12/03/2012

Psicopatologa y Psiquiatra Adultos

Susana Gonzlez
Prueba 1
Temario:
Definiciones
Exploracin psicopatolgica (propsito)y entrevista
Modelos y mtodos Cmo uno se acerca a la psicopatologa del paciente.
Consideraciones formales (encuadre)
Funciones de la entrevista (objetivos)
Estructura de la entrevista (obtener datos acerca de la patologa)
Exploracin psicopatolgica.
Niveles de diagnstico (general especfico). La metodologa va a permitir que se
construyan los distintos niveles diagnsticos, para finalmente poder llegar a un
diagnstico.
Cuando uno est explorando no se hacen atribuciones, ni hiptesis, solamente se recoge el
material. El trabajo viene despus.
Psicopatologa:
Se le da carcter de ciencia, porque es capaz de generar conocimiento.
La psiquiatra es una prctica, por lo tanto no genera conocimiento.
En cambio la psicopatologa pretende delimitar los fenmenos psicopatolgico: aquellas
manifestaciones psquicas que se salen de lo normal (Qu es lo normal polmica eterna).
Psicopatologa: delimitar los fenmenos anormales del psiquismo, en qu consisten, definirlos,
delimitarlos de lo normal y de otros fenmenos, darles un nombre, categorizarlos, inscribirlo
dentro de un grupo. Describe, define, ordena, categoriza, excluye, etc.
El objeto de la psicopatologa es el fenmeno psicopatolgico: la manifestacin anormal de la
psique.
Por ejemplo, un fenmeno psicopatolgico es el desgano (falta de ganas para hacer las cosas). La
psicopatologa lo describe, lo distingue de otros fenmenos que son parecidos.
Los distintos fenmenos psicopatolgicos forman parte de constelaciones que dan cuenta de
distintas psicopatologas.
Entonces:
La psicopatologa requiere delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la
patologa psquica, en la medida que describe, define, nomina, agrupa, precisa, excluye,
categoriza, las anormalidades de la conducta, sentimientos, emociones, percepciones, lenguaje,
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movimientos y otros procesos de origen psquico o cuya manifestacin es a travs del psiquismo
de la persona.
La psicopatologa: herramienta para ordenar los distintos fenmenos que las personas
presentan.
La psiquiatra se vale de la psicopatologa, la utiliza.
Psiquiatra:
Es la rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de los
trastornos psquicos.
Se preocupa de la enfermedad y del individuo enfermo, es un ejercicio, una prctica, no es una
ciencia.
Psicopatologa
- Establecer conceptos
- Es una ciencia
- Descompone las funciones
Psquicas para su estudio
- Se desentiende de la teraputica, slo describe,
nomina y delimita

Psiquiatra
- Abordar el caso clnico
- Es un quehacer mdico
- Se centra en el sujeto enfermo,
indivisible y dentro de un contexto
- Se vale de la psicopatologa,
pero la meta final es el tratamiento

La exploracin psicopatolgica (EP)

Uno va a ir a explorar y buscar todos los fenmenos de origen psquico, a travs de la
entrevista.
Los fenmenos psicopatolgicos son todas las anormalidades de la conducta, emociones,
pensamiento, cognicin, motricidad, lenguaje, etc.
La Exploracin psicopatolgica es la bsqueda e identificacin de estos elementos.
Se vale, principalmente, de la entrevista clnica.
Ej.: Esquizofrenia. Esta enfermedad es abordada por ges o auge. Se puede hacer uso de las
garantas que se ofrecen para el tratamiento de la enfermedad.
La entrevista es fundamental y es importante sacarle provecho.
La entrevista clnica
Es la relacin interpersonal de carcter profesional que se establece entre el paciente y el clnico,
con el fin de orientar el diagnstico y el tratamiento.
No se trata solamente de recoger informacin, sino de una vinculacin entre 2 personas (pacienteterapeuta). Es un vnculo profesional.

Cuando la persona llega a la primera entrevista sin un motivo de consulta (Ej.: porque alguien le
dijo que fuera), hay que co-construir con la persona un motivo de consulta. Necesitamos que la
persona genere por s misma (con nuestro aporte) un motivo de consulta, que la persona se d
cuenta que efectivamente est necesitando ayuda, hay que mostrarle (incluso con lo mismo que la
persona va diciendo, detener el flujo de palabras para que lo vuelva a escuchar y se detenga, se d
cuenta que hay algo que no anda bien, pero sin explicaciones terica porque no sirven en ese
contexto).
Cuando una persona viene obligada (por ej.: Adolescentes) es mucho ms difcil co-construir un
motivo de consulta. Aqu lo primero que se hace es intentar vincularse, que la persona te tenga
confianza, hay que tratar de que no te vea como un aliado del discurso de los paps, no hay que
aliarse a eso, uno tiene que ser una pgina en blanco que va a conocer lo que le pasa a esta
persona. Es importante aqu no juzgar ni generar hiptesis antes de tiempo, es importante
mantener la neutralidad en estas circunstancias.
Ej.: Cuando una persona viene mandada por un juez por ejercer maltrato. Aqu hay que partir de a
poco, ms todava. Hay que partir desde lo ms bsico, desde las propias experiencias, de qu le
paso a l, de su infancia. Se hace una especie de pre-terapia por un buen tiempo, hasta que la
persona logra reconocer que tiene un problema, y al reconocerlo, se da cuenta tambin que
necesita ayuda. Solo despus de este momento se puede comenzar la terapia.
La pedofilia se considera que no es susceptible de rehabilitacin, se puede detener la conducta
pero no el deseo y las representaciones mentales.
Los modelos y mtodos de entrevista y exploracin varan entre s en cuanto a:
Objetivos principales (explorar la psicopatologa para llegar a una impresin diagnstica)
Rol y participacin del entrevistador (escuchar y pregunta)
Ritmo y tiempo
Herramientas y tcnicas (depende de la teora personal y la forma en que preguntamos)
Entrevista semi-dirigida: se abre el campo entero para que la persona se explaya. El qu lo trae
por aqu es una pregunta que intenta abrir y dirigirse hacia el motivo de consulta. La idea es
que la persona se muestre tal cual como es y que muestre lo que quiere mostrar en el orden que
quiera; eso nos va a permitir observar y tener elementos de esa persona, incluso cmo esa
persona estructura su discurso.
Se registra; no se juzga, ni interpreta, solo se recoge. Al final, cuando se haya recogido toda la
informacin posible, recin ah se pueden juntar las piezas.
De lo contrario, si anticipamos y tenemos un prejuicio y una hiptesis, nos podemos equivocar
ms fcilmente. Razones para un mismo fenmeno pueden haber muchas, cuando tenemos ms
informacin (al final) podemos mirar con ms claridad para tener una hiptesis y/o interpretacin.
Si nos apresuramos, podemos estar sesgados y equivocarnos.
En un primer momento: Se observa y registra, no interpreta.
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Mtodo: Fenomenolgico-descriptivo-dinmico-comprensivo
Observar y describir el fenmeno psicopatolgico que emerge desde el paciente, que
venga desde la persona.
Incorporacin de la experiencia subjetiva del paciente a travs del lenguaje. Hay que
observar cmo el fenmeno est inscrito EN ESA PERSONA. Las distintas personas se
pueden posicionar frente a su vivencia de distintas maneras, hay que poner ojo en esto,
Fenomenolgico
en la experiencia subjetiva. De qu manera impactan en la persona, qu significan para la Descriptivo
persona.
Permitir la resonancia afectiva, la experiencia emocional del terapeuta. Hay que permitir
que el discurso de la otra persona le llegue a uno mismo, uno reacciona y va tomando una
postura respecto de lo que escucha. Hay una postura emocional en el terapeuta tambin.
Esto muchas veces juega un rol diagnstico.
Comprender las dinmicas en juego en la produccin de los sntomas. Todas las
Dinmicodinmicas que estn en juego se comprenden a lo largo de la entrevista.
Comprensivo
Considerar la historia reciente y la biografa del paciente.
Poner en contexto los elementos sociales y culturales en juego.
La psicosis quiebra la estructura yoica, hace un dao en la identidad de la persona.
No se puede ser terapeuta de alguien que uno conoce, es absolutamente sesgado, porque uno
tiene una representacin previa de la persona.
Consideraciones formales (entrevista y exploracin psicopatolgica)
Espacio.
Acompaantes y situaciones especiales: es importante la privacidad, que la persona que
se viene a atender tenga su espacio. Siempre que entra un acompaante se restringe la
informacin que nos puede entregar. Nunca se va a decir lo mismo si el acompaante est
o no est, para bien o mal siempre es diferente. Nunca se puede hablar a espaldas del
paciente con la familia, hay que preguntarles, pedirles permiso y explicarles para qu es.
Sufrimiento y expectativas. Es importante tener en cuenta que la persona que va lo est
pasando mal, la persona est sufriendo. Y tener en cuenta que las personas tienen
expectativas de uno como profesional.
Campo abierto.
Dirigirnos al paciente. Lo principal es el paciente y hablar con l ms que con los familiares
y acompaantes.
Tiempo y ritmo, dependiendo del contexto institucional y del tipo de paciente.
Consulta espontanea-inducida-obligada.
Interrupciones.
Manejo de silencios, emociones, etc.
Cierre y despedida.
Secreto profesional. A veces es necesario explicarlo, para que las personas confen.

Funciones de la entrevista
A. Recoleccin de datos
- Primera impresin
- Lenguaje verbal y no verbal
- Preguntas abiertas. No se pregunta por qu, se pregunta cmo, que nos cuente
de, tiene que ser amplio. Por ejemplo: hbleme de su familia, de sus personas
cercanas. Es distinto as que hacer preguntas especficas del tipo Tiene hijos?. Con
una pregunta amplia vemos la estructura de su discurso.
- Tcnica del embudo
- Facilitacin
- Clarificacin
- Corroboracin
- Direccionamiento
- Problemas adicionales
B. Desarrollo de la relacin
- Empata
- Conducta no verbal
- Capacidad de nominar emociones
- Validacin emocional (no juzgar).
- Respeto
- Trabajo en equipo
C. Informacin, motivacin y plan de tratamiento
- Retroalimentacin
- Lenguaje y claridad
- Validar motivo de consulta o co-construir
- Ofrecer lo que hay que ofrecer (medicamentos, psiquiatra, terapia individual, terapia
familiar, derivacin, etc.: hay que proponer algo).
- Corroborar si el paciente entendi y si est de acuerdo.
** Ley de deberes y derechos de los pacientes.
El terapeuta est obligado a entregar un diagnstico si es que el paciente lo pide. Sin embargo, hay
que tener cuidado, ya que hay diagnsticos que pueden generar un impacto tal que la persona se
quiera matar. Hay diagnsticos que estigmatizan a la gente.
Estructura de la entrevista
A. Apertura (presentacin, objetivo, limpieza de campo, pregunta abierta).
B. Motivo de consulta (problema, motivacin, repercusin emocional)
C. Cuadro clnico (signos, sntomas, circunstancias, biografa, contexto, calidad de vida).
D. Anamnesis (historia) remota y antecedentes familiares (patologas y hechos relevantes)
E. Exploracin psicopatolgica.
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Exploracin psicopatolgica
Apariencia y conducta
Actitud hacia el entrevistador
Contratransferencia
Actividad y motricidad
Lenguaje y discurso
Estado anmico y afectividad
Pensamiento
Percepcin
Juicio de realidad y conciencia de enfermedad
Funciones cognitivas (contraccin atencin memoria inteligencia abstraccin praxis) o
examen mental. Esto se hace cuando a lo largo de la entrevista uno empieza a
sospechar que hay fallas cognitivas (frecuente en adultos mayores).
Examen mental
Consideraciones previas:
- Interferencias sensoriales
- Escolaridad
- Instrucciones
Funciones a explorar:
- Consciencia
- Atencin y concentracin
- Orientacin
- Memoria
- Inteligencia
- Juicio (tico-moral-social)

Niveles de diagnstico
1. Psicopatolgico: primer nivel de diagnstico. Se trata de recoger, buscar, identificar,
describir y nominar los fenmenos psicopatolgicos.
2. Sindromtico: cuando vemos que hay una constelacin de sntomas en torno a algn
sndrome, se pasa a este segundo nivel de diagnstico. Se hace un diagnstico
sindromtico con esta constelacin de sndromes asociados. Se trata de agrupar y asociar
los fenmenos psicopatolgicos constituyendo constelaciones en torno a un eje.
3. Categorial (nosolgico): Si detallamos un poco ms, podemos empezar a distinguir de qu
patologa se trata Es cuando distinguimos una patologa que est inscrita en un manual
(DSM/CIE). Se le pone el nombre al diagnstico. Se tiene que pasar por las fases
anteriores, hay que construir el diagnstico, no se puede ir al manual a buscar qu tiene la
persona.
4. Comprensivo. Lo anterior se pone en el contexto y la historia de la persona para entender
por completo lo que a la persona le est ocurriendo. Se trata de situar la patologa dentro
del contexto, las caractersticas personales y familiares y la biografa del sujeto.

HAY QUE CONSTRUIR UN DIAGNSTICO

19/03/2013

Psicopatologa y psiquiatra
Conciencia y cognicion
Estos dos conceptos estn estrechamente ligados entre s.
Interdependencia
Conciencia Se puede definir desde muchos puntos de vista. Aqu vamos a entender por
conciencia: la cualidad del yo que nos permite mantenernos en contactos con el medio externo y
que tambin nos permite contactarnos con el medio interno; es decir, nos permite la relacin con
lo que est fuera de nosotros y lo que est dentro de nosotros.
Tambin se puede definir como el estado vigil (estado de conciencia) en el cual estamos con todos
nuestros sentidos atentos a las seales y estmulos del entorno y tambin del medio interno
(nuestro interior tanto fsico como psquico). Nos permite estar en constante interaccin con
nuestros pensamientos, percepciones, etc. Implica una capacidad de estar atento al entorno y a
nuestros procesos internos de una forma amplia.
Cognicin Capacidad que tenemos de procesar los estmulos que estamos recibiendo, ya sea
que provengan del medio interno o externo. Esta capacidad de procesamiento depende de que la
conciencia est sin dao, de que no haya una alteracin de la conciencia. Cada vez que hay algn
compromiso o alteracin de la conciencia o algn dao, se va a ver interferida la funcin cognitiva
de alguna manera.
Elementos que componen la cognicin: atencin, concentracin, orientacin (tiempo, espacio),
memoria (todos los tipos de memoria), inteligencia, praxias, juicio tico o moral (capacidad de
distinguir entre el bien y el mal, lo que corresponde y lo que no, lo adecuado/inadecuado).
Cuando el estado de conciencia sufre alguna modificacin, se van a interferir los procesos
cognitivos, porque se va a afectar la atencin y la concentracin. Interdependencia.
La atencin y concentracin son requisitos para otras funciones cognitivas. Tambin se afectan
hacia abajo otros procesos cognitivos como la memoria.

La CONCIENCIA y la COGNICION pueden alterarse tanto por procesos patolgicos

biolgicos como psquicos, y a veces por los dos.
Todas las alteraciones de conciencia afectan los procesos cognitivos de alguna forma.
NO todas las alteraciones cognitivas cursan con alteracin de conciencia (hay trastornos
que se dan de manera lcida).

Por ejemplo el Alzheimer: es una enfermedad que cursa con conciencia lcida, no hay una
alteracin de conciencia. Los procesos cognitivos son los que estn comprometidos.
Conciencia: estado vigil de alerta a los estmulos.
Trastornos o alteraciones de la conciencia
(Fenmenos psicopatolgicos, no necesariamente una enfermedad en s, muchas veces
corresponden a sntomas de ciertos trastornos).
Alteraciones Cuantitativas de la conciencia (cantidad; son para ms o menos del estado de la
conciencia; aumento o disminucin del estado de conciencia, en cuanto a cantidad); es lo
biolgico, neurolgico. Se producen por causa de dao cerebral, agente que va a causar un dao
cerebral.
Hipervigilia (alerta, atencin y concentracin; cuantitativa hacia el +): ampliacin de la
conciencia como liberada de freno, con percepcin subjetiva de mayor rendimiento
cognitivo. Se puede lograr por efecto de sustancias alucingenas, estimulantes, episodio
manaco. Tenemos la impresin de que nuestras percepciones son ms intensas, ms
finas. Los cuadros de origen psquico como el episodio manaco: es un estado de nimo y
de emociones donde la persona est en un estado eufrico, donde las emociones se
intensifican y el estado de conciencia se intensifica.
Obnubilacin (embotamiento, somnolencia, sopor, coma; cuantitativa hacia el -):
Prdida de la lucidez o claridad de la conciencia que, dependiendo de la intensidad del
dao cerebral, va desde un grado muy leve (casi indetectable) hasta el coma (ausencia de
respuesta a estmulos). Es un dao neurolgico. Lo ms notorio son las fallas de atencin y
concentracin. Dentro de un continuum, sus grados son:
a) Letargia o Embotamiento: la persona est aparentemente despierta, pero en las
pruebas de concentracin la persona falla drsticamente.
(Aqu se pueden hacer pruebas de concentracin del tipo: dgame los das de la
semana, ahora dgamelos al revs; los meses; o repetir una secuencia de nmeros).
b) Somnolencia: es un estado ms avanzado. Es una persona que no puede estar sola, es
un estado de sueo constante, la persona tiende a irse en el sueo.
c) Sopor o Estupor orgnico: Son personas que necesitan hospitalizacin, la persona est
fuera de s, casi no responde; responde solamente a estmulos concretos.
d) Coma: Esta persona prcticamente no responde a estmulos y requiere
hospitalizacin.
Alteraciones Cualitativas de la conciencia (cambio en el estado de conciencia; una diferencia en la
calidad de esta funcin de la conciencia):
Biolgicas (delirium)
- Delirium (estado delirioso o estado confuso-onrico): de origen biolgico.
Origen orgnico cerebral agudo y transitorio.
Alteracin de parmetros biolgicos
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Confusin entre procesos internos y externos

Agitacin psicomotora
Alucinaciones visuales complejas
La persona participa en la accin con intensa carga afectiva.
Cuso fluctuante y amnesia del episodio (total o parcial).
Delirium febril: Causado por la fiebre, se producen alucinaciones y
muchas veces la persona luego no recuerda lo que pas.
Delirium tremens: es a consecuencia del sndrome de abstencin de
alcohol. Las alucinaciones son de tipo terrorfico, muchas veces de
animales o bichos.
El delirium como fenmeno psicopatolgico se puede presentar por distintas
causas.
El delirio es un trastorno del pensamiento, la alucinacin es un trastorno de la
percepcin.

Bio/psico: Estado confusional (de origen mixto): factores biolgicos de base y un

desencadenante psquico.
- Estado confusional:
Tiene un origen mixto (psquico sobre base orgnica cerebral): para que se
produzca un estado confusional se requiere que haya un cerebro que est de
alguna manera fragilizado, no 100% sano o competente. Incluso puede ser un
cerebro que est funcionando bien, pero que tenga una reserva funcional
reducida. Por ejemplo: las personas de ms de 80 aos pueden estar bien
cognitivamente, pero en ese cerebro la reserva funcional est muy disminuida
por causa del envejecimiento. Entonces si a esa persona que est sana, uno la
somete a un estrs psquico importante es probable que ese cerebro colapse y
produzca sntomas Puede dar lugar a un estado confusional.
Tambin se puede dar con alucinaciones. Puede ser por distintos orgenes.
En una persona que tenga un dao, si la sometemos a un estresor psquico
con mayor razn vamos a tener sntomas.
Es una mezcla de un estresor psquico + daos orgnicos o sntomas
orgnicos.
Prdida de coherencia o apraxia ideacional.
Paramnesias: por ejemplo Deja vu (es un engao de la memoria en que un
suceso que es nuevo aparece como que fuera repetido). O tambin el falso
reconocimiento.
Propagacin del error: se puede inducir a la persona a creer algo que en
realidad es equivocado. Cuando la persona est en estado confusional se le
puede decir que por ejemplo un celular es un lpiz y la persona est
susceptible de creer esas cosas.

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 Jerga ocupacional: se refiere a cosas que tienen relacin que la ocupacin y el

trabajo de la persona y las personas suelen insistir con tareas de esa
ocupacin que no corresponden en ese momento.
Inatencin a estmulos ambientales: la persona est muy ocupada en lo que
le est pasando.
Disgrafia: dificultad y errores en la escritura.
Desinhibicin de la conducta.
Generalmente se presenta con amnesia: la persona suele no recordar el
episodio.

Psicolgicas:
- Despersonalizacin: Se puede dar en distintas circunstancias, consiste en que la
persona en un momento determinado tiene la sensacin o percepcin subjetiva de no
ser exactamente uno mismo. Es un fenmeno subjetivo de extraeza respecto de uno.
El pensamiento y la percepcin es: yo s que yo soy yo, pero algo hay en m que no es
exactamente yo. Algo hay en mi persona que me hace ser distinto de lo que yo
usualmente soy y de lo que yo me reconozco como sujeto. La persona no logra definir
qu es lo distinto. La persona sabe su nombre y todo, pero hay algo de s mismo que
no es familiar pero no logra conceptualizar qu es. Es un sentimiento de extraeza o
de irrealidad de uno mismo, se vive de manera displacentera, es de corta duracin y
cursa con conciencia lcida.
-

Desrealizacin: percepcin subjetiva de extraeza del entorno. Por ejemplo: yo s que

este lugar lo conozco, s dnde estoy, s que he estado ac, pero algo hay que no es
igual, algo hay en el entorno que no es igual, tengo la sensacin de que en mi entorno
algo ha cambiado, que no logro definir qu es, pero s que algo ha cambiado. Es una
sensacin de falta de familiaridad del entorno, de irrealidad o extraeza, de corta
duracin y cursa sin compromiso cuantitativo de conciencia.
Puede ocurrir por consumo de sustancia, y tambin es muy comn luego de la prdida
de un ser querido.
Ambos forman partes de los sntomas de las primeras etapas de la esquizofrenia;
tanto despersonalizacin como desrealizacin son unos de los primeros sntomas.

