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Sténose carotide et ultrasons.

Doppler continu et Echographie. Introduction.

L’Echodoppler carotide est un outil indispensable au dépistage et à la quantification des sténoses de l’artère carotide interne (ACI). D’une totale innocuité, il permet de répéter les

examens et d’assurer le suivi des patients. Le doppler continu (DC) et pulsé (DP) apportent des informations hémodynamiques essentielles (Accélération du flux en regard de la sténose, augmentation des résistances d’amont mesurée par l’index de résistance (IR) sur l’artère carotide commune (ACC), la baisse de la pression de perfusion d’aval peut se mesurer sur l’artère ophtalmique ou peut être évaluée en doppler trans-crânien sur l’artère cérébrale moyenne),ces paramètres complémentaires permettent de préciser le degré des sténoses et leur retentissement hémodynamique. L’échographie carotide permet aussi de confirmer la présence d’une sténose et de la quantifier en coupe axiale par un rapport de surfaces.

Doppler Continu :

L’effet doppler est lié pour ce qui concerne la circulation sanguine ,au décalage de fréquence induit par le déplacement des éléments figurés du sang. La fréquence moyenne du signal enregistré est exprimée sous la forme d’une courbe de vitesse instantanée (courbe vélocimétrique). Physiologiquement, l’écoulement du flux est laminaire avec une réduction progressive des vitesses circulatoires lorsque l’on s’éloigne du centre. Le débit sanguin est proportionnel au diamètre de l’artère et à la vitesse moyenne de déplacement des globules rouges. Ainsi une réduction de calibre s’accompagne d’une augmentation des vitesses tant moyenne que systolique et diastolique. Par ailleurs , la pression artérielle est liée au débit sanguin et aux résistances d’aval. Ainsi en aval d’une sténose serrée, l’accélération induit une diminution de la pression de perfusion par diminution du débit sanguin.

En cas de sténose carotide, le doppler peut donc mettre en évidence 2 types de signes 1 :

  • 1. Signe Directs :

    • a. Une Accélération des vitesses de l’ACI : Pic systolique et Vitesse Tele Diastolique; un rapport augmenté des vitesses systoliques ACI/ACC Seuls ces signes directs ont été évalués comparativement à l’angiographie. Ils ont fait l’objet de métanalyse et de recommandations des sociétés savantes. 2,3 , Si l’on retient les sténoses de 70 à 99% mesurée sur l’angiographie par la méthode NASCET, la valeur prédictive positive est de 69% et la valeur prédictive négative

de 98%. 3 Pour exemple, les recommandations de la société américaine de radiologie sont présentés sur le tableau 1. La sensibilité et la spécificité des différents paramètres proposés est insuffisante pour le diagnostic des sténoses <70%. En conclusion les paramètres retenus permettent en l’absence d’accélération documentée d’exclure dans 98% des cas le diagnostic de sténose carotide serrée. Inversement, les niveaux de vitesses retenus induisent plus de 30% de faux négatifs. Ainsi l’utilisation d’autres paramètres hémodynamiques comme les signes indirects améliorent la sensibilité diagnostique.

  • 2. Signes Indirects :

    • a. Un Frein d’Amont se traduisant par une augmentation des résistances de la sténose évaluée par l’index de résistance (IR): VS-VD/VD (Nle 0.55-0.75) au niveau de l’ACC. (Sténose > 90%).

    • b. Un Amortissement d’Aval

      • i. de l’artère ophtalmique qui peut être amortie nulle ou inversée (sténose

ii.

>80%).

de l’Artère cérébrale Moyenne au doppler transcranien ; permettant

d’apprécier la fonctionnalité du polygone de willis (communicante antérieure et postérieure). De plus l’examinateur devra éliminer des certains pièges :

o

Une accélération compensatrice sur une artère saine due à une occlusion ou une

o

sténose contro-latérale . Une accélération diffuse des vitesses sur les 4 axes due à l’augmentation du débit

o

cardiaque dans certaines pathologies : (hyperthyroïdie, anémie…) . Une diminution du débit cardiaque (Rétrécissement Aortique ; Insuffisance cardiaque

o

ou fibrillation auriculaire) entraîne une diminution du pic de vitesse systolique, et peut induire des erreurs d’interprétation ( faux négatifs) si l’on applique de façon stricte les critères vélocimétriques habituelsis. Ainsi, le doppler est un examen relatif à l’état hémodynamique du patient. Le Doppler doit être complété par une échographie : Certaines anomalies vasculaires

o

peuvent entraîner une accélération focale des vitesses circulatoires telle une boucle ou une dysplasie artèrielle. Enfin une diminution des résistances d’aval induite par une fistule artério-veineuse; la vascularisation d’un méningiome, provoque une accélération de la vitesse diastolique et une diminution de l’index de résistance sur l’ensemble de l’axe carotide concerné.

En conclusion la mise en évidence d’une accélération localisée à l’origine de l’ACI doit être confirmée par 1. Un examen de l’ACI controlatérale, 2. la mesure des signes d’amont (Index de résistance) et d’aval (Ophtalmique et ACM); 3.Un examen échographique qui confirmera la présence d’une sténose et quantifiera son degré.

