Stnose carotide et ultrasons.

Doppler continu et Echographie.

Introduction.
LEchodoppler carotide est un outil indispensable au dpistage et la quantification
des stnoses de lartre carotide interne (ACI). Dune totale innocuit, il permet de rpter les
examens et dassurer le suivi des patients. Le doppler continu (DC) et puls (DP) apportent
des informations hmodynamiques essentielles (Acclration du flux en regard de la stnose,
augmentation des rsistances damont mesure par lindex de rsistance (IR) sur lartre
carotide commune (ACC), la baisse de la pression de perfusion daval peut se mesurer sur
lartre ophtalmique ou peut tre value en doppler trans-crnien sur lartre crbrale
moyenne),ces paramtres complmentaires permettent de prciser le degr des stnoses et leur
retentissement hmodynamique. Lchographie carotide permet aussi de confirmer la
prsence dune stnose et de la quantifier en coupe axiale par un rapport de surfaces.
Doppler Continu :
Leffet doppler est li pour ce qui concerne la circulation sanguine ,au dcalage de
frquence induit par le dplacement des lments figurs du sang. La frquence moyenne du
signal enregistr est exprime sous la forme dune courbe de vitesse instantane (courbe
vlocimtrique). Physiologiquement, lcoulement du flux est laminaire avec une rduction
progressive des vitesses circulatoires lorsque lon sloigne du centre. Le dbit sanguin est
proportionnel au diamtre de lartre et la vitesse moyenne de dplacement des globules
rouges. Ainsi une rduction de calibre saccompagne dune augmentation des vitesses tant
moyenne que systolique et diastolique. Par ailleurs , la pression artrielle est lie au dbit
sanguin et aux rsistances daval. Ainsi en aval dune stnose serre, lacclration induit une
diminution de la pression de perfusion par diminution du dbit sanguin.
En cas de stnose carotide, le doppler peut donc mettre en vidence 2 types de signes 1 :
1. Signe Directs :
a.

Une Acclration des vitesses de lACI : Pic systolique et Vitesse Tele

Diastolique; un rapport augment des vitesses systoliques ACI/ACC

Seuls ces signes directs ont t valus comparativement langiographie. Ils ont
fait lobjet de mtanalyse et de recommandations des socits savantes.2,3, Si lon
retient les stnoses de 70 99% mesure sur langiographie par la mthode
NASCET, la valeur prdictive positive est de 69% et la valeur prdictive ngative

de 98%.3 Pour exemple, les recommandations de la socit amricaine de

radiologie sont prsents sur le tableau 1. La sensibilit et la spcificit des
diffrents paramtres proposs est insuffisante pour le diagnostic des stnoses
<70%. En conclusion les paramtres retenus permettent en labsence
dacclration documente dexclure dans 98% des cas le diagnostic de stnose
carotide serre. Inversement, les niveaux de vitesses retenus induisent plus de 30%
de faux ngatifs. Ainsi lutilisation dautres paramtres hmodynamiques comme
les signes indirects amliorent la sensibilit diagnostique.
2. Signes Indirects :
a.

Un Frein dAmont se traduisant par une augmentation des rsistances de la

stnose value par lindex de rsistance (IR): VS-VD/VD (Nle 0.55-0.75) au
niveau de lACC. (Stnose > 90%).

b. Un Amortissement dAval
i.

de lartre ophtalmique qui peut tre amortie nulle ou inverse (stnose

>80%).

ii. de lArtre crbrale Moyenne au doppler transcranien ; permettant

dapprcier la fonctionnalit du polygone de willis (communicante
antrieure et postrieure).
De plus lexaminateur devra liminer des certains piges :
o Une acclration compensatrice sur une artre saine due une occlusion ou une
stnose contro-latrale .
o Une acclration diffuse des vitesses sur les 4 axes due laugmentation du dbit
cardiaque dans certaines pathologies : (hyperthyrodie, anmie)
o . Une diminution du dbit cardiaque (Rtrcissement Aortique ; Insuffisance cardiaque
ou fibrillation auriculaire) entrane une diminution du pic de vitesse systolique, et peut
induire des erreurs dinterprtation ( faux ngatifs) si lon applique de faon stricte les
critres vlocimtriques habituelsis. Ainsi, le doppler est un examen relatif ltat
hmodynamique du patient.
o Le Doppler doit tre complt par une chographie : Certaines anomalies vasculaires
peuvent entraner une acclration focale des vitesses circulatoires telle une boucle ou
une dysplasie artrielle.
o Enfin une diminution des rsistances daval induite par une fistule artrio-veineuse; la
vascularisation dun mningiome, provoque une acclration de la vitesse diastolique
et une diminution de lindex de rsistance sur lensemble de laxe carotide concern.

