sesso
Semanal)
64
abordagem
teraputica
proposta
dedicou
as
duas
primeiras
sesses
Por seu lado, Lennings (1994) sugere que as pessoas, ao narrar acontecimentos
traumticos com colorido pessoal, mudam a sua relao com eles, dando-lhe um outro
significado pessoal, mais integrador.
Mishara (1995) defende a ideia de que, do ponto de vista fenomenolgico, a
narrao dum evento, inclusive quando o narrador o nico que ouve e a nica testemunha,
permite a elaborao activa duma perspectiva na qual o Self que sofreu o evento
passivamente agora percebido como distinto do presente Self, permitindo assim uma viso
mais distanciada do seu papel nos acontecimentos traumticos.
Sobre as narrativas iniciais foram construdas novas narrativas, procurando-se
contextualizar e externalizar os problemas, rodar as perspectivas, actualizar as
interpretaes e desalojar as convices disfuncionais nelas baseadas.
A terceira etapa decorreu, grosso modo, entre a quarta e a dcima segunda sesses,
de acordo com o modelo mais tradicional da terapia cognitiva proposta por Beck e outros
(1982).
O Programa Teraputico completou-se com uma etapa de 4 sesses dedicada ao
aumento da capacidade de resoluo de problemas (entre a 7 e a 10 sesses), com uma
etapa de 3 sesses dedicada ao treino de competncias sociais (quando necessrio) (entre
a 9 e a 12 sesses) e com duas sesses mais dedicadas preveno de recadas e
consolidao de algumas competncias consideradas mais frgeis.
Material e Mtodos
Para testar este programa teraputico foram seleccionados 60 casos consecutivos
de tentativas de suicdio graves ou muito graves, em funo do grau de letalidade do acto
suicida atribudo pelos mdicos internistas do S.U. do Hospital de Faro.
Foram definidos como actos suicidas graves os que colocaram as pessoas em risco
de vida, de acordo com critrios mdicos, e como actos suicidas muito graves os que
colocaram as pessoas em srio risco de vida inclusive aps os tratamentos mdicos
ministrados.
Trinta desses pacientes (nmeros pares) foram aleatoriamente integrados num grupo
teraputico ao qual foi ministrada uma combinao de terapia cognitiva narrativa, treino de
competncias sociais, treino da capacidade de resoluo de problemas e a terapia
farmacolgica habitual. Este processo teraputico composto foi administrado durante um
perodo de 3 meses, ao ritmo de uma sesso por semana.
67
Variveis
Grupo Psiquitrico
Sexo
Idade
Grupo Narrativo
Fem.
Masc.
Fem.
Masc.
20
10
19
11
(66,7%)
(33,3%)
(63,3%)
(36,7%)
15/24
25/64
>64
15/24
25/64
24
11
19
(13,3%)
(80%)
(6,7%)
(36,7%)
(63,3%)
Sig.
0,073
0,78x
4,36
0,49x
5,70
0,12x
>64
Estado Civil
Sol
Cas
Div
Sol
Cas
Div
17
13
15
(20%)
(56,7%)
(20%)
(3,3%)
(43,3%)
(50%)
(6,7%)
(0%)
68
Variveis
Estado Conscincia
Tipo Leses
Notas Suicdio
Medidas para no ser
descoberto
TS Anteriores
Abandonos, perdas ou
abusos significativos
Internamento na UCI
Letalidade da TS
Grupo Psiquitrico
Sig.
3,38
0,18x
0,31
0,85x
Grupo Narrativo
Alerta
Confuso
Coma
Alerta
Confuso
Coma
10
18
23
(6,7%)
(33,3%)
(60%)
(10%)
(13,3%)
(76,7%)
Intox.
Enven.
Corte
Intox.
Enven.
Corte
17
11
19
(56,7%)
(36,7%)
(6,7%)
(63,3%)
(30%)
(6,7%)
SIM
NO
SIM
NO
Sig.
7 (23,3%)
23 (76,7%)
7 /23,3%)
23 (76,7%)
0,00
19 (63,3%)
11 (36,7%)
18 (60%)
12 (40%)
0,07
0,79x
16 (53,3%)
14 (46,7%)
12 (40%)
18 (60%)
1,07
0,30x
22 (73,3%)
8 (26,7%)
20 (66,7%)
10 (33,3%)
0,32
0,57x
9 (30%)
21 (70%)
11 (36,7%)
19 (63,3%)
0,30
0,58x
Grave
M. Grave
Grave
M. Grave
19 (63,3%)
11 (36,7%)
17 (56,7%)
13 (43,3%)
0,27
0,59x
69
Variveis
Grupo Psiquitrico
Grupo Narrativo
Sig.
SIM
NO
SIM
NO
11 (36,7%)
19 (63,3%)
13 (43,3%)
17 (56,7%)
0,27
0,59x
Em Tratamento Psiquitrico
14 (46,7%)
16 (53,3%)
11 (36,7%)
19 (63,3%)
1,68
0,19x
Internamento ps TS
18 (60%)
12 (40%)
19 (63,3%)
11 (36,7%)
1,20
0,54x
NUM
NUM
16,7%
6,7%
0%
6,7%
Esquizofrenia
0%
3,3%
11
36,7%
12
40%
Pert. Distmica
6,7%
3,3%
Pert. de Ansiedade
0%
16,7%
Pert. da Adaptao
30%
23,3%
Sem Diagnstico
10%
0%
Totais
30
100%
30
100%
12,93
0,11x
NUM
NUM
P. Esquizotpica
0%
3,3%
P. Paranoide
6,7%
3,3%
P. Limite (Borderline)
16,7%
20%
P. Evitamento
3,3%
10%
Outras
9,9%
Sem Diagnstico
22
73,3%
16
53,3%
Totais
30
100%
30
100%
7,28
0,50x
SIM
NO
SIM
NO
9 (30%)
21 (70%)
11 (36,7%)
19 (63,3%)
0,30
0,50x
26 (86,7%)
4 (13,3%)
26 (86,7%)
4 (13,3%)
0,00
1,0x
Grupo Psiquitrico
Grupo Narrativo
T Student
Sign.
Mdia
DP
Mdia
DP
26,33
12,44
29,37
9,18
-1,07
0,29x
11,6
4,51
12,89
4,57
-1,02
0,31x
2,28
0,66
2,41
0,63
-0,78
0,44x
1,80
0,79
2,0
0,81
-0,97
0,34x
1,73
0,73
2,09
0,83
-1,77
0,08x
1,68
0,85
1,84
0,92
-0,68
0,49x
1,72
0,53
1,87
0,56
-1,02
0,31x
2,50
1,22
2,63
1,10
-0,44
0,66x
2,13
1,07
2,67
1,15
-1,85
0,07x
Subescalas do SCL90-R
x No significativo a 0,05
71
comparativamente
mais
elevados
Escala
de
Depresso
de
Beck,
Tabela 5 - Evoluo dos Resultados Intergrupos nos trs momentos de Avaliao e Respectivos Testes de
Mdias (T Student)
Pr-Tratamento
Ps-Tratamento
Seguimento
Escalas
G.Psiq
G.Narra
TStudent
G.Psiq
G.Narra
TStudent
G.Psiq.