Echographie Carotide et Sténose.

L’échographie carotide permet un examen en temps réel des parois artérielles et de la lumière résiduelle par l’utilisation du codage des vitesses circulatoires directionnel ( echo- couleur )ou non directionnel (echo-puissance) . Couplée au doppler pulsé cet examen permet d’obtenir de façon simultanée les informations morphologiques et hémodynamiques du vaisseau étudié. Les coupes longitudinales permettent d’explorer une partie de l’axe carotide et de définir le siège des sténoses. Cependant le degré de sténose sera mesuré obligatoirement en coupe transversale par l’analyse d’un rapport de surface. En effet seule la coupe transversale permet d’analyser l’ensemble de la lumière artérielle et de préciser son diamètre contrairement à la coupe longitudinale, où le degré de sténose dépendra de l’incidence du faisceau ultrasonore pouvant donner lieu à des erreurs par défaut ou par excès.( Fig. 2) En 1993, les travaux d’Alexandrov et Norris5 suggéraient que la sensibilité de l’échographie était supérieure à celle de l’angiographie pour la définition du degré de sténose. En effet seule l’échographie permet de mettre en évidence directement la paroi et la lumière résiduelle et ainsi de s’affranchir des calculs proposés dans l’étude NASCET et ECST. De plus la coupe transversale permet par son rapport de surface de calculer directement le degré de sténose, contrairement à l’image angiographique, par définition longitudinale, qui nécessite plusieurs incidences afin de rechercher le degré de sténose maximal. Enfin, l’utilisation de logiciel de mesure semi automatique permet de calculer directement dans le même temps d’examen un degré de sténose précis. Malheureusement aucun travaux sur des cohortes larges de patients n’est venu confirmer ces résultats qui le plus souvent restent dépendant de l’opérateur et du matériel utilisé. Cependant, les critères hémodynamiques corrélés au degré de sténose NASCET 1 mesuré en angiographie, permettent de confirmer le diagnostic et de retenir ou non l’indication opératoire définie par les critères angiographiques.

Recommandations :

Les recommandations publiées récemment 6 conseillent une approche multi paramétrqiue de l’évaluation du degré de sténose très proche de celle envisagée dans les pages précédentes.

La classification repose sur 3 niveaux d’appréciation :

Bas degré de sténose 0% to 40% (NASCET)

C’est le domaine de l’échographie en coupe longitudinale et transversale L'évaluation hémodynamique permet de s'assurer de l'absence de lésion plus sévère Il est par ailleurs recommandé de mesurer la réduction du diamètre et de la surface en % ainsi

que la l'épaisseur, la longueur et la surface de la plaque.

Degré Modéré 50% to 60% (NASCET)

Les informations échographiques et hémodynamiques sont nécessaires au diagnostic. Le pic

systolique va de 140 à 230cm/s.

Il n’existe pas de retentissement hémodynamique à distance ( ophtalmique ou sylvien)

Sténose dite hémodynamique >70% (NASCET)

C’est aussi le domaine priviligié de l’association des critères hémodynamiques et morphologiques lorsqu’ils sont dispoanibles. Le pic systolique , l’index de résistance , le rapport carotidien et le sens et l’amplitude de l’artère ophtalmique sont les signes cardinaux de cette évaluation avec l’appréciation du retentissement hémodynamique intra crânien (RHIC) mesuré au niveau de l’artère sylvienne .. On peut distinguer l’accélération isolée franche associée à une simple diminution de l’artère

de l’artère ophtalmique qui sera évaluée entre 70 et 85%, de l’accélaration associée à une élévation de l’index de résistance et ou de l’amortissement de l’artère sylvienne qui correspond à une sténose plus serrée habituellemnt supérieure à 85%.

Pièges :

Nous avons cité plus haut les pièges diagnostiques induit par les coupes longitudinales. Il convient de repérer avec précision l’origine de la carotide interne qui est le siège de la majorité des sténoses d’origine athéromateuses. L’ACI se reconnaît anatomiquement à l’origine par son bulbe induisant sur 1 à 1.5 cm un anti-parallelisme des parois, en doppler son flux est systolo diastolique . A l’inverse les bords de l’ACE sont parallèles, son flux est systolique et l’artère donne naissance à l’artère thyroïdienne supérieure. Parfois et en cas de sténose serrée ou d’occlusion carotide, le flux de l’ACE peut devenir systolo-diastolique, la compression des branches de l’ACE peut alors permettre de redresser le diagnostic en montrant une variation du signal lorsque la sonde doppler ou le volume d’échantillonnage est situé au niveau de l’ACE.