En conclusion la mise en vidence dune acclration localise lorigine de lACI

doit tre confirme par 1. Un examen de lACI controlatrale, 2. la mesure des signes
damont (Index de rsistance) et daval (Ophtalmique et ACM); 3.Un examen
chographique qui confirmera la prsence dune stnose et quantifiera son degr.
Echographie Carotide et Stnose.
Lchographie carotide permet un examen en temps rel des parois artrielles et de la
lumire rsiduelle par lutilisation du codage des vitesses circulatoires directionnel ( echocouleur )ou non directionnel (echo-puissance) . Couple au doppler puls cet examen permet
dobtenir de faon simultane les informations morphologiques et hmodynamiques du
vaisseau tudi. Les coupes longitudinales permettent dexplorer une partie de laxe carotide
et de dfinir le sige des stnoses. Cependant le degr de stnose sera mesur obligatoirement
en coupe transversale par lanalyse dun rapport de surface. En effet seule la coupe
transversale permet danalyser lensemble de la lumire artrielle et de prciser son diamtre
contrairement la coupe longitudinale, o le degr de stnose dpendra de lincidence du
faisceau ultrasonore pouvant donner lieu des erreurs par dfaut ou par excs.( Fig. 2)
En 1993, les travaux dAlexandrov et Norris5 suggraient que la sensibilit de
lchographie tait suprieure celle de langiographie pour la dfinition du degr de stnose.
En effet seule lchographie permet de mettre en vidence directement la paroi et la lumire
rsiduelle et ainsi de saffranchir des calculs proposs dans ltude NASCET et ECST. De
plus la coupe transversale permet par son rapport de surface de calculer directement le degr
de stnose, contrairement limage angiographique, par dfinition longitudinale, qui ncessite
plusieurs incidences afin de rechercher le degr de stnose maximal. Enfin, lutilisation de
logiciel de mesure semi automatique permet de calculer directement dans le mme temps
dexamen un degr de stnose prcis. Malheureusement aucun travaux sur des cohortes larges
de patients nest venu confirmer ces rsultats qui le plus souvent restent dpendant de
loprateur et du matriel utilis. Cependant, les critres hmodynamiques corrls au degr
de stnose NASCET1 mesur en angiographie, permettent de confirmer le diagnostic et de
retenir ou non lindication opratoire dfinie par les critres angiographiques.

Recommandations :
Les recommandations publies rcemment 6 conseillent une approche multi paramtrqiue de
lvaluation du degr de stnose trs proche de celle envisage dans les pages prcdentes.

La classification repose sur 3 niveaux dapprciation :

Bas degr de stnose 0% to 40% (NASCET)
Cest le domaine de lchographie en coupe longitudinale et transversale
L'valuation hmodynamique permet de s'assurer de l'absence de lsion plus svre
Il est par ailleurs recommand de mesurer la rduction du diamtre et de la surface en % ainsi
que la l'paisseur, la longueur et la surface de la plaque.
Degr Modr 50% to 60% (NASCET)
Les informations chographiques et hmodynamiques sont ncessaires au diagnostic. Le pic
systolique va de 140 230cm/s.
Il nexiste pas de retentissement hmodynamique distance ( ophtalmique ou sylvien)
Stnose dite hmodynamique >70% (NASCET)
Cest aussi le domaine priviligi de lassociation des critres hmodynamiques et
morphologiques lorsquils sont dispoanibles.
Le pic systolique , lindex de rsistance , le rapport carotidien et le sens et lamplitude de
lartre ophtalmique sont les signes cardinaux de cette valuation avec lapprciation du
retentissement hmodynamique intra crnien (RHIC) mesur au niveau de lartre sylvienne..
On peut distinguer lacclration isole franche associe une simple diminution de lartre
de lartre ophtalmique qui sera value entre 70 et 85%, de lacclaration associe une
lvation de lindex de rsistance et ou de lamortissement de lartre sylvienne qui
correspond une stnose plus serre habituellemnt suprieure 85%.
Piges :
Nous avons cit plus haut les piges diagnostiques induit par les coupes
longitudinales.
Il convient de reprer avec prcision lorigine de la carotide interne qui est le sige de la
majorit des stnoses dorigine athromateuses. LACI se reconnat anatomiquement
lorigine par son bulbe induisant sur 1 1.5 cm un anti-parallelisme des parois, en doppler son
flux est systolo diastolique . A linverse les bords de lACE sont parallles, son flux est
systolique et lartre donne naissance lartre thyrodienne suprieure. Parfois et en cas de
stnose serre ou docclusion carotide, le flux de lACE peut devenir systolo-diastolique, la
compression des branches de lACE peut alors permettre de redresser le diagnostic en
montrant une variation du signal lorsque la sonde doppler ou le volume dchantillonnage est
situ au niveau de lACE.