G.Narra
TStudent
BDI (med)
26,3
29,37
-1,07
20,44
11,78
3,34
20,46
10,96
3,34
DP
(12,4)
(9,2)
p= 0,287x
(11,3)
(7,1)
p=0,002**
(12,7)
(7,20)
p=0,002**
Esc H (med)
11,6
12,8
-1,02
10,52
5,22
4,49
10,46
5,37
3,40
DP
(4,51)
(4,57)
p= 0,310x
(4,70)
(4,09)
p=0,0001**
(5,37)
(4,96)
p=0,0001**
DEP (med)
2,28
2,41
-0,78
1,94
1,30
3,57
1,96
1,30
3,40
DP
0,66
(0,63)
p=0,438x
(0,65)
(0,65)
p=0,0001**
(0,73)
(0,65)
p=0,0001**
ANS (med)
1,80
2,00
-0,97
1,58
1,19
2,17
1,64
1,12
2,66
DP
(0,79)
(0,81)
p=0,337x
(0,66)
(0,67)
p=0,035*
(0,73)
(0,67)
p=0,009**
SIP (med)
1,73
2,09
-1,77
1,54
1,30
1,17
1,53
1,27
1,26
DP
(0,73)
(0,83)
p=0,081x
(0,62)
(0,80)
p=0,199x
(0,66)
(0,76)
p=0,216x
HOST (med)
1,68
1,84
-0,68
1,64
1,03
2,96
1,52
1,06
2,29
DP
(0,85)
(0,92)
p=0,498x
(0,72)
(0,75)
p=0,005**
(0,69)
(0,74)
0,026*
IGS (med)
1,72
1,87
-1,02
1,60
1,11
3,26
1,60
1,10
3,09
DP
(0,53)
(1,11)
p=0,312x
(0,52)
(0,54)
p=0,002**
(0,59)
(0,55)
p=0,003*
SCL90-R
72
Culpa (med)
2,13
2,67
-1,85
1,36
1,30
0,21
1,29
1,22
0,22
DP
(1.07)
(1,15)
P=0,069x
(1.08)
(1,14)
P=0,221x
(1,08)
(1,19)
0,829x
Morte (med)
2,50
2,63
-0,44
1,88
0,96
2,88
2,17
1,06
3,76
DP
1,22
(1,10)
P=0,659x
(1,24)
(1,06)
0,006**
(1,34)
(0,89)
P=0,0001**
xNo significativo
*Significativo a 0,05
** Significativo a 0,001
Tabela 6 Anlise de Varincia (ANOVA) da Evoluo dos Resultados Intra-grupo nos trs Momentos de
Avaliao
Escalas
Grupo Psiquitrico
Grupo Narrativo
1avl vs 2avl
1avl vs 3avl
1avl vs 2avl
1avl vs 3avl
Anova
BDI
20,93
0,0001**
12,48
0,002**
86,37
0,0001**
95,35
0,001**
Esc H
1,62
0,215x
2,27
0,146x
74,14
0,0001**
68,30
0,0001**
DEP
9,00
0,006**
6,91
0,015*
57,16
0,0001**
18,14
0,0001**
ANSI
3,55
0,021*
0,40
0,120x
22,06
0,001**
41,56
0,001**
SIP
4,38
0,047*
2,44
0,132x
42,94
0,0001**
62,46
0,0001**
HOST
3,18
0,087x
4,07
0,056x
30,97
0,0001**
30,83
0,0001**
IGS
6,55
0,017*
2,81
0,107x
42,54
0,0001**
75,21
0,0001**
CULPA
15,59
0,0001**
14,15
0,0001**
46,59
0,0001**
48,76
0,0001*
SCL90-R
73
11,5
MORTE
0,002**
2,81
* Significativo
0,107x
40,0
0,0001**
46,17
0,0001**
** Muito significativo
Nota: 1 Avaliao - entrada no estudo; 2 Avaliao - Trs meses depois; 3 Avaliao - Seguimento 12
meses depois da entrada no estudo (9 meses aps o final do tratamento psicolgico)
grupo
tratado
com
terapia
farmacolgica
obteve
resultados
muito
74
Resultados Clnicos
Grupo Psiquitrico
Grupo Narrativo
Num
Num
xito
17
63%
25
92,6%
Fracasso parcial
18,5%
7,4%
Fracasso total
18,5%
0%
Mann-Witney
251,5
0,007**
** Muito significativo
Dois pacientes morreram de suicdio confirmado, um durante o perodo de tratamento e outro durante o perodo
de seguimento. Um outro paciente morreu em condies duvidosas (sozinho em casa, no sendo a causa de
morte confirmada por autpsia)
Concluses
O presente estudo prope um modelo psicolgico compreensivo da conduta suicida
em que se reala a exposio a acontecimentos de vida traumticos precoces como um dos
factores mais influentes na gnese e manuteno da tendncia suicida, em conjugao com
experincias actuais que frustram as necessidades tidas como vitais por parte dessas
pessoas.
A influncia da exposio precoce a acontecimentos de vida traumticos exacerba
algumas caractersticas psicolgicas, provavelmente hereditariamente transmitidas, que
75
quando
aplicado
sozinho,
na
esmagadora
maioria
dos
parmetros
76
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79
80
81
INTRODUCCIN
Al igual como en otros pases de dentro y fuera de la Unin Europea el maltrato a las
mujeres supone un grave problema en Espaa. Desde el ao 1990 hasta la actualidad las
cifras anuales de denuncias muestran un incremento progresivo. Asimismo, los datos
proporcionados por el Ministerio del Interior muestran tambin un incremento en la
mortandad de las mujeres por causa de violencia domstica, mortandad que no disminuye y
que ni siquiera parece estabilizarse (Alberdi y Matas, 2002). Cabe mencionar que alrededor
del 75% de las mujeres fallecidas no denuncian judicialmente su condicin, con lo que se
hace ms complicada su proteccin. Al margen del desenlace fatal que se produce en
demasiados casos, la violencia domstica deja secuelas fsicas y psicolgicas en muchas de
estas mujeres. Y uno de los problemas psicolgicos que con ms frecuencia se registra en
estas mujeres es el desarrollo de sintomatologa post-traumtica que puede llegar a concluir
en un diagnstico de Trastorno por Estrs Post-Traumtico (TEPT).
Se han postulado diversos factores de riesgo en relacin con la vulnerabilidad a
desarrollar un TEPT. Estos factores de riesgo suelen dividirse en factores pre-traumticos,
traumticos y post-traumticos. Los resultados que presentaremos en este estudio se
incluyen en la primera de estas categoras. Concretamente abordamos el papel
desempeado por el historial de estresores vitales adversos y por varias caractersticas de
personalidad entre las que se encuentran, neuroticismo (N), extraversin-introversin (E-I),
disociacin-rasgo (DIS), los estilos de afrontamiento y el apoyo social percibido (ASP).
La evidencia emprica recogida en relacin con las variables anteriores sugiere lo
siguiente: (a) La obtencin de puntuaciones altas en N aparece de modo reiterado asociado
con psicopatologa en los estudios realizados en la poblacin general y con frecuencia es
considerado como un factor de vulnerabilidad en relacin con los trastornos de ansiedad en
general y del TEPT en particular. Varios estudios sugieren que las puntuaciones altas en N y
bajas en extraversin (E-) se relacionan con la sintomatologa post-traumtica (McFarlane,
1987, 1988, 1989; Tucker, 1987). No obstante, el papel desempeado por esta ltima
variable parece menos claro, ya que el estudio de Breslau, Davis y Andreski (1995)
mostraba que N y (E+), aumentaba la probabilidad de un individuo de verse expuesto a un
estresor externo y a desarrollar como consecuencia de esa exposicin un estrs crnico. (b)
Por lo que se refiere a la DIS se debate sobre
(Dancu et al, 1996). La revisin de Putnam et al (1996) muestra que cuando en los estudios
se comparan grupos de personas traumatizadas (incluyendo grupos de mujeres vctimas de
malos tratos) con no traumatizadas, las primeras obtienen puntuaciones significativamente
ms altas en disociacin que las segundas. (c) Cuando se aborda el tema del afrontamiento
y la sintomatologa postraumtica, es difcil responder a la cuestin de qu estrategia o
combinacin
de
estrategias
se
asocian
con
un
menor
malestar
psicolgico.
83
Mtodo
Muestra. En el estudio han participado un total de 85 mujeres que haban
denunciado ante la justicia a su pareja por maltrato fsico. Estas mujeres han sido divididas
en dos grupos segn la presencia o no de sintomatologa post-traumtica. De esta forma
contamos con un grupo de 63 mujeres maltratadas con sntomas (M de edad = 36,98 y DT =
8,97) y con un grupo de 22 mujeres que no han desarrollado sntomas (M de edad = 36,55 y
DT = 9,14). El nivel socioeconmico es ligeramente ms alto en el grupo sin sntomas (59%
de mujeres con estatus medio o alto) que en el grupo de mujeres con sntomas (43%). El
nivel educativo, tambin es un poco ms alto en el grupo sin sntomas (32% con estudios
universitarios de tipo medio o superior) que en el grupo con sntomas (18%). Sin embargo,
los grupos son homogneos respecto al tiempo transcurrido entre los primeros episodios de
violencia y el momento en el que ha tenido lugar la evaluacin de las mujeres. As, por
ejemplo, en el 60% de las mujeres con sntomas y en el 63% de las mujeres sin sntomas
los primeros episodios se remontan a hace ms de 10 aos, o tambin, en el 17% de las
mujeres con sntomas y en el 18% de las mujeres sin sntomas, los primeros episodios
tuvieron lugar entre 3-10 aos atrs. No existe ninguna mujer en ninguno de ambos grupos
que fuese evaluada en sus sntomas antes de 3 meses de haber sucedido la situacin de
maltrato.
Instrumentos. Los instrumentos empleados, as como la estimacin de la fiabilidad
(alpha de Cronbach) para cada una de las variables en la muestra total de mujeres (N = 85),
han sido los siguientes:
- Escala de Impacto del Estresor Revisada: IES-R (Weiss, 1996). Se ha utilizado la
adaptacin realizada por Bguena et al (2001). La escala evala los tres grupos de sntomas
(intrusin, evitacin-embotamiento, hiperactivacin) que identifican al TEPT. En funcin de la
puntuacin que las mujeres obtenan en esta escala se establecieron los dos grupos de
mujeres: mujeres con sntomas y mujeres sin sntomas ( = 0,91).
- Escala de Sucesos Vitales Estresantes Abreviada: SVEAD (Pelechano, 1994). Esta
escala comprende una lista de estresores vitales e interroga, entre otras cosas, por su
ocurrencia en los ltimos 10 aos. Para este estudio se seleccionaron aquellos estresores
vitales no relacionados con violencia domstica ( = 0,75).
84
Resultados
A continuacin pasamos a exponer los resultados obtenidos a partir de la
comparacin de los dos grupos en las distintas variables:
85
Tabla 1 - Medias, desviaciones tpicas y pruebas de diferencias para el grupo de mujeres expuestas a violencia
domstica sin sntomas y para el grupo de mujeres con sntomas.