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Alteraciones del campo de la conciencia:

Estas alteraciones lo que ocurre es q el campo de la conciencia se circunscribe, quedan de lado
ciertos mbitos del campo de la conciencia, y el campo de la conciencia se restringe. El campo de
la conciencia se estrecha y limita solamente a una parte, dejando de lado otra parte de la
conciencia.
Estado crepuscular: Estrechamiento de la conciencia que est gatillado y definido por un
afecto que comanda este estrechamiento. A la persona se le restringe el campo de la
conciencia, va considerar dentro de la realidad solo aquellos elementos que se vinculan
con el afecto que est invadiendo a la persona en ese momento. Por ejemplo: una persona
que est siendo presa de un afecto de una manera intensa, junto con eso se le estrecha el
campo de la conciencia, todo lo que esa persona aprehende de la realidad es lo que est
relacionado con el afecto en que est sumido. El afecto puede ser positivo o negativo.
Todas sus conductas estn comandadas por este afecto. Este afecto es muy intenso y muy
invasivo y comanda todas las conductas de la persona. Las conductas pueden llegar a ser
muy distorsionadas, ya que la persona no va a tener una visin completa de la realidad.
Estos estados, a veces, estn presentes en los crmenes y/o agresiones que vemos en las
noticias. Algunos crmenes pueden ser explicados por este estado crepuscular: una
persona presa de un afecto intenso toma una conducta sin considerar nada ms que ese
afecto y lo que la moviliza en esa direccin, todo lo dems desaparece del campo de la
persona.
- Puede tener un origen orgnico (embriaguez patolgica, epilepsia) o psquico
(trastorno delirante, estrs postraumtico). Hay muchas causas que pueden llegar a
producir un estado crepuscular.
- La conciencia est circunscrita a slo UN tipo de afecto exaltado (amor, rabia, miedo ,
angustia, etc.) que rige la conducta.
- Disminucin de la capacidad reflexiva
- La conducta puede ser variable (desde adecuada hasta agitacin psicomotora).
- Puede haber presencia de ilusiones y/o alucinaciones, especialmente visuales.
- Duracin de horas, rara vez das.

Estado disociativo: Es netamente PSQUICO, siempre tiene origen psquico. Consiste en

que todos tenemos la capacidad de dividir nuestra conciencia y quedarnos con algunos
elementos de nuestra conciencia y los otros reprimirlos. Muchas veces la vida nos
demanda que disociemos nuestros afectos y los reprimamos. A veces ocurre cuando
enfrentamos situaciones que son muy fuertes o muy demandantes, en que uno no es
capaz de hacerse cargo de lo afectivo: entonces disocia el afecto de la conducta y reprime
el afecto y entonces todas las conductas estn comandadas por el pensamiento.
Hay disociaciones que como mecanismo de defensa estn bien, son adaptativas (por
ejemplo: uno tiene un problema pero tiene que trabajar; trabaja dejando de lado el
problema y cuando termina de trabajar el problema vuelve; hay una disociacin
importante pero que es adaptativa).

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En otras circunstancias es patolgico, sobre todo cuando va acompaado de otros

fenmenos psicopatolgicos.
- La conciencia se quiebra en su unicidad y se separan de la conciencia alguno de sus
elementos: identidad memoria, afectos, conducta.
- Origen psquico, gatillante emocional.
- Duracin de minutos, horas o das.
- Amnesia parcial o total del episodio.
- Puede ser una reaccin puntual aislada, puede formar parte de una patologa o
puede constituirse en una patologa en s misma = TRASTORNOS DISOCIATIVOS (el
eje de estos es la disociacin de la conciencia).
Hemos vistos distintos fenmenos psicopatolgicos. Ahora en base a este fenmeno
psicopatolgico de la disociacin, vamos a conocer aquellas enfermedades que se llaman
trastornos disociativos, cuyo eje central es el fenmeno de la disociacin.

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26/03/13
Alteraciones de la cognicin
Forman parte de la cognicin:
Atencin/concentracin:
- Requiere de un estado de alerta fisiolgico.
- Concentracin: cuando uno selecciona un estmulo y se focaliza en l, la concentracin
es la atencin selectiva y focalizada.
- Entonces puede ser amplia o selectiva, voluntaria o incidental (abierta a todos los
estmulos).
- Su focalizacin voluntaria y selectiva es la concentracin.
- El dficit de la atencin voluntaria se denomina hipoprosexia.
- El dficit de la atencin incidental se llama inatencin (no conmuta frente a un
estmulo entrante).
- El aumento de la atencin incidental se llama hiperprosexia (la persona est
demasiado abierta a los estmulos que est entrando todo el tiempo y no logra filtrar
ni concentrarse en uno de ellos).
- Ignorar algo especfico es desatencin (es involuntario).

Orientacin:
- Alopsquica: respecto de otros parmetros
AlopsquicotTempral: nocin ordenada del tiempo
Alopsquica Espacial: nosotros ubicados en el espacio, identificacin del
espacio que nos contiene.
- Autopsquica: orientacin respecto de uno mismo y de su propia identidad

Memoria:
- Aumento de la memoria: Hipermnesias (panormica, prodigiosa, flash black).
Hipermnesia panormica: por ejemplo, momentos en que se est al borde de
morir se relata haber tenido una pelcula acerca de toda su vida, la
panormica de su vida completa.
Hipermnesia prodigiosa: capacidad de tener un aumento de la habilidad de
memorizacin en ciertas reas muy especficas.
Hipermnesia flash back: re-vivencias de eventos traumticos, es decir, traer al
presente desde el recuerdo, una vivencia traumtica que se tuvo. No solo es el
recuerdo del hecho, sino el recuerdo acompaado de todas las sensaciones
corporales y emocionales que en ese momento se tuvieron. Es revivir la
experiencia traumtica. Cuando se vive un hecho traumtico la capacidad de
memoria aumenta entonces despus todo se vive mucho ms
detalladamente.
- Disminucin (dficit) de la memoria: Amnesias (disminucin de las capacidades de
memoria de algn tipo en algn momento del proceso de memoria; la memoria es un
PROCESO que consta de distintas etapas).
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Memoria de fijacin
Memoria de retencin
Memoria de conservacin: se guarda el estmulo en el almacn a largo plazo.
Memoria de evocacin: cuando vamos a buscar un archivo en la memoria.
Todas estas memorias se pueden ver afectadas

Distorsin de la memoria (cambio cualitativo): Paramnesias (deja vus, falso

reconocimiento, fabulacin, confabulacin, seudologa o mitomana).
Deja vus: a veces son normales y otras patolgico.
Falso reconocimiento: creer que uno conoce a una persona cuando en
realidad recin la viene conociendo. Por ejemplo: la saluda en la calle sin
conocerla como si se conocieran.

Praxia (aprendizajes de ciertas secuencias, tiene que ver con funciones ejecutivas)

Inteligencia

Juicio moral / tico

Cuando uno tiene una alteracin de conciencia se afectan los procesos cognitivos.
Con los cambios cuantitativos de la conciencia se echa a perder la atencin y
concentracin; Hipoprosexia.
Cuando hay alteraciones de la conciencia cualitativos tambin se tienen problemas de
atencin/concentracin; hipoprosexia (delirium, estado confusional).
Cuando los cambios de la conciencia son del campo de la conciencia, vamos a tener
alteraciones en el nivel de la cognicin en la atencin y concentracin; Hipoprosexia
(estado crepuscular, estado disociativo). Esto va a influir secundariamente en la memoria:
Amnesia de evocacin (no se logra rescatar de la memoria un evento que fue guardado de
tal manera que uno no consigue traerlo al presente porque tiene una carga emocional
muy fuerte que uno no es capaz de manejar y se bloquea el acceso).
Patologas sin alteracin de la conciencia, pero que comprometen elementos de la
cognicin: Demencias Se altera la memoria y los distintos tipos de memoria. Tambin
se alteran el resto de las funciones cognitivas.

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Trastornos de la cognicin
Sndrome amnsico
(Eje: trastorno de memoria)
Trastorno donde se afecta de forma parcial o total la memoria en sus distintas formas:
Cuando se tienen dificultades de registro o fijacin, habitualmente se debe a
interferencias en la atencin y concentracin (aqu la persona falla en pruebas de
concentracin, de memorizacin de dgitos).
La amnesia antergrada (el olvido de la medida [que van ocurriendo los hechos]): consiste
en la dificultad de retener informacin nueva en la memoria. No se consigue grabar
nuevas cosas. (Ej.: Memento; no logra retener los hechos que van ocurriendo. Todo lo que
averigua en un da, al otro da no est en su memoria, entonces l anota o se lo escribe en
el cuerpo). La persona consigue la prueba de dgitos, le va bien, pero ms tarde se le
olvidan.
La amnesia retrgrada: cuando una persona no consigue evocar hacia atrs informacin
que estaba almacenada. Hay una prdida en el paso hacia el archivo.
La amnesia de conservacin consiste en la prdida de informacin almacenada. Hay una
prdida del archivo. Es como perder la informacin del disco duro.
En el Alzheimer va en orden: primero amnesia antergrada, luego amnesia de conservacin (pasan
4 o 6 aos para que se pierdan los archivos). Los archivos que se van perdiendo son los ms
recientes, los ltimos que uno grab. Y los archivos ms antiguos de la infancia son los ltimos que
se pierden. El olvido va barriendo desde los tiempos ms cercanos hasta los ms lejanos.
Sndrome amnsico se puede presentar de las siguientes formas (3):
1. Amnesia aguda orgnica cerebral = Amnesia post tec
Cuando una persona tiene un accidente y un traumatismo encfalo craneano.
Hay un pedazo previo al accidente que la persona no logra acordarse (estamos ante
amnesia retrgrada); olvida lo que sucedi inmediatamente antes.
Adems no recuerda el da mismo del accidente, no graba lo que empieza a suceder
despus del accidente (amnesia antergrada).
El tec marca el evento y se producen los dos tipos de amnesia: retrgrada cortita (minutos
antes) y antergrada un poco ms larga (horas despus del accidente).

2. Amnesia aguda psicgena = Amnesia disociativa

Trastornos disociativos: Trastornos de origen psquico, habitualmente de aparicin sbita,
de corta duracin (horas o das) y de resolucin espontnea, que afectan las funciones
integradoras de la conciencia como la identidad o la memoria.
Son un conjunto de enfermedades cuya caracterstica es el fenmeno de la disociacin y
la amnesia consecutiva, y que son enfermedades que adems tienen otros elementos que
las acompaan.
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Dentro de los Trastornos disociativos encontramos:

- Amnesia disociativa (psicgena).
Se tienen uno o ms episodios (de la vida de uno, que son importantes) y que
sin embargo, siendo as de importante, esto se olvida, la informacin
personal importante no logra ser evocada (amnesia retrgrada o de
evocacin). Generalmente corresponden a acontecimientos de naturaleza
traumtica o estresante. Es demasiado amplia para ser explicada a partir del
olvido ordinario. Es un mecanismo de defensa que se utiliza para no recordar
un acontecimiento.
Puede ser localizada en un perodo de tiempo (circunscrita) o generalizada
(abarcar toda la vida y la identidad del sujeto).
Puede ser selectiva (algunos aspectos son olvidados y otros no).
Puede ser continua (comenz en un momento y contina hasta el presente).
Se acompaa de indiferencia o de perplejidad.
(EJ.: profe y operacin de su mam).
-

Fuga disociativa
Es un cuadro clnico que parte bruscamente. La persona en un momento determinado,
que est viviendo una situacin apremiante o se est vivenciando incmodamente en
una situacin, o est viviendo una situacin estresante; en algn momento de su vida
emprende un desplazamiento hacia algn lugar ms o menos lejano. Ese lugar puede
ser un lugar cualquiera, pero habitualmente es un lugar significativo para la persona.
Esta persona bruscamente emprende este viaje a ese lugar, esta persona est presa de
una alteracin de conciencia tanto cuantitativa (a veces hay un ligero embotamiento)
como cualitativa (disociacin en que la persona parte con algn rumbo).
Aparentemente la conducta de esa persona es normal, pero si alguien en el curso de
este viaje le habla a la persona, se puede dar cuenta que esa persona va a tener una
confusin respecto a su identidad; no va a tener clara su identidad (cualitativo), puede
que esa persona asuma otra identidad durante este periodo de fuga, puede que esta
persona tenga una identidad parcial (que recuerde algunas cosas de s mismo). Hay
una confusin identitaria y la persona puede estar ligeramente embotada de
conciencia.
Puede que en el camino al lugar de destino, o una vez ya llegando al lugar, que el
episodio de fuga disociativa se revierta y que la persona pueda volver en s. Y ah
cuando sale de ese estado dice Dnde estoy? Y empieza a mirar, y tiene recuerdos
parciales de lo que ocurri en el episodio. Se da cuenta que tiene que volver, pero no
entiende por qu est ah.
Recuperada la unicidad de la conciencia puede regresar a sus tareas habituales.
No son episodios muy comunes.
Puede durar desde horas a algunos das. Lo frecuente es que la persona recupera la
unicidad de su conciencia.

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En resumen, caractersticas principales:

Viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con
incapacidad para recordar el pasado del individuo.
El lugar de destino puede ser conocido o desconocido para el sujeto.
Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad
(parcial o completa).
Durante la fuga, la conducta es normal en apariencia o con leves alteraciones.
El sujeto recupera la normalidad de la conciencia, pero persiste amnesia
parcial o total para el episodio de fuga.
-

Trastorno de identidad disociativo:

Antes conocido como personalidad mltiple.
Estos cuadros son muy escasos, muy pocos, muy raro de ver, casi inexistente.
Ocurre cuando una persona con antecedentes de una infancia plagada de
abusos, maltratos y abandonos. Son personas que tienen historias muy
dramticas.
Ese individuo pequeo y sin recursos lo nico que poda hacer para proteger
su psiquis era armar un trastorno de identidad disociativo.
En un individuo x, en un momento determinado irrumpe una segunda
identidad. Esta segunda identidad es totalmente distinta al sujeto x original.
Esta nueva identidad puede ser incluso opuesta al sujeto x en cuanto a
personalidad, postura, estructura. Y esta nueva identidad z es una identidad
bien completa; tiene un sexo, tiene edad, tiene nombre, tiene historia distinta.
Tan diferente es esta identidad que algunos de los cuadros conocidos se les
han medido parmetros biolgicos, e incluso esta identidad alterna tiene
parmetros biolgicos distintos.
Esta identidad alterna se posesiona, se hace cargo del individuo en un
momento determinado desplazando la identidad original. Y la identidad real
queda desplazada. La nueva identidad habla y acta dentro de sus
parmetros; hace cosas y toma decisiones sin que la identidad x tenga
ninguna conciencia de su presencia.
Se hace una alternancia entre las dos identidades (nunca simultnea, y cada
una de ellas ignora la existencia de la o las otras)
Pueden darse incluso ms de una identidad alterna.
La personalidad alterna no es un personaje, es otro individuo.
Resumen: presencia de dos o ms identidades, cada una con un patrn propio
de rasgos de carcter, percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s
mismo. Se hacen presentes en forma alternada, nunca simultnea.

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Trastorno de despersonalizacin (distinguir de FENMENO DE

DESPERSONALIZACIN; de extraeza de uno mismo).
Consiste en este fenmeno de desdoblamiento.
Experiencias persistentes y recurrentes de distanciamiento de s mismo o de
ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo.
Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad
permanece intacto.
Se vive con indiferencia o perplejidad.
Los trastornos disociativos tienen esta caracterstica de que no producen angustia.
Generalmente se produce indiferencia o perplejidad.
Estos trastornos se tratan principalmente con psicoterapia, no medicamentes.

Trastornos secundarios a eventos traumticos

Son trastornos que surgen como consecuencia de haber estado expuesto a un evento traumtico.
Evento traumtico: se define como una situacin de riesgo a la integridad fsica y/o psquica que
se vivencia con miedo intenso, sensacin de indefensin y desesperanza.
No todos los eventos traumticos dan lugar a patologa.
Trastornos por estrs agudo
Es una patologa muy difcil de distinguir de la normalidad. Incluso hay autores que dicen que no
existe. Dicen que es imposible distinguirlo de una reaccin normal de lo que le pasa a una persona
cuando viven una experiencia traumtica.
Sntomas:
Aparece precozmente, antes de una semana.
Dura entre dos das a cuatro semanas
Sensacin de desapego, embotamiento afectivo, falta de reactividad emocional.
Fenmenos de despersonalizacin, desrealizacin, amnesia disociativa.
Reexperimentacin del hecho traumtico en forma de flash-backs recurrentes, ilusiones o
sueos.
Malestar fsico y psquico al exponerse a estmulos que recuerden el hecho traumtico.
Evitacin de los estmulos que recuerden el hecho, as como conversaciones o smbolos
relacionados.
Ansiedad, trastornos del sueo, apetito, irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto.

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Trastorno de estrs postraumtico

Es reconocidamente una patologa.
Sntomas:
Aparece desde una semana hasta aos despus del evento y su duracin es desde un mes
hasta aos.
Miedo, impotencia, anestesia emocional, hiperactivacin (hipervigilia, insomnio,
dificultades de concentracin, sobresalta).
Reviviscencia del suceso (reexperimentacin dolorosa) en los sueos y durante el da en
forma de flash-backs.
Conductas asociadas a la reexperimentacin del suceso traumtico (defenderse, arrancar).
Intentos infructuosos por evitar recordar el suceso.
Malestar intenso y sntomas fsicos al exponerse a estmulos que recuerden el evento
traumtico.
Sentimientos de culpa, desesperanza y humillacin.
Pueden presentarse sntomas disociativos, crisis de pnico, ilusiones y alucinaciones.
Pueden asociarse irritabilidad, agresin, falta de control de impulsos, consumo de
sustancias, aislamiento.

Trastorno por estrs agudo y trastorno de estrs postraumtico tienen en comn: son
consecuencias de un evento traumtico: una situacin o circunstancia que la persona vivencia con
percepcin de riesgo vital, es decir, de riesgo a su integrada fsica o psquica, que se vive con
miedo terror deseperanza y sensacin de indefensin. El evento traumtico es vivido con riesgo
vital. Se define por la vivencia del sujeto no por las caractersticas del evento.
Un mismo evento puede vivirse distinto para una persona que para otra.
El evento traumtico est definido por la vivencia del individuo.
La experiencia traumtica puede ocurrir tambin por un relato de otro, y tambin por algo que le
puede pasar a otro (Ejemplo: terapeutas de vctimas de la dictadura, luego sufrieron trastornos de
este tipo).
3. Amnesia crnica orgnica cerebral = Demencias
Sndrome demencial de deterioro global, adquirido, irreversible, habitualmente progresivo
de la inteligencia, la memoria y la personalidad, en ausencia de alteracin de conciencia,
con disminucin de la capacidad funcional, social u ocupacional del sujeto, cuya base
anatomofisiolgica es la muerte del tejido neuronal en una zona especfica del cerebro o
en forma global y generalizada. (Se vern especficamente a continuacin en un apartado
especial).

20

Demencias (amnesia crnica orgnica cerebral)

Caractersticas generales:
Alteraciones cognitivas
Alteraciones afectivas
Alteraciones conductuales
En todas las demencias se presentan alteraciones en estos tres mbitos, sin embargo,
dependiendo del tipo de demencia que se trate, los sntomas iniciales van a estar ms inclinados
hacia una de estas manifestaciones o bien, los sntomas van a abarcar estos tres mbitos en forma
paralela. Hay algunas manifestaciones que son comunes a todas las demencias:
En lo cognitivo, siempre se va perdiendo inteligencia, lo que se traduce en un tipo de
pensamiento ms concreto, disminuyen las capacidades de abstraccin, deduccin,
inferencias. La velocidad de procesamiento cognitivo se hace ms lenta tambin.
En lo afectivo aparecen cambios bruscos de estado emocional frente a estmulos mnimos,
lo que se denomina labilidad emocional. Por ejemplo, el paciente nos est relatando
algo alegre y entretenido acerca de su infancia, y de pronto se acuerda de su mam y se
pone a llorar a sollozos porque falleci su mam hace 40 aos; y llora como si hubiese sido
algo reciente. Luego, bruscamente se repone y sigue hablando alegremente de su infancia.
Otro fenmeno afectivo que se presenta en todas las demencias son las REACCIONES
CATASTROFALES: consisten en reacciones muy bruscas de ira, rabia y angustia que se
presentan como un verdadero ataque se furia y angustia frente a la frustracin de no
poder hacer algo que est tratando de hacer (como encender el televisor y no descubrir el
botn de encendido o encontrar el cajn de los cubiertos en la cocina) o cuando no le
entienden lo que quiere decir, o cuando no lo dejan hacer algo (como levantarse en la
noche a las 3 de la maana y vestirse porque cree que es hora de ir a trabajar).
Hay muchas formas de clasificar las demencias:
Una de las formas es ordenarlas segn su causa, entonces se puede hablar de:
Demencias degenerativas (el tejido neuronal degenera y muere por razones
desconocidas),
Demencias vasculares (el origen es alguna alteracin de tipo circulatorio como los
microinfartos que se van produciendo debido al taponamiento de los pequeos vasos por
placas de colesterol o por pequeos cogulos),
Demencias infecciosas (como la demencia por SIDA o demencia de la Enfermedad de
Jacob-Kreutzfeld),
Demencias traumticas (como la demencia de los boxeadores debido a los knock outs
reiterados), etc.