Si les stnoses calcifies sont trs chognes elles entranent une ombre acoustique (perte de
signal majeure) rendant difficile linterprtation du degr de stnose. Lutilisation du doppler
continu ou du doppler puls sont un complment indispensable la recherche dune
acclration traduisant une lsion hmodynamique.
La stnose pseudo occlusive est par dfinition difficile distinguer de locclusion de lACI.
Labsence de signal doppler , sus-jacent la lsion artrielle traduit alors locclusion du
vaisseau.
En cas docclusion le diagnostic se fait galement par des signes indirects : disparition
de lexpansion systolique du vaisseau, absence de signal doppler sur le segment explorable de
lartre et mouvement ascensionnel de la bifurcation carotide.
Echognicit de la plaque :
Lhistologie de la plaque peut tre apprhende par son chostructure. Ainsi, une
chognicit faible traduit la prsence de lipides ou dune hmorragie. Cette dernire se
caractrise par son caractre circonscrit bords francs, persistant sur les coupes transversales
et longitudinales au sein de la plaque. Cependant une chostructure htrogne peut traduire
la prsence de calcification au sein de la plaque (hyper chogne), dune ulcration de
surface ou dun thrombus sur plaque.
Conclusion.
Lchodoppler carotide permet dans la majorit des cas daffirmer le diagnostic de
stnose carotide. En effet si lchographie permet de visualiser la stnose, le doppler quant
lui confirme la prsence dune acclration hmodynamique et de son retentissement daval et
damont. Cependant cet examen reste oprateur et matriel dpendant comme lillustrent les
difficults rencontres pour dfinir des critres reproductibles. Ainsi en pratique une image
angiographique reste utile pour confirmer les donnes de lchodoppler et prciser le sige de
la stnose. Actuellement, langioscanner ou langio IRM permettent de confirmer le
diagnostic vitant ainsi le plus souvent le recours langiographie conventionnelle qui reste
un examen traumatisant. Cet examen est rserv aux cas de discordance entre les 2 examens
prcdents.
Lamlioration constante des caractristiques des sondes chographiques et des outils de
quantification numrique devrait permettre dans un avenir proche daccroitre la sensibilit et
la spcificit de cette mthode qui restera nen pas douter le moyen le plus simple et facile
mettre en uvre dvaluer la phase aige les stnoses de lartre carotide.

Confirmer le Diagnostic
Identifier la Carotide Interne
Comparer au Cot Oppos
Signe damont et daval
Acclration lorigine
Completer par Echographie

Comprimer faciale ou temporale superficielle

Stnose/Occlusion Controlatrale
(Acclration compensatrice)
ACC (Index de Rsistance)
Ophtalmique (amortie, nulle, inverse)
Eliminer une stnose sus-bulbaire
Mettre en vidence une stnose

Diagnostic Diffrentiel dune Stnose Carotide

Cause
Acclration bilatrale Hyperthermie,
Hyperthyrodie, Mnopause, Anmie,
Petites artres de la femme jeune.
Fistule carotido caverneuse
Mningiome

Conduite tenir
Absence de stnose en chographie
Contexte gnral

Diminution de lindex de rsistance

Boucle

Direction du flux

Angiodysplasie

Echographie

Acclration compensatrice
Stnose ou occlusion controlatrale

Critres de la socit amricaine de radiologie.1

Examen controlatral et Echographie

Degr destnose
50 69%
70%
Occlusion

Pic
Systolique
ACI
Cm/s
125-230
> 230
0

Degr de Stnose
50-69%
70%

Echo Degr
de stnose
50%
50%
Occlus

Parametres Additionnels
Pic Systolique
ACI/ACC
2-4
>4

Signe dAval
OPHTALMIQUE
Nle
Nulle, Amortie ou Inversee

V Telediatolique
Cm/s
40-100
> 100

Signe dAmont
ACC : Index de Rsistance
Nl
Augmente si stnose > 90%

Bibliographie
1.
2.

3.

4.
5.
6

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Pic Syst.

V T Dias.

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