Variable
Sin sntomas
(N=22)
M
13.64
9.18
5.09
40.36
33.41
23.32
22.41
SVE
E-I
N
DIS
EAA
EAP
ASP
Con sntomas
(N=63)
DT
5.27
2.75
3.54
31.64
5.01
4.48
7.30
M
17.95
8.65
7.59
46.13
34.76
27.76
27.21
DT
4.53
2.99
2.76
32.56
5.81
5.04
9.39
t
-3.42**
0.76
-3.00**
-0.73
-1.04
-3.88***
-2.45*
Nota - SVE: Estresores no relacionados con violencia domstica; E-I: Extraversin-Introversin; N: Neuroticismo;
DIS: Disociacin; EAA: Estilo de afrontamiento activo; EAP: Estilo de afrontamiento pasivo; ASP: Apoyo social
percibido.
* = p<.05; ** = p<.01; *** = p<.001
Los resultados sugieren que las mujeres expuestas a violencia domstica con
sntomas post-traumticos obtienen puntuaciones significativamente ms altas en el nmero
de estresores experimentados no relacionados con violencia domstica (p < 0,01), en N (p <
0,01), en el uso de estrategias pasivas de afrontamiento (p < 0,001) y en contra de lo que
caba esperar en un principio, en apoyo social percibido (p < 0,05).
Tabla 2 - Matriz de correlaciones. El grupo de mujeres con sntomas se encuentra en la parte superior. El grupo
de mujeres sin sntomas en la parte inferior.
PT-SP
PT-SP
SVE
.32*
E-I
-.30*
N
.31*
DIS
.29*
EAA
-.23
EAP
.22
ASP
.17
SVE
.38
-.13
.42***
.25*
.09
.32**
.16
E-I
-.07
-.29
-.25*
-.24
.30*
-.04
-.46***
.53*
.52*
-.22
.46***
-.07
.18
.32**
DIS
.39
.29
-.02
.58**
-.04
.22
.15
EAA
-.01
.17
-.03
.12
.29
.41
-.28*
EAP
-.09
.28
-.26
.15
-.01
.21
.08
ASP
-.26
.32
-.28
-.10
-.11
.24
.27
/
Nota- PT-SP: Puntuacin total en sntomas post-traumticos; SVE: Estresores no relacionados con violencia
domstica; E-I: Extraversin-Introversin; N: Neuroticismo; DIS: Disociacin; EAA: Estilo de afrontamiento activo;
EAP: Estilo de afrontamiento pasivo; ASP: Apoyo social percibido.
* = p<.05; ** = p<.01; *** = p<.001
86
87
Tabla 3 - Anlisis discriminante con dos grupos: mujeres sin sntomas (N = 22)
y mujeres con sntomas (N = 63).
Paso
Variable
1
2
SVE
EAP
Funcin
1
Lambda
de Wilks
.86
.80
Resumen de pasos
p
V de Rao
.000
.000
13.57
20.59
Cambio en
V de Rao
13.57
7.02
Funcin discriminante
Valor propio Porcentaje de Correlacin Lambda de Chi-cuadrado Grados de
varianza
Wilks
libertad
.80
18.17
2
.25
100.00
.45
Significacin
del cambio
.000
.008
Significacin
.000
Funcin
.62
EAP
.61
Funcin
.81
EAP
.81
.39
DIS
.27
EAA
.22
ASP
.19
E-I
-.16
Casos
22
63
0.00
Function
-.83
1.00
.29
Resultados de la clasificacin
Grupo de pertenencia pronosticado
GRUPO
Sin sntomas
Con sntomas
Sin sntomas
16 (72.7%)
20 (31.7%)
Con sntomas
6 (27.3%)
43 (68.3%)
88
Conclusiones
A partir de los resultados presentados y de la investigacin ms general en la que se
incluyen lo mismos establecemos las siguientes conclusiones generales:
En primer lugar, en mujeres expuestas a violencia domstica que desarrollan estrs
post-traumtico el factor de riesgo de mayor peso en este estudio es el haber experimentado
otros estresores adversos en los ltimos aos. As, esos otros estresores se suman al
historial de violencia de la mujer y concluyen en un peor resultado para su bienestar
psicolgico. La mayor victimizacin que en trminos generales se observa en estas mujeres
es ms evidente cuando se considera el marco ms amplio de esta investigacin. As los
resultados presentados en otro lugar (Bguena et al, 2002) muestran que cuando se
comparan en las variables utilizadas en este estudio a las mujeres expuestas a violencia
domstica sin sntomas con un grupo de control de mujeres no expuestas a violencia
domstica, la nica diferencia que se registra entre ambos grupos es que el grupo de
mujeres sin sntomas informa significativamente de haber experimentado en mayor medida
estresores no relacionados con violencia domstica.
En segundo lugar, las caractersticas de personalidad desempean un papel desigual
segn el anlisis que se considere. El anlisis multivariado extrae como una variable
importante para diferenciar a las mujeres con y sin sntomas un estilo de afrontamiento
negativo. No obstante, la consistencia interna de esta variable en el grupo con sntomas es
baja y ello condiciona enormemente la importancia de esta variable en nuestros resultados.
A pesar de ello, queremos dejar constancia tambin que en el marco de la investigacin
ms amplia que hemos realizado, los resultados relativos al afrontamiento sugieren que las
mujeres expuestas a violencia domstica en general, utilizan significativamente ms
estrategias de afrontamiento tanto activas como pasivas que las mujeres sin historial de
violencia, aunque es el segundo tipo de estrategias el que tiende a relacionarse con el
89
estrs post-traumtico. La razn de que las mujeres expuestas a violencia domstica utilicen
ms estrategias activas que las mujeres sin historial de violencia puede encontrarse en la
extraccin de la muestra de mujeres maltratadas. Hay que sealar que todas las mujeres
maltratadas que han participado en nuestra investigacin haban denunciado ante la polica
la violencia de la pareja y que la evaluacin tena lugar tras este hecho. Desde luego, tras un
historial de violencia que se remonta a muchos aos atrs, sin duda alguna la denuncia ante
la justicia representaba un paso enorme para estas mujeres de cara a resolver sus
problemas.
En tercer lugar nuestros resultados proporcionan un apoyo aunque ligero a la
importancia de la disociacin en la generacin posterior de un estrs crnico, la disociacin
se relacionaba tanto con la cantidad de estresores experimentados como con el resultado
post-traumtico en el grupo de mujeres con sntomas. Lo mismo ocurre con neuroticismo,
aunque en este caso el coeficiente es ms fuerte con la cantidad de estresores
experimentados que con el resultado post-traumtico. Y, desde luego, nuestros resultados
apoyan ms claramente el que la sintomatologa post-traumtica tiene que ver ms con la
introversin que con la extraversin.
Finalmente, nos gustara llamar la atencin sobre la variable de apoyo social
percibido. Es destacable
90
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91
92
INTRODUCCION
vctima
permanece en una situacin crnica de impotencia e inseguridad. Cuando la mujer sufre una
agresin, sea fsica o psicolgica, se desarrolla una respuesta de estrs. En la medida en
que estos ataques se repiten, dicha respuesta se cronifica, de modo que aumenta la
posibilidad de encontrar respuestas de estrs postraumtico.
De hecho, el estrs
postraumtico y la depresin son las dos patologas mas habituales en la clnica de las
93
obstante,
no
todas
las
mujeres
maltratadas
presentan
sintomatologa
95
es decir, un patrn de
El trabajo que realizamos con las mujeres maltratadas intenta dar protagonismo a la
variable cliente, es este caso, a la mujer vctima de abuso por parte de su pareja. El objetivo
es detectar aquellos elementos personales que sirvan para ajustar el curso del proceso de
recuperacin del maltrato. El nfasis no est tan puesto en la recuperacin o paliacin de
sintomatologa, como en la puesta en marcha de los recursos de los que ya disponen para
reorientar sus vidas y definir nuevas metas.
Los datos que se van a detallar a continuacin todava estn en un proceso de
revisin y anlisis. De hecho, el propsito de este trabajo no es determinar qu tipo de
tratamiento es el ms adecuado en cada caso, simplemente indicar que es posible ajustar el
tratamiento a las caractersticas individuales de cada mujer maltratada.
Objectivos e Hiptisis
El objetivo es intentar determinar la posibilidad de ajustar el diseo de la intervencin
en casos de maltrato por parte de la pareja a las condiciones concretas.
La hiptesis planteada es que estudiando la historia de vida de la mujer en las
primeras sesiones se pueden encontrar elementos que determinen el tipo de enfoque
teraputico ms adecuado.
Mtodo
Nuestro trabajo se desarrolla en un servicio de atencin a mujeres maltratadas
gestionado por el Centro Municipal de Informacin a la Mujer de Lora del Ro (Sevilla) y
atendido por personal vinculado a la Universidad de Sevilla.
Una vez iniciado el tratamiento, las primeras sesiones (el nmero puede variar segn
los casos) se dedican a determinar la demanda y generar la historia de vida. Si la demanda
no es teraputica, el caso se remite a otras instancias (habitualmente de tipo jurdico). El
modelo de historia de vida se basa en el propuesto por McAdams (1995b), aunque se
solicita informacin explcita sobre la situacin de maltrato en el caso de que la mujer no
haga referencia espontnea a la misma.
97
Muestra
La muestra es todava muy pequea, aunque va aumentando a medida que se
atiende a ms mujeres. En la actualidad contamos con datos de 24 mujeres que han pasado
por algn tipo de terapia o consejo psicolgico. La media de edad es de 31,6 aos, con un
rango que va de los 21 a los 53. De ellas, 23 (todas menos una) son madres.
