FACULTA

MEDICIN

SALUD P

TB-MDR Y TB-XDR

Crdenas Ccer
Crdenas Hua
Cari Palaci
Ccarita Sil
Chavez
Chirinos
Choco Paredes
Choque Ca
Condori Choquehu
Contreras U
Cornejo Romero,

TUTORA: Dra

TB-MDR Y TB-XDR

Dedicado a
A aquellos que luchan por sus sueos, porque: Un sueo no se convierte en realidad a travs
de la magia, sino a travs del sudor, determinacin y trabajo duro. (Colin Powell)

Agradecimiento
A Dios que nos permite estar cada da viviendo y logrando nuestras metas, a nuestras
familias por brindarnos su apoyo y amor incondicional, a los doctores del departamento de
Salud Pblica por incentivarnos a la investigacin.

CONTENIDO

I.

Introduccin

II.

Objetivos

III.

Desarrollo del tema

1. Tuberculosis
2. TB MDR Y TB XDR
3. Disposiciones generales de la NTS (Norma Tcnica De Salud)
4. Prevencin
5. Diagnstico
6. Tratamiento
7. Promocin salud y comunidad
8. Impacto de la TBC MDR en el Per y el mundo

IV.

Conclusiones

V.

Bibliografa

I
INTRODUCCION

La tuberculosis contina siendo una de las causas ms importantes de enfermedad y

muerte en muchos pases y un importante problema de salud pblica a nivel mundial. Este
problema de salud presenta todava marcadas diferencias regionales y nacionales, a pesar
de los progresos logrados en las ltimas dcadas en la lucha contra esta enfermedad.
Segn las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en 2007 ocurrieron
unos 9,27 millones de casos nuevos, la mayora de los cuales se registraron en Asia (55%) y
frica (31%); en las regiones del Mediterrneo oriental, Europa y Amrica las cifras
correspondientes fueron del 6%, 5% y 3%, respectivamente. El nmero de defunciones
estimado fue de 1,7 millones, 456.000 de las cuales en personas con infeccin por VIH. Slo
en 2007 hubo aproximadamente medio milln de casos multirresistentes, la mayor parte en
un grupo de 27 pases, 15 de ellos en la regin europea de la OMS. La carga mundial de la
enfermedad est disminuyendo lentamente y, al menos, tres de las seis regiones de la OMS
estn en buen camino para alcanzar las metas mundiales de reduccin del nmero de casos
y de muertes que se han fijado para 2015. Sin embargo, en los pases de renta baja, la
tuberculosis es la principal causa de mortalidad por infeccin entre las personas de 19 a 49
aos y constituye alrededor del 25 % de todas las muertes de causa potencialmente
evitable. Estos pases contribuyen al 95% de los casos de tuberculosis y al 98% de las
muertes por tuberculosis. Casi la totalidad de los enfermos de tuberculosis del mundo se
concentran en 22 pases. Adems, el 75% de los casos afectan a la poblacin laboralmente
activa de estos pases, donde la tuberculosis constituye un grave problema sanitario y
econmico.
En trminos globales se reportan aproximadamente cada ao 10 millones de nuevos casos
de TBC, de los cuales 3 llegan a fallecer. Estimaciones a nivel global indican una prevalencia
de la TBC superior a 70 por 100 mil habitantes, observndose cifras mayores en algunos
pases africanos, en donde los casos llegan a ser de 400 por 100 mil habitantes.

El Per concentra el 25% de los casos de la regin y comparte con Hait el primer lugar en
TBC Multidrogorresistente, con altas tasas de incidencia y morbilidad, tal es as que en los
ltimos aos hemos recibido la dolorosa carga de 35,000 casos nuevos por ao,
concentrndose en Lima y Callao el 58% de los casos MDR y 90% de los casos XDR. Es
importante mencionar que los recursos humanos, mdicos y dems profesionales de la
salud, involucrados en este proceso, no solamente necesitan capacitacin e idoneidad, sino
adems requieren motivacin y compromiso en esta peligrosa lucha, donde arriesgan su
salud y hasta sus vidas, por lo que deben ser reconocidos con una remuneracin justa, diga
y equitativa.
El control de la enfermedad tuberculosa, a pesar de los datos antes descritos, se ha visto
comprometido de manera gradual debido a casos de coinfeccin con el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH) y la Diabetes Mellitus (DM), la desnutricin, las adicciones
a sustancias toxicas y la presencia, cada vez ms frecuente, de nuevos casos de cepas
bacterianas resistentes a uno o varios de los frmacos que tienen accin contra el bacilo de
la TBC: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamifa, Estrptomicina, Etambutol, entre otros.
Conocindose a la enfermedad como Tuberculosis Drogoresistentes (resistencia a uno o
varios frmacos); Multidrogoresistentes (resistencia por lo menos a Isoniacida y
Rinfampicina).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que, en el aos 2000, existan en el
mundo 50 millones de personas que ya estaban infectadas por el bacilo que presentaban
multidrogorresistencia, estimndose que un 10% de ellos (5 millones) podra acabar
enfermando de una tuberculosis de difcil curacin.
Cada ao surgen ms de 40 000 casos de tuberculosis multidrogorresistente (TBC MDR)
como resultado, entre otros casos, de un poco inversin en actividades bsicas para el
control de la tuberculosis, poca adquisicin de frmacos de accin contra el bacilo de la
tuberculosis y la transmisin de cepas drogorresistentes.
El cuarto reporte del proyecto global de vigilancia de drogorresistencia en tuberculosis
notifica que Europa del Este continua documentando alta proporcin de resistencia a nivel
global y para todos los frmacos de primera lnea, manifestando el escrito a la Repblica de
Corea y Per como los lugares en donde se ha visto incrementada la proporcin de

tuberculosis multidrogorresistente; con estimaciones de alto nmero de casos en China e

India.

LA TUBERCULOSIS MDR EN EL PER

El Per tiene el triste privilegio de ocupar el segundo lugar a nivel mundial con ms casos de
tuberculosis multidrogorresistente (TBC MDR).
El Colegio Mdico del Per (CMP) alert que anualmente cerca de mil pacientes que
padecen esta enfermedad abandonan los tratamientos. En un comunicado, el decano
nacional del CMP, Juan Villena Vizcarra, sostuvo que esto puede provocar que esta se
vuelva ms resistente y contagie a gente que est en el entorno de los pacientes. Las
causas seran la carencia de apoyo familiar, los efectos adversos de los frmacos, la
irresponsabilidad de algunos pacientes con TBC que creen sentirse mejor, entre otras
razones.

Los autores

II
OBJETIVOS

1. OBJETIVOS
Dar a conocer los conceptos y base terica referente a la tuberculosis MDR.
Presentar las estrategias epidemiolgicas que se estn llevando a cabo
Dar a conocer la situacin y trascendencia de la Tuberculosis
Multidrogoresistente en el Per y el mundo.

III
DESARROLLO DEL TEMA

1. TUBERCULOSIS
1.1. DEFINICIN
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es
causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una
persona a otra a travs de gotculas generadas en el aparato respiratorio pacientes
con enfermedad pulmonar activa.
La infeccin por M. tuberculosis suele ser asintomtica en personas sanas, dado que
su sistema inmunitario acta formando una barrera alrededor de la bacteria. Los
sntomas de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a veces con esputo que puede
ser sanguinolento, dolor torcico, debilidad, prdida de peso, fiebre y sudoracin
nocturna. La tuberculosis se puede tratar mediante la administracin de antibiticos
durante seis meses.

TIPOS PATOGNICOS Y ESTADIO DE LA TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS DE REINFECCION

PRIMO INFECCION TB

F. ENDOGENA

ESTADIOS

F. EXOGENA

10
INACTIVA
(INFECCION)

ACTIVA EVOLUTIVA
(Enf. TBC)

ACTIVA NO EVOLUTIVA
(ADENOPATIA HILLIAR)

EXTRA-PULMONAR

PULMONAR

MULTISISTEMICA

1.2. CLASIFICACIONES BSICAS:

CLASIFICACIN SEGN SU LOCALIZACION

Tuberculosis pulmonar

Tuberculosis extrapulmonar

Tuberculosis milliar

Clase
0
1
2

3
4

Situacin
No exposicin
No infeccin
Exposicin
No infeccin
Infeccin
No
enfermedad
Enfermedad
actual
Enfermedad
previa

Sospecha de

Descripcin
No historia de exposicin
PPD negativo
Historia de exposicin
PPD negativo
PPD positivo
Estudios bacteriolgicos (si realizados) negativos
No evidencia clnica ni radiolgica de TB
Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) o
PPD positivo y clnica o radiologa evidente
Historia de episodio previo o
Hallazgos radiolgicos anormales pero estables
PPD positivo y estudios bacteriolgicos negativos
(si realizados) y
No evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad
En estudio, pendiente de diagnstico

TB
CLASIFICACIN CLNICA DE LA TUBERCULOSIS

11

1.3. DEFINICIONES OPERATIVAS SEGN LA NORMA TCNICA DE SALUD DEL PERU

Caso probable de tuberculosis: Persona que presenta sntomas o signos
sugestivos de tuberculosis. Incluye a los sintomticos respiratorios.
Caso de tuberculosis: Persona a quien se le diagnostica tuberculosis y a la
que se debe administrar tratamiento antituberculosis.
TUBERCULOSIS SEGN LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD:
a) Caso de tuberculosis pulmonar: Persona a quien se le diagnostica
tuberculosis con compromiso del parnquima pulmonar con o sin
confirmacin bacteriolgica (baciloscopa, cultivo o prueba molecular).
b) Caso de tuberculosis extra-pulmonar: Persona a quien se le diagnostica
tuberculosis en rganos diferentes a los pulmones. El diagnstico se
basa en un cultivo, prueba molecular positiva, evidencia histopatolgica
y/o evidencia clnica de enfermedad extra-pulmonar activa

En presencia de compromiso tanto pulmonar como extra-pulmonar el

caso se define como TB pulmonar. En los casos de TB miliar se definen
como TB pulmonar.