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Otra forma de clasificar las demencias es con un criterio anatmico, es decir, por su localizacin
inicial en el cerebro. Localizacin inicial porque como uno de los elementos que define a las
demencias es el que son progresivas (generalmente), las demencias van avanzando en extensin
hasta, finalmente, abarcar prcticamente todo el cerebro. Cuando esto ocurre, ya en estados
avanzados de la demencia, es imposible distinguir de qu tipo de demencia se trata pues ya se han
comprometido todas las funciones. Bueno, pero si pensamos en ordenar las demencias con
criterio anatmico, se pueden clasificar en:
Demencias Corticales: el dao comienza en una zona especfica de la corteza, por lo tanto
las manifestaciones sintomticas del dao son propias de esa rea afectada; entonces, los
sntomas iniciales no son parejos, sino que, claramente se concentran en uno de los tres
mbitos.
Demencias Subcorticales: el dao es en la subcorteza, por lo tanto el dao es ms
abarcativo y las alteraciones cognitivas, afectivas y conductuales van apareciendo al
mismo tiempo, de forma paralela y armnica.
Esto tambin tiene un objetivo clnico. Cuando pensamos que en toda demencia se afecta lo
cognitivo, lo afectivo y lo conductual, resulta que esto se ve reflejado en los motivos de consulta
por los cuales acuden los pacientes con demencia. Justamente, las personas consultan (o sus
familiares los llevan a consultar) ya sea porque se le olvida todo, porque est aislado, ya no
comparte, no tiene nimo o porque tiene conductas extraas, a veces hace tonteras.
Consideraciones clnicas:
Las ms frecuentes, son propias de los adultos mayores, salvo excepciones.
Su inicio es lentamente progresivo, por lo tanto, el diagnstico inicial es clnico.
Tienen consecuencias importantes en el entorno, por lo tanto, la familia tambin requiere
ser abordada.
El nfasis aqu es que, habitualmente, son los adultos mayores (mayores de 60) los afectados por
las demencias. Es raro ver una demencia en una persona menor de 60, pero a veces ocurre. En
particular, hay un subtipo de la demencia tipo Alzheimer que comienza antes de los 60 y que,
justamente, se le denomina Demencia tipo Alzheimer de inicio precoz. Por otra parte, la
Demencia Frontotemporal (que es una de las 4 demencias de las que vamos a hablar) suele
empezar antes de los 60.
Tambin es importante enfatizar que el inicio de las demencias ms frecuentes es lento, insidioso,
los sntomas iniciales son leves y, lamentablemente, la familia y los pacientes suelen atribuirlos a
cosas de la edad, es normal en los viejos, debe ser porque est viejita, con los aos a todo
el mundo le pasa. Es decir, debido a los prejuicios que existen acerca de que los adultos mayores
se deterioran cognitivamente y que eso sera normal y esperable (NO ES AS, el deterioro cognitivo
NO es normal ni propio del envejecimiento, lo que es normal es que algunas funciones cognitivas
se enlentezcan, pero no se deterioran), los sntomas iniciales de demencia no son ledos como tal
sino que son normalizados por los pacientes, sus familias y lo que es peor, tambin por los
profesionales que los atienden. As es que, el mensaje es: NUNCA MINIMICEN UN SNTOMA EN UN
22

ADULTO MAYOR, NUNCA PIENSEN AH, DEBE SER POR LA EDAD, es el peor de los errores.
Siempre es mejor trabajar de ms, a que a uno se le pase por alto algo.
Tambin es importante transmitirles que en las demencias, el paciente no es el nico afectado.
Esta es una enfermedad que va repercutiendo muchsimo en la familia, tanto en los aspectos
prcticos (las conductas alteradas, las dificultades en la comunicacin con el paciente), as como
tambin afectivamente. Ir viendo el deterioro progresivo de un familiar es algo sumamente
doloroso. Las familias requieren ayuda en lo psicoeducativo para saber cmo actuar frente a los
problemas de memoria, la prdida de habilidades, las conductas alteradas, etc. Y tambin suelen
necesitar apoyo psicoteraputico para ir atravesando por la experiencia del deterioro progresivo
de su familiar.
Demencias ms frecuentes en Chile:
Tipo Alzheimer (70%)
Vascular multiinfarto (20%)
Por cuerpos de Lewy (8%)
Frontotemporal (2%).
Estas son las 4 demencias ms frecuentes en Chile. Aqu hay que hacer una precisin: a veces,
pueden darse dos tipos de demencia combinadas en un mismo paciente, por ejemplo, no es TAN
raro que la demencia tipo Alzheimer y la demencia vascular multiinfarto coincidan en un mismo
sujeto.
Demencia tipo Alzheimer
Amnesias
Desorientacin
Apraxia
Afasia
Agnosia
Humor paranoide y trastornos del afecto
Alteracin del resto de las funciones cognitivas
La demencia tipo Alzheimer es una demencia de tipo degenerativa, de causa desconocida y de
ubicacin cortical. El dao cerebral inicial es en los ncleos de la base (ncleo basal de Meynert), y
desde ah se extiende hasta la corteza parietal y temporal. En las neuronas que dejan de ser
funcionales se aprecian las anormalidades tpicas que describi el Sr. Alzheimer: ovillos
neurofibrilares y placas de amiloide que reflejan la destruccin funcional de esa neurona.
El primer sntoma es la falla en la memoria de retencin. La persona empieza a no grabar
informacin y por lo tanto, despus no se acuerda porque la informacin nunca retenida y, no
pudo ser almacenada. Entonces, clnicamente, el tipo de olvido es aquel donde lo que no se
recuerda son episodios completos que el individuo ha vivido, a diferencia del olvido benigno o
23

normal, donde se olvidan partes de lo que ocurri. Por ejemplo, si una persona asiste a una
comida, conversa, interacta, participa, etc., al da siguiente le preguntamos acerca de cmo le fue
en la comida y de qu convers, a lo mejor nos cuenta algunos detalles y otro se le olvidaron si es
que la conversacin estuvo aburrida o si estaba preocupado por irse luego. Pero si se trata de una
persona con Alzheimer y le preguntamos al da siguiente cmo estuvo la comida, nos mirar
perplejos y preguntar qu comida?. Y aunque le demos pistas para que evoque la experiencia,
no lo lograr, porque la falla est en la retencin de la informacin por lo tanto, no hay forma de
rescatar informacin que nunca fue retenida. Cuando se trata de olvidos normales, la falla est
en la bsqueda del material y si a uno le dan pistas, uno logra encontrarlo.
Entonces, la persona con Alzheimer empieza a sufrir las consecuencias de este fenmeno: se le
queda la tetera puesta en la cocina y nunca ms se acord hasta que la tetera se quema, en el
almacn deja la cartera en el mostrador mientras conversa con el dependiente y al llegar a la casa
sin la cartera, como no recuerda nada de lo vivido puede concluir que sali sin la cartera, cuando
ve la teleserie no recuerda lo que ha ocurrido en los captulos anteriores. En esta etapa, el
paciente puede tomar conciencia de que comete algunos errores por causa de los olvidos, pero
no consigue darse cuenta en toda su magnitud de lo grave del fenmeno porque de muchos
olvidos; no logra darse cuenta porque, justamente, olvida episodios completos, entonces es
como si nunca hubiese ocurrido. Cuando el paciente consulta en esta etapa, es la familia la que da
cuenta cabal de lo que est ocurriendo.
Una vez que la enfermedad va avanzando, se empieza a comprometer la memoria de
conservacin y la persona, aparte de no retener informacin, empieza a perder la informacin
que ya estaba conservada, es decir, se empiezan a perder los recuerdos y aprendizajes. Esta
prdida de material que ya estaba almacenado en la memoria de largo plazo se verifica en orden
inverso, es decir, se pierden primero los recuerdos ms recientes (de los ltimos aos) y
progresivamente va desapareciendo la informacin ms remota. Es por eso que una persona con
Alzheimer no tiene idea lo que hizo el da anterior, pero se acuerda perfectamente de su infancia
o adolescencia.
En esta prdida de informacin almacenada, no slo estn los recuerdos, sino tambin los
aprendizajes. Entonces, a la persona le empieza a ocurrir que hay cosas que antes ejecutaba sin
problemas y ahora no consigue hacerlas bien. Por ejemplo, el caballero que siempre haca las
reparaciones menores en su casa, se dispone a reparar una llave que gotea, cosa que ha hecho mil
veces antes, desarma la llave y luego empieza a tratar de armarla de nuevo y no lo consigue, no
logra encontrar la secuencia correcta de cmo armar la pieza. Este fenmeno, de perder la
ejecucin de secuencias previamente aprendidas, se denomina apraxia. En la prctica se ve que
los pacientes olvidan cmo cocinar o se equivocan (la cazuela queda sin papas, por ejemplo), no
consiguen anudarse los cordones de los zapatos, se equivocan en la secuencia al vestirse (por
ejemplo, ponerse los zapatos y despus tratar de ponerse los calcetines).

24

La prdida de la informacin almacenada se ve tambin en las fallas de reconocimiento. Cuando

la enfermedad est ms avanzada, los pacientes dejan de reconocer a sus familiares, primero a
los ms recientes como los nietos y ms adelante no reconocen a los hijos.
Los fenmenos de desorientacin temporal y espacial aparecen poco despus de los trastornos
en la memoria de retencin. La persona empieza a tener dificultades para ubicarse en la fecha
actual, en el da de la semana, pierde la secuencia temporal de los hechos. Por ejemplo: (qu
edad tiene? ochenta y.algo, harto, ochenta y cuatroalgo as hace cunto que jubil?
hace tiempocomo 10 aos tena ganas de jubilar? S, estaba cansado, jubil apenas pude,
apenas cumpl 60.
Tambin empieza a ocurrir el fenmeno de desorientacin espacial que se manifiesta en
episodios bruscos y transitorios donde la persona desconoce lugares que son evidentemente
familiares para ella. Por ejemplo, va a la panadera a comprar el pan como todos los das y a la
salida, desconoce la calle y no sabe cmo volver a su casa. Cuando la desorientacin espacial
progresa, se llega al punto de desconocer la propia casa y el paciente, estando en su casa, empieza
a insistir en que quiere irse a su casa, en qu es lo que est haciendo ah en ese lugar desconocido.
La afasia es un trastorno del lenguaje que en la demencia tipo Alzheimer se manifiesta en el
olvido de palabras; la persona est conversando y quiere usar una palabra pero no la encuentra
en su arsenal de vocabulario; entonces, el discurso se detiene, la persona intenta encontrar la
palabra que quiere usar y no lo consigue. Entonces, finalmente, utiliza otro trmino equivalente
para poder darse a entender y proseguir con el discurso. Por ejemplo: Me puedes pasar
elelesoel aparato ese para llamar a la fulanita? (quiere decir telfono, pero no logra
encontrar la palabra para nominar el telfono). A esto se le llama afasia nominal.
El fenmeno compensatorio de usar otro trmino o palabra para suplir aquel que no se logra
encontrar, se denomina parafasia semntica, es decir, la parafasia semntica es utilizar un
trmino o palabra similar o equivalente para suplir aquella que se quiere utilizar pero no se
recuerda.
Cuando la demencia tipo Alzheimer est ms avanzada, la persona pierde el conocimiento de lo
que son las cosas y para qu sirven. A esto se le denomina agnosia. Al paciente se le pasa un
lpiz y se le dice use esto y no sabe qu hacer con el lpiz, se queda esttico con el lpiz en la
mano o intenta hacer algo con l como peinarse, pensando que es una peineta. En esta etapa, el
individuo ya es completamente dependiente.
Cuando los trastornos en la memoria de retencin y la desorientacin temporal ya son evidentes y
han aparecido algunas alteraciones en la memoria de conservacin, algunas apraxias y algunos
episodios de desorientacin espacial, puede empezar a manifestarse humor paranoide, pero ste
no es imprescindible que se presente; hay pacientes que nunca se ponen paranoides. El humor
paranoide es un estado anmico de suspicacia y desconfianza, con pensamientos de contenido
25

persecutorio o de perjuicio. Es decir, el paciente empieza a pensar que alguien le roba o le

esconde las cosas, que los vecinos se meten a su pieza en la noche, que a la casa entra gente
extraa, que le ponen veneno en la comida, que la persona que los cuida habla mal de ellos, etc.
Lamentablemente, el humor paranoide es reforzado por la misma patologa del paciente, por
ejemplo, si la persona guarda una plata en un cajn y cuando quiere buscar su plata no la
encuentra, es fcil que piense que se la robaron, sobre todo si esto se repite. Lo mismo cuando
viene alguien a verla y la saluda, y el paciente no sabe quin es esa visita porque no la reconoce, es
fcil que piense que lo estn engaando cuando le insisten en que s la conoce.
La profe tiene una paciente que atiende hace aos una vez al mes: desde que parti con su
demencia tipo Alzheimer, as es que tenemos un vnculo afectivo importante. Ocurri una vez que
dej de verme durante 3 meses a raz de que tuvo que operarse, y cuando volvi a verme, no me
reconoci; ella saba que iba a ver a la Dra. Gonzlez, pero dej de reconocer mi cara as es que se
enoj mucho con el marido, le deca todo el rato t me dijiste que venamos donde la Dra.
Gonzlez y esta no es la Dra. Gonzlez, por qu me quieres hacer creer algo que yo s que no es
cierto.
Otra paciente empez a pensar que sus hermanas, que vivan con ella, le sacaban su ropa interior
y se la cambiaban, porque no reconoca la ropa como propia cuando la sacaba del cajn; entonces,
empez a guardar su ropa interior con llave y a esconder la llave, y por supuesto, despus no
encontraba la llave y se desesperaba.
A otra paciente, que viva sola, las hijas le encontraron el closet de su pieza lleno de alimentos y
mercadera; la explicacin fue que en la noche entraba gente a su cocina y se coma lo que haba
en el refrigerador, as es que se vio obligada a guardar la comida en su closet.
Todas estas manifestaciones paranoides (pensamientos, afecto, conductas) hacen sufrir mucho a
los pacientes, producen tremenda angustia, as como tambin a la familia que trata de
convencerla que est equivocada y eso a veces es peor, porque la paciente se siente descalificada,
se queja de que nadie le cree y que todos estn en su contra. Es mejor decirle cosas como que est
tranquila porque se va a reforzar la seguridad de la casa, o que van a revisar la alarma para
asegurarse que funcione bien, o cualquier cosa que la tranquilice. Si un paciente paranoide est
convencido de que, lo que est viviendo es la realidad, tratar de convencerlo de que est
equivocado es intil; hay que mostrar comprensin (sin validarle la equivocacin pero tampoco
descalificarlo), acoger la angustia que siente, mantenerse sereno y mostrar que uno domina la
situacin y es capaz de protegerlo y ayudarlo, y tranquilizarlo de la manera ms criteriosa posible
segn cul sea su preocupacin.
La demencia tipo Alzheimer es frecuente que se presente acompaada de sntomas depresivos,
los que pueden aparecer al comienzo de la enfermedad, incluso a veces aparecen antes de las
primeras fallas cognitivas. Otras veces la depresin aparece en el curso de la evolucin de la
enfermedad. La depresin en la persona con Alzheimer hay que tratarla con medicamentos
26

antidepresivos. Las manifestaciones son disminucin del entusiasmo por las actividades que haca
hasta hace poco, aislamiento y disminucin de la comunicacin para lo que era habitual en la
persona, pensamientos pesimistas, pensamientos en torno a la muerte o, de frentn, ganas de
morirse, tendencia a la inactividad.
Durante los primeros aos de la evolucin de la demencia tipo Alzheimer, los sntomas descritos
son los que se van presentando y agravando progresivamente. Recin en la etapa ms avanzada
de la enfermedad se terminan alterando el resto de las funciones cognitivas como son la
atencin, concentracin y juicio moral. Esta caracterstica del Alzheimer hace que la persona
afectada tenga durante aos una apariencia y una conducta que no refleja la gravedad de la
enfermedad. Vemos a una persona consciente, atenta al medio, que se concentra adecuadamente
cuando uno le habla y que no tiene conductas socialmente reprobables, es decir, sabe guardar
muy bien las apariencias y tiene un comportamiento social impecable. Slo si conversamos con
ella, nos vamos dando cuenta del pensamiento concreto, de que tiene fallas de memoria, de que
repite el mismo relato o las mismas preguntas varias veces a lo largo de la conversacin sin darse
cuenta que ya lo dijo antes, de que si le pedimos que recuerde algo nos cambia el tema para no
evidenciar que el recuerdo no aparece en su memoria, y de que su discurso se dificulta por
momentos debido a la afasia nominal que compensa rpidamente con parafasias. Esta paradoja
la buena apariencia y conducta social adecuada en contraste con la devastacin cognitiva hace
que la familia no se percate de las anormalidades o las pase por alto o las atribuya a la edad. Eso
dificulta ms el diagnstico precoz.
Finalmente, hay que saber que, dependiendo de la edad en que se inicia la demencia tipo
Alzheimer, sta se subdivide en:
De inicio precoz, o sea antes de los 60 aos, y
De inicio tardo, o sea despus de los 60 aos.
La razn de esta distincin es que la demencia tipo Alzheimer de inicio precoz es mucho ms
agresiva, es decir, avanza mucho ms rpido, de tal forma que si no hay un tratamiento de por
medio, el paciente est postrado en menos de cinco aos de evolucin (la otra evoluciona en un
perodo de 10 a 15 aos). La otra diferencia es que la de inicio precoz tiene una carga gentica
muy importante; para la de inicio tardo tambin hay genes identificados, pero la transmisin
gentica es mucho menos evidente que en la de inicio precoz.
En cuanto a tratamiento, hasta ahora no hay forma de prevenir la demencia tipo Alzheimer,
dado que no se sabe su causa. Una vez diagnosticada, hay algunos medicamentos que han
probado ser efectivos en detener o enlentecer el avance en algunos casos, pero slo durante los
primeros aos. Son recomendables porque le permiten al paciente conservarse autovalente
durante muchos ms aos que sin tratamiento, lo que favorece la calidad de vida del paciente y
tambin de los familiares.

27

Demencia Vascular Multiinfarto

Antecedentes
Trastornos fsicos
Signos de focalizacin neurolgica
Trastorno cognitivo armnico o global.
Trastornos de la personalidad, afectividad y conducta.
Neuroimagen
La demencia vascular multiinfarto, a diferencia de la demencia tipo Alzheimer, se conoce la causa:
son pequesimos infartos (obstruccin de los vasos sanguneos y, por lo tanto, muerte por falta
de oxgeno y nutrientes de aquellas clulas que ese vaso sanguneo irrigaba) en la zona subcortical
de todo cerebro. Esto quiere decir que, como el dao no se localiza slo en una zona del cerebro,
los sntomas van a ser muy amplios (cognitivos, afectivos, conductuales, motores, etc.) y se van a
presentar y van a avanzar en paralelo, sin que ningn tipo de sntomas prime sobre los otros. Los
microinfartos, al principio no dan sntomas porque la zona infartada es demasiado pequea y hay
otras neuronas que suplen a las que murieron. Pero a medida que pasa el tiempo, los
microinfartos se van sumando y cuando las neuronas restantes ya no pueden compensar lo
perdido, empiezan a evidenciarse los sntomas de la demencia.
La obstruccin de los pequeos vasos, ya sea por cogulos o por placas de colesterol, si se va
produciendo en el cerebro, podemos suponer que es un fenmeno que tambin se va a producir
en el resto del organismo. Por lo tanto, la persona que tiene una demencia vascular multiinfarto
tambin va a tener deficiencias en el funcionamiento de otros rganos del cuerpo. La
consecuencia clnica de ello, es que este paciente suele verse envejecido y achacoso, la
persona se ve lenta, con dificultades para caminar, con fallas de atencin y concentracin, fallas
de memoria en sus distintas formas, conductas ocasionalmente inadecuadas (como escarbarse la
nariz en pblico, comer con la boca abierta, andar descuidado en su aspecto personal). Tambin
suele observarse que la persona se pone ms infantil en sus reacciones, ms impulsiva, y ms
irritable (como si estuviese involucionando).
Habitualmente se trata de pacientes que tienen enfermedades que favorecen los microinfartos,
como son la hipertensin arterial, la diabetes y las hiperlipidemias (colesterol y/o triglicridos
elevados en la sangre). Estos antecedentes orientan al diagnstico de este tipo de demencia. Otra
cosa que orienta el diagnstico a veces es el scanner cerebral (TAC) donde a veces aparece
mltiples lesiones en la subcorteza sugerentes de microinfartos.
La demencia vascular no tiene tratamiento; slo hay que controlar las enfermedades de base
(diabetes, colesterol, hipertensin arterial) para tratar de que no progrese muy rpidamente.