Si les sténoses calcifiées sont très échogènes elles entraînent une ombre acoustique (perte de signal majeure) rendant difficile l’interprétation du degré de sténose. L’utilisation du doppler continu ou du doppler pulsé sont un complément indispensable à la recherche d’une accélération traduisant une lésion hémodynamique. La sténose pseudo occlusive est par définition difficile à distinguer de l’occlusion de l’ACI. L’absence de signal doppler , sus-jacent à la lésion artérielle traduit alors l’occlusion du vaisseau. En cas d’occlusion le diagnostic se fait également par des signes indirects : disparition de l’expansion systolique du vaisseau, absence de signal doppler sur le segment explorable de l’artère et mouvement ascensionnel de la bifurcation carotide. Echogénicité de la plaque :

L’histologie de la plaque peut être appréhendée par son échostructure. Ainsi, une échogénicité faible traduit la présence de lipides ou d’une hémorragie. Cette dernière se caractérise par son caractère circonscrit à bords francs, persistant sur les coupes transversales et longitudinales au sein de la plaque. Cependant une échostructure hétérogène peut traduire la présence de calcification au sein de la plaque (hyper échogène), d’une ulcération de surface ou d’un thrombus sur plaque.

Conclusion. L’échodoppler carotide permet dans la majorité des cas d’affirmer le diagnostic de sténose carotide. En effet si l’échographie permet de visualiser la sténose, le doppler quant à lui confirme la présence d’une accélération hémodynamique et de son retentissement d’aval et d’amont. Cependant cet examen reste opérateur et matériel dépendant comme l’illustrent les difficultés rencontrées pour définir des critères reproductibles. Ainsi en pratique une image angiographique reste utile pour confirmer les données de l’échodoppler et préciser le siège de la sténose. Actuellement, l’angioscanner ou l’angio IRM permettent de confirmer le diagnostic évitant ainsi le plus souvent le recours à l’angiographie conventionnelle qui reste un examen traumatisant. Cet examen est réservé aux cas de discordance entre les 2 examens précédents. L’amélioration constante des caractéristiques des sondes échographiques et des outils de quantification numérique devrait permettre dans un avenir proche d’accroitre la sensibilité et la spécificité de cette méthode qui restera à n’en pas douter le moyen le plus simple et facile à mettre en œuvre d’évaluer à la phase aigüe les sténoses de l’artère carotide.

Confirmer le Diagnostic

Identifier la Carotide Interne

Comprimer faciale ou temporale superficielle

Comparer au Coté Opposé

Sténose/Occlusion Controlatérale (Accélération compensatrice)

Signe d’amont et d’aval

ACC (Index de Résistance) Ophtalmique (amortie, nulle, inversée)

Accélération à lorigine

Eliminer une sténose sus-bulbaire

Completer par Echographie

Mettre en évidence une sténose

 

Diagnostic Différentiel d’une Sténose Carotide

Cause

Conduite à tenir

Accélération bilatérale Hyperthermie, Hyperthyroïdie, Ménopause, Anémie, Petites artères de la femme jeune.

Absence de sténose en échographie Contexte général

Fistule carotido caverneuse Méningiome

Diminution de l’index de résistance

Boucle

Direction du flux

Angiodysplasie

Echographie

Accélération compensatrice

Examen controlatéral et Echographie

Sténose ou occlusion

controlatérale

Critères de la société américaine de radiologie. 1

 

Pic

   

Degré de-

Systolique

Echo Degré

Parametres Additionnels

sténose

ACI

de sténose

Pic Systolique

V Telediatolique

Cm/s

ACI/ACC

Cm/s

50 – 69%

125-230

50%

2-4

40-100

70%

> 230

50%

> 4

> 100

Occlusion

0

Occlus

 
     

Degré de Sténose

Signe d’Aval OPHTALMIQUE

Signe d’Amont ACC : Index de Résistance

50-69%

Nle

Nl

70%

Nulle, Amortie ou Inversee

Augmente si sténose > 90%

Bibliographie

  • 1. Touboul P-J, Arbeille Ph , Exploration Ultrasonore Neuro-Vasculaire. Editions Masson 159p.1989

  • 2. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, Bluth EI, Carroll BA, Eliasziw M, Gocke J, Hertzberg BS, Katanick S, Needleman L, Pellerito J, Polak JF, Rholl KS, Wooster DL, Zierler RE. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis--Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229:340-6.

  • 3. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, Willfort A, Haumer M, Nachtmann T, Mullner M, Lang W, Ahmadi R, Minar E. Quantification of internal carotid artery stenosis with duplex US: comparative analysis of different flow velocity criteria. Radiology. 2004;232:431-9.

  • 4. Nicolaides AN, Shifrin EG, Bradbury A, Dhanjil S, Griffin M, Belcaro G, Williams M. Angiographic and duplex grading of internal carotid stenosis: can we overcome the confusion? J Endovasc Surg. 1996;3:158-65.

  • 5. Alexandrov AV, Bladin CF, Maggisano R, Norris JW. Measuring carotid stenosis. Time for a reappraisal. Stroke. 1993;24:1292-6.

    • 6 von Reutern G-M, Michael-Wolfgang Goertler, Bornstein N, Del Sette M et al. : Grading Carotid Stenosis Using Ultrasonic Methods. Stroke. 2012;43:916-921

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