La afeccin pleural o ganglionar intra-torcica, sin anormalidades

radiogrficas en parnquima pulmonar, constituye un caso de TB extrapulmonar.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS ANTI TUBERCULOSIS

Son ensayos in vitro que sirven para detectar la resistencia a medicamentos
antituberculosis. Se denominan directas cuando se realizan a partir de las
muestras clnicas (por ejemplo esputo); e indirectas cuando requieren cultivo
para aislar la Micobacteria.
a) Prueba de sensibilidad convencionales indirectas en medio slido:
Mtodo de proporciones en medio Lowenstein Jensen o en agar en
placa.
b) Prueba de sensibilidad convencional en medio lquido: Sistemas
automatizados en medio lquido en tubos MGIT (Mycobacteria Growth
Indicator Tube).
c) Prueba de sensibilidad rpidas fenotpicas directas: Prueba de
sensibilidad a medicamentos mediante observacin microscpica, MODS
(Microscopic Observation Drug Susceptibility) y la prueba de la nitrato
reductasa o prueba de Griess.
d) Prueba de sensibilidad rpida molecular: Pruebas que analizan el ADN
de la Micobacteria para identificar el complejo M. tuberculosis y detectar
mutaciones asociadas a resistencia a rifampicina, isoniacida y
medicamentos de segunda lnea.

2. TB MDR Y TB XDR
2.1. TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE TBC-MDR
A partir del 1985 comienzan a aparecer en algunos pases, incluso desarrollados,
pacientes que no responden de forma adecuada al tratamiento convencional de la

12

TB y aparecen brotes epidmicos en Nueva York, Miami y Buenos Aires en los

primeros aos de la dcada de 1990.
Se descubre que estos pacientes presentan formas de la enfermedad debidas a M.
tuberculosis multirresistentes (MDR-TB), definiendo como tal aquellos que son
resistentes a INH + RMP y requieren regmenes teraputicos de duracin ms
prolongada, hasta 18-24 meses, con frmacos antituberculosos de segunda lnea
que son menos eficaces y con efectos adversos ms graves.
DEFINICIN
La TB-MDR es una forma especfica de tuberculosis drogorresistente. Se
manifiesta cuando las bacterias causantes de la tuberculosis son resistentes por
lo menos a la isoniazida y a la rifampicina, los dos medicamentos
antituberculosos ms potentes.
MANEJO SECUENCIAL DE LOS CASOS DE TBC-MDR
1. Identificacin del paciente con TBC-MDR
2. Evaluacin clnico-radiolgica
3. Diseo de un esquema de retratamiento DOTS-PLUS: Emprico o
Individualizado
4. Coordinacin para que el tratamiento sea directamente observado
5. Seguimiento bacteriolgico con baciloscopa y cultivo BK mensuales
6. Vigilancia de la eficacia del tratamiento
7. Diseo del esquema de retratamiento definitivo con el resultado de la PS
(PRUEBA DE SENSIBILIDAD) (Tratamiento Individualizado)
8. Manejo agresivo de los efectos colaterales
9. Valoracin de la necesidad o no de opciones coadyuvantes. Ej. Manejo
Quirrgico
10. Determinacin de la duracin del tratamiento
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A TBC-MDR

Ser contacto de paciente con TBC- MDR documentada o en tratamiento

con frmacos de 2da. lnea.

Tener alguna condicin de inmunosupresin:

13

 VIH/SIDA
Diabetes Mellitus,
Corticoterapia crnica
Otros: cncer, etc.

Tener recada menor a 6 meses despus de egresar como curado con el

esquema Uno o Dos.

Tener TBC crnica multitratada.

Ser Personal de Salud activo o cesante con menos de dos aos de cesanta.

Ser estudiante de Ciencias de la Salud que realizan actividades en reas

clnicas y/o laboratorio y/o salas de necropsia.

Ser interno o ex-interno de algn centro penitenciario.

Ser trabajador de un establecimiento penal.

Ser contacto de paciente fallecido con tuberculosis en tratamiento.

Haber recibido tratamiento previo particular y/o auto administrado.

Haber abandonado algn tratamiento antituberculoso.

Haber sido hospitalizado por ms de 15 das y por cualquier causa en los

ltimos dos aos.

Haber presentado alguna RAFA que oblig a modificar la dosis y/o a

cambiar y/o a suprimir algn medicamento.

Ser contacto de paciente que fracaso a algn tratamiento antituberculoso.

2.2. TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTE TB-XDR

En la primera reunin del Comit Especial de la OMS sobre TB XDR, en octubre de
2006, se opt por definir a la TB XDR como aquel caso producido por una cepa de
M. tuberculosis con resistencia demostrada a por lo menos: isoniacida, rifampicina,
una fluoroquinolona (cirofloxacino, levofloxacino, ofloxacino o moxifloxacino) y
una droga parenteral de segunda lnea (los aminoglucsidos: kanamicina y
amikacina, o el polipptido capreomicina)
DEFINICIN

14

La TB-XDR presenta resistencia a dichos medicamentos, ms a todos los tipos

de fluoroquinolonas y a por lo menos uno de los tres medicamentos inyectables
de segunda lnea (capreomicina, kanamicina y amikacina).
MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LA TB XDR
Como otros microorganismos, la base de la resistencia del bacilo de Koch es la
seleccin de bacterias mutantes con resistencia innata a las drogas
antituberculosas existentes.

15

Las epidemias de cepas resistentes pueden deberse a tres mecanismos:

Conversin de cepas salvajes pansuceptibles durante el tratamiento

(resistencia adquirida)

Incremento del desarrollo de la resistencia en cepas resisten a drogas

debido a una quimioterapia inapropiada (resistencia amplificada)

Transmisin de cepas mutantes

a personas a personas susceptibles

produciendo casos nuevos o recadas

de tuberculosis resistente

(resistencia transmitida)
SE CONTRAE:
Las personas que padecen tuberculosis pulmonar (los pulmones son los
rganos que con mayor frecuencia se ven afectados) pueden transmitir la
enfermedad al toser, estornudar o sencillamente conversar, ya que al hacerlo
expulsan al aire las bacterias causantes de la tuberculosis. Basta respirar unas
cuantas bacterias para infectarse (sin embargo, solo una proporcin pequea
de las personas infectadas contraern la enfermedad). A veces, las bacterias ya
son drogorresistentes si proceden de una persona que padece TB-MDR. Otra
forma de contraer la TB-MDR o la TB-XDR es cuando las propias bacterias
causantes de la tuberculosis en un paciente presentan resistencia. Esto puede
ocurrir cuando los medicamentos antituberculosos se emplean o administran
inadecuadamente, lo que acontece cuando los programas de control de la
tuberculosis tienen pobre desempeo, por ejemplo, cuando no se proporciona
el apoyo debido a los pacientes para que finalicen el tratamiento completo;
cuando los proveedores de asistencia sanitaria prescriben el tratamiento o la

dosis equivocados, o bien, por un perodo demasiado corto; cuando el

suministro de los medicamentos a los consultorios que dispensan los
medicamentos es irregular; o cuando los medicamentos son de mala calidad.

3. DISPOSICIONES GENERALES DE LA NTS (NORMA TCNICA DE SALUD)

3.1. NOTIFICACIN OBLIGATORIA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis constituye una enfermedad de notificacin obligatoria para todos
los establecimientos de salud pblicos, privados y mixtos del pas. La notificacin
debe realizarse de acuerdo a la norma vigente emitida por el Ministerio de Salud.
Los casos de TBXDR y TB en trabajadores de salud deben ser notificados de manera
inmediata (dentro de las 24 horas) por el responsable de epidemiologa del EESS
(ESTABLECIMIENTO DE SALUD), usando el formato de investigacin epidemiolgica
vigente.
3.2. ESTRATIFICACIN

DE

ACUERDO

AL

RIESGO

DE

TRANSMISIN

DE

LA

TUBERCULOSIS
Los coordinadores y responsables de tuberculosis de todos los niveles de atencin
de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN
PCT) deben establecer los escenarios epidemiolgicos de acuerdo al nivel de riesgo
de transmisin de tuberculosis del mbito geogrfico de su jurisdiccin segn los
criterios que se presentan en la Tabla de la presente Norma Tcnica de Salud.
Para estratificar los establecimientos de salud se utilizar el nmero total de casos
de TB, (todas las formas) notificados durante el ao.
Para estratificar la microred, red, regin, distrito o provincia se utilizar la tasa de
incidencia de TB pulmonar frotis positivo.
Tuberculosis pulmonar con frotis positivo (TBP FP): Caso de TB pulmonar con
baciloscopa (frotis) de esputo positiva.

16

ESCENARIOS EPIDEMIOLGICOS DE TUBERCULOSIS DE ACUERDO A RIESGO DE

TRANSMISIN
ESCENARIO
CRITERIOS DE CALIFICACIN
EPIDEMIOLGICO En EESS: puesto, En microrred, red, distrito, regin
centro, hospital
de salud, departamento.
Escenario 1: Muy 75 ms casos de TB Tasa de incidencia de TB pulmona
alto riesgo de (todas las formas) por frotis positivo nuevos de 75 ms
transmisin
ao
casos por 100 mil habitantes.
Escenario 2: Alto 50 a 74 casos de TB Tasa de incidencia de TB pulmonar
riesgo
de (todas las formas) por frotis positivo nuevos de 50 a 74
transmisin
ao
casos por 100 mil habitantes.
Escenario
3: 25 a 49 casos de TB Tasa de incidencia de TB pulmonar
Mediano riesgo (todas las formas) por frotis positivo nuevos de 25 a 49
de transmisin
ao
casos por 100 mil habitantes.
Escenario 4: Bajo 24 o menos casos de Tasa de incidencia de TB pulmonar
riesgo
de TB (todas las formas) frotis positivo nuevos de 24
transmisin
por ao
menos casos por 100 mil
habitantes.