28

Demencia por cuerpos de Lewy

Trastorno cognitivo global
Episodios confusionales transitorios
Trastornos perceptivos precoces
Humor paranoide
Sntomas neurolgicos parkinsonianos (temblor de manos,
Rigidez y encorvamiento del cuerpo, marcha con pasos pequeos
E inclinacin hacia adelante, desaparicin de la mmica facial [hipomimia]
Y desaparicin del braceo al caminar).
Alucinaciones visuales muy vvidas.
La demencia por cuerpo de Lewy es un tipo de demencia que a veces acompaa a la Enfermedad
de Parkinson. El dao tambin es subcortical, por lo tanto, el deterioro cognitivo es en todas las
funciones en paralelo, al igual que en la demencia multiinfarto. Sin embargo, la demencia por
cuerpos de Lewy tiene algunas particularidades que otras no tienen. En primer lugar, estn los
sntomas de Parkinson (temblor de manos, rigidez y encorvamiento del cuerpo, marcha con pasos
pequeos e inclinacin hacia adelante, desaparicin de la mmica facial (hipomimia) y del braceo al
caminar). Si una persona tiene una Enfermedad de Parkinson y empieza a presentar dficit
cognitivos, lo ms probable es que se trate de una demencia por cuerpo de Lewy.
En segundo lugar, hay dos cosas que son tpicas y que aparecen junto con los primeros sntomas
cognitivos: episodios confusionales (ya los describimos antes en clases) que duran un par de horas
y se resuelven espontneamente, y alucinaciones visuales muy vvidas y coloridas, exactamente
iguales a la realidad. Aparecen bruscamente en cualquier momento, en forma de animales o
insectos que caminan sobre la mesa o en la comida, personas que el paciente ve y que no estn
ah. Las alucinaciones visuales duran algunos segundos o minutos y desaparecen, y la persona
acta en consonancia con lo que est viendo (se asusta, trata de arrancar, saludo, etc.). El humor
paranoide suele ser frecuente.

29

Demencia frontotemporal
Prdida de las normas de comportamiento social
Deterioro de la capacidad de autorregulacin de la conducta
Embotamiento emocional
Dficit de introspeccin
Descuido del aspecto personal
Rigidez e inflexibilidad
Distraibilidad y falta de persistencia
Trastorno de la alimentacin
Conducta perseverativa y estereotipada
Trastorno de fluidez verbal
La demencia frontotemporal es un deterioro cerebral de tipo cortical que comienza en los lbulos
frontales extendindose hacia los lbulos temporales. Se presenta con ms frecuencia en sujetos
jvenes (alrededor de los 50 aos) y sus sntomas y signos de inicio son fundamentalmente
conductuales. Su causa es desconocida.
Lo principal e inicial es la prdida de las normas sociales de conducta, de tal forma que la
persona empieza a tener episodios de transgresin de normas, tales como hablar con garabatos o
hacer gestos obscenos, robar cosas del supermercado o de casa de amistades, desnudarse frente a
cualquiera si tiene calor, insultar a alguien que le cae mal, masturbarse en pblico, retirarse
intempestivamente de una reunin social o de trabajo, comer con las manos en vez de usar los
cubiertos, eructar u orinar en pblico, manifestar impulsos sexuales anormales. Todas estas
conductas las realiza como si fueran algo natural, sin conciencia de inadecuacin, sin ocultarse,
sin negarlo, sin culpa o arrepentimiento (no por psicopata, sino simplemente por ausencia de
normas). Hay dficit absoluto en la introspeccin.
La persona pierde la capacidad de regular sus conductas en el contexto en que se encuentra y es
capaz de actuar impulsivamente en cualquier situacin, simplemente motivada por el deseo del
momento. Si la persona es increpada, no da mayores explicaciones ni se inmuta mayormente. Este
tipo de conductas (por fallas del juicio tico-moral), antes de que se evidencien otros trastornos
cognitivos, motivan a la familia a la consulta psiquitrica, donde muchas veces el paciente es
catalogado, errneamente, de psictico, sin que se detecte que se trata en realidad, de un
deterioro orgnico cerebral de las funciones corticales frontales.
Afectivamente hay un aplanamiento o embotamiento emocional, el discurso pierde modulacin
afectiva, y hay rigidez en lo afectivo. Se pierde, asimismo, la capacidad emptica.
Hasta ese momento, no hay fallas notorias en la memoria, hay dificultades de atencin, falta
persistencia en las tareas, la persona abandona una actividad en cuanto se aburre o algo no le
resulta. Son frecuentes las conductas anormales en torno a la alimentacin como comer
30

compulsivamente grandes cantidades de comida de manera brusca u obsesionarse por comer

determinados alimentos. Las conductas se van rigidizando progresivamente en el sentido de
hacer todos los das lo mismo, rutinariamente, sin ser capaz de cambiar alguno de sus hbitos si se
le pide. Poco a poco la persona va tendiendo a la inactividad o a la actividad errtica y sin sentido,
se instalan tambin progresivamente los trastornos de la memoria, hay descuido personal,
dificultades en la comprensin y trastornos de la fluencia verbal (no son capaces de nominar una
secuencia de objetos, por ejemplo, nombre todo lo que se puede ver desde su ventana,
mencionan dos o tres cosas y no ms).
El deterioro en la demencia frontotemporal es ms acelerado que en el resto de las demencias,
excepto por la demencia tipo Alzheimer de presentacin precoz, que tambin es de curso rpido
(el deterioro es total en el curso de aprox 5 aos).
Este tipo de demencia no tiene tratamiento especfico como la demencia tipo Alzheimer, es
decir, el pronstico es psimo.

Aquello que no es demencia (diagnstico diferencial)

Envejecimiento normal
- Olvido benigno
- Quejas de memoria
- Enlentecimiento

Pseudodemencias
- Depresiva
- Disociativa

Deterioro cognitivo leve

- Alteracin de memoria objetivable
- No afecta la calidad de vida

Es fundamental diferenciar las demencias de otras condiciones que no lo son. Ya mencionamos

que en el envejecimiento normal las funciones cognitivas se enlentecen, la memoria de retencin
se hace ms lenta as como tambin la evocacin. Sin embargo, el adulto mayor normal es capaz
de aprender informacin nueva, aunque requiere ms tiempo. Asimismo, cuando trata de evocar
algn recuerdo, a veces le cuesta ms encontrar el archivo con la informacin, especialmente
cuando se trata de nombres propios, presentndose frecuentemente el fenmeno de tener algo
en la punta de la lengua. Con el envejecimiento normal no se deteriora la concentracin, salvo
que haya muchos distractores ambientales; la inteligencia se conserva as como tambin el juicio
moral/tico.

31

El enlentecimiento de la memoria en el adulto mayor normal suele provocar quejas de memoria

y mucho susto por la fantasa de tener Alzheimer. Hay que considerar que, es frecuente que la
atencin y concentracin se vea interferida por falta de sueo, por algunas enfermedades, y por
preocupaciones cotidianas. Lo caracterstico de los olvidos benignos de los adultos mayores es
que se quejan mucho de fallas de memoria, pero al objetivar el rendimiento de la memoria con
pruebas especficas, stas no salen alteradas o salen muy poco alteradas, justamente al revs de
los pacientes con demencia tipo Alzheimer donde el paciente no se percata mucho de su falla de
memoria y por lo tanto no se queja mucho, y sin embargo, en las pruebas se evidencian fallas
graves.
Hay que aclarar el concepto de pseudodemencia, que aunque no es muy prctico, se encuentra
con frecuencia en textos y en explicaciones de diagnsticos diferenciales de demencia. Por
pseudodemencia se entiende la presencia de algn tipo de falla transitoria en las funciones
cognitivas a causa de diversos cuadros clnicos, por ejemplo, en la depresin mayor.
En la Depresin Mayor, es habitual que la persona pierda capacidad atencional y de
concentracin, y por lo tanto, empieza sufrir olvidos, no logra retener informacin, olvida lo que
ley recin, no sabe dnde deja las cosas. Este tipo de fallas cognitivas son propias de la
depresin y mejoran en un 100% una vez que el resto de los sntomas depresivos tambin
mejoran. Entonces, cuando se encuentren con el trmino pseudodemencia depresiva, es que se
est haciendo referencia a las alteraciones cognitivas transitorias propias de las depresiones.
Otras patologas en las que hay fallas cognitivas son los diversos trastornos disociativos, donde
lo que se ve habitualmente es la presencia de amnesias, tal como lo vimos en clases. La persona
olvida perodos de tiempo donde los hechos acontecidos tuvieron un impacto emocional que
obliga a reprimirlos a modo de defensa. En este caso se podra hablar, entonces, de
pseudodemencia disociativa.
Trastorno Cognitivo Leve (MCI)
Finalmente, es importante referirse a un cuadro clnico de reciente descripcin en los crculos
gerontolgicos, que si bien, an no aparece descrito con propiedad en las clasificaciones
internacionales, ya est validado por las comunidades cientficas. Se trata del Trastorno Cognitivo
Leve (MCI = mild cognitive impairment): Consiste en un adulto mayor que se queja de fallas de
memoria de retencin y que efectivamente tiene una prdida de la memoria de retencin mayor a
lo normal esperado para su edad, pero en quien estas fallas de memoria no interfieren
significativamente con sus actividades normales, es decir, es un deterioro de la memoria que
provoca molestias pero no grandes dificultades que hagan que ese adulto mayor deje de ser
autovalente y hacer su vida normal. Esta prdida de memoria no se acompaa de prdida de
ninguna otra funcin cognitiva y no califica tampoco para ser diagnosticada como parte de una
demencia. Ahora Cul es la importancia de detectar a las personas que padecer un trastorno
cognitivo leve, si en la prctica, la persona hace su vida normal? Pues se ha visto que
aproximadamente la mitad de los adultos mayores que presentan un trastorno cognitivo leve
evolucionan hacia una demencia tipo Alzheimer; la otra mitad persiste con el trastorno cognitivo
leve sin que avance a lo largo de los aos. Por lo tanto, se est relevando como un diagnstico
32

muy importante de hacer, pues, si detectamos a un adulto mayor que manifiesta un trastorno
cognitivo leve, tenemos la obligacin de hacerle un seguimiento peridico para que, en caso de
que nos demos cuenta que en algn momento empieza a transformarse en una demencia tipo
Alzheimer, podamos detectarlo a tiempo e intentar, farmacolgicamente, detener el avance de
dicha enfermedad.
Agudo vs crnico:
Agudo: el mecanismo que lo produce aparece una vez en el tiempo, aunque el recuerdo
no se recupere en los casos agudos no se siguen borrando ms recuerdos, porque el
mecanismo apareci en un momento determinado.
Crnico: el mecanismo que produce el trastorno o el olvido sigue actuando a lo largo del
tiempo. Esto ocurre en las demencias.
OJO: a veces se parece la terminologa para referirse a un fenmeno, a un sntoma o a un
trastorno propiamente tal Cuidado en fijarnos a qu se est refiriendo.

33

01/04/13

Pensamiento y Percepcion
ESQUEMA CLASE:
El pensamiento
Tiene un curso, es una secuencia de pensamiento e imgenes unidas por asociaciones
lgicas dirigidas hacia un objetivo. Este curso del pensamiento puede tener alteraciones.
- Alteraciones cualitativas
- Alteraciones cuantitativas
Contenido del pensamiento: son las ideas que estn asociadas unas con otras.
- Alteraciones de las ideas SNDROME DELIRANTE:
Esquizofrenias (EQZ)
Trastorno delirante
Psicosis reactiva
Trastorno delirante compartido
Psicosis orgnica
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
Sensacin: Neurolgico (Ej.: pinchazo).
Alteraciones perifricas: en los rganos que reciben la sensacin (ej, perder un ojo).
Alteracin central: la lectura del cerebro (el cerebro puede no registrar el estmulo y por
lo tanto no se reacciona frente al estmulo)
Alteracin funcional: es decir psquica. Ejemplo: cuando por una situacin emocional se
bloquea el sistema de sensaciones y no tener registro sensorial de algunas sensaciones.
Alteraciones conversivas.
Percepcin: La sensacin se enriquece con otros elementos, se hacen asociaciones.
Alteracin cuantitativa
Alteracin cualitativa
- Ilusin
- Alucinacin
Representacin
Surgen del material acumulado en recuerdos, fantasas, sueos. Voluntariamente podemos crear
una representacin mental de algo o alguien.
Alteraciones:
Cualitativa
- Pseudoalucinacin.
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(CLASE)
Pensamiento
Flujo de ideas, smbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo, que se expresan a travs del
lenguaje o de la conducta.
Lo pensado se suele explorar a travs de lo hablado, aunque ello constituye un salto cualitativo y
un sesgo importante.

Alteraciones del curso formal del pensamiento

- Alteraciones Cuantitativas (aceleracin/elentecimiento)
Aceleracin o taquipsiquia
Enlentecimiento
- Alteraciones Cualitativas (disgregacin, fuga, etc.)
Pensamiento concreto
Pensamiento pobre
Pensamiento circunstancial: detallismo extremo, se queda pegado en ciertas
cosas.
Pensamiento tangencial: cuando una persona rodea un tema y no es capaz de
entrar en el tema propiamente tal, lo rosa pero no llega.
Pensamiento escamoteador: no llega al tema, pero la diferencia es que aqu
cuando justo va a llegar al tema se va totalmente hacia otro lado
(generalmente es algo consciente).
Pensamiento perseverante: regresa al primer plano una y otra vez, como
relevndose en un primer plano, vuelve constantemente (en cambio la idea
obsesiva est siempre instalada, no es que vuelva, est siempre ah).
Pensamiento ideofugal: aqu s es patologa. Es una anormalidad cualitativa
gruesa del pensamiento; una persona tiene el flujo del pensamiento y est tan
abierta esa persona a la intrusin de estmulos que proviene del exterior e
interior, que este flujo de pensamiento se ve intervenido por un estmulo
entrante que hace que la persona se salte a otro pensamiento, por lo que se
interrumpe el flujo, siguiendo otro curso. Se pierde la direccionalidad del
pensamiento original debido a que cada estmulo interrumpe y cambia el flujo
del pensamiento e ideas. Es caracterstico de la fase manaca. (Adems suele
ir acompaado de aceleracin de pensamiento).
Pensamiento laxo: lo normal es que las ideas estn unidas con otras en una
asociacin lgica, aqu la asociacin entre una idea y otra se va perdiendo, se
va haciendo laxa, va perdiendo lgica. Y por lo tanto las ideas van empezando
a perder la conexin lgica entre unas y otras. Cuando uno escucha a una
persona as cuesta entender, hay que hacer el esfuerzo de ligar las ideas.
(ocurre en la esquizofrenia).
Cuando se intensifica se convierte en pensamiento disgregado.
35

 Pensamiento disgregado: las ideas aparecen como sin conexin unas con
otras, no hay asociacin entre las ideas y por lo tanto se pierde el curso y la
direccin del pensamiento o discurso. Hay que hacer un gran esfuerzo por
entender. Cuando esto es mximo pasa a un pensamiento incoherente.
(propio de la esquizofrenia. En la esquizofrenia hay una escisin yoica y abarca
los aspecto constitutivos de la persona, entonces hay tambin una escisin en
las ideas, una separacin en las ideas).
Pensamiento incoherente: Aqu no se entiende absolutamente nada. Aunque
se haga un esfuerzo no se logra entender nada.
Pensamiento en tropel: en un mismo instante se tienen varios pensamientos
al mismo tiempo. (lo normal es que uno piense en secuencia, hay una unidad
de la consciencia).
Bloqueo del pensamiento: cuando el curso del pensamiento por alguna razn
se interrumpe y el pensamiento se frena, se detiene.

Alteraciones del contenido del pensamiento

- Alteraciones de las Ideas: errnea, fija, sobrevalorada, obsesiva (se lucha contra esa
idea), delirante, pseudoobsesiva (la persona se resigna con su idea, la acepta, no se
lucha contra esta idea, lo complicado son las consecuencias).
Idea errnea (ej.: prejuicios)
Idea sobrevalorada (ej.: ideas de los padres sobre sus hijos)
Idea fija: idea en la cual uno persiste en argumentos, razones, justificaciones.
Idea obsesiva: se instala en la cabeza de la persona, la persona sabe que es
una idea absurda. Aqu hay una lucha contra esa idea.
Pseudoobsesiva: la persona se resigna con su idea, la acepta, no lucha.
DELIRIO: es una idea que est fuera de los parmetros de la realidad. Esa idea
puede tener distintos orgenes, pueden estar presentes en muchas
enfermedades distintas. Hay delirios que tienen origen orgnico (delirium),
hay otros que no son orgnicos, por ejemplo, el que se da en la esquizofrenia.
Hay otros delirios que se dan como reaccin frente a algo.
Idea delirosa Cuando un delirio se genera desde lo orgnico
Idea deliroide Cuando un delirio se genera desde lo psicgeno,
reactiva, transitoria
Idea delirante Cuando un delirio se genera desde la patologa
crnica, endgena (puede ser primaria o secundaria)
El delirio es algo que se instala en el sujeto y que est implicado en
todo su vivenciar (a diferencia de la idea obsesiva en que se sabe que
la idea es absurda).

36

Sensacin, percepcin y representacin

Sensacin: ocurre cuando un estmulo acta sobre un rgano sensorial y es capaz de excitarlo
provocando la transmisin de ste hacia el cerebro que lo registra como una sensacin.
Alteraciones de la sensacin:
Por lesiones perifricas (rganos de los sentidos o vas)
Por lesiones cerebrales (el estmulo no se registra)
Funcionales
Percepcin: En el cerebro, el registro sensorial es sometido a elaboraciones psquicas que nos
permiten tomar conciencia del objeto o del estmulo. La percepcin es ms que la suma de los
estmulos.
Alteraciones Cuantitativas de la percepcin:
- Aceleracin: se perciben ms estmulos en una cantidad de tiempo.
- Retardo
- Intensificacin o hiperestesia: cuando se intensifica la percepcin de un determinado
estmulo.
- Debilitamiento

Alteraciones Cualitativas de la percepcin

- Ilusin: son una distorsin de lo percibido. Se percibe de manera distorsionada. Un
estmulo real es distorsionado por nuestra psiquis y tenemos una percepcin errnea.
Percepcin falseada o distorsionada de un objeto real, basada en un estmulo
existente (es distinta de la alucinacin, porque aqu s est el estmulo).
- Alucinacin (*): es una percepcin pero donde no hay nada, no hay estmulo.
Percepcin sin objeto. La persona percibe, pero no hay nada.
Se vivencia como algo externo al sujeto (una voz de afuera, una luz de afuera).
No puede controlarse voluntariamente (es externo).
Se vivencia como real (parece ser algo instalado en la realidad externa).
Desde muy elemental hasta compleja.
Puede ser definida o borrosa.
De certeza apodctica o enjuiciada como irreal (la persona con alucinacin
aunque lo ve como real, puede enjuiciarlo como irreal).
La alucinacin es un fenmeno perceptivo (No es una alteracin de las ideas.
El delirio es de las ideas, la alucinacin es una percepcin).
Provoca distintas reacciones.
Comprensible o incomprensible desde la dinmica del sujeto.
Puede formar parte de un cuadro agudo o crnico.
Tener alucinacin no es signo de psicosis ni de estar loco necesariamente (los delirios
s). Un delirio es abiertamente patolgico.
37

Es frecuente que las alucinaciones acompaen los delirios pero no es condicin que
sea as.
Representacin: es una imagen surgida de la conciencia, un producto propio, que depende de la
actividad psquica, se modifica a voluntad y surge de lo anteriormente percibido o de algo
inventado. Se viven dentro del campo de la conciencia de uno.

38

09/04/13
Alucinaciones (*)
La vivencia de la alucinacin se vive como real, como si la percibiera con los rganos de los
sentidos. Sin embargo, la persona puede creer que es cierta, pero tambin la puede enjuiciar
como falsa. Una cosa es la percepcin y otra cosa es el juicio que uno hace de la percepcin.
Clasificacin de las alucinaciones:
Auditivas:
- Elementales: ruidos inespecficos
- Comunes: sonidos identificables
- Verbales: murmullos, voces, conversaciones.
Visuales:
- Elementales: luces, colores, figuras geomtricas
- Complejas: objetos o personas reconocibles.
Tctil o hpticas
Estmulos que ingresan a travs de la piel, pero que en realidad no existen.
Olfativo-gustativa
Se relacionan con temas de circuito a nivel cerebral.
Somticas o cenestsicas:
Se refieren al cuerpo o a una de sus partes (ej.: sentir que lo elevan, que lo mueven, etc.)

Representacin
Fenmenos que se viven en el mundo interno, dentro de la conciencia de uno, sin que haya un
estmulo exterior. Uno las puede manejar y modular.
Alteraciones de la representacin:
Pseudalucinaciones (o alucionaciones psquicas):
- Son trastornos de la representacin, no son una percepcin externa, sino una
percepcin imaginaria, subjetiva, interna.
- Se viven como algo en el campo interno del sujeto.
- Son poco ntidas, difciles de retener. Son borrosas, difciles de caracterizar. Por
ejemplo: no se escucha algo claramente, sino que son murmullos.
- No son manejables. Se pierde el manejo, se escucha como algo y no se puede
manejar.
- Pueden ser auditivas, visuales (imagen eidtica), verbomotoras (cuando hay alguien
que habla a travs tuyo).