El tiempo medio que han sufrido maltrato es de 9,3 aos con un rango que va entre
los 5 y los 14 aos.
El nivel educativo de todas ellas es la educacin primaria y el nivel socio-econmico
bajo (educacin primaria). En general, los trabajos que desempean (o desempearon en el
pasado) estn asociados a la agricultura, puestos de bajo nivel en la restauracin
(camareras, cocineras) o la limpieza. Todas ellas viven en un medio rural o de pequeas
poblaciones.
Instrumentos y Medidas
Las historias de vida se analizan a partir de una serie de escalas de contenido, que
se describirn en la seccin de procedimiento.
Adems se administran la Escala de Sntomas de Derogatis (SCL-90-R) y el
Inventario de Depresin de Beck (BDI). El SCL-90-R (Derogatis, 2002) es una escala de
valoracin de 90 items que se agrupan en distintas categoras sintomatolgicas que varan
desde los sntomas psicoticos a los fsicos. El rango de respuesta es de cinco puntos. Por su
parte, el BDI (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) es tambin una escala de valoracin de 21
items que sirve para medir la intensidad de los sntomas depresivos (desde ausencia a
depresin grave) utilizando para ello un rango de respuesta de cuatro puntos.
En los casos que hay evidencia clnica en las entrevistas de sintomatologa
postraumtica o de otro tipo, se administran tambin pruebas ad-hoc, entre ellas la Escala
de Gravedad de Sntomas para el Trastorno por Estrs Postraumtico (Echebura y Corral,
1998).
Procedimiento e Instrumentos
Una vez aceptado el caso como teraputico, las primeras sesiones se estructuran
como una entrevista que sirve para obtener datos de la historia de vida de la mujer, adems
de establecer los primeros lazos empticos con ella y definir el tipo de demanda. En el
98
99
apoyo explcito (econmico o no) y la soledad fsica (no vivir con nadie o no tener pareja o
amistades).
Las referencias a la maternidad se computan en trminos del valor otorgado a la
misma y el tipo de acciones a llevar a cabo para garantizar la seguridad de los hijos.
La categora problemas de gnero agrupa referencias a las dificultades o facilidades
que se tienen para obtener trabajo; salir, divertirse o tener vida social y al papel de dominio y
supremaca del varn.
Todas las categoras se valoran en trminos de presencia y ausencia y por
acumulacin de referencias.
El criterio para adscribir una categora a una tipologa era que ms de 2/3 de los
componentes de sta mencionaran la categora.
La muestra se agrup en funcin de una serie de regularidades narrativas
relacionadas fundamentalmente con la capacidad para definir la propia concepcin del yo.
Uno de los grupos era el que tena una mejor definicin de s mismas; el segundo estaba
caracterizado por una peor autodefinicin (que denominados confusa), incluyendo
elementos de culpa y se auto-responsabilizaban de la situacin. El peor modelo de
autodefinicin lo daba un grupo que mujeres que se decan incapaces de saber quienes
eran.
Este ltimo grupo estaba integrado nicamente por mujeres que presentaban
sintomatologa
situacin de maltrato. Los otros dos grupos no presentan ningn tipo de sntoma
postraumtico apreciable. La sintomatologa descrita segn el SCL-90-R era muy variable a
lo largo de estos dos grupos, sin embargo, se les poda diferenciar en funcin de la
puntuacin obtenida en el BDI durante su primera administracin: el grupo con buena
autodefinicin del yo tena una puntuacin directa media de 42.00, mientras que la del grupo
con una autodefinicin confusa, obtena una media de 48.60 en dicha administracin. Los
ndices de severidad de la sintomatologa depresin eran relativamente ms altos en el
grupo de autodefinicin confusa.
De las 24 mujeres de la muestra, slo tres componen el grupo con sintomatologa
postraumtica (12,5%), el grupo con buena autodefinicin (29,165) y 14 el grupo con una
autodefinicin confusa (58,33%).
100
Resultados
El grupo con una buena autodefinicin presentaba la siguiente descripcin narrativa:
1. Un mayor grado de compromiso consigo mismas (mayor presencia de
verbalizaciones espontneas relacionadas con la necesidad de mejorar o
conseguir demostrar su propia vala).
2. Un alto grado de compromiso con terceras personas (hijos, amigos y otros
familiares), en el sentido de que deben hacer algo para que otros sean felices
o no sufran o debo ayudarles.
3. Un cierto grado de autoestima y autoconfianza an a pesar de la sintomatologa
depresiva presente; por ejemplo creo que soy una buena persona, soy capaz
de luchar por salir de esta situacin, no soy responsable de haber sido
maltratada, soy la vctima.
4. Las metas a las que hacen referencia son concretas y especficas. Por ejemplo,
conseguir que el juez me otorgue la casa y la custodia de los hijos, encontrar
trabajo en el campo, salir ms.
5. En general, no son capaces de establecer medios concretos para alcanzar sus
fines.
6. Respecto a la definicin de otras personas, suelen utilizar criterios contextuales
ms que disposicionales, se fijan en qu hacen en cada situacin. Por ejemplo:
mi marido es muy trabajador pero no era capaz de tener en cuenta mi modo de
ver las cosas, era simptico con los dems, pero una bestia en casa.
7. El nmero de referencias a la soledad es ms bajo (aparece con una frecuencia
en torno a la mitad del grupo con autodefinicin confusa).
8. Aparecen referencias a los problemas relacionados con la posicin de gnero
(en este caso aparecen casi exclusivamente, la frecuencia de mencin de estos
contenidos es bajsima en los otros dos grupos y en este caso aparece en
todas las mujeres que lo componen).
La descripcin de los significados ms frecuentes en el grupo con una autodefinicin
confusa es la siguiente:
1. Aparece el sentido de compromiso con los otros, en los mismos trminos que
el grupo anterior, pero no hay apenas referencias al compromiso consigo
mismas.
101
102
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Se ns e of Se lf
Confus s ion of Se lf
N
o
w
R
u
pt
u
re
T
o
ge
th
er
M
ee
ti
n
g
es
ce
ce
A
d
ol
In
fa
nc
y
PSTD
En el grfico 1 se puede ver la elaboracin ideal de las curvas de vida de los tres
grupos en funcin del tono vital de cada etapa. Obviamente, dichas curvas no representan a
ninguna mujer en concreto, ni tampoco la estructura narrativa de un subgrupo. Los episodios
han sido reagrupados de una manera puramente conceptual y representan la infancia, la
adolescencia (o el perodo de adolescencia y juventud previo al encuentro con el
maltratador), el primer perodo de contacto con este, el perodo posterior de convivencia, el
tiempo de ruptura y la situacin actual (separacin).
103
Discusion y Conclusiones
En lnea con lo expuesto en la introduccin y con la hiptesis de trabajo planteada,
es posible encontrar elementos que diferencien la variable cliente en el caso de la mujeres
maltratadas. Estos elementos estn relacionados tanto con aspectos relacionales como con
recursos de la propia persona y se extraen de uno de los niveles ms complejos de la
personalidad, la narrativa vital de la mujer.
El subgrupo con una buena definicin de si mismas presenta un mayor grado de
autoestima y una mejor concrecin de metas y de la naturaleza de las interacciones
humanas, adems de ser ms consciente de los problemas que se le pueden plantear como
mujer en un entorno con una cultura de base relativamente machista. El subgrupo con una
definicin confusa presenta mayor grado de sintomatologa afectiva y su nivel de concrecin
de metas y recursos personales es ms bajo, adems parece ms centrado en conseguir
apoyo y afecto, como indica el mayor grado de referencias a la soledad. Por ltimo, el
subgrupo con sintomatologa postraumtica est mucho ms desorientado, es difcil que
plantee un curso de accin e incluso tiene dificultades en reconstruir su curso vital, lo que le
dificulta buscar recursos en su propia experiencia vital.
Nuestra propuesta es que es posible y deseable adaptar la intervencin a estos
elementos que se ponen de manifiesto en las primeras sesiones de terapia y que,
posiblemente, el resultado de la misma ser ms rpido y ms eficaz. Todava estamos
realizando estudios pormenorizados de duracin y resultados de cada caso y, naturalmente,
la muestra de referencia es demasiado baja todava (especialmente los casos que presentan
estrs postraumtico).
No obstante, es posible plantear el siguiente catlogo de tcnicas de intervencin
atendiendo a las caractersticas narrativas de cada subgrupo.
Puesto que las mujeres con una buena autodefinicin de si mismas tiene un acceso
mejor y ms directo a recurso personales, las terapias adecuadas podran ser de tipo activo
y directo, centradas en la negociacin de metas o resultados especficos (incluyendo las
dificultades asociadas con el gnero). Por tanto, se podran proponer tcnicas como la
resolucin de problemas (DZurilla, 1986) o la terapia centrada en soluciones (de Shazer,
1985). Estos enfoques, al igual que otros similares, aprovecharan la capacidad para
formular metas y buscar recursos ya disponibles y podran acelerar la mejora de sntomas y
situar a la mujer en una posicin de reformulacin de su proyecto vital.