A fin de garantizar la eficiente operacin de la ESN PCT se establecen cuatro niveles

de organizacin:

Nivel Conductor Normativo Nacional. - Nivel Regional y de Direcciones de

Salud (DISAs).

Nivel de Red de Salud.

Nivel Ejecutor Local en microrredes y establecimientos de salud (EESS).

17

Conducccin y Coordinacin

Gestin y Supervisin

Nivel Regional y de DISAs

Implementacin

Gestin y Supervisin

Nivel Redes de Salud

Supervisin y Ejecucin de las Polticas y
Coordinacin, Gestin, Capacitacin
Normas

MULTISECTORIALIDAD

Nivel Conductor Normativo Nacional

Nivel Ejecutor local: Microredes y EESS

Deteccin, Diagnstico, Tratamiento
3.3. RED DE LABORATORIOS DE SALUD PBLICA Y TUBERCULOSIS
A fin de fortalecer el diagnstico oportuno de la tuberculosis y disminuir los tiempos
de inicio de tratamiento individualizados en los casos de tuberculosis resistente a
medicamentos, la ESN PCT trabaja coordinadamente con el Instituto Nacional de
Salud y su red de laboratorios de salud pblica, la cual tiene los siguientes niveles de
atencin en el componente de TB:

Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias.

Laboratorio de Referencia Regional.

Laboratorios de Nivel Intermedio.

Laboratorios de Nivel Local.
Unidades Recolectoras de Muestra (URM).

3.4. DEFINICIONES:

Unidad especializada en tuberculosis (UNET): Ambiente o rea de atencin de

los hospitales donde se brinda atencin especializada a los afectados de
tuberculosis que cumple con las condiciones de control de infecciones y
bioseguridad.

Conversin: Se considera cuando se tienen dos cultivos negativos consecutivos

con intervalo de 30 das, despus de tener un cultivo positivo.

18

Reversin: Se considera cuando luego de una conversin bacteriolgica inicial,

vuelve a presentar dos cultivos positivos consecutivos tomados con un
intervalo de 30 das.

Sintomtico Respiratorio (SR): Persona que presenta tos y flema por 15 das o
ms.

SR Esperado (SRE): Nmero de SR que se espera identificar en un periodo

determinado en un establecimiento de salud. Se espera identificar 5 SR por
cada 100 atenciones prestadas en el establecimiento de salud en mayores de 15
aos.

SR Identificado (SRI): Es el SR debidamente registrado en el Libro de Registro

de SR.

Examinado (SREx): Es el SRI en el que se ha obtenido al menos un resultado de

baciloscopa de diagnstico.

SR Examinado con baciloscopa positiva: Es el SREx con resultado de

baciloscopa positiva.

Tuberculosis latente: Estado en el que se documenta infeccin por M.

tuberculosis a travs de la prueba de tuberculina o PPD, sin evidencia de
enfermedad activa.

4. PREVENCIN
4.1. PREVENCIN PRIMARIA
EVITAR INFECCIN DEL BACILO EN POBLACIN EXPUESTA SIN INFECCIN:

Uso de mascarilla durante periodo de contagio

Etiqueta de tos: cubrir boca y nariz al toser

Implementar medidas de control de infecciones: EESS, instituciones, y

domicilio.

19

Promocin de la ventilacin natural en vivienda del PAT (Personas Afectadas

por Tuberculosis), trabajo, centro educativo, transporte pblico y otras
instituciones.

VACUNA BCG
Todo recin nacido en el pas debe recibir la vacuna BCG tan pronto cuando sea
posible, de acuerdo a las normas vigentes del Ministerio de Salud.
Los recin nacidos de madres con VIH deben seguir las disposiciones vigentes
sobre la prevencin de la transmisin vertical del VIH emitidas por el Ministerio
de Salud.
CONTROL DE INFECCIONES BIOSEGURIDAD
El personal de salud tiene la responsabilidad de cumplir estrictamente con las
normas de control de infecciones y bioseguridad.
Toda red de salud, o su equivalente en otras instituciones del Sector, y los
hospitales deben contar con un Comit de Control de Infecciones de
Tuberculosis, responsable de planificar, supervisar y monitorear las actividades
de control de infecciones dentro de sus EESS.
El personal de los laboratorios donde se procesen muestras para el diagnstico
de tuberculosis de los diferentes niveles de atencin deber implementar
medidas de contencin adecuadas durante la manipulacin, conservacin y
transporte de las muestras biolgicas u otro material infeccioso.
4.2. PREVENCIN SECUNDARIA
DIAGNSTICO PRECOZ: Estudio de contactos

En forma activa en todos los contactos de casos ndices: TBp, TB

extrapulmonar, TB sensible y TB resistente

El estudio comprende:
Censo: En la primera entrevista de enfermera se debe censar y registrar
todos los contactos del caso ndice con TB.
Examen: Todos los contactos censados deben pasar una evaluacin
mdica para descartar la infeccin o enfermedad por el M. tuberculosis. A

20

los contactos con sntomas respiratorios o con PPD positivo (10 mm) se
les debe realizar una radiografa de trax. El mdico tratante decidir la
indicacin de tratamiento anti-TB, terapia preventiva con isoniacida (TPI)
u observacin de acuerdo a lo dispuesto en la presente norma tcnica.
Control: Todos los contactos deben ser examinados (evaluacin clnica,
bacteriolgica y radiolgica) a lo largo del tratamiento del caso ndice. En
casos de TB sensible la evaluacin se realizar al inicio, al cambio de fase y
al trmino del tratamiento. En casos de TB resistente, la evaluacin se
realizar al inicio del tratamiento, cada 3 meses y al trmino del
tratamiento.
TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI)
La TPI se debe indicar a personas diagnosticadas de tuberculosis latente, que
pertenecen a los grupos de riesgo especificados en la Tabla 2 de la presente.

Tabla 2: Personas que deben recibir terapia preventiva con isoniacida, en

quienes se ha descartado enfermedad tuberculosa activa.
Menores de 5 aos que son contactos de caso ndice con TB pulmonar,
independientemente del resultado del frotis de esputo del caso ndice y
del resultado del PPD del menor.
Personas entre 5 y 19 aos con PPD igual o mayor a 10 mm y que son contactos
de caso ndice con TB pulmonar.
Personas con diagnstico de infeccin por VIH independiente del resultado
del PPD.
Conversin reciente (menos de 2 aos) del PPD en trabajadores de salud y en
personas que atienden a poblaciones privadas de libertad.
El mdico tratante debe valorar individualmente la indicacin de TPI en las
personas con diagnstico de TB latente que pertenezcan a los siguientes
grupos de riesgo: personas con insuficiencia renal crnica, neoplasias de
cabeza y cuello, enfermedades hematolgicas malignas, terapias
prolongadas con corticoides o inmunosupresores, silicosis, diabetes mellitus,
gastrectomizados, candidatos a trasplante y personas con imagen de fibrosis

21

residual apical en la radiografa de trax quienes nunca recibieron tratamiento

para TB.

Procedimientos para la administracin de terapia preventiva con isoniacida

El personal de enfermera de la ES PCT del EESS es responsable de la
organizacin, seguimiento, registro y control de la TPI. La entrega del
medicamento ser semanal y la administracin ser supervisada por un
familiar debidamente capacitado. El registro ser realizado en la tarjeta de
control de tratamiento del caso ndice.
Para las personas con VIH, la entrega del medicamento ser mensual.

La TPI no est indicada en las siguientes situaciones clnicas:

Contactos de caso ndice con tuberculosis resistente a isoniacida y TB
MDR.
Personas que han recibido tratamiento antituberculosis, a excepcin de
las personas con infeccin por VIH.
Personas con antecedentes de hepatopata crnica, dao heptico
secundario a isoniacida o con historia de reacciones adversas a este
frmaco.

4.3. PREVENCIN TERCIARIA

Es el conjunto de acciones dirigidas a la rehabilitacin de las personas afectadas por
tuberculosis que presentan complicaciones durante su enfermedad y que provocan
secuelas fsicas, cuya finalidad es mejorar la calidad de vida de los pacientes. La
rehabilitacin respiratoria es importante que sea considerada en la atencin.
Asimismo, la rehabilitacin laboral debe ser considerada para que la persona se
reinserte a actividades productivas, sin que ello signifique que vuelva a exponerse a
los mismos factores de riesgo que lo llevaron a enfermar.

5. DIAGNSTICO
5.1. CAPTACIN

DETECCIN DE SINTOMTICOS RESPIRATORIOS

22

La deteccin de sintomticos respiratorios (SR) debe realizarse mediante la

bsqueda permanente y sistemtica de personas que presentan tos y flema por
15 das o ms.
La deteccin de SR debe realizarse en:

El establecimiento de salud (EESS):

Entre las personas que acuden a los EESS. La deteccin es continua,
obligatoria

permanente

en

todos

los

servicios

del

EESS

independientemente de la causa que motiv la consulta.

La comunidad:
Debe realizarse en las siguientes circunstancias:
Estudio de contactos de personas con TB pulmonar o extrapulmonar.
Estudio de posibles brotes de TB en lugares que albergan personas:
hospitales, prisiones, centros de rehabilitacin, etc.
No se debe hacer campaas masivas de deteccin de TB mediante
baciloscopa de esputo en poblacin sin sntomas respiratorios.

PROCEDIMIENTOS PARA EL ESTUDIO DEL SINTOMTICO RESPIRATORIO

IDENTIFICADO

El personal de salud debe solicitar dos muestras de esputo para prueba de

baciloscopa previa educacin para una correcta obtencin de muestra.