39

Sndrome Delirante
(Alteracion de las ideas)
(EQZ, trastorno delirante, psicosis reactiva,
trastorno delirante compartido, psicosis orgnica)
El centro de esto es un DELIRIO = Idea o conjunto de ideas, ubicadas fuera de los parmetros de la
realidad, que nacen de la psiquis del individuo y que se aceptan y se viven como si fueran reales.
El delirio te pone en otra realidad, en una realidad alterna. El delirio no se cuestiona, pasa a ser
parte de la realidad. Por lo tanto el individuo con delirio viven en una realidad que no es la
nuestra.
El delirio no es algo sobre lo que se haga terapia, sino con los recursos sobre la persona.
Las conductas de la persona con un delirio son concordantes con ese delirio.
Esquizofrenia
(paranoide, hebefrnica) [EQZ]
Hay varios subtipos de esquizofrenia que pueden tener forma de presentacin muy distinta entre
uno y otro.
Es una patologa que ataca en la adolescencia; aparece desde los 12-13 aos hasta los 21-22.
Tambin existe la esquizofrenia infantil y de inicio tardo pero son muy escasas.
En sus distintas maneras de presentarse y en su sntoma ms importante casi no ha cambiado a
travs de los siglos, se ha mantenido estable y no ha cambiado con el tiempo (tanto en sntomas
como en prevalencia).
Aqu se habla de una prevalencia de un 0.5 a 1 %. No ha aumentado ni disminuido, siempre ha
estado ah.
La patologa psquica es muy influida por lo social, sin embargo, en este caso parece ser muy
estable y por lo tanto no influida por lo social.
Sin embargo, algunos subtipos han ido desapareciendo. Por ejemplo: la esquizofrenia catatnica
(en esta se han encontrado alteraciones estructurales a nivel de cerebro; aqu ha sido muy
evidente que hay alteraciones cerebrales que van de la mano con la esquizofrenia catatnica. La
catatnica sera la ms orgnica cerebral de todas; ah es donde se han encontrado ms elementos
cerebrales. El hecho de que sea la esquizofrenia donde hay ms cambios estructurales, hay una
hiptesis: si bien la esquizofrenia se instalara en el cerebro en la poca prenatal, habra en las
primeras etapas de conformacin del feto una divisin en distintas clulas que se separan en 3
40

tipos de clulas distintas que dan lugar a todos los tejidos y el cuerpo. En la migracin celular se
hipotetiza que est la falla en la migracin de ciertas clulas).
Esto sera lo que se est mirando.
Esquizofrenia catatnica: con esta base, adems se le suma problemas en la etapa del parto. Esta
esquizofrenia ha dejado de ser prevalente porque la atencin especial del parto ya habra
alcanzado para todos.
Hasta el da de hoy no se sabe la causa de la esquizofrenia. Se sabe que hay genes facilitadores.
Lo que ocurre en la persona es que se empieza a fragmentar lo ms profundo de la identidad de
la persona (yo) y todas las funciones yoicas se ven afectadas, la esquizofrenia ataca a la persona
en su totalidad. Tiene alteraciones a nivel de los pensamientos, afecto, ideas, etc. Afecta todas
las reas de los seres humanos y adems es crnica en el tiempo.
A lo largo de la vida, la esquizofrenia cursa en brotes o episodios agudos que tienen una
duracin de algunas semanas o meses. El brote agudo pasa lentamente. Aqu los sntomas son
muy llamativos. El diagnstico es muy fcil de hacer. Una vez que estos sntomas van declinando,
quedan instalados algunos sntomas que no desaparecen, y que tienen que ver con el rea de
afecto Sntomas residuales o defectuales. Son sntomas que quedan despus del brote agudo
hasta que esto vuelve a inflamarse y aparece un segundo brote agudo.
Hay principalmente delirio y alucinaciones.
Es una enfermedad crnica que cursa en brotes agudos sucesivos, intercalndose entre ellos. Los
brotes agudos duran semana o meses, y lo que se hace teraputicamente se hace desde los
recursos del paciente.
El objetivo del tratamiento es evitar que vuelva a aparecer un brote agudo. Esto es lo ideal.
Abarca todos los mbitos psquicos de la persona.
Sntomas (aunque no siempre estn todos presentes) son los siguientes:
Alteracin del contenido del pensamiento
- Idea delirante primaria:
Idea que nace de la nada, no es comprensible desde la dinmica psicolgica ni
desde la biografa. No se logra contextualizar esa idea en el individuo en
particular. No tiene conexin con nada.
Es una idea de certeza apodctica, es decir absoluta. No hay posibilidad de
duda.
Es irreductible: no se puede combatir ni hacer dudar a la persona.

41

Es el establecimiento de una relacin sin motivo. Es una idea que no se

justifica, que no va a ninguna parte, no tiene sentido.
Invade toda la personalidad y se convierte en el eje de la vida del individuo.
Conlleva una ruptura histrico-biogrfica (se constituye un antes y un
despus).
Se guarda en la intimidad.
No se argumenta, se sabe.
No se verifica
No se lucha a favor o en contra de lo revelado, es una realidad que se acepta.
Contenido autorreferencial (la persona est implicada)
Fases de Conrad del proceso del delirio: divisin del proceso de instalacin del delirio
en 4 fases (trema [la persona siente que algo cambia, angustia], hasta la cuarta fase)

Alteracin del curso formal del pensamiento:

- Laxitud del pensamiento: el pensamiento normal es una secuencia de ideas que estn
unidas por alguna lgica y que tienen un objetivo final, aqu estas ideas se van
haciendo ms laxas. Cuando est perdida de la asociacin de una idea y otra se puede
hablar de:
- Pensamiento disgregado: se hace muy difcil seguir el hilo del pensamiento o del
discurso de la persona.
- Jergafasia: Las ideas pierden totalmente la conexin entre unas y otras. El
pensamiento y discurso no se entienden, nada tiene asociacin. Es un lenguaje
incomprensible.
- Bloqueo del pensamiento
- Tropel de pensamientos: en un mismo momento se tienen varios pensamientos al
mismo tiempo.
- Mente en blanco

Cosificacin del pensamiento

La esquizofrenia es una disociacin, es una escisin. El aparato yoico pierde su unidad
(indivisible en el sujeto sano). El dao de la esquizofrenia es a ese nivel; este aparato yoico
se divide, y este quiebre an con el tratamiento nunca se va a recuperar en un 100%. Esa
separacin interna da cuenta de los fenmenos de la enfermedad. Estos fenmenos
tienen como consecuencia que el pensamiento del individuo (que nosotros lo sentimos
como algo propio, interno, de uno) se vivencia como algo ajeno, como si fuera una cosa
separada del yo. Al pensamiento entonces como este objeto, algo que puede ser
separado, a este pensamiento le pueden ocurrir cosas. Es el pensamiento como una cosa
externa. Por esto se pueden producir diversas situaciones:
- Robo: siente que le roban los pensamiento
- Sonorizacin: pensamiento que se convierte en algo ajeno al cual le pueden ocurrir
cosas que uno no controla.

42

Imposicin: sentir que las ideas son ajenas, que estoy que estoy pensando me lo
impuso algo.
Difusin: el pensamiento sale de mi cabeza al exterior y queda expuesto a los otros.
Adivinacin: las dems personas pueden saber lo que estoy pensando.

Aqu se pierden los lmites entre el yo y el no yo.

Cuando a la persona con esquizofrenia se le pregunta si ha tenido estas experiencias no se
sorprende por la pregunta, porque son cosas que ha vivenciado, o ha pasado por
fenmenos similares.
[Prdromo = antes de la enfermedad]
En la esquizofrenia hay sntomas que son prodrmicos. Tambin se ha llamado esto
esquizofrenia latente, y anticipan el brote que viene.
Cuando la persona est el pleno brote agudo hacer el diagnostico no es difcil. Pero si se
observa antes al paciente y el delirio no est instalado, es ms difcil diagnosticar. En todos
los fenmenos previos hay una vivencia de angustia. Esa persona que empieza a sentirse
distinta, eso lo vivencia con angustia y por lo tanto, es posible que vaya a pedir ayuda.
Generalmente van al psiclogo.

Alteracin del lenguaje

- Metonimia: utilizacin de palabras con un sentido que no es exactamente el que la
palabra tiene. Es una utilizacin tangencial de la palabra
- Contraccin: cuando se juntan dos palabras o dos pedazos de palabra y la convierte en
una sola.
- Neologismo: creacin de palabras nuevas.
- Manierismo: utiliza y busca trminos muy rebuscados o arcaicos.
- Ecolalia: fenmenos de repeticin de parte de la frase o palabra que la persona acaba
de escuchar.
Estos fenmenos del lenguaje habitualmente estn mucho ms acentuados en la
esquizofrenia hebefrnica.
-

Mutismo (propio de la esquizofrenia catatnica).

Pseudoalucinaciones y/o alucinaciones

Alteracin cuantitativa del afecto (generalmente son despus del brote):

- Hipersensibilidad emocional: ser muy sensible a las manifestaciones emocionales de
los otros. Son muy perceptivos de las seales afectivas.
- Dificultad emptica: cuesta mucho ponerse en el lugar de los dems.
- Indiferencia afectiva: les cuesta sentir los afectos y vibrar con los afectos. Los afectos
tienden a aplanarse, hay algo que no permite la plena vivencia de los afectos, sin
43

embargo, son muy perceptivos a los afectos que reciben desde afuera. Se vive mucho
ms hacia adentro que hacia afuera.
*** Estos son sntomas, sin embargo, algunos frmacos los acentan ms.

Alteracin cualitativa de la afectividad

- Falta de propositividad vital: se pierde el propsito de vida, tener metas, objetivos,
fantasear con el futuro. Pierde la capacidad de armarse un propsito vital.
- Anhedonia: dificultad para disfrutar de las cosas.
- Disociacin ideoafectiva: la manifestacin del afecto es distinto de la idea que hay
detrs.
- Autismo
***Lo afectivo es lo que caracteriza la esquizofrenia entre un brote y otro. Son los
sntomas negativos de la esquizofrenia; son propios de la etapa residual.
Los sntomas positivos son los propios del brote.

Alteracin de los vnculos y las habilidades sociales

Alteracin de la motricidad (EQZ catatnica)
Alteracin cognitiva (a largo plazo)

Alteraciones de la percepcin y representacin

- Alucinaciones (auditivas, tctiles, cenestsicas relacionadas con el control del cuerpo,
verbomotoras) [En la EQZ CASI NUNCA hay alucinaciones visuales, esto suele descartar
el trastorno de EQZ a no ser de que estn presentes todos los dems elementos]
- Pseudoalucinaciones: son fundamentalmente auditivas.
- Percepcin delirante: una persona que tiene una percepcin real, pero a la
percepcin se le da una interpretacin delirante. Ej.: estoy viendo tele y escuchando
noticias y empiezan a hablar de lo que pasa en Corea del norte, y en algn momento
empiezo a percibir que lo que l est diciendo sobre Corea del norte son palabras que
estn dirigidas a m y que son un mensaje.
Son muy frecuentes en la eqz.
Es muy frecuente la percepcin delirante de ser observado.
- Ilusiones

Ojo en la categorizacin de las personas: Es una PERSONA CON esquizofrenia, no es

esquizofrnico.

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Formas de presentacin de la Esquizofrenia:

EQZ simple o procesual (no delirante, deteriorante): Es como una demencia en trminos
de psicosis, lo cognitivo se afecta rpidamente.
EQZ hebefrnica o desorganizada (mucho trastorno conductual y desorganizacin del
pensamiento, puerilidad, payaseo, trivialidad, bizarrera, desinhibicin).
EQZ paranodea (productividad autorreferencial, delirante, alucinatoria).
EQZ catatnica (inhibicin, desorganizacin, sntomas motores, impulsividad). Tiene
muchsimo sntoma motor, hoy en da no se ve.
A estos 4 subtipos clsicos se les ha agregado:
EQZ esquizoafectiva (alternancia de nimo manaco y depresivo en los brotes). Es como si
se mezclara la eqz con el trastorno bipolar.
EQZ residual o defectual (signos y sntomas negativos. No desaparecen y son del mbito
del afecto entre un brote y otro)
EQZ latente o trastorno esquizotpico de la personalidad. [Esta es una temtica muy
polmica, no hay acuerdo entre clnicos].

Trastorno delirante
(O trastorno delirante de ideas persistentes)
A esta psicosis se le llamaba antiguamente Monomana, Paranoia o Trastorno paranoide.
Se trata de una persona, habitualmente de 40 a ms aos (frecuente en adultos mayores),
psquicamente vulnerable ya sea por sus rasgos de personalidad, condicin psicosocial, o
eventos circunstanciales relevantes, en la cual se instala una idea delirante cuya temtica es
habitualmente paranoide (persecutoria o de perjuicio), de grandiosidad, erotomanaca, celotpica,
somtica, o mixta. El contenido de las ideas delirantes no es tan extravagante como en los
esquizofrnicos, llega a ser plausible, por lo que consiguen apoyo de personas.
En cuanto al contenido del pensamiento, tienden a asociaciones de ideas con saltos lgicos, a
veces casi incomprensible, y a la interpretacin equivocada de la realidad dependiendo del tipo de
ideas delirantes, interpretacin de la realidad que siempre est al servicio de corroborar sus ideas
delirantes.
A veces se acompaa de ilusiones, muy raramente de alucinaciones. No hay trastornos afectivos
como en la EQZ, el nimo no se altera patolgicamente sino que slo acompaa al contenido del
delirio. Tampoco hay trastornos motores, ni trastornos del curso del pensamiento.
Las conductas de la persona son concordantes con el delirio (al contrario de la EQZ en que el
paciente vive ms o menos pasivamente su delirio), es decir, el delirio moviliza a la persona a
realizar cosas ya sea para defenderse, explicar a los dems que tiene la razn, buscar pruebas,
argumentar sus pensamientos, conseguir apoyo de los dems, etc. En aquellas reas de la vida del
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sujeto que no estn relacionadas con el contenido o la temtica del delirio, la persona funciona
normal y eficientemente (a diferencia de la EQZ que contamina todas las funciones del sujeto). Es
decir, se trata de una idea delirante secundaria: plausible, de temtica comprensible dadas las
caractersticas o la historia del sujeto, se trata de verificar, se comunica activamente, se acta en
concordancia con el delirio. A diferencia de la EQZ que se caracteriza por una idea delirante
primaria.
Caractersticas principales
Psicosis crnica
Idea delirante secundaria
Animo y conducta concordantes y movilizados por la idea delirante.
Idea delirante sustentada en asociaciones con saltos lgicos e interpretacin errada de la
realidad.
Sin trastornos afectivos, alucinaciones, ni trastornos del curso del pensamiento.
Sin conciencia de enfermedad.
Poco frecuente, edad media de inicio 40 aos.
Tipos de delirio
Delirio erotomanaco: la idea es que el paciente es amado intensamente por otra persona,
habitualmente famosa o un superior del trabajo. Estos pacientes son fuente importante de
hostigamiento y acoso de figuras pblicas. Los rechazos los interpretan como prueba de
amor. Generalmente son personas aisladas con pocos contactos sociales.
Delirio de grandeza o megalomana (don o descubrimiento): la idea es la creencia de que
la persona tiene un don, ha hecho un descubrimiento importante, o tiene una relacin
especial con alguien muy importante. El contenido puede ser religioso y llevar a la persona
a convertirse en lder de un culto o una secta.
Delirio celotpico: la idea delirante es la infidelidad del cnyuge. Es ms frecuente en
hombres y las conductas de vigilancia, maltrato fsico y verbal son la regla. Se relaciona a
veces con el consumo crnico de alcohol.
Delirio persecutorio (conspiracin, espionaje, injusticia): es el ms comn de los
trastornos delirantes, el paciente cree que se conspira en su contra, que es engaado,
perjudicado de alguna forma, espiado, perseguido, calumniado a sus espaldas,
envenenado o drogado, obstruido en la consecucin de sus metas. El delirio puede ser
simple o extraordinariamente complejo. En algunos casos el delirio es alguna injusticia que
puede ser corregida por medios legales (paranoia querulante). El nimo suele ser de
resentimiento y enfado, no de miedo o angustia.
Delirio somtico, hipocondra monosintomtica o psicosis hipocondraca: la referencia
ms frecuente es a infecciones (parsitos intestinales, bichos bajo la piel o en el cerebro),
dismorfofobia (asimetra o defecto esttico como nariz chueca, brazos largos, pantorrillas
deformes, un ojo distinto del otro, asimetra de la cara, etc.), olores corporales (mal

46

aliento, sudoracin), mal funcionamiento de algn rgano (digestin, sexual),

enfermedades o fobias.
El pronstico no es bueno a largo plazo, de los que se tratan (la gran mayora no se quiere tratar
porque no tienen conciencia de enfermedad como todos los psicticos), no ms del 50% tiene una
respuesta buena al tratamiento con antipsicticos.

*** El sndrome delirante da lugar a la esquizofrenia y el trastorno delirante explicado

recientemente. Pero adems estn: El Trastorno delirante compartido, la Psicosis reactiva y la
Psicosis orgnica.
Como clasificacin aparte de los trastornos por alteracin de las ideas est el TOC, que se explica a
continuacin.

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

El trastorno obsesivo compulsivo tiene dos elementos constitutivos (generalmente se dan los dos,
pero no siempre): la obsesin y la compulsin.
Obsesin:
Pensamiento, idea, imagen, sentimiento o sensacin, intrusivo, inapropiada, persistente y
recurrente (aparece una y otra vez).
Es de carcter intrusivo porque se impone en la conciencia a pesar de nuestra voluntad
La obsesin genera ansiedad, la cual est gatillada por los contenidos de la obsesin
La obsesin suele ser egodistnica, es decir, le molesta al sujeto, no es de su agrado, no le
acomoda. Por esto se intenta ignorar, suprimir o neutralizar la obsesin.
El sujeto reconoce la obsesin como inapropiada y nacida desde su propio pensamiento.
El contenido de la obsesin puede ser de distintos tipos.
La obsesin genera, debido la angustia que provoca, la necesidad de ser calmada,
atenuada y entonces surge la compulsin, como una forma de neutralizar, disminuir o
eliminar la obsesin y as calmar la angustia.
Compulsin:
Conducta consciente, estereotipada (se repite igual siempre) y recurrente (limpiar,
ordenar, contar, repetir, comprobar, evitar) destinada a evitar mgicamente la aparicin o
la persistencia de la obsesin.
Que sea estereotipada quiere decir que se repite igual siempre. A veces se puede
constituir en un ritual que es una sucesin o seguidilla de conductas que se repite siempre
de la misma forma.
Como la obsesin es recurrente, la compulsin tambin.
Es voluntaria pero impelida y cuasi-obligada por la obsesin.
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La compulsin est sujeta a ciertas reglas definidas estrictamente.

Ejecutar la compulsin baja la ansiedad en la medida que se evita la amenaza contenida en
la obsesin. La compulsin est destinada a evitar la ocurrencia de la obsesin y, por lo
tanto, disminuye automticamente la angustia.
Resistirse a la compulsin aumenta la ansiedad por lo que la compulsin es casi inevitable.
Si la persona se resiste a realizar el acto compulsivo o la compulsin, la angustia generada
por la obsesin va en aumento progresivo hasta que finalmente la persona cede y realiza
la compulsin liberndose de la ansiedad.
Es egodistnica.