En el caso de las mujeres con una autodefinicin ms confusa, consideramos que la
terapia debera centrarse ms en definir mejor sus problemas y encontrar las bases de su
deteriorada concepcin de s mismas. Por ello, consideramos adecuadas todas las
estrategias teraputicas destinadas a confrontar la visin del mundo de la mujer con otras
104
visiones posibles. Seran tiles por ejemplo, la bsqueda de dilemas teraputicos (Feixas,
Sal, vila y Snchez), la bsqueda de excepciones (Payne, 2000), la terapia cognitiva
(Beck y colsl., 1979) o la terapia racional emotiva (Ellis, 1962).
En el caso de las mujeres que presentan estrs postraumtico, quiz lo ms
adecuado sea intervenir con una estrategia especfica para este trastorno. Un enfoque
adecuado podra ser el propuesto por Sewell (1997), a partir de un modelo de terapia de
constructos personales. Curiosamente, esta estrategia abandona el estudio de la historia de
vida en un primer momento para pasar por las siguientes fases: a) manejo de los sntomas a
partir de tcnicas de relajacin, prescripcin de tareas, autocontrol u otras que se
consideren pertinentes; b) retomar la historia de vida una vez que la sintomatologa est
controlada para buscar significados subyacentes a la experiencia de la mujer; c) Reexperimentacin controlada del trauma para evocar nuevos significados vinculados a ste
que pudieran emerger en esta evocacin ms manejable; d) Establecer conexiones entre los
significados de las distintas partes de la vida de la mujer, situacin de maltrato incluida; e)
Establecer una meta-construccin intencional del futuro (establecer propsitos y pautas de
accin a partir de los significados considerados ms relevantes): y f) Revisar la conexin
entre significados de distintas etapas de la vida, incluyendo trauma y la proyeccin del futuro
para garantizar la relevancia de las acciones a emprender.
Naturalmente, tambin se podran usar otros enfoques y estrategias teraputicas. El
objetivo debe ser ajustar la metodologa del proceso teraputico al tipo de cliente que
tenemos, pero entendiendo al cliente (a la mujer maltratada, en este caso) como un ser
humano complejo, activo y, sobre todo, que establece una determinada interaccin con su
medio basada en propsitos, metas y adscripciones de significado. Sobre ese elemento
fundamental, la persona, deben pivotar el resto de los componentes del proceso teraputico:
el terapeuta y la estrategia teraputica.
El problema o, si se quiere, la psicopatologa debe ser tambin tenido en cuenta,
pero no como un elemento esttico que define por s mismo la posicin del paciente, sino
como un elemento ms de la interaccin. En ocasiones, puede no ser tan relevante como
otros componentes. En el caso que se ha tratado en este trabajo, la sintomatologa
depresiva parece estar vinculada ms a elementos personales de otra clase (como los
contenidos narrativos de la autodefinicim) que controlar por s misma el modo en que la
mujer reacciona ante la situacin de maltrato. Sin embargo, la sintomatologa postraumtica
parece regular ms por s misma el mundo de significados y requiere una intervencin ms
especfica.
Es necesario, por tanto, intensificar la investigacin relacionada con los moduladores
del maltrato, la relacin entre esos moduladores y la probabilidad de aparicin del sndrome
de ests postraumtico y el papel que cumplen la relacin teraputica y las caractersticas
105
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106
107
INTRODUO
Atravs da anlise de 145 processos avaliados no Servio de Psiquiatria do
HMR2 de Coimbra, entre Novembro de 2002 e Junho de 2003 procurou-se: (i) elaborar
o perfil tipo do candidato a reparao mdico-legal por possvel distrbio de stresse
Ps-Traumtico; (ii) questionar os instrumentos de avaliao psicomtrica utilizados.
Sendo o HMR2 um dos Hospitais Militares das Foras Armadas Portuguesas, sediado
em Coimbra, presta assistncia a Militares, Ex-Militares, Foras Militarizadas e
Deficientes das Foras Armadas, bem como aos seus familiares.
Compreensivelmente, o sofrimento na sequncia de vivncias traumticas,
presena constante nos Hospitais Militares. O Servio de Psiquiatria do HMR2
apresenta trs tipos de resposta base a esta realidade: a) Consulta de Stresse
Traumtico a que recorre quem busca alternativa teraputica dor longnqua ou
recente
do
trauma;
b)
Intervenes
Psicoteraputicas
de
Grupo
(base
108
N. de 140
Sujeitos
120
100
80
60
40
20
0
88
19
86
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
19
00
20
02
20
04
20
Ano
de Avaliao
Instrumentos de Anlise
Utilizmos como instrumentos de anlise:
1) Avaliao Psicomtrica:
Entrevista Estruturada
CAPS
STAI X1 e STAI X2
SCL90 R
2) Avaliao Psiquitrica;
3) Avaliao Psicolgica;
109
Amostra
20
Casado
15
Divorciado/separado
7% 5% 1%
10
5
87%
Solteiro
65
62
59
56
53
50
Vivo
Idade
Tabela 1 Distribuio dos Candidatos por Distrito, com destaque para os Locais com maior n.
de Candidatos.
Distrito
N. de sujeitos
por distrito
Aveiro
29
Castelo Branco
Coimbra
44
Guarda
Leiria
44
Viseu
110
Habilitaes
Literrias
12 Ano
1,5%
9Ano
3,8%
6 Ano
3%
4 Classe
89,4%
2,3%
20
40
60
100 %
80
Activos
Desempregados
No
Activos
30
20
10
t ra
Ou
Mi
li t
as
ca
Fo
r
...
./P
es
Ag
ri c
t./C
us
Ind
Aposentados
io
0
st.
67,35 32,65
%
%
on
34,6%
Co
m
rc
65,4%
Categoria
Profissional
100
80
83,2
60
40
20
4,5
2,3
0
Praas
Sargentos
Oficiais
60
Zonas de Combate
40
1,5
0,8
0,8
0,8
Po
rt
ug
al
31,6
Ve
rd
e
21,8
C
ab
o
20
A
ng
ol
a
112
Anos
aps o
Regresso
27%
Logo aps o
regresso
23%
Sem Sintomas
1%
1 a 5 anos(10%)
6 a 10 anos
(1%)
11 a 15
anos(7%)
16 a 20
anos(3%)
Durante a
Comisso
48%
21 a 25
anos(5%)
26 a 30
anos(2%)
Crnico
6,8%
Sem
Sintomas
1,5%
Crnico
Com Agrav.
32%
Flutuante
59,4%
113
n
30
11
11
%
32,3
11,8
11,8
8
7
6
5
2
2
2
9
8,6
7,5
6,5
5,4
2,1
2,1
2,1
9,8
1 A c tiv id a d e s L d ic a s (6 9 ,9 % )
2 M e d ic a o (2 8 ,6 % )
3 C o n s u m o d e lc o o l (2 1 ,8 % )
4 Is o la m e n to (2 0 ,3 % )
5 T a b a c o (1 9 ,5 % )
6 E v ita m e n to /F u g a (1 6 ,5 % )
7 U tiliz a o d e d ro g a s (1 ,5 % )
8 D a n o s /F e rim e n to s a s i p r p rio (1 ,5 % )
Estratgias de Compensao
Actividades Ldicas
114
AVALIAO PSICOMTRICA
Valor
Mdio
70
67
65
60
55
62
62
56
64
60
59
57
60
So
bia
Pa
ra
n
ia
Ps
ico
se
Fo
ma
tiz
a
o
Ob
Se
s
es
ns
s
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o
ter
pe
ss
oa
l
De
pr
es
s
o
An
sie
da
de
Ho
sti
lid
ad
e
50
Dimenses
Clnicas
Vida Sexual
Incapacidade Moderada
Adaptao Familiar
Incapacidade Moderada
AVALIAO PSIQUITRICA
116
RESULTADOS
1) Das avaliaes efectuadas parece poder inferir-se que:
Manifesta:
- gravidade de doena ligeira/mdia
- ansiedade mdia/alta
- depresso alta
- tendncia para a somatizao
117
instrumentos
utilizados
apresentam
frequentemente
resultados
dspares;
b) O perfil tipo do candidato aponta para uma gravidade de doena ligeira a
mdia;
c) A maioria dos candidatos avaliados nesta amostra, no preenche os
118
CONCLUSES
aferidos;
b) Necessidade do uso de medidas complementares como adjuvantes na
119
Referncias Bibliogrficas
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Janeiro
120
INTRODUO
121
jovens;
2. A anlise do evoluir de quadros diagnosticados anteriormente (tais como o
MTODO
O Grupo
Este grupo constitudo por oito rapazes e duas raparigas. As suas idades
esto compreendidas entre os 15 e os 19 anos. O nvel escolar situa-se entre o 1 ano
do ensino bsico, e o 10 ano de escolaridade.
Todos os elementos do grupo eram amputados, oito dos quais com a
amputao unilateral de membros inferiores, um com a amputao bilateral dos
membros inferiores e um com amputao bilateral dos membros superiores.
122
Estratgias de Abordagem
RESULTADOS
O Desenho Livre
Foi pedido aos jovens que realizassem um desenho livre e, seguidamente foi
realizada uma entrevista estruturada acerca do desenho.
O tema predominante a casa, alternando com a representao de plantas. As
cores mais frequentes so o verde, o castanho e o amarelo. Os desenhos so
tendencialmente grandes, com um trao forte e centrados na folha de papel.