Cada muestra debe ser acompaada por su correspondiente solicitud de

investigacin bacteriolgica, debidamente llenada de acuerdo al Documento
Nacional de Identidad (DNI) o carnet de extranjera.

Registrar los datos del SR en el Libro de Registro de SR de acuerdo al DNI o

carnet de extranjera.

Explicar al paciente el correcto procedimiento para la recoleccin de la

primera y segunda muestra de esputo y entregar el frasco debidamente
rotulado.

Verificar que la muestra obtenida sea de por lo menos 5 ml. No se debe

rechazar ninguna muestra.

23

Entregar el segundo frasco debidamente rotulado para la muestra del da

siguiente.

Conservar las muestras protegidas de la luz solar hasta su envo al

laboratorio local, a temperatura ambiente dentro de las 24 horas. Se puede
conservar la muestra a 4C hasta 72 horas antes de su procesamiento.

Transportar las muestras en cajas con refrigerantes.

Los laboratorios debern recibir las muestras durante todo el horario de

atencin. Los datos del paciente y el resultado debern ser registrados en el
Libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica en
Tuberculosis.

5.2. EVALUACIN
La evaluacin del caso probable de tuberculosis, incluye una evaluacin clnica
exhaustiva, dirigida a identificar signos y sntomas compatibles con la tuberculosis,
sea esta de localizacin pulmonar o extrapulmonar a fin de orientar correctamente
las

acciones

posteriores

el

requerimiento

de

exmenes

auxiliares

complementarios.
5.3. DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS
DIAGNSTICO BACTERIOLGICO DE LA TUBERCULOSIS

BACILOSCOPA DIRECTA:
La baciloscopa directa de la muestra de esputo y de otras muestras
extrapulmonares debe ser procesada por el mtodo de Ziehl - Neelsen,
siguiendo el protocolo del INS.
El informe de resultados de la baciloscopa debe seguir los criterios detallados
en la Tabla 3 de la presente Norma Tcnica de Salud.
Tabla 3: Informe de resultados de baciloscopa de esputo
Resultados de examen microscpico

Informe de
resultados de
baciloscopa

No se observan bacilos cido alcohol resistente (BAAR) Negativo (-)

en 100 campos observados
Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos

Nmero exacto de

24

observados (paucibacilar)*

bacilos en
campos

100

Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos Positivo (+)

observados (10-99 bacilos en 100 campos)
De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos Positivo (++)
observados
Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos Positivo (+++)
observados.

25
DIAGNSTICO CLNICO-RADIOLGICO DE LA TUBERCULOSIS
El diagnstico clnico de la TB pulmonar debe centrarse en el estudio de los
pacientes con sntomas respiratorios (tos, expectoracin, dolor torcico, disnea)
asociados a sntomas generales. Los sntomas de tuberculosis
extra-pulmonar dependen del rgano afectado.
Solicitar una radiografa de trax en todo caso probable de tuberculosis
pulmonar y en aquellas personas que estn en seguimiento diagnstico.
DIAGNSTICO DE TB EXTRA-PULMONAR
Se basa en las manifestaciones clnicas dependientes del rgano(s) afectado(s) y
debe complementarse con exmenes auxiliares de bacteriologa, histopatologa,
inmunologa, estudio cito-qumico, estudio de imgenes, entre otros.
Realizar el diagnstico diferencial considerando las enfermedades endmicas
segn la zona de procedencia del paciente.
En cada muestra de tejido o fluido extrapulmonar, obtenidos a travs de ciruga u
otros procedimientos, deber realizarse baciloscopa, cultivo en medios lquidos
(MODS, MGIT) o slidos, prueba de sensibilidad (a partir de cultivos positivos) y
segn disponibilidad, pruebas moleculares y tipificacin.
La muestra obtenida del sitio de infeccin debe enviarse en suero fisiolgico para
los estudios bacteriolgicos y una segunda muestra en formol al 10%, para los
estudios histopatolgicos correspondientes.
DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE

El diagnstico de TB latente es responsabilidad del mdico tratante.

La prueba de la tuberculina es el mtodo de diagnstico de tuberculosis latente en
personas sin enfermedad activa. Se considera un resultado positivo si la induracin
es 10 mm o ms para la poblacin en general.
En pacientes con inmunodeficiencias (VIH/SIDA, desnutridos, corticoterapia
prolongada, tratamiento antineoplsico, entre otros), este valor es de 5 mm o
ms.

SEGUIMIENTO PARA EL DIAGNSTICO

Cuando existe una fuerte sospecha de TB pulmonar por criterio clnico,
radiolgico o epidemiolgico y la persona tiene sus dos primeras baciloscopas
negativas debe aplicarse el criterio de "Seguimiento para el diagnstico".
El personal de salud debe solicitar dos muestras ms de esputo para
baciloscopa y cultivo. Hasta obtener los resultados del cultivo, se solicitar
dos baciloscopas cada semana, siempre que el paciente contine con
sntomas respiratorios.
Mientras se espera el resultado del cultivo, se debe realizar el diagnstico
diferencial.

5.4. IDENTIFICACIN DE MICOBACTERIAS

Los mtodos aceptados en el pas para identificar micobacterias son: mtodos de
inmunocromatografa y pruebas moleculares.
Las indicaciones para la identificacin del complejo M. tuberculosis son:
- Resultado de Prueba de Sensibilidad rpida resistente a isoniacida o rifampicina
- Cultivo de micobacteria de una persona con coinfeccin TB VIH
El laboratorio donde se identifiquen cepas que no pertenecen al complejo de
M. tuberculosis debe remitir la muestra al INS para su posterior tipificacin por
pruebas moleculares.
DIAGNSTICO DE LA RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSIS

26

PRUEBAS

RPIDAS

PARA

LA

DETECCIN

DE

TUBERCULOSIS

MULTIDROGORRESISTENTE (TB MDR)

Las pruebas rpidas fenotpicas y moleculares para la deteccin de
TB MDR son:
Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility)
Es una prueba fenotpica de tamizaje directa a partir de muestras de
esputo con baciloscopa positiva o negativa, indicada antes o durante el
tratamiento anti tuberculosis. Diagnostica de manera simultnea
tuberculosis y la resistencia a isoniacida y rifampicina.
Es realizada por el INS y los Laboratorios de Referencia Regional validados
por el INS. Los resultados se obtienen en promedio entre 7 a 14 das desde
el inicio de la prueba.
La prueba est indicada para la deteccin de resistencia a isoniacida y
rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis positivo o negativo.
Prueba Nitrato Reductasa (Griess)
Es una prueba fenotpica de tamizaje directa que se realiza a partir de
muestras de esputo con baciloscopa positiva (una cruz o ms).
Detecta resistencia a isoniacida y rifampicina. Es realizada en Laboratorios
de Referencia validados por el INS. Los resultados se obtienen entre 14 a
28 das desde el inicio de la prueba.
La prueba est indicada para la deteccin de resistencia a isoniacida y
rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis positivo.
Debido a la limitacin de su indicacin; circunscrita a casos con TB
pulmonar frotis positivo; los laboratorios que hacen esta prueba deben
migrar hacia la prueba molecular de sondas de ADN.

Sistema automatizado en medio lquido MGIT (Mycobacterium Growth

Indicator Tube)

27

Es una prueba fenotpica de diagnstico de tuberculosis y de sensibilidad a

medicamentos de primera lnea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina,
etambutol y pirazinamida). El resultado se obtiene entre 4 a 12 das desde
que el cultivo es informado como positivo. Es realizada en el INS y en
Laboratorios Regionales o Intermedios autorizados por el INS.
La prueba est indicada para la deteccin de TB pulmonar y
extrapulmonar a partir de muestras de esputo, aspirados bronquiales,
aspirado gstrico, lquidos corporales (excepto sangre y orina), y de
tuberculosis resistente a medicamentos de primera lnea, en los siguientes
casos:
-

TB en menores de 15 aos.

TB en trabajadores y estudiantes de salud.

TB en personas coinfectadas con VIH-SIDA.

TB en personas con comorbilidad: diabetes, cncer, insuficiencia

renal, insuficiencia heptica, otros.

TB

en

el

sistema

nervioso

central

otras

muestras

extrapulmonares.
Prueba molecular de sondas de ADN
Es una prueba molecular, tanto de manera directa como indirecta, que
detecta mutaciones asociadas a la resistencia a isoniacida y rifampicina, a
partir de una muestra de esputo con baciloscopa positiva o cultivos de
micobacterias

positivos, adems

de identificar el

complejo M.

tuberculosis. Los resultados estn disponibles en 72 horas desde la

recepcin de la muestra en el laboratorio. Se realiza en el INS y en
Laboratorio Regionales e Intermedios de la Red de Laboratorios de Salud
Pblica autorizados por el INS.
Indicaciones:
-

Deteccin directa de resistencia a isoniacida y rifampicina e

identificacin del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB

28

pulmonar frotis positivo, a partir de una muestra de esputo, antes o

durante el tratamiento.
-

Deteccin indirecta de resistencia a isoniacida y rifampicina e

identificacin del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB
pulmonar o extra-pulmonar a partir de un cultivo positivo.

No se debe usar esta prueba para monitorear la respuesta al tratamiento

anti tuberculosis ya que puede detectar ADN de bacilos muertos por un
tratamiento efectivo.
La prueba molecular de sondas de ADN para medicamentos de segunda
lnea est indicada para identificar TB XDR en casos de TB MDR multitratados, fracasos a esquemas con medicamentos de segunda lnea y en
contactos de casos de TB XDR.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD CONVENCIONALES A MEDICAMENTOS DE

PRIMERA Y SEGUNDA LNEA:
Las pruebas de sensibilidad (PS) convencionales a medicamentos
anti-tuberculosis de referencia en el pas son:
Mtodo de las proporciones en agar en placa (APP) para medicamentos
de primera y segunda lnea.
Esta prueba es realizada por el Laboratorio de Micobacterias del INS a
partir de cultivos positivos de micobacterias.
Las indicaciones son:
-

Paciente con PS rpida o convencional de primera lnea que

indique resistencia a isoniacida, a rifampicina o a ambos
medicamentos (TB MDR) antes o durante el tratamiento.