El contenido de la idea obsesiva suele ser irracional, no tan extico e imposible como el delirio
esquizofrnico, pero igualmente las obsesiones son irracionales. Como el obsesivo conserva el
juicio de realidad, es capaz de evaluar y entender la irracionalidad de las obsesiones y lo absurdo e
injustificado de las compulsiones, pero no se puede resistir a ninguna de las dos.
Como el paciente sabe que lo que le pasa es absurdo, irracional, injustificable, fuera de toda
lgica posible, tiende a ocultar su trastorno. El no poder luchar contra la obsesin y por ms que
se trate, terminar siempre rindindose al acto compulsivo, puede generar sentimientos de
frustracin permanentes, autodevaluacin, mucha infelicidad y a veces, sntomas depresivos por
estar sometido al constante fracaso.
A veces, hay pacientes que sobrevaloran y tratan de explicar racionalmente las ideas obsesivas,
las defienden como posibles; as tratan de justificar, entonces la compulsin como algo que de
algo puede servir en realidad es necesario total, no cuesta nada hacerlo es mejor prevenir
que curar. Ellos no reconocen siempre lo patolgico de la obsesin y la compulsin,
reconociendo, a veces ser un poco exagerados. Como, hasta cierto punto, aceptan sus sntomas,
suelen sufrir menos que los que los combaten. Pero hay que destacar que los pacientes que
arrastran un trastorno obsesivo compulsivo generalmente lo pasan muy mal, se sienten infelices,
restringidos, guardando un secreto que no pueden contarle a cualquiera, esclavos de su ideacin
obsesiva, restringidos en su libertad, dbiles y sin fuerza de voluntad, constantemente frustrados.
Patrones sintomticos:
Ahora, los distintos contenidos de la ideacin obsesiva y sus respectivos actos compulsivos se
agrupan de la siguiente manera, estas categoras se llaman patrones sintomticos:
1. Obsesin de contaminacin (lavadores): La idea obsesiva de contaminacin es la ms
frecuente. La persona piensa recurrentemente que puede ser presa de alguna infeccin si
entra en contacto con objetos o personas. Para tranquilizarse, desarrolla conductas
compulsivas relacionadas con la limpieza, limpieza que se lleva a extremos. Por ejemplo, la
persona puede lavarse las manos a cada rato llegando a hacerlo 20, 30 o 40 veces al da.
Para lavarse usan a veces productos desinfectantes o bien, despus de lavarse con jabn,
se enjuagan o se frotan algn desinfectante o bactericida. Suelen ser muy exagerados en
el aseo del bao repitindolo a veces cada vez que alguien lo ocupa, usando cantidades
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excesivas de cloro. Pueden ser compulsivos en el lavado de la ropa, el aseo de la cocina, la

desinfeccin de pisos, etc. Generalmente evitan tocar objetos de uso comn (conducta
compulsiva de evitacin), sobretodo en lugares pblicos como barandas o pasamanos,
mesones de atencin, telfonos pblicos, perillas de puertas, billetes y monedas. Suelen
inducir conductas de limpieza exageradas en los hijos y personas que los rodean, pues
tambin temen que ellos se infecten. Debido al lavado de manos constante, presentan
dermatitis con mucha frecuencia y consultan a dermatlogos. Generalmente son
empujados a consultar por la familia pues la idea obsesiva de la contaminacin es una de
las que tiende a ser ms racionalizada y aceptada. Tambin hay un elemento social y
cultural ah: valoramos muchsimo lo limpio, a la gente limpia, a baarnos a diario, en este
pas ser cochino es uno de los peores insultos.
2. Obsesin de duda (comprobadores): La segunda en frecuencia es la obsesin de
duda. La angustia que genera la duda se calma con la compulsin de comprobar.
Comnmente la duda est referida a si uno hizo o no hizo algo que de alguna manera
compromete la seguridad, como por ejemplo, cerrar puertas y ventanas en la noche,
colocar alarma, cerrar llaves de gas, apagar la plancha, cerrar la cartera, apagar las luces
de la oficina, etc. A la persona la asalta la duda de si lo hizo o no lo hizo y por ms que
tenga claro el recuerdo de que s lo hizo, igual duda a lo mejor me estoy confundiendo
y el recuerdo que tengo es de haberlo hecho ayer tal vez creo que lo hice, pero me
distraje y no lo hice. Finalmente la duda es tan apremiante, que la persona va y
comprueba, no importa el costo que esto tenga: devolverse mucho trecho para
comprobar que la casa qued cerrada, o que la plancha qued desenchufada, o la estufa
apagada (suelen llegar atrasados a todos lados), levantarse varias veces en la noche a
verificar si la alarma est conectada). Una vez realizada la comprobacin, la persona se
calma, pero la duda va a reaparecer ya sea en relacin a ese mismo acto o a otro a lo largo
del da o al da siguiente, etc. Los comprobadores (as les llaman a estos) sufren mucho,
ya que este tipo de compulsin es muy difcil de guardar en la intimidad, quedan
fcilmente expuestos y adems pierden una enorme cantidad de tiempo en las
comprobaciones. No es chiste cuando decimos que llegan atrasados a todas partes, es
cierto. Algunos pacientes tienen ideas obsesivas de duda que son menos frecuentes o ms
individuales. Conoc una vez a un paciente cuya duda era si se le haba cado o no la
billetera del bolsillo trasero del pantaln (o lo que llevara en l), entonces en la calle
caminaba algunos pasos y tena que darse vuelta para mirar si se le haba cado algo del
bolsillo, comprobaba que no, segua caminando y de nuevo apareca la idea y otra vez
tena que darse vuelta a comprobar.
3.

Pensamientos de contenido sexual o agresivo: suelen a diferencia de los otros

patrones sintomticos no ir seguidos de compulsiones. Los pensamientos aparecen e
situaciones en que la persona est en compaa de otros y estos pensamientos se refieren
justamente a ideas de dao a esos otros (violacin, homicidio, mutilacin), ideas que el
paciente considera absolutamente reprobables y fuera de la lgica y de la realidad, sin
49

embargo recurrentemente se instalan en la conciencia de la persona de una forma

torturante. Los pensamientos obsesivos de agresin son en contra de personas a quienes
el paciente no tiene por qu agredir (no son pensamientos en contra de alguien que la
persona odie o le tenga mala, todo lo contrario), y no consisten en ganas de agredir, sino
en el temor de poder llegar a hacerlo de repente, sin que medie la voluntad en ello. Esta
idea absurda de que, sin querer, de repente pueden ser capaces de atacar a alguien los
asusta tanto que a veces toman precauciones y hacen cosas como guardar con llave los
cuchillos, eliminar de la casa todo objeto punzante, etc.
4. Obsesin de simetra y precisin (contadores): la consecuente conducta compulsiva es
colocar las cosas en un cierto orden, hacer las cosas en una cierta secuencia, separar y
clasificar las cosas bajo cierta consigna, repetir secuencias numricas determinadas,
repetir ciertas palabras o secuencias de palabras. Por ejemplo, una paciente tena toda la
ropa de los closets de su casa ordenada por colores. Otro paciente slo poda entrar por
una puerta si haba llegado a ella a travs de un nmero de pasos par; si era un paso de
nmero impar, se devolva y daba pasos ms grandes o ms chicos hasta alcanzar la
puerta con un nmero par de pasos. La simetra en cmo ordenan las cosas de la pieza o lo
que hay sobre el escritorio. Cuando no consiguen el ritual de orden y precisin que
buscan, se devuelven y parten de nuevo. Eso hace que sean los pacientes que consumen
ms tiempo en rituales, pues todo lo que hacen a lo largo del da empieza a requerir de un
cierto patrn geomtrico, matemtico, esttico o secuencial y entonces se llenan de
rituales interminables y de conductas que son rgidamente mantenidas. En este patrn
sintomtico, contar es muy frecuente: abrir y cerrar las puertas un cierto nmero de
veces, abrir y cerrar los cajones, encender y apagar interruptores. Una paciente tena la
obsesin del nmero 5: cuando sacaba la ropa de la lavadora tena que sacudir cada
prenda cinco veces, luego, cuando recoga la ropa tendida, la doblaba y la desdoblaba
cinco veces antes de guardarla, los cajones los abra y cerraba cinco veces y tambin las
puertas del closet.
5. Pensamientos intrusivos sin compulsin (evitadores)
6. Otras
Diagnsticos diferenciales ms importantes (TOC):
El trastorno de personalidad obsesivo (la persona tiene ideas obsesivas y rituales pero le
son egosintnicos (no son molestos para la persona, sintoniza con ellos, como Jack
Nicholson en la pelcula Mejor imposible, los tiene desde siempre y no le molestan para
nada),
La esquizofrenia (las pseudoobsesiones del esquizofrnico como una forma de
estructurarse lo mejor que puede),
El trastorno del control de impulsos (no hay idea obsesiva contra la que se lucha, solo hay
conducta impulsiva),
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Los trastornos depresivos (por las rumiaciones de ideas culposas, pero no hay
compulsin).

El TOC es un trastorno que tiene una prevalencia de vida de un 2-3%, suele iniciarse al final de la
adolescencia o en el adulto joven, afecta por igual a ambos sexos y tiene un componente gentico
significativo en su aparicin. El neurotransmisor involucrado es la serotonina y
neuroanatmicamente estaran involucrados lbulos frontales, ncleo caudado y cngulo.
El tratamiento suele ser la combinacin de farmacoterapia y psicoterapia de orientacin cognitivo
conductual, individual y/o grupal. Los pacientes aquejados de TOC consultan despus de 5 a 10
aos de estar sufriendo los sntomas, o sea, la consulta en el TOC es sumamente tarda.

51

16/04/13

Afectividad
Afectividad: Es el colorido emocional subjetivo, que tie nuestras vivencias y conductas,
trasciende a toda la personalidad y expresin, y tiende a visualizarse en trminos duales.
Caractersticas de la afectividad
Subjetividad: personal, ntima, solo se aprecia a travs del lenguaje o la conducta.
Trascendencia: a la personalidad, la conducta, la memoria, el cuerpo.
Comunicatividad: influencia y participacin de los afectos en la comunicacin entre el
individuo y el medio, ya sea a travs del contenido, la forma o el modo del mensaje.
Polaridad: variedad cualitativa en que se presentan los afectos en forma de ejes; los ms
comunes son alegra/tristeza, placer/dolor, ataque/ defensa, amor/odio, filia/fobia,
atraccin/repulsin.
Afectos:
Emociones:
- Afectos bruscos y agudos que duran poco tiempo.
- Las emociones dependen del estmulo que las provoca
- Desencadenados por una percepcin o representacin.
- Abundante correlacin somtica (emociones provocan reacciones)
- Estmulo real, imaginario, simblico o desconocido.
- Son un mecanismo de adaptacin frente a un estmulo desencadenante.

Humor o Estado de nimo:

- Afecto que se instala progresiva y lentamente a lo largo del tiempo.
- Predisposicin o marco emocional que acompaa al individuo
- Elementos circunstanciales, biolgicos y ambientales inciden en el estado de nimo.
- El estado de nimo tiene efecto sobre los ciclos biolgicos como el sueo, el apetito,
las secreciones hormonales.

Hay variaciones individuales en los afectos por lo que se hace difcil ver cuando algo es normal y
cuando no.
Alteraciones del afecto
Criterios para considerar un fenmeno como psicopatolgico:
Que el afecto est desconectado de la realidad, que no est justificado con la realidad que
el sujeto vive, que sea descontextualizado.
Que el afecto no sea proporcional al estmulo que lo provoca. Cuando la intensidad (+ -)
del afecto no se condice. A veces esto es muy difcil de cuantificar. Por ejemplo: cul es el
52

sufrimiento normal cuando se muere un hijo. Cuando un sufrimiento se sale de lo

normal y es patolgico Hay cosas en las que no se puede poner este lmite. Hay que
tener cuidado con este criterio.
Duracin excesiva: cuando un afecto se queda ah y dura ms all de lo que se supone que
debera durar.
Ejemplo: viudez en la vejez, familiares preguntan Hasta cundo va a estar as?. Nunca va
a durar menos de 2 aos. Una persona est en duelo cuando las emociones estn
atrapadas por el dolor del que no est, cuando las emociones vuelven a ser libres es
porque se soltaron del duelo.
Interfiere con la vida del sujeto: es desde el reporte del sujeto, que se siente limitado,
siente que no puede seguir adelante con su proyecto vital.

Alteraciones del afecto

Aplanamiento afectivo: Una persona cuyo estado afectivo est en una lnea en la que no
se mueve y es una lnea baja. Es una persona que no siente, es como que los afectos
estuvieran en 0. En una lnea basal que es nada. La afectividad no aparece, la persona no
moviliza afectos. La verbalizacin es: no siento nada. Aunque los estmulos disponibles
permitiran que tuviera afectos.
Rigidez afectiva: Es un afecto que no se moviliza, que est ah y que persiste aunque uno
esperara (por el contexto) que ese afecto se moviera. Es la persistencia porfiadamente de
un afecto cuando ya el contexto no lo justifica.
Alexitimia: se investig sobre personas que desde su aparato psquico consiguen canalizar
una determinada fuerza que los enferma corporalmente. Desde su aparato psquico en el
mbito afectivo, genera fuerzas que hace que la persona se enferme psquicamente; se
somatiza. Por qu somatiza? Alexitimia: Imposibilidad o dificultad de poner en
palabras las emociones o los afectos. Dificultad de poner palabras. Se deca que las
personas que somatizaban eran alexitmicas. Cuando la persona no es capaz de verbalizar
sus afectos hace que se desencadene este mecanismo fsico.
Labilidad afectiva: Cambio fcil de estado de nimo. Lbil (hacia arriba y abajo). Es lo
cambiante.
Ambivalencia: simultaneidad de dos afectos. Es lo simultneo.
Incontinencia emocional: Cuando una emocin no logra ser controlada, cuando desborda
los mecanismos de control en un momento determinado y sale a la superficie de manera
brusca. Es propio de las personas con demencia.
Anhedonia: Es la dificultad o imposibilidad para disfrutar, para sentir placer. Sentir placer
de lo que sea, estar con amigos, otras personas, etc. Imposibilidad de goce.
Irritabilidad: Frente a cualquier estmulo la persona se enoja, es equivalente a la poca
tolerancia. La reaccin de enojo frente a estmulos muy mnimos.
Hostilidad: Es la actitud agresiva de la persona, hablamos de una persona que agrede.
Sensitividad: Hace referencia a lo autorreferente en relacin a que la persona est
sintiendo que los dems lo miran mal. Es muy cercano a lo paranoide. Aqu lo que uno
53

siente de los dems es el dejar de lado, no me quieren no me consideran. En cambio en lo

paranoide se piensa en una intencin del otro en causar dao.
Perplejidad: Mezcla entre sorpresa y paralizacin. Quedarse en estado de observacin y
frenar la accin. La persona est impactada y no logra generar una conducta que sea
consecuente con el estmulo.
Paratimia: Se usa para denominar cualquier afecto que est al margen de lo que se espera
en ese momento. (para= al margen, timia = afecto).
Disforia: Estado anmico donde la persona tiene una mezcla: hay sensacin de
incomodidad, incertidumbre, irritabilidad y baja de nimo. La persona se siente entre
incmoda e intranquila, algo poco definible la hace sentir no cmoda en su lugar y
situacin. Es un estado de nimo.
Alegra patolgica: (mana)*
Tristeza vital: (depresin)*
Angustia patolgica: (cuadros clnicos)*

Alegra patolgica
Afecto heboide: falta de seriedad, payaseo, jugueteo. Propio de la eqz hebefrnica.
Afecto pueril: en adulto hay un humor parecido al de los nios, es inocente, naif, alegra
de tipo pueril.
Episodio manaco: si no se controlan estos episodios pueden durar aproximadamente 3 a
4 meses. Cuando esto se extrema mucho la persona puede llegar a psicotizarse.
- Animo y afecto:
Elevado, expansivo, irritable, eufrico, contagioso. La persona vara entre el
estado anmico eufrico (alegra sin lmites, expansiva, que no es apagable con
nada, excede cualquier estmulo negativo que pueda existir) y va combinado
tambin con momentos o estados donde la irritabilidad va a primar.
A diferencia del afecto heboide, el afecto maniaco es contagioso; atrapa al
observador y el otro se sube a la mana. La persona se comunica a travs de
esto y el otro reacciona ante esto, logra sintonizar. (Con el afecto heboide no
se sintoniza nunca). Esto envuelve a la gente que est en el ambiente.
Cambios rpidos desde lo eufrico a lo irritable o rabioso.
Priman los sentimientos de grandiosidad (respecto de s mismo), se siente
capaz de todo, falta de lmites, falsa empata (siente que se comunica con
todos, sin embargo, esa empata es circunstancial, se olvida de las personas,
etc.) y consonancia con el mundo (que artificial, no es duradera, no es real),
no aprecian nada negativo, sienten que lo tienen y lo pueden todo. Es un
estado de nimo extremadamente optimista, nada puede salir mal.
Ideas megalomanacas, que pueden ser delirantes de contenido religioso,
poltico, econmico. Estas ideas en un extremo pueden llegar a convertirse en
un delirio. Siempre el delirio del maniaco va a tener que ver con lo grandioso.
54

El episodio maniaco hay que distinguirlo del episodio delirante

megalomanaco en que la persona se siente grandiosa, con poderes. El
manaco est atrapado dentro de este afecto expansivo que la persona
delirante no tiene, desde el punto de vista del afecto no hay alteracin. Aqu
las ideas megalomaniacas del maniaco est llevado por el afecto, lo central es
la alteracin del afecto que va acompaado de ideas de grandiosidad.
Autoconfianza y autoestimas excesivos
-

Conducta: persona muy acelerada. Hay exceso de energa que se traduce en

conductas en donde hay capacidad de hacer muchas cosas sin perder energa, esto
puede hacer que no terminen cosas, porque hay mucha energa o porque empiezan a
hacer rpidamente otras.
Avasallador, la persona cree que tiene la razn y que puede hacer todo lo que quiere
y se siente capaz.
Las transgresiones empiezan a ser la norma en las personas con episodio maniaco.
Tambin hay un aumento de las apetencias: excesos de comida, otras veces no
comen, exceso de actividad sexual, y adems esto puede terminan en promiscuidad e
infidelidades.
Puede haber tambin en este exceso de energa y transgresiones conductas de
consumo de sustancias o exceso de consumo de alcohol o frmacos, donde la
persona no regula.
Esta conducta da cuenta de un aspecto fsico de que todo es superlativo, excesivo (ej.:
mujeres se maquillan mucho, exageran todo).
Lo impulsivo tambin es un tema; yo quiero lo hago; no miden riesgos ni
consecuencias, no controlan impulsos y ni posponen cosas, todo es ahora, la vida tiene
intensidad mxima.
No hay culpa cuando transgreden.
Buscan riesgo y aventura.
Recargado en todo sentido, incluso en la forma de hablar.
Hiperactividad errtica: cuando esto es mucho empieza muchas cosas y no las
termina todas.
La gente con episodios maniacos muchas veces quedan con lagunas; porque toda la
actividad es tan febril y rpida que no alcanza a quedar todo en la memoria.
Ej.: mujer que compra y compra excesivamente con tarjetas de crditos de los hijos y
despus regala todo, despus no se acuerda de esto.
Desorganizacin y desorden.
Hiperlocuacidad.
Antiguamente el episodio maniaco llegaba a lo psictico, pero ahora hoy en da se
instala un tratamiento antes y la persona no llega a psicotizarse. Por esto antes el
trastorno bipolar se llamaba psicosis maniaco-depresiva, porque siempre se llegaba al
estado psictico (extremo del episodio maniaco).

55

El episodio maniaco es (casi) propio del trastorno bipolar. El episodio hipomaniaco se

produce en ms circunstancias.
Lo maniaco propiamente tal se ve casi exclusivamente dentro del trastorno bipolar.

Pensamiento
Aceleracin
Pensamiento Ideofugal
Prdida de asociacin de ideas o asociaciones por consonancia, a veces
incoherentes.
El contenido de las ideas son megalomanacas en relacin con poseer ideas o
capacidades extraordinarias en distintos mbitos que pueden constituir
delirios que son activamente actuados.

Alteraciones somticas
Falta de necesidad de sueo
Falta de apetito
Hiperactividad sexual
Ausencia de cansancio

En la entrevista
Verborrea, exaltacin de nimo
Facilitacin del contacto, excesiva familiaridad
Tono de voz alto
Eufricos
Labilidad emocional
Fcilmente irritable, baja tolerancia a la frustracin y a la postergacin de sus
deseos.
Hiperactividad, inquietud, falta de concentracin, ideofugalidad en el discurso,
a veces groseros y prdida de lmites, chistes rimas o frases sin sentido.
Ocasionalmente agitados o agresivos, puede haber intentos impulsivos de
suicidio u homicidio.

Episodio hipomaniaco: es un estado maniaco atenuado.

Se cumplen los mismos criterios que para el episodio manaco, pero:
- Los sntomas deben ser de menor intensidad.
- Duermen un poco menos de lo normal.
- Se ponen ms sociables.
- El rendimiento suele mejorar.
- El problema es la parte negativa: evalan poco los riesgos.

56

Los sntomas no provocan deterioro laboral o social importante; la persona puede

seguir haciendo su vida (a diferencia del episodio manaco). Lo hipomaniaco es poco
detectable, pero
Los sntomas s son notados por los dems, por los familiares.
No debe requerir hospitalizacin.
No hay sntomas psicticos.

Tristeza vital
Es una tristeza que es tan profunda que llega a tocar e invadir el sentido de vida. La persona que
est presa de una tristeza vital no le encuentra sentido a la vida. Es tan profundo su dolor y
sufrimiento que nada tiene sentido.
Episodio depresivo
nimo:
- Eje: falta de energa. Persona que tiene poca energa y que se empieza a desgastar. Va
dejando de hacer cosas y se concentra en lo vital, en lo que no puede dejar de hacer.
Hay ciertas reas que se cuidan ms versus otras que se pueden descuidar.
- Dificultad para terminar una tarea as como para emprenderla.
- El cuidado personal se deja de lado
- Lo primero que se descuida es la vida social.
- Baja en el rendimiento
- Cansancio fsico y psquico (empieza a ser dificultoso pensar), fatigabilidad fcil, todo
requiere esfuerzo.
- Abandono de actividades, aislamiento social.
- Enlentecimiento fsico y psquico que dificulta las funciones cognitivas.
- Torpeza, apagamiento progresivo.
- Desgano para todo tipo de actividades.

Afecto:
- Tristeza vital: profundo abatimiento, vaco interno, dolor profundo, falta de sentido de
vida, desesperanza, incapacidad para vibrar con sentimientos positivos y negativos,
melancola.
- Sentimientos de auto-depreciacin (sentirse culpable, intil, que no vale nada),
inutilidad y culpa tanto por el presente como por el pasado, auto-reproche. Si la
persona mira hacia atrs piensa que no ha hecho nada en su vida, que su vida ha sido
un desperdicio.
- Desmotivacin, falta de colorido y vivacidad, afecto aplanado, incapacidad para llorar
o llanto sin temtica, incapacidad para disfrutar o para sentir placer (anhedonia),
desinters por todas las actividades.
- Irritabilidad, falta de tolerancia a las personas y a los estmulos ambientales, ansiedad.
- Puede llegar al suicidio.

57

Pensamiento:
- Enlentecido y pobre
- Visin negativa del mundo y de s mismos
- Rumiaciones culposas del pasado, indecisin penosa.
- Ideas de suicidio y muerte, ganas de finalizar con una vida intil y deseos de alivianar
la carga a los dems y la culpa propia.
- Desesperanza, incapacidad para visualizar un futuro (hoyo negro).
- Puede haber ideas delirantes, habitualmente de contenido culposo y de castigo, de
ruina, de fracaso, de pobreza, de enfermedades terminales o delirios referidos a
ausencia de rganos o descomposicin de ellos (delirio de Cotard: sus rganos estn
desapareciendo o pudriendo).