123
Fig. 2 Desenho livre, realizado em 2003 por um jovem com amputao do membro inferior esquerdo,
abaixo do joelho
124
1999
2003
Fig. 3 - Desenho livre realizado por um jovem com amputao do membro inferior esquerdo, em 1999 e
em 2003
1999
2003
Fig. 4 Desenho livre realizado por um jovem com amputao do membro inferior direito abaixo do joelho
125
Fig. 5 Desenho da Dama de Fay, realizado em 2003 por um jovem com amputao do membro inferior
esquerdo acima do joelho
Fig. 6 - Desenho da Dama de Fay, realizado em 2003 por um jovem com amputao do membro inferior
esquerdo
126
127
Na entrevista actual foi abordada a cena traumtica, que na maioria dos casos,
caracterizada pelo rebentamento de minas. Perante a questo: Como foi o
acidente?, 3 jovens reagiram com evitamento, afirmando que no queriam falar, 3
128
Dificuldades Tcnicas
129
130
Revelamos:
a) A ausncia de acompanhamento regular dos jovens no seu pas de origem.
131
CONCLUSO
A experincia do Acompanhamento Psicolgico a este grupo de jovens levantanos algumas questes importantes, no s ao nvel do quadro clnico de Stress Ps
Traumtico e da variabilidade do fentipo dos sintomas, como tambm ao nvel do
relativismo cultural. Uma viso mais atenta realidade portuguesa actual permite-nos
identificar um universo de pessoas cada vez mais polifacetado em termos de origem
etno-cultural, nomeadamente os habitantes das ex-colnias portuguesas, os
emigrantes que regressaram a Portugal com as suas famlias constitudas noutros
pases, os imigrantes dos pases de lngua portuguesa, e mais recentemente, os
imigrantes dos pases de leste e os elementos da Comunidade Europeia. Tendo em
conta este cenrio, vai-se tornando imprescindvel uma leitura multicultural nas
abordagens psicoteraputicas, com a obrigatria preparao de tcnicos da Sade na
rea da Etnopatologia.
AGRADECIMENTOS
Referncias Bibliogrficas
133
1. INTRODUO
alteraes
emocionais
dos
Ex-combatentes
nas
suas
famlias,
134
materiais e metodologia que podero ser usados num projecto futuro mais vasto,
justamente a partir da abordagem agora realizada.
A pesquisa a que aludiremos em seguida, inseriu-se num projecto mais vasto,
realizado em colaborao com a ADFA Associao dos Deficientes das Foras
Armadas Ncleo de Leiria, pretendendo esclarecer que tipo de impacto emocional os
indivduos que foram combatentes na Guerra do Ultramar produziram, ou produzem
actualmente, nos seus familiares directos. Complementarmente, pretendeu-se realizar
uma avaliao adequada quanto prevalncia do DSPT Distrbio de Stresse PsTraumtico em Ex-combatentes, com particular incidncia, na zona centro do Pas.
2. O PROVVEL IMPACTO EMOCIONAL NAS ESPOSAS E FILHOS DE EXCOMBATENTES QUE SOFREM DE DISTRBIO DE STRESSE PS-TRAUMTICO
(DSPT)
1992, cit. por Arzi et al., 2000). Muitas vezes, as esposas deparam-se com uma
situao de grande compaixo, vendo-se obrigadas a sacrificar muitas das suas
necessidades pela famlia. de salientar que, frequentemente, as vtimas de DSPT e
as suas famlias carregam o fardo estigmatizado do fracasso pessoal.
Estudos comparativos, entre esposas de Ex-combatentes no Vietname com e
sem DSPT, mostram que as primeiras apresentam valores superiores de distrbios
psicopatolgicos, tais como, nveis altos de sintomas depressivos e de ansiedade,
mais problemas de concentrao, exausto emocional, dores de cabea e
perturbaes de sono. Representam, segundo alguns autores, uma populao em alto
risco, sofrendo de um mal-estar psicolgico (Rosenbaum & Najenson, 1987; cit. por
Arzi et al., 2000). Arzi et al. (2000), concluram do seu estudo que as esposas de Excombatentes com DSPT demonstravam nveis superiores de carga emocional, malestar psicolgico e sintomas psicopatolgicos (i.e. sintomas de somatizao,
problemas obsessivo-compulsivos, depresso, ansiedade e psicoticismo) quando
comparados
com
esposas
de
Ex-combatentes
saudveis
(sem
DSPT).
Ex-combatentes (Solomon, Waysman & Levy, 1992, cit. por Arzi et al., 2000). Uma
outra explicao a de que o contacto prximo e prolongado com o parceiro com
perturbaes pode representar um stressor crnico, que progressivamente leva a um
mal-estar crnico. A troca de papis associada a uma elevada exigncia das
responsabilidades pode representar um factor de risco para o bem-estar emocional
das esposas.
3. POPULAO ALVO
A Amostra sobre a qual incidiu este estudo, foi constituda por Excombatentes e familiares residentes na Zona Centro do pas, e inscritos na Delegao
de Coimbra da ADFA Associao dos Deficientes das Foras Armadas, englobando,
pois, distritos entre Coimbra (inclusive) e Lisboa (exclusive). No total foram
contactadas cerca de 400 famlias. Deste total foram devolvidos preenchidos 73
envelopes.
4. METODOLOGIA
Para cada famlia foi enviado um envelope, por correio, contendo uma carta
do presidente da ADFA, explicando a iniciativa, bem como uma outra com explicaes
relativas natureza da pesquisa, instrumentos e seus objectivos. Nos casos em que
tal foi possvel, tambm foi efectuado um telefonema, explicando e sensibilizando as
pessoas para esta iniciativa. Foram realizados cerca de 400 telefonemas. Poder
facilmente concluir-se que estamos a lidar com uma populao particularmente difcil
quanto colaborao, frequentemente desconfiada das reais intenes dos
telefonemas.
5. INSTRUMENTOS
pretende avaliar o modo como as pessoas lidam com as suas emoes disfricas.
Saliente-se que tambm envimos, (para quem tivesse mais de 16 anos de idade), a
Clinician-Administered PTSD Scale (Blake & al., 1995), adaptada para formato de
auto-administrao na Unidade de Investigao e Interveno em Psicologia
(UNIIPSI), pretendendo identificar pessoas sofrendo de DSPT. Da anlise a esses
questionrios (158 questionrios) no resultou a identificao de algum que se
enquadrasse em tal diagnstico. Com base em contactos telefnicos, j referidos,
ficou-nos a suspeita de que as pessoas com esta perturbao esto entre as que se
recusaram a colaborar.
6. AS PESSOAS
No total a nossa anlise incide sobre 158 pessoas (ver Quadro 1). Isto , 72
Ex-combatentes, 50 esposas, 23 filhos mais velhos e 13 filhos mais novos. de notar
que nem sempre todos responderam aos materiais que lhes foram enviados, tendo
havido casos em que os instrumentos foram mal preenchidos ou continham erros
detectados pela equipa de investigadores. Estes factos conduziram a que surgissem
parmetros numricos diferentes em algumas das variveis em estudo.
Q u a d r o 1 Id a d e s d o s S u je ito s q u e in t e g r a r a m a A m o s tr a
M d ia
D e s v io p a d r o
Id a d e E x - C o m b a te n te
72
5 8 ,2 2
5 ,3 3 7
Id a d e E s p o s a
50
5 5 ,1 8
5 ,9 1 7
Id a d e F ilh o M a is V e lh o
Id a d e F ilh o M a is N o v o
23
2 7 ,4 3
5 ,7 5 1
13
2 4 ,0 8
3 ,8 7 2
7. RESULTADOS
situam-se ligeiramente acima das mdias da populao geral. De notar, porm, que no
CES-D se considera que um valor acima de 16 tem um potencial significado clnico
(Dozois & Dobson, 2002).
N
62
61
60
42
44
42
23
23
22
13
13
13
Mdia
31,21
51,64
42,70
25,88
45,34
39,33
16,39
36,87
32,64
17,42
37,08
29,08
Desvio-Padro
14,414
12,770
11,787
12,902
10,182
10,441
11,406
8,489
9,662
10,066
5,900
9,178
Valores de referncia
2
ZUNG: 40 (igual ou acima deste valor corresponde a ansiedade neurtica)
3
CES-D: 13, 996
(Agostinho,
2005),
posteriormente
alargado
num
outro
estudo
LED
LED
N
203
44
Mdia
44,9360
63,9545
Desvio-Padro
8,46839
12,27392
139
CES-D das esposas; Beta= 0,61; t= 4,62; p= 0,000 para o LED das esposas).
FIGURA 1 - Anlise de Regresso (Stepway analysis) entre os diversos Membros da Famlia
EX -C O M B A T E N T E
ES P O S A
0 .6 5
F i lh o m a i s v e l h o
F ilh o m a is n o v o
0 .6 8
ZU N G
ZU N G
ZU N G
0 .9 5
0 .7 0
C E S-D
0 .6 1
0 .7 5
C E S-D
C E S-D
0 .5 6
LED
LED
140
parecem ter uma influncia directa. Esta antes exercida pelas esposas,
sobretudo nos filhos mais velhos. A sua ansiedade prediz a ansiedade destes,
bem como o modo de lidar com as emoes disfricas. Os sintomas
depressivos predizem os sintomas depressivos dos filhos mais velhos. Quanto
aos filhos mais novos, a ansiedade das mes prediz fortemente os seus
sintomas depressivos, no se observando, tambm aqui, qualquer influncia
directa dos pais.