Paciente con diagnstico de TB resistente en tratamiento con

medicamentos de segunda lnea y con inadecuada evolucin clnica
y bacteriolgica (para evaluar amplificacin de resistencia).

Mtodo de proporciones indirecto en medio Lowenstein- Jensen para

medicamentos de primera lnea

29

Est indicada a partir de cultivos de micobacterias positivas de casos de

TB extrapulmonar y en los casos de TB pulmonar frotis negativo cultivo
positivo, donde no se disponga de la prueba MODS o la prueba molecular
a partir del cultivo por sondas de ADN.
La ESN PCT en coordinacin con el INS revisar y actualizarn cada 2 aos
la vigencia del uso de las pruebas diagnsticas.
PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCIN DE TUBERCULOSIS RESISTENTE POR
PRUEBAS RPIDAS
Toda persona con tuberculosis pulmonar debe ser evaluada por pruebas rpidas
para detectar la resistencia a isoniacida y rifampicina antes de iniciar el
tratamiento:

Toda persona con TB pulmonar frotis positivo nuevos y antes tratados

(recadas, abandonos recuperados y fracasos a medicamentos de primera
lnea), debe ser evaluado por la pruebas moleculares de sondas de ADN,
prueba MODS o pruebas convencionales.

Toda persona con TB pulmonar frotis negativo debe ser evaluado por la
prueba MODS o pruebas convencionales (previo cultivo positivo).

Toda persona con PS rpida resistente a isoniacida o rifampicina, debe tener

un resultado de PS a medicamentos de primera y segunda lnea por mtodos
convencionales.

El resultado de las pruebas rpidas moleculares debe obtenerse dentro de los 3

das hbiles de recibida la muestra en el laboratorio, a travs del sistema NETLAB.
Los laboratorios deben garantizar el registro oportuno del resultado de las
pruebas de sensibilidad en el sistema NETLAB.
Las pruebas rpidas para detectar resistencia a isoniacida y rifampicina no deben
realizarse en pacientes que ya tienen el diagnstico confirmado de TB MDR, salvo
indicacin del mdico consultor.

30

TODOS LOS LABORATORIOS PBLICOS Y PRIVADOS DEBEN REPORTAR SU

PRODUCCIN DE PRUEBAS DE DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS EN EL
INFORME BACTERIOLGICO TRIMESTRAL A LA ESN PCT.
5.5. ADMINISTRACIN DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE DIAGNSTICO DE
TUBERCULOSIS
La administracin de los resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad se realizar
mediante el sistema NETLAB del INS a nivel nacional.
El acceso al sistema NETLAB ser proporcionado por el INS en coordinacin con la
ESN PCT y las ESR PCT o de las ES PCT-DISA.
Los Laboratorios Regionales, Intermedios y Locales debern asegurar la entrega de
los resultados a la ES PCT del EESS dentro de las 24 horas de haberse emitido el
resultado en el sistema NETLAB.
El jefe del EESS es responsable de asegurar que los resultados emitidos a travs del
sistema web NETLAB sean oportunamente evaluados por los mdicos tratantes.

6. TRATAMIENTO
6.1 MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA DIAGNOSTICADA DE TUBERCULOSIS
Toda persona afectada por tuberculosis debe recibir atencin integral en el
establecimiento de Salud durante todo su tratamiento

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TB

31

Es responsabilidad del personal de salud y es de lunes a sbado, incluido

feriados. El esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado
dentro de los 30 das calendario de haberse iniciado, de acuerdo a los
resultados de las pruebas de sensibilidad (PS) rpidas a isoniacida y rifampicina.

Tuberculosis pulmonar nuevos y

antes tratados

32
TBP frotis
positivo

TBP frotis
negativo

PR
molecular

PR MODS

H= Sensible

H= Resistente

H= Sensible

H= Resistente

R=Sensible

R= Sensible

R= Resistente

R= Resistente

2HRE2/4H3
R3

2REZLfx/7R
ELfx*

6-8 EZLfxKmEtoCs / 1218EZLfxEtoCs*

Aadir H, si es sensible

FACTORES DE RIESGO PARA TB RESISTENTE A MEDICAMENTOS

Fracaso a esquema con medicamentos de primera lnea.

Contacto de caso confirmado de TB resistente.

Recada dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un

esquema con medicamentos de primera lnea.

Recada luego de haber sido dado de alta con medicamentos de segunda

lnea.

Personas privadas de su libertad (PPL) y residentes de albergues,

comunidades teraputicas, entre otros.

Antecedente de tratamientos mltiples (ms de dos episodios previos de

TB).

Antecedente de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no

supervisada.

Contacto con persona que falleci por TB.

Comorbilidades: diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, tratamiento

inmunosupresor, otros y coinfeccin con VIH.

Trabajadores y estudiantes de la salud.

ESQUEMA PARA TB SENSIBLE

L
a

33
2RHZE / 4R3H3

n
o
m
e
n

Los nmeros delante

de las siglas indican los
meses que durar el
tratamiento con esos
frmacos

Cambio
fase

El subndice indica el
nmero de veces por
semana que recibir el
frmaco. Su ausencia
indicar que es diario

de

c
latura del esquema se representa en el siguiente grafico

Dnde:

H: lsoniacida

R: Rifampicina.

E: Etambutol.

Z: Pirazinamida

Indicacin para pacientes con TB sin infeccin por VIH/SIDA:

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis)
Segunda Fase: 4 meses (H3R3) tres veces por semana (54 dosis)
Dosis de medicamentos antituberculosis de primera lnea para personas de 15
aos o ms

PRIMERA FASE DIARIA

MEDICAMENTOS

SEGUNDA FASE TRES VECES

POR SEMANA

Dosis
(mg/kg)

Dosis mxima
diaria

Dosis
(mg/kg)

Dosis mxima
por toma

Isoniacida (H)

5 (4-6)

300 mg

10 (8-12)

900 mg

Rifampicina (R)

10 (8-12)

600 mg

10(8-12)

600 mg

Pirazinamida (Z)

25 (20-30)

2000 mg

Etambutol (E)

20 (15-25)

1600 mg

Dosis de medicamentos antituberculosis de primera lnea para personas

menores de 15 aos
PRIMERA FASE DIARIA
MEDICAMENTOS

SEGUNDA FASE TRES VECES

POR SEMANA

Dosis
(mg/kg)

Dosis mxima
diaria

Dosis
(mg/kg)

Dosis mxima
por toma

Isoniacida (H)

10 (10-15)

300 mg

10 (10-20)

900 mg

Rifampicina (R)*

15 (10-20)

600 mg

15(10-20)

600 mg

Pirazinamida (Z)

35 (30-40)

1500 mg

Etambutol (E)

20 (15-25)

1200 mg

Rango de dosis entre parntesis

*Solo administrar rifampicina en jarabe, en la presentacin autorizada por la
DIGEMID incluida en el PNUME. No se recomienda utilizar soluciones preparadas
de manera industrial.
Tambin hay dosis fijas combinadas, utilizadas para favorecer la adherencia al
tratamiento, su uso ser segn lo establecido en NTS N101-1 - MINSA/DGSP V.01
Esquema para TB extrapulmonar con compromiso del SNC u osteoarticular
Primera fase: 2 meses (HRZE) diario (50 dosis)
Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)
Las dosis de los medicamentos son las mismas dispuestas en las tablas. Las
dosis de Isoniacida y Rifampicina son las mismas en primera y segunda fase. En
casos de meningitis, pericarditis y formas miliares en nios y adultos debe
aadirse corticoterapia sistmica a una dosis recomendada de 1 1.5

mg/Kg/da de prednisona (o su equivalente) por 2 a 4 semanas, seguido de una

disminucin progresiva del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensin.
-

Indicacin para pacientes con TB con infeccin por VIH/SIDA:

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis)
Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)
El esquema debe administrarse durante 9 meses: 50 dosis diarias en la
primera fase (de lunes a sbado) y 175 dosis diarias en la segunda fase, (de
lunes a sbado). Debe garantizarse el cumplimiento de las 225 dosis
programadas.
La dosis de los medicamentos son las dispuestas en las tablas anteriores.
Las dosis de Isoniacida y Rifampicina son las mismas en primera y segunda
fase.

ESQUEMAS PARA TB RESISTENTE

Los medicamentos anti-TB se clasifican en grupos segn su eficacia,
propiedades y evaluacin clnica de su efectividad anti tuberculosis
GRUPO
Grupo 1: Agentes de primera
lnea
Grupo 2: Agentes inyectables
de segunda lnea
Grupo 3: Fluoroquinolonas
Grupo 4: Agentes de segunda
lnea bacteriostticos orales
Grupo 5: Agentes con
evidencia limitada

MEDICAMENTOS
Isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E),
pirazinamida (Z), rifabutina (Rfb),
estreptomicina (S).
Kanamicina (Km), amikacina (Am),
capreomicina (Cm).
levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx)
etionamida (Eto), cicloserina (Cs), cido paraamino saliclico (PAS)
clofazimina (Cfz), linezolid (Lzd),
amoxicilina/clavulnico(Amx/C1v),
meropenem (Mpm), imipenem/citastatina
(Ipm/Cln), dosis altas de isoniacida,
claritromicina (Clr), tioridazina (Tio)

Los esquemas de tratamiento para TB resistente son de tres tipos:

estandarizado, emprico e individualizado:

ESQUEMA ESTANDARIZADO:

Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de

su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rpida o
convencional para iniciar tratamiento. Es indicado por el mdico consultor.
Primera Fase: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario
Segunda Fase: 12-16 meses (EZLfxEtoCs) diario

ESQUEMAS EMPRICOS
Paciente con diagnstico de TB resistente segn PS rpida.
Paciente con diagnstico de TB resistente segn PS convencional slo a
medicamentos de primera lnea.
Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB resistente y en
quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado
de una PS rpida o convencional para iniciar tratamiento. En este caso
en el esquema se basa en el tratamiento del caso ndice. Es indicado
por el mdico consultor.
De acuerdo al resultado de las pruebas rpidas a isoniacida y rifampicina se
establecen los esquemas empricos definidos en la siguiente tabla.