Alteraciones somticas:
- Alteracin del sueo en sus diferentes formas
- Alteracin del apetito (aumenta o disminuye)
- Alteracin del peso
- Alteracin de la libido
- Disminucin del inters sexual
- Alteracin del trnsito intestinal, de la menstruacin
- Cefaleas y dolores vagos.

En la entrevista:
- Los principales sntomas que expresa es que se siente cansado, desganado y con bajo
rendimiento.
- Paciente enlentecido, abatido, hipommico, a veces ansioso, con un discurso poco
fluido, no siempre da cuenta espontneamente de los sntomas pero los reconoce si
se le pregunta dirigidamente.
- Alteraciones sutiles en la temporalidad, le cuesta precisar secuencias temporales de
hechos y de aparicin de sntomas.
- No siempre hay clara conciencia de la profundidad de los sntomas siendo las quejas
ms frecuentes el cansancio, el desgano y el desnimo. Es muy frecuente que
consulten a instancias de otros.

Episodio depresivo mayor: Todo esto intensificado. A la persona no se le hace imposible

seguir adelante con su vida normal. Se produce interferencias importantes en las distintas
actividades que la persona realiza.

Episodio depresivo menor: Todo esto atenuado. No es fcil de diagnosticar, porque a

veces la persona no llega a constituir una queja por los sntomas. Personas suelen
arreglrselas con sus propios recursos para luchar.

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El episodio manaco y depresivo mayor afectan de manera significativa las distintas reas de la
vida.
El episodio hipomaniaco y depresivo menor son ms difciles de diagnosticar.

59

23/04/13

Trastornos del estado de animo

** Ver pelcula: Las horas.
3 personajes de la pelcula para ejemplificar las temticas de la ayudanta. Tema de suicidio, que
est muy vinculado a los trastornos del estado de nimo. Ms del 80% de las personas que se
suicidan han estado padeciendo un trastorno anmico. Los trastornos del nimo, en
psicopatologa, se constituyen en un factor de harto peso.
Lo que se deriva de lo que vimos la clase pasada va a dar lugar a los TRASTORNOS del estado del
nimo o trastornos afectivos propiamente tal. Estn construidos en base a todos los elementos
que vimos (la semana pasada). Fundamentalmente con los 4 elementos (episodio maniaco,
hipomaniaco, episodio depresivo mayor, depresivo menor) se van a constituir los ms importantes
trastornos del estado de nimo: Trastornos depresivos, trastornos bipolares, otros trastornos.

Trastornos depresivos
Trastorno depresivo mayor, episodio nico
Este diagnstico pertenece a una persona que tiene o ha tenido UN episodio depresivo mayor. Sin
ningn antecedente previo de haber tenido episodios depresivos.
Un episodio depresivo mayor.
Trastorno depresivo mayor, recidivante
Dos o ms episodios depresivos mayores a lo largo de un cierto tiempo.
Trastorno distmico o Distimia
Es un trastorno que ha generado polmica en la historia de la psiquiatra, no se tena seguridad de
su existencia.
Hoy en da se reconoce: una persona que alrededor de fines de la adolescencia o principios de la
adultez joven empieza a presentar sntomas de depresin menor, con algo de decaimiento,
desmotivacin, nimo a veces triste a veces irritable. Sensacin de poca auto-vala, de autodepreciacin, de no ser capaz, de no estar a la altura de lo que se le exige. Se producen estos
sntomas como un malestar que se instala muy de a poco, pero se quedan en la persona. No son
sntomas que cursen como en un episodio.
Los sntomas se pegan en la persona y se integran al da a da de la persona, e interfieren en sus
pensamientos, vida afectiva. Estos sntomas la persona los va arrastrando a lo largo del tiempo y
los aos.

60

Son sntomas depresivos menores pero que se instalan crnicamente en el individuo, y que
permanecen ah, generalmente, durante muchos aos.
Son sntomas crnicos de depresin menor.
La persona se va adaptando y hace suyos estos sntomas, muchas veces el entorno tambin lo
malinterpreta y lo toman como parte de la vida o etapa de esa persona.
La persona con distimia se muestra inestable, insegura, poco operativa; no consigue hacerse bien
cargo de su vida. Los dems lo ven como que tiene que madurar, tiene que aprender. Suele
ser un trastorno que no genera mucha consulta porque se justifica y se adapta.
Es muy frecuente que la persona con distimia llega a consultar por otra cosa.
La distimia es como el paisaje de fondo en el individuo, pero generalmente el motivo de consulta
es otro. Se tiene que explorar en las personas para descubrir fenmenos que pueden llamar la
atencin y que el sujeto no es capaz de expresar.
Respecto al diagnstico diferencial es difcil hacerlo del trastorno de personalidad, en un individuo
que tiene rasgos depresivos. Una de las cosas que ms contribuye a diferenciar es que:
La distimia GENERA MALESTAR en el individuo, la persona anhela esa poca en que tena
ms seguridad, en que tena nimo y ganas.
La persona con estructura depresiva (para el trastorno de personalidad) tiene una manera
de ser que no le produce malestar.
Las personas que tienen trastorno de personalidad o rasgos depresivos en su personalidad, ese
tinte depresivo va acompaado con otras caractersticas. En cambio, en la distimia no se
encuentran esos otros rasgos, sino slo el tinte depresivo en todos los mbitos del individuo.
Los sntomas depresivos en general son egodistnicos, la persona que tiene estos sntomas sufre,
no lo pasa bien. La persona se ve inhabilitada.
Tratamiento farmacolgico en trastorno depresivo mayor: un ao de mantencin despus de que
los sntomas remitieron.

Los medicamentos tratan el sntoma, no la causa. En cambio es el tratamiento psicolgico el que

complementa y permite ir a la causa. Por esto, lo ms recomendado en estos casos es el
tratamiento farmacolgico + psicoterapia.
Pareciera ser que las personas adultos mayores pierden la capacidad de mantener
autnomamente el sistema qumico despus de un episodio depresivo mayor, y cuando se
mantienen todos los plazos de tratamiento, al quitarlo, la persona vuelve a recaer.

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Trastorno depresivo no especificado (premenstrual, menor, breve recurrente, postpsictico en

EQZ, otros). Son un montn de trastornos que no tienen cabida en otro lugar:
Trastorno disfrico premenstrual
No son las molestias que las mujeres tienen, aqu el trastorno es severo, grave. A estas
mujeres la vida se les interrumpe todos los meses; no pueden seguir trabajando y
cumpliendo sus roles. Son sntomas intensos, no banales. Hay un sndrome premenstrual
que es esperable, normal. Lo que ocurre aqu no es lo esperable:
- Estado de nimo deprimido, desesperanzado e ideas de auto-depreciacin.
- Ansiedad, tensin, sensacin de agobio o de estar al lmite.
- Labilidad emocional.
- Enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales.
- Ocurre en todos o casi todos los periodos menstruales.
- Prdida de inters por las actividades cotidianas.
- Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse.
- Letargia, fatigabilidad fcil o falta de energa.
- Cambios del apetito, atracones o antojos.
- Hipersomnia o insomnio (a veces combinado).
- Sensacin subjetiva de estar rebasada o fuera de control (la persona se da cuenta que
est insoportable y que no se puede controlar).
- Sntomas fsicos como hipersensibilidad o aumento mamario, cefalea, molestias
articulares o musculares, sensacin de hinchazn o aumento de peso.
Es una patologa que no ha sido escuchada, porque se piensa que es normal. Pero no
es normal, requiere tratamiento, porque influye fuertemente en la vida de la persona.
Lo normal es un poco de malestar fsico, anmico y un poco ms de ganas de comer
chocolate.
Muchas veces esto se trata con hormonas, con psicofrmacos y con psicoterapia.

Trastorno depresivo menor.

Trastorno depresivo breve recurrente: tiene un curso muy abreviado, menos de una
semana; la persona se deprime brevemente pero intensamente y en una semana sale, y
esto se le empieza a repetir cada cierto tiempo. No es fcil de ver y no es frecuente. Es
cclico.

Trastorno postpsictico en EQZ: hay un tipo de depresin profunda y peligrosa, que

aparece una vez que pasa el brote agudo en la EQZ. Sobre los sntomas negativos a veces
se instala una depresin. Este tipo da cuenta de un gran nmero de suicidios en los
pacientes con EQZ. El riesgo de suicidio aqu es alto; cuando estn los sntomas negativos y
se instala un episodio depresivo.
Lo difcil es que el entorno muchas veces no se da cuenta porque piensa que es parte de
los sntomas negativos.
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Trastornos bipolares
Tambin se van a tomar los elementos constitutivos (episodios de: mana, hipomana, depresin
menor, depresin mayor).
El concepto de bipolaridad lleva implcito lo cclico. Hay algo que reaparece una y otra vez.
Antiguamente se conoca como psicosis maniaco depresiva.
Trastorno bipolar I
Una persona que ha tenido al menos UN episodio manaco. Es la condicin fundamental
para este trastorno. Este episodio maniaco puede o no alternar con otros episodios
maniacos o con otros episodios depresivos mayores o menores.
Es decir, 1 o ms episodio manacos con o sin alternancia de episodios depresivos
mayores o menores.
El elemento fundamental es tener o haber tenido una mana. El resto de los componentes
son opcionales.
Lo que la define: el episodio maniaco.
Trastorno bipolar II.
La condicin es que haya habido UNO O MS EPISODIOS DEPRESIVOS MAYORES, que va
a alternar con UNO O MS EPISODIOS HIPOMANIACOS.
Es un poco ms difcil de identificar y diagnosticar, ya que la hipomana puede pasar
inadvertida. La persona no da cuenta de los sntomas hipomanacos si es que no se lo
preguntamos, la persona se siente bien con eso, se siente contenta. Esto suele
diagnosticarse mal con un episodio depresivo mayor recidivante.
** Se piensa que el trastorno bipolar I tiene un origen biolgico mucho ms marcado que
el trastorno bipolar II. El I es ms biolgico que el II. La mana es algo muy evidente.
Trastorno ciclotmico
Trastorno crnico en el tiempo que cursa con ciclos
Episodios depresivos menores
Alternado con episodios hipomaniacos.
Ambos episodios son difciles de diagnosticar ya que las quejas no se presentan frecuentemente
por el sujeto.
Esto muchas veces se confunde con trastorno de la personalidad, o personalidad lmite
(inestabilidad emocional). En general los clnicos tienen ms a la mano el trastorno de
personalidad que se hace con ms liviandad, y no esto No se les ocurre.

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El trastorno bipolar es una patologa crnica, sin embargo, lo que se intenta con el tratamiento es
que los episodios no vuelvan a aparecer. Entre los 30 y 40 aos es la edad habitual del comienzo
de un trastorno bipolar. La mayora de las personas debutan con su primer episodio despus de
los 30 aos. El primer episodio puede ser cualquiera de los que se han nombrado.
El trastorno bipolar a diferencia de la esquizofrenia, cuando el episodio pasa no deja rastro, la
persona vuelve a ser la misma persona que era antes, no deteriora, no deja secuelas, la persona
se restituye en un 100%. El objetivo es que la persona no tenga ms ciclos, que deje de ciclar. En el
trastorno bipolar la persona se restituye luego del episodio.
En la esquizofrenia en cambio el dao es permanente y los sntomas negativos quedan, las
secuelas quedan.
Cuando hay trastorno bipolar, el riesgo de dar medicamento antidepresivo es que la persona cicle
hacia el otro polo y haga una mana.
El trastorno bipolar es un diagnostico que se construye a lo largo del tiempo, generalmente no se
puede hacer en una primera sesin.
Las personas con trastorno bipolar se dan cuenta que en ciertos meses ciclan agosto, septiembre
son meses crticos en chile, hay ms riesgo de que aparezca un ciclo (primavera, y en otoo
tambin).
Por lo general son ciclos que duran semanas, son ciclos lentos, no rpidos. Excepto cuando se
habla de episodio mixto.
Episodio mixto: extraa mezcla entre sntomas maniacos y depresivos. Se ve una persona con
poca energa y que sin embargo anda muy irritable. Aun teniendo poca energa hace muchas
cosas, y habla mucho, pero se queja de que est cansada. Es una persona que no est ni triste ni
alegre, pero que est irritable. Es una persona que reporta a veces tener energa y otras veces no.
Aqu s se pueden ver variaciones a lo largo del da, pero esta mezcla se presenta como algo muy
errtico. Es muy difcil de diagnosticar. Es muy confuso. Puede estar inscrito dentro SOLO del
trastorno bipolar I.
** El episodio maniaco puede presentar solo con irritabilidad extrema y sin euforia. Estos casos
son ms difciles de manejar.
Otros trastornos
Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica
Hipotiroidismo
Trastorno del estado de nimo debido a consumo de sustancias.

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Angustia Patologica
Para la escuela norteamericana ansiedad y angustia son lo mismo.
Para la escuela europea ansiedad y angustia se entienden de manera distinta:
Ansiedad: sntoma psquico ansioso, vivencia interna de estar ansioso.
Angustia: vivencia interna de estar ansioso + la vivencia corporal de ansiedad (sntomas
fsicos propios de la ansiedad: taquicardia, vista nublada, etc.

En la clase vamos a hablar de ansiedad y angustia indistintamente.

El problema que hay de trabajarlo es que hay un nivel de angustia que es normal y adaptativa que
todos hemos tenido. Se hace difcil el lmite entre angustia normal y anormal.
Por otro lado, est presente en muchas patologas (delirium, esquizofrenia, entre otros). En la
depresin a veces tambin cursa con angustia.
La angustia tambin forma parte del eje de alguna enfermedades que vamos a llamar
TRASTORNOS DE ANSIEDAD, donde la angustia es el eje principal, el sntoma principal.
Angustia Patolgica
La angustia se puede presentar de distintas maneras:
1. Angustia antropolgica
2. Angustia normal o adaptativa: motivada, proporcional, comprensible, movilizadora (ir al
dentista, antes de un examen, etc.). Moviliza a que uno utilice sus recursos disponibles.
3. Angustia anormal o patolgica: constituye una queja, se evala como inadecuada,
adquiere autonoma ya que se independiza del estmulo, adems paraliza o desorganiza a
la persona. Queja, inadecuada, autnoma, paraliza o desorganiza.
Esta diferencia no tiene que ver con el monto de la angustia, son las caractersticas
anteriores las que la hacen patolgica.

Se presentan como parte de otro trastorno

Y como trastornos ansiosos

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Sndrome ansioso
Conjunto de sntomas que caracterizan este grupo de enfermedades bajo el alero del sndrome
ansioso.
Tiene 3 caractersticas:
1. Expectacin ansiosa
- Inquietud respecto del futuro que viene. Es una anticipacin nefasta y angustiosa del
futuro. La persona est todo el rato esperando que ocurra la tragedia, que venga la
mala noticia. La persona est mirando este futuro terrible que se le viene encima. Es
una expectacin negativa, trgica, dramtica. Siempre tiene que ver con peligro, con
algo malo que va a ocurrir. Hay una anticipacin pesimista, presentimiento de peligro
y sobresalto y estado hiperalterta.
2. Apremio psquico y fsico
- Inquietud motora y psquica, desasociego, nerviosismo. La persona se est moviendo
constantemente. No logra quedarse tranquila y con los pensamientos es lo mismo.
- Se salta de un pensamiento o accin a otra sin concluir nada.
3. Componentes somticos
- Taquicardia, opresin precordial, sudoracin, tensin muscular, temblor, debilidad de
piernas, parestesias, disnea, vrtigo, diarrea, mareo, etc.
Estos 3 componentes forman parte del sndrome ansioso, y en cualquier trastorno de esta rea se
van a ver estos 3 componentes en alguna medida.
Crisis de pnico
Es un fenmeno, no trastorno.
No hay que confundir entre una situacin con crisis de angustia comn y corriente.
En la crisis de pnico es un fenmeno con caractersticas propias muy distintivas, tiene
caractersticas muy delimitadas:
Aparicin brusca e instantnea (sbita) que se instala en un minuto, de una escalada muy
rpido de una emocin de miedo intenso, terror, pnico.
Se produce en cualquier lugar, hora o situacin.
Esta instalacin demora menos de un minuto, va escalando en 1 a 2 minutos.
Este miedo es muy intenso.
La persona tiene en conjunto el pensamiento de que se va a morir en ese instante, o de
que se va a volver loco luego de este momento.
Es la ideacin de muerte o locura inminente, ya, en ese minuto.
Es: miedo + ideacin de muerte o locura.
Esto va acompaado de manifestaciones fsicas intensas: corazn a mil, la persona siente
que se ahoga y con todos los sntomas fsicos mencionados.
La persona no pierde el conocimiento: est hiperalerta, lcida, tratando de entender qu
le est pasando.
A veces las personas lo interpretan como algo fsico, porque los sntomas fsicos son muy
fuertes. Los sntomas escalan muy rpidamente.
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Todos estos sntomas llegan a un peak mximo y empiezan a declinar poco a poco.
En general una crisis de pnico no dura ms all de media hora o 40 minutos.
El malestar va a declinando hasta que ya no queda ningn sntoma.
Lo impredecible e incontrolable de las crisis provoca ansiedad anticipatoria que conduce, a
veces, a generar Agorafobia.

La crisis de pnico como fenmeno se puede presentar en algunos trastornos, como por ejemplo,
en las fobias. Las crisis de pnico pueden ser provocadas por algn estimulo, pero no
necesariamente. Hay personas que hacen crisis de pnico sin ningn estmulo y ah es cuando
hablamos de un trastorno de pnico. El trastorno de pnico tiene un tratamiento distinto a cmo
se trata una crisis.
La crisis de pnico es este elemento que uno lo puede encontrar como reaccin. Pero tambin se
puede encontrar lo que constituye su propio trastorno: trastorno de pnico, en el cual la crisis
no se produce por ningn estmulo y se comienza a repetir en el tiempo.

Trastorno de pnico o Trastorno de angustia

Episodios sucesivos de crisis de pnico.
La crisis de pnico se gatilla sin ningn estmulo, sin causa, sin razn. Son autolimitadas,
cortas, sin desencadenante.
Inicialmente son alejadas pero cada vez se hacen ms frecuentes.
Estas crisis se comienzan a repetir en el tiempo.
El trastorno de pnico muchas veces surge en personas que estn haciendo una vida
normal y tranquila, sin problemas.
Incluso en estos casos la crisis puede ocurrir mientras la persona est durmiendo.
Trastorno de pnico es una patologa del adulto joven y adulto medio (o es muy inusual en
nios).
A causa de la crisis puede generarse agorafobia.
La agorafobia aqu es un acompaante que se genera despus en algunas personas. La
agorafobia aqu se presenta como el miedo a ciertos lugares o situaciones donde puede
a aparecer una crisis. Es miedo a lugares o situaciones donde escapar o pedir ayuda se
hara muy difcil o imposible. La gente con agorafobia no soporta las colas, los ascensores,
los tacos, los recitales. Tambin tiene que ver con lugares demasiado abiertos, como un
desierto (Porque si uno est en la mitad de ese lugar no hay dnde pedir ayuda).
Debido a la agorafobia, surgen conductas evitativas. Esto interfiere con la vida familiar,
social y laboral.

En general todas las patologas ansiosas son una condicin de riesgo para el consumo de
sustancias y psicofrmacos. Porque tanto el alcohol como los frmacos son calmantes de las
emociones. El alcohol es un muy buen ansioltico.
Todas las personas ansiosas estn en riesgo de recurrir a estas cosas.
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Agorafobia
Temor a lugares o situaciones donde puede ser difcil o embarazoso escapar o pedir
ayuda.
Genera conductas evitativas y/o necesidad de compaa, con grandes limitaciones en la
vida diaria.
Lugares que frecuentemente producen este temor: metro, recitales, cine, tneles,
puentes, tacos, ascensores, explanadas, colas, buses, etc.
Puede formar parte de sndrome ansioso (T. de pnico, fobia, etc.) o ser un trastorno en s
mismo.
Trastorno de ansiedad generalizada
Estado persistente de ansiedad,
De curso crnico
Fluctuante en su intensidad
De al menos 6 meses de duracin

Sntomas principales
1. Expectacin ansiosa: inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenazas, temores
difusos de accidentes o enfermedades, inseguridad.
2. Hiperactividad autonmica: palpitacin, opresin precordial, nauseas, poliaquiuria,
sudoracin, dolores abdominales, manos fras y hmedas, diarrea, dificultad al tragar, etc.
3. Vigilancia y alerta: nerviosismo, impaciencia, tensin muscular, falta de concentracin,
hipervigilia, sobresalto, insomnio de conciliacin, pesadillas.
Se trata de una persona, habitualmente mujer adulta mayor de 30 aos, que a lo largo de todo el
da y todos los das sufre de ansiedad constante, sensacin de estar todo el tiempo sobresaltada e
hiperalerta como esperando que suceda algo malo que no logra definir. Su pensamiento ronda
todo el tiempo en temas catastrficos como que le puede suceder algo malo a alguien de su
familia o a s misma. Todo el tiempo est pensando en la posibilidad de un accidente, un asalto,
una enfermedad, un fracaso, etc., por lo tanto suelen tener conductas aprensivas, controladoras y
sobreprotectoras con los suyos. Lo pasan psimo porque viven asustadas; si suena el telfono,
saltan porque se imaginan que es una mala noticia, si los nios se atrasan en llegar del colegio,
piensan que les ocurri un accidente. Este estado constante de ansiedad se acompaa de
molestias y manifestaciones fsicas del tipo de las crisis de pnico pero mucho ms atenuadas;
sin embargo, estn presentes en forma casi continuada.
Entonces, consiste en un estado persistente de ansiedad, de curso fluctuante (hay pocas en que
la ansiedad tiende a disminuir, sobre todo si la persona se siente en situaciones ms seguras), de
al menos 6 meses de duracin segn el DSM IV.