3. A ansiedade parece ser a varivel relevante quanto aos efeitos emocionais
e 5). Os Ex-combatentes e esposas no diferem entre si, mas diferem os Excombatentes e os filhos mais velhos e mais novos (as mes diferem em
relao aos mais velhos mas no em relao aos mais novos). Os irmos no
diferem entre si, como ser bvio a partir da leitura dos Quadros.
141
CES-D
GRUPOS
MDIA
DESVIO-PADRO
EX-COMBATENTES
62
31,21
14,41
ESPOSA
41
26,17
12,92
21
15,91
11,29
11
16,82
10,61
ESPOSA
GRUPOS
MDIA
DESVIO-PADRO
EX-COMBATENTES
61
51,63
12,76
ESPOSAS
43
45,65
10,08
22
36,72
8,12
11
37,18
7,76
ESPOSAS
5,98 (P=
FILHOS MAIS
FILHOS MAIS
VELHOS
NOVOS
0,042)
8,12 (P= 0,014)
142
LED
MDIA
DESVIO-PADRO
EX-COMBATENTES
60
42,70
11,78
ESPOSAS
41
39,51
10,50
21
32,09
8,29
11
27,81
11,80
ESPOSAS
143
9. DISCUSSO E CONCLUSES
144
dificuldades.5 Mas esta uma questo em aberto, esperando por pesquisas que
procurem elucidar, tambm, este aspecto.
Em sntese, esta investigao parece revelar que, no essencial, o principal
impacto
dos
Ex-combatentes
se
nas
esposas,
esbatendo-se
depois,
significativamente, nos filhos. Esta influncia, como se disse atrs, parece realizar-se
de modo complexo e dinmico, deixando por isso mesmo vrias questes em aberto
para futuras investigaes.
Finalmente, tambm importante referir-se que a presente pesquisa tem
vrias limitaes, sendo a principal, naturalmente, o ter sido feita unicamente com base
em material que nos foi enviado por correio (daqui decorrendo a limitao respeitante
dimenso da amostra e, para alm disso, o de a amostra poder estar enviesada por ser
constituda apenas por quem respondeu e devolveu os diversos materiais). Assim, o
que temos projectado no futuro, a realizao de visitas com entrevistas presenciais,
atravs de equipas treinadas para o efeito, que se deslocaro junto destas famlias
para, assim se obterem avaliaes mais apropriadas tanto junto dos Ex-combatentes e
respectivas esposas, como dos seus filhos.
A anlise factorial do LED (Agostinho, 2005) revelou a existncia dos seguintes factores: (1) Modos de
Lidar com Tristeza e Emoes Associadas; (2) Crenas sobre as Causas das Mudanas no Humor; (3)
Crena em Recursos Influenciadores das Emoes; (4) Uso de Drogas para Influenciar as Emoes; (5)
Compreenso das Emoes.
145
Daud, D., Skoglund, E., Rydelius, P. (2005). Children in families of torture victims:
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146
JORNALISMO E PSICOPATOLOGIAS:
O STRESSE PS-TRAUMTICO NOS CORRESPONDENTES DE GUERRA
Jom Evans Pim
Se bem se tem dito que a primeira vtima da guerra a verdade6, cada vez
mais tambm aqueles supostamente encarregados de a averiguar, comprovar e
difundir resultam vtimas colaterais dos conflitos armados. De facto, no dia que se
submeteu esta comunicao, seis jornalistas foram assasinados j desde o comeo de
2005 enquanto mais de um cento continuavam privados de liberdade7. Ainda que a
cifra esteja longe dos 100 mortos de 2001 (Feinstein, 2002), um mau agouro se se
tem em conta a escalada dos ltimos anos: 53 em 2004, 40 em 2003 e 26 em 2002.
Apesar desta crua realidade, faz-se muito pouco desde as organizaes e
corporaes jornalsticas para evitar estes e outros problemas, aos que esto
expostos os profissionais da comunicao, especialmente aqueles que trabalham em
zonas com conflitos armados. Ainda que mais ocasies das necessrias correm o
risco de converter-se em vtimas dos eventos que tm que noticiar, os perigos no so
apenas fsicos, sendo a componente psicolgica especialmente desestimada. Isto
comprova-se em parte pela ausncia de estudos sobre a questo, pois embora a
incluso do stresse ps-traumtico nas guias mdicas tenha sido a princpios dos
oitenta (Meichenbaum, 1997), a profuso de literatura sobre o impacto destas doenas
em soldados e civis afectados pelo combate, contrasta com o esquecimento desta
6
The first casualty when war comes, is truth, dizia o senador estadunidense Hiram Johnson em 1917
(Knightley, 2000: vii).
7
Informao disponvel na pgina web de Reporters sans Frontires: <http://www.rsf.org>.
147
Inicialmente, pretendia-se elaborar parte da base terica para um estudo de campo sobre a incidncia
destes fenmenos nos correspondentes de guerra do mbito peninsular (um campo no apenas virgem
no entorno, mas quase desrtico no plano internacional). O estudo finalmente no se levou a cabo, ante a
negativa dos implicados no mbito da psicologia, mas fica c o convite para uma essencial e necessria
aproximao interdisciplinar entre os dois campos.
9
O qual os faz muito mais vulnerveis. De fato, como assinala Moeller (1999: 52) durante a guerra da
Bsnia morreram mais fotgrafos e operadores de vdeo durante os trs anos de conflito que durante os
dez do Vietname.
148
colleagues who were killed while they were working together on assignments, two had
been subject to mock executions, ... (Feinstein, et al., 2002).
McMahon (2001) e Pyevich et al. (2003) realizaram um estudo similar, se bem
que com um leque de experincias traumticas no reduzido a conflitos blicos
(desastres naturais, roubos e distrbios, acidentes, violncia domstica, assassinatos,
incndios etc.), mas obtendo resultados equiparveis pois identificaram uma
correspondncia entre estes acontecimentos e a apario dos sintomas de PTSD.
MacMahon assinalou que uma causa possvel para o alto grau de recorrncia de
pensamentos involuntrios era devido prpria natureza da profisso, pois journalists
are required to think about and recall stories they have covered constantly.
Apesar de ser limitado (abordando as reaes de 18 jornalistas a uma
execuo no presdio de San Quentn em 1976), um dos trabalhos pioneiros na rea
o de Freinkel et al. (1994) no que se descrevem transtornos psicolgicos como
depresso, ansiedade, dissociao fruto daquele evento stressante nico, apesar do
facto de se tratar de um acontecimento socialmente ditado, no qual no correram risco
pessoal algum, e para o qual tiveram tempo a se preparar.
Outros trabalhos menores que no podemos deixar de citar so o de Place
(1992), Simpson (1999) e mais significativamente Palm et al. (2004), que num estudo
no qual se aborda a incidncia de eventos traumticos em pessoal como policiais,
bombeiros, enfermeiras etc., inclui e trata por extenso o caso dos jornalistas,
enfatizando no apenas na necessidade de criar entornos de trabalho abertos ao
debate sobre estas questes, como tambm estratgias gerais de treino e resposta a
situaes crticas: Organizational structure should include appropriate supervision,
case management, and opportunities for professional support (Palm; et al., 2004).
2. A GUERRA E O SER
maioria dos cidados do que realmente a guerra (Rieber, 1991), esta vem sendo
entendida cada vez mais como uma condio aberrante, fora das margens da
experincia normativa humana10, mas que vem sendo normalizada pelos agentes
mediticos
(Ferrndiz,
2002).
que,
em
1986,
Ulrich
Beck
chamava
precisamente com estes termos que o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders da
American Psychiatric Association se refere aos conflitos armados (DSM-III, APA, 1980).
150
11
Deve-se pensar tambm no facto que a tecnologia, e no apenas a tecnologia de destruio, seno
tambm a de produo (no desestimando o papel da indstria meditica), converteu os fenmenos
belginos num modo de interao entre sociedades cada vez menos funcional (Laufer, 1988: 36).
151
12
Com anterioridade tem-se referido a este transtorno como: Histeria, Mal do Tnel, Transtorno da
Coluna dos Caminhos de Ferro (1800s), Nostalgia (Guerra de Secesso), Neurose por Trauma Psquico,
Exausto Nervosa, Sndrome Da Costa, Sndrome do Empenho, Astenia Neurocirculatria,
Traumatofbia, Shell Shok (I G.M.), Neurose de Ansiedade, Fisioneurose (Kardiner em 1941), Neurose
de Combate, Fatiga de Combate, Exautao de Batalha (II G.M.), Neurose de Guerra, Transtornos de
Estresse (Guerra da Coria), Fatiga de Batalha, Neurose Traumtica, Neurose de Compensao, Choque
Nervoso, Transtornos Situacionais Transitrios, Sndrome do Supervivente, Sndrome Ps-Vietn, etc...
(Meichenbaum, 1997: 41).