Resultado
PS rpida

Esquemas empricos

Duracin

Comentario

TB H
resistente

2 (REZLfx)/7 (RELfx)

TB R
resistente

6 - 8 (HEZLficKmEtoCs)
/12 (HEZLfxEtoCs)

Terapia diaria
excepto domingos
por 9 meses
Terapia diaria
excepto domingos
12 a 18 meses

TB H y R
resistente
(TB MDR)

6 - 8 (EZLfxKmEtoCs)/12
- 16 (EZLfxEtoCs)

Ajustar estos
esquemas
segn resultado
de PS
convencional a
medicamentos
de 1 y 2 lnea

ESQUEMAS INDIVIDUALIZADOS

Terapia diaria
excepto domingos
>18 meses

Paciente con diagnstico de TB resistente con resultados de una PS

convencional para medicamentos de primera y segunda lnea.
Casos de TB mono o polirresistente:
En casos de TB mono o polirresistente a medicamentos de primera
lnea, los esquemas individualizados deben darse de manera diaria de
lunes a sbado.

4
PERFIL DE RESISTENCIA

ESQUEMA DE
TRATAMIENTO DIARIO

DURACION
(MESES)

2RZELfx/ 7RELfx

H+S

2RZELfx/ 7RELfx

H+E

2RZLfxS/ 7RZLfx

H+E+S

2RZLfxKm/ 7RZLfx

9 a 12

H+Z

2RZELfxS/ 7RELfx

9 a 12

H+E+Z

3RLfxEtoS/15RLfxEto

18 meses

2RHE/7RH

2RHZ/4RH

3HEZLfxKm/9HEZLfx

12 a 18

Otras combinaciones

Segn evaluacin del mdico consultor y

el CRER/ CERDISA

Casos de TB MDR/XDR:
El esquema individualizado para el paciente con TB MDR/XDR debe
elaborarse considerando los siguientes principios:
-

Incluir por lo menos 4 medicamentos antituberculosis de segunda

lnea a los que son sensibles o nunca fueron administrados en el
paciente. Dentro de ellos debe indicarse una fluoroquinolona y un
inyectable de segunda lnea.

Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clnico.

Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible.

La historia de exposicin a medicamentos antituberculosis:

Evaluacin detallada de los medicamentos utilizados, dosificaciones
recibidas, historial de adherencia, uso de terapia directamente
observada en boca, otros.

Los resultados de las PS a medicamentos de primera y segunda lnea

disponibles.

El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a

medicamentos.

Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.

Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en los casos de

TB XDR en los que no se puede elaborar un rgimen efectivo con
medicamentos de los grupos 1 al 4.

Los pacientes con TB XDR y aquellos con indicaciones de

medicamentos del quinto grupo deben:
Iniciar su tratamiento internados en las UNETs, por lo
menos 2 meses, en ambientes con adecuado control de
infecciones.
Recibir los medicamentos parenterales por catteres
subcutneos de larga duracin.
Al alta hospitalaria, la continuacin del tratamiento ser en
instituciones o en domicilios acondicionados con medidas
de control de infecciones.

DURACIN DEL TRATAMIENTO Y EL USO DE INYECTABLES EN TB

RESISTENTE:
La duracin total de los tratamientos para TB resistente es guiada por la
conversin de los cultivos. La duracin del tratamiento de la TB mono y
polirresistente vara entre 9 y 18 meses y para TB MDR no debe ser menor a
18 meses.

En casos de TB MDR se debe administrar la segunda lnea diariamente hasta

lograr la conversin bacteriolgica; posteriormente, la administracin debe
ser intermitente, tres veces por semana, hasta contar con 4 cultivos
negativos mensuales consecutivos hasta completar un mximo de 6 a 8
meses de terapia con inyectables, salvo indicacin del mdico consultor.
En los casos de TB XDR la duracin de los carbapenems e inyectables de
segunda lnea ser determinado de acuerdo a la evolucin clnica,
bacteriolgica y radiolgica evaluada por los mdicos tratantes de la unidad
especializada en tuberculosis en coordinacin con el Comit Nacional de
Evaluacin de Retratamientos.
ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS
Todo paciente diagnosticado de tuberculosis debe recibir orientacin y
consejera y debe firmar el consentimiento informado antes del inicio del
tratamiento.
La administracin de tratamiento debe ser directamente supervisado en boca.
Los medicamentos deben administrarse de lunes a sbado (incluido feriados),
una (01) hora antes o despus de ingerir alimentos.
Debe garantizarse el cumplimiento total de las dosis programadas. Si el
paciente no acude a recibir la dosis correspondiente, el personal del
establecimiento de salud (EESS) debe garantizar su administracin dentro de
las 24 horas siguientes y continuar con el esquema establecido.
6.2 TUBERCULOSIS INFANTIL
La deteccin de casos de tuberculosis infantil se basa en el estudio de contactos del
caso ndice con tuberculosis.
Se debe priorizar el diagnostico en nios que pertenezcan a grupos de alto riego de
desarrollar la enfermedad activa:
-

Contactos de tuberculosis pulmonar con frotis positivos.

Contacto de casos TB MDR.

Menores de 5 aos

Infeccin por VIH.

Desnutricin severa.

El diagnstico de TB infantil se sustenta en la evaluacin clnica, el antecedente

epidemiolgico, estudio inmunolgico (PPD), estudios bacteriolgicos y otros
resultados de exmenes auxiliares.
La evaluacin de TB infantil debe incluir.
-

Historia clnica detallada incluyendo sntomas (tos ms de 2 semana, fiebre ms

de 14 das, prdida de peso retraso en el crecimiento).

Examen fsico completo, evaluacin de crecimiento y desarrollo, buscar

adenopatas signos de deformacin de la columna.

Radiografa de trax frontal y lateral

PPD positivo

Todo caso de tuberculosis infantil debe recibir tratamiento para personas adultas
con y sin infeccin de VIH
Durante el tratamiento ajustar la dosis de acuerdo al incremento del peso del nio
En los casos de tuberculosis infantil que son contactos de un caso con tuberculosis
resistente se debe:
-

Obtener muestras para baciloscopia, prueba de sensibilidad rpida

Referir al nio al mdico consultor

Revaluar el caso de acuerdo al resultado de la prueba de sensibilidad y la

evolucin clnica

6.3

TUBERCULOSIS E INFECCIN POR EL VIH

En toda persona afectada por tuberculosis se debe descartar infeccin por VIH a
travs de una prueba de tamizaje (ELISA o prueba rpida)
En caso que la prueba resulte negativo se le deber capacitar sobre ITS, el paciente
que resulte positivo debe ser tratado segn la norma vigente.
REDUCCIN DE LA INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS EN PVV

La PVVS sin enfermedad activa debe recibir terapia preventiva con isoniacida
durante 12 meses.
MANEJO DE COINFECCION TB-VIH
A todo paciente con tuberculosis y VIH se debe realizar una rpida resistencia a
isoniacida y rifampicina
Los pacientes con tuberculosis y VIH deben recibir 50mg de piridoxina para
prevenir neuropata
El manejo del paciente con VIH/SIDA es tratado con terapia antiretroviral de gran
actividad (TARGA)
Evaluar el resultado del tratamiento de la cohorte de pacientes con tuberculosis y
VIH que reciben esquema para tuberculosis sensible utilizando de cohorte con
tuberculosis que inician tratamiento con medicamentos de primera lnea
6.4. TUBERCULOSIS Y OTRAS COMORBILIDADES
Tuberculosis y diabetes mellitus deben ser evaluados mensualmente por un
endocrinlogo.
Tuberculosis y enfermedad renal crnica (ERC) deben ser evaluados por un examen
basal de creatinina si es mayor a 1,3mg/dl deber ser derivado el nefrlogo.
Tuberculosis y enfermedad heptica crnica debe realizarse un examen basal de
perfil heptico y deber ser referido al gastroenterlogo.
Tuberculosis y alcoholismo/farmacodependencia debern ser derivados a salud
mental para poder garantizar su tratamiento de antituberculosis.
6.5. TUBERCULOSIS EN ESTADOS ESPECIALES
TUBERCULOSIS EN GESTANTES
La gestante con tuberculosis ser considerada como gestante de alto riesgo
obsttrico y recibir manejo especializado de mayor complejidad
Los medicamentos de primera lnea sern usados durante el embarazo y la
lactancia

Evitar el uso de inyectables de primera y segunda lnea durante el primer

trimestre de gestacin
TUBERCULOSIS Y LACTANCIA
En caso de tuberculosis sensible no contraindica la lactancia, pero en casos de
TBMDR/XDR con baciloscopa y cultivo positivo la lactancia esta contra indicada.
En estos casos deber recibir leche materna extrada manualmente.
TUBERCULOSIS Y ANTICONCEPCIN
Toda mujer en edad frtil diagnosticada con tuberculosis debe recibir consejera
y elegir el mtodo anticonceptivo de acuerdo a lo establecido por la estrategia
sanitaria Nacional de Salud y Reproduccin.
6.6. TUBERCULOSIS EN POBLACIONES VULNERABLES
TUBERCULOSIS EN PERSONAS PRIVADA DE LIBERTAD (PPL):
-

Bsqueda de casos probables de tuberculosis en toda persona en el

momento del ingreso al establecimiento penitenciario

Acceso a pruebas de sensibilidad rpida de tuberculosis

Diagnstico de VIH a todo interno de tuberculosis

Aislamiento respiratorio a paciente de MDR/XDR en instalaciones

debidamente condicionadas

Orientacin a la familia de los diagnosticados con tuberculosis

Implementacin de

programas de educacin permanente sobre la

transmisin de tuberculosis a personas y familiares del INPE

TUBERCULOSIS EN PUEBLOS INDGENAS:
Las intervenciones de control y prevencin de la TB en los pueblos indgenas
deben ser coordinadas con la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud de Pueblos
Indgenas, considerando un enfoque intercultural, enfatizando los conceptos y
creencias que posee la poblacin sobre la tuberculosis
-

Implementar intervenciones sanitarias locales para fortalecer las actividades

de deteccin, diagnstico y tratamiento de la tuberculosis.