68

Tal como puede observarse, los sntomas son muy similares a los del Trastorno de Angustia
(pnico), sin embargo en la Ansiedad Generalizada no se manifiestan en forma de crisis y son
mucho ms atenuados, y los sntomas autonmicos, especialmente los cardiovasculares y los
respiratorios, son menos intensos.
Probablemente, junto con el Trastorno de Estrs Agudo, es uno de los trastornos donde es ms
difcil delimitar lo normal de lo anormal, sobre todo por la larga evolucin del cuadro; las/los
pacientes suelen irse adaptando a este estado de constante sobresalto y de ansiedad flotante, se
acostumbran a ser nerviosas, sufren y se aguantan su angustia y a veces no consultan o pasan
aos sin consultar o pedir ayuda. Cuando consultan, suele ser al mdico general, por los sntomas
fsicos. Debido a los sntomas constantes suelen tener limitaciones en su vida diaria, y tambin
limitan a los miembros de su crculo ms cercano, la familia. De tan aprensivos que son, a veces se
hacen insoportables en la familia y consultan a instancias de ella.
Epidemiologa:
La prevalencia anual flucta entre 3 y 8%.
En un gran nmero de pacientes coexiste con alguna otra patologa de tipo ansioso.
Dos veces ms frecuente en mujeres.
El 25% de los parientes de primer grado de los pacientes est tambin afectado del
trastorno.
Diagnstico diferencial:
Tanto en el Trastorno de Angustia (Pnico) como en la Angustia Generalizada deben descartarse:
Patologas mdicas como: hipertiroidismo, epilepsia, vrtigo, hipoglicemia, trastornos
cardacos como las arritmias, y trastornos respiratorios como asma.
Intoxicacin por cafena, abuso de estimulantes, anorexgenos, abstinencia de alcohol,
sedantes, hipnticos y ansiolticos.
Hipocondriasis, trastorno adaptativo, dficit atencional con hiperactividad del adulto,
trastorno de somatizacin y trastorno de personalidad.
Abordaje:
Por definicin se trata de una enfermedad crnica.
El abordaje teraputico de la Ansiedad Generalizada debe ser polidimensional. La
psicoterapia en cualquiera de sus modalidades es imprescindible, en tanto que la
farmacoterapia tiene una indicacin frecuente como tratamiento complementario, pero
en ciertos casos puede omitirse.

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Fobias
Por fobia se entiende el miedo, persistente y crnico, a un estmulo preciso o una situacin
particular, miedo que es ms intenso que lo comprensible, y que al inundar al sujeto lo paraliza o
lo desorganiza en su conducta. Las fobias siempre generan conductas evitativas del objeto o
situacin temidas. Aunque el sujeto reconoce que su miedo se sale de lo normal, no logra evitarlo.
Hay casos en que el sujeto se expone voluntaria y constantemente al estmulo fbico, lo que se
conoce como conducta contrafbica.
Ya vimos antes la Agorafobia, el miedo a encontrarse en lugares o situaciones donde -de ser
necesario escapar o pedir ayuda resultara muy difcil, imposible o embarazoso. Junto con la
Agorafobia, hay otras dos patologas dentro del grupo de las fobias: la Fobia Especfica y la Fobia
Social.
Fobia especfica
Miedo intenso, persistente, irracional y egodistnico a un objeto o situacin, que produce
la evitacin consciente del objeto, actividad o situacin temidos.
La presencia o anticipacin genera angustia
Se reconoce como excesiva, pero es inevitable.
En las Fobias Especficas los estmulos fbicos ms frecuentes son volar en avin, fenmenos de la
naturaleza como las tormentas (truenos, relmpagos), animales (araas, perros, polillas, etc.), la
oscuridad, la altura. Hay un sinnmero de estmulos fbicos, algunos tan incomprensibles como la
fobia a los botones.
Fobia social
Miedo intenso y persistente a situaciones en las que uno puede sentirse observado,
evaluado o humillado.
Se teme a la humillacin o turbacin en escenas sociales como hablar en pblico,
asistencia a eventos, disertaciones, exmenes orales, almorzar en casinos, hablar con
figuras de autoridad, etc.
La fobia social es el miedo ms intenso que lo comprensible, a estar en situaciones grupales donde
uno puede sentirse observado y evaluado, lo que genera sentimientos de mucha turbacin, o en
situaciones frente a una figura de autoridad donde uno puede sentirse humillado o avergonzado.
La Fobia social suele empezar en la adolescencia y se manifiesta por la evitacin persistente y a
cualquier costo de exponerse frente a un grupo, por ejemplo, disertar frente al curso, ser
interrogado, asistir a fiestas o reuniones grupales. En el trabajo, el sujeto nunca almuerza con sus
compaeros (come en su escritorio con el pretexto de que tiene mucho trabajo), en las reuniones
se sienta en la ltima fila y no interviene por ningn motivo. A la persona le aterra entrar a un
lugar donde haya gente reunida (casinos, eventos, clases); tiene la fantasa de que todos lo van a
mirar y eso se le hace intolerable; el miedo suele ser menor si se est acompaado. En situaciones
donde hay que enfrentar una figura de autoridad, el sujeto con Fobia social tambin se aterra y lo
evita a toda costa.
70

La persona que padece una fobia social, suele tener la fantasa de que va a quedar expuesto
vergonzosamente frente a todos, por ejemplo, si tiene que hablar teme enmudecer
irremediablemente o decir una tontera, o si tiene que entrar a un lugar donde hay gente, le aterra
pensar que podra tropezar y caer. Esta anticipacin de humillacin pblica genera conductas
evitativas.
La Fobia Social hay que distinguirla de la timidez; la persona que padece fobia social no tiene
dificultades en las relaciones uno-a-uno y tampoco tiene una imagen devaluada de s mismo, es
una persona que se siente capaz en las otras reas, que le gusta relacionarse con otros, que tiene
amigos/as, pareja, etc., slo evita la exposicin grupal y el enfrentamiento a la autoridad.

71

30/04/2013

Trastornos manifestados a traves de la

conducta

Trastornos relacionados con consumo de sustancias psicotrpicas

Trastornos de la conducta alimentaria (Bulimia nerviosa)
Trastornos de la conducta sexual
Trastornos del control de los impulsos

Trastornos relacionados con consumo de sustancias psicotrpicas:

Intoxicacin aguda, abuso, dependencia y sndrome de abstinencia
Sustancia psicotrpica o psicoactiva: cualquier sustancia, de origen natural o sinttico que puede
ser legal o ilegal que tiene la cualidad de ingresar al organismo por cualquier va y es capaz de
llegar a sistema nervioso central. Es por lo tanto capaz de traspasar la barrera hematoenceflica
(proteccin del cerebro) que limita el acceso de sustancias al cerebro.
Estas sustancias llegan al SNC donde ejercen su accin y ah tienen una capacidad para modificar
las funciones psquicas (cognicin, estados de conciencia, afectos, percepciones, pensamientos,
etc.). Todos los procesos psquicos pueden estar interferidos por la accin de la sustancia
psicotrpica.
Algunas sustancias psicotrpicas tienen poder adictivo y otras no.
Lo fundamental: es que llega al SNC y que produzca un efecto en las funciones psquicas.
La palabra droga se ha ido sacando debido al uso comn que hoy en da se le da.
Clasificacin de sustancias psicotrpicas (DSM IV)
Alcohol
Alucingenos
Anfetaminas
Cafena
Cannabis
Cocana
Fenilciclidinas o similares
Inhalantes
Nicotina
Opiceos
Sedantes, hipnticos o ansiolticos.
Otras sustancias o desconocidas
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Se distingue en los trastornos relacionados el consumo de sustancias entre: abuso, dependencia,

intoxicacin y abstinencia.
Abuso y dependencia son ms difciles de definir porque es la relacin que la persona tiene con la
sustancia psicoactiva. En cambio los otros dos (intoxicacin y abstinencia) tienen un carcter
medico acentuado, son fcilmente reconocibles por sus caractersticas.
Trastorno de INTOXICACIN aguda
Todos aquellos cambios conductuales, perceptivos que ocurren por el efecto de la
ingestin aguda de una cierta sustancia.
Presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a una ingestin
reciente (o a su exposicin).
Ejemplo: intoxicacin aguda por alcohol es una curadera. La persona que se cura bajo
efectos del alcohol.
Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos
debido al efecto de una sustancia sobre el SNC, que se presentan durante el consumo de
la sustancia o poco tiempo despus.
ABUSO de sustancias
Es un trastorno, pero est sumamente definido desde el vnculo que la persona tiene con la
sustancia psicotrpica y cmo se relaciona esa persona con la sustancia psicotrpica.
Esta definicin se puede mirar desde distintas perspectivas (psicosocial, medico, dao, definicin
de la conducta, etc.)
Criterio Mdico: Uso de cualquier droga de una forma que se desva de los patrones
mdicos o sociales aprobados en el marco de una cultura dada, adems del uso de toda
sustancia ilegal.
Cuando se habla de abuso se est hablando de transgresin, de pasar un lmite. Por lo
tanto si abuso se entiende como algo que se sale de un lmite, tiene que ver con lo que se
acepta y lo que no se acepta. Por lo tanto la ley tambin es un marco importante para
definir el abuso: El consumir una sustancia ilegal se considera abuso, solo por el hecho de
que la sustancia sea ilegal.
Criterio Social: Consumo de droga que amenace o dae la salud fsica, mental o el
bienestar social de un individuo o varios de una sociedad, adems del uso de toda
sustancia ilegal.
Segn DSM IV:
- Patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a un deterioro o
malestar clnicamente significativo, expresado por uno o ms de los tems siguientes
durante un periodo de 12 meses:
Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de
obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa.
Consumo recurrente de la sustancia en situaciones donde hacerlo es
fsicamente peligroso.
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 Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.

Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales
continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados
por los efectos de la sustancia.
La persona est teniendo problemas con una sustancia que no le est haciendo bien, sin embargo,
la persona sigue consumiendo. El lmite puede ser muy difuso, ojo.
DEPENDENCIA de sustancias
Tambin hablamos del vnculo con la sustancia pero aqu juega un rol importante lo biolgico.
Por dependencia se entiende:
Signos y sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos que indican que el individuo ha
perdido el control sobre el uso de sustancias psicoactivas y las sigue consumiendo a pesar
de sus consecuencias adversas.
El lmite aqu est en que la persona ha perdido el control sobre el consumo de la
sustancia (en el abuso la persona an tiene control sobre el consumo de la sustancia).
Elementos que dan lugar al diagnstico:
Importancia de la sustancia (dependencia psicolgica): en el individuo la sustancia juega
un rol central (presupuesto, tiempo, cambios de hbitos, etc. Dedicados al consumo de la
sustancia) todo lo que la sustancia psicoactiva provoca como cambios en distintos
niveles de la vida del individuo. Ocupa un lugar central en la vida del individuo.
La TOLERANCIA: en el cerebro se produjeron cambios fisiolgicos estables productos del
consumo reiterado de la sustancia, en la medida que pasa el tiempo una misma cantidad
de sustancia va provocando menos efecto. En la prctica, la persona que es dependiente
con el paso del tiempo, va aumentando la cantidad de consumo con tal de obtener el
mismo efecto. Aqu hay cambios fisiolgicos que no son reversibles en el cerebro; el dao
est instalado. Es un elemento de dependencia fisiolgica.
(Slo provocan dependencia aquellas sustancias que son adictivas)
La tolerancia es un proceso farmacocintico (lo que el cuerpo le hace a la sustancia) y
farmacodinmico (lo que la sustancia le hace al organismo) que obliga a aumentar la
cantidad de droga para conseguir igual efecto.
Tercer elemento: privacin o abstinencia: todos los fenmenos que ocurren cuando una
persona suspende el consumo de una sustancia a la que es adicta. Es un elemento de
dependencia fisiolgica. Todas aquellas manifestaciones psquicas y fsicas por la
suspensin del consumo de una sustancia a la que se es adicto.

74

Sndrome de ABSTINENCIA o privacin

Signos y sntomas que aparecen despus de dejar de consumir una droga de la que el sujeto es
dependiente.
Sntoma: lo que la persona siente.
Signo: lo que el observador ve.

Sndrome de abstinencia Agudo: cuando aparece hasta 30 das despus de dejar el

consumo especfico para cada sustancia.
Signos y sntomas que aparecen despus de dejar de consumir una droga de la que el
sujeto es dependiente.
Dependiendo de la sustancia, el tiempo del sndrome de privacin va a variar.
Sndrome de abstinencia Tardo: est compuesto por elementos que vienen desde la
vertiente biolgica y psicosocial. La conjuncin de estos elementos conforman el sndrome
de privacin tarda. Se producen manifestaciones molestas para la persona: echan de
menos la sustancias y los beneficios que esta le traa, junto con una deregulacin
neurovegetativa por el dao txico de las sustancias. Es un malestar que se instala y que
se prolonga durante mucho tiempo. Tiene que ver tambin con todo lo que la persona
pierde al dejar de consumir (psicolgico).

Cuando una persona consume sustancia, lo hace porque esa sustancia le aporta algo al sujeto.
Puede ser una sensacin de estar en el mundo, de bienestar, de sentido, etc.
Las personas que consumen tienen razones que pueden ser muy vlidas para consumir, hay que
entender este punto para trabajar en este mbito.
Cuando la persona deja de consumir pierde algo como los grupos, hbitos, sensaciones, etc.
(aunque gane salud, libertad, etc.)
El dejar de consumir implica que se PIERDEN muchas cosas, las sustancias muchas veces
constituyen un bastn para la persona, entonces al dejarlo la persona tiene que aprender a
caminar sin el bastn. Lo que ms valoran las personas es la ganancia de libertad.
Por esto, dentro de todo lo que es tratamiento, uno de los mbitos donde los tratamientos son
menos exitosos es en el mbito del consumo de sustancias.

Sndrome de privacin condicionado: Aparece al dejar de consumir y exponerse al

estmulo que evoca el consumo. Aparecen todos los sntomas y signos del cuadro agudo
de abstinencia solo por la persona estar expuesta al estmulo o ambiente que evoca el
estmulo. (Ej.: persona que deja de tomar y que iba al bar con sus amigos, despus de
mucho tiempo vuelve a ir al bar y se le produce esta situacin de sntomas de abstinencia).

Las recadas no son un fracaso al tratamiento; son parte del tratamiento.

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Dependencia segn OMS (1981)

Conjunto de fenmenos cognitivos, de comportamiento y fisiolgicos.
Que condicionan la conducta compulsiva a consumir drogas.
Con intentos por disminuir o cesar el consumo
Con neuroadaptacin con tolerancia y/o abstinencia
Conductas de administracin estereotipadas (hay un cierto ritual de consumo que se
repite).
Bsqueda de la droga por encima de otras necesidades y
Facilidad para reiniciar el consumo compulsivo despus de un periodo de abstinencia
Recaidas.
Caractersticas de los sndromes de privacin (no entran en la prueba).
Alcohol: temblor, insomnio, sudoracin, nuseas, convulsiones.
Barbitricos: ansiedad, insomnio, temblor, delirio y convulsiones.
Herona: lagrimeo, rinorrea, irritabilidad, temblor, bostezos, piloereccin, pupilas
midriticas, insomnio, vmitos, diarrea, calambres musculares, hipoexia.
Cocana: depresin, irritabilidad, insomnio, cambios en el apetito, nauseas, letargia,
anergia, enlentecimiento psicomotor, trastornos en el ritmo del sueo, hipersomnia,
apata.
Cannabis: insomnio, hiperactividad y disminucin del apetito.
Anfetaminas: fatigabilidad, trastorno del sueo, alteraciones del apetito, irritabilidad y
humor depresivo.
Inhalantes: insomnio, aumento del apetito, depresin, irritabilidad, dolores de cabeza.
Tabaco: ansiedad, irritabilidad, alteracin del sueo.
Determinan la dependencia:
Poder adictivo de la sustancia
Condicionante gentico (hay personas que estn ms proclives a hacerse dependientes
que otros).
Trastorno de personalidad o rasgos de personalidad con caractersticas de: inmadurez,
dependencia, impulsividad, baja autoestima, falta de autonoma, falta de autocrtica, baja
tolerancia a la frustracin, carencias afectivas Son personas ms proclives a necesitar
bastones en la vida.
Estos 3 elementos estn a la base de que una persona tenga un riesgo mayor de hacerse
dependiente de algo.

76

Alcohol en chile:
Clasificacin MINSAL de los consumidores de alcohol:
80% abstemios (no toman y no tienen ningn problema) y bebedores sin problema (gente
que no se embriaga nunca).
15% bebedores problema sin dependencia (en riesgo/consumo perjudicial) Es el abuso.
No hay dependencia, pero hay abuso. Aqu estn en riesgo de dependencia. Ac
debiera haber una focalizacin de recursos importantes, para que pasen al primer grupo y
no al ltimo.
5% bebedores problema con dependencia.
Antidepresivos y alcohol: el efecto del alcohol se produce ms rpido con el consumo de estos
remedios.
Ansiolticos y alcohol: mala mezcla. Al menos dejar pasar 3 horas entre el remedio y el alcohol. Se
puede producir una excitacin del SNC (reaccin paradojal).
Estabilizadores del nimo: menos problema.
El alcohol traspasa todas las barreras del organismo, se absorbe a travs incluso de las mucosas. Se
absorbe solo por hacer un enjuague con alcohol y sin necesidad de tragarlos. Se absorbe primero
que cualquier otra cosa que se consume al mismo tiempo.
Perfil del bebedor normal MINSAL 1988
Mayor de 16 aos
Hombre o mujer no embarazada ni lactando
Nutricin y dieta normales
Ingiere alcohol legar
No presenta embriaguez patolgica.
No se daa, ni a otros, ni delinque.
No altera la vida familiar
No requiere alcohol para alegrarse, desinhibirse o comunicarse
No tiene enfermedades que se agravan con el alcohol.
No se embriaga.

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Bulimia Nerviosa (o bulimia)

Trastorno de la conducta alimentaria o trastorno del control de impulsos? Se puede mirar
desde los dos lados.
Caractersticas de la bulimia nerviosa
Atracones de comida, recurrentes en el tiempo, con diversa frecuencia.
Atracn: ingesta aguda de comida en un corto tiempo y en GRANDES cantidades (es
comerse la torta entera, 3 kilos de pan, etc. mucha comida). Es un impulso IRRESISTIBLE.
Hay falta de control e imposibilidad de detenerse hasta no poder comer ms (hasta que el
estmago le duele).
Culpa y arrepentimiento La persona tiene miedo de engordar.
Conductas compensatorias inapropiadas: la persona trata de compensar el atracn que se
peg mediante 3 tipos de conductas:
1) Purga: vaciar todo lo que se acaba de ingerir (vmitos, laxantes, enemas o lavados
intestinales, diurticos). Todos los mtodos que impliquen vaciar el cuerpo de lo
que se ingiri.
2) Gastar las caloras: la persona hace mucho ejercicio, va al sauna, se enrolla para
transpirar ms.
3) Evitar volver a comer: la persona hace dieta, no come en harto tiempo,
anorexgenos, etc.
Segn las conductas compensatorias que la persona tenga la bulimia se divide en 2 tipos:
Bulimia de tipo purgativo
Bulimia no purgativa
Esta divisin se hace porque las conductas purgativas son muy dainas para el organismo, puede
generar enfermedades mdicas (como cncer al esfago). La gente que no tiene purga, tiene
menos riesgo de enfermarse de cosas graves a lo largo del tiempo.
La bulimia es un cuadro crnico. Las personas con bulimia se demoran mucho tiempo en llegar a
consultar.
Epidemiologa:
Su frecuencia es mayor en tanto mayor es el grado de culturizacin occidental
Se da con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (9:1)
Edad alrededor de los 20 aos
Tiene una amplia distribucin en las distintas clases sociales.
La prevalencia del trastorno sera entre 1% a 3%
Factores asociados a la bulimia nerviosa:
Familias disfuncionales, trastornos afectivos, conflictos.
Inestabilidad afectiva, poca tolerancia a la frustracin, impulsividad.
Frecuentemente tienen abuso de alcohol y sustancias
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Tienen antecedentes de sobrepeso, obesidad o insatisfaccin con la imagen corporal

Es frecuente en el trastorno lmite de la personalidad

Pronostico:
2/3 reduce los atracones y vmitos en un 75%
40% tiene remisin completa
El trastorno de personalidad empeora el pronstico.
Clasificacion DSM de bulimia
Presencia de atracones recurrentes que se caracterizan por:
a) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo en cantidad superior a la que la
mayora de las personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mismas
circunstancias.
b) Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (sensacin de no poder
parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est
ingiriendo).
- Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocacin de vmitos, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas
u otros frmacos, ayuno y ejercicio excesivo.
- Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.
- La autoevaluacin est altamente influida por el peso y la silueta corporal.
- La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Clasifiacin CIE-10 bulimia
Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el
enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los
cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos de tiempo.
El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms
de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, uso de laxantes, periodos de ayuno,
consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroides o diurticos.
Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su
tratamiento con insulina.
La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma
estricta en un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su
peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de
anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. ste
pude haberse manifestado de una forma florida o haber adoptado una forma menor o
larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

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Aqu el enfoque es un poco distinto que en el DSM: aqu lo principal es un miedo morboso a
engordar, en el DSM lo principal son los atracones recurrentes.

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