13
Em parte, as acusaes de cobardia ou de fingir estar doente so estigmatizadores importantes que
no ajudam os afetados com PTSD a reconhecer de forma aberta os seus problemas, tendo que, alm
disso, declarar o facto de sofrer sintomas de desordens psquicas, o que se traduz como incapacidade
mental e necessidade de assistncia (Cross, 1990: 74).
14
De facto, calcula-se que durante a I GM 40% das baixas britnicas em batalha se deviam a transtornos
mentais (Herman, 2004: 45).
152
(Filgueira, 1993). De facto, o conceito de PTSD est mais intimamente ligado era
Vietname do que nenhum outro fenmeno, como poderiam ser os assaltos ou
desastres naturais ou provocados pelo homem (Cross, 1990).
O ideia de stresse extremo (ou cataclsmico) denota um nvel de impacto
psicotxico muito elevado, com origem num evento externo extraordinrio que
transborda a capacidade de assimilao e acomodao autorregulada do indivduo
(Parson, 1988). O factor que dispara o trauma to estranho s percepes que a
vtima tem de sim prpria e do mundo que o rodeia que no pode ser facilmente
integrado nas crenas sobre a realidade que este tem (Cross, 1990). Assim, no que
Cross denomina ruminative re-experience,
fases:
impacto
inicial;
resistncia/negao;
aceitao/depresso;
15
Alm da re-experimentao e evitao, outros sintomas secundrios podem ser: depresso, desespero,
perda de valores e crenas, comportamento agressivo com um mesmo e com outros, auto-culpabilizao,
vergonha, remorsos, dificuldades de relacionamento com outras pessoas (manifestadas atravs de
discusses, desconexo, etc.), isolamento social, perda de identidade e auto-estima, abuso de lcool e
outras substncias, problemas fsicos e de sade, entre outros.
16
A guerra produz de forma invarivel sentimentos de culpa e remorso nos sobreviventes, que se
martirizam com a mesma pergunta sem resposta ante a morte de amigos e camaradas: por que eu me
salvei? (Elder e Clipp, 1988: 147).
17
A exposio ao combate pode-se medir atravs de factores como a exposio morte (por observao
ou aco), exposio ao combate (seja atirando ou sendo alvo), exposio a minas e emboscadas,
durao do combate, etc. (Elder e Clipp, 1988: 135). Segundo estes autores, a intensidade das
experincias mantm paralelismos com a sade mental, a curto e a longo prazo, negativa e de
desenvolvimento.
153
reaes
dissociativas,
psicoses
reativas,
pnico,
confuso,
18
Segundo o modelo de Horowitz (1974, 1986), em situaes nas quais existem mltiplas experincias de
traumatizao extrema (como a guerra) um perodo de decompensao pode acompanhar ou seguir
outro de oscilao.
154
19
O tratamento da PTSD (Friedman e Marsella, 1999: 21) passa por trs fases: estabelecimento de um
contexto seguro e de confiana (estabilizao); os pacientes contam a sua histria traumtica (explorar,
re-experimentar e integrar as experincias); integrao do trauma (reabilitao pessoal, desenvolvimento
de capacidades de controlo, reconexo com famlia/sociedade). Com o ambiente laboral e a mentalidade
profissional existente torna-se difcil completar o processo com normalidade.
20
Desde o Dart Center impulsionou-se a Newscoverage Unlimited (www.newscoverage.org), uma
organizao educacional sem fins lucrativos fundada na viragem do sculo pelo jornalista canadiano
Robert Frank. L treinam-se aos jornalistas para que se ajudem entre eles e a sim prprios com questes
como a PTSD, depresso e dependncia qumica (Sibbald, 2002: 1704). A ideia surgiu aps o desastre
areo da Swissair em Nova Esccia, em Setembro de 1998, na qual faleceram 229 pessoas. Aps a
cobertura do evento, muitos jornalistas ficaram profundamente afectados, no tendo onde acudir em
procura de ajuda.
21
Num estudo da Rory Peck Trust (2001), aponta-se para o facto de que disfunes sociais, abuso de
drogas e depresses so mais freqentes entre os freelance, indicando a pouca experincia em zonas de
combate como uma das razes.
155
5. CONCLUSES
seno em todas sobre as que se deve construir uma cultura mais segura e
responsvel.
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158
CAPTULO 3
MODELOS TERAPUTICOS DO DISTRBIO DE STRESSE PSTRAUMTICO
159
INTRODUO
negligencivel
de
soldados
que
participaram
nas
diferentes
batalhas
ocorridas nesses longos quatro anos de agonia e luta pelo fim da escravatura.
A riqueza semiolgica com que Da Costa descreveu esta entidade, levou, na
literatura cientfica da poca ao estabelecimento da Sndroma de Da Costa,
com
autonomia
em
relao
outras
patologias
"psiquitricas".
Por
tinham
alm
possvel
como
desta
breve
nuclear
sntese
mesmo
histrica,
a psicofarmacoterapia actualmente
Perturbao
Ps-Stresse
Traumtico,
tipo
abordaremos,
utilizvel
nomeadamente
no
de
sofrimento.
com
detalhe
manuseamento
alguns
ISRS,
que
da
ao
160
(4)
elevada.
Na avaliao da resposta ao tratamento so utilizadas, principalmente, as
seguintes escalas: 1- Davidson Trauma Scale (DTS), de auto-resposta; 2- Clinician
Administered PTSD Scale (CAPS); 3 - Clinician Global Impression (CGI).
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162
163
carlos-lopes-pires@editorial-diferenca.com
1. INTRODUO
164
2. O EMDR
Numa viso mais simples, esta tcnica consiste na evocao de uma memria
traumtica enquanto se move os olhos seguindo o dedo de uma das mos do/a
terapeuta. Este movimento geralmente lateral, embora possa ser realizado em
diversas outras direces. um movimento rtmico, entre o rpido e o moderado,
sendo feitos entre 22 e 30 sequncias. Numa primeira fase a pessoa instruda a criar
uma imagem visual do acontecimento perturbador. Seguidamente, enquanto mantm
mentalmente presente essa imagem, segue o dedo da mo do/a terapeuta. Segundo
Shapiro (1995), o EMDR produz uma mudana fundamental nas memrias
traumticas das pessoas, e no apenas na sua resposta de stresse aos
acontecimentos geradores dessas memrias.
A tcnica, no entanto, acaba por ser bem mais complexa, envolvendo
bastantes mais componentes que, alis, tm igualmente justificado questes quanto
quilo que verdadeiramente relevante, novo e eficaz na prpria tcnica.
3. A OPENING UP
como de trauma emocional. Pennebaker (1990) props uma srie de hipteses para
dar conta de tais efeitos:
1. A INIBIO UMA ACTIVIDADE FSICA, no sentido em que a inibio
activa dos seus prprios pensamentos, sentimentos ou
comportamentos requer trabalho fisiolgico. Quer dizer que as
pessoas travam de modo consciente, recusam, ou de alguma
maneira, se esforam por no pensar, sentir ou fazer.
2. A INIBIO AFECTA AS MUDANAS BIOLGICAS A CURTO-PRAZO e a
sade a longo prazo. A breve trecho, a inibio reflecte-se em
mudanas biolgicas imediatas e, medida que o tempo passa,
esta inibio funciona como stressor cumulativo no corpo,
aumentando a probabilidade de doena e outros problemas fsicos
e psicolgicos relacionados com o stresse.
3. A INIBIO INFLUENCIA AS COMPETNCIAS MENTAIS, j que a inibio
activa tambm est associada a efeitos de deteriorao no modo
como pensamos. Esta inibio de experincias significativas tende
a aparecer depois na forma de ruminaes, sonhos e distrbios de
pensamento associados. Pelo contrrio, o confronto psicolgico dos
166
4. O CASO J.
habituais
base
de
exposio,
pelo
que
escolhemos
168
5. AS SESSES DE EMDR
6. REFLEXO
Claro que uma primeira observao, que poder ser feita, este tratar-se
somente de um caso feliz. De qualquer modo, a minha experincia com o EMDR dizme que em alguns casos funciona bem, seja qual for a razo por que tal sucede. Por
outro lado, parece-me que esta eficcia maior quando se trata de uma memria
visual com uma forte componente no verbal e quando a pessoa procura, de modo
muito activo, no pensar no assunto traumtico mas, por outro lado, existindo um
conflito quanto necessidade de esquecer e ao dever de no esquecer. Pergunto-me
se isto no ter a ver com uma falha no processo normal de inibio que, como muito
bem salienta Brewin (2003), essencial no processo saudvel de esquecer
informaes de carcter traumtico.
Um aspecto, muito interessante, que j verifiquei noutros casos e para o qual,
de resto, Shapiro chama muito a ateno, o respeitante ao teor do sonho. Lembre-se
que aps a segunda sesso J. teve um sonho apaziguador e da em diante ficou
tranquila quanto memria traumtica. Este fenmeno j o constatei em vrios outros
casos. Poder este fenmeno ser uma curiosa confirmao de um papel
integrador/digestivo que ocorrer na mente durante o sono, como acreditam muitos
autores?
Por que razo optei pela Opening Up para a questo da culpa, dos remorsos,
no continuando com a EMDR? Por duas razes, ambas de natureza pragmtica, e
uma terceira de natureza conceptual/cientfica: 1 Da minha experincia com a
Opening Up tenho tido bons resultados quando existe uma componente de culpa,
7. CONCLUSES
23
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