Garantizar la administracin del tratamiento directamente observado e

identificar en forma precoz los potenciales factores que lleven al tratamiento

irregular o al abandono del tratamiento, especialmente los relacionados a

creencias, aspectos culturales o actividades econmicas
TUBERCULOSIS EN OTRAS POBLACIONES VULNERABLES
Son consideradas poblaciones vulnerables para TB, las personas con infeccin
por el VIH y otras inmunodeficiencias; personas sin hogar o que viven en
albergues o casas teraputicas, en campamentos mineros informales, en zonas
marginales de las grandes ciudades; nios, adultos mayores, personas con
problemas de alcohol y drogadiccin.
El abordaje de estas poblaciones requiere el desarrollo de estrategias locales
para una rpida intervencin, previniendo la aparicin de brotes y la oportuna
recuperacin de los afectados
6.7. REACIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS
MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LINEA
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida

REACCIONES ADVERSAS
Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropata
perifrica, reacciones cutneas.
Incremento de transaminasas, elevacin transitoria de
bilirrubina, hepatitis colestsica, anorexia, sntomas
gastrointestinales (nauseas, vmitos), reacciones cutneas
Hepatitis ,sntomas gastrointestinales, poliartralgias,
mialgias hiperuricemia reacciones cutneas

Etambutol

Neuritis retrobulbar, neuritis perifrica, reacciones cutneas

Estreptomicina

Toxicidad vestibular. Coclear y renal dependiente de dosis

MEDICAMENTOS DE
SEGUNDA LINEA

REACCIONES ADVERSAS

Cicloserina

Cefalea, insomnio, cambio de conducta, irritabilidad,

ansiedad, depresin, psicosis, convulsiones, vrtigo

Etionamida

Sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos, dolor

abdominal) hepatitis, hipotiroidismo

Aminoglucosidos
(Amikasina,
Kanamisina),
Capreomicina
Acido p- amino salicilico

Dolor en sitio de inyeccin, hipokalemia e hipomagnesemia,

nefrotoxicidad, ototoxicidad vestibular y coclear,
parestesias.
Sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos, dolor
abdominal) hepatitis, hipotiroidismo, sndrome de
malabsorcin

10

Fluoroquinolonas

Generalmente bien tolerados, artralgias, mialgias, sntomas

gastrointestinales, prolongaciones del intervalo QT
(moxifloxacino)

PRINCIPALES INTERACIONES CON LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS

Medicament
o Anti-TB
Isoniacida

Agente interactuante
Anticidos que
contengan
aluminio
Antiepilpticos:
carbamazepina,
fenitona
Antisicticos:
haloperidol

Menor absorcin de
isoniacida
Inhibicin del metabolismo
heptico de antiepilpticos

Recomendacin
Evitar anticidos, o dar la
isoniacida 2 h antes o 4 h
despus del anticido
Monitorear niveles sricos

Posible incremento de
niveles plasmticos del
haloperidol
Efecto prolongado de
efectos ansiolticos e
hipnticos
Disminucin de niveles
sanguneos de antimicticos
Menor efecto
anticonceptivo

Ajustar dosis si fuera necesario

Warfarina

Anticoagulacin
subteraputica

Monitoreo semanal, aumento

de dosis de warfarina o cambio
a heparina de bajo peso
molecular

Corticosteroides

Marcada disminucin de
niveles sricos de
corticosteroides
Reduccin de niveles de
antiarrtmicos y
antimicticos.
Disminucin de niveles de
Rifampicina.
Disminucin de su actividad
antirretroviral y de la
rifampicina

Incremento de dosis hasta el

doble de dosis usual

Ansiolticos e
hipnticos

Rifampicina

Efecto

Antimicticos:
ketoconazol
Anticonceptivos
orales

Antiarrtmicos,
antimicticos

Antirretrovirales
tipo inhibidores
de proteasa e
inhibidores no
nuclesidos
Corticosteroides
Ansiolticos e
hipnticos
Fenitona

Marcada reduccin en
niveles esteroideos
Pueden reducirse niveles de
ansiolticos e hipnticos
Marcada disminucin del
efecto antiepilptico,
especialmente en

Disminuir dosis si fuera

necesario
No hay problemas con
fluconazol
Anticoncepcin hormonal de
depsito trimestral (reducir
intervalo a 8-10 semanas) al
menos hasta 1 mes luego del
uso de rifampicina y utilizacin
de un mtodo de barrera

Evitar su uso

Ajustar dosis de efavirenz o

utilizar antiretrovirales tipo
inhibidores nuclesidos.
Evitar el uso de inhibidores de
proteasas
Incrementar la dosis
Puede requerirse incremento
de dosis
El uso concomitante de H
contrarresta el efecto de R

11

Antidiabticos
orales,

acetiladores rpidos
Reduccin de niveles sricos
de antidiabticos orales

Monitorear el control
metablico de la DM

Etambutol

No interacciones
importantes

Pirazinamida

Alopurinol

Incremento de cidorico

Uso de colchicina

Anticidos que
contengan
aluminio, calcio y
magnesio,
Sucralfato

Reducida absorcin de
fluoroquinolonas

Evitar anticidos o dar la

fluoroquinolona 2 h antes o 4 h
despus del anticido

Warfarina

Prolongacin del tiempo de

protombina

Monitorear anticoagulacin

Hierro y zinc

Reducida absorcin de
fluoroquinolonas

Evitar anticidos o dar la

fluoroquinolona 2 h antes o 4 h
despus del Fe o Zn

Fluoroquinol
onas

6.8. TUBERCULOSIS COMO ENFERMEDAD OCUPACIONAL

La Tuberculosis es una enfermedad ocupacional ligada al trabajo en el sector salud,
debindose implementar evaluaciones pre-ocupacionales, anuales y al trmino de la
relacin laboral.
En todo trabajador de salud con diagnstico de tuberculosis pulmonar debe
realizarse prueba de sensibilidad rpida.
Todo trabajador de salud que padece de enfermedades inmunosupresoras, no
deben trabajar en reas de alto riesgo de transmisin de tuberculosis.
6.9. ATENCIN DE ENFERMERA DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS
El profesional de enfermera de la ES PCT es responsable de organizar la atencin
integral de la persona afectada por TB, su familia y la comunidad, para lo cual
deber:
ORGANIZAR LA BSQUEDA DE CASOS

Organizar, registrar, monitorear y evaluar la deteccin de sintomticos

respiratorios, en coordinacin permanente con los responsables de otros
servicios del EESS.

12

Verificar la obtencin y envo de las dos muestras de esputo para la

realizacin de la baciloscopa, pruebas de sensibilidad, rpida y convencional;
cultivo y otros exmenes auxiliares basales, de acuerdo a lo dispuesto en la
presente norma.

EDUCAR Y BRINDAR CONSEJERA AL PACIENTE ANTES DE INICIAR EL

TRATAMIENTO

Educar a la persona con TB y a su familia sobre la enfermedad, formas de

contagio y medidas de prevencin, uso de pruebas rpidas para detectar
resistencia, qu medicamentos va a tomar, en qu horarios y por cunto
tiempo; posibles reacciones adversas.

Referir a las mujeres en edad frtil a la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y

Reproductiva para orientar sobre la paternidad responsable

Realizar el censo de contactos y educar al paciente y familia sobre la

importancia de su control.

Educar y orientar al grupo familiar sobre el plan de tratamiento del afectado

e importancia del soporte familiar.

ORGANIZAR LA ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE

Informar sobre las caractersticas del tratamiento: fases, medicamentos,

duracin, control bacteriolgico, mdico y radiolgico.

Administrar el tratamiento anti-TB directamente observado (observar la

ingesta), y registrar las dosis administradas en la tarjeta de control de
tratamiento, vigilando la presencia de RAM

PROMOVER LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y PREVENIR LA

IRREGULARIDAD AL TRATAMIENTO

Identificar los factores de riesgo asociados a abandono: antecedente de

irregularidad o abandono de tratamiento previo, existencia de conflicto
familiar, laboral, alcoholismo y drogadiccin, pobreza y conducta anti-social.

13

Monitorear y registrar la condicin de "Irregularidad al Tratamiento"

(prdida de 3 dosis programadas en la fase inicial o 5 dosis durante todo el
tratamiento para esquemas de TB sensible) en la tarjeta de administracin de
tratamiento.

COORDINAR EL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Coordinar la obtencin de las muestras de esputo u otras para el

seguimiento bacteriolgico u otros exmenes auxiliares.

Explicar acerca de la conversin bacteriolgica del esputo al final de la

primera fase.

Informar sobre el estado actual de la enfermedad al trmino de cada fase de

tratamiento.

Educar sobre la importancia de la continuidad en la segunda fase del

tratamiento

COORDINAR EL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Organizar la historia clnica del paciente incluyendo todos los registros y

formatos

Coordinar la obtencin de las muestras de esputo u otras para el

seguimiento bacteriolgico u otros exmenes auxiliares.

Explicar acerca de la conversin bacteriolgica del esputo al final de la

primera fase.

Informar sobre el estado actual de la enfermedad al trmino de cada fase de

tratamiento.

Educar sobre la importancia de la continuidad en la segunda fase del

tratamiento.

Realizar y registrar el peso mensual del paciente.

Registrar la condicin de egreso, en el libro de registro de seguimiento y en

la tarjeta de tratamiento.

14

Organizar el estudio de contactos y la administracin de terapia preventiva

El estudio de contactos del caso TB sensible debe ser realizado al inicio,

cambio de fase y al trmino de tratamiento y cada 3 meses en los contactos
del caso TB resistente.

Organizar, registrar y controlar la administracin de la terapia preventiva con

isoniacida a los contactos con indicacin mdica.

ORGANIZAR LA DERIVACIN Y TRANSFERENCIA

El proceso de derivacin y transferencia es responsabilidad del personal de
enfermera de la ES PCT y consiste en:

Derivacin
Se denomina al procedimiento por el cual aquella persona que es
diagnosticada de tuberculosis y que no reside en la jurisdiccin del EESS, es
derivada al EESS ms cercano a su domicilio.
Realizar seguimiento de los casos derivados a fin de confirmar el inicio del
tratamiento.
Transferencia
Se denomina a aquella persona diagnosticada y notificada por tuberculosis
que reside en la jurisdiccin del EE SS, pero que solicita traslado a otro EESS
por cambio de lugar de residencia o cercana a su lugar de trabajo, estudio,
entre otros.
El EESS que realiza la transferencia de un paciente DEBE registrarlo como
CASO, en el libro de registro de casos.
El EESS que transfiere es responsable de realizar el seguimiento para
confirmar que los casos llegaron al EESS y garanticen la continuacin de su
tratamiento hasta obtener la condicin de egreso.

ORGANIZAR EL SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIN Y ANLISIS DE

INFORMACIN

15

Organizar y garantizar el llenado de los registros utilizados en el seguimiento

de los casos de TB y TB resistente.

Realizar el control de calidad de los datos registrados en los libros de

registro y tarjetas de tratamiento, de acuerdo a lo dispuesto en la presente
Norma

Tcnica de Salud. Consolidar la informacin operacional de la ES PCT de los

EESS: Informe operacional, informe bacteriolgico, estudios de cohorte,
base nominal y remitirlo al nivel inmediato superior.

6.10. ATENCIN SOCIAL DE LA PERSONA AFECTADA DE TUBERCULOSIS

Toda persona diagnosticada con tuberculosis debe ser evaluada por el rea de
servicio social del EESS o de la red de salud correspondiente. La evaluacin de
servicio social est dirigida a:
-

Elaborar el informe social que contenga el perfil socio econmico y cultural de

la persona afectada.

Orientar y gestionar el apoyo social de la persona y familia en riesgo social.

Identificar los factores y conductas de riesgo social, asociados al no

cumplimiento del tratamiento.

En las personas que reciben esquema para TB sensible realizar por lo menos 3
entrevistas: al inicio, al cambio de fase y al alta; y otras cuando sea necesario. En las
personas con TB resistente cada 3 meses.
Realizar visitas domiciliarias para complementar el diagnstico y monitorear el
tratamiento social.
El informe social debe contener: datos personales, antecedentes, composicin y
situacin familiar, situacin de la vivienda, situacin econmica, situacin social,
diagnstico social, plan de trabajo, fecha y firma del trabajador social.

7. PROMOCIN SALUD Y COMUNIDAD

16

La Autoridad Nacional de Salud impulsar el abordaje de las Determinantes Sociales de

la Salud para afrontar la Tuberculosis como problema de salud pblica.
La DISA, DIRESA, GERESA o la que haga sus veces, deber realizar las siguientes
actividades:
PROMOCIN DE LA SALUD
Establecer alianzas estratgicas con otros sectores del Estado para la
implementacin de acciones de promocin de la salud promoviendo el abordaje de
los determinantes sociales de la salud y estilos de vida saludables.
Programar recursos financieros para la elaboracin, implementacin y evaluacin de
estrategias, planes, programas y proyectos de promocin de la salud. Conducir la
implementacin de planes de promocin de la salud, los cuales deben priorizar:

Actividades educativas que permitan promover la importancia del autocuidado,

el reconocimiento precoz de sntomas de tuberculosis, su mecanismo de
transmisin y la bsqueda de atencin en el EESS.

Informar sobre prevencin de la tuberculosis en los centros laborales y

promover la no discriminacin laboral.

COMUNICACIN SOCIAL
Implementar actividades de abogaca, comunicacin y movilizacin social (ACMS)
relacionados a la TB como enfermedad de salud pblica.
El plan comunicacional debe priorizar:
La difusin de mensajes informativos de la TB a travs de medios de
comunicacin masivos y alternativos de alcance nacional, regional y local.
Actividades de comunicacin y movilizacin social regional y local de manera
peridica, focalizadas en reas de elevado riesgo de transmisin de la TB.
Talleres de sensibilizacin y capacitacin a comunicadores, periodistas, voceros
y lderes de opinin sobre las medidas para prevencin y control de la TB.
PROPICIAR EL ABORDAJE DE LAS DETERMINANTES SOCIALES MEDIANTE UN
ENFOQUE DE GESTIN TERRITORIAL

17

Coordinar con el responsable de promocin de la salud para:

Realizar un mapeo de actores sociales en la jurisdiccin del EESS.

Promover la creacin de Comits Multisectoriales de TB a nivel de los gobiernos

locales.

8. IMPACTO DE LA TBC MDR EN EL PER Y EL MUNDO

EN EL PER
*Las medidas que se toman al respecto han sido explicadas en los anteriores puntos.

EN EL MUNDO

2.2% de los casos a nivel mundial son multidrogoresistentes.

Hay diferencias claras en la epidemiologa de los pases desarrollados versus

aquellos en vas de desarrollo.

HOT SPOTS (MDR >4% de los casos de TBC): sobre todo en pases de ingreso
medio y bajo.

Tomar en cuenta que a veces el porcentaje relativo de MDR aumenta cuando los
casos empiezan a disminuir: hay que hacer una evaluacin integral.

18

Existen 2 indicadores adicionales necesarios:

A. TBC-MDR Incidencia/100,000 habitantes/ao
B. Nmero esperado de casos nuevos con TBC-MDR/ao
A
B
Argentina
4.5
1598
Brasil
1.0
1591
Bolivia
5.3
431
Cuba
0.2
20
Per
11.9
2906
Porcentaje estimado de casos nuevos de TB con TB-MDR
En el mundo: 3.6%

92 pases notificaron un caso de TB-XDR, 2012

19

QU HACE LA OMS PARA COMBATIR LA TB-MDR Y LA TB-XDR?

En primer lugar, la OMS vela por que las autoridades sanitarias responsables del
control de la tuberculosis reciban informacin correcta sobre la TB-XDR. En segundo
lugar, hace nfasis en que un buen control de la tuberculosis previene, antes que
nada, la aparicin de drogorresistencia, y que el tratamiento adecuado de la TB-MDR
evita la aparicin de la TB-XDR. Esto concuerda cabalmente con la nueva estrategia
Alto a la Tuberculosis, lanzada en marzo de 2006. En tercer lugar, la OMS distribuye a
los directores de los programas nacionales de control de la tuberculosis las directrices
sobre la TB-MDR, publicadas en mayo de 2006, para ayudar a los pases a que
establezcan programas eficaces para combatir esta enfermedad. En cuarto lugar, los
Departamentos Alto a la Tuberculosis y VIH/SIDA de la OMS estn coordinando una
respuesta internacional a travs del Grupo de Estudio Mundial sobre la TB-XDR, el
cual se reuni por primera vez en octubre de 2006

IV
CONCLUSIONES

1. La tuberculosis multirresistente (TB-MR) es aquella que no responde, como mnimo, a

la isoniazida ni a la rifampicina, los dos antituberculosos ms potentes. Cada ao se
notifican ms casos de TB-MR. La causa principal de la multirresistencia es el
tratamiento inadecuado de la TB. La mayora de los casos se curan con una estricta
observancia de un rgimen teraputico de 6 meses administrado bajo supervisin.El
Per, a pesar de los esfuerzos y estrategias sanitarias, todava se encuentra entre los
primeros pases que se ven ms aquejados por la TBC, repercutiendo esto en todos los
estratos poblacionales, y en particular en la poblacin de bajos recursos, en la de

20

menores de edad, y as tambin de forma preocupante sobre la misma poblacin

salubrista.
En algunos casos puede desarrollarse una forma todava ms resistente de
tuberculosis, la llamada tuberculosis ultrarresistente (TB-XR), que responde a un
nmero an menor de frmacos disponibles. Se han notificado casos en 92 pases del
mundo.
2. El Per lleva a cabo el control de la tuberculosis sustentada en la Norma Tcnica de la
ESN PCT, que incorpora y aplica la estrategia Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado (TAES o DOTS), recomendada por la OMS/OPS as como de la estrategia
Alto a la Tuberculosis para el control de la Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR)
y Tuberculosis Extensamente resistente (TB XDR).

V
BIBLIOGRAFA
OMS (Consulta el 12 de agosto del 2014) http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/
OMS

(Consulta

el

12

de

agosto

del

2014)

http://www.who.int/tb/challenges/xdr/faqs/es/
OMS

(Consulta

el

14

de

agosto

http://www.who.int/tb/challenges/xdr/faqs/es/

del

2014)

Disponible

en

21

 World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report 1999. World
Health Organization, Geneva 1999.
NTS N - MINSAIDGSP V.01 - Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de las
Personas Afectadas por Tuberculosis.

22